Цель
Мы хотели оценить ассоциацию между фетальным церебро-плацентарным отношением и интранатальным дистрессом плода или поступлением в неонатологическое отделение при доношенной беременности.
Ход исследования
Это было ретроспективное когортное исследование в одном третичном направленческом центре за 14-летний период с 2000 по 2013 годы. Пульсационный индекс пупочной артерии, пульсационный индекс средней мозговой артерии и церебро-плацентарное отношение были записаны в пределах 2 недель до родов. Значения веса плода были переведены в процентили, а параметры допплерографии переведены в кратное медианы (МоМ), корректируя для гестационного срока, используя нормальную область значений. Анализ логистической регрессии был выполнен, чтобы идентифицировать и скорректировать анализ для потенциальных вмешивающихся факторов.
Результаты
Когорта исследования включила 9772 одноплодные беременности.
личество оперативных родоразрешений для предполагаемого дистресса плода и перевода в неонатологическое отделение составило 17,2% и 3,9% соответственно. Кратное медианы допплеровского церебро-плацентарного отношения было значительно ниже при беременностях, потребовавших оперативного родоразрешения или поступления в неонатологическое отделение для предполагаемого дистресса плода (статистическая значимость менее 0,01). В многопеременной логистической регрессии и кратное медианы церебро-плацентарного отношения и процентили веса при рождении были независимо ассоциированы с риском оперативного родоразрешения по поводу предполагаемого дистресса плода (скорректированное отношение шансов 0,67; 95% доверительный интервал 0,52 — 0,87; статистическая значимость 0,003 и скорректированное отношение шансов 0,994; 95% доверительный интервал 0,992 – 0,997; статистическая значимость менее 0,001, соответственно). Последние ассоциации сохранялись даже после исключения случаев рождения плода с гипотрофией из группы. Многомерная логистическая регрессия также продемонстрировала, что кратное медианы церебро-плацентарного отношения было независимым предиктором перевода в неонатологическое отделение при доношенной беременности (скорректированное отношение шансов 0.55; 95% доверительный интервал , 0.33–0.92; статистическая значимость 0.021), тогда как процентили веса при рождении — не были (скорректированное отношение шансов 1.00; 95% доверительный интервал, 0.99–1.00; статистическая значимость 0 .794). Уровни оперативных родов при предполагаемом дистрессе плода были значительно выше при рождении новорожденных с нормальным весом и низким кратным медианы церебро-плацентарного отношения (22,3%), в сравнении с гипотрофичными новорожденными с нормальным кратным медианы церебро-плацентарного отношения (17,3%).
Заключение
Меньшее церебро-плацентарное отношение плода вне зависимости от веса плода, было независимо ассоциировано с необходимостью оперативного родоразрешения при предполагаемом дистрессе плода и с переводом в неонатологическое отделение при родах в срок. Пределы, до которых гемодинамический статус плода мог бы быть использован, чтобы спрогнозировать перинатальную заболеваемость и оптимизировать тип родоразрешения, заслуживают дальнейшего исследования.
Ключевые слова
церебро-плацентарное отношение, допплер, дистресс плода, перевод в отделение новорожденных, гипотрофия плода
Источник: g-academy.ru
Плод, развивающийся в условиях плацентарной недостаточности, имеет значительно более высокий риск гипоксических повреждений жизненно важных органов в течение утробного развития и травматизации во время родов.
Дети от матерей с проявлениями плацентарной недостаточности относятся к группе высокого риска перинатальной заболеваемости и смертности. У этих новорожденных значительно чаще нарушаются процессы адаптации, наблюдается высокая частота поражений центральной нервной системы. По нашим данным почти у 59% новорожденных отмечаются различные перинатальные повреждения (задержка развития плода — 24,5%, асфиксия новорожденного — 37,5%, нарушение процессов метаболической адаптации — 46,3%, транзиторный иммунодефицит — 21,3% и т.д.).
В дальнейшем при наблюдении за этими детьми до года отмечена высокая частота простудных заболеваний, неврологических нарушений в виде постгипоксической энцефалопатии, задержке физического и психического развития. По нашим данным, перинатальная смертность при ПН составляет: среди доношенных новорожденных — 12,5%, среди недоношенных — 54%.
ДИАГНОСТИКА плацентарной недостаточности
Следует подчеркнуть, что диагноз плацентарной недостаточности устанавливается после комплексного обследования беременной. Для возможности прогнозирования ПН следует учитывать.
рного диабета);
· Наличие хронических очагов экстрагенитальной и генитальной инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, холецистит, кольпит и др.), TORСH-инфекции
· Течение настоящей беременности (угроза прерывания беременности, данные о наличии частичной отслойки плодного яйца в ранние сроки беременности, явления раннего гестоза, срок начала и клинические проявления позднего гестоза)
· Показатели ультразвуковой фетометрии. Ультразвуковой метод исследования позволяет проводить динамическое наблюдение за течением беременности, начиная с ранних сроков. Прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности являются следующие признаки:
а) низкая имплантация плодного яйца;
б) отставание его размеров от гестационного срока;
в) нечеткая визуализация эмбриона;
г) наличие участков отслойки хориона.
Кроме того, при ультразвуковом исследовании во II триместре важно исключить пороки развития плода и диагностировать признаки задержки его развития.
Нарушения в системе мать-плацента-плод в группе беременных высокого риска по развитию плацентарной недостаточности характеризуется состоянием сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.
Для оценки кривых скорости кровотока рассчитывают такие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности, систолодиастолическое соотношение и пульсационный индекс. Кроме того, рассчитывается цереброплацентарное соотношение — отношение индексов резистентности средней мозговой артерии и артерии пуповины.
Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта
Источник: materinstwo.com
Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)
Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.
Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока
Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.
Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.
Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.
Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.
Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.
Показания к допплерометрии при беременности
Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
- Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
- Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
- Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
- Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
- Переношенная беременность.
Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.
На каком сроке делают допплерометрию?
Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.
Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.
Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений.
пплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.
Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.
Показатели допплерометрии и их значение при беременности
При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:
- Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.
Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.
Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.
Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.
Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.
Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.
Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)
Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.
| Сосуд | Показатель кровотока | 22 недели | 32 недели | 36 недель |
| Маточные артерии | ИР | 0,36 – 0,68 | 0,34 – 0,61 | 0,33 – 0,58 |
| ПИ | 0,92 – 1,90 | 0,50 – 1,48 | 0,43 – 1,42 | |
| СДО | Менее 2,5 | Менее 2,3 | Менее 2,3 | |
| Артерии пуповины | ИР | 0,61 – 0,82 | 0,52 – 0,75 | 0,46 – 0,71 |
| ПИ | 1,17 – 1,52 | 1,67 – 1,10 | 0,57 – 1,05 | |
| СДО | Менее 4,4 | Менее 3,2 | Менее 2,9 | |
| Средняя мозговая артерия плода | ПИ | 1,44 – 2,37 | 1,49 – 2,41 | 1,36 – 2,28 |
| СДО | Менее 2,9 | Менее 2,4 | Менее 2,2 | |
| ПСС | 20,8 – 32,0 | 34,5 – 62,1 | 40,0 – 74,2 | |
| Аорта плода | ИР | 0,68 – 0,87 | 0,67 – 0,87 | 0,66 – 0,87 |
| ПИ | 1,49 – 2,17 | 1,53 – 2,29 | 1,55 – 2,35 | |
| СДО | Менее 8,4 | Менее 7,9 | Менее 7,4 | |
| ПСС | 15,6 – 48,12 | 24,3 – 60,26 | 26,67 – 64,02 | |
| Венозный проток | КДС | Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС | ||
В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.
Допплерометрия плода: нормы по неделям
Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.
Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.
| Срок беременности | Норма ИР маточных артерий | Норма ПИ маточных артерий | Норма СДО маточных артерий |
| 20 недель | 0,37 – 0,70 | 1,04 – 2,03 | Менее 2,5 |
| 21 неделя | 0,36 – 0, 69 | 0,98 – 1,96 | Менее 2,5 |
| 22 недели | 0,36 – 0,68 | 0,92 – 1,90 | Менее 2,5 |
| 23 недели | 0,36 – 0,68 | 0,86 – 1,85 | Менее 2,5 |
| 24 недели | 0,35 – 0,67 | 0,81 – 1,79 | Менее 2,5 |
| 25 недель | 0,35 – 0,66 | 0,76 – 1,74 | Менее 2,4 |
| 26 недель | 0,35 – 0,65 | 0,71 – 1,69 | Менее 2,4 |
| 27 недель | 0,34 – 0,64 | 0,67 – 1,65 | Менее 2,4 |
| 28 недель | 0,34 – 0,64 | 0,63 – 1,61 | Менее 2,3 |
| 29 недель | 0,34 – 0,63 | 0,59 – 1,57 | Менее 2,3 |
| 30 недель | 0,34 – 0,61 | 0,56 – 1,54 | Менее 2,3 |
| 31 неделя | 0,34 – 0,61 | 0,53 – 1,51 | Менее 2,3 |
| 32 недели | 0,34 – 0,61 | 0,50 – 1,48 | Менее 2,3 |
| 33 недели | 0,34 – 0,59 | 0,48 – 1,46 | Менее 2,3 |
| 34 недели | 0,34 – 0,59 | 0,46 – 1,44 | Менее 2,3 |
| 35 недель | 0,33 – 0,58 | 0,44 – 1,43 | Менее 2,3 |
| 36 недель | 0,33 – 0,58 | 0,43 – 1,42 | Менее 2,3 |
| 37 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,41 | Менее 2,3 |
| 38 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 39 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 40 недель | 0,32 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.
Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.
Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.
Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.
Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.
В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.
| Срок беременности | Норма ИР артерий пуповины | Норма ПИ артерий пуповины | Норма СДО артерий пуповины |
| 18 недель | 0,64 – 0,86 | 1,53 – 1,90 | Менее 4,4 |
| 19 недель | 0,64 – 0,85 | 1,45 – 1,78 | Менее 4,4 |
| 20 недель | 0,63 – 0,84 | 1,25 – 1,65 | Менее 4,4 |
| 21 неделя | 0,62 – 0,83 | 1,18 – 1,51 | Менее 4,4 |
| 22 недели | 0,61 – 0,82 | 1,17 – 1,52 | Менее 4,4 |
| 23 недели | 0,60 – 0,82 | 1,09 – 1,41 | Менее 4,4 |
| 24 недели | 0,59 – 0,81 | 0,96 – 1,27 | Менее 4,4 |
| 25 недель | 0,58 – 0,80 | 0,98 – 1,33 | Менее 3,8 |
| 26 недель | 0,58 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 27 недель | 0,57 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 28 недель | 0,56 – 0,78 | 0,87 – 1,23 | Менее 3,2 |
| 29 недель | 0,55 – 0,78 | 0,88 – 1,17 | Менее 3,2 |
| 30 недель | 0,54 – 0,77 | 0,76 – 1,13 | Менее 3,2 |
| 31 неделя | 0,53 – 0,76 | 0,71 – 0,99 | Менее 3,2 |
| 32 недели | 0,52 – 0,75 | 0,67 – 1,10 | Менее 3,2 |
| 33 недели | 0,51 – 0,74 | 0,59 – 0,93 | Менее 3,2 |
| 34 недели | 0,49 – 0,73 | 0,58 – 0,99 | Менее 2,9 |
| 35 недель | 0,48 – 0,72 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 36 недель | 0,46 – 0,71 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 37 недель | 0,44 – 0,70 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 38 недель | 0,43 – 0,69 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 39 недель | 0,42 – 0,68 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 40 недель | 0,41 – 0,67 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.
Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.
Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.
В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.
В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).
| Срок беременности | Норма ПИ средней мозговой артерии плода | Норма ПСС средней мозговой артерии плода | Норма СДО средней мозговой артерии плода |
| 20 недель | 1,36 – 2,31 | 18,1 – 26,0 | Не менее 2,9 |
| 21 неделя | 1,40 – 2,34 | 19,5 – 29,0 | Не менее 2,9 |
| 22 недели | 1,44 – 2,37 | 20,8 – 32,0 | Не менее 2,9 |
| 23 недели | 1,47 – 2,40 | 22,2 – 35,0 | Не менее 2,9 |
| 24 недели | 1,49 – 2,42 | 23,6 – 38,1 | Не менее 2,9 |
| 25 недель | 1,51 – 2,44 | 24,9 – 41,1 | Не менее 2,7 |
| 26 недель | 1,52 – 2,45 | 26,3 – 44,1 | Не менее 2,7 |
| 27 недель | 1,53 – 2,45 | 27,7 – 47,1 | Не менее 2,7 |
| 28 недель | 1,53 – 2,46 | 29,0 – 50,1 | Не менее 2,4 |
| 29 недель | 1,53 – 2,45 | 30,4 – 53,1 | Не менее 2,4 |
| 30 недель | 1,52 – 2,44 | 31,8 – 56,1 | Не менее 2,4 |
| 31 неделя | 1,51 – 2,43 | 33,1 – 59,1 | Не менее 2,4 |
| 32 недели | 1,49 – 2,41 | 34,5 – 62,1 | Не менее 2,4 |
| 33 недели | 1,46 – 2,39 | 35,9 – 65,1 | Не менее 2,4 |
| 34 недели | 1,43 – 2,36 | 37,2 – 68,2 | Не менее 2,2 |
| 35 недель | 1,40 – 2,32 | 38,6 – 71,2 | Не менее 2,2 |
| 36 недель | 1,36 – 2,28 | 40,0 – 74,2 | Не менее 2,2 |
| 37 недель | 1,32 – 2,24 | 41,3 – 77,2 | Не менее 2,2 |
| 38 недель | 1,27 – 2,19 | 42,7 – 80,2 | Не менее 2,2 |
| 39 недель | 1,21 – 2,14 | 44,1 – 83,2 | Не менее 2,2 |
| 40 недель | 1,15 – 2,08 | 45,4 – 86,2 | Не менее 2,2 |
Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.
В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.
| Срок беременности | Норма ИР аорты плода | Норма ПИ аорты плода | Норма СДО аорты плода | Норма ПСС аорты плода, см/с |
| 20 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 12,27 – 44,11 |
| 21 неделя | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 14,10 – 46,28 |
| 22 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,17 | Менее 8,4 | 15,60 – 48,12 |
| 23 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,18 | Менее 8,4 | 16,87 – 49,74 |
| 24 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,19 | Менее 8,4 | 18,00 – 51,20 |
| 25 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,20 | Менее 8,2 | 19,00 – 52,55 |
| 26 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,21 | Менее 8,2 | 19,92 – 53,81 |
| 27 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,22 | Менее 8,2 | 20,77 – 55,01 |
| 28 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,24 | Менее 7,9 | 21,55 – 56,13 |
| 29 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,25 | Менее 7,9 | 22,30 – 57,22 |
| 30 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,26 | Менее 7,9 | 23,02 – 58,26 |
| 31 неделя | 0,67 – 0,87 | 1,52 – 2,28 | Менее 7,9 | 23,66 – 59,27 |
| 32 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,29 | Менее 7,9 | 24,30 – 60,26 |
| 33 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,31 | Менее 7,9 | 24,92 – 61,21 |
| 34 недели | 0,67 – 0,87 | 1,54 – 2,32 | Менее 7,4 | 25,52 – 62,16 |
| 35 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,34 | Менее 7,4 | 26,10 – 63,08 |
| 36 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,35 | Менее 7,4 | 26,67 – 64,02 |
| 37 недель | 0,66 – 0,87 | 1,56 – 2,36 | Менее 7,4 | 27,24 – 64,93 |
| 38 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,38 | Менее 7,4 | 27,80 – 65,81 |
| 39 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,39 | Менее 7,4 | 28,37 – 66,72 |
| 40 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,40 | Менее 7,4 | 28,95 – 67,65 |
Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.
Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.
Расшифровка допплерометрии при беременности
В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.
I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.
Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.
Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.
II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.
III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.
При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.
Как делают допплерометрию при беременности?
Допплерометрия при беременности проводится так же, как и УЗИ. То есть женщина входит в специально оборудованный кабинет, снимает одежду с верхней части тела, врач наносит на кожу живота контактный гель и водит датчиком для получения необходимых результатов. Нужно помнить, что допплерометрия сосудов при беременности проводится только в положении лежа на спине. Если допплерометрию делать в позе на боку, то ее результаты будут неточными, а, следовательно, непригодными для врачебного анализа и заключений.
Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео
Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео
Источник: www.tiensmed.ru
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Постникова, Надежда Анатольевна, 2006 год
1. Агеева М.И. Возможно ли повышение надежности допплерометрии при исследовании кровотока в обеих артериях пуповины // 3-я Всес. школа-семинар «Ультразвуковая диагностика в перинатологии»: тез. докл. М., 1990. С.77-78.
2. Агеева МИ. Допплер о метрические исследования в акушерской практике. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. 112 с: ил.
3. Агеева М.И. Значение допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод для определения акушерской тактики // Молодежь практическому здравоохранению. М.: Медицина. 1990. С. 69.
4. Арбатская Н.Ю. Эффективность применения программы обучения и наблюдения в комплексной терапии беременных с сахарным диабетом I типа: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004.
5. Бадалян С.С. Характер и механизм изменений гемодинамики у плодов при различных типах сахарного диабета у матерей // Акуш. гин. 1989. № 9. С. 3942.
6. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода// Акуш. гинек. 1989. № 12. С.41-44.
7. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н. , Медведев М.В., Григорьев Г.А. Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития // Вопр. охр. мат. 1990. № 2. С.45 -46. ^
8. Галина Т.В., Костин И.Н., Левантовская И.Н., Кузнецова О.А. Исход беременности и родов в зависимости от клинического течения сахарного диабета//Вестн. Росс, ассоц. акуш. 1999. № 1. С. 87-91.
9. Горбунова А.Я. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности и фетоплацентарной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук. М., 1988.
10. Григорян А.Г. Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.
11. Грязнова И.М Диабет и беременность // Сахарный диабет и беременность / Под ред. Грязновой И.М. // Серия хирургия. Т. XCI. Вып. 20. М., 1978. С. 319.
12. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. М.: Медицина, 1985. С. 208.
13. Дэвидсон М. Гипогликемия у взрослых // Эндокринология / под ред. Лавина Н. М.: «Практика», 1999. С.680-702.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. М., 2003. 68 с.
15. Евхаритская З.Е., Суханова Н.Н. Оценка физического развития и зрелости новорожденных. Учебное пособие для врачей-курсантов. Кафедра педиатрии № 3 с курсом неонатологии. Ленинград, 1984. 21 с.
16. Игнатко И.В. Клиническое значение исследований внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозировании течения беременности. Дис. . канд. мед. наук. М., 1996.
17. Кадыров М.А., Агеева М.И. Морфология плаценты при нарушениях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения // Актуальные вопросы современной гистопатологии: Сб. науч. тр. М., 1989. С. 95-97.
18. Касько Л.П. Состояние фето-плацентарной системы и тактика ведения беременности и родов у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1984. 16с.
19. Клименко П. А. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного // Патология новорожденных и детей раннего возраста / Под ред. Дёмина В.Ф., Ключникова С.О., Самсыгиной Г.А. // Лекции по педиатрии. Том 2. РГМУ. М., 2002. С.53-72.
20. Логвиненко А.В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в Ш триместре нормально развивающейся беременности // Акуш. гинек. 1990. № 9. С.18-22.
21. Логвиненко А.В., Демидов В.Н. Применение допплерометрии для оценки состояния плода в III триместре беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. № 10. С. 41-45.
22. Медведев М.В., Агеева М.О., Кадыров М.А. Сравнительные данные допплерометрического изучения плацентарного кровообращения и морфологии плаценты // Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологии. Кишинёв, 1990. С.49-51.
23. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М., 1998.205 с.
24. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. 160 е.: ил.
25. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина, 1999. 448 с.
26. Мусаев З.М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом: Дис. . канд. мед. наук. М., 1989. 135 с.
27. Новиков Ю.И., Алипов В.И. Беременность и сахарный диабет // Матер, ин-та акуш. и гин. АМН. СССР. М., 1980. С.9.
28. Панина О.Б. Развитие плодного яйца в 1 триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии: Дис. . докт. мед. наук. М., 2000.
29. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка: Руководство. Т. 1 / Под ред. Ивановской Т.Е., Гусман Б.С. М.: Медицина, 1981. С. 363-373.
30. Полачек К., Влох В., Годер Р и др. Физиология и патология новорожденных детей. Прага: Авиценна, 1986. 67с.
31. Потемкин В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. С. 207-321.
32. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. М.: Медицинское информационное агенство, 1998. 400 с.
33. Савельева Г.М., Фёдорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 271 с.
34. Садаускас В.М., Балютавичес Д.А., Чигрине В.И. Выбор времени родовозбуждения в интересах плода при сахарном диабете матери // Сахарный диабет и беременность. М., 1980. С.62-66.
35. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 512 е., ил.
36. Сидорова И.С. Гестоз: Учебное пособие. М.: Медицина, 2003. 416 с.
37. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность, клинико-диагностические аспекты. М.: Знание- М, 2000. 127с.
38. Сладкявичюс П.П. Измерение методом ультразвуковой допплерометрии характеристик кровотока в системе мать-плацента-плод при нормальном и патологическом течении беременности: Дис. . канд. мед. наук. Вильнюс, 1989.
39. Справочник неонатолога / Под ред. В.А. Таболина, Н.П. Шабалова. JL: Медицина, 1984. 320 с.
40. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. М., 1991. С. 239.
41. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. и др. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения // Акуш. гинек. 1989. № 3. С.24-27.
42. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев А.Т. и др. Современные методы оценки плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности//Акуш. гинек. 1987. № 12. С.8-11.
43. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. и др. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральныхартерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод // Акуш. гинек. 1991. № 3. С.24-29.
44. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990. 240 с.
45. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В. Задержка развития плода. Киев: Здоровье, 1988.
46. Студеникин М.Я., Кюльц Ю., Эггерс Г. Перинатальная патология. М.: Медицина, 1984.
47. Ушакова Г.А., Породнова О.Ю., Карась И.Ю. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики во взаимосвязи с состоянием адаптационных механизмов плаценты // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. С. 231-232.
48. Федорова М. В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина. 1986. 256 с.
49. Фёдорова М.В. Краспопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия . М.: Медицина, 2001. 288 с.
50. Шабалов Н.П. Неонатология. Издание второе, исправленное и дополненное. Т. I. СПб: Специальная литература. 1997. 496 е.: илл.
51. Эфендиева JT.T. Некоторые показатели компенсаторных реакций плодовых сосудов плаценты при различных формах сахарного диабета у беременной// Акуш. гинек. 1985. № 12. С. 17-20.
52. Akalin-Sel Т., Nicolaides К.Н., Campbell S. Understanding the pathophysiology of uterine growth retardation: the role of the lower limb reflex in redistribution of blood flow // Eur. J. Obstet. Gynec. 1992. V. 46. P. 2-4.
53. Alcazar J.L., Rovira J., Ruiz-Perez M.L., Lopez-Gacia G. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy // Fetal Diagn. Ther. 1997. V. 12. №3. P. 178-184.
54. Arbielle Ph. Cerebral Doppler in the assessment of the IUGR and fetal hypoxia // J. Matem. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 1. P. 51-56.
55. Arbeille P. Fetal arterial Doppler-IUGR and hypoxia // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1997. V. 75. № 1. P. 51-53.
56. Arbielle Ph., Roncin A., Berson M. Exploration of the fetal cerebral blood flow by duplex Doppler-linear array system in normal and pathological pregnancies // Ultrasound Med. Biol. 1987. V. 13. № 6. P. 329-337.
57. Ben-Ami M., Battino S., Geslevich Y., Shalev E. A random single-Doppler study of the umbilical artery in the evaluation of pregnancies complicated by diabetes // Am. J. Perinatol. 1995. V.12. № 6. P. 437-438.
58. Bilardo C.M., Campbell S., Nicolaides K.H. Mean blood velocities and flow impedance in the fetal descending thoracic aorta and common carotid artery in normal pregnancy// Early Hum. Dev. 1988. V. 18. P. 213-218.
59. Bilardo C.M., Nicolaides K.H., Campbell S. Doppler measurement of fetal and uteroplacental circulation: relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis // Am. J. Obstet. Gynec. 1990. V. 162. P. 115-120.
60. Bower S., Vayas S., Campbell S., Nicolaides K. Color flow imaging of the uterine artery in pregnancy: Normal ranges of impedance to blood flow, mean velocity and volume of flow // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. V. 2. P. 1-5.
61. Bracero L.A., Beneck D., Schulman H. Doppler velocimetry , placental morphology and outcome in insulin-dependents diabetes // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. № 4. P. 236-239
62. Bracero L.A., Evanco J., Byrne D.W. Doppler velocimetry discordancy of the uterine arteries in pregnancies complicated by diabetes // J. Ultrasound. Med. 1997. V. 16. №6. P. 387-393.
63. Bracero L.A., Figueroa R., Byrne D.W., Han H.J. Comparison of Umbilical Doppler velocimetry, Nonstress Testing and Biophysical Profile on Pregnancies complicated by Diabetes // J. Ultrasound. Med. 1996. V. 15. № 4. P. 301-308.
64. Bracero L.A., Jovanovic L., Rochelson B. et al. Significance of umbilical and uterine artery velocimetry in the well-Controlled pregnant diabetic // J. Reprod. Med. 1989. V. 34. № 4. P. 273-276.
65. Bracero L., Schulman H., Fleischer A. et al. Umbilical artery velocimetry in diabetes and pregnane // Obstet. Gynecol. 1986. V. 68. P. 654
66. Bradley R.J., Nicolaides K.N., Brudenell J.M., Campbell S. Early diagnosis of chronic fetal hypoxia in a diabetic pregnancy // Brit. Med. J. 1988. V. 296. № 9. P. 94-95.
67. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens I A. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies: a review of the literature / Am J Obstet Gynecol. 2002. V. 187. № 5. P. 1416-1423.
68. Campbell S., Cohen-Overbeek T. Clinical value of blood flow measurments in pregnancy. Fetus as a patient // Ed. by Kurjak A. Amsterdam: Excerpta Medica, 1985. P. 300-311.
69. Campbell S., Griffer D.R., Pearce J.M. et al. New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow // Lancet. 1983. V. I. P. 675-677.
70. Crvenkovic G., Kurjak A. Color Doppler in the assessment of fetal cerebral circulation during the all three trimesters of uncomplicated pregnancy // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P. 7.
71. Dandona P., Besterman H.S., Freedman D.B. et al. Macroscopic despite well-controlled diabetic pregnancy // Lancet 1984. V. 1. № 8379. P 737
72. Dicker D., Goldman J., Yeshaya A., Peleg D. Umbilical artery velocimetry in insulin dependent diabetes mellitus (EDDM) pregnancies // J. Perinat. Med. 1990. V. 18. № 5. P. 391-395.
73. Duck F.A., Starrit H.C., ter Haar G.R., Lunt M.J. Surface heating of diagnostic ultrasound transducers //Br. J. Rad. 1989. V. 62. P. 1005-1013.
74. Eik-Nes S.H., Brubakk A.O., Ulstein M.K. Measurement of human fetal blood flow//Br. Med. J. 1980. V. 280. P. 283-284.
75. Fadda GM, Cherchi PL, DAntona D et al. Umbilical artery pulsatility index in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus without hypertension / Gynecol Obstet Invest 2001. V. 51. № 3. P. 173-177.
76. Fitzderald D.E., Drumm J.E. Non-invasive measurement of fetal circulation using ultrasound: A new met liod // Brit. Med. J. 1977. № 6100. P. 1450-1451.
77. Galanakis E. Apgar score and Soranus of Ephesus // Lancet. 1998. V. 352. № 12. P. 2012-3.
78. Gosling R.G., King D.H. Ultrasound angiology. Arteries and Veins. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1975.
79. Graham C.H., Lysiak J.J., McCrae K.B., Lala P.K. Localization of transforming growth factor-beta at the human fetal-maternal interface: role in trophoblast growth and differentiation // Biol.Reprod. 1992. V. 46. № 4 P.561-572.
80. Gramellini D., Sacchini C., Folli M.C. et al. Doppler velocimetry of the cerebral and umbilical circulation in high-risk fetuses // J. Matem. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P. 146-148.
81. Greene M.F. Spontaneous abortions and major malformation in women with diabetes mellitus // Semin. Reprod. Endocrinol. 1999. V. 17. № 2. P. 127-136.
82. Griffits K., Gill K., Torode H. et al. The umbilical flow appear? // Ultrasound Med. 1988. V. 7. P. 100.
83. Grunewald C., Divon M., Lunell N. Doppler velocimetry in last trimester pregnancy complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Acta Obstet Gynecol Scand. 1996. V. 75. № 9. P. 804-808.
84. Haddad В., Uzan M., Tchobroutsky C. et al. Predictive value of uterine Doppler waveform during pregnancies complicated by diabetes // Fetal Diagn. 1993. V. 8. №2. P. 119-125.
85. Huisman T.W.A., Stewart P.A., Wladimiroff J.W. Doppler assessment of the normal early fetal circulation // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. V. 2. P. 300-305.
86. Hung J.H., Ng H.T., Pan Y.P. et al. Color Doppler ultrasound of spiral arteries in normal second trimester pregnancies // Chung Hua I Hsuch Tsa Chili Taipei. 1997. V. 59. № 5. P. 289-294.
87. Hustin J., Philippe E, Teisner B, Grudzinskas JG. Immunohistochemical localization of two endometrial proteins in the early days of human pregnancy // Placento. 1994. V. 15. № 7. P. 701-708.
88. Hutter W., Grab D., Ehmann J. et al. Der diagnostische Stellenwert der Continuous-wave (CW) Dopplersonographic bei miitterlichem Diabetes mellitus // Ultraschall Med. 1993. Bd. 14. S. 169-174.
89. Hutter W., Grab D., Ehman J. et al. Die Wertigkeit dopplersonographischer Untersuchungen bei insulinpflichtigen Diabetikerinnen // Z.Geburtsh. Perinat. 1993. Bd.197. S. 38-42.
90. Ishimatsu J.,Yoshimura O., Manade A. et al. Umbilical artery blood flow velocity waveforms in pregnancy complicated by diabetes mellitus // Arch. Ginecol. Obstet. 1991. V. 248. № 3. P. 123-127.
91. Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S. et al. Investigation of placental circulations by colour Doppler ultrasound // Am J. Obstet. Gynec. 1991. V. 164.P. 468-488.
92. Jauniaux E., Jurkovic D., Campbell S., Hustin J. Doppler ultrasonographic features of the developing placental circulations // Am. J. Obstet. Gynec. 1992. V. 166. P. 585 587.
93. Jauniaux E., Zaidi J., Jurcovic D., et al. Comparison of colour Doppler features and pathological findings in complicated early pregnancy // Hum. Reprod., 1994. V. 9. № 12. P. 2432-2437.
94. Johnstone F.D., Steel J.M., Haddad N.G. et al. Doppler umbilical artery flow velocity waveforms in diabetic pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1992. V. 99. №2. P. 135-140.
95. Jurcovic D., Jauniaux E., Kurjak A. et al. Transvaginal colour Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy // Obstet. Gynec. 1991. V. 365. P. 365-369.
96. Karimu A.L., Burton G.J. Star volume estimates of the intervillous clefts in the human placenta: how changes in umbilical arterial pressure might influence the maternal placental circulation // J. Dev. Physiol. 1993. V. 19. № 3. P. 137-142.
97. Kirkinen P., Vuller R., Huch R., Huch A. Blood flow velocity in human intracranial arteries // Obstet. Gynec. №4. 1987. V.70. P. 617-621.
98. Kofmas A.D., Penry M., Greiss F.C. et al. The effect of placental location on uterine artery low velocity waveforms // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. V. 159. P. 1504-1508.
99. Kofinas A.D., Penry M., Swain M. Uteroplacental Doppler flow velocity waveform analysis correlates poorly with glycemic control in diabetic pregnant women // Am. J. Perinatal. 1991. V. 8. № 4. P. 273-277.
100. Kravchenko G. Middle cerebral artery is the most suitable artery for the fetal intracranial blood flow assessment by Doppler ultrasound // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P.158-158.
101. Kurjak A. Transvaginal color Doppler. N.Y.; L.: Parthenon Publ. Gr., 1991.
102. Kurjak A., Dudenhausen J.W., Hafner Т., Kupesic S. et al. Intervillios circulation in all three trimesters of normal pregnancy assessed by color Doppler // J. Perinat. Med. 1997. V. 25. №4. P. 373-380.
103. Kurjak A., Grvenkovic G., Salihagic A. et al. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography // J. Clin. Ultrasound. 1993. V. 21. P. 3-8.
104. Kurjak A., Kupesic S. Doppler assessments of the intervillous blood flow in normal and abnormal early pregnancy // Obstet. Gynec. 1997. V. 89. № 2. P. 252256.
105. Kurjak A., Kupesic S., Hafner T. et al. Intervillous blood flow in patients with missed abortion // Croat. Med. J. 1988. V. 39. № l.P. 41-44.
106. Kurjak A., Predanic M., Kupesic -Urek S. et al. Transvaginal color Doppler study of middle cerebral artery flow in early normal and abnormal pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. V. 2. P. 424-428.
107. Kurjak A., Zalud I., Predanic M. et al. Transvaginal color Doppler study of uterine blood flow in the 1-st and early 2-nd trimesters of pregnancy: normal versus abnormal / J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. № 1. P. 45-47.
108. Landon M. В., Gabbe S.G., Bruner J.P., Ludmir J. Doppler umbilical artery velocimetry in pregnancy complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Obstet. Gynecol. 1989. V. 73. № 6. P. 961-965.
109. Latin V., Рак A., Alirevic Z. Blood flow in normal and high risk pregnancies. Recent advancesin ultrasound diagnosis // Eds A. Kurjak, G. Kossoff. Amsterdam: Excerpta Medic. 1986. P. 159-167.
110. Lin S.K., Ho E.S., Lo F.C. et al. Assessment of trophoblastic flow in abnormal first trimester intrauterine pregnancy // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei. 1997. V. 59. № l.P. 1-6.
111. Lysiak J.J., Hunt J, Pringle GA, Lala PK. Localization of transforming growth factor beta and its natural inhibitor decorin in the human placenta and decidua throughout gestation // Placenta. 1995. V. 16. № 3. P. 221-23 I.
112. Malcus P., Hokegard K.H., Kejellmer I. et al. The relationship between arterial blood velocity waveforms and acid-base status in the fetal lamb during acute experimental asphyxia // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 1. P. 29-34.
113. Maulik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial Doppler sonography for fetal surveillance in pregnancies complicated by pregestational diabetes mellitus / J Matern Fetal Neonatal Med. 2002. V. 12. № 6. P. 417-422.
114. Medvedev M.V., Ageeva M.I., Strizhakova M.A. The correlation between uteroplacental Doppler flow waveforms and placental bed findings // 1991. J. Matern. Fetal Invest. № 2. P. 134.
115. Medvedev M., Strizhakov A., Savchenko I. Clinical significance of abcent or reverse end diastolic flow in umbilical artery // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992.V. 2. Suppl. 1. P. 135.
116. Persona-Sliwinska A., Brazert J., Pietryga M. et al. Transvaginal Color Doppler study of the uteroplacental circulation in early pregnancy // Prenat. And Neonat. Med. 1998. V. 3. № 1. P. 206.
117. Pijnenborg R., Anthony J, Davey DA et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy // Br J Obstet Gynaecol. 1991. V. 98. № 7. P. 648-655.
118. Pijnenborg R., Dixon G, Robertson WB, Brosens. Trophoblastic invasion of human decidua from 8 to 18 weeks of pregnancy / Placenta. 1980. V. 1. № 1. P. 319.
119. Poniedzialek-Czajkowska E., Leszczynska-Gorzelak В., Slawatynski A., Oleszczuk J. Znaczenie badan dopplerowskich w tetnicy pepowinowej i tetnicy srodkowej mozgy plodu w ciazy powiklanej cukrzyca // Gynekol. Pol. 1999. V.70. № 10. P. 672-678.
120. Pourcelot L. Applications cliniques de Texamen Doppler transkutanic // Veliometric Ultrasonor Doppler. 1974. V. 34. P. 625- 627.
121. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. V. 174. № 4. P. 1343-1353.
122. Reece E.A., Hagay Z., Moroder W. et al. Is there a correlation betwen aortic Doppler velocimetric findings in diabetic pregnant women and fetal outcome // J. Ultrasound Med. 1996. Vol. 15. № 6. P. 437-440.
123. Reed K.L., Anderson C.F., Shenker L. Fetal pulmonary artery and aorta: two dimensional Doppler echocardiography // Obstet. Gynec. 1987. V. 69. P. 175-179.
124. Reuwer P.S.H.M., Nuyer W.C., Beijer H.J.M. et al. Fetoplacental circulatory incompetence // Eur. J. Obstet. Gynec. 1986. V. 21. P. 15-26.
125. Rizzo G, Arduini D., Romanini C. Fetal cardiac and extra cardiac circulation in early gestation // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. P. 73-78.
126. Rizzo G., Capponi A., Pietropolly A. et al. Fetal cardiac and extracardiac flows preceding intrauterin death // Ultrasound Obstet. Gynec. 1994. V. 4. P. 139142.
127. Robertson W., Brosens I., Dixon N. Maternal blood supply in fetal growth retardation // Fetal Growth Retardation / Ed. by van Assche F. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1981. P. 126-138.
128. Salvesen D.R., Higueras M.T., Mansur C.A. et al. Placental and fetal Doppler velocimetry in pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 168. № 2. P. 645-652.
129. Santacruz В., Seco del Cacho C., Cristobal I. et al. Comparative study between Doppler indices in umbilical artery and cerebroplacental indices // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P. 148-149.
130. Santolaya J., Kahn D., Nobles G. et al. Ultrasonographic growth and Doppler hemodynamic evaluation of fetuses of obese women // J. Reprod. Med. 1994. V. 39. № 9. P. 690-694.
131. Schulman H., Ducey J., Farmakides G. et al. Uterine artery Doppler velocimetry: The significance of divergent systolic/diastolic ratios // Am. J. Obstet. Gynec. 1987 V. 157. P. 1539-1542.
132. Shepard M., Bonnar J. The ultrastructural study of uteroplacental spiral arteries in hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation // Br. Obstet. Gynecol. 1981. V. 88. № 7. P. 695-705.
133. Simpson N.A., Nimrod C., De-Vermette R. et al. Sonographic evaluation of intervillous flow in early pregnancy: use of echo-enhancement agents // Ultrasound Obstet. Gynec. 1998. V. 11. № 3. P. 204-208.
134. Stuart B.J., Drumm J.E., Fitzgerald D.E., Duingnan N.M. Fetal blood flow velocity waveforms in normal pregnancy // Br. J'. Obstet. Gynecol. 1980. V. 87. №9. P. 780-785.
135. Thaler I., Manor D., Itzkovitz J., et al. Changes in uterine blood flow during human pregnancy// Am J. Obstet. Gynecol. 1990. V. 162. № 1. P 121-125.
136. Trudinger B.J., Giles W.B., Cook C.M. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistence: clinical significans // Br. J. Obstet. Gynec. 1985. V. 92. №1. p. 23-30.
137. Ursem N.T., Clark E.B., Keller B.B., Wladimiroff J.W. Fetal heart rate and umbilical artery velocity variability in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Ultrasound Obstet. Gynec 1999. V. 13. № 5. p. 312316.
138. Uzan M., Uzan S., Breart G. et al. Can uterine artery velocimetry be a predictor for IUGR and be an indication for ASA treatments? // Fetal Diagn.Ther. 1992. V. 7. P. 1.
139. Valentin L., Sladkevicius P., Laurini R. et al. Uteroplacental and luteal circulation in normal first trimester pregnancies: Doppler ultrasonographic and morphologic study// Amer. J.Obstet.Gynecol. 1996. V.174. P. 768-775.
140. Van den Wijngaard J.A.G.W., Goenenberg J.A.L., Wladimiroff S.W., Hop W.C.J. Cerebral Doppler ultra sound of the human fetus // Br. J. Obstet. Gynecol. 1989. V. 96. № 7. P. 845-849.
141. Wladimiroff J.W., Huisman T.W.A., Stewart P.A. Intracerebral, aortic and umbilical artery flow velocity waveforsy in the late first trimester fetuses // Am. J. Obstet. Gynec. 1992. V. 166. P. 46-9.
142. Wladimiroff J.W., Tonge H.M., Stewart P.A. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986. V. 63. № 5. P. 471-475.
143. Wladimiroff J.W., Van Bell F. Fetal and neonatal cerebral blood flow // Seminar. Perinat. 1987. V.ll. № 4. P. 335-346.
144. Wladimiroff J.W., Van den Wijngaard J.A.G.W., Degani J. et al. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies // Obset. Gynec. 1987. V. 69. № 5. P. 705-709.
145. Xu W., Yang Q., Zhu T. Colour Doppler ultrasonographic indices in predicting fetal hypoxia and acidosis // Chang. Hua Fu Chan. Ко Tsa Chin. 1997. V. 32. № 6. P. 341-344.
146. Zimmermann P., Kujansuu E., Tuimala R. Doppler flow velocimetry of the uterine and uteroplacental circulation in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Perinat. Med. 1994. V. 22. № 2. P. 137-147.
Источник: www.dissercat.com