Точка боткина эрба что выслушивается

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердеч­ной деятельности, определить их характер и причины появления.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативых изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной). Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того чтобы аускультации сердца не мешали дыхатель­ные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3—5 с (после предварительного глубокого вдоха).

и необходимости применяют некоторые специальные приемы аускуль­тации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10—15 приседаний. Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

Обычно используют следующие стандартные точки аускульта­ции, нумерация которых соответствует последовательности их выслу­шивания (рис. 11):

— первая точка — верхушка сердца, т. е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне пятого межреберья (точка выслушивания митрального клапа­на и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аус­культации над верхушкой сердца у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

— вторая точка — второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

— третья точка — второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием «осно­вание сердца»;

— четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Рис. 11. Точки аускультации сердечных клапанов: митрального (1), аортального (2), легочной артерии (3), трехстворчатого (4); анатомическая проекция митрального (5) и аортального (6) клапанов

Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не сов­падают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбра­ны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной про­екции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда приме­няют для выявления патологических аускультативных феноменов:

— пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);

— точка Боткина—Эрба — третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответ­ствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т. д. По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента: 1) клапанный — колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения); 2) мышечный — напряжение миокарда желудоч­ков в начале периода изгнания из них крови. Возникновение II тона объясняется главным образом колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различ­ного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интерва­лах между тонами никакие дополнительные аускультативные фено­мены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возни­кает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным) и определить мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сер­дечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерно­сти диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чере­дование диастолических пауз разной продолжительности типично для Мерцательной аритмии.

Определив правильность ритма, обращают внимание на соотно­шение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслу­шивания их расположено в области верхушки сердца. В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основа­ния сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относитель­но более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия над верхушкой сердца может быть представлена в виде слоговой фонации там-та…там-та…там-та… Особенно отчетливо такая мелодия выслу­шивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увели­чением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотокси­козе, анемии и т. п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увели­чение амплитуды движения створок митрального клапана.
резуль­тате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслу­шивается внезапное значительное усиление первого тона («пушечный тон» Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др. В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там…та-там…та-там… Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются: 1) недостаточ­ность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьше­ние амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов); 2) поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка; 3) повышение диастолического наполнения левого желудочка; 4) замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность главным образом диастолической паузы (соответственно укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменя­ется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника, — маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердеч­ный ритм плода — эмбриокардия (I тон громче, чем И). Такие патологические сердечные ритмы могут выявляться при приступе пароксизмальной тахикардии, инфаркте миокарда, острой сосудистой недостаточности, высокой лихорадке и др.

Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаше всего возникают в период диасто­лической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении мио­карда.
образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быст­рого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон). Таким образом, III тон следует вскоре после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредствен­но перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускультации твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании III и IV тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патоло­гическим, III может непостоянно выслушиваться и у здоровых (главным образом у детей и юношей). Возникновение такого «физи­ологического III тона» объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы. У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачущей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующих друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы. При наличии III тона возникает .
на сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).

Тон открытия митрального клапана («митральный щелчок») яв­ляется характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно «митральный щелчок» сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела («ритм перепела»). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та^/-т-ра…та^/-т-ра…та^/-т-ра… с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу «спать пора» с акцентом на первом слове. Возникновение «митрального щелчка» объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.

Еще один вид протодиастолического экстратона над верхушкой сердца может выслушиваться у больных констриктивным перикардитом. Этот так называемый перикард-тон так же, как и «митральный щелчок», довольно громкий и следует сразу же вслед за II тоном. В то же время перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, напоминающая «ритм перепела», при этом не возникает.

Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим «щелчком», или «кликом». Он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравни­ваемый со звуком щелкающего кнута.

При проведении аускультации над основанием сердца последо­вательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхуш­кой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании явля­ется проводным. Таким образом, нормальная мелодия сердца над ос­нованием сердца во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-та^/м…та-та^/м…та-та^/м… При ряде патологических состояний II тон над аортой или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Об ос­лаблении II тона во второй или третьей точках говорят в том случае, если в данной точке аускультации II тон по громкости равен I или тише его. Ослабление II тона над аортой и легочной артерией происходит при стенозе их устья или недостаточности соответствую­щего клапана. Исключением из правила является стеноз устья аорты атеросклеротического происхождения: при этом пороке II тон, напро­тив, обычно бывает громким.

Оценив соотношение громкости I и II тонов в каждой из Указанных двух точек над основанием сердца, сравнивают в них громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во второй и третьей точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент U тона над аортой встречается при повышении артериального давле­ния либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме может отмечаться у здоровых молодых людей, однако его выявление в более старшем возрасте особенно в сочетании с расщеплением II тона (та-тра) в данной точке обычно свидетельствует о повышении давления в малом круге крово­обращения, например, при митральных пороках сердца или хрониче­ском обструктивном бронхите.

В некоторых случаях при аускультации над основанием сердца можно выявить дополнительные тоны. Например, у больных с врожденным стенозом устья аорты во второй аускультативной точке иногда выслушивается систолический экстратон, напоминающий щелчок.

В четвертой аускультативной точке в норме так же, как и над верхушкой, I тон громче, чем II. Это объясняется участием трехствор­чатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Возможные изменения громкости I тона в четвертой точке в целом сходны с таковыми над верхушкой. Так, ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляется при недоста­точности трехстворчатого клапана, а усиление I тона в сочетании с тоном открытия трехстворчатого клапана («трикуспидальный щел­чок») — при крайне редко встречающемся стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Как уже указывалось, при аускультации сердца в паузах между тонами иногда могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены — сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру — дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др. Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, — диастолическими. Реже, в частности при сухом (фибринозном) перикардите, продолжительный шум над сердцем не всегда четко связан с какой-либо фазой сердечного цикла. Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердеч­ного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превраще­ния его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнооб­разными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приоб­ретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функцио­нальных, или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными. В отдельную группу выделяют так называемые экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный и некоторые другие шумы.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

1) фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (сис­толический, диастолический, систолодиастолический);

2) продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ран­ний систолический, поздний систолический либо пансистолический);

3) громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастающий, нарастающе-убывающий либо монотонный);

4) тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);

5) точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);

6) изменчивость шума, т. е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев ре­шить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума.

Диастолические шумычаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недоста­точность аортального клапана, значительно реже — при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с «ритмом перепела». В начальных стадиях мит­рального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после «митрального щелчка» (убывающий протодиастолический шум) либо только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низ­кий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена «кошачьего мурлыканья». Диастолический шум митрального стеноза чаще всего выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.

Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку мит­рального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.

Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аорталь­ной недостаточности может выслушиваться только в третьем межреберье слева от грудины, т. е. в точке Боткина—Эрба, соответствую­щей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно «мяг­кий», дующий, убывающий, как бы «льющийся», лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум нередко ослабевает. При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен ввиду диастолического переполнения левого желудочка.

Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявля­ется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во втором межреберье у левого края грудины иногда определя­ется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообра­щения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема—Стилла). Его возникновение объясняют рас­ширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легоч­ной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого артериального (боталлова) протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в по­ложении лежа, далеко не распространяется и исчезает или значитель­но ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и «трикуспидальный щелчок», т. е. «ритм перепела».

Органические систолические шумы могут быть вызваны недоста­точностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышеч­ного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максималь­ные громкость и продолжительность его звучания всегда определяют­ся в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации. Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.

Органический систолический шум над верхушкой сердца выслу­шивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характер-Ной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовая деформация, разрыв створок, отрыв хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (отно­сительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы весьма сходны по акустиче­ским признакам.

Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко опре­деляется также в межлопаточном пространстве на уровне I—III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышеч­ной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усили­вается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выражен­ном атеросклерозе ее, наоборот, усилен. При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина—Куковерова).

Органический систолический шум в третьей аускулыпативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространя­ется, напоминая по своим акустическим характеристикам функцио­нальный шум. При открытом артериальном (боталловом) протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется навею прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.

Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослаблением I тона и дополнительным [Ц тоном, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усилива­ется на вдохе (симптом Риверо—Корвалло).

Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перего­родки (болезнь Толочинова—Роже). Эпицентр звучания шума распо­ложен над грудиной или у левого ее края на уровне третьего— четвертого межреберьев. Он лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, на плечевые артерии, изредка — на шею. Громкость I тона над верхушкой сердца обычно сохранена. Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врож­денном сужении) аорты. Он может распространяться на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II—V грудных позвонков.

Функциональные систолические шумынаиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обуслов­лено следующими причинами: 1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур; 2) дисфункцией папилляр­ных мышц; 3) аномальным развитием хорд; 4) увеличением скорости кровотока; 5) изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушива­ются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края гру­дины в третьем—четвертом межреберьях, реже — над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

1) выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;

2) по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составля­ют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, Который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;

3) лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене поло­жения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;

4) не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признакам недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Анемический систолический шум,выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отне­сен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии. Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно грубым, с музыкальным оттенком, нередко распро­страняется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, а также после физиче­ской нагрузки.

Шум трения перикардаотносится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единст­венным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состоя­ниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухо­левом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки. Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно. Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними, и нередко воспри­нимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности груд­ной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки. Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические харак­теристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота — появляется вновь.

Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть оши­бочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевроперикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу уча­стка плевры, в частности плевры, выстилающей левый реберно-диафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания — значительно ослабевает либо исчезает вовсе.

Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбини­рованном пороке сердца, т. е. о наличии недостаточности выслушива­емого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой — диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т. е. на поражение одновременно двух разных клапанов. При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжи­тельность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, значит, у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристи­кам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслу­шиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продол­жительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порог сердца, например стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.

Аускультация артерийпозволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации (см. выше), причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя. Для аускультации артерий лучше использовать воронкообразную резонансную камеру гибкого биаурикулярного стетоскопа. Перед аускультацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пуль­сацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, так как при опреде­ленной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. При дальнейшем усилении давления шум транс­формируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. Этот феномен используют при определе­нии артериального давления.

В норме шумы над артериями, так же как и над сердцем, не определяются, а тоны (первый тихий, а второй более громкий) выслушиваются только над расположенными вблизи сердца сонной и подключичной артериями. Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при таких патологических состояниях, как высокая лихорадка, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты или стеноз ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком при аускультации над плечевой и бедренной артериями иногда выявляются два тона — систолический и диастолический (двойной тон Траубе).

Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический над всеми выслушиваемыми артериями нередко определяется при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, а также при дефекте межжелудочковой перегородки. При коарктации аорты грубый систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II—V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты и, кроме того, хорошо выслуши­вается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутрен­ней грудной артерии). У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком в ряде случаев удается выслушать систолодиастолический шум (двойной шум Дюрозье) на бедренной артерии, если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации. Причиной появления систолического шума на отдельных пери­ферических артериях могут быть их облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.

Аускультация венможет быть использована как один из дополни­тельных методов диагностики анемии. В частности, у больных, страдающих выраженной анемией различного происхождения, над луковицами яремных вен иногда выслушивается своеобразный шум, напоминающий звук, издаваемый вертящимся волчком («шум волч­ка»): непрерывный, приглушенный, низкий, дующий или жужжа­щий, как бы завывающий, то усиливающийся, то ослабевающий. Для выявления этого шума аускультацию проводят у наружных краев кивательных мышц непосредственно над ключицами, причем стето­скоп не должен оказывать давления на место выслушивания. «Шум волчка» лучше слышен над правой яремной веной, особенно при вертикальном положении больного, при повороте головы влево и во время вдоха. Появление «шума волчка» объясняется изменениями реологических свойств крови и ускорением кровотока у больных анемией.

Источник: studopedia.ru

11. Назовите изменения тонов сердца по громкости (ослабления, усиления) в точках аускультации. Механизм образования этих изменений.

Изменение тонов сердца может быть количественное (усиление и ослабление) и качественное.

Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается при недостаточ­ности митрального и аортального клапанов, стенозе аортального клапана, диффузных поражения мышцы сердца.

При недостаточности митрально­го клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие. Это ведет к тому, что часть крови возвращается назад в левое предсердие. Величина давления крови на стенки желудочка и створки митрального клапана не достигает той величины, какая на­блюдается в норме, поэтому клапанный и мышечный компоненты I тона значи­тельно ослабевают.

При недостаточности клапана аорты в период систолы также отсутствует период замкнутых клапанов, следовательно, клапанный и мышечный компоненты I тона также значительно ослабевают.

Ослабление I тона при стенозе устья аорты образуется за счет затруднения опорожнения левого желудочка, его переполнения, это ведет к тому, что систолическое напряжение миокарда нарастает медленно, ам­плитуда звуковых колебаний уменьшается.

Ослабление I тона при диффузных поражениях мио­карда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита) обусловлено ослаблением мышечного компонента I тона.

Ослабление I тона у основания мечевидного отростка грудины наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола в связи с ослаблением при этих пороках клапанного и мышечного компонентов правого желудочка.

Усиление I тона у верхушки сердца наблюдается при уменьшении на­полнения кровью левого желудочка во время диастолы.

Усиление I тона наблюдается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, так как во время диастолы из предсердия в желудочек поступает меньше, чем в норме, крови; к началу систолы мышца левого желудочка оказывается менее растянутой, более расслабленной, что дает ей возможность сокращаться бы­стрее, вызывая усиление I тона.

Усиление I тона наблюдается также при тахикардии, экстрасистолии (преждевременном сокращении сердца) из-за малого диастолического напол­нения желудочков.

Усиление I тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия по вышеуказанному механизму.

Изменение звучности I тона у основания сердца не имеет самостоятельного значения, так как этот тон сюда только проводится с места его наилучшего выслушивания, т. е. с верхушки сердца. Над основанием сердца оценивают звучность II тона. В норме сила II тона над аортой и легочным стволом одинакова. Хотя давление крови выше в аорте и створки ее клапана захлопыва­ются с большей силой, чем створки клапана легочного ствола, располагается аортальный клапан глубже, и звуковые колебания, возникающие при его закры­тии, воспринимаются ухом исследующего так же, как и с легочного ствола.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана, поскольку при этом имеется либо разрушение створок клапана, либо уменьшение их способности к колебаниям вследствие рубцового уплотнения. Кроме того, толчок крови, устремляющейся в начале диастолы из аорты к створкам аортального клапана, слабее, чем в норме, так как часть крови возвращается в желудочек через не полностью прикрытое аортальное отверстие. Если аорталь­ный клапан значительно разрушен, то II тон над аортой может совсем не выслушиваться.

Ослабление II тона над аортой наблюдает­ся также при значительном снижении артериального давления.

Ослабление II тона над легочным стволом появляется при недостаточности клапана ле­гочного ствола (крайне редкий порок сердца) и при снижении давления в ма­лом круге кровообращения.

Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при артериальной гипертензии, выполнении тяжелой физической нагрузки, психическом возбуждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления крови в аорте створки ее клапана захлопываются с большей силой. Акцент II тона на аорте наблюдается при склерозе клапана аорты, уплотнении стенок аорты (атеросклероз, сифилитический мезоартрит).

Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления крови в малом круге створки клапана легочной артерии захлопываются с большей силой.

Качественные изменения тонов сердца:

— бархатный I тон (тон Дмитриенко) – при ревматическом кардите – ослабление и удлинение I тона, обусловленное развитием недостаточности митрального клапана, миокардитом;

— металлический II тон – при сифилитическом мезоаортите и атеросклерозе аорты – обусловленный уплотнением клапана и стенок аорты;

— пушечный тон Стражеско – при атриовентрикулярной блокаде III степени – периодический громкий I тон, обусловленным практически одновременным сокращением предсердий и желудочков.

Источник: diplomconsult.ru

Боткина-Эрба точка

Боткина-Эрба точка (С. П. Боткин, отечественный терапевт,; W. Н. Erb, немецкий врач,; синонимы: Эрба точка, пятая точка аускультации сердца, Боткина точка) – область поверхности передней грудной стенки между левыми парастернальной и стернальной линиями в IV межреберье, в которой особенно явственно выслушивается ряд аускультативных проявлений недостаточности аортального клапана (протодиастолический шум), митральных пороков сердца (тон открытия митрального клапана и др.) и фиксируются функциональные систолические шумы.

Точка боткина-Эрба- V точка аускультации — дополнительная точка выслушивания клапана аорты — расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.

(с. п. боткин,, отеч. терапевт; w. н. erb,, нем. врач; син.: боткина точка, пятая точка аускультации сердца, эрба точка) участок поверхности передней грудной стенки в IV межреберье между левыми стернальной и парастернальной линиями, в котором наиболее отчетливо выслушивается ряд аускультативных проявлений митральных пороков сердца (напр.

Медицинские термины. 2012

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

https://www.youtube.com/watch?v=hFFepTYcYdQ

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Наши почки способны очистить за одну минуту три литра крови.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

https://www.youtube.com/watch?v=WvrIcA7JHfs

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Инфекционный воспалительный процесс в почках, связанный с развитием бактерий в мочевыделительной системе, называют пиелонефритом. Этот тяжелый недуг наблюдают у.

Актуальность и способ проведения аускультации сердца

Аускультация — это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста — при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

Аускультацию сердца обычно проводят в положении стоя. Для того чтобы шумы при дыхании не мешали обследованию, пациента просят периодически задерживать дыхание на 4–6 секунд (предварительно больной должен глубоко вдохнуть).

Для выслушивания используют 5 точек аускультации сердца (номера соответствуют последовательности выслушивания тонов).

1. Первая точка — область так называемого верхушечного толчка, которая позволяет оценить работу митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Находится на 1–2 см внутри от соска в V межреберье. Сначала определяется тон после длинной паузы, а затем — после короткой. В норме по громкости первый тон в области верхушечного толчка всегда сильнее второго.

Иногда на этом месте выслушивается добавочный III тон, что может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии сердца или о молодом возрасте пациента. В последнем случае появление третьего тона считается нормой.

Основные точки аскультации: места выслушивания аортального, лёгочного, трёхстворчатого и митрального клапанов

Третья точка — II межреберье слева от грудины, здесь выслушиваются клапаны лёгочной артерии.

Важно отметить, что после прослушивания трёх вышеперечисленных точек рекомендуется повторить процесс. Все три тона должны быть одинаковыми по громкости и звучанию.

Пятая точка, или точка Боткина — Эрба, является дополнительным местом для выслушивания клапанов аорты

Четвёртая точка — находится в области основания грудины в районе V межреберья. Здесь выслушивается правое атриовентрикулярное отверстие и трёхстворчатый клапан.

Пятая точка (в медицине её называют точкой Боткина — Эрба) – определяется в III межреберье слева от грудины. Это дополнительное место для выслушивания клапанов аорты. Обследование проводят на вдохе с задержкой дыхания в течение 3–5 секунд.

В некоторых случаях диагностика тонов сердца затруднена, поэтому следует использовать ряд приёмов по устранению проблемы.

1. Положение больного на боку позволяет лучше выслушать III и IV тоны сердца, а также шумы на митральном клапане, особенно при митральном стенозе. Кроме того, необходимо использовать стетоскоп без мембраны.
2. Положение пациента стоя со слегка наклонённым туловищем вперёд (больной должен выдохнуть и задержать дыхание) позволяет более детально выслушать тоны аортального клапана. Применять стоит фонендоскоп с мембраной.

При интерпретации шумов необходимо принимать во внимание возраст пациента. Например, для детей младше 7 лет специфично выслушивание третьего и четвёртого тонов, что в их возрасте является нормой. В то же время данное отклонение у взрослого населения говорит о тяжёлом заболевании.

Обследование у малышей проводят в положении стоя или лёжа по определённым точкам на грудной клетке с помощью детского фонендоскопа. Аускультация у малышей проводится с помощью специального детского фонендоскопа

https://www.youtube.com/watch?v=ks21Lsym1r8

Главное отличие детской аускультации — это выслушивание II тона, который гораздо громче, чем у взрослых. Кроме того, у новорождённых считается нормой одинаковая длина паузы между I, II тонами и последующим вновь первым, то есть они следуют друг за другом так же, как удары маятника.

Наличие же шумов у детей в первые дни жизни зачастую говорит о врождённых пороках сердца. Если посторонние звуки появились после 3–5 лет, то это говорит о ревматических поражениях сердца.

Помимо этого, в подростковом возрасте могут регистрироваться акцидентальные шумы, или «кошачье мурлыканье». В большинстве случаев они не несут угрозы и являются следствием возрастных изменений организма.

Аускультация не потеряла своей актуальности со времён Гиппократа. Метод используется как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, позволяет на ранних стадиях выявить возникшую патологию сердечно-сосудистой системы.

Аускультация представляет собой выслушивание сердечных тонов с помощью фонендоскопа как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Направлен этот метод исследования на первоначальную диагностику врождённых пороков сердца, миокардитов и т.

Боткина — Эрба точка

и подростковая гинекология

и доказательная медицина

и медицинскому работнику

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), послеприседаний.

Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=hMrfSm8VD-4

Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 32):

• первая точка — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);

вторую и третью точки принято объединять понятием «основание сердца»;

четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

• пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);

шестая точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.

По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента:

1. клапанный — колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения);
2. мышечный — напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови.

Возникновение II тона объясняется, главным образом, колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов.

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускулътативных точек необходимо определить сердечные тоны (основные и дополнительные) и мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов, отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.

Определив правильность ритма, обращают внимание на соотношение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслушивания их расположено в области верхушки сердца.

В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относительно более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия сердца над верхушкой может быть представлена в виде слоговой фонации там-та там-та там-та. Особенно отчетливо такая мелодия выслушивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увеличением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотоксикозе, анемии и т.п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.

При стенозе левого атриовентрикуляркого отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увеличение амплитуды движения створок митрального клапана. В результате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона.

У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивается внезапное значительное усиление первого тона («пушечный тон» Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др.

В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там та-там та-там. Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:

1. недостаточность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьшение амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов);
2. поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка;
3. повышение диастолического наполнения левого желудочка;
4. замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность, главным образом, диастолической паузы (соответственно, укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменяется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника — маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердечный ритм плода — эмбриокардия (I тон громче, чем II).

Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

Болезнь Боткина

7. Порядок аускультации сердца.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый — у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба (5 точка аускультации).

Точки: 1- верхушка, митральный клапан; 2 — аорта, II межреберье у грудины справа; 3 — легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 — трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 — точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.

Точки выслушивания сердца

I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на вер­хушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии — щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии — перикардтон.

При аускультации основания сердца — клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации.

• точка митрального клапана — верхушка сердца (на 1—2 см внутри от среднеключичной линии слева в V межреберье);
• точка аортального клапана — II межреберье у гру­дины спраьа;
• точка клипана легочнойартерии— II межреберье слева у края грудины;
• точки трехстворчатого клапана — у основания  мечевидного отростка грудины;
• точка Боткина (V точка) — у моста прикрепления III—IV ребер к грудине слева, сюда проводятся звуки (шумы) с митрального и аортального клапанов.

В норме тоны сердца ясные (громкие), ритмичные, чи­стые.

Тоны сердца могут ослабляться (при недостаточности митрального клапана — I тон) или усиливаться (I тон на верхушке сердца при митральном стенозе).

https://www.youtube.com/watch?v=n_mIZeLjnrQ

Ослабление II тона над аортой — при гипотонии.

Практическое значение имеет усиление II тона ни{amp}lt;) аор­той — при гипертонии и атеросклерозе; усиление над легочной артерией — при митральных пороках сердца.

Если II тон более звучен над аортой, ото акцент II тона над аортой; если над стволом легочной артерии — акцент II тона над легочной артерией.

При тяжелой патологии миокарда возможно раздвоение II тона — появляется 3-членный ритм сердца (ритм гало­па, ритм, напоминающий звук скачущей лошади).

Расшифровка результатов

Патологические тоны и шумы, наличие которых определили с помощью аускультации, в дальнейшем подвергаются оценки кардиолога. Таким образом, фиксируют время их появления, локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Трактовка тонов

Тон — это отрывистые звуки, возникающие в здоровом сердце во время его работы. Различают 3 вида тонов:

• постоянные I и II;
• непостоянные III и IV;
• добавочные.

В норме над каждой точкой аускультации выслушиваются два основных тона. По своим характеристикам первый всегда немного продолжительнее, чем второй, и ниже по тембру. Дополнительных звуков между ними быть не должно. В патологических же случаях можно выслушать появление расщеплённых основных тонов, добавочных звуков и более протяжённых сердечных шумов.

Во время аускультации первоначально необходимо выделить сердечные тоны и только потом дифференцировать сердечные шумы.

Существует ряд заболеваний, при которых нормальное звучание становится патологическим.

Трактовка тонов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух тонов, которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать шумы и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана — диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Трактовка тонов

Методика аускультации сердца — видео

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Как проводится исследование?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также «выслушивать» сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

• Пороки сердца. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
• Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при выпотном — ослабление и глухость сердечных тонов.
• Нарушения ритма и проводимости по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
• Инфекционный эндокардит (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, «А» на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, «Р» на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) — на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, «Т» на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, «Е» на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Источник: compressor-trade.ru