Стентирование или шунтирование что лучше

Пациент с ишемией миокарда вынужден постоянно принимать определенные препараты, препятствующие образованию тромбов, повышению артериального давления и высокому уровню холестерина в крови. Тем не менее, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, у пациентов со значительным стенозом часто развиваются острые инфаркты миокарда. Отличным методом лечения ишемической болезни и профилактики инфаркта является установка стента в просвет коронарной артерии.

Стент представляет собой тонкий металлический каркас в виде гибкой сеточки, которая вводится в просвет артерии в сжатом состоянии, а затем расправляется, подобно пружинке. За счет этого атеросклеротические бляшки “вдавливаются” в стенку артерии и расширенная таким способом стенка сосуда больше не стенозируется.

Виды стентов

На данный момент в сосудистой хирургии применяются стенты, изготовленные из сплава кобальта и хрома, в виде проволочной, сетчатой, трубчатой и кольцевой конструкций. Основными качествами стентов должны являться рентгеноконтрастность и хорошая приживаемость в стенке просвета. В последнее время многие стенты покрывают лекарственными веществами, которые препятствуют разрастанию внутренней стенки сосуда (интимы), и, таким образом, снижается риск возникновения повторного стеноза (рестеноза). Кроме того, такое покрытие устраняют оседание тромбов на чужеродном теле в просвете сосуда, которым и является стент. Таким образом, лекарственное покрытие снижает риск развития повторного инфаркта миокарда.

Непосредственно конструкция стента для конкретного пациента выбирается лечащим кардиохирургом. На сегодняшний день принципиальной разницы между формой стентов нет, так как все они разработаны в соответствии с анатомическими различиями у разных пациентов и полностью выполняют свою функцию.

Чем стентирование отличается от шунтирования?

Обе операции в настоящее время являются способами радикального лечения стеноза коронарных артерий. Но между собой они существенно различаются. Операция стентирования сосудов сердца – это внедрение в человеческий организм своеобразного проводника, помогающего стенозированной артерии нормально функционировать. Стент является чужеродным телом.

При аорто-коронарном шунтировании (АКШ) – в качестве сосуда, позволяющего осуществлять кровоток к сердцу, используется собственная артерия или вена пациента. То есть создается обходной путь, преодолевающий препятствие в виде участка стеноза, а пораженная коронарная артерия выключается из кровотока.

Несмотря на различия в технике проведения операции, показания для них практически одинаковы.

Показания к проведению операции стентирования

Операция стентирования коронарных сосудов показана пациентам со следующими формами ишемической болезни сердца:

• Прогрессирующая стенокардия – учащение, увеличение по продолжительности и по интенсивности приступов загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина под язык,
• Острый коронарный синдром (прединфарктное состояние), угрожающее развитием острого инфаркта миокарда в ближайшее время без лечения,
• Острый инфаркт миокарда,
• Ранняя постинфарктная стенокардия – приступы сердечных болей, возникающие в первые недели после острого инфаркта,
• Стабильная стенокардия 3-4 ФК, когда частые, продолжительные болевые приступы значительно снижают качество жизни пациента,
• Повторный стеноз или тромбоз ранее установленного стента или шунта (после операции аорто-коронарного шунтирования).

Стент, покрытый лекарственным веществом, предпочтительнее устанавливать у следующих категорий пациентов:

1. Лица с сахарным диабетом, нарушенной работой почек (пациенты, получающие гемодиализ),
2. Лица с высоким риском развития рестеноза,
3. Пациенты, прошедшие операцию по установке непокрытого стента, у которых развился повторный стеноз,
4. Пациенты с повторным стенозом шунта после операции АКШ.

Противопоказания для операции

Стент по экстренным показаниям, например, при остром инфаркте миокарда, может быть установлен даже у пациента в тяжелом состоянии, если оно  обусловлено сердечной патологией. Тем не менее, операция может быть противопоказана в следующих случаях:

• Острый инсульт,
• Острые инфекционные заболевания,
• Терминальная стадия печеночной и почечной недостаточности,
• Внутренние кровотечения (желудочно-кишечное, легочное),
• Нарушение свертывающей системы крови с высоким риском жизнеугрожающих кровотечений.

Операция стентирования коронарных артерий представляется нецелесообразной, когда атеросклеротическое поражение имеет большую протяженность, и процесс диффузно охватывает артерии. В таком случае лучше прибегнуть к операции шунтирования.

Подготовка и проведение операции

Стентирование может быть проведено в экстренном или в плановом порядке. При экстренной операции сначала выполняют коронароангиографию (КАГ), по результатам которой сразу же принимается решение о внедрении стента в сосуды. Предоперационная подготовка в данном случае сводится к введению в организм пациента антиагрегантов и антикоагулянтов – препаратов, предупреждающих повышенную свертываемость крови (чтобы избежать тромбообразования). Как правило, применяются гепарин и/или клопидогрель (варфарин, ксарелто и др).

Перед плановой операцией пациент должен выполнить необходимые методы исследования, позволяющие уточнить степень поражения сосудов, а также оценить сократительную активность миокарда, зону ишемии и т. д. Для этого пациенту назначаются КАГ, УЗИ сердца (эхокардиоскопия), ЭКГ стандартная и с нагрузкой, чрезпищеводная электростимуляция миокарда (ЧПЭФИ – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование). После выполнения всех методов диагностики пациент госпитализируется в клинику, в которой будет выполнена операция.

Вечером накануне операции допускается легкий ужин. Вполне вероятно, что потребуется отмена некоторых кардиологических препаратов, но только по назначению лечащего врача. Завтрак перед операцией не разрешается.

Непосредственно стентирование проводится под местной анестезией. Общего наркоза, рассечения грудной клетки и грудины, а также подключения сердца к аппарату искусственного кровообращения (АИК) не требуется.
начале операции проводится местное обезболивание кожи в проекции бедренной артерии, к которой осуществляется доступ путем небольшого надреза. В артерию вводится интродьюсер – проводник, посредством которого катетер с установленным на конце стентом подводится к пораженной коронарной артерии. Под контролем рентген-аппаратуры контролируется точное расположение стента в месте стеноза.

Далее баллончик, находящийся все время внутри стента в сжатом состоянии, раздувают с помощью нагнетения воздуха, а стент, являясь пружинящей конструкцией, расправляется, плотно фиксируясь в просвете артерии.

После этого катетер с баллоном извлекают, на разрез на коже накладывают тугую асептическую повязку, и пациент переводится в реанимационное отделение для дальнейшего наблюдения. Вся процедура по времени длится около трех часов, и является безболезненной.

После стентирования пациент первые сутки наблюдается в реанимационном отделении, затем переводится в обычную палату, где находится еще около 5-7-ми дней до выписки из стационара.

Видео: проведение стентирования, медицинская анимация

Возможные осложнения

В связи с тем, что стентирование коронарных артерий является инвазивным методом лечения ишемии, то есть осуществляется внедрение в ткани организма, вполне возможно развитие послеоперационных осложнений. Но благодаря современным материалам и технике вмешательства, риск осложнений сведен к минимуму.

Так, интраоперационными (во время операции) осложнениями являются возникновение жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), разрез коронарной артерии (диссекция),обширный инфаркт миокарда.

Ранними послеоперационными осложнениями являются острый тромбоз (оседание тромбов в месте установки стента), аневризмы сосудистой стенки с вероятностью ее разрыва, нарушения сердечного ритма.

Позднее осложнение после операции – рестеноз разрастание внутренней оболочки сосуда на поверхность стента изнутри с возникновением новых атеросклеротических бляшек и тромбов.

Профилактика осложнений заключается в тщательном рентген-контроле установки стента, в использовании материалов высочайшего качества, а также в приеме необходимых препаратов после операции для лечения атеросклероза и уменьшения тромбообразования в крови. Немалую роль здесь играет и правильный настрой пациента, ведь в любой области хирургии известно, что у позитивно настроенных больных послеоперационный период протекает более благоприятно, чем у лиц, предрасположенных к тревоге и беспокойству. Тем более, что осложнения развиваются менее, чем в 10% случаев.

Образ жизни после операции

Как правило, в 90% случаев пациенты отмечают отсутствие приступов стенокардии. Однако, это не значит, что можно забыть о своем здоровье и продолжать жить так, как будто ничего не случилось. Теперь Вы должны позаботиться о своем образе жизни, и при необходимости, провести его коррекцию. Для этого достаточно придерживаться несложных правил:

1. Отказаться от курения и употребления крепких алкогольных напитков.
2. Соблюдать принципы здорового питания. Не нужно изнурять себя постоянными голодными диетами в надежде нормализовать высокий уровень холестерина в крови (как основу развития атеросклероза). Наоборот, следует получать белки, жиры и углеводы из продуктов питания, но их поступление должно быть сбалансированным, а жиры “полезными”. Жирные сорта мяса, рыбы и птицы нужно заменить на нежирные, а также полностью исключить из рациона жареные блюда и продукты фаст-фуд. Больше получать зелени, свежих овощей и фруктов, кисломолочных изделий. Также полезны крупяные продукты и растительные масла – оливковое, льняное, подсолнечное, кукурузное.


3. Принимать назначенные врачом препараты – липидснижающие (если высокий уровень холестерина), гипотензивные препараты, антиагреганты и антикоагулянты (под ежемесячным контролем свертываемости крови). Особое внимание следует уделить назначению последней группы препаратов. Так, в случае установки простого стента, “двойная профилактика” его тромбоза заключается в приеме плавикса и аспирина в первый месяц после операции, а в случае покрытого лекарственным веществом стента – в первые 12 месяцев. Преждевременное прекращение приема лекарств по назначенной врачом схеме недопустимо.
4. Исключить значительные физические нагрузки и занятия спортом. Достаточно адекватных состоянию пациента нагрузок в виде ходьбы, легкого бега или плавания.
5. После операции посещать кардиолога по месту жительства согласно его назначениям.
6. Стентирование не является инвалидизирующей операцией, и если пациент сохраняет трудоспособность, он может продолжать работать.

Прогноз, продолжительность жизни после операции

Прогноз после операции стентирования, несомненно, благоприятный, так как восстанавливается кровоток в пораженной артерии, исчезают приступы болей в груди, снижается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Увеличивается и продолжительность жизни – более 90% больных спокойно живут в первые пять лет после операции. Об этом же свидетельствуют и отзывы пациентов, качество жизни которых значительно улучшается. Со слов больных и их родственников, практически полностью исчезают приступы стенокардии, устраняется проблема постоянного использования нитроглицерина, улучшается психологическое состояние больного – исчезает страх смерти во время болевого приступа. Близким больного, разумеется, тоже становится спокойнее, ведь коронарные сосуды становятся проходимыми, а, значит, риск фатального инфаркта минимален.

Где выполняется стентирование?

В настоящее время операция широко распространена и выполняется практически во всех крупных городах России. Так, в Москве, к примеру, на сегодняшний день много лечебных учреждений, практикующих стентирование сосудов сердца. Институт хирургии им. Вишневского, Волынская больница, НИИ им. Склифосовского, кардиоцентр  им. Мясникова, ФГБУ им. Бакулева – далеко не полный перечень больниц, предоставляющих подобные услуги.

Стентирование относится к высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП), и может быть проведено по полису ОМС (в экстренном порядке) или по квоте, выделенной из средств регионального бюджета (в плановом порядке).
я получения квоты необходимо подать заявление в региональный отдел Министерства здравоохранения, с прикрепленными копиями медицинских исследований, подтверждающих необходимость проведения вмешательства. В случае, если пациент может себе позволить оплатить операцию, он может быть прооперирован на платной основе. Так, примерная стоимость операции в Москве составляет: предоперационная коронароангиография- около 10 тыс. руб., установка стента без покрытия – около 70 тыс. руб., с покрытием – около 200 тыс. руб.

Что лучше – АКШ или стентирование?

Ответить на этот вопрос относительно каждого конкретного пациента со стенокардией сможет лишь кардиохирург при очном осмотре. Тем не менее, определены некоторые преимущества для обоих методов лечения.

Так, стентирование отличается меньшей травматичностью операции, лучшей переносимостью пациентами, отсутствием необходимости в общем наркозе. Кроме этого, пациент проводит меньшее количество койко-дней в стационаре, и раньше может приступить к работе.

Шунтирование же выполняется с помощью собственных тканей (вены или артерии), то есть в организме нет инородного тела. Также вероятность повторного стеноза шунта ниже, чем стента. Если у пациента имеется диффузное поражение коронарных сосудов, шунтирование сможет решить эту проблему, в отличие от стента.

Итак, в заключение хотелось бы отметить – несмотря на то, что многие пациенты с опаской воспринимают возможность хирургического вмешательства на сердце, им стоит прислушаться к рекомендациям лечащего врача и, если стентирование необходимо, следует придать своим мыслям позитивный настрой и смело идти на операцию. Тем более, что за десятилетия успешных операций на коронарных сосудах врачи смогли накопить достаточную доказательную базу, свидетельствующую о том, что стентирование достоверно продлевает жизнь и снижает риск развития инфаркта миокарда.

Источник: operaciya.info

Значимость[править | править код]

В наше время сердечные заболевания являются одной из главных причин смертности населения. Чаще всего проблемы с сердечно-сосудистой системой возникают у людей старше 50 лет, однако современный образ жизни, далекий от оптимального, ухудшение экологической ситуации включает в группу риска и более молодых людей.

Сердце — мощный насос, обеспечивающий циркуляцию крови. С циркулирующей кровью к органам и тканям поступают питательные вещества и кислород, без которых была бы невозможна их жизнедеятельность.

Для совершения этой значительной работы сердцу необходимо большое количество кислорода, за доставку которого отвечает разветвленная система коронарных артерий. Патологическое изменение состояния сосудов неизменно ведет к ухудшению кровоснабжения сердца и, как следствие, к развитию серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний.

Атеросклероз — наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее артерии. Постепенно растущие на внутренней оболочке сосудистой стенки атеросклеротические бляшки, одиночные или множественные, являются главным образом холестериновыми отложениями.

Разрастание в артерии соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации, сужению просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) артерии и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. В случае недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы человек может ощущать развитие следующих симптомов:

• боли в грудной клетке, сопровождающиеся чувством страха смерти
• тошнота
• одышка
• тахикардия
• чрезмерное потоотделение.

Однако подобные симптомы могут и не проявляться, отчего затягивается процесс обращения к специалистам и затрудняется последующее лечение.

Кроме наследственной обусловленности развитию заболевания способствуют повторяющиеся психоэмоциональные напряжения (стрессы), курение, неправильное питание, ведущее к нарушению обмена веществ, сниженная физическая активность, национальность — наиболее подвержены заболеванию жители Индии, Юго-Восточной Азии и Океании, наименее — северные народы: финны, шведы, норвежцы; а якуты, эскимосы, алеуты и чукчи не подвержены совсем^{[источник не указан 3174 дня]}.

Сужение сосудов приводит к тому, что сердечная мышца — миокард — страдает от недостатка кислорода. Сердце, находящееся в ишемии, постепенно декомпенсируется, и все менее успешно выполняет свою функцию. Через некоторое время развивается ишемическая болезнь сердца.

Кардиологи имеют на вооружении много прогрессивных методов оперативного лечения. До появления внутрисосудистых методов лечения единственным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца была операция коронарного шунтирования (создание шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда). Сейчас многим больным удается избежать хирургического вмешательства благодаря использованию эффективных и малотравматичных методов, одним из которых является коронарное стентирование (имплантация коронарного стента).

Сущность метода[править | править код]

Концепцию расширения пораженных участков сосуда с помощью некоего каркаса ещё 50 лет назад предложил американский радиолог, один из пионеров интервенционной радиологии Чарлз Доттер (Charles Dotter, 1920-1985). Разработка метода заняла длительное время, первая операция по этой технологии была произведена только в 1986 году. И лишь в 1993 году была доказана эффективность метода стентирования для восстановления проходимости коронарной артерии и удержания её в новом состоянии в дальнейшем.

Стент — это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Так улучшается кровоснабжение сердца.

На стадии диагностики выполняется коронарная ангиография, позволяющая определить характер, месторасположение и степень сужения коронарных сосудов. По специальному катетеру через бедренную артерию вводится контрастное вещество, с током крови оно заполняет коронарные артерии, что позволяет их визуализировать. Рентгеновские снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор и архивируется в цифровом формате.

В специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем производят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. Для этой операции не требуется осуществление разрезов, проводится она под местным обезболиванием. Пациент может говорить в процессе и сообщать о своем самочувствии, делать вдохи и задерживать дыхание по просьбе врача.

Через сосуд на бедре или руке в устье суженной коронарной артерии вводится специальный катетер, через который проводится тонкий металлический проводник под наблюдениями на мониторе. Проводник снабжен специальным баллончиком, размер которого подбирается в соответствии с особенностями суженного участка. На баллончике смонтирован в сжатом состоянии стент, который обязательно совместим с органами и тканями человека, гибкий и упругий, подстраивающийся под состояние сосуда. Введенный баллончик на проводнике раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку. Для полной уверенности в том, что стент расширился правильно, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от размера пораженного сосуда могут использоваться один или несколько стентов.

Нужно, однако, учитывать, что при введении катетера в артерию используют йодсодержащее вещество, поэтому у пациента не должно быть аллергии на йод. К тому же при обострении хронических заболеваний желательно по возможности отложить плановые процедуры (впрочем, это правило актуально для любых оперативных вмешательств, являющихся серьёзным стрессом для организма).

Прогноз[править | править код]

Обычно результаты операции хорошие, она относительно безопасна и риск осложнений после неё минимален. Иногда возможна аллергическая реакция организма на вещество, вводимое в процессе операции для рентгеновского наблюдения. Бывает также гематома или кровотечение в месте пункции артерии. Для профилактики осложнений пациент остается в отделении интенсивной терапии с соблюдением постельного режима. Уже через несколько дней, после заживления ранки в месте пункции, прооперированный пациент выписывается из стационара. Ограничения после этого обычно снимаются, человек возвращается к обычной жизни, а наблюдение проводится периодически у врача по месту жительства.

Бескровность и видимая простота операции, короткий послеоперационный период и эффективность коронарного стентирования делают его современным и популярным решением проблемы многих сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от хирургической операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, процедура стентирования длится 30-40 минут и практически не дает осложнений.

Стентирование не обладает абсолютной эффективностью, примерно в 15-20 % случаев происходит обратный процесс, и сосуд снова сужается. Одной из причин такого процесса является чрезмерное разрастание мышечной ткани, и, как следствие, сужение стенки сосуда. Однако исследования кардиологов не прекращаются, улучшая технологию коронарного стентирования и добиваясь все более стабильной положительной статистики результатов. Так, сейчас разработано новое поколение стентов со специальным лекарственным покрытием. Оболочка такого стента в течение нескольких недель постепенно высвобождает лекарство, предотвращающее чрезмерное разрастание тканей. Применение стентов нового поколения значительно снижает количество случаев, когда необходима повторная операция (повторное сужение наблюдается лишь в 5 % случаев). Однако, этот метод до сих пор сталкивался с проблемами, связанными с несовершенством таких покрытий.

В 2019 году международный научный коллектив, работающий на базе Томского политехнического университета (ТПУ) под руководством российских специалистов разработал новое лекарствовыделяющее покрытие для сосудистых стентов, которое лишено многих из упомянутых несовершенств. Новое покрытие на основе полидиметилсилоксановой матрицы представляет собой систему постепенно биоразлагаемых цилиндрических микрокамер диаметром 5 мкм и высотой 3 мкм каждая^[1]. Внутрь каждой такой камеры российские учёные научились помещать дозированный лекарственный препарат, который, постепенно выделяясь из силоксанового покрытия, предотвращает повторное сужение сосуда, образование в нём бляшек и тромбов. Скоростью выделения препарата из инновационного микрокамерного покрытия стента можно управлять с помощью ультразвука^[1]. Такое «умное» покрытие можно использовать на коронарных стентах, что позволит получить дополнительный фармакологический эффект^[2][3]

В настоящее время разработано около 400 различных моделей стентов, и развитие метода ведет к постоянной их модернизации. Эти стенты различаются по сплаву, из которого они изготовлены, длиной, формой отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в коронарные сосуды. Так, кроме раскрываемых баллоном, существуют самораскрывающиеся стенты и др.

Однако стоит помнить, что даже самые совершенные методы кардиохирургии не отменяют необходимости профилактики и внимательного отношения к своему здоровью и здоровью своего сердца. Регулярные физические нагрузки, соразмерные возрасту и физическим возможностям, свежий воздух, рациональное питание, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела, ограничение потребления продуктов, содержащих холестерин, — это понятия, никогда не теряющие своей актуальности.

Стентирование желчных протоков[править | править код]

Стентирование желчных протоков осуществляется посредством установки специальных билиарных стентов. Основная цель установки билиарного стента состоит в обеспечении эффективного протока желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Этот эффект достигается путем установки полой трубки из металла или пластика в желчный проток эндоскопическими методами^[4]. Первые установки билиарных стентов были проведены в 1980 году двумя различными командами: Soehendra N. & Reynders-Frederix V.^[5] и Laurence B.H. & Cotton P.B.^[6]. Тогда же стало очевидно, что предпочтительнее установка стентов бо́льшего диаметра, поскольку это уменьшает риск воспаления желчных путей и продлевает период билиарной проходимости^[7].

Следующим этапом в развитии стало использование стентов из самораскрывающихся металлических сеток, расширяющихся в месте имплантации. Эта особенность сделала использование самораскрывающиеся металлических стентов (SEMS) более подходящим, чем пластиковых, особенно при первичном лечении злокачественной структуры желчных протоков. С тех пор характеристики SEMS-стентов непрерывно улучшались по двум основным направлениям: обеспечение продления проходимости протока при злокачественных заболеваниях; и обеспечение возможности оперативной замены или удаления стента^[7]. Со временем билиарные стенты подвергались различным модификациям для улучшения терапии, как злокачественных непроходимостей желчных путей, так и доброкачественных стенозов. Разработаны различные типы функциональных стентов, такие как антимиграционные стенты, легко извлекаемые или меняющие форму стенты, противогиперплазивные стенты, стенты с высвобождающимся со временем лекарственным покрытием (DES), радиоактивные стенты и биодеградируемые стенты^[8].

Элютированные стенты с высвобождающимся со временем лекарственным покрытием применяются, например, для предотвращения опухолевого прорастания в стент (обработка стента антиопухолевыми агентами). При этом как металлические, так и полимерные элютированные стенты используются для предотвращения рестеноза желчного протока^[7]. Увеличение эффективности элютированных стентов связано с использованием сурфактантов и усилителей действия лекарств, модификацией структуры стентов, улучшения материалов для изготовления стента, обработкой металлической поверхности, методами нанесения препаратов, и новыми типами полимеров^[8]. Антирефлюксные стенты (ARS) с клапаном предотвращают попадание панкреатического сока в желчный проток и дальнейшее развитие холангита^[8].

Считается, что возможности совершенствования и модификации стентов ограничены, поскольку стент представляет собой инородное тело в человеческом организме^[4]. Улучшение функциональных свойств стентов в ближайшей перспективе позволит продлевать период билиарной проходимости и терапевтического действия под каждую конкретную патологию^[8]. Перспективным является использование биодеградируемых билиарных стентов с различным покрытием ^[9].

См. также[править | править код]

• Charles Theodore Dotter

Источник: ru.wikipedia.org

Современные стенты для сердца

Рассасывающийся сосудистый каркас

На сегодняшний день в России доступен биорезорбируемый каркасс Absorb, который состоит из поли-L-лакта и несет на себе цитостатическое лекарственное покрытие Эверолимус. Стоит отметить, что специалисты инновационного сосудистого центра имеют набольший опыт имплантации подобных устройств в Московской области.

Отсутствие металлических составляющих в основе стента позволяет ему полностью рассасываться в артерии, не оставляя постоянного импланта, что помогает восстановить сосуд до наиболее естественного состояния с нормализацией функции артериальной стенки.

После рассасывания каркаса гораздо легче переносятся дальнейшие этапы лечения ишемической болезни сердца. Увеличивается просвет сосуда, сохраняется вазомоторика сосудистой стенки, снижается вероятность развития отдаленных осложнений (тромбоза и рестеноза в месте стентирования), без опасений можно проводить такие диагностические вмешательства, как МРТ.

Однако, данный сосудистый каркас имеет и ряд недостатков — он толще обычного металлического стента, очень хрупки и ломкий, его диаметр и длина сильно ограничены. Он дорогой.

Металлические стенты с лекарственным покрытием

Последнее поколение стентов с лекарственным покрытием имеют конструкцию, которая обеспечивает сбалансированное сочетание гибкости и радиальной жесткости. В стентах используется специально разработанный инертный полимер, несущий на себе лекарственное веществом.

В настоящее время различные фирмы производители используют для покрытия стентов следующие лекарственные вещества, снижающие риск развития повторного сужения артерии в месте стентирования.

• Противосвёртывающие (гепарин, гирудин, абсциксимаб)

   

• Иммуносупрессоры, обладающие антипролиферативным действием (сиролимус, зотаролимус, эверолимус);

   

• Ингибиторы С-протеиназы и ингибиторы металлопротеазы;

   

• Средства, ускоряющие репарацию (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, 17-β-эстрадиол);

   

• Противоопухолевые (актиномицин D, паклитаксел).

   

По мнению учёных, в настоящее время наиболее перспективными препаратами для покрытия стентов считаются те, которые обладают иммунносупрессивными и противоопухолевыми свойствами. Именно в этом направлении продолжаются активные разработки

В соответствии нормативами Ассоциации кардиологов, лечение с применением стентов с лекарственным покрытием рекомендуется в следующих случаях: при наличии риска повторной закупорки сосуда, при наличии у пациента сахарного диабета, в случае заболеваний почек, а также — больным, проходящим диализ, больным, ранее подвергавшимся стентированию обычным стентом, пациентам, перенесшим коронарное шунтирование, страдающим сложной закупоркой сосудов.

К недостаткам стентов с лекарственным покрытием можно отнести необходимость длительного (около года после последней процедуры) приема двойной антиагрегантной терапии, дороговизну устройства.

Голометаллические стенты

Продолжают совершенствоваться и успешно применяться хорошо зарекомендовавшие себя голометаллические стенты. Уменьшается толщина стенки стента и объем металла, увеличивается гибкость и доставляемость устройства, применяются современные инертные сплавы из кобальта, хрома и платины, что делает голометаллические стенты реальной альтернативной коронарному шунтированию, доступной каждому.

Преимущества голометаллического стента:

• Невысокая цена устройства
• Современные сплавы кобальта, хрома и платины более прочные и рентгенконтрастные
• Современные стенты более мягкие и, при этом. более прочные.

Недостатком является повышенный по сравнению с биодеградируемыми каркасами и лекарственными стентами риск повторного сужения артерии (рестеноза). Несмотря на это, результаты лечения пациентов с множественным поражением коронарных артерий не хуже, чем при коронарном шунтированиии.

Источник: gangrena.info

Источник: prososudy.com

Стентирование сосудов сердца. 

Суть хирургической процедуры заключается в расширении проблемного участка сосуда (того самого, где произошло сужение из-за образования бляшки) с помощью установки специального устройства — стента. 

• Стентов может быть установлено несколько, зависит это от количества проблемных участков артерий, нуждающихся в расширении.
• Стенты бывают из разных материалов, разных размеров и разных производителей.
• Стент представляет собой прочный сетчатый каркас в форме трубочки, диаметр которой может быть увеличен после установки в узкое место сосуда.

Операция проводится под местным наркозом. Длится она всего несколько минут.
Через артерию в области паха или через артерию в области запястья руки происходит хирургическое проникновение. 

1. Стент доставляется до нужного места.
2. На месте его расширяют (раздувают) до нужного диаметра. 
3. После этого извлекаются вспомогательные материалы и на место прокола артерии накладывается повязка.

Подобрал картинку на которой очень понятно отражена суть операции:

Выписка после стентирования обычно происходит быстро, через два или три дня. По результатам анализов и по состоянию пациента.
Есть разные методики стентирования. Одна методика предполагает проведение коронографии , а затем, собственно, стентирование. Другая  предполагает установку стента без предварительной коронографии артерий. Во втором случае диагностика состояния сосуда, принятие решения о стентирование и установка стента осуществляется в рамках одной хирургической процедуры. 
На первый взгляд такой метод гуманнее, уменьшает количество вмешательств в организм, но современная общепринятая позиция медиков по этому вопросу противоположна. 
Вариант раздельного проведения коронографии и стентирования сосудов сердца более правильный.

Плюсы стентирования:

1. Минимальное хирургическое вмешательство
2. Нет необходимости в общем наркозе 
3. Быстрая выписка и реабилитация

Минусы стентирования:

1. Стенты могут со временем снова сужаться, или как говорят, «зарастать»
2. Часто стентирование совмещают с коронографией, а по современным представлениям делать это не рекомендуется.
3. У пациентов с сахарным диабетом из -за особенностей повреждения стенок сосудов происходит повторный стеноз артерий и существенно выше смертность* в пслеоперационный период, чем у перенесших АКШ. 

Могу предположить, что в 2014 году, когда относительно меня, как пациента, принималось решение  о том, делать ли стентирование или шунтирование, то пункт номер 3 из минусов стентирования известен не был. Так как диабетик я со стажем, и по всей логике тут сомнений быть не должно, только АКШ!

*Данные по этому поводу опубликованы в журнале  The new England journal of medicine  статья Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. Постараюсь со временем сделать качественный перевод статьи, а пока, если Вы не читаете на английском, то вполне читаемый перевод можно сделать автоматически средствами Вашего браузера. 

Шунтирование.

*Опираюсь на данные исследований, проведенных в Великобритании  The new England journal of medicine  статья Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. 

Источник: operaciya-na-serdce.blogspot.com

Преимущества и недостатки стентирования и шунтирования

Большим преимущество стентирования является возможность его проведения без осуществления обширных разрезов. Применяется рентгенэндоваскулярная методика, когда тонкий катетер через периферическую артерию под контролем рентгенологической аппаратуры и с применением контрастных препаратов подводится к месту сужения. При этой необходим лишь небольшой прокол в области периферической вены, например, бедренной, поэтому травматичность операции и риск развития инфекционных осложнений сводится к минимуму. Через катетер в требуемую область доставляется металлическая сеточка на баллончике, который раздувается и устанавливает ее в просвете артерии. При этом возможна установка не только одного стента, но и 3-4.

Шунтирование же далеко не всегда может быть выполнено через малоинвазивный доступ и часто требует проведению полостной операции. Однако, не смотря на инвазивность, шунтирование является более радикальным методом, имеющим лучшие показатели выживаемости пациентов. Эта операция позволяет справиться со случаями множественной закупорки коронарных или других артерий, полным перекрытием просвета сосудами. Эти ситуации часто оказываются не по зубам процедуре стентирования и требуют принятия более радикальных мер. Кроме того шунтирование показано пациентам со снижением насосной функции сердца, патологией сердечных клапанов.

К стентированию прибегают чаще у молодых пациентов с локальными изменениями на артериях, которые могут  быть устранены установкой нескольких стентов. У пожилых пациентов с серьезным поражением показано использование шунтирующих операций. При этом, однако, учитывается и нагрузка на организм, которая при шунтировании гораздо выше. Поэтому в случае тяжелого состояния пациента от данного метода иногда приходится отказываться.

При стентировании достаточно лишь местного обезболивания, в то время как при шунтировании приходится прибегать не только к использованию наркоза, но и подключению аппарата искусственной вентиляции легких, аппарата искусственного кровообращения.

При стентировании, однако, существует вероятность образования в области процесса тромбов, так как возле металлической конструкции активизируются процессы агрегации тромбоцитов. Поэтому пациент часто становится зависимым от применения специальных препаратов, препятствующих повышенной агрегации тробоцитов и коагуляции крови. Возможет также и рестеноз, то есть повторное сужение просвета сосуда в месте установки стента. Эти проблемы постепенно решаются с разработкой новых покрытий, позволяющих избежать таких осложнений. Определенные проблемы существуют и с шунтами, получаемыми и вен самого пациента или донора. Они, как и всякие сосуды, подвержены атеросклеротическому поражению, дегенеративным процессам, поэтому со временем выходят и строя.

Существуют различия и в сроках реабилитации после данных оперативных вмешательств. В случае малоинвазивного стентирования пациент может отправляться домой уже буквально на следующие сутки после процедуры. Проведение шунтирования с применением полосной операции затягивает период восстановления на несколько дней, требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Как видно, стентирование и шунтирование имеют как определенные преимущества, так и недостатки. Выбор метода операции зависит в каждом конкретном случае от особенностей клинической картины, в соответствии с которой израильские специалисты принимают оптимальное решение.

• Шунтирование сосудов
• Стентирование сосудов

Обращение на Лечение

Источник: hospital-israel.ru

Ангиопластика и АКШ: определение

Коронарная ангиопластика и стентирование

Аортокоронарное шунтирование

Коронарная ангиопластика и стентирование – наиболее распространенные процедуры в современной инвазивной кардиологии. В ходе ангиопластики удаляются атеросклеротические отложения на стенках коронарных артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу (миокард). После проведения ангиопластики в целях профилактики рестеноза (повторного сужения) коронарных артерий в их просвет устанавливают стент – поддерживающий каркас. Стентирование считается крайне эффективным средством лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и острым нарушением кровоснабжения миокарда – инфарктом. Эта процедура производится в рамках катетеризации сосудов и не относится к категории хирургических вмешательств.

Аортокоронарное шунтирование — это операция на сердце, в ходе которой создается обходной путь кровоснабжения (байпас), огибающий стенозированный участок коронарной артерии. Для этой цели используют шунт – сегмент кровеносного сосуда. Его донором является сам пациент: шунт формируют из сосуда грудной клетки или нижней конечности. Одно из главных преимуществ шунтирования состоит в надежности альтернативного пути (Bypass) кровоснабжения миокарда: шунты обладают продолжительной жизнеспособностью и долго сохраняют свою проходимость.

Сравнение операций: результаты клинических исследований

В течение трех последних лет увидели свет несколько серьезных научных работ, резюмирующих результаты клинических исследований, которые проводились в группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и изучали эффективность и безопасность различных лечебных методик.

Результаты первого исследования под названием Syntax были опубликованы в журнале Lancet в феврале 2013 года. Исследование производилось в группе, насчитывавшей 1800 пациентов со стенозом трех основных коронарных артерий или стенозом общей левой коронарной артерии. У половины пациентов было выполнено аортокоронарное шунтирование, у второй половины – установка стента нового поколения с лекарственным покрытием. По степени тяжести клинического состояния обе группы были идентичными. По итогам 5-летнего наблюдения исследователи пришли к следующим выводам:

Результаты первого исследования
У пациентов с протяженным стенозом коронарных артерий, перенесших аортокоронарное шунтирование, общее состояние по всем параметрам оценивается как более удовлетворительное, чем у пациентов, которым проводилось стентирование	У пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, показатели общей смертности и смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, были ниже	У пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, число повторных инфарктов миокарда было меньше	После аортокоронарного шунтирования реже возникала необходимость в дальнейших инвазивных кардиологических манипуляциях	У пациентов с заболеваниями сердца легкой и средней степени тяжести существенных различий в эффективности обеих методик не наблюдалось

Данные, собранные в ходе второго исследования (Freedom), были опубликованы на страницах журнала New England Journal of Medicine (NEJM) в декабре 2012 г. На этот раз сравнительный анализ эффективности стентирования с использованием стентов нового поколения и аортокоронарного шунтирования проводился среди пациентов с сахарным диабетом. Хорошо известен факт, что стентирование у пациентов с диабетом часто сопровождается рестенозом коронарных артерий. Причина такого явления кроется в аномалиях сосудистой стенки, развивающихся вследствие сахарного диабета. До настоящего момента отсутствовала достоверная информация об эффективности применения у данной категории пациентов стентов нового поколения. Результаты исследования Freedom внесли окончательную ясность в этот вопрос. Пятилетнее наблюдение осуществлялось за двумя группами пациентов, численность каждой из которых составляла 950 человек. Ученые пришли к следующим выводам:

Результаты второго исследования
У всех пациентов был диагностирован сахарный диабет в одной и той же степени тяжести	Уровень смертности в группе перенесших стентирование на 30%(!) превышал аналогичный показатель в группе пациентов после аортокоронарного шунтирования	Количество инфарктов миокарда после стентирования было выше вдвое (13.9% по сравнению с 6%)	Необходимость в повторных процедурах наблюдалась у 13% пациентов после стентирования по сравнению с 5% пациентов после аортокоронарного шунтирования	В то же время, число инсультов головного мозга в группе, перенесшей стентирование, было ниже: оно составило 2.4% по сравнению с 5.2%

Исследователи пришли к выводу, что у пациентов с сахарным диабетом аортокоронарное шунтирование является более эффективной и безопасной процедурой по сравнению со стентированием, даже при условии использования стентов с лекарственным покрытием.

Третье исследование (Ascert), результаты которого были опубликованы в марте 2012 г. в NEJM, по праву считается одним из самых широкомасштабных в истории кардиологии и кардиохирургии. Его организаторы использовали информационную базу американских профессиональных сообществ кардиологов и торакальных хирургов (ACC – American College of Cardiology, STS – Society of Toracic Surgeons) за 2004-2008 гг. Информационная база содержит данные о более чем 2 миллионах пациентов на территории США, которым за отчетный период была произведена либо имплантация стента, либо операция аортокоронарного шунтирования. В финальную выборку были включены 190.000 клинических случаев. Наблюдение за пациентами проводилось на протяжении 4 лет. Уровень послеоперационной смертности в группе после аортокоронарного шунтирования составил 16.4%, в группе пациентов, перенесших установку стента – 20.8%. Иными словами, смертность среди пациентов, у которых в качестве лечебной методики было выбрано аортокоронарное шунтирование, оказалась на 21% ниже по сравнению с теми, у кого выполнялась имплантация стента.

Нежелательно совмещение коронографии с ангиопластикой и стентированием

В большинстве ситуаций, по мнению ведущих специалистов, нежелательно совмещать коронарографию, которая является диагностической процедурой, с лечебными манипуляциями: ангиопластикой и стентированием. Если в ходе коронарографии диагностируется стеноз коронарных артерий, но при этом состояние пациента не требует экстренной медицинской помощи, не рекомендуется немедленно переходить к ангиопластике и установке стента. Решение о выборе методики должно приниматься коллективно, после тщательного обсуждения всех аспектов процедуры, с соблюдением прав пациента на участие в лечебном процессе и получением информированного согласия.

В настоящее время американские и европейские ассоциации врачей, специализирующихся на лечении сердечно-сосудистых патологий, рекомендуют использовать в клинической практике концепцию кардиологической команды – Heart Team. Команда должна быть сформирована как из кардиологов, так и из кардиохирургов, и рассматривать каждый клинический случай в индивидуальном порядке. Именно таким образом принимаются стратегические решения в частной клинике «Герцлия Медикал Центр», когда речь заходит о лечении пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Источник: hmcisrael.ru

Сравнение

Целью того и другого вмешательства является нормализация кровотока. Однако результат в каждом случае достигается своим способом. Рассматривая отличие шунтирования от стентирования, стоит заметить, что вторая из этих операций является более легкой и часто выполняется быстрей.

При стентировании обычно не требуется погружение пациента в наркоз. Суть процедуры заключается в расширении проблемного участка сосуда путем установки импланта. Для этого под местной анестезией делается прокол в области чаще всего бедренной артерии. Через эту прорезь в сосуд вводится узкая длинная трубка. На ее конце находится сдутый баллончик, поверх которого закреплен стент, тоже сжатый.

Конструкцию под рентгеновским контролем продвигают по артерии и подводят к пораженной области. После этого баллончик накачивают. Раздуваясь, он заставляет стент расправиться и прочно зафиксироваться в виде гибкой трубчатой сеточки в стенках сосуда. Затем все вспомогательные инструменты извлекают, и в теле остается только имплант, который впоследствии не дает просвету сужаться и обеспечивает нормальное прохождение крови.

Шунтирование – это более сложная и рискованная операция, которая тем не менее иногда является необходимой. Такое вмешательство производится, когда установка стента оказывается бесполезной или невозможной. Этот метод используется, например, при миниатюрном диаметре пораженного сосуда, в случае атеросклеротических изменений большой протяженности или при обнаружении множественной закупорки просветов.

Здесь смысл хирургических действий заключается в том, чтобы сформировать с помощью шунта искусственный путь движения крови. При этом заблокированная часть сосуда исключается из системы циркуляции. Шунтом чаще всего становится фрагмент вены или артерии из другой зоны тела.

В некоторых случаях используются искусственные материалы.

Чтобы подобным образом восстановить кровоток, производят разрез в грудной области. Оперируемый находится под наркозом. Шунтирование нередко выполняют на неработающем сердце, при обеспечении искусственного кровообращения. Если есть возможность, обходятся небольшими разрезами в межреберных промежутках.

В чем разница между шунтированием и стентированием? Она заключается также в сроках реабилитации после проведенных действий. В первом случае период восстановления длится дольше, во втором – пациент обычно быстрей входит в привычную колею. Кроме того, шунтирование влечет за собой гораздо больше всевозможных ограничений в дальнейшем, чем стентирование.

В течение длительного времени основные усилия хирургов при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) были направлены на попытки реваскуляризации миокарда за счет врастания сосудов в сердце извне. С этой целью в полость перикарда вдувался тальк, асбест, его поверхность смазывали раствором иода, скарифицировался эпикард, подшивались самые различные органы . Ряд предложеннных операций был рассчитан на развитие коллатералей из системы подключичной артерии .

Другой путь коррекции ишемии предполагает возможность улучшения кровоснабжения миокарда непосредственно из полостей сердца — множественные проколы миокарда, а в последнее время и прожигание его лучом лазера . Весьма примечательно, что все эти вмешательства оказывались эффективными не только в эксперименте, но и в клинической практике, хотя попытки дать морфологическое обоснование получаемого эффекта оказались безуспешными. Достоверно установлено, что кровеносные сосуды, появляющиеся в эпикардиальных спайках, очень быстро облитерируются . Создание же новых, т.н. «сосудов Вьессена-Тебезия» за счет прокалывания или прожигания миокарда не эффективно, так как любое повреждение миокарда (чем бы оно не было вызвано) сопровождается развитием в нем соединительнотканного рубца. Сохранения каналов, к тому же, выстланных эндотелием, с позиций теории регенерации невозможно . Способ перевязки внутренних грудных артерий был проверен методом плацебо и оказалось, что просто рассечение кожи без лигирования артерий дает такой же эффект, что и при перевязке внутренних грудных артерий. Таким образом, возникает парадокс: реваскуляризация миокарда не происходит, но положительный эффект от операций у больных в ряде случаев отмечается.

Наиболее распространенным является способ восстановления проходимости облитерированных венечных артерий (аорто-коронарное шунтирование — АКШ, маммаро-коронарный анастомоз, эндартерэктомия) . Такие вмешательства стали возможными лишь сравнительно недавно, в связи с возрастанием технической оснащенности медицины и они практически полностью вытеснили ранее предложенные способы. Эти операции стали широко популярными и престижными среди хирургов. В то же время, некоторые авторы указывают на необходимость осторожного подхода к оценке таких операций, причем их мнение основано на данных о том, что аутовенозный трансплантат в большинстве случаев оказывается непроходимым для крови уже в ближайшее время после вмешательства . Хорошие результаты, т.е. низкая летальность и улучшение состояния больных, в основном зависят,во-первых, от все возрастающего технического обеспечения кардиохирургии,и, во-вторых, от все большей тщательности отбора контингента больных, которым осуществляется АКШ. Стоит также обратить внимание на те условия, при которых гарантируется успех операции:

• 1 — сохранение проходимости дистальных отделов венечных артерий достаточного диаметра для наложения обходного анастомоза;
• 2 — отсутствие сращений между паоиетальным и висцеральным листками перикарда, что обеспечивает возможность доступа к магистральным ветвям субэпикардиальных венечных артерий;
• 3 — слабая выраженность субэпикардиальной жировой клетчатки, позволяющая выполнить операцию обходного анастомоза;
• 4 — сохранение основных гемодинамических показателей у больных, позволяющих выполнить крайне сложное и травматичное оперативное вмешательство .Весьма вероятно, что в скором времени АКШ будут делать для профилактики ишемической болезни сердца. В этом случае, статистика будет совсем замечательной.

Целесообразность операций, способных(по мнению хирургов) восстанавливать кровоток в миокарде вызывает ряд серьезных сомнений. Дело в том, что атеросклеротическое поражение венечных артерий развивается постепенно и неизбежно сопровождается редукцией элементов микроциркуляторного русла в толще миокарда с последующим развитием кардиосклероза . Поэтому, нет никакого смысла восстановлвать кровоток в магистральных сосудах,так как в бассейне этой магистральной артерии кровеносные сосуды интрамурального звена уже отсутствуют.Здесь можно привести казалось бы примитивную, но весьма точную аналогию с системой отопления в многоквартирном доме: если заросли накипью батареи в квартирах, то менять подводящие трубы бессмысленно.

Сопоставление вышеизложенных фактов наводит нас на мысль, что положительный эффект, при всех указанных выше оперативных вмешательствах, видимо, достигается не вследствие врастания новых сосудов в миокард и не за счет восстановления проходимости магистралей, а за счет перикардиотомии, которая является обязательным этапом при всех этих операциях. В ряде работ ранее описаны случаи улучшения состояния больных после рассечения перикарда. Так Б. В. Огнев (1952) отметил исчезновение ангинозных болей в сердце после нанесения 10—15 сквозных насечек на перикарде; Г. А. Рейнберг (1957) предложил, а Е. Л. Березов в 1958 г. впервые осуществил в клинике операцию по созданию «окна» в сухожильном центре диафрагмы — абдоминализацию сердца, с положительным эффектом; В. И. Никулин (1962) — произвел рассечение перикарда полностью у двух больных и получил стойкий положительный эффект. Все это свидетельствует о правомочности нашего предположения и указывает на необходимость теоретического и экспериментального обоснования перикардотомии, как способа коррекции ишемии миокарда, что и является целью данной работы.

Теоретическое обоснование способа. Главными признаками, неизбежно возникающими при ишемии миокарда, являются гиподиастолия и последующая дилатация камер сердца . Очевидно, что сердечная сорочка в такой ситуации оказывается «тесной» для расширенного сердца и при любой физической или эмоциональной нагрузке это и может привести к его остановке. Иными словами, происходит «удушение сердца» собственной оболочкой перикардом. Следовательно, рассекая перикард (полностью), можно устранить одно из главных звеньев этой сложной патогенетической цепи.

Экспериментальное обоснование способа. Проведены две серии экспериментов на кошках массой от 2,5 до 3,0 кг (в каждой серии по 10 животных). За 20 минут до операции животным внутримышечно вводили 2,5%-ный раствор аминазина из расчета 0,4 мл на 1 кг массы. Основной интубационный, воздушно-эфирный наркоз проводили через трахеостому с помощью специально сконструированного наркозного аппарата. В асептических условиях производили торакотомию в V межреберье слева.

В первой серии экспериментов перикард рассекали над передней межжелудочковой артерией (длина разреза до 1 см) (рис. 1а). Артерию лигировали и рану перикарда ушивали наглухо матрацным швом с помощью атравматической иглы 4/0.

Рис. 1. Этапы операции моделирования окклюзии передней нисходящей ветви левой венечной артерии

• а — рассечение перикарда на небольшом его протяжении (стрелка);
• б — полная продольная перикардотомия;
• в — лигатура подведена под артерию;
• г — артерия перевязана, произошла дилатация сердца.

Во второй серии экспериментов перикард кпереди от диафрагмального нерва, рассекали от места его перехода на легочный ствол до места его прикрепления к сухожильному центру диафрагмы (рис. 16). Дело в том, что если не рассечь перикард над легочным стволом, то последний пережимается, соответственно переполняется кровью сначала правый желудочек, затем остальные камеры сердца, развивается гипосистолия,затем асистолия, фибрилляция и остановка сердца. Под переднюю межжелудочковую артерию подводили шелковую лигатуру (рис. 1в) и завязывали ее (рис. 1г). Рану перикарда не ушивали. В конце операции в грудную полость вводили раствор антибиотиков, торакотомную рану ушивали наглухо, воздух из плевральноой полости отсасывали шприцем. Контролем служили животные также двух серий (по 5 кошек в каждой). У животных первой серии рассекали перикард длиной До 1 см с последующим ушиванием раны, у подопытных второй серии перикард рассекали полностью} от основания до верхушки сердца и рану перикарда не ушивали. В контрольных опытах артерию не перевязывали. Животные находились под наблюдением до 12 суток. От начала операции и до ее окончания производили регистрацию ЭКГ в трех стандартных отведениях. В послеоперационном периоде ЭКГ записывали через 1, 2, 6, 12, 24 часа в первые сутки и затем ежедневно. В раннем послеоперационном периоде кошек содержали в клетке, а затем их переводили в просторное помещение. Животных выводили из опыта передозировкой эфира для наркоза.

Сердца фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, изготавливали гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Предварительно измеряли площадь инфаркта.

В первой серии экспериментов (с ушиванием раны перикарда) из 10 прооперированных животных в первые сутки погибли — 6, через 48 часов — еще одна кошка, 3 — наблюдались до 12 суток.

В первые 3—4 часа после перевязки передней межжелудочковой артерии на ЭКГ появились признаки ишемии миокарда (высокий положительный уширенный зубец Т, так называемый высокий коронарный зубец Т) (рис. 2а). К концу первых суток нарастали признаки трансмурального повреждения миокарда (ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу) (рис. 26). В период с 2-х до 10—11 суток на ЭКГ регистрировалась острая стадия трансмурального некроза миокарда (RS — Т куполообразно смещен вверх в первом отведении — «флажок») (рис. 2в). Наряду с признаками инфаркта миокарда наблюдались нарушения ритма в виде тахикардии, групповых экстрасистол, а у тех животных, которые погибли в первые сутки после операции — фибрилляция желудочков. У трех кошек (первой серии), которые наблюдались до 12 суток, ритмическая деятельность сердца стабилизировалась; экстрасистолы были единичными, тахикардия уменьшалась до 180—190 в 1 минуту. При вскрытии животных, погибших в первые двое суток, отмечалось, что камеры сердца резко растянуты (особенно желудочки), орган синюшного цвета. У выживших животных через 12 суток размеры сердца были близки к нормальным, ниже места перевязки артерии виден синюшно-багровый, выбухающий очаг некроза. При гистологическом исследовании отмечается инфаркт миокарда, распространяющийся на всю толщу стенки желудочка (в двух случаях зона ИМ. захватывала и межжелудочковую перегородку). Площадь инфаркта достигала 72 кв. мм. и соответствовала зоне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии.

Во второй серии опытов (с полной перикардотомией и перевязкой венечной артерии) из 10 оперированных погибла только одна кошка. В этом случае смерть животного наступила в результате ранения сердца во время операции. К концу вторых, началу третьих суток у выживших животных на ЭКГ появились признаки ишемии миокарда и локализовались они только в субэпикардиальных слоях (отрицательный уширенный зубец Т) (рис. 2т). У одной кошки, к концу третьих суток, появились нерезко выраженные электрокардиографические признаки субэпикардиального повреждения миокарда (ST — выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху) (рис. 2д, е). При гистологическом исследовании признаков инфаркта миокарда (некроза) не обнаружено. В контрольных группах животных (без перевязки передней межжелудочковой артерии) лишь во время операционных манипуляций наблюдалось учащение ритма сердечных сокращений, появлялись единичные экстрасистолы. Через 2—3 часа после операции сердечный ритм восстанавливался.

Таким образом, полная продольная перикардотомия предотвращает возникновение инфаркта миокарда при полной перевязке магистральной ветви венечной артерии.

Считаем необходимым акцентировать внимание на важнейших, на наш взгляд, факторах обеспечения положительного эффекта полной продольной перикардотомии. Ранее нами были выявлены специфические признаки структурной организации системы кровоснабжения сердца . Установлено: 1 — межтрабекулярные пространства (МТП) миокарда желудочков могут обеспечивать трансэндокардиальную диффузию, закрутку потока крови в систолу, демпфирование потока в диастолу и регуляцию объема заполнения полостей желудочков в зависимости от функциональной активности сердца; 2 — для глубоких слоев миокарда характерно субэндокардиальное расположение артерий и вен в сосочковых мышцах и трабекулах; 3 — имеет место закономерная наклонная ориентация всех компонентов кровеносного русла миокарда по отношению к сердечным мышечным волокнам, которая, как показало математическое моделирование, обеспечивает реализацию сил экстраваскулярного сжатия в местной регуляции кровотока в миокарде и развитие рабочей гиперемии сердца.

Оценка полученных анатомических фактов и сопоставление их с широко известными данными физиолого-экспериментальных и клинических наблюдений позволяет считать, что регуляция кровоснабжения сердца в нормальных условиях осуществляется за счет взаимодействия следующих факторов: сократительной активности миокарда; продолжительности систолы и диастолы сердца; частоты сердечных сокращений. Эти факторы, в свою очередь, определяют величину перфузионного давления в магистральных артериях сердца; тонус резистивных сосудов; величину внешнего давления на стенку кровеносных сосудов со стороны сокращающегося миокарда, а также из камер желудочков. Изменение величины одного или сразу нескольких факторов, оказывает влияние на интенсивность кровотока по сосудистому руслу миокарда,а также ведет к изменению заполнения кровью МТП. Гармоничное взаимодействие указанных факторов обеспечивает регуляцию кровоснабжения сердца в условиях его постоянно меняющейся функциональной активности (схема 1).

Становятся понятными патогенетические механизмы развития ишемии миокарда как в условиях нарушенной проходимости магистральных артерий, так и без них (вариантная стенокардия), поэтому механизм положительного влияния перикардотомии при ишемии миокарда объясняется следующим образом:

• 1 — активизацией кровотока в МТП и увеличением трансэндокардиальной диффузии в глубокие слои миокарда желудочков;
• 2 — уменьшением внутриполостного давления и устранением чрезмерного сжатия субэндокардиальных сосудов;
• 3 — устранением гиподиастолии и ликвидацией блока микроциркуляции и включения механизма прокачивания крови по сосудам миокарда.

Следует отметить, что в наших опытах два последних фактора не играли ведущей роли, так как производилась полная перевязка магистральной артерии. Однако, они выходят на первый план в условиях неполной окклюзии магистральных ветвей венечных артерий и вариантной стенокардии.

Заключение

Таким образом,теоретически и экспериментально доказана целесообразность полной продольной перикардиотомии с целью устранения ишемии миокарда. Данное вмешательство по моему глубокому убеждению вполне может служить альтернативой широко распространившейся и весьма модной операции аорто-коронарного шунтирования.

Список литературы

• 1. Адыширин-Заде Э. А., Габаин Л. И. Особенности рельефа внутренней поверхности желудочков сердца и «сосуды Вьессена-Тебезия». — Арх. анат., № Ю, 1984, с. 54—59.
• 2. Адыширин-Заде Э. А., Габаин Л. И., Фомин А. М. Структурные механизмы регуляции кровотока в миокарде. — В кн.: Достижения морфологии — медицине и сельскому хозяйству. Вильнюс, 1985, с. 6.
• 3. Адыширин-Заде Э. А., Габаин Л. И., Марков И. И., Гелашвили П. А.,. Березовская С. Э. Закономерности сосудисто-тканевых взаимоотношений как факторы обеспечения адаптивных реакций в норме и при экспериментальных состояниях. — В кн.: Гистогенез и регенерация. Л., 1986, с. 4.
• 4. Аминев В. М. Коллатеральная васкуляризация сердца в эксперименте. В кн.: Тр. Сталингр. конф. хир., 1940, с. 140—141.
• 5. Березов Е. Л. Операция перитонеоперикардиостомии при коронарной недостаточности. — Весты, хир., 1958, т. 81, № 7, с. 8—13.
• 6. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочковых мышцах сердца человека. — В сб.: Системная гемодинамика и микроциркуляция. Куйбышев, КМИ, 1983, с. 23—28.
• 7. Габаин Л. И. Некоторые морфологические аспекты регуляции кровотока в миокарде желудочков сердца. — Кардиология, 1984, т. 25, № 2, с. 101 —102.
• 8. Габаин Л. И. Микротопография кровеносных путей в стенках сердца человека. — В сб.: Морфология кровеносной системы. Куйбышев: КМИ, 1984, с. 15—22.
• 9. Габаин Л. И. Особенности топографии и строения артерий в стенках желудочков сердца человека. — В сб.: Система органов и тканей в эксперименте в клинике. Куйбышев, 1984. Деп. в ВИНИТИ 2.8.1984, № ‘5639—84, с. 105—108.
• 10. Габаин Л. И. Синусоиды — элементы кровеносного русла сердца человека. — Арх. анат., № 3, 1985, с. 54—61.
• 11. Габаин Л. И. Анатомия наименьших вен сердца (сосудов Вьессена-Тебезия). — В сб.: Системы органов и тканей в эксперименте и клинике. Куйбышев, 1985. Деп. в ВИНИТИ 15.10.1985, № 7255 — В, с. 179—182.
• 12. Габаин Л. Я., Захаров К- В. Значение топографии органов средостения и архитектоники крове- и лимфоносных путей в развитии иммунных реакций.— В сб.: Вопросы иммунологии. Куйбышев: 1985. Деп. в ВИНИТИ 28.8.1985, № 6358—85Д, с. 102—104.
• 13. Габаин Л. И. Морфологические основы регуляции кровотока в миокарде. — В кн.: Научно-технический прогресс и диспансеризация населения. Новое в медицине. Куйбышев. КМИ, 1986, с. 191—193.
• 14. Габаин Л. И., Адыширин-Заде Э. А. Структурная организация крове носного русла и местная регуляция кровотока в миокарде. — В кн.: Математические и биохимические методы в диагностике болезней сердца. Куйбышев, 1986. Деп. в ВИНИТИ. 9.10.86, № 6575—В86, с.
• 15. Захаров К. В. Паравазальное кровеносное русло эпикарда как возможный путь окольного кровотока в сердце. — В кн.: Научно-технический прогресс и диспансеризация населения. Новое в медицине. Куйбышев, 1986, с. 207—208.
• 16. «Известия» от 8 июля 1984 г. «Луч рождает надежду» публикация с. Туторской.
• 17. Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. — Л.: Наука. 1981. — с. 262.
• 18. Колесов В. И. Венечно-грудной анастомоз как способ лечения коронарной болезни сердца. — Клин, мед., № 7, 1966, с. 7—12.
• 19. Луценко С. М. Трансмуральная пункция при острой ишемии миокарда в эксперименте. — Гр. хир., № 1, 1969, с. 52—55.
• 20.

  Мыш Г. Д., Непомнящих Л. М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. — Новосибирск: Наука, 1980. — с. 295.

• 21. Никулин В. И. Широкая перикардотомия при хронической коронарной недостаточности. — В кн.: Симпозиум по хирургическому лечению коронарной болезни. М., 1962, с. 57—58.
• 22. Огнев Б. В. Оперативные вмешательства на перикарде при сердечной астме. — Хирургия, № 8, 1952, с. 66—70.
• 23. Петровский Б. В., Князев М. Д., Стегайлов Р. А. Аорто-коронарное шунтирование при хронической ишемической болезни сердца. — Вестн. хир., № 5, 1972, с. 3—9.
• 24. Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. — М.: Медицина, 1978, с. 272.
• 25. Рейнберг Г. А. Абдоминализация сердца — новый принцип хирургического лечения коронарной болезни. — Хирургия, № 1, 1957, с. 16—19.
• 26. Саркисов Д. С. Регенерация и ее клиническое значение. — М.: Медицина, 1970, с. 321.
• 27. Струков А. И. Вопросы морфологии и патогенеза инфаркта. — М.: Медицина, 1962, с. 243.
• 28. Фомин А. М. Межтрабекулярные пространства в сердце человека и некоторых лабораторных животных. — В сб.: Система органов и тканей в эксперименте и клинике. Куйбышев, 1985. Деп. в ВИНИТИ 15.10.1985 № 7255—В, с. 183—185.
• 29. Фомин А. М., Сергеев А. В., Буланов С. И. Топография межтрабекулярных пространств правого желудочка в норме и при экспериментальном стенозе легочной артерии. — В сб.: Морфология кровеносной системы. Куйбышев, 1984, с. 57—62.
• 30. Хирургия коронарной недостаточности (в эксперименте) ./Под ред. Т. Ф. Лавровой. Воронеж, 1974. с. 192.
• 31. Ямщиков Н. В., Габаин Л. И. Морфоадаптационная перестройка миокарда при его повреждении и пересадке. — В кн.: Морфоадаптация мышц в норме и патологии. Саратов, 1975, с. 143—148.
• 32. Beck С. The development of a new blood supply to the heart bv operation Ann. Surg., 1935, v. 5, p. 801-814.
• 33. Bourassa M. Аортокоронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца. Обзор докладов, сделанных на IX Всемирном конгрессе кардиологов (Москва, 1982). — Тер. архив, 1983, № 9, с. 152—153.
• 34. Favaloro R. Saphenous vein autograft replacemrnt of severe segmental coronary artery occlusion. —Ann. Thorac. Surg., 1968, v. 5, p. 334—339.
• 35. Favaloro R. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. — Baltimor. 1970.
• 36. Folkow В., Neil E. Кровообращение. Пер. с англ. Н. М. Вериг. — М.: Медицина, 1976. — с. 462.
• 37. Key J., Kergin F., Martinean J., Leckey R. A method of the supplementing coronary circulation by a jejunali pedicle graft. — J. Thor. Surg., 1954, v. 28, p. 325-328.
• 38. Lezius A. Die anatomischen und funktionellen Grundlagen des Kunstichen Blut-Verschluss.-Arch. klin. Chir., 1938, v. 101, p. 101-139.
• 39. O’Shaughnessy L. An experimental method of providing a collateral circulation to the heart. -Brit. Surg., 1936, v. 23, p. 665-670.
• 40. Sen P. K-, Uduadio Т.Е., Kinare S. J et al. Transmyocardial acupuncture. A new approach to myocardial revascularization. — J. Thor. and Cardiovascular. Surg., 1965, v. 50, n. 2, p. 181-189.
• 41. Thompson S. Development of cardiopericardial adhesions following the use of talc. -Proc. Soc. Exp. Biol., 1939, v. 40, p. 260-268.
• 42. Viniberg A. Treatment of coronary artery insuficiency by implantation of the intrnal mammary artery into the ventricular myocardium. — J. Thor. Surg., 1952, v. 23, n. 2, p. 42-54.

Источник: nebofilms.ru