Тромбоэмболические осложнения в акушерстве

Тромбоэмболические осложнения являются актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии, поскольку занимают ведущее место в структуре материнской смертности и приводят к тяжёлым отдалённым последствиям. В статье рассматриваются этиология, патогенез, классификация, клиническая картина и современные подходы к профилактике и лечению тромбоэмболии легочной артерии у пациенток акушерского профиля.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромбофилии, тромбофлебит, беременность, тромболитическая терапия.

 

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка (окклюзия) артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артерии и/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т. е.

nbsp;бассейне нижней полой вены, редко — в бассейне верхней полой вены), реже — в правом предсердии или в правом желудочке сердца. [10]. В результате чего развиваются спазм ветвей легочной артерии, острое легочное сердце, уменьшение сердечного выброса, снижение оксигенации крови и бронхоспазм [6,7]. Однако, в 50 % случаев причина развития тромбоэмболических осложнений остаётся неустановленной, такие тромбозы называют идеопатическими [3,8]. Для тромбоэмболических осложнений характерны тяжелое течение и высокая летальность [3,8]. В развивающихся странах смертность по причине тромбоэмболии легочной артерии занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и онкологической патологии [3,6,8]. Отмечается рост тромбоэмболических осложнений при различных заболеваниях, увеличение частоты послеоперационных и посттравматических эмболий. Ранняя диагностика данных осложнений и своевременно начатая антикоагулянтная терапия снижает летальность от данной патологии в 4–6 раз [1,2,5,7,8].

Тромбоэмболические осложнения являются актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии, поскольку занимают ведущее место в структуре материнской смертности [5,8] и приводят к тяжёлым отдалённым последствиям [1,5,7,8]. До 85 % женщин, перенёсших тромбоз глубоких вен во время беременности, в последующем страдают хотя бы одним из признаков посттромбофлебитического синдрома: хронической лёгочной гипертензией, трофическими язвами [5,7].
ременность повышает риск возникновения тромбозов в 5–6 раз, что подтверждается присутствием всех трёх факторов триады Вирхова: замедление тока крови, повреждение стенки сосуда, изменение реологических свойств крови [1,6,12,14]. Многие авторы указывают, что сам по себе процесс гестации создает в материнском организме предпосылки к тромбоэмболическим осложнениям. Беременность обусловливает изменения кровотока в венах бедренно-подвздошного треугольника. Давление беременной матки приводит к нарушению венозного оттока и увеличению венозного давления в среднем на 10 мм рт.ст. Увеличение уровня гестагенов во время беременности, так же способствует развитию венозного стаза [7,12,14,22]. В конце первого триместра беременности появляется венозный стаз, который формирует протромботический потенциал. В конце беременности отмечается гиперкоагуляция, что способствует тромбообразованию в венах малого таза и нижних конечностей. По данным некоторых авторов, до 20–24 % беременных женщин имеют эмбологенный тромбофлебит. [3,4,6,8,10,11,12,17]. Уже к 25–29 неделе беременности на 50 % снижается скорость венозного кровотока, а к 36 неделе она становится минимальной и восстанавливается только к 6 неделе после родоразрешения [3,4,6,12]. При естественных родах и при операции кесарево сечение всегда присутствует повреждение вен таза. Значительную роль в развитии тромбоза играют врождённые и приобретённые тромбофилии [5,8]. Повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и инфекции TORHC-группы (Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis); О — другие инфекции (others); R — краснуха (rubella); С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus);H — герпес (herpes simplex virus)), и прежде всего инфекция простого герпеса [10].

Согласно современным представлениям в акушерской практике у беременных и родильниц выделяют следующие факторы риска: кесарево сечение, особенно по ургентным показаниям; оперативное родоразрешение; поражения вен малого таза; роды до 36 недель; группа крови А(ІІ); многоплодие; возраст старше 35 лет; ожирение; много родов в анамнезе; преэклампсия; варикозное расширение вен нижних конечностей; гнойно-воспалительные заболевания; сепсис; длительный (больше 4 суток) постельный режим до операции; дегидратация и повышение гематокрита вследствие многоразовой рвоты беременных, гастроэнтерита, бесконтрольного лечения слабительными средствами; длительная иммобилизация или фиксированные положения ног в автомобиле, самолете (больше 6 часов); катетеризация центральных вен; использование оральных контрацептивов; экстрагенитальная патология (ревматические пороки сердца; сердечная недостаточность; фибрилляция предсердий; сахарный диабет; полицитемия; злокачественные новообразования; неспецифические воспалительные заболевания кишечника; нефротический синдром; гомоцистеинурия); химиотерапия; гиперкоагуляции (мутация фактора V Leiden; дисфибриногенемия; повышение уровня VIII фактора (дефицит антитромбина, дефицит протеинов С и S, нарушения синтеза тканевого активатора плазминогена)); врожденные тромбофилии (дефицит антитромбина ІІІ; дефицит С-протеина; дефицит S-протеина; антифосфолипидный синдром).
ЛА наиболее часто встречается в послеродовом периоде [3,17,20]. Более 80 % всех случаев происходит после операции кесарево сечение на 5–7-е сутки послеоперационного периода. К этому времени завершается формирование эмбологенного тромбоза. С учетом расширения диапазона физических нагрузок вполне вероятно нарушение непрочной связи тромба с венозной стенкой или его фрагментация, что и приводит к ТЭЛА. [10,20]. Наиболее частой причиной развития тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз вен в бедренно-подвздошном треугольнике [4,5,12,18,20]. Для стратификации риска венозной тромбоэмболии мы рекомендуем использовать категории риска материнской венозной тромбоэмболии во время беременности, после родов и после кесарева сечения (адаптировано из French Thrombophilia and Pregnancy concensus conference, 2003) по Грищенко О. В. с соавторами [10].

Острая тромбоэмболия проявляется яркой симптоматикой только при окклюзия более 30–50 % легочного артериального русла. Клиническая картина определяется гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью и гипоксией.
упные и/или множественные эмболы приводят к резкому возрастанию сосудистой резистентности легочного русла, и значительному увеличивается преднагрузки на правые отделы сердца. У одних пациентов это может привести к остановке сердца. У других в такой ситуации могут развиться системная гипотензия, шок и смерть от острой правожелудочковой недостаточности. В случае адекватности срабатывания компенсаторных механизмов пациент погибает не сразу, но при отсутствии лечения быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения, особенно при рецидивировании тромбоэмболий в ближайшие часы.

Существенно ухудшают компенсаторные возможности и ухудшают прогноз заболевания сердечно-сосудистой системы. В более легких случаях гемодинамические нарушения менее выражены и клинически проявляются кровохарканьем, плевритом и другими симптомами инфаркта легкого [10].

До настоящего времени мы пользуемся клинической классификацией ТЭЛА (МКБ-10):

1)                 По остроте развития патологического процесса: острая; подострая; хроническая (рецидивирующая).

2)                 По объему поражения сосудов: массивная (сопровождающаяся шоком/гипотензией); субмассивная (сопровождается дисфункцией правого желудочка без гипотензии); немассивная (нет гемодинамических нарушений или признаков правожелудочковой недостаточности).

3)                 По наличию осложнений: с развитием инфаркта легкого; с развитием легочного сердца; без упоминания о легочном сердце.

4)                 По этиологии: связанная с глубоким венозным тромбозом; амниотическая, связанная: с абортом, внематочной беременностью, беременностью и родами; идиопатическая (без установленной причины).

В новом руководстве Европейского общества кардиологов (2008) термины «массивная», «субмассивная», «немассивная» признаны некорректными. Предлагается стратификация пациентов на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделяются подгруппы умеренного и низкого риска. Высоким риском считается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА), превышающий 15 %, умеренным — до 15 %, низким — менее 1 %. Для определения риска рекомендуется ориентироваться на три группы маркеров: клинические, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда. Для группы высокого риска характерны: шок или гипотензия в течение 15 мин, вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом; признаки дисфункции правого желудочка в виде ЭхоКГ-маркеров его дилатации, гипокинезии или перегрузки, дилатации правого желудочка по результатам спиральной компьютерной томографии (КТ).
я высокого риска характерны также повышение уровня в крови мозгового натрийуретического пептида, повышение давления в полостях правых отделов сердца по результатам катетеризации сердца. Повреждение миокарда характеризуется положительным тестом на тропонин T или I. В группе умеренного риска гемодинамика относительно стабильна, имеются маркеры дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда. У больных с низким риском смерти на фоне стабильной гемодинамики не определяются признаки дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда [10].

Вероятность ТЭЛА можно оценить по шкале M. W. Roges и P. S. Wells (2001) или, так называемой, Женевской шкале (G. le Gal et al., 2006) [5].

ТЭЛА характеризуется неспецифической клиникой и схожестью с другими заболеваниями. Тем не менее в 90 % случаев предположение о ТЭЛА основывается на клинических симптомах. Все симптомы подразделяются на общие, функциональные, болевые и застойные [3,8,11,13,16]. Эти симптомы формируют симтомокомплексы, развивающиеся при ТЭЛА. К ним относятся: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая коронарная недостаточность, острая асфиксия, церебральный синдром, абдоминальный синдром, аллергический синдром. [3,8,10,11]. Наиболее частыми симптомами ТЭЛА являются инспираторная одышка, тахикардия (более 100 уд./мин.), боль в грудной клетке, кровохарканье, лихорадка (более 38,50C), сухой кашель. Выслушиваются хрипы в легких. Отмечается возбуждение и чувство «страха смерти», потливость, бледность или цианоз, падение АД, обморок [1,3,4,5,6,8,10,11,12,17,22,23].

Изменение состояния пациента при ТЭЛА происходит внезапно. Он становится беспокоен или апатичен. При окклюзии мелких ветвей легочной артерии может отмечаться лишь общая слабость, без клинических проявлений [17,20]. Пациенты могут жаловаться на стеснение в груди, чувство сдавления в сердце. Типичным является развитие быстро прогрессирующей тахикардии. Характерно резкое падение артериального давления. Кожа может приобретать бледный или сероватый оттенок. При массивной ТЭЛА внезапно появляется цианоз шеи и верхней половине туловища. При окклюзии мелких ветвей легочной артерии цианоз возникает только на губах и крыльях носа. По мере развития острой правожелудочковой недостаточности развиваются диспноэ или тахипноэ. Наблюдается набухание шейных вен и патологическая пульсация в эпигастрии. Над мечевидным отростком аускультативно выслушивается систолический шум и «ритм галопа». Над легочной артерией выслушивается акцент II тона, однако, из-за физиологической умеренной гипертензии в малом круге кровообращения, у беременных значение этого симптома нивелируется. Важным признаком при ТЭЛА является кровохарканье, которое обычно появляется на 3–7 сутки и указывает на развитие инфаркта легкого [3,8,10,11].
nbsp;зоне эмболии возможно развиватие экссудативного реактивного плеврита, который проявляется острой болью в груди, усиливающейся при дыхании и кашле. Раздражение эмболом нервных окончаний в стенке легочных артерий вызывает нестерпимую боль. При тяжелых расстройствах гемодинамики нарушается микроциркуляция, в результате чего присоединяются острая почечная недостаточность и церебральные нарушения (гипоксемия, судороги, рвота, сонливость, обмороки, кома). На 2–5 неделе после ТЭЛА может развиваться аллергический синдром, включающий в себя появление кожной сыпи, зуда и эозинофилии [3,8,11,19]. При инфаркте легкого может отмечаться желтуха, чаще — у больных с сердечной недостаточностью или вследствие гипербилирубинемии, вызванной разложением гемоглобина в очаге инфаркта [3,8,10,11,19]. Дебютом ТЭЛА у беременных может стать кратковременный обморок или потеря сознания, которые могут быть недооценены как симптом тромбоэмболии. Ведение беременных при ТЭЛА или при высоком риске ее развития осуществляется по определенному алгоритму, который включает в себя: выделение групп риска развития ТЭЛА и проведение ее профилактики, диагностику ТЭЛА при появлении клинических симптомов, комплексное лечение пациенток с ТЭЛА, решение вопроса о возможности вынашивания беременности, ведение беременности и родоразрешения [6,13,18].

Методы исследования при тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 3 группы: обязательные, верифицирующие и уточняющие [6,8].
язательные исследования (контроль АД, регистрация электрокардиограммы, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, анализ газов крови, определение Д-димеров в крови, тропонина Т и I, МВ-фракции креатинфосфокиназы) проводятся всем пациентам с подозрением на ТЭЛА [8,12,18,20]. Верифицирующие исследования (ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких) позволяют определить локализацию, характер и объем эмболии. Уточняющие исследования (чреспищеводная эхокардиография, УЗИ вен нижних конечностей, тазовых вен, нижней полой вены, импедансная плетизмография вен нижних конечностей, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с Tc99m) выявляют источник эмболизации легочной артерии [3,7,8,13].

При подозрении на ТЭЛА у беременных диагностику необходимо начинать с определения уровня Д-димеров и ЭКГ [7]. Однако уровень Д-димеров у беременных не является специфичным маркером ТЭЛА, так как при беременности он повышается до 1000 мкг/л [5,6,7,8,12,16,19,20]. Диагностически значимо нарастание Д-димеров до 2000 мкг/л и более наряду с клиническими проявлениями ТЭЛА [8,20]. Электрокардиография позволяет диагностировать признаки перегрузку правых отделов сердца и ишемию миокарда [5,7,8,9,13]. Для массивной тромбоэмболии характерны нарушения метаболических процессов в правом желудочке, которые проявляется тахикардией, блокадой правой ножки пучка Гиса, экстрасистолией, мерцанием и трепетанием предсердий. ЭКГ-признаками острого легочного сердца у пациентов с ТЭЛА являются: отклонение электрической оси вправо; выявление патологического зубца Р-pulmonale (в отведениях III, AVF, V1,V2); неспецифические изменения комплекса RS-T (в отведениях III, AVF, V1, V2); блокада правой ножки пучка Гиса; экстрасистолия, тахикардия [5,8,10,11,12,17,23]. Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны и выявляются только у 40 % пациентов и помогают исключить другие причины одышки и боли в грудной клетке [4,5,6,7,9,16,17,19]. К ним относятся: выбухание легочного конуса; резкое расширение корня легкого; расширение тени сердца вправо; картина «ампутации ветвей легочной артерии»; снижение прозрачности ишемизированного легкого; обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка); наличие треугольной тени инфаркта (признак Хамсера); высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения; плевральный выпот [4,6,7,8,12,17]. ЭхоКГ имеет большое значение и используется для дифференциальной диагностики ТЭЛА с другой патологией сердечно-сосудистой системы [13]. Для ТЭЛА характерны: гипертрофия, дилатация и гипокинезия правого желудочка; трикуспидальная регургитация; тромбы в легочном русле или сердце; признаки легочной гипертензии; перикардиальный выпот; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; утолщение передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки в ранние сроки развития ТЭЛА. [5,6,8,13]. Исследование газового состава крови у пациенток с ТЭЛА позволяет выявить гипоксию и гипокапнию, однако у 15 % газовый состав артериальной крови может оставаться нормальным [5,6,8,10,11,12,13]. При повышении уровня Д-димеров применяется компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей. Выявление проксимального тромбоза глубоких вен является достаточным критерием для назначения антикоагулянтной терапии без дальнейшей диагностики [5,6,11,22]. Спиральная компьютерная томография применяется при отсутствии результатов предыдущих исследований. Она помогает визуализировать тромбоэмболы в легочных артериях до субсегментарного уровня легочных артерий [5,16,17,23]. Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии не инвазивен и высоко информативен. Он основан на внутривенном введении меченных технецием (Tc_99m) частиц макроагрегатов альбумина и позволяет выявить участок легких с нарушенным кровоснабжением — «холодный очаг». [5,6]. Для ТЭЛА характерно выявление гипоперфузии легких на фоне нормальной вентиляции (перфузионно-вентиляционное несоответсвие) [5]. Ангиопульмонография является одним из самых информативных методов диагностики легочных эмболий, так как позволяет верифицировать дефект наполнения сосуда и его «ампутацию» в результате закупорки тромбом, что позволяет определить точную локализацию даже малых тромбов до 1–2 мм в субсегментарных артериях. Однако, его применение ограниченно в связи с высоким риском осложнений и значительной лучевой нагрузки на плод [3,5,6,8,12,20].

При ТЭЛА у беременных и после родов стратегия лечения зависит от степени риска и по некоторым позициям отличается от стандартной. Лечение подтвержденной тромбоэмболии разделяется на симптоматическое и специфическое [5,6,9]. В рамках симптоматической терапии: проводятся реанимационные мероприятияя оксигенотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция легких (при нарастающей гипоксемии, paO2< 60 мм. рт. ст); при падении уровня систолического артериального давления (САД) <90 мм.рт. ст., показано внутривенное введение гидроксиэтилированного крахмала объемом не более 500 мл (до достижения САД более 100 мм. рт. ст.), с инотропной целью используют допамин, добутамин; для купирования болевого синдрома применяют фентанил с дроперидолом, морфин (при развитии отека легких и неэффективности других препаратов); для купирования бронхоспазма и артериолоспазма вводится внутривенно 1 мл PgE2 (простенон, простин), если эффекта не последовало показано повторное внутривенное введение 1 мл PgE2, так же возможно применение атропина дозе 0,5 мл1 % раствора; показано назначение ингибиторов фибринолиза (внутривенно капельно вводятся трасилол или контрикал в дозе 20000–50000 ЕД); для предупреждения развития инфаркт-пневмонии применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины) [6,7,12,13,22]. Главная роль в ведении больных с ТЭЛА принадлежит антикоагулянтной терапии. Своевременно начатая и активная антикоагулянтная терапия значительно уменьшает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, и поэтому рекомендуется не только у лиц с подтвержденным диагнозом, но и при достаточно высокой вероятности ТЭЛА еще в процессе диагностики [10]. Системный тромболизис во время беременности показан только при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии. Он максимально эффективен в первые 24–72 часа. [3,6,11,13]. Проведение тромболизиса абсолютно противопоказано при внутреннем кровотечении, недавно перенесенном внутричерепном кровоизлиянии, первые 15 суток послеоперационного и послеродового периода [11,13]. В клинической практике сегодня применяются стрептокиназа, урокиназа и тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) [3,13]. Схемы тромболизиса представлены в таблице 1 [4,5,6,13]..

Таблица 1

Схемы проведения системного тромболизиса в зависимости от выбранного препарата

Лекарственное средство	Стартовая доза	Поддерживающая доза	Примечание
Стрептокиназа	250 000 Ед разводится 30 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводится внутривенно за 30 минут (с помощью шприцевого дозатора, скорость 2 мл в час)	продолжить инфузию препарата со скоростью 100 000 Ед в час в течение 24 часов.	Перед процедурой ввести внутривенно гидрокортизон 100 мг или преднизолон 90–120 мг, а так же 2 мл 2 % раствора хлорпирамина. Повторно ГКС вводятся через 12 часов.
Урокиназа	4400 Ед/кг вводится внутривенно в течение 10 минут	инфузия в течение 12 часов со скоростью 4400 Ед/кг/час.
Альтеплаза	вводится внутривенно болюсно в дозе 15 мг в течение 15 минут.	Затем внутривенно вводят 0,75 мг/кг за 30минут, а в дальнейшем 0,5 мг/кг в течение 60 минут.

 

Эффект от применения альтеплазы наступает через 15 минут, что определяет ее преимущество по сравнению с другими тромболитиками [5]. Однако, достоверных данных об эффекивности тромболизиса и безопасности для матери и плода в настоящее время нет [3,11,20,21,22]. После тромболизиса необходимо назначения антикоагулянтной терапии для профилактики ретромбоза, основанной на применении нефракционнированного и низкомолекулярных гепаринов, а так же оральных антикоагулянтов непрямого действия [8,11,12,13,15,17,24]. В акушерстве целесообразно применять нефракционный или низкомолекулярный гепарин, поскольку они не проникают через плаценту и не вызывают побочные эффекты со стороны плода [3,4,5,6,8,12,13,15, 16,17,19,20,22,23]. Быстрый эффект достигается назначением нефракционированного гепарина (НФГ). При высокой вероятности ТЭЛА допустимо начинать вводить гепарины до получения результатов объективного исследования (100 Ед/кг в течение 5 минут), что будет препятствовать дальнейшему росту и образованию тромба [1,3,5,12,13,16,18,22]. По показаниям одновременно с гепарином может быть показана трансфузия свежезамороженной плазмы из расчета 10 -15 мл/кг [13]. При применении НФГ (цель гепаринизации — увеличение АЧТВ в 1,5–2 раза) надлежит осуществлять контроль АЧТВ через 6 часов, в последующем, после подбора индивидуальной дозы — через 12–24 часа. После купирование острой фазы ТЭЛА следует перейти на титрование НФГ в дозе 30000–50000 ЕД в сутки, далее 1000–2000 Ед/час. Через 5–7 дней терапии нефракционный гепарин начинают вводить подкожно, либо заменяют на низкомолекулярные гепарины [4,6,17]. Раз в три дня необходимо контролировать МНО, количество тромбоцитов и антитромбина III [1,4,6,13]. При возникновении кровотечения, показано внутривенное введение протамина сульфат 50–100 мг, после чего через 15 мин контролируют АЧТВ и принимают решение о возобновлении титрования гепарина [12,13,23]. Схема коррекция дозы НФГ представлена в таблице 2 [13].

Таблица 2

Схема коррекция дозы НФГ по динамике увеличения АЧТВ

Увеличение АЧТВ (в х раз)	Коррекция дозы гепарина
АЧТВ < х 1,2	Повторный болюс + титрование
АЧТВ = х 1,2–1,5	Болюс 2000* — 2500 Ед + увеличение дозы титрования на 2 Ед/кг в час.
АЧТВ = х 1,5–2,3	Коррекция не требуется
АЧТВ = х 2,4–3,0	Снижение дозы титрования на 2 Ед/кг в час.
АЧТВ > х 3,0	Прекратить титрование на 1 час, затем титровать снизив дозу на 4 Ед/кг в час.
* — для пациенток массой менее 80 кг.

 

При проведении антикоагулянтной терапии следует осуществлять тщательный мониторинг гемостаза (табл.5).

Некоторые авторы рекомендуют одновременно с применением гепарина назначать препараты кальция в дозе 1500 мг/сутки для профилактики остеопороза [8,13,20,23]. В таблице 2 приведена схема коррекции дозы НФГ по динамике увеличения АЧТВ. Внутривенную инфузию гепаринов (НФГ и НМГ) необходимо прекратить за 4–6 часов, а подкожное введение за 12–24 часа до родоразрешения [6,8,12,20,22,23].

Таблица 3

Основные критерии контроля антикоагулянтной терапии у беременных

Антикоагулянт	Критерии контроля гемостазиограммы
	исследуемый показатель	необходимое значение
НФГ (гепарин)	АЧТВ	В 1,5–2 раза выше нормы
НМГ (фрагмин, фраксипарин, клексан)	D-димер	Не выше 500 мкг/л
	ПДФ	Не выше 2–5 мкг/мл
Непрямые антикоагулянты (варфарин)	МНО	Должно составлять от 2 до 3
	или ПТВ	В 1,5–2 раза выше нормы
НФГ, НМГ, непрямые антикоагулянты	Фибриноген, число Tr, Er, Ht, антитромбин III, печеночные трансаминазы, протеины крови	В пределах нормальных физиологических величин

 

При незапланированных родах их отменяют сразу после начала родовой деятельности [6]. Антикоагулянтную терапию необходимо проводить 3–6 месяцев во время беременности и 6–12 недель после родов [3,12,13,16,22], а так же до 12 месяцев женщинам с антифосфолипидным синдромом, тромбофилиями и при сочетании тромбофилии с рецидивами венозного тромбоза [6,7,22]. После родов целесообразнее применять НМГ [14,20]. Их назначение возможно через 3–6 часов после родов или 6–8 часов после кесарва сечения. Во избежание возникновения спинальной и эпидуральной гематомы, не рекомендуется проводить региональную анестезию в течениe 24 часов после приема последней терапевтической дозы гепарина и в течение 12 часов после последней профилактической дозы [5,14,20,22]. В связи с выраженными побочными эффектами, применение оральных коагулянтов (варфарин) во время беременности противопоказано [3,12,15,22]. Назначение варфарина возможно в послеродовом периоде со 2–3 дня, параллельно с введением гепаринов, стартовая доза препарата 5 мг в сутки. По достижении увеличения МНО (контроль 1 раз в сутки) в 2 раза гепарины отменяются, а терапия варфарином продолжается до 12 недель [5,6,7,14,20].

Кава-фильтры используют только при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, ее осложнениях и рецидивирующей ТЭЛА с формированием легочной гипертензии, а так же если обширная тромбоэмболия возникает за 2 недели до родов [1,4,8,13,19,20,21]. Установки кава-фильтров противопоказана при септицемии и неконтролируемой коагулопатии [8,13,23].

Методом выбора родоразрешения у пациенток с ТЭЛА является операция кесарево сечение, которое противопоказано, если пациентка находится в крайне тяжелом состоянии если родовая деятельность отсутствует. При удовлетворительном состоянии женщины и плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути, но при условии, что эпизод ТЭЛА имел место не менее 1 месяца назад и у пациентки установлены кава-фильтры [13].

Важным фактором предотвращения тромбоэмболических осложнений является их рациональная неспецифическая профилактика. Которая включает в себя применение средств, усиливающих антитромботические свойства стенки сосудов, такие как фитин, глутаминовая кислота (назначаются за 2–3 недели до родов и в течение 2–3 недель после родов); использование эластического трикотажа; применение неинвазивной низкочастотной гемомагнитотерапии [5,7]. При выявлении флоттирующего тромба нижних конечностей целесообразна чрескожная имплантация кава-фильтра. Возможно применение флеботонические средства (венорутон, детралекс, лиотон-гель, гепариновая мазь, троксевазиновая мазь). Важно обеспечить адекватное обезболивание в родах [1,6,11,12].

Тромбоэмболические осложнения увеличивают инвалидизацию пациенток и ухудшают качество их жизни. Тромбоэмболия легочной артерии относилась к непредотвратимым причинам материнской смертности. Однако, достижения современной медицинской науки позволяют, в ряде случаев, снизить материнскую и перинатальную смертность [8,9,14,20,21,22].

 

Литература:

 

1.         Венозные осложнения у беременных/ В. И. Медведь, В. А. Бенюк, С. Д.Коваль / Медицинские аспекты здоровья женщины № 7–2010,-с. 29–33.

2.         Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии/ Национальные рекомендации/ Минск 2010

3.         Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Том 1. Акушерство/под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, И. В. Игнатко.-М.:Медицина,2010.-с.473–495.

4.         Макацария, А. Д., Бицадзе О. В. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. — М.: «Триада Х»-с. 101–904.

5.         Национальные рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии/ С. Г. Суджаева, Ю. П. Островский, О. А.Суджаева, Н. А. Казаева.-М.: 2010.-с.4–12, 14–22, 39–42, 57–66.

6.         Пересада, О. А. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии-Минск: ФУА-информ,-2009.-с.66–96.

7.         Пересада, О. А. Репродуктивное здоровье женщин: Руководство для врачей.-М.:МИА,2009.-с.460–508.

8.         Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: Руководство для врачей/ под ред. А. Д. Макацария.-М.:МИА,-2011.-с.91–142.

9.         Тромботические состояния в акушерской практике/под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева.-М.:ГЭОТАР-Медиа,-2010.-с.69–72.

10.     Тромбоэмболия в акушерской практике/ Грищенко О. В., Коровай С. В./ Медицина неотложных состояний № 3 (34)-2011,-с.33–43.

11.     Тромбоэмболические осложнения во время беременности и в послеродовом периоде/ Смирнова Т. А., Климантович А. И., Дейчик Д. А./ Медицинский журнал № 2–2012,-с. 106–112.

12.     Тромбоэмболические осложнения в акушерской практике / Е. Н. Зеленко, Л. А. Смирнова, В. А. Змачинский, С. Л. Воскресенский.-Минск: БелМАПО,2010.-с 3.-33.

13.     Харкевич, О. Н., Курлович И. В., Коршикова Р. Л. «Ведение беременностии родов у женщин с тромбоэмболией легочной артерии» / Медицинские Новости, 2007. — № 2. — т.1. — c. 19–28.

14.     Ageno, W., Squizzato A., Garcia D. et al. Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism // Semin. Thromb. Hemost. — 2006 Oct.; 32 (7).-p. 651–8.

15.     Andra, H. James. Venous Thromboembolism in pregnancy // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.-2009, 29.-p.326–331.

16.     James Drife. Thromboembolism.Reducing maternal death and disabilityduring pregnancy// British Medical Bulletin.-2003.-67 (1).-p.177–190

17.     Johenna Weiss, Ramada S. Smith Неотложные состояния в акушерстве //Акушерство и гинекология под ред.Алана Х.Де Черни, Лорена Натана,т.1М.:МЕДпресс-информ.-2008.-с.745–750.

18.     Lee T. Dresang, Pat Fontaine, Larry Leeman, Valery J. King. Venous Thromboembolism During Pregnancy//American Family Physician.-2008.-№ 15;77(12).-p.1709–1716.

19.     Maristella D’Uva, Pierpaolo DiMicco, Ida Strina, Giuseppe De Placido.Venous Thromboembolism and Pregnancy//Journal Of Blood Medicine.-2010.-№ 1.-p.9–12.

20.     Martin N. Montoro.Venous Thromboembolism and Inherited Thrombophilias /Managment of Common Problems in Obstetrics and Gynecology edited by T.Murphy Goodwin, Martin N. Montoro, Laila Muderspach, Richard Paulson, Subir Roy.-S.:Wiley-Blackwell,-2010.-p.117–126.

21.     Paul E. Marik, Lauren A. Plante. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy//The New England Journal Of Medicine.-2008.-359:2025–2033.November 6, 2008.

22.     Rosenberg V. A., Lockwood C. J. Thrombpembolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34.-p. 481–500.

23.     Shannon M. Bates, Jan. A. Greer, Ingrid Pabinger, Shoshanna Sofaer, Jack Hirsh. Venous thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy// Chest.-2008.-Vol.133.-p.844–886.

24.     Tapson V. F. Acute Pulmonary Embolism // New England J. Med. — 2008.— Vol. 358. — p. 1037–1052.

Источник: moluch.ru

 
 
Название протокола: Тромбоэмболические осложнения в акушерстве
 
К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) относятся варикозное расширение вен (ВРВ) и тромбофлебит,  тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве – встречается примерно у 1 из 1000 беременных женщин. Она может развиться на любом сроке беременности, но наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 недель после родов, когда он увеличивается в 20 раз. Факторы риска ВТЭО включают наличие ВТЭО в анамнезе, тромбофилию, ожирение, немолодой возраст матери, малоподвижность, дальние поездки, госпитализацию во время беременности, кесерево сечение, и другие сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия [12].
Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, ассоциируемый с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне беременности, однако максимум этого риска приходится на послеродовой период, когда тромбоэмболии случаются в 4-5 раз чаще. Так, если распространенность ТГВ при беременности составляет 3:1000, то после родов – 12-15:1000 [1].
ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение ВРВ и ТГВ, проявляются закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже – вены верхних конечностей и правые отделы сердца.

Код протокола:
 
Код (ы) МКБ-10:
O22 Венозные осложнения во время беременности
O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
O88 Акушерская эмболия
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
АТIII – антитромбин III
ВИЧ – вирус иммуннодиффецита человека
ВСК = время свертывания крови
ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИО – индекс оксигенации
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – Международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОАК – общий анализ крови
ПДФ – продукты фибринолиза
ТВГ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
СЕАР – clinical- etiological- anatomical- pathophysiological
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи-, хирурги, гематологи, радиологи.
 
Критерии, разработанные  Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

 
 

Источник: diseases.medelement.com

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами возникновения тромбоза бывают:

• стаз крови;

• повреждение эндотелия вен;

• повышение свёртывающей активности крови.

Снижение интенсивности оттока крови по венам нижних конечностей у беременных обусловлено давлением наподвздошные сосуды увеличенной маткой, перегрузкой внутренней и общей подвздошных вен из-за увеличенияоттока крови из межворсинчатого пространства, снижением тонуса венозной стенки, расширением вен, относительнойклапанной недостаточностью.

Повреждение эндотелия вен у беременных и повышение активности системы гемостаза бывает обусловлено действием инфекционных, токсических, иммунных факторов, а также возникает вследствие гипоксии. Повышение активности свёртывающей системы крови при беременности обусловлено увеличением содержания фибриногена, протромбина, факторов VII, VIII, IX, X.

Основными факторами риска тромбоза при беременности считают возраст беременной (старше 35 лет), коллагенозы (в частности, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный приём оральных контрацептивов до наступления беременности, наличие более четырёх родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, а также дисфибриногенемии, пароксизмальную ночную гемоглобинурию; тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия) в анамнезе; гомоцистинурию; нефротический синдром

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (или офеморальный) тромбоз. Эмболыв лёгочную артерию исходят из этих сосудов в 80–90% случаев ТЭЛА.

Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие признаки: стойкий отёкголени или всей нижней конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на поражённой конечности с чётко различаемым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, в подколенной ямке, в паху (по ходу сосудистого пучка); увеличение окружности поражённой конечности; признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений и первым из них может быть ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на оценке жалоб беременной, данных анамнеза, клинических симптомах.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей чаще всего имеют место:

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• нарушение жирового обмена;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• нарушения свертывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;

• инфекционные заболевания;

• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;

• приём глюкокортикоидов.

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика осуществляется совместно акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. Проводят осмотр и пальпациюног.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполняют общий анализ крови, при котором обращают внимание на лейкоцитарную формулу.

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие параметры:

• АЧТВ;

• коагулограмму;

• протромбиновый индекс;

• фибриноген;

• агрегацию тромбоцитов;

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

• D-димер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, при которой оценивают проходимость вен, выявляют наличие и локализацию тромбов, определяют состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняют флебографию.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение нефракционированным гепарином начинают с дозы 5000–10 000 МЕ (внутривенно струйно), после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Следует добиваться увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного гепарина в лечении тромбоза глубоких вен.

Терапию продолжают в течение 10–14 дней и более.

В последующем возможен переход к введению низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно.

Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначают.

В рамках лечения также назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,002 г/сут, пентоксифиллин по 200 мг два раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, и антибиотики.

Источник: studfile.net

Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28]. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].
Чрезвычайно важно обеспечить безопасность пациентки при использовании антикоагулянтов во время беременности, родоразрешения и проведения регионарной анестезии [16]. В послеродовом периоде, и нередко в течение длительного времени, возникает проблема адекватной тромбопрофилактики [31]. В этих условиях выбор эффективных и безопасных препаратов для профилактики ВТЭО имеет особое значение, и в настоящее время основу тромбопрофилактики во время беременности составляют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [3, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 20, 25, 27].
Несмотря на выход в свет Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2009) [5], где есть раздел 4.5. «Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в связи с беременностью и родами», необходимо уточнить некоторые вопросы:
• Беременность – известный фактор риска венозного тромбоза, и у всех беременных женщин есть изменения в системе гемостаза, изменения сосудистой стенки и нарушения тока крови – почему же тромбоз развивается не всегда?
• Насколько точно мы знаем распространенность венозного тромбоза у беременных женщин, ведь скрининговым исследованием состояния глубоких вен нижних конечностей в рутинной практике никто не занимается?
• Нужно ли проводить тромбопрофилактику во время беременности всем женщинам или только отдельным группам, и какую тромбопрофилактику?
• Нужна ли тромбопрофилактика в послеродовом периоде, и если нужна, то какова ее продолжительность?
• Какова же роль врожденных и приобретенных тромбофилий в генезе ВТЭО?
Балансируя между риском ВТЭО и риском кровотечения во время беременности, практический врач должен знать основные правила проведения тромбопрофилактики во время беременности и в послеродовом периоде.
Оценка риска ВТЭО в акушерстве
Оценка риска ВТЭО в акушерстве необходима для определения объема и метода профилактики [3, 5, 7, 9, 11, 12, 14, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 29] и должна проводиться на всех этапах: оптимально – до беременности, при первой явке и при каждой госпитализации в стационар, перед родоразрешением и в послеродовом периоде.
1. До беременности (при планировании беременности): акушер-гинеколог должен выявить факторы риска; пациенток, постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов проводится у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет. При необходимости (перенесенный ранее и не связанный с приемом эстрогенов эпизод ВТЭО) проводится диагностика врожденной тромбофилии [1, 2, 6].
Следующие ситуации являются чрезвычайно опасными в отношении развития ВТЭО [17, 18, 26–28]:
• Тромбофилии с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) [1, 2, 6].
• Заболевания, требующие постоянного приема антикоагулянтов: гепарина, антагонистов витамина К (варфарин), пероральных антикоагулянтов или дезагрегантов (тромбозы в анамнезе, инсульт, инфаркт миокарда, протезированные клапаны сердца и протезы сосудов и т.д.).
• Другие факторы высокого риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод ВТЭО).
При этих клинических ситуациях до наступления беременности назначаются профилактические (или при необходимости лечебные) дозы НМГ. Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) на этом этапе отменяются. Другие пероральные антикоагулянты во время беременности в настоящее время не рекомендуются (АССР, 2008, 2012) [9, 27]. Не имеет никакого отношения к тромбопрофилактике прием сулодексида.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО, связанном с приемом эстрогенов, и отсутствии других факторов риска применение антикоагулянтов до беременности не рекомендуется.
Следует помнить, что выявленная так называемая гиперкоагуляция при исследовании традиционных параметров коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ)) не имеет информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза. Только выявление так называемой гиперкоагуляции не является основанием для назначения фармакологической тромбопрофилактики. Ряд тестов коагулограммы служат для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, нефракционированный гепарин (НГ) – АПТВ, НМГ – анти-Xа активность) [9, 27].
Пациентка с высоким риском ВТЭО, планирующая беременность, должна быть информирована об особенностях профилактики и лечения тромбозов во время беременности, противопоказаниях для целого ряда препаратов и возможных осложнениях.
В истории болезни, амбулаторной и обменной карте обязательно фиксируется степень риска ВТЭО (низкий, умеренный и высокий) и отмечаются соответствующие профилактические мероприятия (фармакологичес­кая/нефармакологическая профилактика).
Нами представлены некоторые варианты оценки степени риска ВТЭО во время беременности (табл.1, 2) и в послеродовом периоде (табл. 5).
При наступлении беременности вновь проводится оценка факторов риска, и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности (а не отдельными курсами) и не менее 6 нед. послеродового периода. На ранних сроках беременности проведение профилактических мероприятий чрезвычайно важно: в первом триместре развивается до 40–50% эпизодов ВТЭО и 2/3 фатальных ТЭЛА.
Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (НМГ) во время беременности, требует тщательного анализа реального риска ВТЭО, акушерской ситуации, риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития кровотечений 0,43–1,8%) и наличия противопоказаний [12, 27]. НМГ и НГ не проходят через плаценту и в этом отношении могут безопасно для плода использоваться во время беременности, однако НМГ перед НГ имеют неоспоримые преимущества, которые можно сформулировать следующим образом:
• НМГ обладают более предсказуемым антикоагулянтным эффектом по сравнению с НГ за счет меньшего связывания с белками плазмы, а за счет меньшего связывания с макрофагами и эндотелиальными клетками – более длительная продолжительность действия;
• высокая эффективность НМГ обеспечивается высокой биодоступностью – около 90%;
• в отличие от НГ многие эффекты НМГ не связаны с антитромбином III, что позволяет эффективно использовать их для тромбопрофилактики у пациенток с врожденным или приобретенным дефицитом этого физиологического антикоагулянта. К таким эффектам НМГ относятся: увеличение выпуска ингибитора пути тканевого фактора, взаимодействие с кофактором II гепарина, ингибирование прокоагулянтных эффектов лейкоцитов, активация фибринолиза, модулирование состояния сосудистого эндотелия [30];
• в отличие от НГ, у которого при подкожном введении в антикоагулянтном эффекте ингибирование Ха-фактора составляет 30%, НМГ ингибируют Ха-фактор на 100% как прямо, так и через увеличение содержания ингибитора пути тканевого фактора (TFPI). TFPI как физиологический антикоагулянт обладает следующими свойствами: это многодоменный ингибитор генерации протеаз, прямой ингибитор фактора Xa и эластазы, ингибитор активации тромбоцитов тканевым фактором и макрофагами, взаимодействует с липопротеинами низкой плотности, чтобы изменить их патологическую роль, с сосудистым эндотелием, модулирует эндогенные глюкозаминогликаны, нейтрализует эндогенный тканевой фактор [30];
• имеется возможность применения НМГ амбулаторно и, в большинстве случаев, 1 раз/сут. Удобство применения самостоятельно пациенткой без постоянного лабораторного контроля;
• НГ можно применять только в стационаре, что существенно повышает стоимость лечения;
• при использовании НМГ отмечена меньшая частота гепарининдуцированной тромбоцитопении типа II, поскольку НМГ в меньшей степени связывается с тромбоцитами и фактором 4 тромбоцитов;
• НМГ практически не вызывает остеопороза при длительном применении в связи с меньшим связыванием с остеобластами;
• на фоне применения НМГ в большинстве случаев отсутствует необходимость в контроле анти-Ха-активности;
• НМГ вызывают меньшее количество геморрагических осложнений.
При умеренном и высоком риске ВТЭО и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики [3, 5, 9, 27]. Этот вопрос согласованно решается акушером-гинекологом и сосудистым хирургом.
НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно при лабораторном контроле не чаще 1 раза в 2 нед. (табл. 3, 4). При назначении НМГ в профилактических дозах АПТВ не изменяется. Если у женщины в анамнезе эпизод ВТЭО был более 12 мес. назад, то НМГ назначается в профилактической дозе, если в течение ближайших 12 мес., то назначаются 3/4 лечебной дозы (промежуточные дозы), а если менее 1 мес. – лечебные дозы НМГ [3, 5, 8–10, 15, 23, 25, 27, 30].
Особенности дозирования гепаринов во время беременности
Во время беременности имеется ряд особенностей, которые существенно влияют на эффективность гепарина и НМГ, а именно:
• увеличение объема распределения;
• увеличение скорости клубочковой фильтрации;
• большее связывание гепарина с белками плазмы;
• у гепаринов более короткий период полужизни;
• более низкие пиковые концентрации в плазме.
В связи с этим американские и европейские эксперты предлагают применение «промежуточных доз», которые несколько выше профилактических, зарегистрированных производителями, в Российской Федерации в частности, однако они ниже тех, которые используются для лечения ВТЭО:
• НГ каждые 12 ч для достижения анти-Xa-уровня 0,1 к 0,3 ЕД/мл.
• НМГ: дальтепарин 5 000 ЕД подкожно каждые 12 ч или эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 ч для достижения анти-Ха-активности 0,2–0,6 ЕД/мл [9, 27].
Следует учитывать, что различные НМГ приготовлены различными методами деполимеризации и отличаются в рекомендуемых дозах по фармакокинетическим свойствам и антикоагулянтному профилю и не являются взаимозаменяемыми (ACCP, 2012) [27].
Антагонисты витамина К, например варфарин, могут быть назначены во время беременности только у пациенток с протезированными клапанами сердца и только на сроках от 13 до 34 нед. в дозе не более 5 мг/сут. Этой категории пациенток во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики в дозе не более 75–100 мг/сут. [2, 7, 9–11, 14, 19, 20, 23, 25–27, 31]. При назначении заведомо тератогенных и небезопасных препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО профилактические мероприятия проводятся после согласования с сосудистым хирургом и специалистом по гемостазу. Показания для госпитализации в стационар на данном этапе связаны только с необходимостью проведения хирургических методов тромбопрофилактики (отделение сосудистой хирургии). При выявленном врожденном или приобретенном дефиците антитромбина III наряду с применением НМГ в течение всей беременности необходимо перед родоразрешением использовать концентрат антитромбина III для поддержания его уровня выше 80%.
На этапе родоразрешения. При любом методе родоразрешения используется эластическая компрессия нижних конечностей до выписки из стационара, а лучше и до 6 нед. после родов.
Профилактические дозы НМГ отменяются за 12 ч до родоразрешения и могут быть возобновлены через 6–8 ч после родов при низком риске кровотечения (при высоком риске кровотечения вопрос решается индивидуально) [16].
Профилактические дозы нефракционированного гепарина могут быть отменены за 4 ч до родоразрешения при нормальном уровне АПТВ [12, 16, 27].
При оперативном родоразрешении в настоящее время в 70–90% случаев применяется регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) и для профилактики такого серьезного осложнения, как эпидуральная гематома, необходимо тщательно соблюдать временные интервалы между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства. При применении нефракционированного гепарина регионарную анестезию можно выполнять через 4 ч после последней инъекции, продолжать после операции также через 4 ч и удалять катетер из эпидурального пространства тоже через 4 ч после последней инъекции гепарина. При использовании профилактических доз НМГ регионарную анестезию можно выполнять через 12 ч после последней инъекции, после операции продолжать через 6–8 ч, а удалять катетер из эпидурального пространства только через 12 ч после последней инъекции НМГ. При применении лечебных доз НМГ все временные интервалы для применения регионарной анестезии составляют 24 ч [16, 27].
Согласно рекомендациям American College of Chest Physicians, 2012, при отсутствии факторов риска нет необходимости в проведении фармакологической тромбопрофилактики, достаточно ограничиться ранней мобилизацией пациенток (уровень рекомендации 1В) [27].
Послеродовый период. Нельзя прерывать тромбопрофилактику в послеродовом периоде в связи с высоким риском ВТЭО. Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения. Руководство American College of Chest Physicians, 2012 не рекомендует использовать кормящим матерям прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан) [27].
Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции.
Факторы риска послеродовых ВТЭО
(АССР, 2012) [27]
Факторы высокого риска: присутствие по крайней мере одного фактора риска предполагает риск послеродовых ВТЭО до 3%. К ним относятся:
• неподвижность (строгий постельный режим в течение 1 нед.);
• послеродовое кровотечение 1000 мл и более с хирургическим вмешательством;
• предыдущие эпизоды ВТЭО;
• преэклампсия с задержкой развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит антитромбина;
– фактор V Лейдена (гомозиготный или гетерозиготный);
– протромбин G20210A (гомозиготный или гетерозиготный);
• медицинские условия:
– системная красная волчанка;
– заболевания сердца;
– серповидно-клеточная анемия;
– переливание крови;
– послеродовая инфекция.
Незначительные факторы риска: присутствие по крайней мере двух факторов риска или одного фактора риска при экстренной операции кесарева сечения обусловливает риск послеродовых ВТЭО более 3%. К данной группе относятся:
• ИМТ 30 кг/м2 ;
• многоплодная беременность;
• послеродовое кровотечение более 1000 мл;
• курение более 10 сигарет в день;
• задержка развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит протеина C;
– дефицит протеина S;
• преэклампсия.
В случае невозможности ранней мобилизации (например, продленная ИВЛ) для тромбопрофилактики используется перемежающаяся компрессия нижних конечностей на весь период иммобилизации. Данная методика противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен.
Для безопасного применения антикоагулянтов во время беременности необходимо учитывать противопоказания [6, 7, 9, 12, 23, 25, 27]:
1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
2. Активное кровотечение во время беременности или после родов.
3. Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).
4. Тромбоцитопения (менее 75х109).
5. Ишемический или геморрагический инсульт в пределах 4 нед.
6. Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин./1,73 м2).
7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода).
8. Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.).

Заключение
Невозможно полностью предотвратить развитие ВТЭО в акушерстве, даже несмотря на применение всех современных профилактических мер (фармакологических, механических и хирургических). Тем не менее, внедрение протоколов тромбопрофилактики, использование доказавших свою эффективность НМГ позволяют избежать многих ошибок и обеспечивают безопасность пациенток, создают медицинскую и юридическую основу защиты врача и достоверно снижают риск ВТЭО.
За период работы Областного перинатального центра (ОПЦ) в г. Екатеринбурге и реализации протокола профилактики и лечения ВТЭО проведено более 11 тыс. родов у пациенток группы высокого риска (предлежание и врастание плаценты, тяжелая преэклампсия и эклампсия, врожденные и приобретенные заболевания крови и системы гемостаза, отслойка плаценты, преждевременные роды и т.д.). Принятый в ОПЦ протокол тромбопрофилактики и лечения, в первую очередь на основе использования эноксапарина (Клексана), на настоящий момент позволяет избежать послеродовых и послеоперационных ВТЭО (включая пациенток с дефицитом антитромбина III). За этот же период в ОПЦ было госпитализировано 5 пациенток с подтвержденной ТЭЛА и установленным кава-фильтром и 20 пациенток с ТГВ нижних конечностей, у которые роды были проведены успешно без прогрессирования и рецидива тромбоза, что подтверждает эффективность профилактической и лечебной тактики.

Литература
1. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Руссо, 2002. 344 с.
2. Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 888 c.
3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
4. Макацария А.Д., Мищенко А.С., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2006. 496 с.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. Т. 4, № 2. С. 6–27.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2010. 11 p.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin. 2011. № 123.
8. Bagaria S.J., Bagaria V.B. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy // J. Pregnancy. 2011. Jul 21.
9. Bates S.M., Greer I.A., Pabinger I. et al. American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. 2008. Vol. 133(Suppl. 6). 844S–886S.
10. Bates S.M. Pregnancy-associated venous thromboembolism: prevention and treatment // Semin. Hematol. 2011. Vol. 48(4). P. 271–284.
11. Chan W.S. Venous thromboembolism in pregnancy // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2010. Vol. 8(12). P. 1731–1740.
12. Conard J., Horellou M.H., Samama M.M. American College of Chest Physicians (ACCP). Pregnancy and venous thromboembolism. North-American and European guidelines. American College of Chest Physicians // J. Mal. Vasc. 2009. Vol. 34(5). P. 300–313.
13. Fogerty A.E., Connors J.M. Treating venous thromboembolism in pregnancy // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2011. Vol. 25(2). P. 379–391.
14. Gray G., Nelson-Piercy C. Thromboembolic disorders in obstetrics // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 26(1). P. 53–64.
15. High risk pregnancy. Management options / Edition D.K. James, P.J. Steer et al. 4th ed. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 s.
16. Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition) // Reg. Anesth. Pain. Med. 2010. Vol. 35(1). P. 64–101.
17. James A. Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. Practice bulletin no.123: thromboembolism in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 118(3). P. 718–729.
18. James A.H. Pregnancy and thrombotic risk // Crit. Care Med. 2010. Vol. 38 (Suppl. 2). S.57–63.
19. Kesteven P., Hanley J., Loughney A.D. Pregnancy-associated venous thrombosis // Phlebol. 2012. Vol. 27 (Suppl. 2). P. 73–80.
20. Lussana F., Coppens M., Cattaneo M., Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: Risk and the effect of thromboprophylaxis // Thromb. Res. 2012. Vol. 129(6). P. 673–680.
21. Marik P.E. Venous thromboembolism in pregnancy // Clin. Chest. Med. 2010. Vol. 31 (4). P. 731–740.
22. Martineau M., Nelson-Piercy C. Venous thromboembolic disease and pregnancy // Postgrad. Med. J. 2009. Vol. 85(1007). P. 489–494.
23. McLintock C., Brighton T., Chunilal S. et al. Councils of the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Recommendations for the prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism // Aust. N Z J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 52(1). P. 3–13.
24. Okoroh E.M., Azonobi I.C., Grosse S.D. et al. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy: a review of guidelines, 2000-2011 // J. Womens Health (Larchmt). 2012. Vol. 21(6). P. 611–615.
25. Pajor A. Thromboembolism and antithrombotic management in pregnancy // Orv. Hetil. 2011. Vol. 152(21). P. 815–821.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium Green-top. Guideline № 37a, 2009.
27. Shannon M. Bates, Ian A. Greer, Saskia Middeldorp et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141 (Suppl. 2). e691S–e736S; doi:10.1378/chest.11–2300.
28. Sultan A.A., West J., Tata L.J. et al. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study // Br. J. Haematol. 2012. Vol. 156(3). P. 366–373.
29. Schoenbeck D., Nicolle A., Newbegin K. et al. The use of a scoring system to guide thromboprophylaxis in a high-risk pregnant population // Thrombosis. 2011. P. 652–796.
30. Therapeutic Advances in Thrombosis / Edit. D.J. Moliterno et al.]Wiley- 2nd Ed. 2013. 388 p.
31. Tooher R., Gates S., Dowswell T., Davis L.J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period // Cochrane Database Syst. Rev.2010. Vol. 12 (5):CD001689.

Источник: www.rmj.ru