Циторедуктивная терапия


Патогенетическая терапия предусматривает уменьшение массы циркулирующей крови (кровопускание) и подавление повышенной активности костного мозга(циторедуктивная терапия).

Терапия первой линии: кровопускания и низкие дозы аспирина (Тромбо-АСС) 50 – 100 мг/сутки.

Кровопускания назначают по 500 мл через день. У больных пожилого возраста или имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, или плохо переносящих кровопускания однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день эксфузии или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недели после окончания лечения (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза к концу лечения) следует назначать дезагрегантную терапию — ацетилсалициловую кислоту, тиклид. Дополнительно, непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина.Задача терапии — нормализация количества Hb до 140‑150 г/л и показателя гематокрита до 45%, поскольку именно при этом нормализуется вязкость крови и риск сосудистых осложнений резко снижается.


Показания к началу циторедуктивной терапии: плохая переносимость кровопусканий или потребность в частых кровопусканиях, увеличение размеров селезенки, тяжелые симптомы интоксикации, число тромбоцитов свыше 1500х109/л и прогрессирующий лейкоцитоз являются показаниями для циторедуктивной терапии.

Гидроксимочевина(Hydrea): антиметаболит, нарущающий ситез ДНК через подавление рибонуклеозидредуктазы: для индукции ремиссии препарат назначают в суточной дозе 30 мг/кг массы тела натощак в 1-2 приема на срок 1-2 нед. По мере снижения числа тромбоцитов и лейкоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на срок 2-4 недели. Последующая постоянно принимаемая поддерживающая доза обычно составляет 500 мг – 1 г в сутки в зависимости от картины крови (не более 2 г/сутки). Дополнительно назначают кровопускания по 500 мл через 1-2 дня для нормализации количества гемоглобина и показателя гематокрита.

Терапия α-интерфероном (Интрон А, Роферон, ПегИнтрон, Пегасис и др.):в основе лечебного действия лежит опосредованное цитокинами подавление препарат подавляет патологическую миелопролиферацию, снижает продукцию тромбоцитов, лейкоцитов и в меньшей степени эритроцитов, не обладает лейкозогенным действием и является альтернативой химиотерапии.Время наступления максимального терапевтического эффекта составляет 3-8 месяцев.


Лечение рецидивов эритремии надо проводить одним и тем же эффективным для больного препаратом. При укорочении сроков ремиссии, появлении рефрактерности или нарастания побочных действий необходима смена препарата. Оценка действия циторедуктивных препаратов проводится через 2-3 месяца от начала их применения.



При артериальной гипертензии, не устраняемой кровопусканиями, назначают гипотензивные средства адекватно тяжести гипертонии, но не диуретики.

Уратовый диатезявляется показанием к назначению аллопуринола в суточной дозе 0,3-1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина. При лечении кровопусканиями и, особенно цитостатиками, препарат назначают профилактически в суточной дозе 100 — 300 мг.

Лечение микроциркуляторных расстройств и, в частности, эритромелалгии, обусловленных преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на уровне капилляров и мелких артерий осуществляется ацетилсалициловой кислотой 0,3-0,5 г/день, при наличии противопоказаний –дезагреганты (тиклид, плавикс, пентоксифиллин).

При тромбозах крупных сосудов — аспирин 0,5-1,0 г сроком на 5-7 дней. Одновременно вводится гепарин или, что предпочтительнее, фраксипарин.


Терапия в анемической фазеосуществляется дифференцированно с учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа, назначается соответствующая заместительная терапия.

Глюкокортикостероиды назначают преимущественно при подозрении на аутоиммунный характер анемии или тромбоцитопении.

При исходах в острый лейкоз назначают полихимиотерапию с учетом гистохимического варианта.

Благодаря достижениям современной терапии, продолжительность жизни больных приближается к популяционной, а медиана длительности болезни составляет от 11 до 15 лет.


ГЛАВА 7. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Множественная миелома(ММ)(миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) – это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическими поражениями костей.

Обязательный симптом ММ — моноклональная иммуно-глобулинопатия.

В соответствии с классификацией ВОЗ – ММ относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям.

Термин «множественная миелома» в 1873г. предложен Rustizky. Термин «болезнь Рустицкого-Калера» длительное время использовался в Европе после описания этого заболевания O.Kahler в 1889г.Первое описание ММ в нашей стране принадлежит Г.А. Алексееву (1949г.).


ММ составляет 1% от всех онкологических заболеваний и 10-15% от всех гемобластозов.

Частота ММ в странах Европы и в России колеблется от 3 до 5 на 100000 населения в год, в Америке 3-4 для белых и более 10 – для выходцев из Африки, в странах Азии 2 на 100000 населения.

Наибольшая частота заболевания приходится на возраст 50-70 лет, только 3% — моложе 40 лет. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Причины развития ММ остаются неясными.

Обсуждается ряд факторов:

-генетическая предрасположенность, связанная скорее всего с дефектами Т-клеточной супрессорной функции;

-влияние хронической антигенной стимуляции;

-радиационные и химические воздействия;

-вирусные повреждения генома.

Патогенетические механизмы ММ:

ММ представляет опухоль, возникающую на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов. Моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа – плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины.

Опухолевая трансформация В-лимфоцитов при ММ происходит в герминальном центре периферических лимфоидных органов после соматических гипермутаций реаранжированных гeнов иммуноглобулинов и изотипического переключения синтеза антител. В даль­нейшем плазмобласты и клетки памяти, претерпевшие опухолевую трансформацию, как и нормальные аналогичные клетки, возвращаются в костный мозг,где при взаимодействии с элементами костно-мозгового окружения проходят окончательный этап созре­вания до плазматических клеток. В костном мозге эти плазматические клетки формируют опухолевый клон, способный к дальнейшей пролиферации и распространению.


Данные кариологических исследований свидетельствуют о геномной нестабильности, проявляющейся количественными и структурными изменениями хромосом. Наиболее характерными количественными аномалиями кариотипа при ММ являются моносомия хромосомы 13 и трисомия хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19.

Все генетические события, оп­ределяющие возникновение этой опухоли и ее прогрессирование, проходят несколько этапов, которые условно можно разделить на две большие группы — ранние и поздние.

К ранним, или первичным, собы­тиям онкогенеза можно отнести транслокации с во­влечением локуса 14q32 (трансформация во множественную миелому связана с такими дополнительными хромосом­ными аномалиями, как делеция длинного плеча хромосомы 13). Дальнейшее распространение опухолево­го клона обеспечивается микроокружением костного мозга посредством самоподдерживающего механиз­ма взаимодействия миеломных клеток и костно-мозговых стромальных клеток. На этой фазе болезни миеломные клетки зависимы от ростовых факторов и остаются в костном мозге.

К поздним генетическим и молекулярным событиям относятся хромосомные аберрации с вовлечением 8q24 (локус гена c-MYC), мутации в протоонкогенах N- и K-RAS, а также му­тация ТР53. Эти изменения приводят к независимой от стромы костного мозга пролиферации плазмати­ческих клеток с последующим переходом в терми­нальную фазу болезни и развитием экстрамедулляр­ных проявлений.


Важную роль в процессе роста опухоли играют цитокины, секретируемые миеломными клетками и стромальными элементами костного мозга: ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-4.

Изучается роль синдекана – 1 (CD138) в патогенезе ММ.При ММ выявляется мутация гена-супрессора опухолевого роста р53. Большое значение придается опухолевому ангиогенезу. Миеломные клетки синтезируют факторы роста эндотелия сосудов (VEGF – vascularendothelialgrowhfactor) и металлопротеиназы, которые взаимодействуя с рецепторами на клетках стромы, стимулируют секрецию ИЛ-6 и ФНО-α.

Характерными чертами ММ является поражение костного мозга (диффузное, диффузно-очаговое, реже очаговое), сопровождающееся костно-деструктивными изменениями (остеопороз, остеолиз) и развитие моноклональной иммуноглобулинопатии (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса (BJ) в моче). Синдром моноклональной иммуноглобулинопатии – парапротеинемия.

Клиническая симптоматика ММобусловлена тремя основными патогенетическими признаками заболевания:

1) инфильтрацией костного мозга клональными плазматическими клетками;

2) секрецией этими клетками патологического моноклонального иммуноглобулина;


3) резким снижением выработки нормальных поликлональных иммуноглобулинов.

Клинико-анатомическаяклассификация основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей, данных МРТ и КТ. Выделяют диффузно-очаговую форму (около 60% наблюдений), диффузную (24%), множественно-очаговую (15%), и редкие формы (склерозирующая (<1%) , преимущественно висцеральная (0,5%)).Стадии ММ представлены в таблице7-1.

Таблица 7-1

Источник: studopedia.su

Классификация

Верхняя граница нормального значения тромбоцитов варьирует от 350 000 до 400 000 в 1 мкл в зависимости от референсных интервалов конкретной лаборатории, выполняющей анализ. По степени увеличения различают следующие виды тромбоцитоза:

  • Мягкий: от 350-400 до 700 тыс.
  • Умеренный: от 700 до 900 тыс.
  • Тяжелый: от 900 до 1000 тыс.
  • Экстремальный: более 1000 000.

Причиной экстремального и тяжелого тромбоцитоза выступают онкогематологические патологии. По происхождению тромбоцитозы бывают:

  • Первичные (опухолевые, клональные). Составляют примерно 10-15% всех случаев тромбоцитоза. Причиной служат опухолевые болезни системы крови.

  • Вторичные (реактивные). Наиболее частая разновидность (около 85%). Причиной выступают инфекционные, системные воспалительные процессы, анемии.
  • Ложные (псевдотромбоцитозы). Причина ‒ ошибка гематологического анализатора, который принимает за тромбоциты фрагменты опухолевых клеток во время лечения химиотерапевтическими препаратами, эритроциты малых размеров или эритроциты, подвергшиеся гемолизу. Также псевдотромбоцитоз наблюдается при криоглобулинемии.
  • Наследственный (семейный). Это редкое генетическое заболевание, причина которого лежит в мутации генов, кодирующих синтез тромбопоэтина и рецепторов к нему (THPO, MPL).

Причины тромбоцитоза

Физиологические состояния

Повышенный уровень тромбоцитов не всегда свидетельствует о патологии. Существует физиологический (кратковременный, транзиторный) тромбоцитоз, обусловленный различными обстоятельствами, например, стрессом, интенсивной физической нагрузкой. Причиной является мобилизация кровяных пластинок, а точнее их переход от краевого стояния к центральному кровотоку в сосудах селезенки, легких.

Кроме того, незначительный физиологический тромбоцитоз наблюдается у детей, начиная с периода новорожденности до 11 лет. Также существует так называемый гемоконцентрационный тромбоцитоз, причиной которого является обезвоживание. Данное явление обусловлено уменьшением объема жидкой части крови (плазмы) и относительным повышением форменных элементов (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов). В этой ситуации необходимо ориентироваться на гематокрит – при обезвоживании он повышен.

Инфекции

Это наиболее частая причина тромбоцитоза (около 40%). Повышение уровня кровяных пластинок развивается при:


  • Бактериальных инфекциях. У взрослых тромбоцитоз возникает в основном при локальных (пневмония, пиелонефрит, менингит, эндокардит) и системных (сепсис, туберкулез) бактериальных инфекциях.
  • Вирусных и грибковых инфекциях. Реже тромбоцитоз встречается при инфицировании вирусами (гепатит B, C) и патогенными грибками (аспергиллез).
  • Гельминтозах. У детей распространенной причиной повышения числа кровяных пластинок признаны паразитарные инвазии (токсокароз, аскаридоз).

Существует два патогенетических механизма развития тромбоцитоза в ответ на инфекционное заболевание. Во-первых, во время борьбы с патогенами, лейкоциты продуцируют большое количество медиаторов воспаления, в том числе интерлейкина-6, который стимулирует костномозговой мегакарицитопоэз (образование предшественников тромбоцитов). Во-вторых, тромбоциты сами являются частью противоинфекционного иммунитета – они способны вырабатывать бактерицидные вещества, захватывать, нейтрализовывать, даже фагоцитировать некоторые виды бактерий, вирусов, чужеродных частиц.

Тромбоциты облегчают миграцию лейкоцитов к очагу инфекционного воспаления путем взаимодействия с эндотелиальными клетками сосудистой стенки. Тромбоцитоз при инфекциях возникает резко, коррелирует с тяжестью болезни, быстро разрешается после элиминации патогена из организма и стихания воспалительного процесса. Тромбоцитоз обычно мягкий или умеренный, при септическом состоянии может доходить до тяжелой степени, у детей несколько выраженнее, чем у взрослых.


Аутоиммунные заболевания

Другой частой причиной тромбоцитоза считаются хронические ревматологические патологии, протекающие с аутоиммунным воспалением. Механизм увеличения содержания кровяных пластинок заключается в гиперпродукции таких веществ, как интерлейкин-6, колониестимулирующие факторы, которые активизируют костномозговое тромбоцитообразование. Степень тромбоцитоза соответствует активности воспаления (минимальный в стадию ремиссии, максимальный во время рецидива).

При таких болезнях как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) наблюдается мягкая либо умеренная степень. При системных васкулитах с некротизирующей деструкцией стенок сосудов встречается тяжелый тромбоцитоз, так как при васкулитах, помимо прочих воспалительных медиаторов, в большом количестве синтезируется фактор некроза опухолей, также оказывающий стимулирующий эффект на тромбоцитообразование. Особенно часто высокие цифры тромбоцитов наблюдаются у детей.

Анемии

Нередко причиной тромбоцитоза, особенно у детей, выступает железодефицитная анемия. Точные механизмы этого явления до сих пор не выяснены, однако точно установлена обратная взаимосвязь между сниженными показателями метаболизма железа (ферритина, железосвязывающей способности сыворотки) и завышенным уровнем кровяных пластинок. Предполагается, что железо обладает подавляющим эффектом на созревание мегакариоцитов (клеток-предшественников).

Кроме того, часть плюрипотентных стволовых клеток костного мозга в условиях дефицита железа не способна превращаться в эритроциты. В результате происходит своеобразное «шунтирование» и больший процент стволовых клеток начинает созревать по мегакариоцитарному пути. Тромбоцитоз при железодефицитной анемии мягкий, иногда умеренный. Тромбоциты быстро приходят в норму после коррекции дефицита железа, увеличения гемоглобина.

Однако при усугублении анемии уровень тромбоцитов падает до состояния тромбоцитопении. Причиной железодефицита могут быть недостаток железа в пище, повышенный расход железа (период роста у детей, беременность, лактация) либо хронические кровопотери (длительные менструации, кровотечения из желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни желудка).

Злокачественные болезни крови

Причиной примерно 15% всех тромбоцитозов являются гемобластозы – хронический миелоидный лейкоз, Ph-негативные миелопролиферативные патологии (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия, а также первичный миелофиброз). Увеличение числа кровяных пластинок при этих болезнях обусловлено клональной (опухолевой) трансформацией мегакариоцитарного ростка костного мозга вследствие различных мутаций, что приводит к гиперпродукции тромбоцитов.

Данные болезни чаще встречаются у взрослых и людей пожилого возраста, у детей – лишь в исключительных случаях. Вначале тромбоцитоз умеренный, по мере прогрессирования он нарастает, достигая тяжелой или экстремальной степени, из-за чего часто возникают нарушения микроциркуляции, артериальные, венозные тромбозы различной локализации. Концентрация кровяных пластинок нормализуется очень медленно, только после курсов специфического миелосупрессивного лечения.

Спленэктомия

Селезенка, являясь органом, депонирующим кровь, удерживает большое количество форменных элементов, включая тромбоциты. Также селезенка принимает непосредственное участие в тромбоцитопоэзе, секретируя гормоны тромбоцитопенин, спленин, подавляющие костномозговое созревание мегакариоцитов. Поэтому тромбоцитоз после спленэктомии обусловлен двумя механизмами: выходом в циркулирующую кровь тромбоцитов, в норме находящихся в селезеночном депо, и феноменом «растормаживания костного мозга», т.е. усилением продукции тромбоцитов.

Увеличение количества кровяных пластинок возникает не сразу, а примерно через неделю после спленэктомии, достигает максимума к 13-14 дню (до 700-800 тыс.), нередко становясь причиной венозного тромбоза воротной вены, а затем медленно возвращается к норме за несколько недель или месяцев.

Травмы и операции

Массивное повреждение тканей (рана при полостной операции, перелом, обширные ожоги) вызывает активацию свертывающей системы крови, а именно сосудисто-тромбоцитарного звена, являющегося первым этапом гемостаза. Он подразумевает спазм сосудов, а также адгезию и агрегацию тромбоцитов в месте повреждения сосудистой стенки. Расход тромбоцитов стимулирует их активный выход из депо и компенсаторное усиление их костномозговой продукции. Объем повреждения коррелирует со степенью тромбоцитоза. Данный вид тромбоцитоза обычно не требует лечения.

Онкологические заболевания

Причиной тромбоцитоза при солидных (негемопоэтических) опухолях является способность раковых клеток продуцировать интерлейкин-6, стимулирующий тромбоцитопоэз. Такая особенность обнаружена при мелкоклеточном раке легких, аденокарциноме ободочной кишки, злокачественной мезотелиоме. Кроме того, распад опухоли часто вызывает кровотечения, приводя к железодефицитной анемии. Степень тромбоцитоза обычно умеренная, у детей может быть тяжелой, регрессирует после долгого лечения химиотерапевтическими средствами.

Редкие причины

  • Функциональная аспления: серповидно-клеточная анемия, хронический алкоголизм, целиакия глютеновая.
  • Использование лекарственных препаратов: винкристина, адреналина.
  • Феномен рикошета: развитие тромбоцитоза через 1-2 недели после лечения тромбоцитопении или отмены медикаментов, вызывающих тромбоцитопению (метотрексата, витамина В12, преднизолона).

Диагностика

Тромбоцитоз выявляется в клиническом анализе крови. Хотя очень высокие показатели тромбоцитов чаще наблюдаются при гематологических заболеваниях, лишь по одному только уровню кровяных пластинок невозможно определить причину тромбоцитоза. Поэтому при его обнаружении следует посетить терапевта. Врач внимательно расспрашивает о жалобах пациента, давности возникновения симптомов, проводит общий осмотр больного. Затем на основании полученных данных назначается дополнительное обследование, включающее:

  • Анализы крови. В общем анализе крови определяется содержание других форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), проводится подсчет лейкоцитарной формулы. Измеряется концентрация воспалительных маркеров (СОЭ, СРБ). Оцениваются показатели сывороточного железа, ОЖСС, ферритина. Проверяется наличие аутоантител (РФ, АЦЦП, антител к цитоплазме нейтрофилов). При эндокардите, сепсисе выполняется анализ на прокальцитонин, пресепсин.
  • Идентификация патогена. Для выявления возбудителя проводится микроскопия, бактериальный посев мочи, мокроты. При подозрении на туберкулез назначается внутрикожная проба с туберкулином. С помощью иммуноферментного анализа обнаруживаются антитела к вирусам, паразитам, грибкам, а методом полимеразной цепной реакции — их ДНК, РНК. Для диагностики менингита информативен анализ ликвора.
  • Генетические исследования. У больных миелопролиферативными патологиями методом флуоресцентной гибридизации (FISH) и ПЦР определяются мутации янус-киназы (JAK2V617F), рецепторов тромбопоэтина (MPL), эритропоэтина. Иногда выявляются хромосомные аномалии – трисомии, делеции. При хроническом миелолейкозе цитогенетическим анализом обнаруживается филадельфийская хромосома (Ph).
  • Рентген. На рентгенографии легких при пневмонии отмечаются очаги затемнения, инфильтраты, при туберкулезе – увеличение медиастинальных лимфоузлов, расширение корней легких, округлые тени (каверны) верхних долей легких. У пациентов с артритами на рентгенограмме суставов видны сужение суставной щели, участки эрозий, краевого остеопороза.
  • УЗИ. На УЗИ органов брюшной полости при пиелонефрите определяется уплотнение, расширение чашечно-лоханочной системы, при заболеваниях крови – спленомегалия. При бактериальном эндокардите на эхокардиографии сердца находят вегетации клапанов, иногда выпот в перикардиальную полость.
  • Эндоскопия. У больных с воспалительными патологиями кишечника выполняется фиброколоноскопия, при которой обнаруживаются гиперемия слизистой, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, язвенные дефекты. Для болезни Крона характерен симптом «булыжной мостовой» — чередование глубоких язв с неизмененной слизистой оболочкой.
  • Гистологические исследования. В пунктате костного мозга при злокачественных гематологических патологиях отмечается гиперплазия мегакариоцитарного ростка кроветворения (при истинной полицитемии – всех трех ростков), большое количество бластных клеток (при миелолейкозе), разрастание ретикулиновых и коллагеновых волокон (фиброз). При васкулитах в биоптате сосуда выявляется выраженная периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами.

Коррекция

Консервативная терапия

В большинстве случаев, чтобы скорректировать тромбоцитоз, достаточно искоренения причины, т.е. лечения основного заболевания. Кратковременный тромбоцитоз, развившийся на фоне стресса или введения лекарственных препаратов, не требует вмешательства. При стойком длительном тромбоцитозе необходима консультация гематолога для выявления причины, назначения соответствующего лечения. Терапия тромбоцитозов имеет несколько направлений, включающих:

  • Борьба с инфекцией. Для элиминации инфекционного агента используются антибактериальные (амоксициллин), противогрибковые (флуконазол), противопаразитарные средства (мебендазол). Лечение вирусных гепатитов требует длительного применения пелигированного интерферона в комбинации с противовирусными лекарствами.
  • Лечение железодефицитной анемии. Коррекция железодефицита проводится таблетированными препаратами (железа сульфата). Для детей существуют формы сиропа, капель для приема внутрь. Лучшему усвоению способствует добавление аскорбиновой кислоты.
  • Терапия аутоиммунных болезней. Лечение аутоиммунных заболеваний осуществляется применением медикаментов, подавляющих воспаление – глюкокортикостероидов (преднизолон), иммуносупрессантов (циклофосфамид).
  • Таргетная терапия. При миелопролиферативных заболеваниях назначается специфическое таргетное (прицельное) лечение, позволяющее замедлить прогрессирующий рост злокачественной опухоли. К таким препаратам относят ингибиторы янус-киназы (руксолитиниб), тирозин-киназы (иматиниб, дазатиниб).
  • Симптоматическое лечение. Для купирования высокого тромбоцитоза используются медикаменты, подавляющие активность мегакариоцитарного ростка, а, следовательно, и выработку тромбоцитов – анагрелид, интерферон-альфа, гидроксимочевина. При полицитемии для удаления избытка форменных элементов как метод лечения успешно применяются регулярные кровопускания.
  • Разжижжение крови. При высоком тромбоцитозе с целью предупреждения тромбообразования назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). При противопоказаниях (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки) применяются блокаторы тромбоцитарных рецепторов (клопидогрель, тикагрелор). У лиц, имеющих высокий риск тромбозов (пожилые, больные сахарным диабетом или фибрилляцией предсердий), используются антикоагулянты (варфарин, дабигатран).

Специализированное лечение

Единственный метод, позволяющий добиться полного исцеления от злокачественного гематологического заболевания – это аллогенная трансплантация костного мозга. Для этого необходимо проведение HLA-типирования для подбора совместимого донора. Однако по причине высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений к данному способу прибегают только при неэффективности консервативного лечения.

Прогноз

Исход зависит как от основной патологии, так и от степени тромбоцитоза. Например, острая вирусная инфекция, железодефицитная анемия характеризуются доброкачественным течением. Больные эссенциальной тромбоцитемией при грамотном подборе патогенетического и симптоматического лечения могут прожить больше 80 лет. Люди с хроническим миелолейкозом, напротив, живут около 5-10 лет с момента постановки диагноза.

Так как у детей почти всегда встречается реактивный тромбоцитоз, у них прогноз благоприятный. Для мягкого и умеренного тромбоцитоза нетипично тромбообразование. При экстремальной или тяжелой степени существует очень большая вероятность фатальных тромбозов, приводящих к инфаркту миокарда, легкого, ишемическому инсульту.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Преимущества

В первую очередь циторедуктивные операции улучшают качество жизни пациентов, имеющих опухоли, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, интоксикацией организма или тяжелыми осложнениями.

Иссечение опухолевой массы позволяет уменьшить её метаболическую и иммунологическую активность, что положительно влияет на состояние пациента. Дополнительно происходит прерывание метастатического каскада, когда метастазы могут служить источником развития новых обширных очагов болезни.

Положительное влияние циторедукции обусловлено следующими факторами:

  • небольшая опухоль более чувствительна к химиотерапии и лучевому воздействию;
  • снижается риск возникновения атипичных клеток резистентных к терапии;
  • цитостатические препараты лучше проникают в очаг болезни;
  • активизируется противоопухолевый иммунный ответ за счет снижения антигенемии.

Онкологи отмечают, что при уменьшении исходного объёма новообразования возрастает вероятность того, что повторные курсы химиолечения вызовут критическое падение числа злоачественных клеток, вплоть до ожидаемой нулевой отметки.

Показания

Чаще всего подобные вмешательства выполняют пациентам при наличии опухолевого процесса чувствительного к лучевым и/или лекарственным методам терапии. Абсолютное показание – это убежденность онколога по результатам диагностики, что операция продлит жизнь пациента не менее чем на 3-5 лет. Также их целесообразно проводить при раке яичников, опухолях молочной железы, колоректальном раке, саркомах мягких тканей, раке толстой кишки, солидных опухолях в педиатрии и т.д.

Циторедукция противопоказана в следующих случаях:

  • технически невозможно удалить первичное или рецидивное образование и отдаленные метастазы;
  • регистрируется функциональная декомпенсация рака;
  • обнаружены многочисленные системные метастазы;
  • неоперабельность пациента из-за тяжелых сопутствующих болезней;
  • при резекции невозможно сохранить минимальный жизненно необходимый функциональный резерв органа;
  • низкое гистологическое дифференцирование опухолевого процесса.

На данный момент при некоторых видах опухолей циторедуктивная операция рассматривается как наиболее эффективный метод лечения пациентов, даже несмотря на значительную распространенность злокачественного заболевания. Результаты многих исследований подтверждают хорошую переносимость подобной комбинированной терапии, а продолжительность жизни после неё зависит от адекватности циторедукции с учетом биологической особенности опухоли.

Источник: uran.help

Дифференциальная диагностика истинной полицитемии

ИП необходимо дифференцировать с заболеваниями, приводящими к эритроцитемии, т.е. с вторичными эритроцитозами.

Различают:

1. Вторичные абсолютные эритроцитозы (А, В, С). А.

Вследствие генерализованной гипоксемии:

1) с артериальной гипоксемией:

— высотная болезнь,
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),
— врожденные (синие) пороки сердца,
— артериовенозные шунты (аневризмы) в легких (болезнь Рандю-Ослера),
— первичная легочная гипертония (болезнь Айерса-Арриляги),
— синдром Пиквика,
— карбоксигемоглобин (эритроцитоз курильщиков табака).

2) без артериальной гипоксемии:

— гемоглобинопатии с повышенным сродством гемоглобина к кислороду,
— врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

B. Паранеопластические эритроцитозы:

— гипернефрома,
— гемангиобластома мозжечка,
— синдром Хиппель-Линдау (распространенный гемангиобластоматоз),
— гепатома,
— миксома предсердий,
— опухоли желез внутренней секреции.

C. Нефрогенные эритроцитозы вследствие локальной гипоксии почек:

— гидронефроз,
— поликистоз почек,
— стеноз почечных артерий,
— аномалии развития почек.

2. Относительный эритроцитоз (гемоконцентрационный).

3. Первичный эритроцитоз.

Все вторичные абсолютные эритроцитозы являются эритропоэтинзависимыми. Гипоксические и нефрогенные эритроцитозы возникают при усилении продукции ЭП почками в ответ на общую или локальную ишемию почек. Паранеопластические эритроцитозы возникают только в результате синтеза ЭП самими опухолями.

При опухолях желез внутренней секреции их гормоны способны либо самостоятельно стимулировать эритропоэз, либо усиливать продукцию ЭП. Первичный эритроцитоз обусловлен, вероятно, гиперпродукцией ЭП почками.

Предполагается, что его причиной является наследственно обусловленное нарушение механизма чувствительности эритропоэтинобразующих клеток почек к кислороду. Возможно, это связано с дефектом аденозина, выполняющего функцию вторичного носителя в механизме чувствительности к кислороду.

Наиболее часто ИП завершается развитием постэритремической миелоидной метаплазии селезенки (ММС) и миелофиброза. ММС развивается во 2Б стадии заболевания и со временем приводит к значительной спленомегалии. Обычно ММС носит трехростковый характер с преобладанием эритропоэза.

В развитии постэритремического миелофиброза большое значение имеет неэффективный мегакариоцитопоэз при наличии массивной гиперплазии мегакариоцитов. В этой стадии характерно наличие гиперплазии ретикулиновой стромы, в дальнейшем развивается коллагеновый миелофиброз, который вначале сосуществует с клеточной пролиферацией, а потом подавляет ее.

Клинически вторичный миелофиброз проявляется чувством тяжести в левом подреберье, острыми болями при инфаркте селезенки, компрессией желудка, кишечника и левой почки. Наблюдается прогрессирующее снижение массы тела, осложнение уратовым диатезом; нередко развиваются признаки портальной гипертензии.

У части больных возникает лейкемизация с развитием миелодисплазии или острого лейкоза, причем развитие ОЛ возможно как в эритремической стадии заболевания, так и в стадии постэритремической ММС и миелофиброза.

Лечение истинной полицитемии

В терапии ИП находят применение кровопускания и эритроцитаферез; химиотерапия и дезагрегационные препараты, а также комбинации этих методов с учетом стадии заболевания. В возрасте моложе 50 лет рекомендуется лечение эксфузиями крови, в 50-70 лет — дифференцированный выбор терапии, старше 70 лет — расширение показаний к цитостатической терапии. Конечно, эти рекомендации условны и выбор метода терапии диктует стадия заболевания и наличие осложнений.

У больных ИП моложе 65 лет в развернутой фазе при отсутствии клинических проявлений рекомендуется проведение следующих лечебных мероприятий:

— кровопускания по 500,0 через день в суммарном общем объеме до 2,0 л; при этом желательно достижение уровня гематокрита (Ht) ниже 45% у мужчин и ниже 42% у женщин и нормализации уровня гемоглобина; кровопускания до достижения эффекта можно повторять через 6-8 недель;
— дезагрегантная терапия постоянно: аспирин 75 мг/день ежедневно или другие дезагреганты (дипиридомол, пентоксифиллин, трентал) при отсутствии геморрагического синдрома;
— аллопуринол по 300-600 мг/день с целью профилактики гиперурикемии;
— гипотензивная терапия в-адреноблокаторами при наличии хронической артериальной гипертензии;
— для уменьшения кожного зуда рекомендуется применение антигистаминных препаратов или rINF, периактина или применение псоралена + УФО (PUVA-терапия).

Кровопускания могут быть заменены эритроцитаферезом: 1-2 процедуры с интервалом 5-7 дней. С целью профилактики тромботических осложнений при этих процедурах, возникновению которых способствуют реактивное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь гиперфункциональных тромбоцитов, рекомендуется в течение 2-х дней до первого кровопускания или сеанса эритроцитафереза провести курс дезагрегационной терапии, а непосредственно перед кровопусканием следует ввести в/венно 400,0 реополиглюкина. Возникающий вследствие эксфузий крови дефицит железа не требует заместительной терапии препаратами железа.

Следует отметить, что данные методы лечения не влияют на тромбоцитоз и лейкоцитоз, и поэтому не являются подходящими методами лечения больных с исходно повышенным количеством лейкоцитов и тромбоцитов.

Поэтому у больных вышеуказанной возрастной группы в развернутой стадии при наличии спленомегалии, тромботических и серьезных геморрагических осложнений, могущих привести к инвалидизации, рекомендуется дополнить вышеуказанную терапию применением HU или малых доз rINF по следующей методике:

— HU 15 мг/кг веса в стартовой дозе с повышением дозы на 5 мг/кг каждые 6 недель до снижения уровня Ht ниже 45% и количества тромбоцитов ниже 600,010%,
— rINF 3 млн Ед подкожно 3 раза в неделю с повышением дозы при необходимости каждые 8 недель терапии на 1 млн Ед; максимальная доза может составить 5 млн Ед/м в день до достижения вышеуказанных параметров гемограммы.

Спленэктомия не показана в связи с возможным развитием тромботических осложнений вследствие повышения количества тромбоцитов в послеоперационном периоде. Следует иметь в виду лейкозогенный эффект при применении HU: развитие в 20% случаев миелодиспластических синдромов (MДC) / острых миелоидных лейкозов (OMЛ) после 10 лет терапии ИП.

Больным молодого возраста может быть рекомендована терапия анагрелидом. Препарат не нарушает синтез ДНК, т.е. не является цитостатиком и не оказывает влияния на другие ростки кроветворения. Анагрелид содержит гуанозин, являющийся специфическим ингибитором тромбопоэтина, вследствие чего нарушается образование тромбоцитов, и рекомендуется для быстрого снижения их уровня.

Показан при сосудистых осложнениях, при подготовке больных с ИП к операции, а также при неэффективности обычных методов лечения. Препарат назначают в дозе 2-4 мг/сутки в течение 20 дней, дальнейшая дозировка корригируется с учетом полученного эффекта.

Препарат эффективен, но вызывает побочные эффекты: головную боль, астению, чувство пульсации в голове, отеки, диспепсию вследствие вазодилатирующего и положительного инотропного действия.

У пациентов старше 65 лет в на фоне терапии дезагрегантами, аллопуринолом и антигистаминными препаратами рекомендуется эксфузионная терапия в сочетании с приемом HU в указанных выше дозах.

В постполицитемической стадии терапия проводится с учетом развившейся миелодисплазии. Коррекция анемии проводится с применением гемотрансфузий, а также препаратов рекомбинантного эритропоэтина. В случае развития миелоидной метаплазии селезенки или острого лейкоза основным методом является полихимиотерапия.

У всех больных ИП рекомендуется выполнение анализов периферической крови с коррекцией терапии два раза в месяц.

А.Т. Фиясь

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.