Понимая, что невозможно научиться каким-либо манипуляциям исключительно по журналам, авторы выражают надежду, что данная лекция поможет тем читателям, которые уже имеют навыки выполнения операций по созданию венозного доступа, а также заинтересуют тех, кто только начинает их приобретать.
Онкологическое заболевание даже в распространенной форме — абсолютное показание для катетеризации центральной вены. В онкологии в настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС).
Подключичные катетеры (ПК) в развитых странах при лечении онкологических заболеваний не используются, но в нашей стране наибольшее распространение получили именно они, уступая в некоторых клиниках страны лишь периферическим катетерам. Итак, рассмотрим технику катетеризации центральных вен с помощью подключичных катетеров.
Техника катетеризации
Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) — периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную).
Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки.
Установка центрального венозного катетера
Поскольку установка центрального венозного катетера — инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов.
- Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно;
- Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно;
- Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно;
- Атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно.
Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).
Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровским затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).
Катетеризация подключичной вены
Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком.
Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища.
Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.
Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки.
В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.
Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы.
Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным последующую установку катетера.
Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким J-образным концом вперед.
При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.
При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.
После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пункционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора — вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.
Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости.
В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не J-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону.
Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ.
Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения пациентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.
Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилататор, расщепляемый интродьюсер.
Имплантация венозных порт-систем
Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.
За 40 мин до имплантации порт-системы выполняется премедикация в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов (Промедол 2% по 0,1 мл/год жизни пациента, или 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в/м; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента в/м; атропин 0,1% по 0,1 мл/год жизни пациента в/м), с целью устранения страха и тревожности, обеспечения седативного и анксиолитического эффекта, снижения вагусных рефлексов, облегчения индукции наркоза и уменьшения секреции дыхательных путей.
Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анатомического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.
При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.
В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства.
Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.
Имплантация венозной порт-системы — полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.
Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила 0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи.
В ряде случаев вместо интубационной трубки может применяться ларингеальная маска — жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань.
Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.
Всем пациентам следует устанавливать назогастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастральным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.
После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.
Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака или Йоффе.
У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ.
Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.
Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.
После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза.
При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля.
На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.
После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.
После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта.
С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость — «карман». Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода.
С помощью специального инструмента — туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер.
При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннелеру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман». После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.
Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию. С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).
Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля.
Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС. Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются.
С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и перекрутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.
Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.
Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом. После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.
Профилактическая послеоперационная антибиотикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.
При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.
В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС. Далее операция проходит по описанной выше методике.
Заключение
Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать.
Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями — долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, решение которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.
В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.
М.Ю. Рыков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков
2014 г.
Источник: www.ambu03.ru
Одна из основных обязанностей медсестры реанимации — это организация венозного доступа у пациента или, проще говоря, катетеризация вены. Катетер ставят в разных случаях: чтобы брать кровь на анализ (иногда анализы берут несколько раз в сутки, и колоть каждый раз заново — болезненно и травматично для пациента) или чтобы вводить больному препараты и питательные растворы. От обычного укола постановка катетера почти не отличается — нужно только, чтобы вена была прямая на определенном участке.
Куда можно колоть, а куда нельзя
Для выбора вены нужно примерно оценить, для чего вообще ставится катетер. Экстренным пациентам с тяжелыми травмами, кровотечениями или тем, кого готовят к полостной операции, ставят катетер большого диаметра, соответственно выбирают крупную вену. Бабушке сильно элегантного возраста, диагноз которой не так уж и серьезен, подбирают катетер поменьше — вены в этом возрасте чаще всего уже не те.
Как выбирают место для укола? Медсестры начинают с дистальных вен, т. е. тех, что находятся «на периферии»: вены кисти, предплечья. Также работает принцип восхождения от кисти выше (плохие вены на кисти — переходим на предплечье).
Хорошо видны вены на локтевом сгибе, но это место для катетеризации не очень подходит. Человек сгибает и разгибает руку, иногда ненамеренно, и катетер может перегнуться или надломиться. Хотя если катетер ставить не надо, а ожидается всего один-два укола — локтевой сгиб это то, что нужно. Вена на нем достаточно толстая и всё это выдержит.
В другом месте вена может быть и не видна, но при наложенном жгуте хорошо ощущаться пальцами (пальпироваться). В этом случае опытная медсестра сможет сделать укол, даже не видя вены. У некоторых больных не видно срединной локтевой вены, но можно нащупать другую, которая чуть ближе к наружной стороне руки, — подкожную латеральную (глазами ее тоже не видно). У меня были случаи, когда я попадала в такие вены практически вслепую — такая особенность есть и у моих вен, поэтому я о ней хорошо знаю.
Читайте также:
Профессия: врач-лаборант
Не стоит использовать для катетеризации мелкие вены — в них сложнее попасть и проблем с ними потом может быть больше (например, может начаться воспаление). Также не колют в вены ног (за исключением центральных бедренных) из-за высокого риска осложнений в виде флебитов (воспаления стенок сосудов). Подколенная вена неудобна из-за ее расположения, а остальные вены ног слишком тонкие.
Как понять, все ли правильно идет
Если что-то идет не так — обычно это видно сразу. Если под кожей вырастает припухлость или наливается синяк — иглу убираем, заменяем ее сухой стерильной повязкой (тугой), переходим к другой вене. Жечь и щипать в месте укола не должно, если вы чувствуете жжение и, опять же, видите припухлость, значит, игла все-таки прошла мимо. Снова повязка, можно еще наложить компресс из водки или разбавленного водой спирта.
Перед тем как вводить вам какие-либо препараты, врач должен расспросить вас об аллергии и медикаментах, которые вы принимаете. Позже медсестра может задать такие же вопросы — не потому, что ей нечего делать, это подстраховка ради вашего же здоровья. Например, если вы принимаете антикоагулянты — вещества, разжижающие кровь, — простой ваткой на место укола дело не обойдется, нужна будет повязка, холод на место укола, а руку (если кололи в руку) нужно будет подержать повыше.
Что такое «вен нет»
Иногда с уколом могут возникать проблемы из-за состояния вен пациента. Вена может лопнуть — это чаще происходит у пожилых людей с нарушениями обмена веществ. Колоть в такую вену уже нельзя — нужно наложить сухую стерильную повязку, а при гематоме — сделать компресс. После этого можно перейти к катетеризации вен на другой руке.
У онкологических пациентов, у тех, кто проходил длительные курсы лечения с внутривенными вливаниями, или у внутривенных наркоманов бывает так, что «вен нет». Руки покрыты так называемыми «дорожками», похожими на ожоги, и катетеризировать «сожженную» вену очень тяжело. Часто такие пациенты предлагают поставить катетер самостоятельно в подколенную вену, например, но это не вариант. Врач ставит им катетер в одну из центральных вен.
Как ставят катетер в центральную вену
Центральные вены — это «вены последней надежды». Постановка такого катетера — практически малая операция. Риск осложнений при катетеризации центральных вен довольно высок (сепсис, флебиты, кровь или воздух там, где их быть не должно), но сейчас катетер ставят в яремную вену под УЗИ-контролем — это безопаснее. Все это, конечно, делает только и исключительно врач, самим колоть в центральные вены категорически нельзя — это опасно для жизни.
Анастасия Ларина
Фото istockphoto.com
Источник: apteka.ru
Центральный венозный катетер
Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.
Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:
- УЗИ вен.
- Рентген грудной клетки.
- МРТ.
- Контрастная флебография.
Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.
На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.
Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.
При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.
При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.
Существует несколько видов центральных катетеров:
- Периферический центральный. Водят через вену на верхней конечности, пока он не достигнет крупной вены у сердца.
- Туннельный. Вводится в крупную шейную вену, по которой кровь возвращается в сердце, и выводится на расстоянии 12 см от места введения через кожу.
- Нетуннельный. Устанавливается в крупную вену нижней конечности или шеи.
- Порт-катетер. Вводится в вену шеи или плеча. Титановый порт устанавливается под кожей. Он снабжен мембраной, которая прокалывается специальной иглой, через которую можно вводить жидкости в течение недели.
- Для введения питания, если поступление его через ЖКТ невозможно.
- При поведении химиотерапии.
- Для быстрого введения большого объема раствора.
- При длительном введении жидкостей или лекарств.
- При гемодиализе.
- В случае недоступности вен на руках.
- При введении веществ, которые раздражают периферические вены.
- При переливании крови.
- При периодических заборах крови.
Противопоказания
Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.
К основным противопоказаниям относятся:
- Воспалительные процессы в месте введения.
- Нарушение свертываемости крови.
- Двусторонний пневмоторакс.
- Травмы ключиц.
Порядок введения
Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.
Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:
- выяснить, нет ли у пациента аллергии на лекарства;
- провести анализ крови на свертываемость;
- прекратить приема некоторых препаратов за неделю до катетеризации;
- принимать кроворазжижающие лекарства;
- выяснить, нет ли беременности.
Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:
- Дезинфекция рук.
- Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи.
- Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
- Проведение местной анестезии и выполнение разреза.
- Уменьшение катетера до необходимой длины и промывание его в физрастворе.
- Направление катетера в вену с помощью проводника, который затем удаляется.
- Фиксация инструмента на коже лейкопластырем и установка колпачка на его конце.
- Наложение повязки на катетер и нанесение даты установки.
- При введении порт-катетера для его размещения формируют полость под кожей, разрез зашивают рассасывающейся нитью.
- Проверяют место введения (не болит ли оно, нет ли кровотечения и отхождения жидкости).
Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:
- Не реже одного раза в три дня необходимо обрабатывать отверстие введения катетера и менять повязку.
- Место соединения капельницы с катетером нужно обернуть стерильной салфеткой.
- После введения раствора стерильным материалом обернуть свободный конец катетера.
- Стараться не прикасаться к системе для инфузий.
- Ежедневно менять инфузионные системы.
- Запрещается перегибать катетер.
Сразу после процедуры проводится рентген, чтобы удостовериться в правильной установке катетера. Место пункции нужно проверить на кровотечение, порт-катетер – промыть. Перед тем как прикасаться к катетеру и перед сменой повязки руки тщательно моют. Наблюдают за пациентом на предмет инфицирования, для которого характерны такие признаки, как озноб, отеки, уплотнение, покраснение места введения катетера, выделение жидкости.
Дома пациент должен следовать рекомендациям врача и ухаживать за катетером:
- Держать место пункции сухим, чистым и перевязанным.
- Не трогать катетер немытыми и непродезинфицированными руками.
- Не купаться и не мыться с установленным инструментом.
- Не давать никому до него дотрагиваться.
- Не заниматься деятельностью, способной ослабить катетер.
- Ежедневно проверять место пункции на признаки инфицирования.
- Промывать катетер физраствором.
Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:
- Пункция легких со скоплением воздуха в плевральной полости.
- Скопление крови в плевральной полости.
- Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной).
- Эмболия легочной артерии.
- Ошибочное расположение катетера.
- Пункция лимфатических сосудов.
- Инфицирование катетера, сепсис.
- Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера.
- Тромбоз.
- Повреждение нервов.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ
Инъекция — введение препарата путем его нагнетания под давлением в ту или иную среду или ткань организма с нарушением целостности кожных покровов [1]. Это один из самых опасных способов применения медикаментозных препаратов. В результате неправильно выполненной инъекции могут повреждаться нервы, кости, ткани, кровеносные сосуды или организм оказывается инфицированным микрофлорой.
Различают следующие виды инъекций: внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрисуставные, внутрикостные, внутрисердечные, субдуральные, субарахноидальные (спинномозговые введения), внутриплевральные, внутрибрюшинные.
Для выполнения инъекций требуются стерильные инструменты — шприц и игла, а также спиртовые шарики, ра-створ для инъекции (инфузионная система). При использовании каждого элемента важно придерживаться определенных правил.
Шприцы
Приступая к работе, необходимо проверить целостность упаковки шприца, затем стерильно вскрыть ее со стороны поршня, взять шприц за поршень и, не вынимая из упаковки, вставить в иглу.
Прежде всего проверяют целостность упаковки. Затем ее вскрывают стерильно со стороны канюли, аккуратно извлекают иглу из колпачка.
Инфузионные системы
Манипуляции выполняют в следующем порядке. Упаковку вскрывают по стрелке; закрывают роликовый зажим; удаляют защитный колпачок с иглы для флакона и вставляют иглу полностью во флакон с инфузионным раствором. Подвешивают флакон с раствором и сжимают подыгольную емкость, чтобы она заполнилась на ‘/2, открывают роликовый зажим и выпускают воздух из системы. Соединяют с иглой или внутривенным катетером, открывают роликовый зажим и регулируют скорость потока.
Прежде всего надо ознакомиться с информацией, помещенной на ампуле: название лекарственного препарата, его концентрация, срок годности. Убедиться, что лекарственный препарат пригоден для использования: нет осадка, цвет не отличается от стандартного. Постучать по узкой части ампулы, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.
Перед тем как отпилить шейку ампулы, нужно обработать ее ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Прикрыть ампулу салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломать шейку ампулы. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата. Ампулы с широким отверстием не следует переворачивать. Нужно следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае в шприц не попадет воздух.
Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если на стенках есть воздушные пузырьки, следует слегка оттянуть поршень шприца, несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости и выдавить воздух.
Так же как и в случае с ампулой, прежде всего нужно прочитать на флаконе название лекарственного препарата, концентрацию, срок годности; убедиться, что цвет не отличается от стандартного. Флаконы с растворами проверяют на сохранность упаковки и загрязненность. Затем отгибают нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.
) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протирают резиновую пробку ватным/ марлевым шариком, смоченным антисептическим средством. Вводят иглу под углом 90 ° во флакон. Набирают из флакона в шприц нужное количество лекарственного препарата. При каждом взятии содержимого из флакона используют отдельные стерильные иглы и шприцы. Вскрытые многодозные флаконы хранят в холодильнике не более 6 ч, если нет противопоказаний по инструкции.
При выполнении инъекций очень важно соблюдать определенные правила [2].
Подкожные инъекции
Лекарственное вещество при этом способе вводят непосредственно под подкожную клетчатку, желательно на участке, который хорошо кровоснабжается. Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные. Паховая складка наиболее подходящее место для подкожных инъекций. Перед инъекцией кожу собирают в складку, чтобы определить толщину подкожной клетчатки.
Этим способом вводят те лекарственные вещества, которые при подкожной инъекции дают сильное раздражение (сульфат магния) или медленно всасываются. Лекарство вводят в заднебедренную группу мышц или плеча.
При этом способе из-за подвижности пациентов оптимально применять внутривенные катетеры. При выборе места катетеризации необходимо учитывать простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Осложнений практически не бывает, если соблюдены основные правила: метод должен стать постоянным и привычным в практике. При этом за катетером должен быть обеспечен безупречный уход [3].
Периферический внутривенный катетер — это инструмент, введенный в перифери-ческую вену и обеспечивающий доступ в кровяное русло.
- неотложные состояния, при которых необходим быстрый доступ в кровяное русло (например, если нужно экстренно и с большой скоростью ввести препараты);
- назначенное парентеральное питание;
- гипергидратация или гидратация организма;
- переливание препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса);
- необходимость в быстром и точном введении препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме).
Хорошо выбранный венозный доступ во многом обеспечивает успешность внутривенной терапии.
При внутривенных инъекциях преимущество остается за периферическими венами. Вены должны быть мягкими и эластичными, без уплотнений и узлов. Лучше вводить препараты в крупные вены, на прямом участке, соответствующем длине катетера.
Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Нужно избегать многократного прикосновения руками к инструментарию. Рекомендуют чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови катетер промывают небольшим количеством физиологического раствора.
Чтобы предупредить тромбоз и продлить срок функционирования катетера в вене, катетер рекомендуют промывать физиологическим раствором дополнительно — днем, между инфузиями.
Осложнения после катетеризации вен подразделяют на механические (5…9 %), тромботические (5…26 %), инфекционные (2…26 %).
Нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости, а также регулярно осматривать место пункции, с тем чтобы как можно раньше выявить осложнения. При появлении отека (рис. 3), покраснения, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущениях животного, которому вводят препарат, сестра удаляет катетер и ставит в известность врача.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, т.к. можно отрезать катетер, в результате чего он попадет в кровеносное русло. Место катетеризации рекомендуют менять каждые 48…72 ч. Для удаления венозного катетера необходимы лоток, шарик, смоченный дезраствором, бинт, ножницы.
Классификация
Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.
По назначению
Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).
ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.
ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.
«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.
По размерам
Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.
| Размер | Цвет | Область применения |
| 14G | Оранжевый | Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 16G | Серый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 17G | Белый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 18G | Зеленый | Плановое переливание эритроцитарной массы |
| 20G | Розовый | Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки) |
| 22G | Голубой | Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия |
| 24G | Желтый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
| 26G | Фиолетовый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
По моделям
Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.
По конструкции
Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.
Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови, мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.
По материалу
| Материал | Плюсы | Минусы |
| Тефлон |
|
|
| Полиэтилен |
|
|
| Силикон |
|
|
| Эластомерный гидрогель |
|
|
| Полиуретан |
|
|
| ПВХ (поливинилхлорид) |
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура, чем катетеризация центральных вен, при нарушении правил она может вызвать комплекс осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать при хорошей манипуляционной технике персонала, строгом соблюдении правил асептики и антисептики и правильном уходе за катетером.
Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.
Периферический катетер
Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:
- Невозможность принимать жидкость перорально.
- Переливание крови и ее компонентов.
- Парентеральное питание (введение питательных веществ).
- Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
- Наркоз при хирургическом вмешательстве.
Как выбирают вены
Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:
- Хорошо просматриваемые вены.
- Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
- На другой стороне от места хирургического вмешательства.
- Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
- Сосуды с большим диаметром.
Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:
- В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
- На места сгибов рук, около суставов.
- В вену, расположенную близко к артерии.
- В срединную локтевую.
- В плохо просматриваемые подкожные вены.
- В ослабленные склерозированные.
- В глубоко залегающие.
- На инфицированные участки кожи.
Как поставить
Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.
Алгоритм постановки периферического венозного катетера:
- Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
- Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
- Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
- После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
- Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
- После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.
Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.
Осложнения
В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.
Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:
- синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
- инфицирование в области установки катетера;
- воспаление стенок вен (флебит);
- образование тромба в сосуде.
Источник: bonbonufa.ru
- Не туннельные: для кратковременного использования; в целом срок службы не туннельного катетера составляет от пяти до семи дней, после этого его следует заменить или удалить, хотя центральные венозные катетеры должны всегда использоваться в течение короткого срока, и должны быть удалены, если у пациента развиваются признаки инфекции
- Кожные туннельные: для продолжительного использования до 30 дней.
Местом для установки может быть:
- Шея (внутренняя яремная вена)
- Грудная клетка (подключичная вена)
- Паховая область (бедренная вена).
Режим установки включает:
- технику по Сельдингеру, чрескожный, центральный доступ
- технику по Сельдингеру, чрескожный периферический доступ
- оперативную технику, туннельную (для частого доступа)
- оперативную технику с полной имплантацией (создание порта) (для продолжительного редкого доступа).
Эти рекомендации, в частности, сфокусированы на технике установки центрального венозного катетера по Сельдингеру под контролем УЗИ в правую внутреннюю яремную вену.
Ультразвуковой контроль
Все центральные венозные катетеры должны устанавливаться под 2D ультразвуковым контролем, если это возможно. Последнее руководство NICE рекомендует следующее:
- 2D ультразвуковой контроль является преимущественным методом контроля при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену у взрослых и детей в отдельных ситуациях
- Использование 2D ультразвукового контроля следует рассматривать в различных клинических обстоятельствах, когда необходима катетеризация центральной вены, как в отдельных, так и в неотложных ситуациях
- Всем специалистам, которые привлекаются к установке центрального венозного катетера под 2D ультразвуковым контролем, нужно пройти обучение для достижения компетенций необходимого уровня.
Показания к установке центрального венозного катетера
- Мониторинг центрального венозного давления
- Плохой периферический венозный доступ или когда существует потребность в проведении повторной флеботомии
- Продолжительная внутривенная химиотерапия и/или использование тотального парентерального питания, или повторное введение продуктов переработки крови
- Для доставки препаратов, которые нельзя вводить через периферические вены, например, венозных склерозантов
- Для множественных, непрерывных или несовместимых инфузий
Противопоказания к установке центрального венозного катетера
Абсолютные противопоказания
- Инфекции кожи в предполагаемом месте установки
- Анатомическая обструкция (тромбозы, анатомические вариации, стенозы)
- Синдром верхней полой вены
Относительные противопоказания
- Коагулопатии: считается общепринятым, что количество тромбоцитов должно быть выше 50 x 109/л до установки центрального венозного катетера и МНО ниже 1.5
- Системные инфекции
- Наличие стимулирующих проводов или постоянных катетеров в месте установки
- Вспомогательное устройство правого желудочка
- Ипсилатеральный пневмо/гемоторакс
Анатомия
Использование ультразвука помогает обеспечить прямую визуализацию внутренней яремной вены на шее и ее расположение относительно общей сонной артерии и других структур.Понимание анатомии шеи имеет ключевое значение, включая радиологические характеристики сосудов шеи в разных условиях и в разных позициях.
Внутренняя яремная вена выходит из основания черепа медиальнее сосцевидного отростка. Она идет прямо вниз, залегая под грудино-ключично-сосцевидной мышцей на большем протяжении, к медиальному концу ключицы и грудино-ключичному сочленению.
Общая сонная артерия расположена рядом с внутренней яремной веной в каротидной оболочке, проходящей медиально и позади вены.
В нижней части шеи две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют две стороны треугольника, основание которого образовано медиальным концом ключицы. Внутренняя яремная вена имеет тенденцию лежать внутри этого треугольника, при этом общая сонная артерия на этом уровне обычно располагается более медиально.
Ультразвуковая картина
Форма сосуда
Поперечное сечение общей сонной артерии выглядит округлым с толстой стенкой, внутренняя яремная вена имеет больший диаметр, овальную форму и тонкую стенку.
Сжимаемость сосудов
В режиме реального времени, под прямым визуальным контролем с помощью ультразвукового датчика внутренняя яремная вена легко сжимается при внешнем давлении. Давление можно произвести, используя датчик ультразвука, или, используя палец. Общая сонная артерия при сравнении выглядит относительно жесткой.
Пульсация сосуда
Определяется видимая пульсация общей сонной артерии при ультразвуковом исследовании, чего не наблюдается у внутренней яремной вены.
Растяжимость сосуда
Когда пациент занимает положение с небольшим наклоном головы вниз, внутренняя яремная вена будет растягиваться более легко, а маневр Вальсальвы увеличит венозное давление и расширит вену, но не артерию. Это особенно полезно, когда у пациента гиповолемия или у него низкое центральное венозное давление, при этом внутренняя яремная вена может визуализироваться с трудом в нейтральном положении.
Осложнения
- Технические неудачи и отказ оборудования: повторите попытку с помощью ассистента, возможно с другой стороны
- Кровотечение и формирование гематомы: для остановки кровотечения потребуется прямое давление, особенно, если произошла случайная прямая пункция артерии
- Канюляция артерии : извлеките иглу/проводник/катетер как только определите положение и прижмите сосуд для остановки кровотечения и уменьшения размера гематомы
- Неправильное положение катетера : или краниально, или за пределами вены. Как можно скорее удалите катетер, как только определили его положение. Если катетер располагается в правом желудочке, уберите его на 5 см или более и повторите рентгенографию ОГК
- Воздушная эмболия вены: минимизируйте риск всасывания воздуха в вену за счет отрицательного внутригрудного давления с помощью наклона головы и тщательного соблюдения техники установки катетера
- Венозный тромбоз: риск венозного тромбоза высок при установке катетера в подключичную или бедренную вену
- Сердечные аритмии: извлечение проводника или катетера должно остановить аритмию, которая связана с раздражением желудочка. Пациентам нужно обеспечить мониторинг сердца во время процедуры; это предупредит оператора о развитии сердечной аритмии или экстрасистолии, которая может быть предвестником развивающейся аритмии, оба состояния требуют извлечения проводника. Если после извлечения проводника или катетера аритмия не прекращается, необходимо выполнить стандартный протокол расширенного жизнеобеспечения (ALS)
- Тампонада сердца: может потребовать перикардиоцентеза или хирургического вмешательства
- Расслоение сонной артерии: немедленно пригласите сосудистых хирургов
- Потеря проводника: может потребоваться помощь интервенционного рентгенолога или сосудистого хирурга
- Сепсис, связанный с центральным венозным катетером: серьезное и потенциально предотвратимое состояние. Строго соблюдайте требования стерильности при выполнении процедуры и местные протоколы инфекционного контроля
- Повреждение легких: гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс; этот, как правило, не наблюдается при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену, за исключением ситуаций, когда место введения катетера на шее располагается очень низко.
Подготовка
Перед тем, как проводить установку центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем, вы должны пройти обучение под руководством более опытного коллеги для того, чтобы достичь необходимого уровня компетентности.
Лабораторные исследования
Вы должны изучить последние результаты анализа крови пациента перед началом процедуры. Особенно важно запросить коагулограмму, включая количество тромбоцитов.
Оборудование
Вы должны заранее знать функции ультразвукового сканера; доступно большое количество ультразвуковых приборов. Убедитесь, что источник питания находится в рабочем состоянии.
Будьте внимательны при размещении оборудования на стерильной поверхности.
Минимальный перечень оборудования включает:
- Ультразвуковой прибор со стерильной крышкой датчика и стерильным гелем для датчика
- ЦВК-пакет, содержащий центральный венозный катетер (ЦВК) и винтовые колпачки, проводник, интродьюсер, скальпель, иглу для канюли и шприц
- Антисептик в устройстве галипот плюс тампоны для подготовки кожи или предварительно упакованное устройство для подготовки кожи
- Стерильные перчатки, стерильный халат и защитные очки для глаз
- Местная анестезия (например 1% или 2% раствором лидокаина) с помощью шприца с голубой иглой 23G и оранжевой иглой 25G
- Пористая стерильная салфетка или окклюзионная прозрачная салфетка
- Дополнительные 10 мл шприцы с гепарином или 0.9% физиологическим раствором для промывания
- Шовный и окклюзионный материал
- Контейнер для использованных острых инструментов.
Пошаговая инструкция постановки центрального венозного катетора
Шаг 1: Мытье
- Выполните полноценную хирургическую обработку рук и наденьте стерильные перчатки и халат, и защитные очки.
Шаг 2: Подготовка
- Подготовьте все необходимое оборудование на стерильной поверхности
- Подготовьте катетер путем промывания всех трех портов катетера 0,9% физиологическим раствором или гепарином. Убедитесь, что в оборудовании нет пузырьков воздуха, так как это может увеличить риск развития воздушной эмболии
- На катетере три отверстия: удалите колпачок с дистального отверстия, так как через него будет проходить проводник. Как правило, на дистальном конце есть слово — «дистальный» на этикетке, наклеенной на него, и это самое маленькое отверстие среди трех
- Положение пациента — лежа на спине на каталке со слегка наклоненной вперед и повернутой влево головой
- Обработайте кожу в области правой половины шеи пациента с помощью антисептического раствора, убедившись, что вы захватили участок от угла нижней челюсти до ключицы
- Положите около пациента салфетку с отверстием, располагающимся посередине правой половины шеи
Шаг 3: Сканирование
- Ассистент должен нанести стерильный гель на стерильную головку датчика, перед тем, как опустить соединительный шнур датчика в защитный чехол
- Оператор должен затем распределить чехол по кабелю и зафиксировать чехол около головки датчика
- Небольшое количество стерильного геля распределите по шее пациента и выполните сканирование в поперечной плоскости приблизительно на уровне вершины треугольника, стороны которого образуют две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Идентифицируйте большую внутреннюю яремную вену и отдифференцируйте ее от общей сонной артерии, обращая внимание на признаки, описанные выше (например, вид сосуда, его сжимаемость, пульсация и растяжимость)
- Продолжая сканировать левой рукой, определите позицию для введения иглы, нажимая прямо на вену пальцем правой руки
Шаг 4: Местная инфильтрационная анестезия
- Проведите инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки местным анестетиком в этой точке; путем аспирации убедитесь, что вы не попали в сосуд и не ввели туда анестетик
Клинический совет. Если в этот момент вы подозреваете, что игла может находиться в артерии, а не в вене, один из способов определить, правильно ли она расположена — взять образец крови для анализа газов крови, чтобы убедиться, что образец содержит газы венозной крови, а не артериальной.
Шаг 5: Введите проводник через канюляционную иглу
- Удерживая зонд неподвижно, хорошо визуализировав вены, аккуратно введите иглу канюли через анестезированный участок кожи, непосредственно рядом с датчиком, под углом примерно 60 градусов, скосом, обращенным вверх, и, кончиком иглы, направленным к ногам пациента
- Следите за движением иглы через мягкие ткани на экране, при этом видно, как эти ткани деформируются и их изображение искажается по мере продвижения иглы к вене; кончик иглы может вообще четко не визуализироваться
- При попадании кончика иглы в вену, возникает ощущение мягкого «провала», продвиньте иглу горизонтально на 1-2 см и аспирируйте кровь, чтобы убедиться в правильном положении иглы
- Как только вы определили, что игла правильно установлена, поместите датчик на стерильную поверхность и, удерживая иглу в нужном положении левой рукой, отсоедините шприц правой рукой. Существует вероятность попадания воздуха, поэтому выполните окклюзию иглы большим пальцем левой руки
- Вставьте проводник в ступицу иглы
- Аккуратно продвиньте проводник в вену на 10-15 см большим пальцем
- Удерживая проводник в нужном положении, снимите заглушку с конца оставшейся части проводника; наблюдайте за сердечным монитором, который будет указывать наличие экстрасистол при раздражении желудочка направляющей струной. Выдвиньте назад проводник на несколько сантиметров и продолжайте процедуру
Шаг 6: Подтвердите правильность положения проводника
- Просканируйте шею в поперечной плоскости для визуализации проводника в правильном положении, который должен идти внутри яремной вены вниз по шее по направлению к грудной клетке
Шаг 7: Расширение и проведение катетера по проводнику
- Удерживая проводник, извлеките иглу и снимите ее с проводника
- Сделайте небольшой надрез на коже в точке входа проводника с помощью скальпеля
- Вставьте интродьюсер по направляющей струне и расширьте надрез на коже настолько, чтобы через него смог пройти катетер
- Прочно удерживайте проводник и удалите интродьюсер
- Проведите по струне в вену приготовленный центральный венозный катетер и продвиньте его на необходимую глубину; расстояние от кожи в 15 см является рекомендованным для взрослого человека среднего роста, соответственно для детей и худощавых людей это расстояние должно быть меньше. Очень важно учитывать рост пациента и быть уверенным, что вы не использовали слишком длинный катетер, так как это может являться риском развития серьезных осложнений, таких как тампонада сердца, перфорация сердца и аритмии, такие как желудочковая тахикардия, вызванная раздражением эндокарда.
- Удерживайте катетер в этой позиции и удалите проводник
Шаг 8: Закрепление на месте и промывание каждого порта
- Наденьте колпачок на открытый центральный порт
- Центральный венозный катетер обычно закрепляется на месте с помощью прочного шелка. Если возможно, используйте закрепляющие устройства вместо наложения швов. Если вы накладываете швы, убедитесь, что вы не прошили вену.
- Наложите окклюзионную повязку вокруг места введения катетера и выполните рентгенологическое исследование ОГК для подтверждения положения кончика катетера
- Осторожно утилизируйте острые предметы
- Аспирируйте и промойте каждый порт с помощью 5 мл раствора гепарина натрия или 0,9% физиологического раствора для профилактики образования тромбов в пределах канала
Ведение пациента после процедуры
После установки центрального венозного катетера следует убедиться в правильности его положения перед использованием для каких-либо целей. Важно учитывать, что неправильное положение может повысить риск развития тампонады сердца и тромбоза. До сих пор дискутируется вопрос о том, в каком месте должен располагаться кончик центрального венозного катетера, так как любая позиция не может быть полностью безопасной.
Положение кончика катетера в правом предсердии (внутрисердечное расположение) несет риск развития тампонады сердца, поэтому его следует избегать, так же как и расположение в верхней или нижней части верхней полой вены небезопасно из-за риска развития тромбоза. Однако, правильной считается установка кончика катетера в нижней части верхней полой вены, но это не везде принято. Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоза, такими как рак, требуется иное положение центрального венозного катетера (например, более низкое). На практике, решение принимается коллегиально.
Вы должны определить положение центрального венозного катетера с помощью прямой рентгенографии ОГК. Рентгенография органов грудной клетки является обязательной после установки центрального венозного катетера, как для подтверждения положения его кончика, так и для проверки на наличие таких осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс.
При рентгенографии ОГК видно, как катетер идет вниз по правой половине шеи в средостение, достигая своим кончиком киль бифуркации трахеи. Киль — это рентгенологическая метка, ниже которой кончик закрывается перикардом и может быть расположен в полости перикарда. Таким образом, кончик катетера должен в идеале лежать на уровне или над килем. Если катетер находится слишком глубоко, фиксирующий шов необходимо удалить, а катетер немного выдвинуть назад, прежде чем снова его фиксировать. Важно повторить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить положение катетера. Однако, если катетер расположен слишком высоко (т.е. недостаточно глубоко), не рекомендуется продвигать катетер в глубину, так как вы рискуете занести бактерии в кровоток. При необходимости лучше установить новый катетер.
Убедитесь, что пациента постоянно наблюдают на предмет развития осложнений. При первых же признаках сепсиса, связанного с центральным венозным катетером, следует немедленно обратиться к местным клиническим рекомендациям в целях удаления катетера, направления материала на бактериологическое исследование для выделения культуры микроорганизма и начала антибактериальной терапии.
Если центральный венозный катетер используется для измерения ЦВД, катетер должен быть правильно подключен к трансдьюсеру, верно откалиброван для получения правильных результатов. Попросите помощи, если вы не знакомы с работой этого оборудования.
Источник: www.eskulap.top