Различия, связанные:
- С распространенностью факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза и преждевременной смерти от этих причин.
- С организацией программ профилактики заболеваний (для БСК, ассоциированных с атеросклерозом, таких как ИБС – это определенный пищевой рацион, оздоровительная физическая активность, отказ от курения, контроль веса тела; для инфекционного эндокардита – антибиотикопрофилактика в группах риска, выявление и лечение инъекционной наркомании; для кардиомиопатий, ассоциированных со злоупотреблением алкоголя – соответственно в первую очередь отказ от употребления алкоголя и т.д.).
- С доступностью (географической и финансовой) и качеством медицинской помощи (опыт, знания, ресурсы, умением работать в команде), ее преемственностью и этапностью, взаимосвязью с паллиативной и социальной помощью для обеспечения ухода и контроля за лечением при тяжелых инвалидизирующих состояниях, и приверженностью пациентов к рекомендуемому образу жизни и медикаментозному лечению при выявлении заболеваний.
- С социально-экономическими условиями жизни.
Различия, связанные с системой регистрации случаев смерти от отдельных причин, а именно:
- Cуществующими способами организации процесса кодирования причин смерти на основании клинической формулировки диагноза;
- Cо знанием правил МКБ и умением использовать эти правила для определения первоначальной причины смерти (в настоящее время мировая статистика в целом и в России в частности основана только на выборе первоначальной причины смерти, фактически нигде в мире не внедрена система оценки причин смерти от множественных причин, несмотря на высокую распространенность коморбидности/мультиморбидности среди населения);
- Несовершенством самой классификации МКБ и инструкций к ее применению;
- Отсутствием критериев диагностики ряда состояний и заболеваний, перечисленных в классификации.
На основании только конечных статистических показателей без сравнительных исследований с использованием клинической документации на каждого пациента и свидетельств о смерти оценить значение каждой из причин практически невозможно. Но вклад подходов к формулированию первоначальной причины смерти и кодирования можно продемонстрировать на нескольких примерах.
На рис 1 представлена нозологическая структура смертей от ИБС в 5-летних возрастных группах в 4 странах (Япония, Россия, США, Франция). Различия очевидны. В США практически регистрируются только 2 группы: хронические формы ИБС и инфаркт миокарда (ИМ), причем вне зависимости от возрастной группы доля смертей от ИМ составляет около 40% и только с 70 летнего начинает снижаться, достигая минимума в самых старших возрастах. В Японии минимальная доля хронических форм ИБС по сравнению с другими странами, причем максимальный вклад ХИБС в возрасте 25-29лет.
В России доля ХИБС линейно растет с возрастом, при минимальной доле ИМ по сравнению с 3 другими странами и непропорционально высокой доле смертей от «Другие формы острой ишемической болезни сердца» (код I-24). Причина таких различий на первый взгляд непонятна. Но если более детально рассмотреть процессы определения первоначальной причины смерти и организации процессов кодирования, то становится очевидным невозможность корректного сопоставления показателей смертности, во всяком случае от отдельных форм ИБС.
Инфаркт миокарда
Смертность от острого ИМ в РФ значительно ниже, чем в США.
Таблица: Смертность от острого ИМ в РФ и в США.
Конечно, если бы в РФ показатели смертности от ИМ были выше, чем в США, – это мало кого удивило бы (показатели смертности от всех причин, входящих в группу ИБС значительно выше). Объяснения казалось бы на поверхности – худшая ресурсная обеспеченность, меньшее количество операций на 1 млн населения.
Подробно причины таких различий рассмотрены в статье [1]. Но на что хотелось бы обратить особое внимание – подавляющее число смертей от ИМ в США имеют код I219 (Острый инфаркт миокарда неуточненный). Маловероятно, что врачи в США хуже диагностируют ИМ или у них худшая ресурсная обеспеченность инструментальными и лабораторными методами диагностики. Причина скорее в другом. В США врачи формулируют клинический диагноз, а кодированием занимаются специалисты-кодировщики, которые могут не иметь медицинского образования, но хорошо знают инструкции МКБ (том 2). Можно только предположить (для того, чтобы утверждать это, необходимы специальные исследования), что знание инструкций МКБ не помогает корректно перевести клиническую информацию в соответствующий код МКБ.
Российская «специфика» и незнание врачами правил МКБ приводит к другой казуистике. Так, например, до недавнего времени в России выделяли рецидивирующий ИМ (до 4 недель от момента развития острого ИМ) и повторный (острый ИМ, развившийся через 4 недели после острого ИМ). Но согласно правилам МКБ повторный ИМ – это ИМ, который развился в течение 4-х недель от момента развития текущего острого ИМ. («Subsequent myocardial infarction» – «…infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction»). Все другие случаи острого ИМ (второго, третьего и тд, но зарегистрированного через 4 недели после эпизода острого ИМ) включены в рубрики I21.0-0.
енно разногласия между российской классификацией и принципами МКБ привело к тому, что многие годы в России смертность от повторного ИМ была в сотни раз выше, чем в других странах (таких, как США, Канада, страны Евросоюза). Исключительно особенностями кодирования причин смерти в РФ объясняются и различия по коду I25.2 (Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда). СКС в России выше, чем США в 867 раз среди мужчин и 674 раз среди женщин. К данной рубрике относится только перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов и без наличия в анамнезе эпизода случая лечения острого инфаркта миокарда и данный код согласно правилам МКБ-10 не должен использоваться в качестве «первоначальной причины смерти».
Хронические формы ИБС
Нет смысла приводить примеры различий в показателях смертности от хронических форм ИБС в разных странах, если мы не знаем, что именно отражают эти показатели.
Таблица: Доля смертей от отдельных причин, входящих в группу хронические формы ИБС в США, Великобритании и России.
Наименования первых 3 причин смерти таблицы не используются в клинической практике в качестве диагнозов при обращении за медицинской помощью, не имеют клинических критериев для постановки данных диагнозов ни в отечественной, ни в зарубежной научной или учебной литературе.
тем не менее эти причины занимают значительный вклад в структуре смерти от хронических форм ИБС. С точки зрения отечественных патологоанатомов термин «Атеросклеротическая болезнь сердца» (I25.1) соответствует понятию атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз, хотя в клинической практике эти термины не используются. Таким образом, получается в России и США мелкоочаговый кардиосклероз является причиной смерти почти 60% от случаев смерти хронических форм ИБС. Какова причина 60% смертей в Великобритании – остается загадкой. Получается так, что почти все случаи смерти, которые входят в группу хронических форм ИБС, это болезни, которые никто не диагностирует и не лечит?. Есть рекомендации по тактике ведения пациентов со стабильной стенокардией, стабильными формами ИБС. И в них рассматривается тактика ведения пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий (в зависимости от гемодинамической значимости, наличия или отсутствия ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб; наличия и выраженности сердечной недостаточности), но нет рекомендаций по тактике ведения больных с атеросклеротическим кардиосклерозом (мелко или крупноочаговым) или атеросклеротической болезнью так описанной. В итоге получается врачи кардиологи используют свои термины, патологоанатомы свои, эксперты, обновляющие МКБ и создающие инструкции к ней – свои. В дальнейшем правила МКБ трактуются по-разному в разных странах и, соответственно, это приводит к несопоставимости данных. Именно в силу перечисленных причин с кодированием и выбором первоначальной причины смерти сравнение показателей не позволяет сделать вывод или предположение о том, насколько финансирование, организация медицинской помощи и частота применения отдельных методов лечения оказывают влияние на различие в показателях смертности стран.
- Бойцов С.А. с соавт. Сравнительный анализ показателей смертности населения от острых форм ИБС за 15-летний период в РФ и США и факторов, влияющих на их формирование. 17116/terarkh201789953-59 Терапевтический архив. 2017;89(9): 53-59
Источник: medvestnik.ru
Обсуждение
Меры, предпринятые в 2012—2017 гг., позволили сократить заболеваемость взрослого населения ОФ ИБС и смертность от них. С 2008 г. в рамках реализации Национального проекта медицинской помощи пациентам с острыми сосудистым заболеваниями были созданы и оснащены современным оборудованием сосудистые центры. За период с 2012 по 2017 г. увеличилось число региональных сосудистых центров (2012 г. — 73; 2013 г. — 108; 2014 г. — 119; 2015 г. — 128; 2016 г. — 134; 2017 г. — 140) и первичных сосудистых отделений (2012 г. — 220; 2013 г. — 322; 2014 г. — 383; 2015 г. — 415; 2016 г. — 459; 2017 г. — 469).
Результатами реализации этих мер стали: увеличение числа госпитализированных в них пациентов в 3 и 2,5 раза соответственно, летальность в региональных сосудистых центрах снизилась с 8,3% в 2012 г.
7,6% в 2017 г., в первичных сосудистых отделениях — с 9,9 до 9,1% соответственно. Увеличилась доля пациентов с инфарктом миокарда, доставленных в региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, из числа пациентов с ОИМ и ПИМ, помощь которым оказана с места вызова бригадами скорой медицинской помощи (с 71,4% в 2016 г. до 76,6% в 2017 г.). Также растет доля пациентов с инфарктом миокарда, которым был проведен тромболизис (2014 г. — 5,5%; 2015 г. — 6,6%; 2016 г. — 8,3%; 2017 г. — 8,9%).
Одним из факторов обеспечения доступности качественной медицинской помощи населению является применение стандартов и порядков по оказанию медицинской помощи пациентам. Так, Приказом Минздрава России от 15.11.12 № 918н утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в котором установлены правила медико-санитарной помощи пациентам в медицинских организациях в виде первичной медико-санитарной помощи (в том числе скорой специализированной медицинской помощи), специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи.
Накопленный мировой опыт и позитивные результаты лечения пациентов с инфарктом миокарда на ранних стадиях указывают на приоритетность профилактики заболеваний. По оценке ВОЗ, до 80% случаев ежегодной преждевременной смертности в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно избежать, если направить профилактическую работу с населением на ориентацию человека на здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.
Стоимость профилактических мероприятий в несколько раз ниже, чем лечение ОФ ИБС, у которых может быть неизвестным исход. Сохранение или улучшение качества жизни пациента и его семьи, экономия непрямых затрат за счет предотвращения осложнений инфаркта миокарда трудно оценить, однако они столь же значительны.
Следует отметить, что большое значение в профилактике осложнений имеет диспансеризация, так как позволяет выявлять заболевших на ранних стадиях заболевания, и соответственно своевременно оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь, предотвратив фатальные исходы болезни.
Источник: www.mediasphera.ru
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 100 р. 1094 адреса |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 800 р. 1092 адреса |
| Кардиология / Консультации в кардиологии | от 450 р. 1088 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 164 р. 964 адреса |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов | от 360 р. 318 адресов |
| Терапия / Консультации в терапии | от 100 р. 1265 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов | от 790 р. 228 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 670 р. 193 адреса |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов | от 5670 р. 138 адресов |
| Кардиология / Операции на сердце / Операции на коронарных артериях | 100715 р. 100 адресов |
Источник: www.KrasotaiMedicina.ru
-
- Способы совершенствования вторичной сердечно-сосудистой профилактики у пациентов, перенесших острый коронарный синдром
… ишемическая болезнь сердца (ИБС) основная причина заболеваемости … тенденция к росту заболеваемости ИБС (темп прироста 4,7 на … сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат …
-
- Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ: от проблемы к решению
… 587,6 случаев, зафиксированных статистикой по 2017 году … . И хотя с 2003 года статистика смертности от ССЗ … ранее клинических признаков ИБС. По данным регистра … % наблюдался и отягощенный ранней ИБС семейный анамнез, и Х-ЛНП … снизить смертность от ИБС на 80% за …
-
- Превентивный подход к предупреждению и ранней диагностике болезней системы кровообращения на закрытом нефтехимическом технологическом объекте
… с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными болезнями [3]. Обращаясь … Федеральной службой государственной статистики по заболеваемости населения …
-
- Динамика уровня глюкозы крови у пациентов, проходящих третий этап кардиореабилитации после перенесенного острого коронарного синдрома
… применялись процедуры непараметрической статистики для зависимых выборок … % ДИ 0,68 0,93), ИБС или ССЗ (OR …
-
- Комбинированная терапия гиперхолестеринемии розувастатином и эзетимибом: международный клинический опыт
… занимают первое место в статистике причин заболеваемости и смертности … национальной системы здравоохранения. Статистика показывает, что совокупный … /дл) у пациентов с установленной ИБС. В группе комбинированной терапии …
-
- Приверженность врачей актуальным клиническим рекомендациям при диспансерном наблюдении пациентов, перенесших острый коронарный синдром
… ишемической болезни сердца (ИБС) в рамках вторичной профилактики … сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат …
-
- Новые возможности в терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузе
… Федеральной службы государственной статистики, число женщин в возрасте … ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий и хроническая … по методу вариационной статистики с использованием критериев Манна …
-
- Особенности ангиографии и структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом и заболеваниями верхних отделов желу
… ишемической болезнью сердца (ИБС) и крайним ее … продемонстрирована ассоциация H. pylori с ИБС, инфарктом миокарда. Авторы … 120 пациентов с ИБС. При многососудистом коронарном … методами описательной и аналитической статистики с использованием программ …
-
- Правильное питание при простудных заболеваниях у коморбидных пациентов с диабетом и сердечно-сосудистой патологией
… неприятностей. Так, согласно статистике, наличие заболеваний сердечно … уязвимые места больного с ИБС и его потребности. Нередко … фоне сахарного диабета и ИБС, можно выделить: Нормализацию …
-
- Проблема коморбидности у пациентов с бронхиальной астмой
… выше данных официальной статистики РФ, согласно которым … выше данных официальной статистики и составляет 5,4% популяции [17 … . 5). Согласно данным официальной статистики на конец 2016 … отмечалась в 83,7% (n = 273), а ИБС в форме стенокардии у 77 …
-
- Ведение ОРВИ у коморбидных пациентов с диабетом и сердечно-сосудистой патологией
… у них, согласно медицинской статистике, наблюдается наибольшее количество … поздно. ОРВИ при ИБС Последние аналитические данные … летального исхода при ИБС в это время увеличивается … , которые нередко сопровождают ИБС и диабет. Необходимо также …
-
- Выбор лечебного питания больным диабетом после хирургического вмешательства
… эндокринных патологий. Согласно статистике, каждый второй больной … других хронических заболеваний (ИБС, почечной и печеночной недостаточности …
-
- Подагра, гиперурикемия и сердечно-сосудистые заболевания. Подходы к фармакотерапии
… , ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности … почечная недостаточность, АГ, ИБС, сердечная недостаточность и др … с. Компания ЭГИС собрала статистику о распространенности гиперурикемии в сочетании …
-
- Хроническая сердечная недостаточность: современные проблемы и пути их решения
… тыс. ежегодно. Похожая статистика по распространенности ХСН … диабет (15,9%). Сочетание ИБС и АГ встречается у … привели к снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному … и совершенствование методов лечения ИБС, дилатационной кардиомиопатии и клапанных …
-
- Преимущества и возможные недостатки заместительной гормональной терапии в постменопаузе
… доля (ИБС) увеличивается с возрастом. По статистике ИБС является основной … давление. Вторичная профилактика ИБС Несколько исследований, … посвященных вторичной профилактике ИБС эстрогенами, показали, … с выраженными признаками ИБС, средний возраст которых …
Источник: www.lvrach.ru
Комментарии Кардиология (Kardiologia), 8, 2013 С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов, Ф.Г. Стэг, Й. Форд от имени участников регистра CLARIFY
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10; INSERM U698, Paris, France; University Paris Diderot, Paris, France; AP-HP, Hopital Bichat, Paris, France; University of Glasgow, Glasgow, UK
Представлены особенности клинической картины и лечения ишемической болезни сердца в России в сравнении с другими странами по результатам всемирного регистра CLARIFY. Российские участники регистра CLARIFY из 43 регионов включили в регистр 2249 больных в соответствии с критериями включения и исключения. Оказалось, что российские больные моложе и характеризуются более высокой распространенностью факторов риска и коморбидностью. Так, у них достоверно чаще отмечается отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнез, они чаше курят (20,9% против 11,8%; р<0,0001), чаше имеют нарушения липидного обмена (77,8% против 74,6%; р<0,0001) и артериальную гипертонию (79,6% против 70,3%; р<0,0001), у них выше частота сердечных сокращений (р<0,0001). Следует отметить, что при достоверно более высокой частоте развития инфаркта миокарда по данным анамнеза (78,3% против 58,4%; р<0,0001), у них в 2,5 раза реже проводятся процедуры чрескожного коронарного вмешательства. Особенно существенные различия получены при сравнении частоты болевого синдрома у больных со стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью, которые выше у российских больных в 4,0 и 7,8 раза соответственно, при том, что частота назначения лекарственных препаратов в нашей стране практически такая же, как и в других странах. Полученные результаты должны заставить задуматься российских врачей, как преодолеть «особенности национального лечения больных со стабильной формой ишемической болезни сердца».
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, регистр, факторы риска, диагностика, лечение.
Coronary Artery Disease in Russia: Today’s Reality Evidenced by the International CLARIFY Registry
S.A. Shalnova, R.G. Oganov, PH. G. Steg, I. FORD on behalf of participants of the CLARIFY registre
Research Center for Preventive Medicine, Petroverigsky per. 10, 101990 Moscow on behalf of participants of the, Russia
This paper presents the specific features of clinical manifestation and treatment of coronary heart disease (CHD) in the Russian Federation and compares them to the data from other countries participating in the international CLARIFY (Prospective observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease) Registry. In accordance with the exclusion and inclusion criteria, 2249 patients from 43 Russian regions were included in the Registry. Russian patients were younger and had a higher prevalence of risk factors and comorbidities, compared to patients from other countries. In particular, the former more often had cardiovascular disease in family history, smoked (20.9% vs. 11.8%; p<0.0001), and had dyslipidemia (77.8% vs. 74.6%; p<0.0001) or hypertension (79.6% vs. 70.3%; p<0.0001).They also had a higher heart rate (p<0.0001). While the incidence of myocardial infarction, based on medical history, was significantly higher than in patients from other countries (78.3% vs. 58.4%; p<0.0001), percutaneous coronary intervention (PCI) was performed 2.5 times less often. Particularly striking differences were observed for the prevalence of stable angina and heart failure, which was, respectively, 4.0 and 7.8 times higher in Russian patients, despite the fact that the prescription frequency was similar in the Russian Federation and other countries. These findings should focus Russian doctors’ attention on the potential ways to solve the problem of «national features» in the treatment of stable CHD.
Key words: coronary heart disease; Registry; risk factors; diagnostics; treatment.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти населения во всем мире. В то же время в последние десятилетия прошлого века в экономически развитых странах наблюдалось отчетливое снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. В нашей стране подобная динамика смертности от БСК отмечается лишь в самые последние годы. Самый высокий показатель смертности от БСК в России зарегистрирован в 2003 г. В последующие годы наблюдалось постепенное снижение смертности от БСК, которое в 2011 г. достигло 18,8%. Однако динамика снижения смертности от ИБС была значительно скромнее и составила всего 10%. Следует отметить, что, несмотря на тенденцию, смертность от ИБС в нашей стране превышает аналогичный показатель в США в 3 раза [3].
Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже — 7% [3, 4]. Важно отметить, что ожидается увеличение эпидемии БСК в мире. По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. [5]. Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.
Одним из инструментов, позволяющих оценить качество диагностики и лечения больных с той или иной патологией, является регистр. Это организованная система сбора информации о пациентах, имеющих конкретное заболевание.
Регистр проводится в течение продолжительного времени, что позволяет оценить не только качество оказания помощи больным с определенным заболеванием, но и отдаленные результаты.
В 2010 г. стартовал всемирный регистр больных стабильной ИБС (The prospeCtive observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease — CLARIFY), который должен способствовать улучшению наших знаний о больных со стабильной ИБС в различных географических регионах мира. Целями регистра является обеспечение более глубокого понимания процессов, происходящих в реальной клинической практике у больных ИБС; выявление различий между реальным лечением и рекомендациями и, в конечном итоге, улучшение лечения таких больных.
В настоящей работе представлен сравнительный анализ характеристики больных ИБС в России и других странах.
Материал и методы
В данной работе использовали методы описательной статистики: средние и стандартные отклонения (Χ±s), медианы (Ме) и интерквартильные отклонения (QQ) для непрерывных переменных и проценты для категоризованных переменных. Различия оценивали как статистически значимые на уровне 5%. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Национальным этическим комитетом. Все больные подписывали информированное согласие. Регистр CLARIFY зарегистрирован в ISRCTN registry of clinical trials №ISRCTN43070564.
Результаты и обсуждение
Регистр CLARIFY является международным проспективным, основанным на амбулаторной практике, и содержит полный спектр характеристик больных ИБС. Исходная информация включала демографические данные; анамнез заболевания, факторы риска и поведенческие привычки, результаты физикального обследования; клинические симптомы; лабораторные данные (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, креатинин сыворотки и гемоглобин) и сведения о лекарственной терапии (если она регулярно использовалась у больного, по крайней мере за 7 дней до включения в регистр). Подробный протокол исследования представлен ранее [6]. Планируемая длительность наблюдения составляет 5 лет.
В регистр включали больных из 45 стран мира. В России в регистре принимают участие 243 врача из 43 регионов страны. Каждый из врачей последовательно включал не менее 10 больных ИБС согласно критериям.
Критерии включения.
Критерии исключения:
Полученные данные собирали централизованно с использованием стандартной международной информационно-регистрационной формы, переведенной на русский язык, и пересылали в электронном виде в общий центр управления, где данные проверяли на полноту и правильность заполнения. Собранные данные анализировали в независимом статистическом центре биостатистики Робертсона Университета Глазго (Великобритания).
Всего в России включены в регистр 2249 больных. Сравнительный анализ первичных результатов регистра показал, что в выборке российских больных представлено больше женщин, чем в других странах (26,9% против 22,2%; р<0,0001) (табл. 1).
Таблица 1. Социально-демографические и поведенческие характеристики пациентов, включенных в исследование
| Показатель | Россия (n=2249) | Другие страны (n=31 034) | P |
| Средний возраст, годы | 59,2 | 64,5 | <0,0001 |
| Мужчины, % | 73,1 | 77,8 | <0,0001 |
| Образование выше среднего | 44,4 | 26,0 | <0,0001 |
| Курение в настоящее время, % | 20,9 | 11,8 | <0,0001 |
| Алкоголь, порций*/нед | <0,0001 | ||
| 0 | 43,8 | 48,7 | |
| >0 <20 | 5,0 | 3,1 | |
| 20-40 | 50,8 | 47,9 | |
| >40 | 0,4 | 0,3 | |
| Физическая активность | |||
| нет | 4,6 | 17,1 | <0,0001 |
| легкая почти каждый день | 67,1 | 50,2 | |
| средней интенсивности почти каждый день | 20,7 | 16,5 | |
| >20 мин интенсивная 1-2 раза в неделю | 7,6 | 16,2 | |
| Индекс массы тела, кг/м2** | 28,6 (26-31,6) | 27,2 (24,1-30,1) | <0,0001 |
| Окружность талии, см** | 97 (90-105) | 96,5 (88-105) | 0,08 |
Примечание. * — одна порция = 12 г чистого алкоголя; ** — данные представлены в виде Ме (Q1-Q3).
Российские пациенты достоверно моложе (на 5,3 года); это означает, что дебют ИБС у них происходит значительно раньше, чем у больных в других странах. Следует отметить, что российские больные более образованы: среди них почти в 2 раза чаще наблюдаются лица с высшим образованием по сравнению с остальными странами.
Как и ожидалось, российские больные почти в 2 раза чаще курят, что отражает популяционный уровень курения в России, которая является одной из самых курящих стран Европы [7]. Больные ИБС в России несколько чаще употребляют алкоголь, однако число лиц, чрезмерно употребляющих его, не существенно отличается от такого в других странах (5,4% против 3,4%). Российские пациенты физически более активны, хотя реже выполняют интенсивные физические нагрузки.
Различий между группами больных по величине окружности талии не обнаружено (97 см — в России против 96,5 см в остальных странах), тогда как средний индекс массы тела (рост/масса тела2) достоверно выше у наших больных: 28,7 (26:31,6) против 27,2 (24,7:30,1; p<0,0001).
Важно отметить, что наши пациенты имеют более отягощенный личный и семейный анамнез (табл. 2).
Таблица 2. Анамнестические данные больных ИБС в России и в других странах, %
| Показатель | Россия (n=2249) | Другие страны (n=31 034) | P |
| Семейный анамнез ранних ССЗ | 37,5 | 27,8 | <0,0001 |
| АГ | 79,6 | 70,3 | <0,0001 |
| СД | 16,7 | 30,1 | <0,0001 |
| ИБС | 0,2 | 1,3 | <0,0001 |
| Дислипидемия | 77,8 | 74,6 | 0,0001 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 78,3 | 58,4 | <0,0001 |
| ЧКВ в анамнезе | 28,6 | 60,8 | <0,0001 |
| АКШ в анамнезе | 22,9 | 23,5 | <0,0001 |
| Заболевание периферических артерий | 13,9 | 9,5 | <0,0001 |
| Инсульт в анамнезе | 4,3 | 4,0 | 0,4189 |
| ТИА в анамнезе | 2,4 | 3,1 | 0,08 |
| Госпитализация по поводу ХСН | 7,8 | 4,4 | <0,0001 |
| Бронхиальная астма, ХОБЛ | 5,6 | 7,5 | 0,0011 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Исключением является сахарный диабет (СД), который достоверно чаще наблюдается в других странах (30,1% против 16,7%; p<0,0001). Так, в исследовании EUROASPIRE III (2009) СД выявлялся у 25% больных ИБС [8], тогда как по данным российских исследований, включавших аналогичных больных, частота развития СД варьирует от 14,1% в исследовании ПРИМА [9] до 22% в исследовании ОСКАР [10]. Обращает внимание, что при более частом ИМ в анамнезе ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) таким больным в нашей стране выполнялась почти в 2 раза реже, чем в других странах (28,6% против 60,8%), хотя аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводилось так же часто, как и зарубежным больным. Действительно, ангиопластика существенно реже используется в практике российского кардиолога, чем хотелось бы. Так, Ю.А. Васюк и соавт. (2008), анализируя результаты исследования ПРИМА, показали, что в аналогичной когорте больных ИБС ЧКВ проводилось лишь у 5,6% [9], а по данным М.Г. Бубновой и соавт. (2009), изучавших подобных больных, этот показатель составил 6,9% [11]. В то же время, по данным С.А. Бойцова и соавт. (2010), в 2009 г. доля больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых ЧКВ, составила 19,8%, а результаты регистра РЕКОРД продемонстрировали, что в стационарах, где имеется возможность инвазивного вмешательства, эта доля в 2010 г. составляла 35% [12, 13]. Такое разнообразие данных объясняется критериями отбора больных для исследования. Однако, безусловно, российские больные ИБС существенно реже подвергаются ЧКВ.
В то же время, несмотря на более высокое артериальное давление (АД), частота развития мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак в анамнезе у наших больных практически не отличается от таковой в других станах. Эти результаты весьма схожи с данными, полученными в других исследованиях. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА (2007) у больных артериальной гипертонией (АГ) и ИБС инсульт в анамнезе выявлялся у 7,6% мужчин и 7,1% женщин [14], а в исследовании ОРИГИНАЛ (2011), в которое включались больные АГ, инсульт или ТИА в анамнезе были выявлены у 5% [15]. Обращает внимание более частая, чем в других странах, госпитализация по поводу прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Для России характерна значительная распространенность АГ, поэтому более высокое АД у наших больных не вызывает удивления (табл. 3).
Таблица 3. Результаты клинических и лабораторных исследований у больных ИБС в России и других странах
| Показатель | Россия (n=2249) | Другие страны (n=31 034) | P |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 133,7 | 130,8 | <0,0001 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 82,7 | 76,8 | <0,0001 |
| Пульс на а. radialis, уд/мин | 70,0 | 68,2 | <0,0001 |
| Пульса на электрокардиограмме, уд/мин | 69,0 | 67,0 | <0,0001 |
| Кардиостимулятор, % | 0.8 | 2.5 | <,0001 |
| Мерцание/трепетание предсердий, % | 3,0 | 3,5 | |
| Полная блокада левой ножки пучка Гиса, % | 3,2 | 5,0 | |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 56,7 | 56,0 | <0,0001 |
| Гликированный гемоглобин, % | 6,8 | 6,8 | 0,95 |
| Креатинин, ммоль/л | 0,090 | 0,088 | <0,0001 |
| Гемоглобин, ммоль/л | 8,8 | 8,7 | <0,0001 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,2 | 5,7 | <0,0001 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,0 | 4,2 | <0,0001 |
| ХС ЛВП, ммоль/л | 1,2 | 1,1 | 0,01 |
| ХС ЛНП, ммоль/л | 3,0 | 2,3 | 0,08 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 1,4 | 0,4169 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; АД — артериальное давление; ХС — холестерин; ЛВП — липопротеиды высокой плотности; ЛНП — липопротеиды низкой плотности.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) также в среднем на 2 уд/мин выше, чем у жителей других стран. Оба эти показателя являются независимыми факторами риска смерти от ССЗ в российской популяции [16, 17].
Интересно, что фракция выброса левого желудочка у российских больных достоверно выше, чем у аналогичных больных в других странах. Вместе с тем клиническое значение этого различия не столь очевидно, оно может объясняться большим объемом выборки.
Анализ биохимических параметров показал, что по сравнению с жителями других стран для отечественных больных характерен более высокий уровень общего холестерина — 5,0 ммоль/л против 4,2 ммоль/л (р<0,0001) и более низкий уровень глюкозы в крови — 5,2 ммоль/л и 5,7 ммоль/л (р<0,0001). Последний соответствует более низкой частоте развития СД в нашей стране.
Наиболее существенные различия обнаружены при сравнении симптомов стабильной стенокардии и ХСН. Так, в российской популяции больных ИБС, включенных в регистр, симптомы стабильной стенокардии имеются у 75,4%, тогда как в остальных странах — всего у 18,1% (р<0,0001) (рис. 1, А).
Рис. 1. Симптомы стенокардии и ХСН у больных ИБС в России и других странах по данным регистра.
А — стенокардия; Б — хроническая сердечная недостаточность (ХСН); здесь и на рис. 2: ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Более того, больных со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов в нашей выборке выявлено соответственно в 4,7 и 6,9 раза больше, чем в других странах. Подобные различия впервые показаны и в крупном многоцентровом исследовании ATP (Angina Тreatment Patterns)-Survey [18, 19]. Оно проведено в начале 2000-х годов в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, где было показано, что среди российских больных со стабильной стенокардией было примерно в 2 раза больше больных, чем со стенокардией III ФК. К сожалению, за прошедшие годы этот разрыв только увеличился. Анализ отечественных исследований показал, что число больных со стенокардией II и III ФК в настоящее время составляет соответственно 60 и 31% по данным исследования ПРИМА и 65,8 и 25,2% — по данным исследования ПЕРСПЕКТИВА [9, 11]. Аналогичные данные приводят Ю.А. Карпов и А.Д. Деев в исследовании АЛЬТЕРНАТИВА [20]. Следует с сожалением признать, что высокая распространенность симптомов стенокардии является характерной для российской клинической практики.
У российских больных ИБС осложняется ХСН в 77,5% случаев, т. е. в 7,7 раза чаще, чем в других странах (рис.1, Б). У отечественных больных более чем в 8 раз чаще регистрируется ХСН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и в 2 раза чаще — III ФК. Такая высокая частота ХСН в российской клинической практике подтверждается в других российских исследованиях, где ХСН имеется примерно у 76% больных ИБС [9, 11]. Это заставляет сомневаться в правильности диагностики ХСН, хотя приведенные цифры повторяются практически во всех отечественных клинических исследованиях.
Столь значительная распространенность симптомов стенокардии и ХСН заставляет задуматься о том, правильно ли лечатся наши пациенты. Однако анализ терапии, назначаемой в российской практике, показал, что частота назначения ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента достоверно превышает таковую в других странах (рис. 2).
Рис. 2. Медикаментозное лечение больных ИБС в России и других странах по данным регистра.
АСК — ацетилсалициловая кислота; ББ — β-адреноблокаторы; АК — антагонисты кальция не дгп АК — недигидропиридиновые антагонисты кальция; ЛСТ — липидснижающая терапия; ДИ — диуретики.
Несколько реже назначаются липидснижающие препараты (88% против 93%) и другие антиангинальные средства (31% против 62%).
Напрашивается очевидный вывод, что наши врачи достаточно квалифицированы и знакомы с российскими и международными рекомендациями по лечению ИБС и назначают правильное лечение, однако симптомы сохраняются, возможно, за счет того, что либо больные плохо соблюдают схему назначенного лечения, либо назначаемые врачами дозы препаратов далеки от оптимальных [17]. Еще в исследовании ATP [18, 19] отмечалась недостаточная эффективность лечения российских больных по сравнению с европейскими больными. Таким образом, основная особенность клинической практики ИБС в нашей стране заключается в чрезвычайно высокой частоте симптомов стенокардии и ХСН при адекватной частоте назначения современных лекарственных средств. Исключение составляет недостаточное использование ЧКВ.
Каковы же возможности улучшения лечебных мероприятий у больных ИБС? Первое — неуклонное увеличение приверженности к лечению. Работа должна проводиться постоянно, врач должен разъяснять больному необходимость следовать врачебным рекомендациям. Второе — правильный режим дозирования лекарственных препаратов. Кроме того, возможно, следует более тщательно оценивать симптомы стенокардии и ХСН.
Важнейшей возможностью является уменьшение ЧСС у больных стабильной ИБС. Так, анализируя данные регистра CLARIFY, P. Steg и соавт. сделали заключение, что несмотря на высокую частоту использования β-адреноблокаторов, ЧСС в покое меньше 70 уд/мин была у 41,1% больных ИБС [21], а это, как показано ранее, ассоциируется с общим худшим состоянием здоровья: у таких больных чаще регистрируются симптомы стенокардии и ишемии. Очевидно, что имеются перспективы по дальнейшему снижению ЧСС у многих пациентов с ИБС. В настоящее время проводится крупное исследование, которое представит доказательства, приведет ли это к улучшению симптоматики и прогноза у таких пациентов [22].
Список участников регистра CLARIFY.
Мордвинова Н.И., Рудакова Д.М., Жеребцова А.Г., Федоскин В.Н., Гурьянова Н.Б., Лопатин Ю.М. (Волгоград); Болотова Н.И., Князева В.В., Спицина Т.Ю., Сытилина Н.Н., Атаманчук Н.М., Гиоргадзе М.Л. (Воронеж); Заречнова С.В., Кутузова С.А., Шарапова Ю.А., Фрейдлина М.С. (Екатеринбург); Синюкова О.Л., Ростик С.М., Евтухова Л.Г., Суханова Л.В., Махиева Т.Н., Ежов А.В. (Ижевск); Терешко С.В., Колесников В.Ф., Кочуров Е.П., Марченко Б.И., Нургалиева С.Ю., Галявич А.С. (Казань); Галеева З.М., Андреичева Е.Н., Закирова В.Б., Балеева Л.В., Минсафина А.Р., Скибицкий В.В. (Краснодар); Бородина Н.П., Архипова Ю.В., Кречунова Т.Н., Щербак М.Ф., Мерхи А.В., Никулина С.Ю. (Красноярск); Аксютина Н.В., Ратовская О.В., Суглобова Е.А., Кожеленко Ю.А., Потапова Е.Н., Гинзбург М.Л. (Московская область); Полуянова Г.Е., Белоусова Н.П., Брагинская Л.М., Атуева Х.С., Царябина Л.В., Курехян А.С., Санина Н.П. Хишова Н.Н., Дубинина Е.Б., Демина О.В., Мочкина П.М., Буканина Е.И., Марцевич С.Ю. Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н., Малышева А.М., Холия Т.Г., Серажим А.А., Воронина В.П., Лукина Ю.В., Дубинская Р.Э., Дмитриева Н.А., Байчоров И.Х., Кузякина М.В., Хартова Н.В., Бокучава Н.В., Смирнова Е.В., Есенокова А.К., Павлова Ю.Ю. Смирнова О.Л., Астраханцева П.В., Быковская С.А., Чарикова О.Ф., Жабина Л.И., Бердник К.В., Карасева Т.М., Олейникова Н.В., Джха О.О., Григорян С.А., Яковенко Е.И., Иващенко Т.Н., Киселева И.В. (Москва); Шокина Т.В., Новикова М.В., Никитин Ю.П. Ходанов А.И., Попова Л.В., Латынцева Л.Д., Килаберия О.Х., Макаренкова К.В., Мезенцева Н.Г. (Новосибирск); Носова Н.П., Герасимова Т.П., Бойкова Л.Г., Шарапова Н.Я., Куликова Ю.Г., Кореннова О.Ю. (Омск); Пасечная Н.А., Булахова Е.Ю., Курочкина С.Д., Братишко И.А., Лихобабина О.Г., Козиолова Н.А. (Пермь); Панова Е.Е., Воронина Н.В., Бизяева Н.Н., Гусев О.Л., Неволина Н.Г., Чесникова А.И. (Ростов-на-Дону); Арсентьева Т.В., Буданова О.В., Лондон Е.М., Мельникова Е.Г., Хрипун А.В., Кузьмин В.П. Поляева Л.В., Осадчук Е.А., Краснослободская О.В., Якимова Н.Н., Лугин А.П., Дупляков Д.В. (Самара); Соснова Ю.Г., Андронова С.И., Косицына Г.В., Шанина И.Ю., Костомарова С.В., Бондаренко Б.Б.; Мингалева С.В., Зацарина Е.П., Козлов Д.Н., Давыдова Н.А., Ларина О.В., Бобошина Н.С.; Мингалева С.В., Зацарина Е.П., Козлов Д.Н., Давыдова Н.А., Ларина О.В., Бобошина Н.С. (Санкт-Петербург); Мальгина М.П., Омельченко М.Ю., Горлова И.А., Орлова О.В., Васильева Т.А., Эйдельман С.Е., Салахова А.Р., Катанская Л.А., Дрягина Э.В., Соколов И.М. (Саратов); Кузьмичева М.Д., Николаева Л.Ю., Варежникова О.В., Дмитриева Т.С., Михайлова Е.А., Феоктистова И.В. (Тольятти); Янина Ю.А., Капустина Л.А., Важдаева З.И., Головина Г.А., Федорова Н.И., Карамова И.М. (Уфа); Николаева И.Е., Филлипова О.А., Гареева Л.Н., Туктарова Ф.С., Хмелевских Н.А., Шапошник И.И. (Челябинск); Карнот В.И., Голуб М.В., Суровцева И.В., Кулыгина В.Е., Шеломова Н.Н., Ерёгин С.Я. (Ярославль); Круглова И.В., Покровская И.В., Хлудеева Е.А. (Владивосток); Родина О.Г., Полькина Л.Н., Бирюкова Н.Б., Филиппова Е.А., Котова Е.В., Черкашина А.Л. (Иркутск); Игнатьева Т.Г., Алексеева Т.П., Грузных Л.В., Мозерова Е.М., Моксюта Е.В., Петричко Т.А. (Хабаровск); Косачек Е.М., Струмиленко Н.Г., Баранова О.В., Воронова Т.А., Баяхчан Л.С., Огарков М.Ю. (Новокузнецк); Мильяшенко С.В., Елгина Е.В., Шамсутдинова О.Ю., Шаповалова Е.В., Попова Н.И., Райх О.И., Шалаев С.В. (Тюмень); Карнаухова Н.Ш., Ротенбергер В.Р., Исаева Л.И., Лебищак Г.П., Рыжкова В.А., Барбараш О.Л. (Кемерово); Печерина Т.Б., Шафранская К.С., Зыков М.В., Беленькова Ю.А., Бочкарева Ю.В. (Пенза); Косарева Л.А., Гречишкина О.А., Никишина С.Ю., Илюхина А.А., Гуреева О.В., Гомова Т.А. (Тверь); Соин И.Ан., Ерофеев С.Н., Лебедев С.В., Кудрявцев Л.Н., Гамзатов Э.А., Тарловская Е.И. (Киров); Максимчук Н.С., Грехова Л.В., Колеватова Л.А., Казаковцева М.В., Якушин СС. (Рязань); Колесова О.Н., Жарикова Л.В., Кукалева В.И., Старостина Н.Н., Грушецкая И.С., Гольтяпин Д.Б. (Ставрополь); Казачкова В.Ю., Пашенцева И.Е., Шимоненко С.Э., Мартюшов С.И., Сиразов И.М., Черноземова А.В., Голубева О.Б., Мотылев И.М. (Нижний Новгород).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explanation of decrease in US deaths from coronary heart disease, 1980-2000. N Engl J Med 2007;356:2388- 2398.
2. To J.V., Nardi L., Fang J. National trends in rates of death and hospital admissions related in acute myocardial infarction, heart failure and stroke, 1994-2004. CMAJ 2009;180:E118-E125.
3. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012;124:e2-e220.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований). Тер арх 2011;1:7-12.
5. Heidenreich P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A. et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation 2011;123:933-944.
6. Steg P.G. Heart rate management in coronary artery disease: the CLARIFY registry. Eur Heart J 2009;11:D13-D18.
7. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения. Проф забол и укреп здор 1998;3:9-12.
8. Kotseva K, Wood D., De Backer G. et al., EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121 — 137.
9. Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л., Куликов К.Г. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы. Кардиология 2008;12:10-13.
10. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваск тер и проф 2006;6:58-63.
11. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть I). Кардиоваск тер и проф 2010;6:47-56.
12. Бойцов С.А., Кривонос О.В., Ощепкова Е.В. и др. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС за период с 01.01.2009 по 31.12.2012. cardioweb.ru/files/any/articles/articles_3.pdf:
13. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров РЕКОРД-2 и РЕКОРД. Кардиология 2012;10:9-16.
14. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваск тер и проф 2006;1:73-80.
15. Карпов Ю.А., Недогода С.В., Кисляк О.А., Деев А.Д. от имени врачей — участников программы ОРИГИНАЛ Основные результаты программы ОРИГИНАЛ. Кардиология 2011;3:38-43.
16. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и вклад в продолжительность жизни населения. Проф забол и укреп здор 2001;3:8-11.
17. Деев А.Д., Оганов Р.Г., Константинов В.В. и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования. Кардиология 2005;10:45-50.
18. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР — Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003;5:9-15.
19. Eastaugh J.L., Calvert M.J., Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Family Practice 2005;22:43-50.
20. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Программа АЛЬТЕРНАТИВА — исследование антиангинальной активности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа. Кардиология 2008;5:30-35.
21. Steg P.G., Ferrari R., Ford I. et al. Heart Rate and Use of Beta-Blockers in Stable Outpatients with Coronary Artery Disease. PLoS ONE 2012;7:e36284. doi:10.1371/journal.pone.0036284
22. Ferrari R. A step further with ivabradine: SIGNIfY (Study assessInG the morbidity-mortality beNefits of the If inhibitor ivabradine in patients with coronarY artery disease). Eur Heart J 2009;11:D19-D27.
Комментарии
Источник: medi.ru