Стеноз пна

Нормальное кровообращение обеспечивает оптимальную работу всех внутренних органов организма. Именно через кровь они получают кислород в необходимом объеме, питательные элементы. Иными словами, поражение сосудов неизбежно ведет к поражению всех органов.

Довольно серьезным заболеванием сосудов является стеноз коронарных артерий. Бифуркационные стенозы коронарных артерий встречаются довольно часто во врачебной практике. Стенозом артерий называется значительное сужение просвета артерий. Это ведет к развитию их полной или частичной непроходимости.

Классификация стенозов артерий

СЛКА поражает множество артерий. Поражения отличаются друг от друга симптоматикой и возможными последствиями. Стоит рассмотреть их поподробнее.

Стеноз ствола правой коронарной артерии

Сосуды, которые расположены в сердце называют коронарными. Другое их название — венечные. Они отвечают за нормальное кровоснабжение и работу миокарда.

ПКА, в свою очередь, отвечает за обеспечение кислородом синусового узла. Поражение правой коронарной артерии может привести к нарушению ритма и скорости сокращений желудочков.

Последствия несвоевременного оказания медицинской помощи могут быть очень серьезными. Из-за стеноза ствола ПКА могут стремительно развиваться следующие недуги:

• Ишемия.
• Стенокардия.
• Инфаркт миокарда.
• Аритмия.
• Стремительное повышение или понижения уровня артериального давления и т. д.

Но в медицинской практике данный недуг встречается довольно редко.

Стеноз ствола левой коронарной артерии

В отличие от предыдущего недуга, стеноз ствола левой коронарной артерии встречается намного чаще. Но он является и более опасным недугом.

Наибольший риск для здоровья заключается в том, что левый желудочек отвечает практически за всю кровеносную систему. При нарушениях в его работе страдают остальные внутренние органы.

Симптоматика стеноза левой коронарной артерии

При СТЛК человек чувствует упадок сил. Сперва ухудшается его общее состояние, наблюдаются неработоспособность, сонливость.

С развитием заболевания могут проявляться следующие симптомы:

• Отдышка.
• Частые головные боли и мигрени.
• Дискомфорт в области груди.
• Приступы стенокардии при физических нагрузках и эмоциональных перенапряжениях.
• Тошнота и т. д.

Последствия СТЛКА

Значительное сужение левой коронарной артерии во многом вызывается образованием в ее толще бляшек. Их формирование обуславливается высоким процентом содержания в организме больного липопротеидов низкой плотности.

Подобные состояния сосудов, как и при стенозе правой коронарной артерии, могут привести к следующим последствиям:

• Развитие ишемических заболеваний и их последствия.
• Предынфарктные состояния.
• Инфаркт миокарда и т. д.

Тандемный стеноз коронарных артерий

Такой вид стеноза встречается довольно редко. Он отличается поражением как левой, так и правой коронарных артерий. Диагноз очень негативный.

При поражении только одного желудочка в сердце основную работу по перекачке крови может взять на себя второй. В данном же случае заболевание развивается намного более стремительно.

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства последствие при тандемном стенозе только одно — летальный исход. Чтобы избавиться от данного недуга, необходимо хирургическое вмешательство, направленное на замену или восстановление поврежденных коронарных артерий.

Стеноз позвоночных артерий

Позвоночные артерии являются не менее важными, чем коронарные. Нарушения ПА могут привести к серьезным изменениям в организме человека.

Стеноз ПА может быть вызван межпозвоночными грыжами, воспалительными процессами, опухолями, врожденными нарушениями позвонков и т. д. Сужение просвета ПА приводит к полному или частичному прекращению поступления в головной мозг крови и, соответственно, кислорода.

Симптоматика стеноза позвоночных артерий

Основными симптомами стеноза ПА являются:

• Сильнейшие головные боли, которые часто переходят в мигрени.
• Тошнота и рвота.
• Сильные головокружения.

Болевые ощущения могут отдаваться в другие части тела. Характер боли может быть абсолютно разный. Она увеличивается при резких поворотах головы, тряской или быстрой езде и т. д.

Последствия стеноза позвоночных артерий

Самое распространенное последствие при запущенном стенозе ПА — инсульт. В головной мозг значительно преграждается поступление крови. Наблюдается ярко выраженная нехватка кислорода.

Отсутствие своевременной медицинской помощи при инсульте или запущенный стеноз позвоночной артерии могут закончиться летально.

Стеноз бедренной артерии

Следующая разновидность стеноза — стеноз бедренной артерии. В данном случае стеноз и окклюзия нижних конечностей — взаимосвязанные и взаимозаменяемые понятия. Значительно ухудшается поступление крови в ноги, наблюдается отечность. Отеки могут привести к точке невозврата, когда состояние артерий и их тканей ухудшится настолько, что исправить ситуацию будет уже невозможно.

Симптоматика стеноза бедренной артерии

К основным симптомам данного недуга относятся:

• Хромота.
• Сильные боли в нижних конечностях.
• Спазмы.
• Полное прекращение роста волос в определенных зонах на ногах.
• Изменение цвета и оттенка кожных покровов нижних конечностей. Могут наблюдаться синюшность или, наоборот, краснота.
• Изменение температуры нижних конечностей, что говорит о развитии воспалительных процессов.

Последствия стеноза бедренной артерии

Как и все предыдущие виды стенозов, данный требует незамедлительного вмешательства. В противном случае, пациента ждут негативные для его здоровья последствия.

При отсутствии медицинского вмешательства воспалительные процессы будут стремительно развиваться и увеличиваться. Это приведет к образованию гангрены.

При запущенных воспалительных процессах, отечностях и опухолях требуется незамедлительная ампутация конечности. Это необходимо для предотвращения риска увеличения площади поражения.

Стеноз подвздошной артерии

Подвздошная артерия является второй самой крупной артерией в организме человека. Нарушения в работе подвздошной артерии могут привести к очень серьезным последствиям.

Симптоматика стеноза подвздошной артерии

Среди основных признаков недугов и поражений подвздошной артерии выделяют:

• Повышенную утомляемость и неработоспособность.
• Сонливость.
• Хромоту.
• Потерю чувствительности конечностей.
• Синюшность или краснота кожных покровов.
• Отечность нижних конечностей.
• Синдром импотенции и т. д.

Последствия недуга

При стенозе подвздошной артерии значительно замедляется тканевый обмен. Ухудшается выведение ненужных веществ из организма.

Те начинают скапливаться в большом количестве в плазме. Это неизбежно ведет к увеличению ее густоты и вязкости. Подобные изменения в составе крови всегда заканчиваются образованием в стенках сосудов тромбов. Это препятствует нормальному кровообращению и снабжению кислородом внутренних органов человеческого организма.

Критический стеноз

Острой формой стеноза является критический. Он начинает развиваться, если толщина сосудов увеличивается более чем в 70 процентов.

Данная форма требует немедленного хирургического вмешательства. Это единственный метод лечения такой формы недуга.

Критический стеноз способствует увеличению риска полной остановки сердца или инфаркта миокарда у больного. Это может произойти в любое время, именно поэтому при ухудшении состояния стоит немедленно обратиться к специалисту.

Источник: CardioPlanet.ru

    Введение

    В подавляющем большинстве случаев в основе течения такого заболевания, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) лежит морфологический субстрат — стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (КА). У значительной части больных консервативная терапия не приводит к необходимому результату, что заставляет прибегать к интервенционному/оперативному лечению, которое механически восстанавливает кровоток [1]. Восстановление нормальной проходимости коронарных сосудов на сегодняшний день является основным патогенетическим методом лечения ИБС, позволяющим улучшить качество жизни и благоприятно повлиять на отдаленный прогноз у данной категории больных.
доваскулярные методы реваскуляризации наряду с оперативным лечением благодаря патогенетическому характеру вмешательства получили широкое распространение в современной кардиологической практике. Формирование лучшего варианта реваскуляризации для конкретного пациента нередко требует сотрудничества кардиологов, кардиохирургов и других консультирующих специалистов при необходимости [2].
    По мере улучшения технического оснащения отделений и накопления опыта данные методы заняли лидирующие позиции в терапии ИБС [3]. Особенно это касается нестабильных сердечно-сосудистых катастроф. Долгое время считалось, что острый коронарный синдром (ОКС) — это самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение в иерархии клинических проявлений ИБС между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). Однако в основе этого синдрома лежат те же патофизиологические механизмы, что и при ИМ: надрыв нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом и различной степенью выраженности клинического течения заболевания [4]. Наиболее частая форма манифестации ОКС — ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), заболеваемость и смертность при котором также сохраняются на высоком уровне и сопоставимы с таковыми при ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST). Эта категория пациентов представляет собой одну из наиболее сложных для выбора оптимальной тактики лечения.
    Пациенты с ОКСбпST с такими осложнениями, как гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок, рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, резистентная к терапии, жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца, механические осложнения ОКС, острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST, повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST, представляют собой группу очень высокого риска.
необходимо проведение экстренной коронароангиографии (КАГ) — в период менее 2 ч от появления симптомов [5]. Несомненно, сроки ранней КАГ и, при необходимости, реваскуляризации должны зависеть от стратификации риска на основе шкалы GRACE или определяться исходя из наличия критериев высокого риска для инвазивного лечения. Преимущества инвазивной стратегии в течение 24 ч у пациентов высокого риска очевидны. Исследование TIMACS показало на 38% меньшую частоту смерти, ИМ и инсульта в течение 6 мес. у такой категории пациентов [6, 7]. Поражение передней нисходящей артерии является наиболее частой причиной симптом-зависимого стеноза (как при ОКСпST, так и при ОКСбпST) — около 40% пациентов [7–12].
    На сегодняшний день нет четких рекомендаций и остается много вопросов относительно выбора стратегии прямой реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST, имеющих одно- или мультисосудистое (МС) поражение КА: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием симптом-связанной артерии, стентирование нескольких артерий при МС поражении, выполнение коронарного шунтирования (КШ), гибридная реваскуляризация, сроки инвазивного лечения.
трети пациентов с ОКСбпST выявляются изолированные стенозы, коррекция которых происходит одномоментно, примерно у половины пациентов — МС поражения. Соотношение пациентов, которым подходило инвазивное лечение — операция КШ и ЧКВ, при МС поражениях составляло 20% и 80% соответственно [13]. Решение кардиокоманды должно быть принято как можно быстрее, с учетом клинического состояния пациентов и анатомии коронарных сосудов [14].
    Цель исследования: оценить и сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда (ЧКВ/КШ) у пациентов, перенесших ОКСбпST, у которых по данным КАГ выявлен стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии (п/3 ПНА) как изолированное поражение или часть МС поражения.

    Материал и методы

   

С января по декабрь 2016 г. было отобрано 103 пациента с ОКСбпST, которым впоследствии было проведено инвазивное/оперативное лечение, средний возраст пациентов составил 61,0±8,5 года (68,93% мужчин и 31,07% женщин). Критерии включения: поражение п/3 ПНА как изолированное или часть МС поражения по данным КАГ. Критерии исключения: пациенты, которым ранее была проведена оперативная реваскуляризация (КШ, гибридная реваскуляризация) п/3 ПНА.
    Больные наблюдались в 2 группах в соответствии с выбранным методом реваскуляризации. Одной группе выполнялась операция КШ, другой — ЧКВ. Эндоваскулярное лечение и оперативное вмешательство проводились на базе регионального сосудистого центра (РСЦ) КОГБУЗ КОКБ г.
рова. Конечными точками исследования стали смерть, ИМ, ассоциированный с АКШ/ЧКВ, острое нарушение мозгового кровообращения / транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА), послеоперационные осложнения. Конечные точки оценивались в период от госпитализации в РСЦ по поводу ОКСбпST до окончания госпитального периода долечивания в центре реабилитации.
    Инвазивная КАГ выполнена на современных ангиографических комплексах Philips Allura 2000 и GE Innova 3100 IQ опытными рентгенхирургами КОКБ. Ежегодно в отделении выполняется до 2500 диагностических процедур 
и до 500 высокотехнологичных лечебных интервенций. Эхокардиоскопия выполнена с помощью ультразвукового сканера Vivid E9 GE Healthcare с допплером.
    Каждая из групп пациентов оценивалась по риску неблагоприятного исхода и определения показаний к активной инвазивной тактике при ОКС, на основании шкалы ангиографической характеристики коронарного русла SYNTAX. Шкала была разработана для оценки анатомически сложных поражений КА у больных со стенозом ствола левой КА и МС поражением КА. Подсчет баллов проводился в несколько этапов. Первый этап — это определение типа коронарного кровоснабжения. Второй этап — оценка сегментарного поражения КА, которое напрямую влияет на суммарный балл, а каждому сегменту КА назначается весовой коэффициент в зависимости от его расположения — от 0,5 (за дистальные сегменты) до 6 (за стеноз ствола ЛКА при левом типе). Третий этап — оценка диаметра стеноза, а в случае окклюзии — баллы за ее особенности. Следующие этапы: оценка три- и бифуркационных стенозов; аорто-остиальное поражение КА; наличие сильных извитостей КА; определение длины стеноза, кальцификации и наличия тромбоза. Завершающий этап — определение наличия диффузно пораженных и суженных сегментов дистальнее стеноза, т. е. не менее 75% длины артерии дистальнее стеноза имеет диаметр < 2 мм.
    Группа пациентов, которым было проведено КШ, также оценивалась на основании шкалы EuroScore 2. Это шкала для оценки риска неблагоприятного (летального) исхода в периоперационном периоде КШ на сердце. Она основана на следующих показателях: пол, возраст, клиренс креатинина, экстракардиальная артериопатия (хромота, каротидная окклюзия или стеноз > 50%, ампутация, предыдущее или запланированное вмешательство на брюшной аорте, артериях конечностей или сонных артериях), тяжелое ухудшение подвижности (дисфункция опорно-двигательного аппарата или неврологическая дисфункция), хроническая болезнь легких (долгосрочное использование бронходилататоров или стероидов для лечения заболеваний легких), активный эндокардит (пациент все еще на лечении антибиотиками при эндокардите во время операции), желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, предоперационный сердечный массаж, предоперационная вентиляция легких перед анестезией, предоперационные инотропы, предоперационная острая почечная недостаточность (анурия или олигурия <10 мл/ч), класс стенокардии перед операцией, ИМ, перенесенный в течение 90 дней, легочная гипертензия, систолическое давление легочной артерии, показатели фракции выброса левого желудочка и объем оперативного вмешательства на сердце, который предстоит провести (КШ, замена клапана, замена части аорты, лабиринт, резекция кардиальной опухоли) [15, 16].
    Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе STATISTICA 10.0. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Колмогорова — Смирнова. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М±SD). Количественные данные из совокупностей с нормальным распределением сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение количественных данных из совокупностей с распределением, отличающимся от нормального, проводилось с применением критерия Манна — Уитни. Сравнение качественных величин проводилось с использованием критерия χ² с поправкой Йетса. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

    Результаты

    В группу КШ было включено 63 (61,17%) пациента, в группу ЧКВ — 40 (38,83%) больных. Средний возраст в группах составил 61,7±7,8 и 60,7±9,7 года соответственно (р>0,05). В группе КШ мужчин было 63,5%, женщин — 36,5%, в группе ЧКВ — 77,5% мужчин и 22,5% женщин (р>0,05). В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных до поступления в РСЦ.

    Как видно из таблицы 1, различий в 2 группах по признакам не было. Обращает на себя внимание тот факт, что 20,9% и 22,5% больных (в группах КШ и ЧКВ соответственно) имели анамнез ИБС более 10 лет. В течение этого времени до ОКС стенокардия напряжения у всех больных сохранялась на уровне 2 функционального класса — болевой синдром возникал при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, при холодном ветре, эмоциональном стрессе. У курящих пациентов (34,9% и 30,0% в группах КШ и ЧКВ соответственно) стаж курения составил более 15 лет.
    До поступления в РСЦ полную базисную терапию ИБС (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокатор, статин, ацетилсалициловая кислота) получали 23 (36,5%) и 20 (50,0%) пациентов в группах КШ и ЧКВ соответственно (p>0,05).
    В структуре диагноза ОКСбпST выделялись: прогрессирующая стенокардия, впервые возникшая стенокардия, ИМбпST. В группе КШ преобладали больные с ИМбпST (52,4%), в группе ЧКВ — пациенты с прогрессирующей стенокардией (57,5%) (табл. 2). Значимые различия в обеих группах наблюдались лишь по количеству пациентов с прогрессирующей стенокардией. Суммарный кардиоваскулярный риск (СКР) в 87,3% и 87,5% случаев в группах КШ и ЧКВ соответственно определялся как очень высокий.

   В структуре коморбидной патологии были выделены: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), нарушения ритма сердца (НРС) в виде фибрилляции предсердий (ФП), желудочковых экстрасистолий (ЖЭС) высоких градаций (4 А по Лауну и выше), гемодинамически значимый атеросклероз периферических артерий (в т. ч. стенозы общей / внутренней сонной артерии более 50%, хроническая артериальная недостаточность артерий нижних конечностей 2 Б и более), перенесенное нарушение мозгового кровообращения (НМК) или ТИА, персистирующее течение бронхиальной астмы (БА). Данные представлены в таблице 3.

    Статистически значимые различия между группами были только по наличию у пациентов значимого атеросклероза периферических артерий (4,8% и 17,5% для групп КШ и ЧКВ соответственно). По наличию остальных нозологий различий между группами не было.
    Обе группы характеризовались высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых катастроф, т. к. все пациенты, включенные в исследование, имели первичный критерий для раннего инвазивного лечения (динамические изменения сегмента ST / зубца Т на электрокардиограмме).
    При проведении интервенционной КАГ в группе КШ оценка по шкале SYNTAX составила 18,6±7,0 баллов, для группы ЧКВ — 9,9±3,9 балла (p<0,05).
    Группы статистически значимо различались по таким показателям, как значимое поражение ствола ЛКА (p<0,01), количество изолированных и МС стенозов (p<0,01), протяженных стенозов ПНА и устьевых поражений п/3 ПНА (p<0,01). В случае изолированных стенозов п/3 ПНА от 50% до 80% при технической возможности выполнения предпочтение отдавалось ЧКВ. При стенозах п/3 ПНА 90% и более ЧКВ ad hoc выполнялось исходя из клинического состояния пациента: неоднократное рецидивирование болевого синдрома, нестабильность показателей гемодинамики. В то же время обращает на себя внимание развитие мощных коллатералей в группе КШ у пациентов с МС поражением, которые обеспечивали хорошее ретроградное заполнение кровотока ниже места значимого стеноза КА. В 22,2% случаев были сформированы значимые перетоки между бассейнами левой и правой КА (табл. 4).

    Большинство данных представлено в таблице 4 в абсолютных значениях и процентном отношении от больных в группах КШ и ЧКВ соответственно, где n — количество больных в группе.
    Всем пациентам из группы КШ риск неблагоприятных исходов оперативного лечения был подсчитан также по шкале EuroScore 2. Показатели в среднем составили 1,25±0,58%, что оценивается как средний риск развития летального исхода в периоперационном периоде.
    По показателям ФВ ЛЖ при проведении дооперационной эхокардиоскопии (Эхо-КС) группы оказались сопоставимы (р=0,55), для группы КШ ФВ ЛЖ по Симпсону составила 59,3±7,8%, для группы ЧКВ — 58,1±7,1%. По всем остальным показателям, представленным в таблице 5, различий между группами также не было. Тяжелая клапанная патология (стеноз или недостаточность 2 степени и выше, требовавшие хирургической коррекции) отсутствовала у пациентов обеих групп.

    Сроки оперативного лечения в группе КШ составляли в среднем 18,03±7,8 дня, в группе ЧКВ — 7,2±7,9 дня (р<0,01). Такие сроки при проведении ЧКВ обусловлены переводом пациентов из других медицинских учреждений, в т. ч. из районов Кировской области (у больных неоднократно рецидивировал болевой синдром), или самостоятельным поздним обращением пациента.
    В группе КШ все больные подвергались операции маммарокоронарного шунтирования, аутовенозного КШ в условиях гипотермической перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии. Данные о проведенных вмешательствах отражены в таблице 6.

    У большинства пациентов было выполнено шунтирование 3 сосудов (42,8%).
    Все процедуры стентирования выполнены одномоментно ad hoc при проведении инвазивной КАГ. Как видно из таблицы 7, преобладало ЧКВ с проведением стентирования одного сосуда голометаллическим стентом.

    При сравнении одномоментного стентирования 2 артерий и двухсосудистого шунтирования предпочтение отдавалось оперативному лечению в 5,0% и 28,6% случаев для групп ЧКВ и КШ соответственно (р<0,01).
    После вмешательств при оценке непосредственных результатов отмечено, что частота ИМ, ассоциированного с реваскуляризацией, составила 3,2% (2 пациента) в группе КШ, в группе ЧКВ — 5% (р>0,05). Диагноз ассоциированного ИМ устанавливался на основании данных ЭКГ (отрицательная динамика сегмента ST), данных Эхо-КС после вмешательства (появление зон акинезии), показателей кардиоспецифических ферментов (оценивался количественный показатель тропонина, превышающий 0,3 нг/мл). Встречаемость геморрагических осложнений составила 3,2% в группе КШ (2 пациента), 0,0% — в группе ЧКВ (р>0,05). В группе КШ непосредственную роль сыграли несостоятельность шва и, как следствие, развитие гемоперикарда и гемоторакса в раннем послеоперационном периоде. Осложнения в виде НРС: ФП — 4,8%, желудочковая тахикардия — 1,6% в группе КШ, ФП — 2,5% в группе ЧКВ на сроке от 0 до 5 дней после оперативного вмешательства (p>0,05). После операции у 3,2% больных проводилась рестернотомия по поводу развития геморрагических осложнений в виде выраженного, нарастающего в динамике гемоторакса и гемоперикарда, в 1,6% случаев наблюдался осумкованный плеврит. Инфекционные осложнения в виде лихорадки (1,6% случаев) и развитие долевой пневмонии (3,2% случаев) были зарегистрированы у пациентов группы КШ, в группе ЧКВ осложнений такого характера зарегистрировано не было (p>0,05). Посткардиотомный синдром в группе КШ был представлен гидротораксом у 34,8% пациентов и гидроперикардом у 27,0% пациентов. Показатель летальности составил 1,6% в группе КШ, в группе ЧКВ умерших не было (р>0,05).

    Выводы

    В настоящее время решение о способе прямой реваскуляризации миокарда у исследуемой категории пациентов должно приниматься на основании применения шкал стратификации рисков и при комплексном подходе кардиокоманды. Анатомическая классификация по SYNTAX наиболее важна для выбора стратегии реваскуляризации. В нашей работе выявлено увеличение сроков ранних инвазивных вмешательств, что связано с территориальным фактором, а также с поздним обращением пациентов за медицинской помощью.
    Группы пациентов КШ и ЧКВ не отличались по клиническим показателям, показателям Эхо-КС и по предшествующей ОКС базисной терапии ИБС. В плане коморбидной патологии статистически значимые различия были лишь в наличии значимого атеросклероза периферических артерий (р<0,05).
    Результаты исследования у больных со значимыми МС стенозами и поражениями ствола ЛКА более 50%, протяженными стенозами ПНА, устьевыми поражениями ПНА свидетельствуют о целесообразности проведения оперативного лечения — операции АКШ, что и было показано в исследовании.
    В случае изолированных стенозов п/3 ПНА от 50% до 80% при технической возможности выполнения предпочтение отдавалось ЧКВ. При стенозах п/3 ПНА 90% и более ЧКВ ad hoc выполнялось исходя из клинического состояния пациента (неоднократного рецидивирования болевого синдрома, нестабильности показателей гемодинамики).
    В шкалах для выявления ангиографического статуса не учитываются имеющиеся у больных значимые перетоки между бассейнами ЛКА и ПКА.
    КШ обладает большим риском осложнений.

Источник: www.rmj.ru

Введение

Артериальная гипертония (АГ) ассоциируется с такими структурными изменениями в сердце, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), атеросклеротическое поражение эпикардиальных артерий и ремоделирование малых интрамуральных артерий. Это в свою очередь и обусловливает развитие коронарной и сердечной недостаточности. В настоящее время доказано наличие ишемии миокарда у больных АГ, имевших ГЛЖ и ангиографически не измененные коронарные артерии (КА) [1]. Проводимая стандартная эхокардиография в покое при отсутствии нарушения локальной сократимости не позволяет отличить пациентов с ГЛЖ с поражением магистральных эпикардиальных артерий от больных с ангиографически не измененными КА.

Неинвазивные технологии, такие как магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография, дают возможность оценить коронарный кровоток, однако эти методики являются дорогостоящими. Трансэзофагеальная эхокардиография не позволяет оценить скорость потока в дистальном сегменте КА. С внедрением в клиническую практику режима второй тканевой гармоники появилась возможность визуализировать проксимальные и дистальные сегменты КА. Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). По данным литературы, проксимальный сегмент ПНА визуализируется в 68% случаев, а дистальный ее сегмент — в 94-100% случаев [2-4]. Наличие атеросклеротического поражения в проксимальном сегменте ПНА не будет вызывать сомнений при регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте этой артерии, обусловленного окклюзией проксимального сегмента [5, 6], либо регистрации элайзинг-эффекта или увеличения линейной скорости кровотока в 2 раза и более при гемодинамически значимом стенозе проксимального сегмента [7, 8]. Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, поскольку снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается у больных с ГЛЖ как с ангиографически не измененными КА, так и у пациентов с наличием гемодинамически значимого стеноза.

Экспериментальные данные [9, 10] свидетельствуют об увеличении скорости потока в КА во время систолы при гемодинамически значимом стенозировании. Ранее нами было показано [11], что отношение максимальной и средней скоростей потока в диастолу к скоростям кровотока в период систолы у больных с тяжелой сердечной недостаточностью может использоваться у пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью с целью разграничения пациентов с дилатационной кардиомиопатией и ишемической кардиомиопатией до проведения коронарографии. В связи с этим возникает вопрос, можно ли по значению отношения величины скорости кровотока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА отличить пациентов с АГ, имевших выраженную концентрическую ГЛЖ с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА, от больных с АГ и концентрической ГЛЖ, но с ангиографически не измененной КА.

Целью исследования явилась оценка скорости кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА во время систолы и диастолы у больных с гемодинамически значимым стенозом ПНА и у пациентов с ангиографически не измененной КА, имевших АГ и концентрическую ГЛЖ.

Материал и методы

Исследование выполнено у 56 больных АГ с концентрической формой ГЛЖ. Согласно данным коронаровентрикулографии, в исследование были включены 28 пациентов с гемодинамически значимым стенозом (75% и более) проксимального сегмента ПНА и ангиографически не измененными правой и огибающей КА и 28 больных с ангиографически не измененными тремя магистральными КА. По уровню АД, давности АГ, толщине межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ) эти две группы статистически значимо не различались. Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Критериями исключения из исследования служили пограничная АГ, кризовое течение заболевания, дилатация полости ЛЖ, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса и окклюзия в проксимальном сегменте ПНА. Все больные за 5 дней до проведения исследования прекращали прием препаратов, тем самым исключалось влияние медикаментозной терапии на коронарный кровоток. Обязательным условием включения было письменное информированное согласие на исследование.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование было выполнено на современных ультразвуковых системах в режиме второй тканевой гармоники. Наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двухмерной эхокардиографией, импульсной волновой, цветовой допплерэхокардиографией) проводилась трансторакальная визуализация проксимального и дистального сегментов ПНА. Использовались матриксные секторные фазированные датчики М3S (1,5-4,0 МГц) и M4S (1,5-4,3 МГц). Всем пациентам с ГЛЖ были проведены стандартная ЭхоКГ с оценкой ММЛЖ и расчетом ее в М-режиме (по критериям PENN и формуле R.B. Devereux) и в двухмерном режиме по формуле площадь — длина ЛЖ [11, 12]. За наличие ГЛЖ принимали ИММЛЖ ≥95 г/м²у женщин и ≥115 г/м²у мужчин [13].

Визуализация проксимального и дистального отделов ПНА была выполнена при использовании второй тканевой гармоники и цветового допплеровского картирования, согласно методике M. Krzanowski и соавт. [4], R. Land и соавт. [14] и P.P. Dimitrow [2]. Проксимальный сегмент ПНА визуализировали из модифицированной апикальной позиции на промежуточном положении между поперечным сечением аорты на уровне клапана и 5-камерной позиции (рис. 1).

Первоначально осуществляли визуализацию КА в цветовом допплеровском режиме с уровнем цветовой шкалы 20 см/с, при достижении хорошей визуализации проксимального сегмента ПНА записывали в импульсном допплеровском режиме спектр коронарного потока. Визуализацию дистального сегмента ПНА осуществляли из апикальной позиции на уровне 4 камер или на промежуточной позиции между 4-й и 5-й камерами в цве товом допплеровском режиме при уровне цветовой шкалы 20 см/с (рис. 2).

После получения в данном режиме визуализации дистального сегмента ПНА записывали допплеровский спектр потока. В допплеровском спектре потока проксимального и дистального сегментов ПНА оценивали интеграл скорости (FVI), максимальную (V_max) и среднюю (V_mn) скорости в периоды систолы и диастолы (рис. 3). Адекватные для расчета потоки в ПНА в проксимальном и дистальном сегментах были получены у всех больных с ГЛЖ.

Статистический анализ данных включал проведение теста Manna — Whitney. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался менее 0,05, соответственно доверительная вероятность (р_дов)>0,95. Результаты представлены как M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение.

Результаты

В процессе работы не было выявлено статистически значимых различий в показателях интеграла скорости, максимальной и средней скоростей в диастолу в проксимальном сегменте ПНА между больными с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА и пациентами с ангиографически не измененными КА (табл. 2).

В дистальном сегменте ПНА интеграл скорости, максимальная и средняя скорость потока в период систолы были статистически значимо выше у пациентов с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА по сравнению с величинами скоростей в этом же сегменте артерии у лиц с ангиографически не измененными КА. Скорости потока во время диастолы в дистальном сегменте КА были ниже у больных с поражением ПНА (см. табл. 2). Соответственно отношение максимальной скорости в диастолу к периоду систолы было ниже у больных с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА, а отношение скорости в диастолу к периоду систолы было выше у пациентов с ангиографически не измененной КА (рис. 4).

Это дает основание полагать, что имеется критерий, позволяющий выявить пациентов с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПА среди больных с концентрической ГЛЖ и АГ. На рис. 5 приведен клинический пример допплеровского спектра потока во время систолы и диастолы в дистальном сегменте ПНА у пациента с ангиографически не измененной ПНА (см. рис. 5, а) и у больного с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА (см. рис. 5, б).

В качестве критерия, свидетельствующего о наличии гемодинамически значимого стеноза в проксимальном сегменте ПНА, взято отношение V_{max diast}/V_{max syst} менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА. Распределение пациентов со значением показателя более и менее 2,0 в зависимости от данных коронарографии приведено в табл. 3.

Исходя из полученных результатов, чувствительность и специфичность данного показателя отношения V_{max diast}/V_{max syst} < 2,0 в дистальном сегменте ПНА составили 85,71 и 100% соответственно, диагностическая точность - 92,86%.

К сожалению, мы не имели возможности провести внутрисосудистое ультразвуковое исследование с оценкой скорости кровотока в ПНА в зависимости от степени стенозирования коронарной артерии.

Выводы

1. Пациентам с ГЛЖ необходимо проводить трансторакальное допплерографическое исследование кровотока в дистальном сегменте ПНА с оценкой скоростей потока в систолу и диастолу с последующей оценкой значения отношения скоростей.
2. Показатель отношения максимальной скорости потока в диастолу и систолу в дистальном сегменте ПНА менее 2,0 свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе проксимального сегмента ПНА у пациентов с АГ с концентрической ГЛЖ. Чувствительность и специфичность показателя отношения V_{max diast}/V_{max syst}<2,0 в дистальном сегменте ПНА составили 85,71 и 100% соответственно, диагностическая точность - 92,86%.

Литература

1. Houghton J.L., Frank M.J., Car A.A. et al. Relations among impaired coronary flow reserve, left ventricular hypertrophy and thallium perfusion defects in hypertensive patients without obstructive coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardio. 1990; 15: 43-51
2. Dimitrow P.P. Transthoracic Doppler echocardiography — noninvasive diagnostic window for coronary flow reserve assessment // Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 1-9.
3. Pellikka P. Going for the Money: Transthoracic Assessment of Coronary Artery Flow Reserve // J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 700-703.
4. Krzanowski M., Bodzon W., Dimitrow P.P. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. An illustrated guide // Cardiovascular Ultrasound 2003, 1: 1-51.
5. Hirata K., Watanabe H., Hozumi T. et al. Simple detection of occluded coronary artery using retrograde flow in septal branch and left anterior desending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography at rest // J.Am. Soc. Echocardiogr. 2004; 17: 108-13.
6. Watanabe N., Akasaka T., Yamaura Y. et al. Noninvasive detection of total occlusion of the left anterior descending coronary artery with transthoracic Doppler echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1328-1332.
7. Hozumi T., Yoshida K., Akasaka T. et al. Value of acceleration flow and the prestenotic to stenotic coronary flow velocity ratio by transthoracic color Doppler echocardopgraphy in noninvasive diagnosis of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty // J.Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 164-168.
8. Saraste M., Vesalainen R.K., Ylitalo A. et al. Transthoracic Doppler Echocardiography as a Noninvasive Tool to Assess CoronaryArtery Stenosis — A Comparison with Quantitative Coronary Angiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 679-685
9. Folts. J.D., Gallagher K., Rowe G.G. Hemodynamic effects of controlled degree of coronary artery stenosis short-term and long-term studies in dogs // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 7: 722-727.
10. Kajiya F., Ogasawara Y., Tsujioka K. et al. Evaluation of human coronary blood flow with an 80 channel 20 MHz pulsed Doppler velocimeter and zerocross and Fourier transform methods during cardiac surgery // Circulation 1986; 74: III 53-60.
11. Павлюкова Е.Н., Трубина Е.В., Карпов Р.С. Скорости кровотока в дистальном сегменте передней нисходящей артерии у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 1: 56-63.
12. К линическое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. V том. М.: Видар, 1998. 360 с.
13. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, 2-е издание. М.: Практика, 2005. 344 с.
14. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography`s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18(12): 1440-146311.

Источник: www.medison.ru