Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде

     Стабильное число тромбоэмболических осложнений обусловлено множеством причин, и лишь часть из них имеют объективный характер. Например, совершенствование техники оперативных вмешательств и методов анестезиологического обеспечения закономерно ведет к увеличению числа оперируемых пациентов преклонного возраста, с большим числом сопутствующих заболеваний и, соответственно, более высоким риском ТЭЛА. Растет и число лиц в популяции с явными или скрытыми дефектами гемостаза. Эти тенденции безусловно важны, однако главная проблема профилактики ВТЭО заключается не в увеличении числа больных с высоким риском и не в недостатке эффективных средств профилактики, а в отсутствии правильной организации процесса профилактики, отсутствии или недостаточном внимании к этой проблеме. К сожалению, как показывают результаты многочисленных исследований, в разных странах профилактика проводится не более чем у 40—60% нуждающихся в ней. У остальных пациентов профилактика либо вообще не проводится, либо является недостаточной по объему или продолжительности. В результате существует большой разрыв между разработанными технологиями профилактики ВТЭО и реализацией этих технологий в практическом здравоохранении. И именно этот разрыв в настоящее время рассматривается как главная причина стабильной частоты послеоперационных тромбозов и эмболий. 

     Основные причины этого разрыва следующие. 

     Неадекватная оценка опасности ТЭЛА — связана в первую очередь с особенностями течения тромбоза глубоких вен, который в 80—88% случаев протекает бессимптомно. Среди пациентов, погибших от массивной ТЭЛА после протезирования тазобедренного сустава, только у 10—12% при жизни были выявлены признаки тромбоза. Другим фактором, ведущим к недостаточной обеспокоенности врачей стационаров этой проблемой, является позднее развитие ТЭЛА. Среди больных с венозным тромбозом почти у 70% это осложнение развивается после выписки из стационара. Эти пациенты не часто обращаются к оперирующему хирургу, а обычно лечатся у других специалистов. Поэтому распространенность явной ТЭЛА в стационарах считается относительно редкой, а ее опасность ниже, чем риск послеоперационных кровотечений на фоне профилактического назначения антикоагулянтов. Как следствие, большинство хирургов отрицательно относятся к назначению антикоагулянтов в предоперационном периоде и первое введение препарата выполняют не ранее чем через 6— 8 час после окончания оперативного вмешательства.
жду тем при таком подходе эффективность профилактики снижается на 40%. Изменить эту позицию можно, только систематически контролируя проходимость глубоких вен в ближайшем послеоперационном периоде и отслеживая дальнейшую судьбу больного, создав хорошую обратную связь между пациентами, поликлиниками и хирургическими стационарами, когда каждый случай ТЭЛА и его клинический и экономический результаты станут известны оперирующим хирургам. 

     Следующая причина нерационального и недостаточного использования профилактических мер — довольно сложная система определения индивидуального риска и выбора методов профилактики. И если для таких операций, как протезирование тазобедренного или коленного сустава этот вопрос в принципе решен, поскольку все больные относятся к группе высокого риска, то во многих других ситуациях сделать такой выбор бывает сложно, а все существующие на данный момент рекомендации носят только общий и вероятностный характер. В результате решение ключевых вопросов профилактики ТЭЛА нередко оказывается спорным, сомнительным и зависимым не только объективных факторов, но и от компетентности врача, его знаний в этой области. 

     Наиболее показательные примеры того, как «человеческий фактор» в этой области влияет на безопасность пациентов, были опубликованы в 1999 г. в отчете Института медицины Национальной академии США, который назывался: «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения» (To Err Is Human: Building a Safer Health System).

торы этого отчета, выполнив анализ 37 млн госпитализаций и 323 993 летальных исходов, пришли к заключению, что больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год только в этой стране от врачебных ошибок погибают около 100 тыс. человек. Если принять во внимание общее количество врачей в США, это означало, что в среднем один из 10 врачей ежегодно совершал ошибку, которая вела к смерти пациента. Ни один из больных не мог считать себя защищенным от таких ошибок: в среднем у 1 из 30 госпитализируемых развивалось угрожающее жизни осложнение, которое в принципе не было связано с его заболеванием и общим состоянием, а являлось результатом нарушения обычных алгоритмов диагностики, профилактики, лечения, неправильным использованием медикаментов. В структуре этих осложнений ВТЭО занимали одно из лидирующих мест, а ТЭЛА оказалась «самой частой причиной смерти из тех, которые можно предупредить». «Каждый из нас,— писал Вильям Ричардсон, руководитель этого проекта,— на определенном этапе своей жизни может стать пациентом в системе здравоохранения и встретиться с этой проблемой, перед которой мы так беззащитны. Надеюсь, что наш отчет станет сигналом к действиям». Эти действия начались, сформулированные в отчете принципы построения системы безопасности пациентов стали основой новой государственной стратегии в здравоохранения многих мировых держав.
пример, чтобы изменить отношение руководителей лечебных учреждений к этой проблеме, в апреле 2008 г. в США было принято решение, согласно которому в рамках системы государственного медицинского страхования Medicare прекращена оплата лечения пациентов с ВТЭО, так же как и некоторых других осложнений, в том числе таких, как переливание несовместимой крови, глубокие пролежни, ятрогенный пневмоторакс или забытая в ране салфетка. Пока такие меры действуют только в отдельных странах и страховых компаниях и касаются ВТЭО, возникших, например, после операции протезирования крупных суставов. Но общая позиция понятна — теперь ТЭЛА уже нельзя рассматривать как фатальное и редкое осложнение, развитие которого сложно предсказать и практически невозможно предупредить. Сегодня профилактика ТЭО — это один из основных элементов национальных программ повышения безопасности пациентов, а частота этих осложнений — критерий качества оказания медицинской помощи в стационаре. 

     Как организовать проведение профилактики ВТЭО в стационаре? На наш взгляд, ответ на этот вопрос наиболее показателен в исследовании D. Levy и соавт. (1998), изучавших качество профилактики ТЭО при проверке реанимационных отделений в трех стационарах (1830 историй болезней). По данным авторов, в стационаре, где на эту проблему не обращали внимания, профилактика проводилась у 38% больных, нуждающихся в ней. Если врачей обучали проведению профилактики, т. е. проводили дополнительные лекции, занятия, клинические разборы, то частота адекватной профилактики увеличивалась почти в 2 раза (62%). А там, где процесс профилактики был определен специальным Протоколом, практически все больные (97%) получали ту профилактику, которая соответствовала стандартам. 

     Низкая эффективность лекций, бесед, семинаров как способов привлечения внимания врачей к проблеме ТЭЛА и высокая эффективность локального Протокола проведения профилактики отмечены и в последней редакции рекомендаций АССР, основанных на данных «доказательной медицины» (2008). 

     Представленные данные свидетельствуют о том, что главным шагом к созданию эффективной и безопасной системы профилактики ВТЭО является создание протокола в каждом стационаре. Главная цель создания этого протокола — максимально адаптировать и конкретизировать основные положения отраслевых стандартов, национальных и международных рекомендаций к особенностям работы данного стационара, с учетом собственных организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей. Создание такого протокола на практике является нелегкой и очень ответственной задачей, поскольку полученный в конечном итоге документ на уровне больницы станет распоряжением, обязательным к исполнению. В этом протоколе следует определить алгоритмы оценки степени риска ТЭО, выделить группы пациентов, нуждающихся в различных методах профилактики, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. 

     Методологическую базу всех положений Протокола должны составлять современные представления о механизмах тромбогенеза, причинах их реализации у больных при критических состояниях и патогенетически оправданных способах предупреждения этих осложнений. Понимание врачами сути происходящих изменений в свою очередь облегчит выполнение остальных положений Протокола. 

     Патогенетические механизмы венозного тромбоза 

     Процессы гемостаза и тромбоза в каком-либо отделе сосудистого русла могут иметь различное значение в жизнедеятельности человека. При повреждении сосуда формирование гемостатической пробки является нормальной реакцией, предупреждающей потерю крови. В то же время в отличие от гемостаза, направленного на сохранение целостности системы кровообращения, процессы тромбообразования, т. е. формирования тромба в просвете сосуда, носят патологический характер, ведут к нарушению кровоснабжения органов и способны не только вызывать различные морфофункциональные расстройства, но и привести к внезапной гибели человека. 

     Перечень заболеваний, в генезе которых тромбообразование имеет важное значение, включает большинство известных сегодня нозологических форм, однако их влияние на гемостаз во всех случаях реализуется в виде трех основных составляющих: изменения тромбогенного потенциала сосудистой стенки, повышения активности свертывающей системы (тромбофилии) и нарушения регионарного или системного кровотока.
ачение этих трех механизмов в патогенезе венозного тромбоза доказал в 1859 г. Рудольф Вирхов, и его «триада» до настоящего времени сохраняет свое значение. Вместе с тем знания только этой триады для профилактики и лечения ТГВ у больных хирургического профиля явно недостаточно, необходимо более детальное представление о механизмах венозного тромбообразования, процессах, которые инициируют или предупреждают формирование тромба при критических состояниях. 

     Эти механизмы очень сложны, в них участвуют сотни веществ, вырабатываемых различными органами и тканями, взаимодействие и взаимосодействие которых и обеспечивает главный полезный результат — поддержание крови в жидком состоянии при постоянной готовности к формированию гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. При отсутствии повреждения сосуда или воспаления тромбоциты не способны к адгезии на эндотелии, поскольку нормально функционирующий эндотелий не имеет рецепторов для нестимулированных тромбоцитов и потому что эндотелий синтезирует и выделяет различные биологически активные вещества — простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелин, тромбопластин, кофакторы гепарина, ингибиторы протеаз и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов. При повреждении эндотелия тромбоциты взаимодействуют с субэндотелиальными лигандами, для которых у них есть специфические рецепторы.
рвый из таких контактов между циркулирующими тромбоцитами и субэндотелиальным слоем обеспечивается тромбоцитарным гликопротеиновым (GP) комплексом Ib—IX—V, который связывается с фактором Виллебранда (VWF) субэндотелия. Посредством этого взаимодействия тромбоциты оказываются рядом с поверхностью эндотелия, теряют скорость, начинают перекатываться по поверхности, что обеспечивает условия для более тесного взаимодействия с белками субэндотелия других тромбоцитарных рецепторов. Как только произошла адгезия, трансмембранные сигналы, запущенные с лигандных рецепторов, активируют тромбоциты, приводя к конформационной активации интегринов, наиболее вероятно — α2β3 and αIIbβ3. В результате активируется выделение кальция, что ведет к высвобождению гранул с секрецией разнообразных прокоагулянтных молекул, таких как фактор (F) V, VWF и фибриноген, а также к трансформации мембраны тромбоцитов, на поверхности которой появляется фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является матрицей для образования комплексов из плазменных факторов коагуляции, что в конечном итоге ведет к образованию тромбина и фибринового свертка. Гистопатологические исследования артериальных тромбов полностью соответствуют этой модели, поскольку основание артериального тромба состоит практически только из тромбоцитов, прямо связанных со стенкой сосуда в месте повреждения и окруженных плотными фибриновыми массами выше и ниже места крепления с единичными встроенными в структуру тромба эритроцитами. Эта модель также подтверждается клиническими результатами применения дезагрегантов — эффективных средств профилактики артериального тромбоза. 

     Последовательность событий при венозном тромбозе известна намного меньше, но очевидно, что, в отличие от артериального тромбоза, повреждение стенок глубоких вен обычно не является причиной ТГВ. Такое повреждение крайне редко обнаруживают на аутопсиях пациентов с ТГВ и ТЭО: более того, структура венозных тромбов тоже не соответствует артериальной модели. Большинство венозных тромбов состоит из двух частей: первой, состоящей в основном из фибрина и эритроцитов (красный тромб), и второй — из агрегированных тромбоцитов (белый тромб). Поскольку именно первая, богатая фибрином часть обеспечивает прикрепление тромба к сосудистой стенке, можно предположить, что в инициации процессов венозного тромбообразования активация плазменных факторов коагуляции происходит раньше активации тромбоцитов. 

     Ключевое значение в понимании того, как in vivo может происходить инициация каскада коагуляции при отсутствии повреждения эндотелия, имели многочисленные факты, подтвердившие постоянную циркуляцию в крови трасмембранного протеина I типа, так называемого тканевого фактора (ТФ). Ранее полагали, что ТФ первично содержится лишь вне просвета сосуда и появляется в кровотоке только в месте повреждения эндотелия, где формирует комплекс с FVIIa, что ведет к активации X фактора, запуская механизмы коагуляции. В свою очередь Xa соединяется с кофактором Va, образуя на богатой фосфатидилсерином поверхности активированных тромбоцитов протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин. 

     В последние годы получены убедительные доказательства того, что ТФ циркулирует в нормальной плазме, как в виде микропузырьков, образуемых клеточными мембранами, так и в растворимой форме. Установлено, что эндогенные микровезикулы, содержащие ТФ, ведут к экспериментальному тромбозу посредством связывания тромбоцитов в месте повреждения по механизмам, включающим взаимодействие специфических рецепторов (PSGL-1) на микровезикулах и P-селектина на активированных тромбоцитах. Микровезикулы не только присоединяют активированные тромбоциты, они склеиваются с ними посредством PSGL-1 и фосфатидилсерина и передают ТФ и другие протеины на мембрану тромбоцитов, соответственно повышая активность протромбиназного комплекса, стимулируя образование тромбина и фибрина. Постоянно увеличивается и доказательная база того, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут играть важную роль в патогенезе ТГВ, повышая риск его развития и увеличивая объем тромботических масс. Значительное повышение концентрации микровезикул с ТФ отмечено при сепсисе, распространенных онкологических процессах, тяжелых аутоиммунных заболеваниях, остром инсульте и других состояниях, сопровождающихся стимуляцией системного воспалительного ответа. 

     Важно подчеркнуть, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут взаимодействовать с неповрежденными, но активированными эндотелиоцитами. Так же как тромбоциты, эндотелиальные клетки содержат во внутриклеточных гранулах P-селектин и фосфатидилсерин, которые при активации клетки появляются на ее поверхности. С э того момента поверхность эндотелиоцита способна не только вступать во взаимодействие с ТФ из микровезикул, но и выступать в роли матрицы, каталитической поверхности для формирования протромбиназного комплекса и запуска каскада коагуляции, подменяя в этой роли тромбоциты. Тромбоциты могут вовлекаться в фибриновый сверток вторично, посредством адгезии с помощью рецепторов GPIb-IX—V αIIbβ3, и дальше уже обеспечивать рост тромба. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что в венозных тромбах тромбоциты сосредоточены обычно далеко от места фиксации, и, во-вторых, данные о том, что дезагреганты, в частности аспирин, вызывают хоть и незначительное, не сопоставимое с антикоагулянтами по эффективности, но статистически значимое снижение риска ТГВ. 

     Представленная выше схема во многом еще гипотетична. Но уже сейчас она позволяет сделать по меньшей мере два заключения, очень важных для профилактики ТЭО. 

     Во-первых, для развития этих осложнений наличие травмы, хирургического воздействия на стенку вены не является обязательным. При многих тяжелых заболеваниях, при критических состояниях, особенно сопровождающихся активацией воспалительного ответа, концентрация ТФ может существенно увеличиваться и без дополнительной травмы стенки сосуда, обеспечивая повышенную, практически патологическую готовность циркулирующей крови к тромбообразованию. Поэтому проблема профилактики ТЭО намного шире, она касается каждого больного, находящегося или пережившего критическое состояние, инфекционное осложнение, и отсутствие у такого пациента в анамнезе операции или травмы венозных сосудов не может служить достаточным основанием для отказа от проведения профилактических мероприятий. Этот вывод подтверждается и тем фактом, что в настоящее время только один из каждых пяти погибших от ТЭО пациентов является «хирургическим». 

     Во-вторых, знание механизмов венозного тромбообразования позволяет утверждать, что главные усилия по профилактике этих осложнений должны быть направлены на предупреждение активации эндотелия. ТФ в крови уже есть, но взаимодействовать он может только с активированными эндотелиоцитами, клетками, изменившими свои свойства, утратившими атромбогенность. 

     Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют «внешние», связанные с механическим повреждением сосуда; физическим — лучевое воздействие, гипер- и гипотермия; химическим — экзотоксины, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики. Не менее важное значение имеют и «внутренние» факторы, в первую очередь ишемическое, гипоксическое, реперфузионное и токсическое повреждение эндотелиоцитов, возникающее и приобретающие системный характер при любом остром нарушении жизненно важных функций организма. Предупредить эти нарушения и призвана вся система интенсивной терапии, влючая меры, направленные на защиту и быстрое восстановление центральных механизмов регуляции (многоуровневое обезболивание, минимально достаточная и контролируемая по глубине седация, ранняя активизация), поддержание кислородного баланса, рациональная инфузионная и кардиотропная терапия, предупреждающая гипер- и гиподинамию кровообращения, удовлетворение метаболических и энергетических потребностей, санация инфекционных очагов). Именно эти мероприятия, а не искусственная гипокоагуляция, должны составлять основу профилактики ТЭО у каждого пациента. Специфическая профилактика лишь дополняет этот комплекс, являясь по сути той ценой, которую приходится платить за невозможность при многих состояниях предупредить патологическую активацию эндотелия. 

     Кроме того, весь комплекс мероприятий интенсивной терапии ограничивает и действие остальных составляющих триады Вирхова — венозного стаза и гиперкоагуляции. Условия для реализации этих элементов тоже есть практически у каждого пациента в стационаре. В частности, наличие венозного стаза является фактором, который определяет наиболее высокую вероятность локализации тромбоза в глубоких венах голени. Эти вены содержат большое количество клапанов, лепестки которых покрыты эндотелием, отличающимся по своему строению от эндотелиальной выстилки других отделов венозной стенки более высокой плотностью и отсутствием ориентированности на направление потока крови. Стенки клапанов, в отличие от стенок вен не имеют собственного кровоснабжения (своих vasa vasorum) и являются поэтому наиболее чувствительными к изменению напряжения кислорода в венозной крови. 

     Существует несколько факторов, определяющих особую предрасположенность клапанных заслонок к формированию тромбов. Во-первых, именно эндотелиальные клетки венозных синусов в первую очередь подвергаются влиянию сниженной скорости кровотока и скорости сдвига. В частности, при иммобилизации именно здесь отмечено максимальное снижение скорости кровотока. 

     Во-вторых, в этой зоне кровь менее всего насыщена кислородом. Например, в одном из исследований напряжение кислорода в самой глубокой части синуса составило 5—70% от его значения в центральной части сосудистого русла. В-третьих, именно в венозных синусах отмечена тенденция к постоянному скоплению лейкоцитов и тромбоцитов. 

     Основным фоном для возникновения тромбоза этих вен у больных хирургического профиля или больных, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ, обычно является местная венодилатация, ведущая к снижению объемной скорости кровотока в мышечно-венозных синусах и возникновению стаза, а также, вероятно, местное накопление активированных факторов коагуляции. Из наиболее значимых причин венодилатации обычно выделяют две: поступление в кровеносное русло токсинов и медиаторов воспаления, вызывающих венодилатацию и фармакологическую миоплегию, обусловленную применением миорелаксантов. Максимальное расширение вен возникает при наличии венозной гипертензии вследствие проведения ИВЛ или присоединения сердечной недостаточности. 

     На втором месте по частоте нетравматического тромбообразования находятся общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены. Из всех тромбозов магистральных вен нижних конечностей первичное тромбообразование в этой области имеет место в 10—15% (до 49%) всех наблюдений. В отличие от мышечных вен голени, в бассейне подвздошных вен, где имеется интенсивный объемный кровоток, простого нарушения регионарной гемодинамики, даже на фоне гиперкоагуляции, для спонтанного тромбообразования недостаточно. В этой области основной причиной образования тромбов служат анатомические изменения общей подвздошной вены, обусловленные аномальным строением сосудистого русла, внутрисосудистыми изменениями или внешним сдавлением вены, например на фоне аневризмы общей подвздошной или внутренней подвздошной артерии, фиброза забрюшинной клетчатки, структурных изменений позвоночника. Эти изменения часто сопровождаются нарушением венозного оттока из нижележащих сегментов, что и является тем необходимым условием, при котором впоследствии развивается венозный тромбоз этой или нижележащих областей венозной системы. Пусковым механизмом тромбообразования в этом сегменте наиболее часто служит возрастание сопротивления оттоку (роды, беременность) или местная гиперкоагуляция (воспаление или операции на органах малого таза). 

     Третье место по частоте первичного тромбообразования, составляя не более 5%, занимают остальные локализации, наиболее частыми из которых являются подколенная и бедренная вена в подколенной и подвздошно-гребешковой ямке на уровне их лимфатических коллекторов. Первичное тромбообразование в этих местах тесно связано с регионарными воспалительными очагами, установкой венозных катетеров, неграмотным применением эластической компрессии. 

     Отдельное место в структуре тромбоэмболических осложнений занимают венозные тромбозы, обусловленные различными коагулопатиями, включая тромбозы вследствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Местами первичного тромбообразования и в этих случаях являются те же сегменты сосудистого русла, при этом такие тромбозы отличаются значительной распространенностью, склонностью к рецидивам, тяжестью поражения и резистентностью к проводимому лечению. 

     Среди причин приобретенных тромбофилий в первую очередь следует выделить нарушения реологических свойств крови (изменения вязкости крови, деформируемости и агрегации эритроцитов, их гидродинамической прочности), обычно обусловленные гемоконцентрацией, дегидратацией, эндогенной интоксикацией, гиперкатехоламинемией, гемотрансфузиями и другими хорошо известными составляющими критических состояний, которые можно и нужно своевременно диагностировать и устранить. 

     Более сложно выявить тромбофилии, обусловленные врожденным или приобретенным дефицитом естественных ингибиторов коагуляции, расстройствами фибринолитической системы (дисфибриногенемии, изменения активности активаторов или ингибиторов фибринолиза), гомоцистеинемией и другими причинами. В реаниматологической практике наиболее часто встречается приобретенный дефицит антитромбина, который реализуется клинически в виде отсутствия эффекта от проведения гепаринопрофилактики или гепаринотерапии. По этой причине у больных, находящихся в критическом состоянии, перед назначением гепарина целесообразно определить концентрацию антитромбина. А если такой возможности нет, следует начать применение антикоагулянтов с инфузии НФГ под контролем АЧТВ. В этом случае развитие гипокоагуляции позволит клинически исключить дефицит антитромбина и перейти на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). 

     Более редко в клинической практике встречаются тромбофилии, вызванные наследственной или приобретенной резистентностью фактора V к активированному протеину С (РАПС), дефицитом или нарушением структуры протеина С и протеина S, антифосфолипидным синдромом и другими причинами. Распространенность этих тромбофилий остается неизвестной, но о них следует помнить, особенно при атипичном течении тромботических осложнений или при наличии соответствующего анамнеза. 

     Учитывая большое разнообразие причин, способных спровоцировать патологическое тромбообразование, число состояний и заболеваний, повышающих риск развития тромбоза, очевидно, что у каждого пациента, находящегося в стационаре, может существовать угроза развития ВТЭО. Это заключение и определяет содержание Протокола профилактики ВТЭО. 

     Протокол профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в многопрофильном стационаре 

     Главный принцип создания стандарта или протокола лечения пациента заключается в том, что этот документ должен максимально «усложнить» врачу процесс принятия неправильного решения и облегчить процесс принятия решения правильного. Поэтому Протокол профилактики ВТЭО у больных в многопрофильном стационаре должен содержать общие алгоритмы оценки степени риска ВТЭО, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. В то же время документ должен быть доступным для восприятия практикующего врача, простым и удобным в исполнении. 

     В соответствии с Протоколом, действующим в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, проведение профилактики ТЭО включает следующие пять этапов. 

Источник: www.PhleboScience.ru

М.И. Секачева, Н.М. Мудров, П.В. Царьков

Отделение колопроктологии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Формирование тромбов – естественный физиологичный процесс. В норме существует баланс между факторами, запускающими и подавляющими тромбообразование. Нарушение этого равновесия сопровождается патологическим тромбозом или кровотечением. Более 100 лет назад Вирхов выделил триаду факторов, нарушающих динамичное равновесие в системе свёртывания: венозный стаз, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. Венозный стаз возникает в любых условиях нарушения оттока венозной крови, что повышает её вязкость и приводит к формированию микротромбов. Они не смывается током жидкости, их размер увеличивается. Эндотелий кровеносного сосуда повреждается вследствие внешней травмы или на фоне различных патологических состояний. Состояние гиперкоагуляции наблюдается при нарушении биохимического баланса между факторами свёртывания.
Все обширные оперативные вмешательства повышают риск развития тромбоза глубоких вен. Особенно подвержены риску пациенты, которым выполнена операция по поводу рака толстой кишки. Тромбоз может осложняться эмболией лёгочной артерии и смертью. Хирурги нередко недооценивают вероятность развития венозной тромбоэмболии, так как частота эмболии лёгочной артерии в общей популяции составляет всего лишь 2 % [6]. Тем не менее, эмболия лёгочной артерии остаётся самой частой причиной предотвратимой смертности у госпитализированных больных [12], и во многих случаях эмболия развивается у пациентов, не имеющих симптомов тромбоза глубоких вен.
Соблюдение определённых профилактических мер позволяет снизить частоту тромбоза глубоких вен почти на 40 %, что было показано в исследованиях с радиоактивным фибриногеном [27].
Таким образом, хирурги-колопроктологи должны обязательно придерживаться протокола профилактики тромбоза глубоких вен в своей работе и обращать внимание на любые симптомы венозного тромбоза. Помимо снижения риска тромбоза подобный подход уменьшает риск развития хронической венозной недостаточности, лёгочной эмболии и смерти.
При написании данной статьи учитывались многие литературные источники, включая исследования и мета-анализы, проведённые в согласии с принципами медицины, основанной на доказательствах. К сожалению, исследований, касающихся только больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу заболевания толстой кишки, мало. Как правило, в исследованиях участвовали больные и ортопедического, и гинекологического, и кардиологического профиля. Таким образом, многие выводы этих исследований можно лишь экстраполировать на популяцию колопроктологических пациентов.

Риск развития тромбоэмболического осложнения
Развитие тромбоэмболического осложнения нельзя исключить у любого больного, но степень риска зависит от индивидуальных особенностей пациента и характера выполненного оперативного вмешательства. В группу минимального риска входит большинство пациентов после стандартных хирургических манипуляций, выполняемых со стороны промежности. Операция часто проводится под местной анестезией, сопровождается минимальной травмой тканей, и больные быстро восстанавливаются. Несмотря на распространённость подобных вмешательств, работ, посвященных оценке частоты тромбоэмболических событий после вмешательств на аноректальной области, нет. Данные осложнения в работах, где анализируются послеоперационный период после таких операций, носят казуистический характер. В то же время исследование с участием более 2000 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи и включавшее достаточное число больных в возрасте старше 40 лет и страдающих ожирением, продемонстрировало практически нулевую частоту тромбоэмболических событий [23].
Большинство пациентов после резекции толстой кишки относятся в группу умеренного или высокого риска и нуждаются в профилактике тромбоза глубоких вен. Оперативное вмешательство часто довольно продолжительно и осуществляется с вовлечением структур таза. Многие пациенты входят в старшую возрастную группу, страдают онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника. Проспективные и ретроспективные исследования, вошедшие в обзор McLeod, показали достоверно высокий уровень риска как тромбоза глубоких вен, так и лёгочной эмболии. Риск тромбоза в отсутствии профилактики составляет 20-40 % по оценке с использованием рентгенологического контроля. Эмболия лёгочной артерии развивается приблизительно у 5 %, смертность от неё достигает 30 % [17].

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии после оперативного вмешательства
Факторы риска, связанные с операцией. В качестве фактора риска обычно указывают объём хирургического вмешательства, прежде всего длительность операции и степень травматизации тканей. Фактически любое крупное оперативное вмешательство на ободочной или прямой кишке, а также промежности следует рассматривать как преходящее состояние гиперкоагуляции. Кроме того, к хирургическим факторам риска относятся инфекционные осложнения, иммобилизация и дегидратация. Данные, касающиеся лапароскопической хирургии, противоречивы. Мета-анализ результатов 153 832 лапароскопических холецистэктомий показал риск тромбоза глубоких вен с 5 до 0,03 % (по сравнению с открытым доступом) [16]. Пациенты с ожирением, подвергающиеся бариатрическим операциям, традиционно входили в категорию высокого риска венозного тромбоза. Однако проспективные исследования продемонстрировали умеренный риск развития симптоматической тромбоэмболии, варьирующий от 0,8 до 1,7 % [22]. Также свой вклад вносит и продолжительность анестезии. Общая анестезия более рискованна в отношении тромбоза глубоких вен по сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией [10]. Согласно исследованию в ортопедической хирургии продолжительность анестезии более 3,5 часов чётко коррелировала с повышением частоты тромбоза вне зависимости от варианта анестезии [13].
Факторы риска со стороны пациента. Факторы риска обладают различной прогностической силой. Самым серьёзным из них является тромбоэмболия в анамнезе. Спонтанное развитие тромбоза в отсутствие предрасполагающих факторов (длительная иммобилизация, операция) заставляет думать о наличии врожденного гематологического нарушения. Описано несколько наследственных вариантов нарушений в системе свёртывания крови, предрасполагающих к венозной тромбоэмболии:

Этот список постоянно расширяется. При подозрении на «врожденную тромбофилию» целесообразно проведение углубленного гематологического обследования. В таких ситуациях риск тромбоэмболии после обширных хирургических вмешательств чрезвычайно высок.
Риск венозной тромбоэмболии увеличивается с возрастом, удваиваясь с каждым десятилетием после 40 лет [3].
Злокачественная опухоль увеличивает вероятность венозного тромбоза, особенно при её расположении в полости таза. Однако чёткую связь между онкологическим поражением и венозной тромбоэмболией трудно проследить, так как, как правило, имеются и другие факторы, влияющие на риск её развития: пожилой возраст, характер операции, лечение в до- и послеоперационном периоде. Злокачественные опухоли способны продуцировать «прокоагулянтные» вещества, хотя возможно, это происходит в минимальном проценте случаев. Метастатическая диссеминация и химиотерапия увеличивают вероятность образования этих веществ. Вне зависимости от лежащего в основе механизма наличие злокачественного заболевания автоматически относит пациента в группу высокого или очень высокого риска венозного тромбоза [15].
Воспалительные заболевания кишечника также значительно увеличивают риск тромбоза и тромбоэмболии. Частота тромбоэмболий достоверно повышается на фоне активного воспалительного процесса и при развитии осложнений, таких как стриктуры, свищи и абсцессы. Возможно, это связано с выделением эндотоксинов, их взаимодействием с медиаторами воспаления и активацией каскада свёртывания с формированием микротромбов [18].
У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, также несколько повышена вероятность развития венозной тромбоэмболии. Рекомендации по прерыванию приёма этих препаратов вызывают определенные сомнения, так как беременность сама по себе также относится к факторам риска. Приём гормонов в постменопаузе не влияет на частоту развития тромбозов. Приблизительно у 5 % женщин имеется мутация V фактора Лейдена, что вызывает резистентность к активированному С-белку, что обуславливает особенно высокую вероятность тромбоэмболических осложнений [8].
Тамоксифен, селективный ингибитор рецепторов эстрогена, назначается в качестве адъювантной терапии при раке молочной железы. Кроме того, сегодня он находит свое место в терапии предраковых изменений и при установленном наследственном характере рака. Тромбоэмболия относится к характерным побочным эффектам тамоксифена, курс которого следует прекратить за 3 недели до обширного хирургического вмешательства [20].
Остальные факторы риска тромбоэмболии [9]:

Оценка риска
Пациенты делятся на 4 группы в зависимости от степени риска: низкая, умеренная, высокая и очень высокая. Подобная градация необходима, так как более агрессивная медикаментозная профилактика связана с побочными эффектами и более высокими затратами (табл. 1).

Методы профилактики венозной тромбоэмболии

Физикальные профилактические меры
Ранняя активизация – традиционный метод профилактики тромбоза глубоких вен. Тем не менее, несмотря на все усилия медицинского персонала и пациентов, большинство больных после обширного хирургического вмешательства почти не двигаются до самого момента выписки. Кроме того, активизация воздействует только на один из компонентов триады Вирхова, а именно венозный стаз. Таким образом, хотя ранняя активизация крайне желательна, она недостаточна для адекватной профилактики в группах умеренного и высокого риска.
Эластичное бинтование – простейший способ профилактики, эффективность которого повышается в сочетании с медикаментозной профилактикой [2]. Однако адекватного бинтования не удаётся достигнуть примерно у каждого пятого больного.
Перемежающаяся пневматическая компрессия позволяет ускорить кровоток в нижних конечностях и усиливает фибринолитическую активность в венах. Доказано, что это метод снижает риск глубокого венозного тромбоза в группах хирургических больных умеренного и высокого риска и сравним по эффективности с назначением гепарина в низких дозах. Частота венозного тромбоза после применения данного метода составляет 10 %, что соответствует 60 % уменьшению риска [28].
Логично предположить, что сокращение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей сопутствует снижению частоты тромбоэмболии лёгочной артерии. Однако чётких свидетельств данного факта при использовании перемежающейся пневматической компрессии нет. Вероятно, это связано с тем, что источником многих эмболов становятся вены бедра и таза. Тем не менее, этот метод целесообразно использовать у больных после колопроктологических операций в сочетании с другими методами или при наличии противопоказаний к применению гепарина.

Лекарственные методы профилактики
В последнее время быстро развивается фармакология препаратов, направленных на подавление свёртывания крови. Прежде всего, возрастает роль низкомолекулярных гепаринов, нового класса препаратов, разработанного для лечения тромбозов.
Общепризнанно, что лекарственные методы профилактики гораздо эффективнее механических. Однако следует признать, что за эффективность приходится платить риском развития побочных эффектов. К препаратам, применяющимся в этой сфере, относятся: варфарин, нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины.
Варфарин. При назначении в дозе, повышающей международное нормализованное отношение (МНО) до 2-3, варфарин чрезвычайно эффективен для профилактики тромбоза глубоких вен. Фактически, этот препарат является стандартом длительного лечения больных с тромбоэмболиями. К сожалению, использование таких доз перед колопроктологическими операциями противопоказано из-за большой вероятности развития массивного кровотечения во время и после хирургического вмешательства.
Низкие дозы нефракционированного гепарина. Врачи стали применять нефракционированный гепарин для лечения острой тромбоэмболии с 1930 года. На сегодняшний день согласно результатам всех мета-анализов применение нефракционированного гепарина в периоперационном периоде снижает как риск тромбоза глубоких вен, так и риск эмболии лёгочной артерии, в т. ч. смертельной [7, 29].
Стандартно 5000 единиц гепарина вводят подкожно за 2 часа до операции и каждые 8-12 часов после неё. Рекомендации по продолжительности терапии широко колеблются.
Во всех исследованиях в хирургии гепаринотерапия начиналась до операции. Однако и здесь существуют разногласия. Так как тромбы формируются уже во время операции, для достижения максимального профилактического эффекта логично назначать гепарин до операции, тем не менее, многие хирурги опасаются тяжёлого интраоперационного кровотечения. Таким образом, компромиссное решение заключается в назначении гепарина после оперативного вмешательства, когда риск кровотечения резко снижается. Оправданность того или иного подхода требует проведения рандомизированного исследования, ставящего перед собой цель сравнение эффективности и безопасности двух режимов профилактики: общепринятого (до операции) и отсроченного (после вмешательства). Кроме того, абсолютными противопоказаниями для введения гепарина служат гиперчувствительность к препарату, дефекты гемостаза и наличие гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении в анамнезе.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) – одно из самых опасных осложнений терапии гепарином. Данная иммунная реакция регистрируется примерно у 3 % больных и сопровождается в своей крайне тяжёлой форме жизнеугрожающим тромбозом крупных артерий и вен, развивающимся во время или после (до 1 месяца) лечения. Иммунную тромбоцитопению следует отличать от более лёгкой и, как правило, бессимптомной неиммунной тромбоцитопении, наблюдаемой у гораздо большего числа больных. Чаще всего ГИТ возникает приблизительно на 5-е сутки терапии, поэтому с этого момента необходим контроль уровня тромбоцитов через каждые 2 дня. Стойкое снижение тромбоцитов ниже 100 тыс/л или на 40 % от исходного уровня требует отмены гепарина.
Низкомолекулярные гепарины. В последние десять лет накоплен большой опыт применения низкомолекулярных гепаринов. Обычный гепарин представляет смесь полисахаридных цепей, молекулярный вес которых колеблется от 3000 до 30000 дальтон. Низкомолекулярные гепарины являются фрагментами исходной молекулы с молекулярной массой от 3500 до 6000 дальтон, что обеспечивает их особые свойства.
По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярные гепарины обладают лучшей биодоступностью и большим периодом полувыведения, что определяет их более предсказуемый антикоагулянтный эффект. Теоретически это должно было бы создать более значимый профилактический эффект. Для большинства препаратов рекомендуется введение один раз в сутки. Кроме того, в отличие от нефракционированного гепарина, они действуют преимущественно на фактор Ха с минимальным влиянием на тромбин, что также должно предположительно снижать вероятность кровотечений. Низкомолекулярные гепарины реже вызывают тромбоцитопению, хотя они также противопоказаны пациентам с перенесённой ГИТ из-за наличия перекрестной реактивности.
Несмотря на явные фармакологические преимущества, на практике низкомолекулярные гепарины продемонстрировали минимальное превосходство по эффективности. В мета-анализе, выполненном в 2004 году Кокрановским сообществом и посвящённом гепаринам и механическим методам тромбопрофилактики при колопроктологических операциях, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин были одинаково эффективны в отношении предотвращения тромбоза глубоких вен и эмболии лёгочной артерии (odds ratio 1,01) [29].
Одним из преимуществ низкомолекулярных гепаринов является введение один раз в день, что более удобно для пациента и медицинского персонала. На первый взгляд они значительно дороже обычного гепарина. В недавно опубликованном анализе стоимость-эффективность низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений в условиях хирургического стационара в России было показано, что проведение профилактики фраксипарином снижает стоимость лечения каждого пациента в этом сегменте почти в 2 раза [1]. Таким образом, своевременно проведённая антикоагулятная профилактика низкомолекулярными гепаринами у больных с умеренной и высокой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений позволяет не только уменьшить их число, но и является экономически целесообразной.
Важно отметить, что нельзя просто экстраполировать данные, полученные при оценке эффективности и безопасности конкретного препарата из группы низкомолекулярных гепаринов, на всю группу в целом. Так, при сравнении надропарина (Фраксипарина) с эноксапарином в исследовании G. Simonneau [24], посвящённом профилактике венозной тромбоэмболии у больных после операции по поводу колоректального рака, оказалось, что назначение 4000 МЕ эноксапарина достоверно увеличивает риск массивных кровотечений (р = 0,012) при одинаковой эффективности двух препаратов.
Проведённый P. Mismetti и соавт. мета-анализ [19] для оценки клинической эффективности НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином продемонстрировал, что только фраксипарин был более эффективен, чем НФГ, в профилактике как бессимптомных ТГВ, так и клинически выраженных ТГВ и ТЭЛА (табл. 2).
Кроме того, возникает вопрос о продолжительности гепаринотерапии у больных в различных группах риска, в том числе при наличии злокачественной опухоли. Логично предположить, что риск развития тромбоза и тромбоэмболических осложнений не снижается до нулевой отметки после выписки пациента из стационара. В связи с этим было проведено исследование ENOXACAN II для оценки эффективности и безопасности профилактического применения низкомолекулярных гепаринов у онкологических больных после выписки из стационара [4]. В данном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании принял участие 501 пациент после радикальной операции по поводу опухоли желудочно-кишечного тракта или органов таза. Всем пациентам в течение 6-10 дней стандартно вводился низкомолекулярный гепарин, затем пациенты были рандомизированы на 2 группы: основная (продолжение терапии до 25-31 суток после операции) и контрольная (плацебо). В группе низкомолекулярного гепарина тромбоз был зарегистрирован у 4,8 % пациентов, что достоверно ниже, чем в группе плацебо (12 %, р = 0,02). Таким образом, чтобы предотвратить длительной терапией низкомолекулярным гепарином один случай тромбоза необходимо пролечить 14 пациентов, при этом серьёзное кровотечение возникает у 1 из 250 больных.

Низкомолекулярные гепарины как метод лечения рака
Говоря о низкомолекулярных гепаринах, сегодня нельзя не упомянуть ещё один важный предполагаемый аспект их действия. Большая часть пациентов хирургов-колопроктологов – онкологические больные. В экспериментальных работах на моделях опухолей было показано, что антикоагулянты способны подавлять рост первичной опухоли и метастазирование. Так, в исследовании B. Szende и соавт. [25] фраксипарин в дозе 57 МЕ/кг обладал достоверным антиметастатическим эффектом на модели мышей, длительное введение фраксипарина в дозе 173 МЕ/кг приводило к подавлению процесса метастазирования в лёгкие. Гепарин в этом исследовании не влиял на частоту метастазов.
Гепарин связывается с факторами роста, ингибируя размножение раковых клеток, и индуцирует апоптоз. В сочетании со стероидами гепарин замедляет ангиогенез в опухоли. В клинических исследованиях добавление антикоагулянтов к основному лечению увеличивало частоту ответа на химиотерапию, продолжительность периода до рецидива, среднюю и общую выживаемость.
Ещё в 1990 году, G. Pezzuoli и соавт. в исследовании STEP показали, что НМГ надропарин (Фраксипарин), назначаемый в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Xa) снижает уровень летальности в общей хирургии, причём без увеличения частоты фатальных кровотечений. Особого внимания заслуживает тот факт, что 1/3 пациентов в этом исследовании страдали злокачественными заболеваниями, поэтому исследование G. Pezzuoli можно считать первой крупной работой, показавшей эффективность и безопасность НМГ в онкологической хирургии и положившей начало будущим рекомендациям по тромбопрофилактике у этих больных [21].
В исследовании MALT (The Malignancy and Low-Molecular-Therapy Study) у 302 пациентов с солидными опухолями (РМЖ, колоректальный рак, рак лёгких, рак ЖКТ) проводилась оценка вероятности выживаемости пациентов, получающих надропарин (Фраксипарин) в течение 6 недель, в сравнении с плацебо. Хороший прогноз на момент рандомизации трактовался как прогнозируемая выживаемость более 6 месяцев от включения в исследование. Наблюдение за пациентами проводилось до года. Вероятность выживаемости среди всех пациентов оказалась значительно выше в группе надропарина (8,0 мес.) в сравнении с группой плацебо (6,6 мес.) P = 0,021. Вероятность выживаемости при хорошем прогнозе у пациентов была значительно выше в группе надропарина (15,4 мес.) по сравнению с группой плацебо (9,4 мес.) (p = 0,01) [14].
Результаты исследований говорят о том, что на фоне стандартной терапии и терапии НМГ удаётся достигнуть лучшей выживаемости по сравнению со стандартной терапией без НМГ у пациентов со злокачественными новообразованиями. Кроме того, об улучшении выживаемости на фоне применения низкомолекулярных гепаринов у онкологических больных свидетельствуют результаты двух мета-анализов [11, 26].
Конечно, нельзя говорить с уверенностью, что низкомолекулярные гепарины вошли в стандарт онкологической помощи, и для выработки конкретных рекомендаций необходимы дальнейшие исследования с чёткими критериями включения и исключения, подбором пациентов в зависимости от типа, локализации и стадии рака.

Заключение
В идеале антикоагулянт должен быть удобен для введения (предпочтительны пероральные формы), эффективен и безопасен с минимумом возможных побочных эффектов, быстро действовать и требовать минимального мониторинга. Результат должен быть предсказуем вне зависимости от сопутствующей лекарственной терапии. Кроме того, желательно, чтобы он был относительно недорогим. Идеал пока не достигнут, и проблема профилактики тромбоэмболических осложнений в колопроктологии по-прежнему требует от врачей систематизированного и вдумчивого подхода. Знание факторов риска у пациента и их оценка при подготовке к хирургическому вмешательству, использование современных методов диагностики и применение современных и эффективных методов профилактики позволяют снизить частоту развития тромбоэмболических осложнений. Нерешённые вопросы тактики профилактики требуют проведения рандомизированных исследований. Возможно, в ближайшем времени низкомолекулярные гепарины найдут свое применение в лечении онкологических больных как противоопухолевые препараты.

Литература
1. Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Белоусов Д.Ю., Ройтман Е.В. Клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Качественная клиническая практика. 2006; 1: 51-63.
2. Amaragiri S.V., Lees T.A. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 3: CD001484.
3. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J. A population-based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worchester DVT study // Arch Intern Med. 1991; 151: 933-8.
4. Bergqvist D., Agnelli G., Cohen A.T., Eldor A., Nilsson P.E., Moigne-Amrani A., Dietrich-Neto F. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer // The New England Journal of Medicine. 2002; 346: 975-980.
5. Clagett G.P., Anderson F.A. Jr., Geerts W. et al. Prevention of Venous Thromboembolism // Chest. 1998; 114: 531-560.
6. Clagett G.P., Anderson F.A. Jr., Heit J., Levine M.N., Wheeler H.B. Prevention of venous thromboembolism // Chest. 1995; 108: 312-34.
7. Collins R., Scrimgeour A., Yusif S., Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin // N Engl J Med. 1988; 318: 1162-73.
8. Devur M., Barrett-Connor E. Estrogen replacement therapy and the risk of venous thrombosis // Am J Med. 1992; 92: 275-82.
9. Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // CHEST. 2004; 126: 338-400.
10. Hendolin H., Mattila M.A., Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy // Acta Chir Scand. 1981; 147: 425-429.
11. Hettiarachchi R.J., Smorenburg S.M., Ginsberg J. et al. Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on cancer spread // Thromb Haemost. 1999; 82: 947-52.
12. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism: an overview // Chest. 1986; 89: 374-83.
13. Jaffer A.K., Barsoum W.K., Krebs V., Hurbanek J.G., Morra N., Brotman D.J. Duration of anesthesia and venous thromboembolism after hip and knee arthroplasty // Mayo Clin Proc. 2005; 80: 732-738.
14. Klerk С., Smorenburg S. et al. The Effect of Low Molecular Weight Heparin on Survival in Patients With Advanced Malignancy // Journal of clinical oncology. 2005; 23: 2130-2135.
15. Levine M. Treatment of thrombotic disorders in cancer patients // Haemostasis. 1997; 27: Suppl 10: 38-43.
16. Lindberg F., Bergqvist D., Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature // Surg Laparosc Endosc. 1997; 7: 324-331.
17. McLeod R.S. The risk of thromboembolism in patients undergoing colorectal surgery // Drugs. 1996; 52: Suppl 7: 38-41.
18. Miehsler W., Reinisch W., Valic E., Osterode W., Tillinger W., Feichtenschlager T. et al. Is inflammatory bowel disease an independent and disease specific risk factor for thromboembolism? // Gut. 2004; Apr; 53: 4: 542-8.
19. Mismetti Р., Laporte S., Darmon J.-Y. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolismin general surgery // British Journal of Surgery. 2001; 88: 913-930.
20. Osborne C.K. Tamoxifen in the treatment of breast cancer // N Engl J Med. 1998; 339: 1609-18.
21. Pezzuoli G, Neri Serneri GG, Settembrini, et al. Effectiveness and safety of the low-molecular-weight heparin CY 216 in the prevention of fatal pulmonary embolism and thromboembolic death in general surgery. A multicentre, double-blind, randomized, controlled clinical trial versus placebo (STEP). STEP Study Group // Haemostasis 1990; 20: Suppl 1: 193-204.
22. Prystowsky J.B., Morasch M.D., Eskandari M.K., Hungness E.S., Nagle A.P. Prospective analysis of the incidence of deep venous thrombosis in bariatric surgery patients. Surgery. 2005; 138: 759-763.
23. Riber C., Alstrup N., Nymann T., Bogstad J.W., Wille-Jorgensen P., Tonnesen H. Postoperative thromboembolism after day-case herniorrhaphy // Br J Surg. 1996; 83: 420-1.
24. Simonneau G., Laporte S., Mismetti P., Derlon A., Samii K., Samama C.M., Bergman J.F. FX140 Study Investigators. A randomized study comparing the efficacy and safety of nadroparin 2850 IU (0.3 mL) vs. enoxaparin 4000 IU (40 mg) in the prevention of venous thromboembolism after colorectal surgery for cancer // J Thromb. Heamost. 2006; Aug; 4: 8: 1693-700.
25. Szende B, Paku S, Rácz G G, Kopper L. Effect of Fraxiparine and heparin on experimental tumor metastasis in mice // Anticancer Res. 2005; Jul-Aug; 25: 4: 2869-72.
26. The Columbus investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. The Columbus Investigators // N Engl J Med. 1997; 337: 657-62.
27. Torngren S., Rieger A. Prophylaxis of deep venous thrombosis in colorectal surgery // Dis Colon Rectum. 1982; 25: 563-6.
28. Wells P.S., Lensing A.W., Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis // Arch Intern Med. 1994; 154: 67-72.
29. Wille-Jørgensen P., Rasmussen M.S., Andersen B.R., Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2003; 4: CD001217.

Источник: t-pacient.ru

Развитие тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде опре­деляется действием совокупности предрасполагающих причин: харак­тером абдоминальной патологии (перитонит, болезнь Крона и т.д.), выраженностью патологических изменений, возникающей послеопера­ционной гиперкоагуляцией, наличием сопутствующих заболеваний сосудов (общий атеросклероз, облитерирующий эндартериит) или сердца (мерцательная аритмия, приобретенные пороки, постинфарк­тная аневризма). До настоящего времени тромбоэмболии являются частым и грозным осложнением послеоперационного периода, сопро­вождающимся высокой летальностью. В зависимости от характера нарушения кровообращения вследствие тромбоза или эмболии тромбоэмболические осложнения подразделяются на две группы: острая артериальная непроходимость и венозное.тромбообразование. Арте­риальный тромбоз развивается вследствие обменных, морфологических, функциональных нарушений, возникающих в организме при атероскле­розе, распространенных поражениях артерий, болезнях крови, травма­тических повреждениях, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах. В зависимости от выключенных из кровоснабжения зон различают тромбозы и эмболии артерий конечностей; мезентериальных артерий; мозговых и других артериальных стволов.

Периферические артериальные эмболии достаточно часто (в 5,4-16,6% случаев) осложняют течение кардиохирургических вмешательств, предпринимаемых по поводу эмбологенных заболеваний сердца и сосу­дов. По данным Н.Н. Малиновского, В.А. Козлова частота интра- и пос­леоперационных эмболий артерий конечности в хирургии органов брюшной полости достигает 3,5%.

Непроходимость мезентериальных сосудов не является самостоя­тельным заболеванием, тромбозы и эмболии брыжеечных артерий осло­жняют течение болезней сердечно-сосудистой системы (атеросклеро­за, эндокардита, эндартериита). В послеоперационном периоде ост­рая артериальная непроходимость мезентериальных сосудов развивает­ся в 12,3-22% случаев всех тромбоэмболических осложнений, причем тромбозы преобладают у больных с сопутствующими атеросклеротическими поражениями сосудов, а эмболии — с ревматическими пороками сердца.

Основное место в лечении этой категории больных занимают хи­рургические методы: резекция некротизированной кишки в пределах здоровых тканей, а в случаях обратимых ишемических изменений стен­ки кишки (небольшой срок после эмболии; развитые коллатерали) — восстановление нормального брыжеечного кровотока путем тромб-, эмболэктомии в комбинации с антикоагулянтной и фибринолитической терапией. Трудность установления диагноза, быстрое развитие ганг­рены кишки и перитонита — основные причины высокой летальности ( около 90%) после удаления нежизнеспособного участка кишечника. Более обнадеживающие результаты можно получить при комбинирован­ном хирургическом и антикоагулянтном лечении.

Наиболее распространенной формой послеоперационных коагулопатий является венозное тромбообразование, которое осложняет те­чение послеоперационного периода в 0,7% случаев. Существуют две формы тромботического процесса (флеботромбоз и тромбофлебит)/, поражающие преимущественно вены нижних конечностей. При тромбо­флебите причиной патологического венозного тромбообразования служит первичное воспаление стенки вены, а для флеботромбоза ха­рактерно появление кровяного сгустка с последующим реактивным флебитом. Наибольшая частота венозных тромбофлебитических осложнений (3-5%) наблюдается после абдоминальных операций: аппендэктомий, лапаротомий, вмешательств на желудке и кишечнике, причем травматичность операций и пожилой возраст, наличие воспалительно­го процесса в брюшной полости (перитонит, деструктивный холе­цистит и т.д.) резко увеличивают количество тромбофлебитических осложнений.

Консервативное лечение острого подкожного послеоперацион­ного тромбофлебита включает наложение масляно-бальзамической по­вязки, введение антибиотиков, применение антикоагулянтов, а так­же фибринолитических препаратов (стрептазу, фибринолиэин). Хирургические методы лечения включают перевязку вен на протяже­нии, тромбэктомию, венэктомию, раскрытие венозного ложа при гнойном флебите.

Закупорка просвета или ветвей легочных артерий в послеопе­рационной периоде сопровождается высокой (до 100%) летальностью и встречается в 0,1-0,3% случаев оперативных вмешательств. Основ­ную роль в этиологии заболевания играет патологическое тромбообразование в магистральных венозных стволах системы нижней полой вены (85-95%) и правых отделах сердца (10-15%). Наиболее бла­гоприятные условия для эмболии легочной артерии создаются в на­чальном периоде флеботромбоза магистральных вен нижних конечнос­тей, когда при сохраненном венозном кровотоке свежеобразованный сгусток непрочно фиксирован к стенке вен.

Совокупность симптоматических проявлений, патофизиологичес­ких реакций определяет клиническую картину эмболии легочной ар­терии. В клиническом течении данного осложнения выделяют легочно-плевральный, кардиальный, абдоминальный, церебральный и почечный синдромы.

Существуют хирургические и лекарственные методе лечения тромбоэмболий легочной артерии. Оперативное лечение производится при закупорке крупных стволов и направлено на удаление эмбола. Лекарственное лечение направлено на ликвидацию причин венозного патологического тромбообразования, лизис тромбоэмбола, коррекцию других патофизиологических изменений, обусловленных тромбоэмболией легочной артерии. Показанием к консервативному лечению служит тромбоэмболия мелких, сегментарных или долевых ветвей легочной артерии.

Профилактика и лечение нарушений электролитного обмена. Виды нарушений. Диагностика и лечение электролитных нарушений. Нарушения кислотно-основного состояния после хирургических вмешательств. Физиологические и патофизиологические показатели. Их определение. Классификация нарушений. Коррекция ацидозов и алкалозов.

Многие авторы, описывающие гомеостатические изменения при острой хирургической патологии органов живота, отмечают разнонаправленный характер электролитных нарушений. Эти данные не противоречат друг другу, так как при развитии таких заболеваний, как перитонит, острый панкреатит и кишечная непроходимость, нарушения баланса электролитов носят фазовый характер и зависят от стадии болезни. Основными причинами электролитного дисбаланса являются: нарушение равновесия внутри- и внеклеточного сектора, потери электролитов наружу и в просвет желудочно-кишечного тракта, изменение характера экскреции электролитов почками, изменение объема водных секторов организма.

Во всех случаях одним из пусковых механизмов развития электролитных нарушений являются энергетические расстройства, приводящие к развитию внутриклеточного метаболического ацидоза и нарушению энергозависимых процессов в клетках, каковыми, в частности, являются механизмы транспорта электролитов через клеточную мембрану против градиента концентрации. Это приводит к накоплению во внутриклеточной среде ионов водорода, повышению содержания ионов натрия и выходу ионов калия во внеклеточный сектор. Эти процессы могли бы привести к быстрому развитию гиперкалиемии и гипонатриемии, однако им противостоят изменения почечной функции, обусловленные, в частности, гиперальдостеронемией. Являясь, по сути своей, компенсаторной реакцией организма на гиповолемию, повышение концентрации альдостерона в крови приводит к усилению реабсорбции в почечных канальцах натрия и воды и усилению экскреции калия и хлоридов. Эффективность данного механизма компенсации подтверждается отсутствием в большинстве случаев у больных с острой хирургической патологией органов живота гиперкалиемии. Баланс ионов натрия зависит от еще большего количества факторов, так как помимо поступления натрия в клеточное пространство и повышения его реабсорбции в почках значительное его количество секвестрируется в просвете кишечника, что особенно характерно для острой кишечной непроходимости. Этим обусловлено то обстоятельство, что у больных с перитонитом, панкреатитом и кишечной непроходимостью содержание натрия в крови может быть сниженным, повышенным или нормальным, но в условиях гиповолемии и высокого объема патологических потерь общее содержание натрия в организме всегда снижается. Баланс ионов магния не подвергался столь тщательному анализу при острой хирургической патологии органов живота, однако общность механизмов его транспорта и метаболизма с калием позволяют согласиться с общепринятым положением о том, что в большинстве случаев гипокалиемии присутствует и гипомагниемия и наоборот. Это важно помнить при решении вопроса о способах коррекции электролитных нарушений, так как определение содержания ионов магния в плазме крови не входит в «рутинный» набор исследований, а «незамеченная» гипомагниемия может создать целый ряд клинических проблем.

Исследование плазмы крови на содержание ионов кальция не выявляет каких-либо грубых изменений, что объясняется значительными запасами этого катиона в организме (запасы кальция превышают количество натрия в организме более чем в 10 раз), однако в условиях острого энергетического голода нарушается транспорт кальция из клетки во внеклеточный сектор. Транспорт ионов кальция во внеклеточную среду происходит против значительного градиента концентрации (более чем 1:1000) и является одним из самых энергозатратных процессов внутриклеточного метаболизма (перемещение одного иона кальция «обходится» клетке в 1 молекулу АТФ). Это рано или поздно приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция, что, по современным представлениям, является одним из основных механизмов нарушения функции клетки и ее гибели. Лечебные мероприятия должны быть направлены не на снижение концентрации кальция в плазме крови, что труднодостижимо и опасно, а на нормализацию транспорта кальция через клеточную мембрану, для чего в первую очередь необходимо компенсировать гипоксию и энергетическую недостаточность клетки.

Из нарушений баланса анионов следует в первую очередь отметить потери хлоридов и неизбежно развивающуюся гипохлоремию. Потери ионов хлора происходят при рвоте и длительной эвакуации желудочного содержимого, при этом сопутствующие потери ионов водорода несущественны, так как они постоянно образуются в огромном количестве в ходе нормального метаболизма (гликолиз) и практически не существует клинической ситуации, в которой организм мог бы испытывать их дефицит. Хлориды секвестрируются в просвете кишечника, одновременно происходит увеличение их экскреции с мочой под влиянием высоких концентраций альдостерона. Нарушение баланса хлоридов во многом определяет характер нарушений кислотно-основного баланса организма больного с острой абдоминальной хирургической патологией.

Изменения кислотно-основного баланса у больных с перитонитом, острым панкреатитом и кишечной непроходимостью также носят фазовый характер. В основе этих нарушений лежит изменение электролитного баланса внутри- и внеклеточного секторов и накопление недоокисленных продуктов в условиях гипоксии, что приводит к развитию метаболического ацидоза. В случае отсутствия адекватной хирургической коррекции острой абдоминальной патологии и патогенетически обоснованной интенсивной терапии метаболический ацидоз прогрессирует, превращаясь в один из основных механизмов развития «необратимой» стадии гиповолемического шока и гибели больного. В то же время на фоне своевременно и адекватно выполненного оперативного вмешательства, а также проведения интенсивной терапии, устраняются явления гипоксии и энергетических нарушений, что создает условия для компенсации метаболического ацидоза. Одновременно с этим при сохраняющейся гипохлоремии в почечных канальцах происходит усиление реабсорбции ионов бикарбоната. Это происходит в соответствии с принципом электронейтральности человеческого организма: количество отрицательно заряженных ионов в нем всегда должно быть равно количеству положительно заряженных, таким образом дефицит ионов хлора должен быть компенсирован накоплением других анионов, каковым является бикарбонат. Разумеется, влияние этого механизма на кислотно-основной баланс организма возможно только после восстановления нормального почечного кровотока и диуреза. Увеличение концентрации ионов бикарбоната во внеклеточной среде приводит к сдвигу кислотно-основного баланса в щелочную сторону, таким образом, развитие на определенном этапе (2-3 сутки послеоперационного периода) метаболического алкалоза можно считать вполне закономерным. Единственным патогенетически оправданным способом коррекции этих изменений гомеостаза является скорейшее устранение гипохлоремии. В то же время применение препаратов, содержащих гидрокарбонат натрия и петлевых диуретиков, в данной ситуации может значительно усиливать кислотно-основной дисбаланс.

Изменения газового состава крови, в первую очередь – напряжения углекислоты присутствуют у большинства больных с острой хирургической патологией органов живота, однако они носят компенсаторный характер. Типичным является развитие умеренного респираторного алкалоза на фоне метаболического ацидоза в 1-3 сутки заболевания. Другими причинами респираторного алкалоза могут быть гипертермия, приводящая к гипервентиляции, и проведение искусственной вентиляции легких в гипервентиляционных режимах. Являясь защитной реакцией организма в период метаболического ацидоза, гипервентиляция может усиливать явления алкалоза в раннем послеоперационном периоде. В то же время при развитии бронхолегочных осложнений раннего послеоперационного периода возможна альвеолярная гиповентиляция, приводящая к развитию респираторного ацидоза.

Хочется особо отметить, что разнонаправленный, фазовый по своему течению характер водно-этектролитных и кислотно-основных нарушений гомеостаза у больных с острой хирургической патологией органов живота не позволяет делать достоверные предположения на основании каких-либо клинических признаков, а требует обязательного лабораторного мониторинга.

На этапе послеоперационного лечения основными задачами проводимой инфузионной терапии становятся: коррекция электролитных нарушений, в первую очередь – гипокалиемии и гипохлоремии, обеспечение физиологической потребности в жидкости и восполнение ее патологических потерь при невозможности энтеральной гидратации и питания, детоксикация (форсированный диурез), парентеральное питание. Объем суточной инфузионной программы на данном этапе рассчитывается, исходя из физиологической потребности (30 мл/кг), объема патологических потерь в результате дренирования желудка, тонкой кишки, брюшной полости, частого жидкого стула, повышенной перспирации (гипертермия, проводимая искусственная вентиляция легких и др.). При необходимости проведения форсированного диуреза при выраженном эндотоксикозе расчетный объем инфузии увеличивается на 50 – 100%, достигая 3500-5000 мл/сут.

Сокращение объема суточной инфузии ниже уровня физиологической потребности возможно в случаях декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями интерстициального отека легких или выраженными периферическими отеками, при возрасте больного старше 70 лет, наличии хронической почечной недостаочности с олигурией (остро развивающаяся олигурия на фоне гиповолемии у больных с острой хирургической патологией органов живота требует увеличения объема инфузии!).

После стабилизации гемодинамики и восстановления адекватного темпа диуреза необходимость инфузии натрийсодержащих препаратов в большинстве клинических случаев отпадает. То же можно с уверенностью утверждать относительно синтетических коллоидных растворов. Основным средством проведения инфузионной терапии становятся глюкозо-солевые растворы, составляя до 70% от общего объема инфузионных программ. В то же время на фоне восстановления объема водных секторов организма и даже некоторой гипергидратации внеклеточного сектора, особенно характерной для больных, перенесших шок на 2-3 сутки послеоперационного периода, развивается гипопротеинемия, требующая инфузионной коррекции. Коррекция гипопротеинемии у больных с острой хирургической патологией органов живота должна осуществляться одновременно по двум основным направлениям: экстренная коррекция инфузией концентрированных (10-20%) растворов альбумина и долговременная коррекция за счет стимуляции выработки эндогенного альбумина, что достигается купированием явлений катаболизма, стимуляцией анаболических процессов и обеспечением достаточного поступления в организм полного набора незаменимых аминокислот энтеральным и парентеральным путем. Следует особо отметить, что эффективная коррекция гипопротеинемии возможна лишь при одновременной реализации двух направлений терапии. Использование препаратов донорской плазмы для коррекции гипопротеинемии наименее предпочтительно, так как содержание альбумина в ней значительно ниже (ок. 35 г/л, т.е. 3,5%).

С первых часов послеоперационного периода следует стремиться к скорейшему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта, однако практика показывает, что эффективное энтеральное питание может быть восстановлено к 3-5 суткам. В то же время, используя желудочный и интестинальный зонды, следует вводить глюкозо-солевые растворы, позволяющие проводить регидратацию и способствующие восстановлению функций кишечного эпителия. Поскольку до настоящего времени отсутствуют способы точной количественной оценки объема жидкости, поступающей во внутреннюю среду организма через желудочно-кишечный тракт, следует во избежание развития повторной дегидратации организма проводить инфузионную терапию без учета вводимой энтерально жидкости по крайней мере до 3 суток послеоперационного периода.

В случаях невозможности восстановления функции желудочно-кишечного тракта в течение длительного времени показано применение средств для парентерального питания. При этом введение углеводов (глюкоза, фруктоза) необходимо начинать с первых часов проведения инфузионной терапии для обеспечения энергетической поддержки организма, применение растворов аминокислот показано на 5-7 сутки, а жировых эмульсий – с начала второй недели послеоперационного периода. Раннее (в 1-2 сутки) применение аминокислот и жировых эмульсий неоправданно, так как в условиях выраженного катаболизма, гипопротеинемии и эмульсионной неустойчивости плазмы адекватное включение данных препаратов в метаболические процессы организма больного представляется маловероятным.

Общая продолжительность проведения инфузионной терапии у больных с острой хирургической патологией органов живота составляет от 3 суток до 2-3 недель. Показаниями для прекращения инфузионной терапии являются: адекватное восстановление энтерального питания, компенсация водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, купирование явлений эндотоксикоза.

Печеночная недостаточность в послеоперационном периоде. Её причины. Оценка состояний функций печени. Классификация степени тяжести печеночной недостаточности. Принципы терапии. Гепаторенальный синдром, определение, диагностика, клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Лечение. Острая печеночная недостаточность. Причины. Фазы ее течения. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения. Показания и противопоказания к применению «искусственной почки».

Острая печеночная недос­таточность в послеоперационном периоде развивается при обширных поражениях ткани печени, обусловленных длительными механически­ми желтухами, желудочно-кишечными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, хроническими гепатитами, расстройства­ми кровообращения, шоком, массивными гемотрансфузиями.

Для характеристики острых нарушений функции печени необходимы объективные критерии степени этих нарушений, вызванных различными причинами. Существует несколько современных классификаций ОПН. Наиболее объективной, отражающей разные стороны патологического процесса является классификация Э.И.Гальперина и соавт., (1978).

A. Первичные синдромы.

• Синдром холестаза: первичный или вторичный.
• Синдром печеночно-клеточной недостаточности: печеночноклеточная желтуха, нарушения белковосинтетической функции, геморрагический диатез.
• Субтотальная печеночная недостаточность.
1. Вторичные синдромы.
• Портальная гипертензия.
• Нарушения гемодинамики и гомеостаза.
2. Острая и хроническая печеночная недостаточность (по характеру клинического течения).
3. Осложненная печеночная недостаточность.
• Поражение почек.
• Поражение поджелудочной железы.
• Поражение мозга.
• Поражение других органов.

Одна из классификаций предусматривает степени гепатопатии (Шиманко Ш.И., Лужников Е.А., 1974):
Легкая степень гепатопатии. При ней отсутствуют какие-либо признаки поражения печени. Только при лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются нарушения ее функции (умеренное повышение активности ряда цитоплазматических ферментов, билирубинемия — 30-45 мкмоль/л). Уровень трансаминаз, лактата, пирувата увеличивается в 2-3 раза, А/Г коэффициент снижается до 1,0.
При гепатопатии средней степени появляются клинические симптомы поражения печени: увеличение ее размеров и болезненность, в отдельных случаях печеночная колика, желтушность не только склер, но и кожных покровов, явления геморрагического диатеза, содержание билирубина в крови — 50-90 мкмоль/л, гипо- и диспротеинемия, А/Г коэффициент снижается до 0,8-0,9, имеет место увеличение показателей индикаторных ферментов. Дефицит ОЦК достигает — 20-25%.
Гепатопатия тяжелой степени (острая печеночная недостаточность). При наличии изменений свойственных гепатопатии средней тяжести, проявляется печеночной энцефалопатией, в патогенезе которой ведущим считается накопление в крови продуктов белкового обмена (аммиак, аминокислоты, фенолы), обладающих церебротоксическим действием. Печеночная энцефалопатия протекает в виде гепатаргии (сонливость, возбуждение, бред, галлюцинации) и печеночной комы. Билирубин крови 200-400 мкмоль/л, АСТ возрастает до 1,59; АЛТ — 3,21 мкмоль/л, содержание пировиноградной и молочной кислот в крови достигает 569,1 мкмоль/л и 4,02 мин. соответственно. Дефицит ОЦК и его компонентов достигает 40% и более, развивается олигоанурия, прекоматозное и коматозное состояния, печеночный кровоток снижается от 353 до 36 мл/мин (329,0±130,0 мин).
Приведенная классификация является в какой-то степени условной и схематичной, однако она помогает выявить незначительные начальные нарушения функций печени и предупредить развитие более тяжелых изменений вплоть до нарушения всех основных парциальных функций и развития ОППН, выбора различных методов активной и консервативной терапии.
Классификация клинических синдромов при острой печеночной недостаточности. Х.Х. Мансуров выделяет три формы недостаточности печени: нарушение экскреторной функции, нарушение печеночно-воротного кровообращения; развитие печеночно-клеточных изменений.
1. Первая форма подразумевает обструктивную желтуху, развивающуюся при первичном внутрипеченочном холестазе. Холестаз может быть лишь компонентом тяжелого печеночноклеточного поражения.
2. Нарушение печеночно-воротного кровообращения проявляется симптомами портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка, асцит).
3. Печеночно-клеточные изменения отражают больше всего нарушения пигментного обмена и белковообразовательной функции печени. При тяжелом течении эта форма поражения клинически проявляется прекоматозным и коматозным состояниями.

Острая печеночно-почечная недостаточность — это содружественное поражение филогенетически и функционально тесно связанных органов. При этом независимо от причины или причин, обусловивших острое нарушение функций печени и почек, часто выявляется преимущественное поражение основных функций печени с сопутствующей менее выраженной дисфункцией почек, т.е. острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН). Иногда, наоборот, возможно острое тяжелое нарушение функций почек с менее выраженным нарушением отдельных функций печени — острая почечно-печеночная недостаточность, т.е. может наблюдаться различное по степени нарушение их многогранных функций. Синдром ОППН, или гепаторенальный синдром, является чаще всего следствием, а нередко терминальной стадией при самой различной патологии (тяжелая сочетанная травма, деструктивные воспалительные процессы, гнойно-септические осложнения, очаговые, диффузные поражения печени, почек, иммуно-конфликтные ситуации и т.д.).
От преимущественного поражения печени или почек зависит выбор и очередность того или иного метода лечения. Острая ПН и ОППН являются клинико-анатомическим синдромом, развивающимся как осложнение многочисленных заболеваний и патологических процессов.

Гепатоцеребральную недостаточность определяют как состояние резкого несоответствия между потребностями организма и возможностями печени (Гальперин Э.И. и соавт.), приводящее к отравлению ЦНС и, как правило, сопровождающееся развитием массивных некрозов печени. Это положение рассматривает недостаточность печени как динамический процесс взаимодействия органа и организма. Выделяется две основные формы гепатоцеребральной недостаточности:

• эндогенная, или спонтанная, при которой основная роль отводится нарушению функции печени при поражении ее паренхимы
• экзогенная (индуцированная), обусловленная, в основном, сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения и развивающуюся при сформировавшемся ЦП с портокавальным сбросом и выраженной ПГ.

При сочетанном эндо- и экзогенном поражении печени эндогенный фактор играет, как правило, ведущую роль в развитии печеночных нарушений, что клинически проявляется некрозом паренхимы печени, подтвержденным лабораторно. Кома — это финал расстройств головного мозга.

Гепатоцеребральная недостаточность имеет три стадии течения.

I стадия — эмоциональные психические расстройства, проявляющиеся быстрой сменой настроения, депрессией или эйфорией, бессонницей ночью и сонливостью днем, головной болью, головокружением, ослаблением памяти. На ЭЭГ — неравномерность альфа-ритма, негрубые, но устойчивые тета- и дельта-волны.

Во II стадии происходит дальнейшее углубление неврологических расстройств и нарушение сознания с появлением неврологической симптоматики (резкое возбуждение, делириозное состояние, иногда сменяющиеся заторможенностью). Появляются выраженный тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, гиперефлексия. Возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. На ЭЭГ — замедление альфа-ритма, брадиаритмия или синхронные дельта-волны.

Для III стадии характерны отсутствие сознания, ступор, кома. На ЭЭГ — исчезновение альфа- и бета-активности, преобладание гиперсинхронных дельта-волн или нерегулярная медленная активность. Развившись на фоне печеночной недостаточности, гепатоцеребральная симптоматика сохраняет ее основные характеристики, которые должны учитываться при определении тяжести состояния больного.

Лечение данного осложнения направлено на устранение причины и коррекцию вызванных данным осложнением изменений.

Важную роль в патогенезе печеночно-почечного синдрома играют операционные факторы, усугубляю­щие расстройства органного кровообращения (выброс катехоламинов, гистамина, брадикинина, ацидоз тканей), а также непосредственное воздействие некоторых анестетиков (хлороформ, фторотан, эфир). В абдоминальной хирургии печеночно-почечный синдром наиболее часто встречается после операций на печени и желчных путях (1,2% случаев), пищеводе, желудке, кишечнике (0,42%). Как пра­вило, развитию его предшествуют другие послеоперационные ослож­нения (кровотечения, сердечно-сосудистая недостаточность, надпочечниковая недостаточность, перитонит, сепсис и др.), нарушаю­щие системное и органное кровообращение

Клиническая картина послеоперационного гепаторенального синд­рома определяется выраженностью функциональных расстройств пече­ни и почек. Лечение направлено на устранение патогенетических причин и проводится в соответствии с принципами лечения печеночной и почечной недостаточности.

Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа. оказаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия — 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

<== предыдущая лекция	|	следующая лекция ==>
Операционные и послеоперационные кровотечения. Виды кровопотери, определение ее величины. Нарушения функций органов и систем при кровопотере. Возмещение кровопотери.	|	Послеоперационный перитонит. Его виды. Методы диагностики. Лечение.

Источник: helpiks.org