Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) выполняется только в специализированных медицинских учреждениях, имеющих специальное оборудование и обученный медицинский персонал.
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика приводит к более частому полному восстановлению кровотока по коронарным артериям (КА), чем ТЛТ (тромболитическая терапия), и практически не приводит к геморрагическим осложнениям. Различают несколько типов ТБКА — первичную, спасительную, подготовленную, элективную.
- Первичная ТБКА означает, что она была единственным методом реперфузии.
- Спасительную ТБКА разделяют на раннюю и отсроченную:
— раннюю ТБКА проводят при неэффективности ТЛТ (сохранение нестабильной гемодинамики, шока, выраженной ЛЖ-недостаточности);
— отсроченную ТБКА проводят при появлении убедительных клинических и ЭКГ-признаков ретромбоза КА GPIIв/IIIa.
- Элективная ТБКА — плановая, ее в первую очередь выполняют при развитии постинфарктной стенокардии.
При проведении ТБКА достичь полного восстановления кровотока удается в 93-96% случаев (при ТЛТ — примерно в 50%). Эффективность ТБКА зависит от двух временнЫх показателей:
- время от начала (появления) симптомов до раздувания баллона;
- время, прошедшее от момента госпитализации до раздувания баллона.
Чем меньше эти временнЫе интервалы, тем ниже смертность. Важно помнить, что процедура ТБКА не угрожает большими кровотечениями и помимо реперфузии устраняет основную причину — стеноз КА.
Некоторые основные положения
- Важнейший фактор реперфузионной терапии — время от начала болевого синдрома до начала восстановления коронарного кровотока. «Золотой» интервал равен 1 ч от начала симптомов. Через 6 ч реперфузионная терапия малоэффективна (неэффективна). При сохраняющейся ишемии миокарда (сохранение болевого синдрома) в индивидуальном плане можно рассматривать вопрос о реперфузии и в более поздние сроки.
- При прочих равных условиях, в первую очередь временнЫх, первичная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика предпочтительнее ТЛТ.
- Любую реперфузию следует осуществлять в максимально короткие сроки: 30 мин для ТЛТ и 90 мин для ТБКА. В первые 3 ч ОКС основной вопрос — это срок начала реперфузии при возможности выбора между ТЛТ и ТБКА. Вопрос решают по разнице во времени между возможным началом этих методов лечения. Выбор останавливают на методе, который доступен раньше (разница между возможным началом лечения различными методами не должна превышать 1 ч).
- Перевод в другой стационар оправдан только в том случае, когда возможное начало ТБКА не превышает временной интервал в 90 мин.
- Временной интервал до начала ТБКА может быть увеличен врачом, если пациент имеет абсолютные противопоказания к ТЛТ.
- Подготовленная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика клинически не имеет преимуществ перед неподготовленной, поэтому в современных условиях не рекомендуется.
- Если через 1,5 ч от начала ТЛТ нет признаков реперфузии или у больного отмечается клиническая картина кардиогенного шока, рецидивирующих жизнеугрожающих аритмий, ТБКА проводят по витальным показаниям.
- Догоспитальный тромболизис следует выбирать как процедуру реперфузии, если временная разница между началом ТЛТ и ожидаемым временем ТБКА >1 ч в интервале 0-3 ч от начала ОКС и >90 мин в интервале >3 ч от начала ОКС.
- При ТБКА может развиться феномен no-retlow (отсутствие восстановления кровотока) — такое состояние в КА, когда проходимость восстановлена, а коронарная реперфузия отсутствует. Предполагали, что это обусловлено эмболией фрагмента бляшки или тромба дистальнее места окклюзии. Однако технические приспособления, позволяющие улавливать и удалять фрагменты тромба, а также удалять тромб до введения баллона, не привели к снижению смертности. Доказан эффект внутрикоронарного введения аденозина (вазодилататор) и недигидропиридинового АК — вера-памила.
- Проведение первичной ТБКА с установкой стента позволяет снизить через 6 мес риск развития комбинированного показания смерть + повторный ИМ + инсульт + повторная госпитализация до 10,5% по сравнению с группой пациентов, где транслюминальнаю баллонною коронарнаю ангиопластику проводили без установки стента (частота развития комбинированного показателя — 18%). Сравнительный анализ влияния на прогноз различных типов стентов — голометаллических или с лекарственным покрытием (сиролимус — противовоспалительное вещество) — позволяет снизить потребность в повторных реваскуляризациях. Доказательств влияния на смертность нет.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Источник: surgeryzone.net
| Наименование | Цена, руб. | |
|---|---|---|
| со скидкой | с доп. скидкой для пенсионеров, участников войн, инвалидов | |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент без лекарственного покрытия)*с использованием системы для имплантации саморассасывающегося стентирующего каркаса)* | 220 390 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (двух артерий, 2 стента с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- импортное производство)* | 418 990 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (двух артерий, 2 стента без лекарственного покрытия)* | 275 600 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (двух артерий, 2 стента с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- производство РФ)* | 285 000 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- импортное производство)* | 235 990 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент без лекарственного покрытия)* | 154 200 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- производство РФ)* | 152 000 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий (двух артерий) | 174 000 | — |
| Транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий (одной артерии) | 87 000 | — |
| Внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки (при ТБКА) | 99 990 | — |
Источник: www.infarkta.net
The paper gives a detailed account of the indications for, efficiency and advantages of the use of intracoronary stents in the treatment of patients with coronary heart disease.
А.Н. Самко РКНПК МЗ РФ, Москва
A.N.Samko Russian Cardiology Research Industrial Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА).
В течение 20 лет, начиная с 1977 г., методика ТБКА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90-х годов в США – 600 000 в год).
| Рис. 1. Схема транслюминальной ангиопластики. a. Не раздутый баллон введен в просвет стенозированного участка коронарной артерии. b. Баллон раздувают, при этом сдавливается и растягивается атеросклеротическая бляшка . c. После дополнительного увеличения давления в баллоне бляшка расщепляется в месте наименьшего сопротивления. Срединная и адвентициальная облолочки растягиваются, просвет артерии увеличивается. d. Баллон сдувают и удаляют. |
 |
|
|
|
ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д.
и методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллончика) и поздние рестенозы.
| Рис. 2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. а. Артериограмма левой передней нисходящей коронарной артерии до ангиопластики. Стрелками показан участок стеноза. b. Баллон-катетер раздут в месте стеноза. с. Артериограмма, сделанная непосредственно после ангиопластики. Катетер удален, участок стеноза дилатирован. d. Артериограмма того же пациента через месяц после ангиопластики. Виден незначительный резидуальный стеноз. У пациента отмечен четкий регресс симптомов. | |||
| a |
b |
c |
d |
По данным различных авторов, острые окклюзии при ТБКА встречаются примерно в 5% случаев, рестенозы – в 35 – 45%. У значительного числа больных выявляют неприемлемую для прохождения баллон-катетера коронарную анатомию (дистальные, угловые стенозы, большая извитость сосуда и др.). Эти ограничения и недостатки ТБКА, несмотря на ее высокую эффективность (90–95%), и послужили стимулом к развитию других, дополняющих или заменяющих ее технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или стентов (металлических каркасов).
К настоящему времени в качестве эндопротезов-стентов применяют более 40 их разновидностей. Среди них наиболее известны самораскрывающийся стент – Wаllstent, Medinventsten, нитиноловый, стенты Palmaz–Schatz, Wiktor, Gianturco–Roubin, Cordis, Strecter, Multi–Link, Jostent и др.
Рис. 3. Схема ангиопластики и стентирования коронарной артерии.
Две гипотезы обосновывали необходимость применения стентов. Первая заключалась в том, что риск острого закрытия сосуда после ангиопластики должен быть меньшим за счет укрепления отслоившихся при ТБКА кусочков интимы (диссекция интимы нередка при ТБКА) и циркулярного, радиального воздействия на сосудистую стенку. Это "армирующее" действие укрепляет изнутри стенку сосуда, сглаживает ее и делает более концентрической.
Вторая гипотеза основывалась на том, что возникновение рестеноза должно быть меньшим по сравнению с рутинной ТБКА за счет увеличенного кровотока в месте установки стента снижения турбулентности тока крови и улучшения реологического статуса в стентированном участке коронарной артерии.
Стенты бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки колеблется в разных стентах от 0,015 до 0,125 мм, длина их достигает 9 – 15 – 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии – 2,5 – 3,0 – 3,5 – 4,0 мм. Материал, из которого выполнен стент, чаще всего – нержавеющая сталь, а также тантал, нитинол.
Чем меньше диаметр стента и сосуда, в который он имплантируется, тем больше вероятность тромбирования и окклюзии его. Поэтому относительный успех стентирования можте быть ниже в сосудах с диаметром менее 3 мм. Одним из условий успешного стентирования является точное измерение должного диаметра сосуда, в который планируется установить стент. Для этого в ангиографической лаборатории предпочтительнее иметь систему коронарного компьютерного анализа, чтобы по предварительно сделанным ангиограммам рассчитать диаметр непораженного, прилегающего к стенозу, участка артерии. После этого выбирают соответствующего размера стент. Самой точной и эффективной методикой, используемой с этой целью, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С его помощью более точно можно проконтролировать установление стента в сосуде и определить, требуется ли дополнительное раздувание баллонным катетером высокого давления или показана имплантация стента чуть большего диаметра. В недавних работах на достаточном клиническом материале было подтверждено, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования улучшает качество и повышает успех стентирования коронарных сосудов, уменьшает частоту тромбирования стентов после их имплантации.
Стент в собранном состоянии может уже исходно находиться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и оператор водружает и укрепляет их на баллонном катетере непосредственно перед процедурой стентирования. Вначале перед установкой стента производят предилатацию баллонным катетером меньшего, чем у стента, диаметром. Для этого чаще всего используют баллон-катетер диаметром 2,5 мм.
Методика установки стента
Предилатация обеспечивает: 1) определение возможности растяжения артерии в области стеноза; 2) создание канала для системы, несущей стент; 3) определение характера реакции пациента на раздувание баллона в артерии. После предилатации баллонный катетер извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают под контролем контрастирования сосуда в различных проекциях (выбирают оптимальные проекции для данного участка артерии определенные заранее при коронарографии), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления (обычно 4–6–8 атмосфер) на 15 – 20 с. Весь процесс происходит под рентгенологическим контролем. Затем баллон сдувают и удаляют, сохряняя коронарный поводник в стентированном сосуде. После этого выполняют коронарографию в нескольких проекциях, позволяющих оценить: а) имплантирован ли стент в нужном месте; б) весь ли стенозированный сегмент сосуда покрыт стентом; в) имеются ли признаки диссекции, спазма, тромбирования; г) каково состояние крупных боковых ветвей, отходящих в районе стентирования; д) каков остаточный стеноз (если при ТБКА приемлемым является остаточный стеноз в 30 – 40%, то при стентировании оптимально иметь нулевой резидуальный стеноз). При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного, непораженного сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат стентирования не достигнут и нет признаков диссекции, надо принять меры, чтобы был "нулевой" вариант: можно повторно раздуть баллон и редилатировать стентированный сегмент или сделать добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления (14 – 16 атмосфер) с низкой податливостью такого же размера, как и доставляющий баллонный катетер, или чуть большего диаметра. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию. Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, направляющие катетеры 8F с внутренним диаметром-просветом 0,084 дюйма и коронарный проводник – 0,014 дюйма.
Успешная имплантация стента в значительной степени зависит и от оптимального положения направляющего катетера в устье коронарной артерии, его устойчивого, несмещаемого состояния.
Иногда непреодолимым препятствием для проведения стента к стенозу является выраженная извитость проксимальной части артерии.
В этом случае также необходимо хорошее положение направляющего катетера в устье сосуда для надежной "поддержки" при введении системы, доставляющей стент к стенозу. Немаловажна и оценка величины кровотока до и после стентированного участка артерии, т.е. когда проксимальнее и дистальнее нет стенозов более 40%. Если такие стенозы имеются, надо решить вопрост стентирования 2 – 3 стенозов или отказаться от стентирования ввиду возможного тромбирования стента. При имплантации нескольких стентов в одном сосуде, вначале стентируется дистальный стеноз, затем проксимальнее.
Клинические аспекты имплантации стентов
В настоящее время стенты применяются при следующих состояниях.
1. Острая окклюзия сегмента коронарной артерии, возникшая во время рутинной ТБКА. Сюда же можно отнести и диссекцию в месте стеноза, ведущую к окклюзии или угрожаемую по этому состоянию. Эффективность стентирования как альтернативы экстренной операции АКШ при окклюзии или окклюзирующей диссекции была доказана в ряде недавних исследований (М. Sketch, R. Stack, 1991; E. Verna и соавт., 1995).
2. После баллонирования артерии с целью улучшения непосредственного результата и "поддрежки" сосудистого сегмента артерии, а также после реканализации и ангиопластики у больных с хронической окклюзией сосуда. Процент реокклюзии после успешного эндоваскулярного лечения хронической окклюзии достаточно высок, стенты могут улучшить результаты такого лечения и снизить вероятность последующего закрытия сосуда.
3. С целью улучшения первичного результата ТБКА при субоптимальном успехе процедуры.
4. Для предотвращения или уменьшения частот рестенозирования после процедуры ТБКА. Способность стентов уменьшать частоту рестенозирования была показана в недавних многоцентровых исследованиях (STRESS, BENESTENT). После успешного стентирования через 6 мес частота рестенозирования была меньше, чем после обычной ангиопластики (22 и 32% соответственно).
По данным нашей лаборатории, у 62 пациентов с интракоронарными стентами (у большинства из них был установлен Palmaz – Schatz стент) через полгода процент рестеноза был 24, тогда как при обычной ТБКА – 32%.
Надо отметить, что процент осложнений (рестеноз, тромбирование) при плановом, выборочном стентировании, когда заранее принято решение об установке стента и соответственно начата антиагрегантная терапия, меньше, чем при экстренном стентировании после ТБКА в связи с возникновением окклюзирующей или неокклюзирующей диссекции в месте раздувания баллонного катетера. Этим, видимо, можно объяснить то, что ряд авторов не смогли найти значительной разницы в проценте рестенозирования после установки стентов или обычной ТБКА. В этих исследованиях имплантировались стенты Gianturco – Roubin и Viktor.
Противопоказаниями к имплантации стентов являются недавнее желудочно-кишечное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, различные нарушения свертывающей системы крови и другие состояния, ограничивающие применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Относительными противопоказаниями считаются тробоцитопения и анемия неясного генеза, симптомы язвенной болезни, активная менструация, наличие в анамнезе различного генеза кровотечений (из желудочно-кишечного и мочеполового тракта), диабетическая ретинопатия, хронические легочные и желудочно-кишечные воспалительные заболевания. Стентирование также противопоказано при наличии вырженной извитости проксимальной части сосуда или кальцификации стеноза, в случаях с плохим дистальным кровотоком или окклюзией дистального русла артерии, при невозможности защитить крупные боковые ветви, отходящие в зоне установки стента. Помимо этого, учитываются все другие факторы, которые имеют значение при отборе больных для процедуры ТБКА, включая наличие противопоказаний для тромболитической терапии. У женщин репродуктивного возраста следует учитывать данные гинекологического анамнеза о ментруальном цикле, часто бывает необходимо удостовериться в отсутствии беременности. У пациенток в предменопаузе с менструальными кровотечениями требуется подавление овуляции на период за месяц до и после установки стента.
Необходимо выяснить у пациентов наличие повышенной чувствительности к гепарину, аспирину, тиклопидину, дипиридамолу, непрямым антикоагулянтам. Другие хирургические манипуляции в течение месяца после установки стента нужно по возможности исключить. Если у больного имеется избыточная масса тела, могут возникать проблемы с сосудистым доступом. При повышенном артериальном давлении до операции стентирования нужно добиться оптимального медикаментозного контроля за его уровнем. Плохо скорректированная сердечная и почечная недостаточность могут вызвать проблемы с инфузионной терапией и количеством вводимого контрастного вещества.
При стентировании антикоагулянтная терапия должна быть более активной, чем при обычной ангиопластике, дабы создать гипокоагуляцию и предотвратить тромбирование стента. Ранее при плановом стентировании антикоагулянтная терапия была более активной. Накануне установки стента назначали непрямые антикоагулянты, 125 – 300 мг аспирина, 75 мг дипиридамола в день.
Во время процедуры вводили под контролем свертывающей системы крови 10 – 15 тыс. ЕД гепарина и низкомолекулярный декстран примерно 100 мл/ч внутривенно. После процедуры гипокоагуляцию поддерживали с помощью внутривенной инфузии гепарина, а затем в течение 1 мес непрямыми антикоагулянтами, аспирином, дипиридамолом.
Антагонисты кальция и другие препараты назначались по усмотрению лечащего врача. При таком подходе геморрагические осложнения (гематомы, псевдоаневризмы, спонтанные кровотечения в месте пункции) встречались достоверно чаще при стентировании по сравнению с ТБКА (14 и 2,5% соответственно).
В последнее время антикоагулянтная терапия стала менее агрессивной, что расширило круг лиц, которым можно устанавливать стенты. Коронарное стентирование стали проводить без непрямых антикоагулянтов, оставляя лишь терапию аспирином с добавлением тиклопидина в дозе 500 мг в день в течение 1 мес. При таком подходе, как показано в целом ряде исследований, не увеличивалась частота возникновения острого и подострого тромбоза, а число геморрагических осложнений при сравнении с терапией непрямыми антикоагулянтами уменьшилось.
Стоимость стентов еще достаточно высока, процедура его установки дороже обычной ТБКА, что, естественно, сдерживает применение методики у нас в стране. В пользу более широкого использования этого метода лечения говорят доказанная эффективность стентирования как альтернативы срочной операции АКШ после неудачной ангиопластики, так и более низкий процент рестенозирования по сравнению с ТБКА. Кроме того, следует подчеркнуть, что количество других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательств (атерэктомия, ротаблация, лазерная ангиопластика) за последние 5–6 лет во многих странах (США, Западная Европа) не увеличилось.
В то же время частота имплантаций интракоронарных стентов очень возросла. Дальнейшее совершенствование стентов заключается в том, что их стали покрывать гепарином и другими антитромботическими агентами. Разрабатываются также новые их модификации.
В заключение следует отметить, что с внедрением методики стентирования в руках “инвазивных” кардиологов появилось еще одно эффективное средство лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Применяя шире этот метод, можно достичь более полной реваскуляризации миокарда, включая больных после операции АКШ в случае ухудшения функционирования аортокоронарных шунтов.
Литература:
1. Самко А.Н., Савченко А.П.// Кардиология. — 1993. — №9. — C. 62–67.
2. Савченко А.П., Самко А.Н.// Визуализация в клинике. — 1996. — №8.- C.17–21.
3. Шахнович А., Шатц Р. Расширяемые баллонные стенты Палмац-Шатц для коронарного протезирования. — 1996. — 59 c.
4. Clark D. Coronary angioplasty. 2nd edition, New York 1991 — 105 – 33.
5. Cardiovascular interventions (ed. Sigwart V., Bertrand M., Serruys P.), New York 1996: 523–627.
Источник: www.rmj.ru
Хирургия коронарных артерий ¦ Транслюминальная баллонная ангиопластика
В современной интервенционной кардиологии одной из самых эффективных и часто применяемых на практике методик эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, которую разработал и внедрил в 1977 году Andreas Gruentzig. Первоначально данный подход использовался у пациентов со стабильной стенокардией, а уже затем и при нестабильной стенокардии, а также в острую фазу инфаркта миокарда.
В отношении последнего следует отметить, что вопрос об эффективности транслюминальной ангиопластики уже многие годы остаётся открытым. По мнению некоторых авторитетных специалистов прямая реваскуляризация миокарда в острой стадии инфаркта миокарда даёт положительные результаты, другие исследователи, напротив, считают, что эта процедура способна оказать неблагоприятное действие на течение заболевания вследствие увеличения зоны некроза.
При нестабильной стенокардии технический успех транслюминальной баллонной ангиопластики, по сути, не отличается от такового при лечении лиц со стабильной стенокардией, но частота тяжёлых осложнений при этом заметно увеличивается.
Ранее считалось, что данный подход наиболее целесообразен в тех ситуациях, когда имеет место изолированное поражение проксимального либо среднего сегмента одной, возможно двух ветвей венечной артерии сердца. Однако благодаря техническому совершенствованию методики выполнение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики стало возможным и у пациентов с поражением нескольких сегментов всех трёх основных коронарных сосудов.
Сейчас показанием к данному подходу служит ишемия миокарда, сопряжённая со стенозом венечной артерии (сужение коронарного сосуда на 75% и более). В принципе, кандидатом на баллонную ангиопластику является любой больной (без особых возрастных ограничений) с клиническими симптомами стенокардии при условии объективного подтверждения выраженной ишемии миокарда на основании результатов инструментальных методов исследования, после обязательного прохождения коронарографии.
К противопоказаниям относят хроническую почечную недостаточность, неконтролируемую артериальную гипертензию, выраженные нарушения со стороны свёртывающей системы крови, острые инфекционные заболевания, активный эндокардит, аллергические реакции на использующиеся контрастное вещество, сопутствующую тяжёлую некардиологическую патологию, декомпенсацию сердечной недостаточности, отёк лёгких, интоксикацию гликозидами и резкую гипокалиемию.
Осуществляться процедура баллонной ангиопластики может как одномоментно в ходе коронарографии, так и спустя некоторое время, однако не позднее чем через полгода, так как со временем могут произойти серьёзные изменения ангиографической картины. Преимуществом одномоментной баллонной ангиопластики считается её меньшая травматичность — артерия пунктируется всего один раз, а в случае отсроченной врач имеет возможность более скрупулёзно подготовиться к манипуляции. В каждой конкретной ситуации выбор тактики производится в строго индивидуальном порядке в интересах больного.
При необходимости, что на практике, кстати, встречается отнюдь не так уж и редко, транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику сочетают со стентированием венечных артерий. Это обеспечивает более стойкий результат и уменьшает риск развития рестеноза (повторного сужения).
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать коронарные сосуды
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник: www.rusmedserv.com
Хирургические методы лечения ИБС имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока – реваскуляризацию миокарда.
Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием. Операция ТЛБАП сопровождалась высоким риском осложнений в виде повторного сужения сосуда – рестеноза, острых окклюзий. В современной эндоваскулярной хирургии ТЛБАП выполняется вместе с эндопротезированием венечных (коронарных) артерий, т.е. имплантацией стентов в коронарное русло.
Положительные результаты рандомизированных исследований сделало стентирования коронарных артерий ведущим стандартом в лечении больных ИБС. С 1999 году под термином чрескожное коронарное вмешательство «по умолчанию» подразумевать именно стентирование коронарных артерий.
Стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии.
Сегодня коронарное стентирование занимает ведущее место в эндоваскулярном лечении больных ИБС. Внедрение этого метода позволило значительно улучшить результаты традиционной ТЛБАП – как непосредственные, так и отдаленные. Основным недостатком стентирования (как и баллонной ангиопластики) является относительно высокая частота рестенозирования. Если применение эндопротезов кардинально решило проблему таких острых осложнений ТЛБАП, как диссекции и острые окклюзии, сведя к минимуму летальность и прочие ишемические осложнения (соответственно, и необходимость выполнения экстренной АКШ), а применение нового режима вспомогательной фармакотерапии (аспирин, клопидогрель, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов), с одной стороны, практически свело к нулю частоту развития подострого тромбоза стентов (и связанных с этим ишемических осложнений), а с другой – позволило имплантировать эндопротезы при остром коронарном синдроме, то в плане отдаленных результатов не произошло революционного сдвига.
Несмотря на то, что отдаленные результаты после стентирования и превосходят результаты ТЛБАП (частота рестенозирования в различных клинических ситуациях в среднем в 1,5–2,5 раза ниже, чем после баллонной дилатации), все же самым серьезным недостатком эндопротезирования (как и всех эндоваскулярных методик) остается относительно высокая частота возврата стенокардии в отдаленном периоде и, соответственно, частая необходимость повторной реваскуляризации миокарда.
Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.
Виды стентов:
Металлический стент (Bare Metal Stent) – внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.
Стент с лекарственным покрытием — внутрисосудистый протез с покрытием (полимером), высвобождающим лекарственное вещество.
Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.
Первое поколение стентов с лекарственным покрытием: сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты. Множественные рандомизированные исследования показали, что сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты ассоциируются со снижением частоты повторной реваскуляризации и смерти от инфаркта миокарда по сравнению с металлическими стентами. В состав покрытия стентов первого поколения входили полимеры, которые облегчали высвобождение лекарственных компонентов, но оставались на стенте после растворения медикаментозного слоя. Эти постоянные полимеры могут вызывать воспаление и задержку эндотелизации, что требует длительной двойной антиагрегантной терапии с целью предупреждения высокого уровня поздних и очень поздних тромбозов стентов.
За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. В клинической практике при использовании стентов без покрытия частота рестеноза в отдаленном периоде оставалась на относительно высоком уровне, начали рассматривать полимерные покрытия как транспортное средство для местной доставки препарата. Целью этого является дозированное выделение необходимого лекарственного средства из устойчивого покрытия в локальную зону поражения сосудистой стенки. Выделение препарата происходит в равномерно дозированной концентрации в определенном временном интервале. Система доставки препарата не теряет своих свойств при стерилизации, так же изменяет свою геометрическую и объемную форму вслед за стентом при его имплантации и устойчива к механическим повреждениям вследствие раздувания баллона. Все вышеизложенные свойства системы локальной доставки препарата осуществляются с помощью разнообразных полимерных структур, обеспечивающих целостность данной структуры при клиническом применении.
Лекарственный препарат должен обладать способностью ингибировать наибольшее количество различных компонентов комплексного процесса рестенозирования. Безудержный рост неоинтимы по некоторым основным характеристикам схож с ростом опухоли, что навело на мысль использования цитостатических препаратов Rapamycin (Sirolimus) и Paclitaxel (Taxol). Результаты превзошли все ожидания.
Второе поколение стентов с лекарственным покрытием: зотаролимус- и эверолимус- покрытые стенты. Стенты изготовлены из более тонкого кобальт-хромового сплава (балки стента — 0,091 мм, по сравнению со стентами первого поколения, где этот показатель составлял – 0,132 мм), демонстрируют превосходную прочность и радиоконтрастность, гибкость что способствует снижению частоты рестеноза. Лекарственный компонент покрытия из более биосовместимых полимеров наносится на всю поверхность стента, примерно 95% от общего количества зотаролимуса высвобождается в течение первых 15 дней после установки стента, эверолимуса – 80% в течение 30дней, последующие 20% за 4 месяца, что позволяет уменьшить воспаление сосудистой стенки. Клинические результаты в сравнении со стентами первого поколения показали эффективность и безопасность.
Стенты третьего поколения – бесполимерные биостенты на основе поли-L лактида или магния созданы с использованием частично и даже полностью биорастворимых полимеров. Биорассасывающиеся магниево-полимерные стенты полностью исчезают после того, как необходимая доза лекарственного компонента высвободилась и лечение сосуда завершено. Высвобождение лекарственных веществ и поддержание стенки сосуда осуществляется только до тех пор, пока сосуду необходимо лечение. Стенты с покрытием, подвергающимся полному биорассасыванию снижают частоту тромбоза стентов по сравнению со стентами без и с лекарственным покрытием.
Возможные перспективы рентгеноэндоваскулярной хирургии ИБС – широкое внедрение в клиническую практику новых генераций стентов с новыми биоабсорбируемыми полимерными покрытиями. Тем не менее их начальному применению должны предшествовать длительные и всеобъемлющие исследования по изучению непосредственных, особенно отдаленных, результатов после их использования.
Таким образом, на сегодняшний день нет альтернативы применению стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в лечении пациентов с ИБС. Широко дискутируемые данные о возможных поздних осложнениях (поздний тромбоз) ни в коей мере не могут являться основанием к прекращению их использования, а лишь дополнительно подчеркивают важность правильного определения показаний к стентированию, тщательного соблюдения всех технических аспектов процедуры имплантации, досконального соблюдения режима двухкомпонентной дезагрегантной терапии в отдаленном периоде.
Непрерывное улучшение конструкции стентов, приводящее к внедрению новых технических методик имплантации, таких как использование высокого давления, методика прямого стентирования (возможного благодаря уменьшению профиля стентов и закреплению его на баллонный катетер доставляющей системы); внедрение таких дополнительных методов визуализации, как интракоронарное ультразвуковое исследование (позволяющих оптимизировать окончательный результат эндопротезирования с высокой степенью точности); тщательный отбор пациентов для проведения процедуры (в зависимости от прогнозируемых непосредственных и отдаленных результатов), основанный на накопленном к настоящему времени колоссальном опыте, – все это позволяет надеяться на улучшение результатов как непосредственно данного метода, так и в целом результатов лечения больных ИБС.
Таким образом, высока вероятность того, что уже в ближайшем будущем изменятся как результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС, так и концепция выбора метода реваскуляризации миокарда, подходы к лечению этого заболевания в целом. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения пациентов с различными клиническими формами ИБС и разными морфологически неблагоприятными вариантами поражения коронарного русла. Применение стентов с антипролиферативным покрытием, несмотря на увеличение объема и комплексности выполняемых вмешательств, позволяет добиться значительного снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения – основного фактора, ограничивающего эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения.
Источник: doktora.by