Принцип данного метода тот же, что и при импульсноволновом допплере. Но при ЦДК происходит кодирование разных скоростей кровотока разными цветами и затем наложение цветного допплера на серошкальное двумерное изображение (В-режим) сердца или сосуда или на М-режим.
Если в приборе применяется режимы B+D+CFM, то такое сканирование называется триплексным режимом.
лл
Принято направление кровотока к датчику кодировать красным цветом, а кровоток от датчика—кодируется синим цветом. Яркость цвета и его оттенки определяются скоростью потока. Появление всякого патологического потока (регургитации, шунтирования) приводит к искажению спектра—появлению других оттенков (желто-зеленых), т.е появлению турбулентности потока.
Достоинства ЦДК: позволяет определить пространственную ориентацию потока, определить наличие патологического потока (шунтирование, регургитацию) и его направленность.
Недостатки метода: относительно низкая временная разрешающая способность.
-
Энергетический допплер (энергетическая допплеровская эхография),
PD—power doppler.
Этот метод является модификацией режима цветового допплеровского картирования и отличается от него тем, что не дает информацию о скорости кровотока, а регистрирует факт наличия кровотока. В это смысле он близок к рентгеновской ангиографии и позволяет наблюдать сосуды со слабым кровотоком. Этот метод часто называют ультразвуковой ангиографией. Оттенки цвета, как правило с переходом от темно-оранжевого к оранжевому и желтому) несут информацию об интенсивности сигналов, отраженных от движущихся элементов.
Основные преимущества этого метода: меньшая зависимость от допплеровского угла и большая частота кадров по сравнению с другими допплеровкими исследованиями. Недостатки: отсутствие возможности определения абсолютного значения скорости и напрвления потока. В настоящее время энергитический допплер используется в сочетании с контрастными агентами (левовит) для изучения перфузии миокарда и выявления скрытых зон нарушения локальной сократимости.
-
Допплеровская визуализация тканей или тканевой допплер, dti—doppler tussue imaging.
Принцип данного метода основан на картировании направления движения тканей определенным цветом. Таким образом красным цветом обозначают движение к датчику, синим –от датчика, Изучая направления движения стенок левого и правого желудочков в систолу и диастолу, можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости. Совмещение двумерного исследования в режиме тканевого допплера с М-режимом увеличивает точность диагностики.
-
Трехмерная энергетическая допплеровская эхография или трехмерная ультразвуковая ангиография.
Этот метод не позволяет отображать информацию о скоростях кровотока в сосудах, метод регистрирует сам факт движения, но в результате сканирования по двум координатам можно получать трехмерную пространственную картину расположения и формы сосудов и изображать ее на плоскостном экране в изометрическом (псевдотрехмерном) виде. Меняя ракурс наблюдения, т.е. поворачивая трехмерное изображение сосдов, можно получить представление о пространственном расположении сосудов, их формы и наличия изменений(отсутствие, стеноз, дилятации и т.д.).
Источник: studfile.net
Что такое допплерография?
Допплерография — ультразвуковое исследование внутренних органов, основанное на эффекте Доплера. Аббревиатура процедуры пишется — УЗДГ.
Данное исследование имеет несколько подвидов:
- УЗДГ МАГ расшифровывается как проверка магистральных артерий головы;
- УЗДГ БЦС означает изучение аномалий, связанных с сосудами головы и шеи;
- УЗДГ БЦА — это сканирование крупных артерий: сонной, позвоночной и подключичной.
Чем отличается допплер от УЗИ?
Ультразвуковое исследование выдает волны с одинаковым промежутком времени, и также принимает сигнал обратно. Это создает общую картину внутренних органов и их строение в статике.
Доплерография отличается тем, что излучает волны с одной скоростью, а принимает с другой. Разница таких колебаний показывает движение кровотока по сосудам и его скорость.
Когда назначают?
Назначают УЗДГ при подозрении на нарушение кровообращения, которое проявляется в следующих симптомах:
- ухудшение памяти;
- длительная бессонница;
- нервные и психические расстройства.
Другие показания для проведения допплерографии:
- остеохондроз шейного позвонка;
- инсульт;
- непрекращающаяся головная боль;
- транзиторная ишемическая атака;
- нарушения зрения;
- варикозное расширение вен;
- артериальная гипертензия;
- аневризма сосудов;
- мальформация сосудов;
- дисциркуляторная энцефалопатия;
- головокружения;
- обмороки;
- острое нарушение мозгового кровобращения.
Есть ли противопоказания?
УЗДГ — безвредная процедура, которую назначают и беременным женщинам, и грудным детям. Она не оказывает негативного влияния на организм и не нарушает строения тканей.
Противопоказания возникают, когда пациент не может находиться в горизонтальном положении из-за тяжелой болезни, например:
- бронхиальной обструкции;
- дыхательной недостаточности;
- сердечной недостаточности.
Плюсы и минусы
Преимущества допплерографического исследования:
- процедура не требует специальной подготовки;
- только данный метод диагностики выявит некоторые виды патологии сосудов;
- безболезненно проходит для пациента;
- не источает опасных лучей;
- не имеет возрастных противопоказаний;
- процедура занимает от 15 минут до 1 часа;
- доступно по цене для большинства жителей страны.
Недостатки:
- не визуализирует причину сосудистых стенозов;
- не показывает вид сосудистой ткани;
- не оценивает состояние вен.
Что выявляет?
Допплерография выявляет:
- сужение просвета артерий и степень тяжести;
- состояние позвоночных артерий;
- скорость кровотока в магистральных артериях;
- причины головных болей, повышения давления;
- расстройство органов от последствий образования бляшек и тромбов;
- состояние сосудов и их деформации.
Виды исследования
УЗДГ проводят в трех режимах:
- В-режим. Это черно-белая картинка, которая позволяет оценить толщину сосудов, состояние клапанов и наличие новообразований.
- Цветное картирование — тканевая допплерография. Это разноцветное изображение, которое показывает рельеф тканей: её углубления и выпуклости. Также может оценить скорость кровотока.
- Спектральный — эхо или Д-режим. Представляет собой график изменений кровотока в сосудах во времени.
Доплеровская эхография делится на два вида:
- имульсно-волновая — дает возможность видеть изменения кровотока на одном участке сосуда;
- постоянно-волновая — позволяет исследовать скорость крови в 5-20 м/с.
Также различают:
- трехмерное сканирование;
- дуплексное;
- триплексное.
Трехмерное
Трехмерное сканирование — это объемное изображение, которое получается при помощи преобразования компьютерного сигнала от датчика. Оно позволяет увидеть орган с разных сторон и оценить его размеры.
Чаще всего этот режим используют в перинатальной медицине, изучая нормы и патологии плода. Благодаря трехмерному изображению некоторые проблемы зачатого младенца можно решить еще до его рождения.
Дуплексный
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — диагностический метод, который сочетает в себе эффект Доплера и В-режим (двухмерный). Данная диагностика позволяет обследовать орган в реальном времени, следя за изменением показателей его частот.
Преимущества способа:
- визуализирует вены;
- позволяет изучить состояние тканей органов и вен.
Триплексный
Триплексное исследование — это сочетание дуплексного метода с цветным картированием, то есть работа одновременно в трех режимах.
Данный вид диагностики позволяет изучить:
- скорость кровотока;
- направление тока крови;
- проходимость вен;
- строение сосуда и его стенок;
- степень извилистости вен.
Как подготовиться?
Правила подготовки к допплерографии:
- рекомендуется приходить на процедуру натощак;
- ограничить прием пищи, которая богата глюкозой, за несколько часов до УЗИ;
- за 7 дней до исследования необходимо отказаться от алкоголя и сигарет;
- за 24 часа нельзя принимать препараты для сосудов и успокоительные средства.
Как делают допплерографию?
Процедуру допплерографии делают следующим образом:
- Пациент должен лечь на кушетку и занять удобную позу. Положение может быть изменено по требованию врача, это зависит от изучаемой области.
- Нужный участок тела надо оставить без одежды.
- Врач наносит на датчик УЗИ специальный гель. В платных клиниках клиенту предлагают салфетки, чтобы стереть его, в бесплатных чаще всего требуется принести свои.
- Устройство прикладывают к коже пациента, просматриваются нужные органы.
- Специалист УЗДГ может требовать от пациента изменения частоты дыхания и напряжения определенных мышц. Это нужно для анализа кровотока периферических сосудов и крупных артерий.
- Показания, поступающие через датчик, специалист фиксирует и расшифровывает пациенту.
Допплерографическое исследование при беременности
Допплерографическое исследование при беременности (ДПМ) проводят два раза:
- на 18-21 неделе;
- на 32-34 неделе.
При необходимости исследование может проводиться дополнительно, если есть подозрение на следующие отклонения:
- гестоз;
- многоплодную беременность;
- отклонение в строении пуповины;
- заболевания почек;
- аутоиммунные болезни матери;
- гибель плода;
- резус-конфликт.
Перед диагностикой врачи не требуют от пациентки специальной подготовки. Но по отзывам беременных и молодых мам лучше воздержаться перед УЗДГ от приема жареной и острой пищи и не переедать накануне.
На допплерографии изучают следующие характеристики:
- кровоток в пуповине и кровеносной системе плода;
- состояние работы сердца малыша;
- картину кровеносной системы матери.
Специалист УЗИ Мария Медведева на канале Клиники репродуктивной медицины им. академика В. И. Грищенко рассказывает о допплерографии при беременности.
Обследование у детей
УЗИ с допплером назначают малышам в возрасте 1 месяца для выявления нарушений, связанных с кровоснабжением головного мозга. Обычно эту процедуру проводят в роддоме. Нет необходимости исследоваться повторно, если не были обнаружены проблемы на первом осмотре.
Показания для УЗДГ детям:
- длительные головные боли;
- плохой сон;
- головокружения;
- беспричинная плаксивость;
- неусидчивость и перевозбужденность;
- задержка развития речи;
- нарушения памяти и успеваемости в школе;
- быстрая утомляемость;
- патология сосудов;
- сахарный диабет;
- другие заболевания, связанные с нарушением кровообращения в мозге.
Допплер сосудов различных органов
Для исследования различных органов допплером, специалист просит занять пациента одно из нескольких положений:
- сидя;
- стоя;
- лежа на животе;
- лежа на спине.
Сосудов головного мозга и шеи
Диагностика головного мозга и шеи проходит в положении лежа или сидя. Перед процедурой необходимо оголить области шеи и лопаток, занять правильную позу.
Во время допплерографии сосудов врач оценит состояние вен и крупных артерий, структуру окружающих тканей. От пациента может потребоваться короткая задержка дыхания или изменение положения тела.
Сосудов сердца
Кардиологи отправляют людей на УЗДГ, если пациент жалуется на боли в груди и области сердца. Этот метод выявляет сердечно-сосудистые патологии еще на ранней стадии развития, позволяя врачу вовремя начать лечение.
Пациент на процедуре должен занять положение лежа на спине и полностью оголить грудную клетку. Специалист УЗИ направляет датчик под разными углами, что способствует оценке цельной картины грудной области.
Сосудов нижних конечностей
УЗДГ сосудов ног и вен проводят в разных положениях:
- лежа на животе, с раздвинутыми на ширину плеч ногами;
- стоя.
Смена положения позволяет оценить состояние вен и сосудов в покое и при нагрузке. Для выявления тромбов врач может надавить на вены, которые расположены близко к коже.
Также есть метод, который применяют только при варикозном расширении вен:
- сжимают икры больного;
- надавливают на предплечья;
- пациента просят выдыхать с закрытым ртом и зажимом на носу.
Это называется — метод Вальсальвы. Он дает оценку скорости движения крови в ногах.
Сосудов брюшной полости
Для диагностики брюшной полости требуется подготовка:
- нельзя есть газообразующую пищу за день до исследования;
- 2-3 дня нужно принимать энтеросорбенты;
- за 2 часа до диагностики сделать очистительную клизму;
- приходить на прием натощак.
Специалист попросит пациента оголить живот и при необходимости надуть его. При жалобах больного смотрят отдельную область, а при общей проверке — всё в комплексе: брюшные аорты и почечные артерии.
Мужской половой системы
При УЗДГ мужской половой системы исследуются:
- мошонка;
- яички;
- придатки;
- половой член;
- семенные пузыри;
- предстательную железу;
- семявыводящие пути.
Пациента просят лечь на спину и оголить область паха. При необходимости нужно помочь врачу и придерживать половой член для доступа допплера ко всем зонам исследования.
Расшифровка результатов
Показатели для расшифровки УЗДГ:
- размер систолы;
- диастолическая скорость кровотока;
- соотношение вышеперечисленных показателей;
- индекс резистивности.
Нормы результатов допплерографии для беременных женщин:
| Время беременности (недели) | Систоло-диастолическое отношение | Индекс резистентности |
| 12-13 | 2-3,5 | 0,52-0,71 |
| 14-16 | 1,9-3,1 | 0,48-0,68 |
| 17-19 | 1,7-2,6 | 0,44-0,62 |
| 20-24 | 1,6-2,5 | 0,41-0,61 |
| 25-31 | 1,7-2,4 | 0,4-0,58 |
| 32-37 | 1,6-2,3 | 0,35-0,58 |
| 38-40 | 1,4-2,1 | 0,32-0,55 |
Нормы показателей допплерографии:
| Показатель | Группа | Норма |
| Диаметр сосуда | позвоночная артерия | 3,5 мм |
| сонная артерия | 5,5 мм | |
| внутренняя сонная артерия | 4,6 мм | |
| наружная сонная артерия | 3,7 мм | |
| Скорость кровотока | молодые | 0,663-0,71 |
| пожилые | 0,685-0,73 |
Патологии:
| Показатель | Стадии развития |
| Сужение просвета сосуда |
|
| Деформация артерии |
|
| Изменение аорты |
|
| Болезни сосудов |
|
Сколько стоит допплерография?
| Наименование | Время, мин | Цена, руб |
| Дуплексное сканирование | 30-45 | 600 — 3500 |
| Триплексное сканирование | 40-60 | 700 — 3800 |
| УЗДГ экстракраниальных сосудов | 30 | 1200 — 23436 |
| Цены актуальны для Москвы | ||
Источник: hromosoma.com
Краткие сведения
Стоит рассмотреть данный метод диагностики лишь в упрощенной и максимально доступной форме и на примере узнать, как можно получить изображение высокого качества при цветовом допплеровском картировании и спектральной допплерографии.
При встрече УЗ-волны (УЗ-импульса), генерированной датчиком, с неподвижным отражающим объектом отраженная волна (эхо-сигнал) имеет такую же частоту. Если УЗ-волна встречает на своем пути движущийся отражающий объект, например эритроциты в крови, то частота отраженной волны оказывается большей или меньшей в зависимости от того, движется объект по направлению к датчику или удаляется от него (допплеровский эффект). Это несоответствие между частотой УЗ- импульса и эхо-сигнала называется допплеровским сдвигом. Эффект Допплера лежит в основе метода допплерографии и наблюдается также в том случае, когда отражающий объект неподвижен, а движется сам датчик. Разницу между частотой посланного и отраженного УЗ-сигнала (так называемая допплеровская частота) можно выделить путем перемножения частот этих сигналов (микширование). Так получают допплеровский сигнал, частота которого при преобладающих скоростях кровотока и применяемых частотах ультразвука приходится на килогерцовый диапазон, т.е. диапазон воспринимаемых человеком звуковых частот. Поэтому при применении большинства УЗ-аппаратов существует возможность воспроизведения допплеровского сигнала через динамик. Допплеровская частота зависит от частоты посылаемого сигнала и от скорости, с которой отражающий объект движется по направлению к датчику или от него. При косом направлении УЗ-луча по отношению к траектории движения отражающего объекта учитывают только ту составляющую скорости, которая направлена к датчику или от него. При движении отражающего объекта перпендикулярно направлению УЗ-луча допплеровского сдвига не происходит.
Типы допплерографии
Различают спектральную и визуализационную допплерографию.
При спектральной допплерографии регистрируют интенсивность и частоту допплеровского сигнала, отраженного движущимися эритроцитами, и выстраивают кривую зависимости скорости от времени. С помощью допплеровского сдвига строят кривую зависимости скорости кровотока от времени, которая дает представление о распределении скоростей (например, максимальной, средней, минимальной) и направлении движения эритроцитов в исследуемом сосуде. Допплеровские сигналы регистрируют либо в непрерывном режиме (непрерывно-волновая допплерография), когда датчик имеет передающий и воспринимающий пьезоэлемент, либо в импульсном режиме (импульсно-волновая допплерография), когда один и тот же пьезоэлемент попеременно выполняет функции передатчика и приемника УЗ-импульсов. Лишь с помощью импульсно-волновой допплерографии можно по задержке сигнала, поступающего на датчик, определить глубину его возникновения. Непрерывно-волновую допплерографию, которая зарекомендовала себя как эффективный метод быстрой диагностики в ангиологии (при заболеваниях периферических сосудов) и неврологии (при поражении экстракраниальных сосудов), мы в настоящем руководстве подробно рассматривать не будем.
При визуализационной допплерографии результатом исследования является не единичная кривая, а УЗ-срез параметров кровотока (средней скорости, направления тока крови и дисперсии скорости кровотока). Различают цветовую и дуплексную допплерографию.
Для определения скорости кровотока при наличии аппарата с высоким пространственным разрешением в простейшем случае необходимый срез исследуют методом импульсно-волновой допплерографии. Однако это отнимает слишком много времени, поэтому необходим метод с оптимальными временными затратами.
В большинстве УЗ-аппаратов общее распределение скоростей вдоль линий сканирования рассчитывают с помощью нескольких (по меньшей мере, двух) следующих друг за другом эхо-сигналов, воспринимаемых с одной и той же линии сканирования, и сдвига фаз между ними. С помощью этого метода можно определить значение и направление средней скорости, а также ее дисперсии, но за более короткий промежуток времени. Только так можно достичь частоты кадров, при которой можно наблюдать пульсирующий кровоток. При цветовом допплеровском картировании рассчитанные параметры кодируют цветом и накладывают на изображение, полученное в В-режиме.
Дуплексное УЗИ представляет собой сочетание кривой и изображения, т.е. спектральной кривой скоростей и эхограммы, полученной при УЗИ в В-режиме. Стандартное УЗИ в В-режиме применяется в радиологии, терапии и хирургии. А цветовое допплеровское картирование и дуплексное исследование являются ценным дополнением к традиционному УЗИ в В-режиме и, как показала практика, эти методы могут стать неотъемлемой частью обследования больного. В ангиологии выполнение спектральной допплерографии или цветового допплеровского картирования, а также дуплексного УЗИ стало обязательным.
Дуплексное УЗИ
При дуплексном сканировании, когда кровеносный сосуд исследуют в В-режиме (редко), или цветовом допплеровском картировании, когда направление кровотока и его скорость рассматривают на ограниченном участке среза («окно») в В-режиме, полученные сигналы кодируют различным цветом. Красным цветом обозначаются потоки, направленные к датчику, синим – от датчика. Градация цвета соответствует эффективному вектору скорости движения эритроцитов, количественную оценку которого выполняют путем сравнения с цветовой шкалой, приводимой на эхограмме. Кроме того, по распределению допплеровских сигналов во времени выводят кривую зависимости скорости кровотока от времени (спектральная допплерография). Определив, таким образом, значение скорости кровотока при данном его направлении, нажимают установочную кнопку на панели управления УЗ-аппарата. Компьютер на основании этих данных корректирует ординату (ось скорости кровотока) на графике таким образом, что на измеренные значения кровотока уже не влияет изменение утла между направлением УЗ-луча и осью сосуда («поправка на угол падения луча»). Если такая поправка невозможна (например, не удается визуализировать сосуд), указывают допплеровский сдвиг (в герцах) или гипотетическое значение скорости кровотока при одинаковом направлении кровотока и У3-луча.
Поддающийся оценке допплеровский сигнал можно получить лишь в том случае, если направление УЗ-импульсов образует с направлением сосуда угол меньше 90° (оптимально, если этот угол меньше 60°). Если направление кровотока неизвестно, его скорость практически неопределима. Тем не менее, можно построить кривую кровотока.
Допплеровские параметры
Усиление («Gain», «CD-level»): определяет чувствительность к слабым сигналам (при малом калибре исследуемого сосуда и большом расстоянии от датчика). Если усиление слишком маленькое, мелкие сосуды исследовать не удается. При слишком большом усилении появляются шумовые помехи («снежные сугробы» на спектральной кривой кровотока или пестрые включения при цветовом допплеровском картировании).
Частота повторения импульсов («PRF», «Skala»): определяет чувствительность к низко- и высокочастотным допплеровским сигналам, т.е. к слабому и сильному кровотоку. Если выбран слишком высокий параметр PRF, то слабый кровоток не регистрируется независимо от интенсивности (амплитуды) допплеровского сигнала. Низкое значение PRF при сильном кровотоке может привести к искажению допплеровского спектра скоростей (так называемый элайзинг-эффект). Суть этого феномена состоит в том, что верхняя часть систолической спектральной кривой скоростей «срезается» и отображается в нижней части кривой. При цветовом допплеровском картировании этот феномен проявляется изменением цвета в осевой части сосуда таким образом, будто кровоток в ней направлен в противоположную сторону относительно кровотока в периферической части сосуда. Причина элайзинг-эффекта состоит в том, что спектральная допплерография и цветовое допплеровское картирование являются импульсными методами исследования, при которых итоговое значение параметра складывается из суммы отдельных измеренных значений подобно тому, как при просмотре кинофильма изображение складывается из последовательности отдельных кадров. Согласно теореме отсчетов (теорема Котельникова), корректная обработка периодического процесса (каковыми являются звуковые волны, а также допплеровские сигналы) возможна лишь тогда, когда частота развертки (в данном случае – частота повторения импульсов PRF) более чем в два раза превышает частоту регистрируемых колебаний. Вернемся к аналогии с кинофильмом: в кино спицы колес фургона, когда он начинает движение, сначала вращаются в сторону движения. С увеличением скорости фургона они вдруг начинают казаться останавливающимися, затем утрачивают четкость и начинают казаться вращающимися в обратную сторону, так как частота регистрации (скорость записи) слишком низкая.
Изолиния: если, как это часто бывает при исследовании сосудов, кровоток движется преимущественно в одном направлении, то одна половина графика – либо верхняя, которая указывает на ток крови по направлению к датчику, либо нижняя, отражающая направление кровотока от датчика – остается «пустой». Поэтому в большинстве УЗ-аппаратов имеется возможность сдвинуть ось абсцисс вверх или вниз и одновременно снизить PRF. Это позволяет оптимизировать размер кривой. При таком снижении PRF, естественно, возникает элайзинг-эффект. Однако в этом случае «срезанная» верхняя часть кривой надставляется на изображении снова на то же место, где она была «срезана». Такая перестановка очень желательна для большей точности исследования.
Фильтр: при спектральной допплерографии с помощью фильтра верхних частот подавляют наиболее низкие (близкие к оси абсцисс) частоты. Эти фильтры служат, прежде всего, для устранения артефактов, обусловленных движением сосудистой стенки и связанных с пульсацией. Движения сосудистой стенки на УЗ-изображении вызывают помехи. Поэтому фильтры верхних частот называют также фильтрами пристеночного кровотока. При цветовом допплеровском картировании обойтись столь простой мерой не удается. «Фильтры» при этом исследовании представляют сложные алгоритмы, которые анализируют в реальном режиме времени весь рисунок движения крови и ткани и кодируют кровоток без одновременного кодирования движения окружающих тканей. Существует большое разнообразие фильтров – для периферических и мелких сосудов, а также для сосудов брюшной полости.
Контрольный объем («Gate», «Messfenster») обозначает контрольный объем ткани, в котором проводят измерение допплеровских параметров.
Угол («Angle»): высококачественные линейные датчики благодаря электронному регулированию могут эмитировать УЗ-луч в косом направлении, что облегчает исследование сосудов, которые располагаются параллельно поверхности кожи. Если такая функция у датчика отсутствует, фирмы-изготовители часто предлагают клиновидные силиконовые насадки для датчиков, позволяющие искусственно создать угол между рабочей поверхностью датчика и сосудом.
УЗ-аппараты имеют и многие другие функции в зависимости от типа аппарата и фирмы-изготовителя. С их помощью при цветовом допплеровском картировании можно, например, менять:
-
пространственное разрешение;
-
скорость воспроизведения изображения;
-
цветовой спектр.
Цветовое допплеровское картирование
В то время как спектральная допплерография предназначена для точного анализа кровотока в определенном участке сосуда с помощью кривой скорость-время, цветовое допплеровское картирование имеет целью получение, прежде всего, УЗ-изображения. При этом методе исследования регистрируют допплеровский сигнал в сосуде (в том числе в случае, когда сам сосуд при УЗИ в В-режиме не визуализируется) в его анатомической позиции, определяют направление и скорость кровотока, кодируют его цветом и накладывают на соответствующий участок УЗ-изображения, полученного в В-режиме. По сравнению со спектральной допплеровской кривой скорости кровотока физиологические данные, получаемые с одного цветового пятна, очень скудные, так как в контрольном объеме кодируется только средняя скорость кровотока при допущении, что направление кровотока совпадает с направлением УЗ-луча. Поправка на угол падения УЗ-луча, как при спектральной допплерографии, невозможна и к тому же нецелесообразна, учитывая, что часто одно УЗ-изображение охватывает различные сосуды с разной скоростью кровотока. Однако расчеты при цветовом допплеровском картировании несравнимо сложнее, чем при спектральной допплерографии.
Как получают изображение при цветовом допплеровском картировании?
При спектральном допплеровском картировании УЗ-луч посылают в определенную анатомическую область. Из отраженных допплеровских сигналов оценивают лишь те, которые регистрируются в определенном временном интервале (временное окно) после посылки УЗ-луча, все другие импульсы отбрасывают. На основании интервала между посылкой УЗ-импульсов и восприятием допплеровских сигналов, а также временного окна определяют локализацию допплеровских сигналов.
При цветовом допплеровском картировании «лишние» допплеровские сигналы не отбрасывают. Посылают УЗ-импульс, а затем оценивают серию следующих друг за другом временных окон. В результате вдоль траектории УЗ-луча получают целый набор отдельных допплеровских сигналов, каждый из которых возникает на определенной глубине. В зависимости от разрешающей способности датчика и мощности УЗ-аппарата значения глубины отстоят друг от друга не более чем на 1 мм.
Однако при многократном повторении этого процесса, но с боковым смещением УЗ-луча (при сканировании секторным датчиком — с изменением его направления) получают «шахматный» растр (при секторном датчике – веерообразный). Для каждой ячейки (каждого измеряемого объема) этого растра имеется соответствующий отдельный допплеровский сигнал, который после кодирования накладывают на изображение, полученное в В-режиме. Это «сырое» изображение недостаточно обработано, имеет «мозаичный» вид и лишь после компьютерного сглаживания (интерполяции) из него получают цветовое допплеровское изображение с присущим ему качеством.
Посылая луч допплеровских импульсов, регистрируют серию допплеровских сигналов, параллельно получая одно изображение в В-режиме. Понятно, что частота изображений уменьшается по сравнению с одним лишь изображением в В-режиме, так как для прохождения через ткани необходимо определенное время. Степень уменьшения зависит, прежде всего, от богатства палитры цветов, а, следовательно, от фрагмента изображения, который отбирается для цветового изображения. Чем богаче цветовая палитра, тем больше УЗ-импульсов необходимо послать, а затем зарегистрировать и обработать допплеровские сигналы, и тем больше времени затрачивается на получение одного полноценного изображения. Для увеличения частоты изображений цветовую палитру уменьшают, насколько это возможно. Остальная часть УЗ-изображения остается черно-белой.
Принято обозначать оттенками красного цвета кровоток, направленный к датчику, а оттенками синего цвета – кровоток, направленный от датчика. При косом направлении сосуда для определения кровотока учитывается только вертикальная составляющая вектора скорости. Отдельные оттенки цвета соответствуют различной скорости вдоль этой составляющей. Ее значение определяют путем сравнения с цветовой шкалой. Число, которое обычно приводится вверху и внизу цветовой шкалы, обозначает ту скорость, которая закодирована наиболее ярким оттенком цвета соответственно верхней или нижней части цветовой шкалы. Оно равно также наибольшей скорости, которая при выбранной частоте повторения импульсов (PRF) может быть определена без искажения. При больших скоростях цветовое кодирование нарушается: в частности, кровоток может «изменить направление» на обратное. Некоторые фирмы-производители УЗ-аппаратов вверху и внизу цветовой шкалы вместо скоростей указывают допплеровский сдвиг, исходя из того, что направление сосуда и, следовательно, ошибка, связанная с изменением угла падения УЗ-луча, не могут быть учтены. Тем не менее, принято считать, что в этом случае следует определить хотя бы порядок значения скорости; данные о скоростях, которые находятся вне цветовой шкалы, также представляют определенную ценность. Для цветовой шкалы в большинстве аппаратов имеется набор различных цветов, из которых врач, проводящий исследование, может по своему усмотрению выбрать любой. Только следует по возможности не нарушать принятого отображения «красный цвет — сверху». Тем, кто считает, что артерии, как в руководствах по анатомии, всегда должны быть изображены красным цветом, следует помнить, что такое изображение нежелательно не только потому, что ретроградный ток появляется в артериях в пульсовом цикле, но в первую очередь потому, что специалисту утомительно каждый раз обращаться к цветовой шкале, приступая к исследованию.
Красным цветом принято изображать кровоток, направленный к датчику. Желательно придерживаться такого обозначения.
Уже много лет пользуется большой популярностью энергетическое допплеровское картирование – разновидность цветового допплеровского картирования.
При этом методе кодируют не скорость кровотока и его направление, а амплитуду допплеровского сигнала. Преимущества этого метода исследования особенно ярко проявляются при «неблагоприятных» ситуациях. Например, когда угол между УЗ-лучом и направлением сосуда далек от оптимального, так как амплитуда сигнала зависит от угла падения УЗ-луча. Однако энергетическое допплеровское картирование не заменяет цветовое.
Энергетическое допплеровское картирование
Энергетическое допплеровское картирование (синонимы: «энергетический допплер», «УЗ-ангиография») является разновидностью цветового допплеровского картирования, но превосходит его по информативности и мощности и сулит просто фантастические возможности. При более сдержанном отношении к этому методу лучше говорить о «цветовом допплеровском УЗИ с кодированием амплитуды сигнала». Речь идет о разновидности метода, при которой кодируют не допплеровское смещение, зависящее от скорости, а амплитуду допплеровского сигнала, точнее — площадь под гистограммой зависимости амплитуда-частота. Амплитуда сигнала зависит от количества рассеивающих частиц в исследуемом объеме. Такими рассеивающими частицами в крови являются не отдельные эритроциты, а, как правило, случайно образующиеся агломерации клеток. Преимущество энергетического допплеровского картирования состоит в том, что оно, в отличие от цветового кодирования, не зависит от угла между УЗ-лучом и направления сосуда, из-за которого сосуд оказывается насыщенно окрашенным и в тех случаях, когда ориентирован перпендикулярно падающему на него УЗ-лучу.
Отношение сигнал/шум высокое и зависит от того, как осуществляется обработка сигнала. Мелкие сосуды со слабым кровотоком с помощью данного метода удается лучше исследовать. Сведения, имеющиеся в литературе по этому вопросу, противоречивы. Какой из методов – традиционный или с цветовым кодированием амплитуды сигнала – более информативен, зависит также от фирмы-производителя УЗ-аппарата. Недостаток цветового допплеровского картирования с кодированием амплитуды сигнала состоит, прежде всего, в том, что во время исследования часто появляются артефакты, связанные с движением датчика, и скорость построения изображения относительно мала. В целом, метод можно считать ценным дополнением к цветовому допплеровскому картированию. Он особенно информативен при использовании в ангиологии, его можно применять также на фоне введения больному ЭКВ. Однако не следует упрекать в отсталости тех, кто еще не овладел данным методом исследования или применяет его редко.
Общую сонную артерию необходимо исследовать линейным датчиком с рабочей частотой 7 МГц (при исследовании в В-режиме) и/или 5 МГц (при допплерографии), располагая его вдоль артерии. До настоящего времени для данного исследования не установлены допплеровские параметры. Аппарат переводят в режим цветового допплеровского картирования и подбирают цветовую шкалу.
Методика дуплексного УЗИ
Чтобы вывести спектральную кривую скоростей, сосуд необходимо сначала исследовать методом цветового допплеровского картирования. С его помощью можно выявить стеноз артерии. Если при исследовании в В-режиме визуализировать сосуд не удалось (например, в паренхиме почки), переведите аппарат в режим спектральной допплерографии, не выполняя цветового допплеровского картирования. Кроме того, можно ввести поправку на возможное изменение угла между УЗ-лучом и сосудами.
В некоторых УЗ-аппаратах измерение методом спектральной допплерографии можно проводить с одновременным выведением изображения в режиме цветового допплеровского картирования. Это простое на первый взгляд исследование становится возможным за счет уменьшения скорости построения изображения: она составляет лишь несколько изображений в секунду. Поэтому неудивительно желание получить сначала отдельно изображения в В-режиме, в режиме цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии, и лишь затем «объединить» их. Однако полученный результат, как правило, больше сбивает с толку, чем помогает. Многие специалисты предпочитают с помощью переключателя переходить из одного режима исследования в другой, например, пока режим спектральной допплерографии активирован, режим цветового допплеровского картирования остается выключенным до тех пор, пока он снова не понадобится. Можно попеременно устанавливать снова исследуемый объем и выводить спектральную кривую скоростей. Правда, при переключении режимов исследования датчик может сместиться.
Источник: doctoroff.ru
Комментарии
Опубликовано в:
Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 3 ’99
В статье рассматриваются возможности цветового допплеровского картирования (ЦДК) в дифференциальной диагностике опухолей матки. Сущность метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведения анализа их движения. Основными достижениями ЦДК в диагностике опухолевых процессов являются визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли, как правило, представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Метод ЦДК обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью прогноза в ранней диагностике опухолей и их дифференцировки по степени злокачественности. Кроме того, оцененный с помощью цветового допплеровского картирования уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования. И.С. Сидорова, И.Н. Капустина, С.А. Леваков, А.Н. Саранцев
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения послевузовского профессионального образования (зав. кафедрой — проф. И.С. Сидорова) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова,
Городская клиническая больница N 40 (глав. врач — засл. врач РФ М.И. Федорова), Москва.
Диагностическое значение цветового допплеровского картирования (ЦДК) трудно переоценить. Сущность этого метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки [5].
ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В силу высокой разрешающей способности применяемой в настоящее время аппаратуры возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [3,4].
Система васкуляризации опухоли, как правило, представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение кровотока при этом отличается выраженной яркостью цветового сигнала, а в «окраске» опухолевых тканей могут преобладать как основные цвета, так и «мозаичная» форма картирования. Эти особенности кровотока обусловлены наличием большого количества артериовенозных анастомозов среди новообразованных сосудов, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кро-вотока и объясняют широкую вариабельность его направления [5].
Метод ЦДК обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в ранней диагностике опухолевых заболеваний внутренних половых органов и их диф-ференцировке по степени злокачественности. Оцененный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования [4, 5].
Миома матки. Исследования, выполненные A. Kuljak и I. Zalud [18], показали, что из 291 наблюдения доброкачественных онколей матки в 157 (54%) случаях отмечались признаки васкуляризации опухоли, о чем свидетельствует обнаружение цветовых сигналов в ткани новообразования. Из 17 случаев злокачественных опухолей матки интенсивная васкуляризация выявлена в 16 (94%) наблюдениях, что подтверждено последующими морфологическими исследованиями.
Анализ кривых скоростей кровотока при миоме матки позволил установить следующие особенности. У всех пациенток отмечалось снижение резистентности в обеих маточных артериях. Диастолический кровоток всегда обнаруживался в основных артериях, кровоснабжающих миоматозные узлы. Cреднее значение индекса резистентности на уровне кровотока миометрия составило 0,54. Степень васкуляризации больше зависела от размеров опухоли, нежели от ее локализации. Численные значения индекса резистентности в маточных артериях в среднем составили 0,74+/-0,09 при васкуляризированных узлах и 0,80+/-0,10 при аваскуляризированной миоме матки (контроль 0,84+/-0,09) [5, 18-20].
Установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от увеличения кровотока в сосудистой системе матки. Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудов, представляющих собой ответвления терминальных отделов маточной артерии. Миоматозные узлы растут за счет пролиферации гладких мышечных клеток и фиброзной соединительной ткани, образуя псевдокансулу. Поэтому при ЦДК чаще видны сосуды, располагающиеся на периферии миоматозного узла. Расширенные сосуды, просматриваемые в наружной трети миоматозного узла, чаще всего представлены расширенными венами и артериями. Плотность расположения сосудов зависит от гистологического строения узла и от его локализации. Большее количество артерий отмечается но периферии узла, так как они являются продолжением аркуатных сосудов матки. В центральной части сосуды визуализируются в очень небольшом количестве. В этих случаях при морфологическом исследовании отмечаются некротические, дегенеративные и воспалительные изменения миоматозного узла [5, 16, 18-20].
Частота визуализации сосудов внутриопухолевого кровотока, но данным различных авторов, характеризуется большим разбросом (54-100%). Это обусловлено использованием различных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование). Установлено, что степень васкуляризации миоматозных узлов зависит не только от их размеров, но и от локализации [5,13,16,18-20].
По данным F. Aleem и М. Predanic [12], наиболее васкуляризованы субсерозные миоматозные узлы. При изучении показателей кровотока в этих узлах отмечены наиболее низкие численные значения индекса резистентности (ИР 0,43), что, по-видимому, зависит от крупного сечения артерии, проходящей через ножку субсерозного миоматозного узла. Интерстициальные и субмукозные миоматозные узлы характеризуются более высокой сосудистой резистентностью (ИР 0,59 и 50 соответственно).
Отмечается также снижение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях неизмененного миометрия.
По данным S.E. Huang [17], внутриопухолевые значения пульсационного индекса пропорциональны размерам матки. Однако они не выявили зависимости показателей пульсационного индекса от клеточной пролиферации и ангиогенеза.
Принимая во внимание значительный разброс численных значений индекса резистентности в разных зонах миоматозного узла, авторы рекомендуют проводить регистрацию кривых скоростей внутриопухолевого кровотока как минимум в 3 участках узла. Измерения проводятся в подозрительных зонах узла (участки сниженной эхогенности, кистозные полости), которые, как правило, располагаются в центре узла опухоли [5, 16, 18, 19].
Цветовое допплеровское картирование используется многими исследователями для оценки эффективности консервативного лечения больных с миомой матки. После 4 мес приема аналогов гонадотропного рилизинг-гормона (АГТРГ) отмечается значительное увеличение сосудистой резистентности матки. В качестве критерия использовался индекс резистентности маточных артерий и крупных артерий миоматозных узлов. Индекс, резистентности маточных артерий до лечения составил в среднем 0,52, в крупных артериях миоматозных узлов — 0,48, а после лечения — 0,92 и 0,91 соответственно. Авторы сделали заключение о том, что уменьшение объема матки на фоне терапии АГТРГ обусловлено снижением васкуляризации матки [5].
Карцинома эндометрия. Рак эндометрия является довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном увеличении заболеваемости раком эндометрия. В нашей стране она ежегодно увеличивается приблизительно на 6% [2].
Наиболее частое клиническое проявление рака эндометрия — появление кровянистых аномальных выделений из половых путей, которые, несомненно, относятся к поздним проявлениям этой патологии.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эха [10]. В менопаузе этот показатель, превышающий 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак данной патологии, что требует комплексного обследования для уточнения диагноза (раздельное диагностическое выскабливание).
С точки зрения В.Н. Демидова [1, 2], наиболее характерными признаками рака эндометрия являются следующие:
— неоднородность внутренней структуры образования;
— неровность контуров;
— более высокая эхогенность но сравнению с мышцей матки;
— большие размеры образования, составляющие половину толщины матки или более;
— повышенная звукопроводимость;
— наличие жидкостных включений неправильной формы и различной величины;
— заметное увеличение размеров образований при динамическом наблюдении;
— отсутствие четкого изображения контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы.
В настоящее время известно, что в большинстве случаев рак эндометрия возникает на фоне предраковых заболеваний. Г.М. Савельева и В.Н. Серов [7] наблюдали переход доброкачественных неопластических процессов в рак у 79% больных. К предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железисто-кистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развивающуюся на фоне нейроэндокринных нарушений. Другие виды патологии эндометрия переходят в рак крайне редко.
Из данных В.Н. Демидова и С.П. Красиковой [2] следует, что применение эхографии у женщин и своевременное выявление и ликвидация доброкачественного неопластического процесса позволили снизить частоту возникновения рака эндометрия в 6,2 раза. Так, до применения эхографии рак I стадии был установлен у 50% больных, II стадии — у 32%, III стадии — у 4% и IV стадии — у 8%. В последние 5 лет применения эхографии эти показатели составили соoтветственно 75, 20, 5 и 0%.
Однако применение ЦДК с анализом кривых скоростей кровотока является более точным методом диагностики карциномы эндометрия, так как в подавляющем болыиинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скорости кровотока, характерные для сосудов со сниженной резистентностью.
В исследовании, проведенном у 35 женщин с карциномой эндометрия в постменопаузе было установлено, что эндометриальный кровоток регистрировался в 91% случаев: внутриопухолевый — в 29%, периопухолевый — в 45%, их сочетания — в 26%. Индекс резистентности (ИР) при карциноме эндометрия составил 0,42+/-0,02, в норме при атрофичном эндометрии и в большинстве случаев гиперплазии эндометриальный кровоток не визуализировался. Новообразованные сосуды при интраопухолевом типе просматриваются в режиме цветовой допплерографии внутри М-эха, а при периопухолсвом типе — непосредственно по наружной границе М-эха. Индекс резистентности при интраопухолевом кровотоке составляет 0,39, при периопухолевом — 0,43, что значительно ниже, чем в группе пациенток с гиперплазией эндометрия — 0,65 [5, 13, 16. 20].
7. Bourne и соавт. [13] при обследовании 223 женщин в постменопаузе (атрофия эндометрия — 199, карцинома эндометрия — 24) обнаружили, что при аденокарциноме толщина эндометрия составляла в среднем 20,2 мм, тогда как при атрофии -1,35 мм. Пульсационный индекс (ПИ) маточных артерий значительно ниже при раке, чем при атрофии (1,0 и 3,8 соответственно). По данным других авторов, у женщин и постменопаузе с наличием кровянистых выделений из половых путей прогностическая ценность положительного результата цветового допплеровского картирования составила 94%, отрицательного — 91% [5].
Однако более оправдано оценивать кривые скоростей кровотока в специфических сосудах (внутри- и периопухолевых). Пульсациоиный индекс является менее чувствительным критерием, чем индекс резистентности сосудов [20].
P. Sladkevicius и L. Valeiitin (цит. по В.К. Митькову и соавт. [5]) провели обследопание 138 нациепток в постменопаузе не более чем за 8 дней до планируемой операции. У 114 женщин после операции установлены доброкачественные изменения эндометрия и у 24 — злокачественные изменения. Толщина эндометрия при доброкачественных процессах составила 5,5 мм (индивидуальные колебания от 1 до 44 мм), при злокачественных — 24 мм (от 7 до 56 мм). Исследование кровотока производили в маточных артериях, а также в интра- и периопухолевых сосудах. Число случаев обнаружения сигналов в режиме ЦДК было достоверно выше при раке эндометрия, чем при его доброкачественных изменениях, как при исследовании сосудов эндометрия (87 и 34%), так и вокруг него (91 и 58%). Пульсационный индекс в маточных артериях был достоверно ниже при злокачественных процессах эндометрия. В то же время ПИ в интра- и периэндометриальных артериях при злокачественных и доброкачественных процессах не различались между собой. Применение ЦДК для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений эндометрия позволяет использовать только такой показатель, как толщина эндометрия [5].
С. Ракиц и соавт. [6] провели проспективный анализ 64 случаев патологии эндометрия с использованием классической серой шкалы в сочетании с цветовым допплеровским картированием для диагностики рака эндометрия. Патологический кровоток, неоваскуляризация характеризовались присутствием «горячих точек» в эндометрии. «Горячие точки» заметно отличались от окружающих кровеносных сосудов. «Горячие точки» представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Индексы резистентности и пульсации измерялись в отдельных кровеносных сосудах, что позволило доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации. В случае патологии диастолический кровоток был ускорен, но индексы оставались низкими. Границы объемов для ИР 0,4 и ИП 1 в исследовании не отличались от общепринятых.
Рак эндометрия выявлен в 12 случаях, доброкачественная патология в 52 случаях. Отсутствие кровотока выявлено у 48 больных с доброкачественными и 4 — злокачественными изменениями эндометрия.
При наличии патологического кровотока «горячие точки» визуализировались в 8 случаях злокачественных и 4 — доброкачественных изменений (специфичность 92%, прогностическая ценность положительного результата теста 67%, прогностическая ценность отрицательного результата теста 92,3%). Однако их исследования не выявили различия в уровнях скорости кровотока в первичных и вторичных кровеносных сосудах, но показали разницу между двумя группами больных для ИР и ИИ. Оба индекса имеют высокую корреляцию и специфичность, равную 92%. Прогностическая ценность неудовлетворительна: для ПИ — 46% и ИР — 56%. Это может быть объяснено следующим образом: мелкие и извитые сосуды эндометрия выранивают угол допплеровского отражения звука, что приводит к ошибке из-за низкой скорости кровотока. Авторы пришли к выводу, что комбинация двух УЗ-методов представляет собой ценность для скрининга по обнаружению рака эндометрия [6].
Л.Е. Терегулова [9], обследуя 218 пациенток с гистологически подтвержденным раком эндометрия, пришла к выводу, что ультразвуковое исследование позволяет определить степень развития рака эндометрия, глубину инвазии и распространенность процесса, так как с ростом аденокарциномы эндометрия вначале становятся доступными для регистрации венозные, а затем артериальные сосуды с характерным для злокачественных опухолей низким индексом резистентности: ИР<0,42.
Саркома матки. Одним из сложных вопросов ультразвукового исследования при миоме матки является дифференциальный диагноз саркомы. Саркома матки встречается довольно редко, составляя 1-3% от всех злокачественных опухолей матки. Для саркомы нехарактерна выраженная клиническая симптоматика, хотя в большинстве случаев отмечаются нерегулярные кровянистые выделения и быстрый рост матки. Большинство исследователей указывает на практически полную идентичность эхографического изображения саркомы и миомы матки [1, 5, 11].
Так, В.И. Демидов и Б.И. Зыкин [1], проведя ретроспективный анализ историй болезни 9 больных с морфологически подтвержденным диагнозом саркомы, не выявили четких эхографических признаков этой опухоли. По мнению авторов, косвенными признаками, позволяющими заподозрить саркому, являются наличие в миоматозной матке зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления, появление кистозной дегенерации опухоли и ее увеличение в менопаузальном периоде. Однако подобная картина может наблюдаться при выраженных вторичных изменениях миоматозных узлов [3].
К дополнительным эхографическим критериям саркомы матки относят наличие крупных, преимущественно солидных опухолей матки, у которых либо дольчатое строение, либо нет характерных признаков зрелой, длительно существующей миомы, а также отсутствие изображения полости матки и эндометрия. Установлено, что у всех 8 пациенток с саркомой матки хорошо визуализируется внутриопухолевый кровоток. Индекс резистентности составляет 0,37+/-0,03 (при миоме 0,59+/-0,08, в норме 0,90+/-0,02). Дифференциальным диагностическим критерием между саркомой и миомой матки в режиме ЦДК является визуализация нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов с показателями низкой резистентности как внутри, так и вокруг опухоли [1, 5, 11].
Карцинома шейки матки. В. Breyer и соавт. [14] обнаружили, что при раке шейки матки отмечается достоверное снижение индекса резистентности и пульсационного индекса в ветви маточной артерии. Хотя ЦДК не может служить в качестве скринингового теста при диагностике рака шейки матки, данный метод пригоден для динамического наблюдения пациенток на фоне консервативного лечения с использованием облучения и химиотерапии. У больных с раком шейки матки индекс резистентности достоверно снижен (0,57+/-0,14) по сравнению с контрольной группой (0,87+/-0,12). ЦДК может быть полезным у пациенток с подозрением на рак шейки матки [14].
Трофобластические опухоли матки. Опухоли трофобласта — серьезнейшее заболевание женщин детородного возраста. За последние десятилетия отмечено увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в 1,54 раза, а малигнизация пузырного заноса происходит у 3-5% больных; безусловно, существует риск увеличения заболеваемости и хориокарциномой. Диагностика пузырного заноса при проведении ультразвукового исследования достаточно проста: матка увеличена, контуры ровные, структура миометрия неоднородная за счет диффузно расширенных сосудов, полость расширена равномерно, граница с миометрием определяется отчетливо, в полости — множественные мелкие (4-6 мм) ячеистые структуры на фоне отражений повышенной интенсивности. В случае выявления в полости матки живого плода и одновременно на одном из участков плаценты ячеистых структур следует предположить частичный пузырный занос [1, 5, 8].
Преобладание в структуре пузырного заноса солидного компонента с отражениями повышенной интенсивности и ячеистых структур меньших размеров (до 4 мм) свидетельствует о более выраженной пролиферации хориального эпителия. Для пузырного заноса характерным признаком является обнаружение тонкостенных мультиперегородочных кистозных образований яичников, в большинстве наблюдений они двусторонние (текалютеиновые).
Трофобластические опухоли характеризуются высокой васкуляризацией. При этом сосуды опухоли имеют неправильную форму и различный калибр, при деструктивном росте опухоли с поражением стенок сосудов наблюдаются артериовенозные шунты. Многие годы для диагностики трофобластической болезни использовалась тазовая ангиография, основанная на выявлении изменений, как в существующих сосудах малого таза, так и в новых патологических сосудах. Выявление трофобластической болезни при помощи цветовой допплерометрии основано на обнаружении нарушенной васкуляризации и типичного турбулентного кровотока в сосудах опухоли [15, 21]. По данным F. Flam и соавт. [15], сравнительное изучение данных ПДК и тазовой ангиографии, полученных у 10 пациенток с трофобластической болезнью, показало полное совпадение результатов, тогда как исследование в режиме реального времени в 3 случаях не позволило установить точный диагноз.
К. Shimamoto и соавт. [21] сообщают о 100% чувствительности ЦДК при диагностике трофобластической болезни. Результаты исследований R. Matijevic показали, что при трофобластической болезни в 100% случаев удается четко визуализировать в режиме ЦДК маточные, аркуатные, радиальные и спиральные артерии. Численные значения ИР и ПИ при этом заболевании в рассматриваемых сосудах значительно ниже аналогичных показателей при нормальной беременности. Индекс резистентности в маточных артериях при трофобластической болезни составляет в среднем 0,74+/-0,08. После выскабливания индекс резистентности увеличивается через 4 нед до 0,84+/-0,07. Представляет интерес использование ЦДК для динамического наблюдения за оценкой эффективности химиотерапии при трофобластической болезни. В процессе лечения наблюдается снижение васкуляризации, выражающейся в увеличении индекса резистентности, при хориокарциноме на фоне химиотерапии [15, 21].
Таким образом, существуют противоречивые мнения о зависимости внутриопухолевого кровотока от клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки. Требуется дальнейшее изучение зависимости показателей кривых скоростей кровотока от гистологического строения и степени дифференцировки опухолей.
В результате следует отметить, что хотя в большинстве проведенных исследований получены обнадеживающие данные, необходимо проведение дополнительных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии М.: Медицина, 1990. С. 100-102.
2. Демидов В.Н., Красикова С.П. // Ультразвуковое исследование: Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии. М., 1994. С. 66-78.
3. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. М.: Видар, 1994. С. 29.
4. Миитьков В.В., Буланов М.Н., Зыкин Б.И. // Медицинская визуализация. 1997. N1. С. 8-13.
5. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М..: Видар, 1997. Т. 111. С. 30-38.
6. Ракиц С. // Sonoace international. 1996. N1. Русская версия. С. 35-38.
7. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М., 1980. С. 8-16.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994. С. 184.
9. Терегулова Л.Е. // Ультразвуковая диагностика. 1996. N4. С. 21-23.
10. Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющих диагностиках рака эндометрия: Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 1996. 21 с.
11. Чекалова М.А., Козаченко В.П., Лазарева Н.И. // Ультразвуковая диагностика. 1997. N1. С. 26-34.
12. Meem F., Predanic M. Uterine Leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management // Ultrasound and the uterus: The Parthenon Publ. Gr.:N.Y. 1995. P. 61-70.
13. Bourne Т.Н., Cnyfwd Т., Hanclp SMJ. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. Vol. 2. Suppl. 1. P. 75.
14. Breyer В., Despot A., Predanic M. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1993. Vol. 3. N4. P. 268-270.
15. Flam F., Lindholm H., Bui Т.Н. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1991. Vol. 1. N 5. P. 349-352.
16. Hata Т., Hata К. // J. Ultrasound Med. 1989. Vol. 8. P. 309-314.
17. Huang S.E. // J. Obstet. Gynec. 1996. Vol. 87. N6. P. 1019-1024.
18. Kuljak A., Zolud I. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1991. Vol. 1. N1. P. 50-52.
19. Kurjak A., Kupesic-Urek S., Mine D. // Ultrasound Med. Biol. 1992. Vol. 18. P. 645-649.
20. Kwjah A., Shalan H., Kupesw S., et al. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1993. Vol. 3. N2. P. 137-154.
21. Shimamoto К., Sakuma S., Ishidaki T. //Radiology. 1987. Vol. 165. P. 683-685.
Комментарии
Источник: medi.ru