Техника проведения дефибрилляции

Существует термин «потенциально предотвратимая смерть» — летальный исход, которого можно избежать, если помощь оказывается вовремя, и пациент получает адекватное лечение.

 

Есть также понятие «предотвратимая угроза жизни» — угроза, которая при надлежащей помощи позволит пострадавшему или больному остаться в живых. Сюда входят все неотложные состояния, когда повреждения и патологические изменения совместимы с жизнью при своевременном и качественном медицинском вмешательстве.

 

Особое внимание уделяется «самой предотвратимой из всех возможных предотвратимых смертей — внезапной сердечной смерти».

 

Причины внезапной сердечной смерти

 

Наиболее часто (85% случаев) непосредственной причиной внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков (ФЖ). В остальных 15% случаев наблюдаются желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, электрическая активность сердца без пульса и асистолия миокарда.

 

Пусковым механизмом развития ФЖ считается возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда после длительного (не менее 30-60 минут) периода ишемии. Данное явление получило название феномена реперфузии ишемизированного миокарда. Достоверно выявлена закономерность — чем дольше продолжается ишемия миокарда, тем чаще регистрируется ФЖ.

 

Аритмогенный эффект возобновления циркуляции крови обусловлен вымыванием из ишемизированных участков в кровоток биологически активных веществ (аритмогенные субстанции), приводящих к электрической нестабильности миокарда. Такими субстанциями являются лизофосфоглицериды, свободные жирные кислоты, циклический аденозинмонофосфат, катехоламины, свободнорадикальные перекисные соединения липидов и т. п.

 

Обычно при инфаркте миокарда феномен реперфузии наблюдается по периферии в периинфарктной зоне. При внезапной коронарной смерти зона реперфузии затрагивает более обширные участки ишемизированного миокарда, а не только пограничную зону ишемии.

 

Показания к проведению электрической дефибрилляции

 

Сердечные ритмы, приводящие к остановке кровообращения, подразделяют на две основные группы:

1. подлежащие проведению дефибрилляции — ФЖ и ЖТ без пульса;
2. не подлежащие проведению дефибрилляции — асистолия и электрическая активность без пульса.

 

Принципиальное различие при проведении реанимации в этих двух группах пациентов только одно — использование или неиспользование дефибриллятора. Такие действия, как компрессии грудной клетки, поддержание проходимости дыхательных путей, вентиляция легких, венозный доступ, введение адреналина, ликвидация других обратимых причин остановки кровообращения, одинаковы в обеих группах.

 

В случае сомнений, какая электрическая активность наблюдается — мелковолновая ФЖ или асистолия — следует проводить компрессии грудной клетки и вентиляцию до момента появления крупноволновой ФЖ, и лишь на этом фоне выполнять дефибрилляцию.

 

Доказано, что переход мелковолновой ФЖ в перфузионный ритм маловероятен, а повторяющиеся попытки дефибрилляции на фоне мелковолновой ФЖ могут лишь увеличить прямое повреждение миокарда от проходящего электрического тока и ухудшения перфузии из-за прерывания компрессий грудной клетки.

 

Качественно проводимые реанимационные мероприятия могут увеличить амплитуду и изменить частоту фибрилляционных волн, тем самым повышая вероятность успеха последующей дефибрилляции.

 

Электрическая дефибрилляция

 

Электрическая дефибрилляция сердца заняла прочное место в проведении сердечно-легочной реанимации. Обычно под этим термином подразумевают достижение прекращения фибриляции или желудочковой тахикардии в течение 5 секунд после разряда.

 

Сама по себе дефибрилляция не способна «запустить» сердце, она только вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, после чего естественные водители ритма получают возможность возобновить свою работу.

 

Ранее применение дефибрилляторов относили к специализированному реанимационному комплексу (дальнейшее поддержание жизни). В настоящее время пересмотрены принципы проведения реанимации при первичной остановке системного кровообращения в пользу этапа «С» (поддержание кровообращения — circulation).

 

Это связано с тем, что основной причиной остановки кровообращения являются эктопические нарушения ритма при окклюзивных заболеваниях коронарных артерий при отсутствии асфиксии. То есть мероприятия по доставке добавочного количества кислорода на первом этапе являются излишними и приводят к потере столь ценного времени.

 

Поэтому при проведении реанимационных мероприятий приоритет отдается дефибрилляции и компрессиям грудной клетки. Вдувание воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие в этих случаях показано после осуществления дефибрилляции и компрессий грудной клетки.

 

Изменен и сам подход к порядку проведения электрической дефибрилляции. Теперь вместо серии первичных дефибриллирующих разрядов (три разряда подряд без циклов закрытого массажа сердца между ними) рекомендуется наносить только один разряд, после чего, без проверки сердечного ритма, следует немедленно начать делать компрессии грудной клетки.

 

Исключением является рекомендация нанесения трех последовательных электрических разрядов в случае возникновения ФЖ или ЖТ без пульса при проведении манипуляций на коронарных артериях (коронарография, катетеризация) или в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических операций.

 

Далее сердечный ритм по монитору следует проверять после 2 минут реанимационных мероприятий (около 5 циклов из 30 компрессий и 2 вдохов). Во время «набора» заряда необходимо продолжать компрессии грудной клетки. Эти изменения протокола обусловлены следующими экспериментальными и клиническими данными:

 

• проведение анализа сердечного ритма с помощью кардиомонитора дефибриллятора после каждого разряда задерживает начало проведения компрессий в среднем на 37 или более секунд. Подобные перерывы имеют пагубные последствия и ведут к снижению частоты успешной реанимации;

 

• современные двухфазовые дефибрилляторы позволяют в 85% случаев купировать ФЖ уже первым разрядом. Если же первый разряд не дал сразу нужного результата, то продолжение компрессий грудной клетки и вентиляции легких может принести больше пользы, чем непосредственно повторная дефибрилляция;

 

• сразу же после купирования ФЖ для восстановления нормального сердечного ритма необходимо несколько минут, а для восстановления насосной функции сердца — еще больше времени.

 

Проведение компрессий и вентиляции легких сразу после нанесения дефибриллирующего разряда позволяет миокарду получить столь необходимые кислород и энергетические субстанции. В результате значительно повышается вероятность восстановления эффективной сократимости сердца. Убедительных доказательств того, что компрессии грудной клетки непосредственно после дефибрилляции могут спровоцировать рецидив ФЖ, в настоящее время нет.

 

Если на догоспитальном этапе до прибытия бригады скорой медицинской помощи у пациента развилась остановка сердечной деятельности, целесообразно до регистрации электрокардиограммы и применения дефибрилляции провести 5 циклов (приблизительно 2 минуты) сердечно- легочной реанимации.

 

Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к реанимационным мероприятиям и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором.

 

Виды дефибрилляционных импульсов

 

Еще совсем недавно широко использовались дефибрилляторы, которые осуществляли электрический разряд с так называемой монофазной кривой — течение тока между электродами происходит только в одном направлении, т. е. монополярно.

 

В настоящее время в основном выпускаются и эксплуатируются аппараты бифазного типа — ток в течение определенного периода времени движется в положительном направлении, которое затем меняется на отрицательное. Данный вид тока имеет существенные преимущества, так как снижается порог дефибрилляции и уменьшается количество необходимой энергии.

 

Последовательные бифазные разряды низкой энергии (менее 200 Дж) являются более эффективными при лечении ФЖ, чем монофазовые токи. Помимо этого, после бифазного разряда наблюдается более длительный рефрактерный период, что снижает вероятность рецидива фибрилляции.

 

Бифазные дефибрилляторы оснащены меньшими конденсаторами и требуют менее мощных аккумуляторов. Кроме того, для контроля над бифазной кривой не нужен индуктор. Все это позволяет делать аппараты более легкими и портативными.

 

Величины разрядов для взрослых при использовании двухфазного дефибриллятора со срезанной экспоненциальной (truncated) формой импульса составляют от 150 до 200 Дж или 120 Дж для прямоугольной (rectilinear) двухфазной формы импульса. Последующие разряды должны быть такой же или большей величины.

 

Среди различного вида дефибриллирующих импульсов особое место занимает разработанная специалистами компании «Zoll» бифазная прямоугольно-трапециедальная форма тока. Ее применение позволяет за счет оптимизации формы импульса увеличивать его эффективность при меньших значениях тока и выделяемой на пациента энергии (менее 200 Дж) и, следовательно, уменьшать потенциальное повреждающее действие электрического разряда на функции сердца.

 

Это также дает возможность избегать пиковых перепадов силы тока и сохраняет оптимальную форму импульса независимо от индивидуального сопротивления грудной клетки каждого конкретного пациента.

 

Виды дефибрилляторов

 

Помимо градации на моно- и бифазные, дефибрилляторы подразделяются на автоматические устройства и аппараты с функцией ручного управления разрядом.

 

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) находят все большее применение при возникновении неотложных ситуаций для проведения реанимации. Устройства подобного типа способны анализировать ритм сердца и, по показаниям, наносить дефибриллирующий разряд.

 

Оказывающий помощь должен прикрепить приклеивающиеся электроды на грудной клетке пациента, посредством которых аппарат анализирует ритм сердца. Инструкции высвечиваются на дисплее дефибриллятора или даются с помощью голосовых команд. Аппараты способны распознавать ФЖ и ЖТ.

 

В случае их диагностирования автоматически происходит самозаряд до необходимого уровня энергии, после чего выдается сообщение, что аппарат готов к проведению дефибрилляции. Оказывающему помощь остается только нажать кнопку «разряд». Встроенная программа практически исключает возможность проведения дефибрилляции, когда она не показана.

 

Точность устройств подобного типа при диагностике нарушений ритма сердца, требующих дефибрилляции, близка к 100%. Автоматические дефибрилляторы способны различать артефакты механической природы, что полностью исключает ошибочное заключение и не показанный электрический разряд. Ряд аппаратов обеспечивает многоплановую информационную поддержку во время проведения всего комплекса реанимационных мероприятий.

 

Дефибрилляторы с функцией ручного управления разрядом являются полифункциональными реанимационными комплексами, предназначенными для использования в машинах скорой помощи, вертолетах, самолетах, при оказании помощи на месте катастроф в любых погодных условиях.

 

Дефибрилляция может проводиться в ручном (все манипуляции с прибором оператор производит самостоятельно), полуавтоматическом (прибор постоянно проводит анализ ЭКГ пациента с целью выявления нарушений ритма сердца) и консультативном режиме.

 

Некоторые устройства (дефибрилляторы M-series Zoll) позволяют выводить во время проведения реанимационных мероприятий на дисплей ЭКГ-отведения, диаграммы глубины компрессий, данные об общем времени реанимации и количестве нанесенных разрядов.

 

Энергия заряда

 

Величина тока должна быть достаточной, чтобы подавить эктопические очаги возбуждения в миокарде. Оптимальная энергия первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определена. Не существует определенной взаимосвязи между массой тела и энергией заряда при проведении дефибрилляции у взрослых.

 

Следует исходить из положения, что пороговые значения дефибриллирующего биполярного синусоидального и трапециедального импульсов на 30-50% меньше, чем у импульса монофазной формы. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов.

 

Рекомендуемая величина заряда у монофазных дефибрилляторов составляет 360 Дж. Исходя из имеющихся данных, если ФЖ не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.

 

Из-за различий в форме импульсов рекомендуется использовать значение энергии, рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса в диапазоне от 120 до 200 Дж. Если эти данные отсутствуют, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии. Иногда, для упрощения запоминания, при проведении наружной дефибрилляции на обоих типах бифазных аппаратов рекомендуемый начальный разряд составляет 150 Дж.

 

Трансторакальное сопротивление (импеданс)

 

Успешность проведения дефибрилляции во многом зависит от силы тока, непосредственно прошедшего через миокард. Обычно большая часть энергии разряда рассеивается, так как трансторакальное сопротивление грудной клетки значительно снижает эффективность дефибрилляции вследствие уменьшения силы тока.

 

У взрослого человека обычного телосложения оно составляет около 70-80 Ом. На величину трансторакального сопротивления влияют размер грудной клетки, наличие волосяного покрова, размер и расположение электродов, сила их прижатия, токопроводящий материал между электродами и кожей пациента, фаза дыхания, количество наносимых разрядов, перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и еще ряд факторов.

 

Если во время проведения реанимации действуют факторы, повышающие трансторакальное сопротивление, то при установленном уровне энергии в 360 Дж реальное ее значение может составить при прохождении через миокард около 30-40 Дж (т. е. не более 10%).

 

Для уменьшения трансторакального сопротивления очень важно перед дефибрилляцией сильно сдавить грудную клетку электродами и плотно прижать их к телу больного. Оптимальной силой нажатия считается 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте от 1 до 8 лет (при использовании наружных электродов для взрослых).

 

С этой же целью дефибрилляцию следует осуществлять в фазу выдоха, чтобы размеры грудной клетки были минимальными (это обеспечивает снижение трансторакального сопротивления на 15-20’%).

 

Некоторые дефибрилляторы способны автоматически измерять трансторакальное сопротивление и регулировать энергию заряда в зависимости от его величины. Сопротивление между электродами и кожей может быть уменьшено за счет использования жидкого геля или эластичных гелевых электродов.

 

«Взрослые» ручные электроды обычно имеют стандартный диаметр 13 см. Современные дефибрилляторы с интегрированной функцией «компенсации» влияния сопротивления позволяют произвести разряд, близкий к установленной величине.

 

Прибор сам способен определять межэлектродное сопротивление непосредственно перед или в момент нанесения импульса. Далее, в зависимости от значений сопротивления, устанавливается необходимая величина напряжения, с тем чтобы реальная энергия разряда оказалась близкой к установленной.

 

Одним из наиболее эффективных способов «компенсации» влияния сопротивления грудной клетки пациента является технология дефибрилляторов Zoll M-series. В первую фазу прямоугольного импульса прибор оценивает трансторакальное сопротивление и проводит коррекцию параметров выходного тока за счет изменения напряжения, поддерживая установленную энергию разряда.

 

Расположение электродов

 

Идеальное расположение электродов — то, которое обеспечивает максимальное прохождение тока через миокард. При проведении наружной дефибрилляции один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой — на уровне пятого межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5–V6).

 

Несмотря на то, что электроды обозначены как «положительный» и «отрицательный», не играет роли, в каком из указанных мест они располагаются.

 

Если несколько разрядов не дали должного эффекта, рекомендуется зафиксировать один электрод слева от нижнего отдела грудины, а другой — на спине, чуть ниже левой лопатки (переднезадняя позиция). Очень хорошо, если доступны приклеивающиеся электроды-про- кладки. Как правило, их использование позволяет не прекращать непрямой массаж сердца в момент анализа сердечного ритма.

 

ЭКГ-контроль и мониторинг

 

Современные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ непосредственно с электродов, что существенно облегчает диагностику. Следует помнить, что при этом низкоамплитудная ФЖ нередко выглядит как асистолия.

 

Кроме того, различные искажения ЭКГ и помехи могут быть вызваны самими реанимационными манипуляциями, а также быть связанными с неконтролируемыми движениями пациента во время транспортировки.

 

Кардиоверсия при полиморфной желудочковой тахикардии

 

Состояние пациента при полиморфной ЖТ очень нестабильно. При этой аритмии применяют тот же протокол, что и при ФЖ. Рекомендуют использовать несинхронизированные разряды большой мощности.

 

В случае затруднения определения, какая форма ЖТ присутствует у «нестабильного» пациента (мономорфная или полиморфная), следует использовать несинхронизированные разряды большой мощности (как при дефибрилляции), не тратя время на детальный анализ сердечного ритма.

 

Такой подход объясняется тем, что синхронизированная кардиоверсия является предпочтительным методом при организованных желудочковых аритмиях, но ее не следует применять для купирования полиморфной ЖТ. Большая мощность рекомендуемых разрядов обусловлена тем, что несинхронизированные разряды малой мощности могут спровоцировать развитие ФЖ.

 

Безопасность

 

Проведение дефибрилляции не должно нести риск для оказывающих помощь. Не следует прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети. Нужно исключить возможность других вариантов заземления персонала и возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.

 

Необходимо проконтролировать, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими. Использование эластичных приклеивающихся электродов снижает риск электротравмы.

 

Проводящий дефибрилляцию перед разрядом должен дать команду: «Отойти от пациента!» и убедиться в ее исполнении.

 

Если пациент заинтубирован и кислород подается через интубационную трубку, можно не отсоединять подачу кислорода. В случае если вентиляция проводится через лицевую маску или воздуховод, следует отсоединить и убрать шланг с подаваемым кислородом не менее чем на 1 метр от места проведения дефибриляции.

 

Последовательность действий при дефибрилляции

 

Пока дефибриллятор заряжается, если позволяет количество оказывающих помощь, сердечно-легочную реанимацию прерывать не следует.

 

После набора заряда рекомендуется дать только один разряд и немедленно, не отвлекаясь на проверку сердечного ритма, продолжить сердечно- легочную реанимацию в соотношении 30 : 2, начав ее с компрессий грудной клетки.

 

Помощник (помощники) в это время осуществляет заряд дефибриллятора и подготавливает лекарственные средства для введения.

 

Сердечно-легочная реанимация осуществляется в течение 2 минут (5 циклов), после чего делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору. В случае если ФЖ или ЖТ не устранены, наносится второй разряд.

 

Затем следует немедленно (сразу после нанесения разряда ритм не проверяется) продолжить компрессии грудной клетки в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Продолжают следующий цикл реанимационных мероприятий в течение 2 минут, после чего вновь делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору.

 

Если ФЖ продолжается, то после третьего разряда необходимо внутривенно ввести 1 мг адреналина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лекарственные препараты вводят без прерывания компрессий грудной клетки.

 

Лекарственный препарат, вводимый непосредственно после разряда, будет распространен по сосудам в ходе компрессий грудной клетки, возобновление которых начинают немедленно после дефибрилляции.

 

Действия после восстановления ритма

 

Восстановление спонтанного кровообращения зависит от сохранившихся энергетических ресурсов миокарда, продолжительности ФЖ (каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает выживаемость на 7-10%), типа дефибриллятора и предшествующей медикаментозной терапии.

 

Если у пациента появляются признаки жизни (движения, нормальное дыхание или кашель), то следует оценить сердечный ритм. Если на кардиомониторе наблюдается упорядоченный перфузионный ритм, то следует проверить наличие пульсации на артериях.

 

После восстановления ритма может развиться повторная ФЖ ввиду электрической нестабильности миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма.

 

Возможными причинами возникновения послешоковой аритмии считают остаточную фибрилляторную активность в областях слабого градиента напряжения, новые вихревые фронты возбуждения типа re-entry, порожденные шоком, и фокальную эктопическую активность в областях, травмированных действием электрического тока.

 

Для стабилизации эффекта рекомендуются нормализация кислотно-основного состояния и коррекция метаболического ацидоза.

 

В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной ФЖ и неустраненной кислородной задолженности. В таком случае показаны продолжение компрессий грудной клетки, оксигенации и вентиляции легких, введение адреналина, кордарона и повторное проведение электрической дефибрилляции через 2 минуты.

 

Дефибрилляция может восстановить сердечный ритм у пациента, но он может быть неадекватным для поддержания гемодинамики, в связи с чем показано дальнейшее выполнение квалифицированной сердечно-легочной реанимации с целью увеличения шансов больного на выживание.

 

Широкое внедрение в клиническую практику новых форм электроимпульсной терапии с улучшенными параметрами электрического воздействия, включая современные компьютеризированные автоматические внешние и имплантируемые дефибрилляторы, позволит значительно улучшить результаты лечения.

 

Источник: www.ambu03.ru

Профессиональные медики должны иметь знания и практические навыки по использованию ручных и автоматических наружных дефибрилляторов для эффективного проведения реанимационных мероприятий.

Что такое дефибрилляция

Дефибрилляцией считается способ воздействия на миокард разрядом электрического тока. Техника предполагает излучение электрического импульса с целью восстановления мышечной активности сердца. Правильно проведенная процедура позволяет возобновить прекращенный процесс кровообращения и предотвратить летальный исход.

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) применяются врачами скорой помощи и реаниматологами для повышения выживаемости людей при внезапной остановке сердца.

Рис. 1 Автоматический наружный дефибриллятор

Наиболее действенными считаются процедуры, проведенные сразу после нарушения кровообращения. Чем больше времени проходит с момента прекращения здоровой активности миокарда, тем ниже вероятность сохранить жизни пациента. Каждая минута задержки повышает риск смерти на 10%.

Подготовка к дефибрилляции

Автоматические приборы для восстановления сердечной деятельности (автоматические дефибрилляторы) снабжаются голосовыми и визуальными инструкциями. При оказании экстренной медицинской помощи спасателям необходимо:

• освободить грудную клетку пострадавшего от одежды, очистить от грязи и влаги;
• прикрепить электроды к коже пострадавшего;
• подсоединить электроды к дефибриллятору.

Наложение электродов

Специалисты реанимационной бригады должны снизить уровень трансторакального сопротивления для улучшения электрической проводимости. Добиться повышения продуктивности спасательных мероприятий поможет бритье грудной клетки больного.

Электроды необходимо плотно прижимать к поверхности кожи. Для увеличения проводимости тока и предотвращения ожогов можно использовать дополнительный проводник (проводящий гель между электродами и местом их наложения). Расположение электродов зависит от характера фибрилляции (ЭКГ мониторинг покажет фибрилляцию предсердий, желудочков и т. п.). Если в дефибрилляторе нет функции ЭКГ, электроды чаще располагают на груди пациента наиболее стандартным образом — по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный). Важно наложить электроды так, чтобы электрический разряд между ними прошел по фибриллирующему миокарду.

Если экстренная помощь оказывается человеку с имплантированным кардиостимуляторам, то электрод следует располагать, по возможности, дальше от имплантированного устройства, чтобы свести к минимуму риск вывода стимулятора из строя.

Низкая эффективность процедуры дефибрилляции женщин наблюдается при размещении электродов на молочных железах.

Улучшение контакта

Для повышения проводимости электрического разряда медикам следует применять специализированные гели или пасты, которые наносятся на повверхность электродов многоразового использования. При использовании одноразовых (адгезивных) электродов, дополнительное улучшение проводимости в виде геля не обязательно, так как электроды мягкие и хорошо контактируют всей своей площадью с кожным покровом пациента, повторяя форму грудной клетки. Важно не допускать протекания какой-либо жидкости между двумя электродами, это может спровоцировать возникновение искр, или вовсе помешать прохождению разряда непосредственно через миокард. Во время процедуры запрещается использовать гель для ультразвука, поскольку он обладает недостаточной проводимостью.

Какие электроды нужно выбирать

Наиболее удобными являются адгезивные электроды. Они мягкие, имеют низкое трансторакальное сопротивление, поэтому отличаются максимальной эффективностью в ходе реанимационных мероприятий. Кроме того, медикам не нужно постоянно держать их в руках, смазывать проводящим гелем и накладывать снова для проведения очередного разряда.

Мягкие и жесткие электроды обладают одинаковой скоростью выполнения первой дефибрилляции. При этом гибкие модели позволяют добиться оптимального восстановления ритма сердца.
Вместе с жесткими электродами применяются проводящие гели.

Особенности применения АНД

Успех дефибрилляции можно спрогнозировать после анализа формы волны фибрилляции. В ходе реанимации врач может применять одни разряд или совершать серию электрических импульсов.

Исследования показывают, что смертность возрастает в случае коротких прерываний при компрессии грудной клетки с целью ИВЛ. Для повышения продуктивности экстренной помощи врачам рекомендуется выполнять единственный разряд и возобновить реанимацию, а через 2 минуты провести повторный разряд.

Первый разряд

Эффективность первого разряда АНД составляет 65%-90% в зависимости от мощности тока и состояния пациента. Медикам следует устанавливать начальный уровень энергии.

В противном случае существует высокий риск повреждения миокарда. В целом использование высокого уровня энергии при первом разряде не снижает выживаемость больных, выписанных из стационара.

Оптимальная мощность составляет 200 Дж. Медики не связывают эффективность работы устройства с формой разряда, который может быть прямолинейным или экспоненциальным усеченным.

Второй и последующие разряды

Повторный разряд нужно проводить с мощностью в 360 Дж. Врач может поддерживать постоянный или возрастающий протокол мощности.

Если специалист скорой помощи наблюдает восстановление сердечного ритма, то последующий разряд выполняется без увеличения уровня энергии.

Источник: www.Stormoff.ru

Дефибрилляция

Целью правильной дефибрилляции является прохождение тока через фибриллирующий миокард при минимальном трансторакальном импедансе. Трансторакальный импеданс значительно варьирует в зависимости от массы тела, но в среднем составляет для взрослых 70-80 Ом.

У пострадавших с выраженным оволосением передней грудной стенки ухудшается контакт электродов с кожей. Это чревато возникновением дугового разряда между электродом и кожей и как следствие — высоким риском ожогов.

Очень важно прикладывать достаточное усилие при наложении электродов, так как это улучшает контакт с кожей, уменьшая ее сопротивление, а также снижает импеданс грудной клетки, уменьшая ее объем.

Сила давления на электроды должна составлять для взрослых 8 кг. Такую силу могут развить только самые сильные члены реанимационной бригады. Если сила прижатия отсутствует, дефибриллятор работать не будет.

Для улучшения проходимости тока необходимо нанести на контактную поверхность электродов проводник — специальный гель, воду, физиологический раствор и т.п.

Для дефибрилляции у взрослых оба ручных электрода или один подкладываемый электрод должен иметь площадь от 8 до 14 см в диаметре. В последних образцах дефибрилляторов на электродах имеются обозначения «Apex» и «Sternum», позволяющие быстро и точно расположить электроды на нужных областях грудной клетки. Возможна и другая маркировка электродов, например черный и красный. «Черный» -это электрод несущий отрицательный заряд и «красный» — положительный заряд.

Оптимальным расположением электродов при проведении дефибрилляции следует считать такое, при котором фибриллирующий участок миокарда находится прямо между ними.

Переднее или стандартное расположение: один электрод с маркировкой «Apex» или красного цвета (положительный заряд) располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum» или черного цвета (отрицательный заряд) располагают сразу ниже правой ключицы.

Переднезаднее расположение электродов: одна пластина электрода в правой подлопаточной области, другая — спереди над левым предсердием (на уровне III-IV межреберья по срединноключичной линии).

После включения устройства (в сеть или если прибор работает от батареи), необходимо включить клавишу «Заряд», дефибриллятор заряжается до уровня 3-5 кВт. Перед включением клавиши «дефибрилляция» необходимо прекратить ИВЛ, массаж сердца, отключить пострадавшего от приборов мониторирования (электрокардиоскопа). Разряд дефибриллятора наносится во время выдоха. Затем нажимается клавиша «Сброс». При нажатии на эту клавишу происходит сброс замыкающего напряжения. После того, как стрелка вольтметра устанавливается на «0», вновь продолжается ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Безопасность достигается хорошим изолированием электродов с помощью пасты или геля между площадкой электродов и грудной клеткой.

Дефибрилляция осуществляется прохождением тока (измеряемого в амперах) через сердце. Сила тока определяется энергией разряда и трансторакальным импедансом. Факторы, определяющие трансторакальный импеданс, включают: выбранную энергию, размеры электродов, число и время предыдущих разрядов, фазу вентиляции легких, расстояние между электродами и давлением, оказываемое на электрод. В среднем у взрослых трансторакальный импеданс составляет 70-80 Ом.

Рекомендуемый уровень энергии для первой дефибрилляции составляет 200 Дж. Для второго удара он должен составлять от 200 до 300 Дж.

Причиной установления диапазона уровня энергии является то, что любой из заданных уровней может привести к успешной дефибрилляции. Если первые две попытки неудачны, немедленно должен быть произведен третий разряд мощностью 360 Дж. Если фибрилляция желудочков прерывается после разряда, но возобновляется, то снова должна быть произведена дефибрилляция на прежнем уровне энергии. Разряд должен быть увеличен только при неудачных попытках дефибрилляции. Если три разряда неудачны, то продолжается непрямой массаж сердца и ИВЛ, вводится адреналин и после этого разряды должны быть повторены.

При проведении дефибрилляции пострадавший и реаниматоры не должны касаться металлических предметов. Реаниматор, осуществляющий дефибрилляцию должен быть в резиновых перчатках и во время выполнения разряда не должен касаться пострадавшего.

Внутрисердечный путь введения лекарственных средств

Внутрисердечный путь введения лекарственных средств, когда грудная клетка не вскрыта, используется в исключительных случаях из-за опасности пневмоторакса, повреждения коронарной артерии и необходимости прекращения массажа сердца. Кроме того, если препараты вводят не в полость сердца, а в его мышцу, это может помешать восстановлению спонтанных сокращений сердца из-за упорных аритмий.

Внутрисердечное введение лекарственных средств выполняется с помощью иглы длиной 7-10 см. Место пункции — в IV межреберье, отступя 2-3 см от левого края грудины. После аспирации крови, подтверждающей, что игла находится в полости желудочка, выполняют внутрисердечные инъекции.

Внутрилегочный путь введения лекарственных веществ

В ситуациях, когда быстрое внутривенное введение лекарственных средств не представляется возможным, с успехом используют интратрахеальное вливание необходимых препаратов, не обладающих свойством повреждать легочную ткань. В частности, адреналин, лидокаин, атропин могут быть введены в эндотрахеальную трубку или микротрахеостому в обычных или удвоенных, применяемых внутривенно, дозах путем разведения в 10 мл стерильной дистиллированной воды. Для бикарбоната натрия этот путь введения лучше не использовать, т. к. можно повредить слизистую оболочку трахеи бронхов или альвеолы. Препараты быстрее проникают через альвеолы в кровь, если их вводить через обычный катетер для отсасывания слизи, проведенный в бронхиальное дерево. Клинический эффект при этом наступает почти так же быстро, как и при внутривенном введении.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.

Источник: medbe.ru

 

Дефибрилляция – метод прерывания фибрилляции желудочков. Чаще всего под этим термином подразумевается электрическая дефибрилляция (хотя возможны химическая и механическая). Электрическая дефибрилляция – это разновидность электроимпульсной терапии (наряду с кардиоверсией и кардиостимуляцией). Суть метода – в подведении к сердцу мощного электрического разряда. При фибрилляции желудочков каждая миофибрилла миокарда сокращается асинхронно (в основе эл. процессов лежит феномен Re entry). Мощный эл. разряд приводит весь миокард одномоментно в состояние деполяризации, после чего миофибриллы и выходят из этого состояния одновременно. Если после этого синусовый узел генерирует импульс, то его дальнейшее распространение пойдет обычным путем. т. е. дефибрилляция останавливает электрический хаос, буквально останавливая сердце, чтобы оно снова забилось эффективно. Спонтанно фибрилляция не проходит, а только угасает в асистолию. Причины возникновения фибрилляции самые многообразные (чаще ишемия миокарда любого генеза, например, коронарного, либо при дыхательной гипоксии; возможно сочетание причин; другие причины: расстройства КЩС, электролитный дисбаланс, гипотермия, эл. ток и т. д.). Чем раньше проведена дефибрилляция, тем она эффективнее, это приоритетное направление в реанимации. Если первые попытки неудачны, необходимо обеспечить хорошую оксигенацию миокарда (ИВЛ, О2, массаж сердца, адреналин) и повторить попытку после нормализации рН‑ ( сода) и/или введение антиаритмиков.

Последние облегчают дефибрилляцию и профилактируют рецидивы фибрилляции. Чем выше амплитуда волн при фибрилляции, тем выше вероятность успеха при дефибрилляции. Амплитуда повышается при улучшении оксигенации сердца и введении адреналина (0,3 мг). В настоящее время для дефибрилляции используют только постоянный ток. Различают монополярный и биполярный импульс. Различают наружную и внутреннюю дефибрилляцию (когда электроды накладываются прямо на сердце). При внутренней дефибрилляции разряд гораздо меньше (почти в 10 раз). Дефибрилляция показана при ПЖТ либо при фибрилляции желудочков. При наружной дефибрилляции пластины хорошо смазывают специальной пастой для уменьшения электрического сопротивления либо на кожу накладывают салфетки, смоченные физиологическим раствором (реже). Один электрод "укладывают справа под ключицу "‑", а второй "+" не верхушку сердца (несколько латеральнее левого соска). На многих дефибрилляторах на пластинах написано АРЕХ – верхушка, STERNUM – грудина, чтобы не перепутать. В некоторых моделях дефибрилляторов – пластину укладывают слева под лопатку.

Когда желаемый заряд накопился на конденсаторе дефибриллятора, о чём судят по специальному сигналу, производят сдавление грудной клетки (уменьшается импеданс), и после команды "все отошли" производится разряд. Важно для профилактики электротравмы, чтобы в момент разряда никто не касался пациента непосредственно, либо через какой‑либо проводник.

 

Энергия выбирается следующим образом. Монополярный импульс ‑

дети: 3–5 Дж/кг (Вт/(с/кг))

взрослые: 200 – 1‑й разряд (если нет эффекта)

300 – 2‑й разряд (если нет эффекта)

360 Дж – 3‑й, один за другим.

При отсутствии эффекта, далее, после дополнительных мер, 300–360 Дж.

 

При биполярном импульсе используется примерно в 2 раза меньший заряд. Соотношение для старых дефибрилляторов в кВт 50 Дж – кВТ. Для внутренней дефибрилляции используют заряд 20,30,50 Дж.

Тепловая энергия при дефибрилляции в какой‑то мере повреждает сердце, поэтому не стоит дефибриллировать без перерыва без соответствующей дополнительной подготовки (ИВЛ,02, массаж, адреналин, сода, лидокаин, бретилиум и т. д.). Ограничения на количество разрядов нет. Если дефибрилляция приводит к асистолии, тогда лечение продолжается по алгоритму лечения асистолии. На фоне адреналина асистолия иногда переходит в фибрилляцию. Если дефибрилляция проводится в промежутке до 2–4 минут после остановки сердца, то выживаемость возрастает до 70–80%.

Кардиоверсия – это разновидность ЭИТ (электроимпульсной терапии). Принцип действия как и при дефибрилляции. Отличие в том, что используются разряды меньшей энергии, но синхронно с сердечным циклом. Показана кардиоверсия при тахиаритмиях, в основе которых лежит механизм re‑entry (мерц. аритмия, трепетание предсердий, пароксизм наджелудочковой тахикардии и др.). Меньший разряд вызывает меньший побочный эффект на миокард. А синхронизация нужна для того, чтобы обеспечить точное попадание импульса в соответствующее место сердечного цикла. В противном случае, когда импульс, например, попадает в так называемый уязвимый участок (например, зубец Т), возможно возникновение фибрилляции желудочков.

Кардиоверсия, наряду с медикаментозной терапией, используется по ходу реанимационных мероприятий для лечения вторичных (после остановки) аритмий. Технически кардиоверсия выполняется следующим образом: необходимо предварительно наложить на пациента электроды ЭКГ монитора‑дефибриллятора, выбрать соответствующее отведение для чёткой визуализации комплекса QRS, и нажать кнопку "синхронизация". После этого дальнейшие действия как при дефибрилляции. Но разряд про‑изойдет не немедленно, как вы нажмёте кнопку "разряд", а автоматически, синхронно с сердечным циклом. Для кардиоверсии при трепетании предсердий иногда требуются разряды 5 ‑25 Дж, что несравнимо с разрядом при дефибрилляции (обычно используют следующую схему:50,100,200,300 Дж). Если пациент в сознании, необходимы седация или наркоз. Часто успех ЭИТ лучше на фоне медикаментозной антиаритмической терапии. Крайне важны адекватная оксигенация и вентиляция, рН, электролиты.

Кардиостимуляция – разновидность ЭИТ для лечения брадиаритмий на фоне низкого автоматизма и нарушений проводимости. Иногда её используют при асистолии. Когда асистолия не является приходящим нарушением вследствие расстройств функций автоматизма (например, ОИМ, отравление некоторыми ядами), а является отражением необратимого процесса "умирания" сердца, кардиостимуляция не эффективна и не показана. При реанимации используют наружную кардиостимуляцию при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при АУ ‑блокаде III степени, и, иногда, при асистолии.

При наружной Кс (пэйсинге) один электрод укладывают на верхушку сердца, а другой – под лопатку. Устанавливается частота пэйсинга, а потом выбирается по нарастающей сила тока, позволяющая обеспечить надежное возбуждение желудочков. Для оценки адекватности пэйсинга необходимо контролировать ЭКГ. Сила тока при наружной КС большая, что может вызывать сокращение мышц пациента, а также боль и дискомфорт, когда на фоне пэйсинга больной придёт в сознание. При необходимости используется седация и анальгезия. После стабилизации состояния переходят на более сложный метод – внутренней эндокардиальной кардиостимуляции – и при наружной, и при внутренней КС возможен режим demand, т. е. включение по требованию, когда стимуляция активизируется только при пароксизмах неадекватного ритма, когда же "свой ритм" стабильный, стимуляция не производится.

 

Источник: helpiks.org

Немного истории появления прибора

Первые данные об остановке сердца после действия электрического тока появились в 1899 году, но их использовали только для изучения смерти от тока и не применяли разряды в медицинских целях. Аритмия до 1956 года лечилась исключительно медикаментами. В последующем Пол Золл представил научный опыт по подведению к миокарду напряжения в 110 В.

Прототипом современных приборов был аппарат весом около 30 кг, его мощность была гораздо слабее, чем у современных дефибрилляторов. Его назвали кардиовертером.

Виды дефибрилляторов

Подобные приборы используют не только кардиологи, реаниматологи, но и обычные люди, не имеющие специальных знаний, поэтому выпускается несколько разновидностей этой медицинской техники.

Профессиональные

Настройка происходит полностью ручным способом, набор возможностей прибора самый полный. Разряд подается при помощи электродов, похожих на маленькие утюги, они предназначены для многоразового использования.

Устройство имеет экран и принтер. Стоимость таких дефибрилляторов ниже, чем полностью автоматизированных.

Автоматические

Подобные приборы имеют применение у спасателей, тренеров, а также у персонала гостиниц, стюардесс, проводников на поездах. Аппарат может определить нарушение ритма и сигналом оповестить оператора, что нужно произвести электрический разряд.

Оснащен одноразовыми электродами, которые прикрепляются липучками к коже. Устройство имеет относительно небольшой вес и размеры, его легко переносить. Цена выше, чем у профессионального.

Комбинированные

Для работы установлен автоматический режим, но его можно изменить вручную при необходимости. Кроме этого, основные параметры отображаются на дисплее, есть принтер для получения графического изображения. Могут быть использованы во врачебной практике и при оказании первой помощи в общественных местах.

Имплантируемые

Устанавливаются при хирургической операции вместе с кардиостимулятором или отдельно, как самостоятельное устройство. Функционируют при контакте с миокардом. Их используют при сложной форме аритмии для восстановления работы нормального очага генерации электрических импульсов (синусового узла).

Новые возможности для дефибрилляции

Самой последней новинкой является объединение возможностей беспилотных летательных аппаратов и аппарата для восстановления сердечного ритма. Первые испытания показали, что скорость оказания помощи увеличивается в 3 — 5 раз. А так как от времени проведения этого лечения зависит жизнь больного, с каждой минутой шансы на благоприятный исход понижаются на 7%, то такие разработки могут помочь очень многим.

Для того чтобы воспользоваться подобным прибором, не нужно иметь профессиональные навыки, эта методика более эффективна, чем установка дефибрилляторов в общественных местах.

Показания к подключению дефибриллятора

Основными состояниями, при которых используется восстановление ритма при помощи электрических импульсов, является тахикардия желудочкового или смешанного происхождения и фибрилляция (частое и хаотичное сокращение мышечных волокон).

Характерным признаком такого вида аритмий является отсутствие пульса на периферических артериях – сонной, лучевой. На ЭКГ регистрируют широкие желудочковые комплексы при отсутствии предсердных волн. Их частота может достигнуть 600 за минуту, а амплитуда и форма бывает разнообразной.

Так как клетки синусового узла первыми восстанавливаются после электротока, то именно из них начинает поступать импульсы о сокращении. Это приводит к нормализации физиологического ритма.

Методика проведения электрической дефибрилляции

До подключения аппарата нужно быть уверенным, что пациент находится в бессознательном состоянии. При плановом восстановлении ритма используют анестезирующие препараты. Алгоритм действий при дефибрилляции такой:

1. Расстегнуть одежду и освободить область сердца.
2. Если больной получал кислород, то его отключают.
3. Нанести на электрод гель с хорошей проводимостью электрического тока или использовать салфетки марлевые, смоченные физиологическим или гипертоническим раствором. Гель для УЗИ использовать нельзя!
4. Если прибор генерирует двухфазные волны, то могут быть использованы электроды, клеящиеся на кожу одноразового использования. Они дают более стабильное восстановление ритма. Над верхушкой сердца помещается электрод с названием «Арех», он может быть красным, второй располагают справа от грудины.
5. Плотно прижать электроды к коже и подать заряд, касаться кровати и пациента никому не разрешается.
6. Нажать кнопку разряда.

Для оценки эффективности проводится ЭКГ. Если после первой подачи тока нет результата, то мощность разряда возрастает.

Смотрите на видео о методике проведения дефибрилляции сердца:

Ошибки, которые можно допустить

Причинами низкой эффективности дефибрилляции бывают такие нарушения правил ее проведения:

• электроды расположены неверно,
• нет геля или его мало для конкретного больного,
• недостаточный контакт с кожей (сила давления должна быть не менее 10 кг),
• мало мощности для перезапуска сердца,
• гипоксия миокарда (нужно сочетать с массажем сердца и искусственной вентиляцией).

О важности аппарата в спасении жизней

В начале девяностых годов кардиологами были определены самые важные этапы, позволяющие пациентам с тяжелыми сердечными болезнями выжить. Их назвали цепочкой жизни, в нее вошли такие звенья:

1. Быстрый приезд скорой помощи.
2. Начало реанимации.
3. Дефибрилляция.
4. Проведение специализированного лечения.

Каждое из этих действий может спасти жизнь больному. Использование электрических импульсов при остановке сердца связано со статистическими данными, которые дают возможность предположить, что причина этого состояния – это фибрилляция желудочков. Так как единственный метод ее ликвидации основан на дефибрилляции, то методика применяется во всех сомнительных случаях.

По истечению этого срока нужно предварительно ликвидировать кислородное голодание тканей. Поэтому используют 2 минуты для сердечно-легочной реанимации и затем подают разряд. Если это не дало результата, то лечение повторяют.

Дефибрилляцией – это способ восстановления сердечного ритма при тяжелом состоянии – фибрилляции желудочков. Это является главной причиной внезапной остановки сердца со смертельным исходом. Для того чтобы перезапустить сердце, подается электрический разряд высокого напряжения. После возобновления работы восстанавливается синусовый ритм сокращений.

Источник: CardioBook.ru