Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это мозговое кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой церебральной оболочками, в результате которого образуется субарахноидальная гематома. САК — опасное для жизни состояние, которое в половине случаев приводит к смерти. Даже своевременная диагностика и вовремя начатая терапия не гарантируют полного выздоровления больного, что может закончиться стойкой инвалидизацией.

Субарахноидальное кровоизлияние

САК — это подвид геморрагического инсульта, который выделяется в отдельную группу по локализации гематомы.
Гематома головного мозга в подпаутинном пространстве увеличивает в нем объем жидкости, из-за чего повышается внутричерепное давление.

Наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к раздражению мягкой мозговой оболочки и развитию асептического менингита. Реактивный рефлекторный спазм сосудов мозга становится причиной недостаточного кровообращения и развития ишемического инсульта.

Частота субарахноидального кровоизлияния среди всех острых мозговых кровотечений составляет 10%. До 80% субарахноидальных кровотечений случается у людей 40-65 лет.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

САК классифицируется по трем факторам:

1. по этиологии;
2. по тяжести состояния больного (шкала Ханта и Хесса);
3. по объему и распространенности гематомы и степени визуализации на КТ (шкала Фишера);

По этиологическому фактору геморрагический инсульт с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство делится на 2 типа:

1. посттравматический (из-за механического повреждения сетки сосудов вследствие травмы появляется субдуральная гематома головного мозга);
2. спонтанный (чаще из-за разрыва аневризмы).

По локализации выделяют изолированное и сочетанное кровоизлияния.

При сочетанном САК после попадания в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным каналам, попадает в другие области мозга. Делится на 3 вида:

• субарахноидально-вентрикулярное;
• субарахноидально-паренхиматозное;
• субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По Ханту и Хессому:

• 1 балл — бессимптомное течение, слабая головная боль, легкая ригидность мышц затылка. Выживаемость — 70 %.
• 2 балла — головная боль средней или высокой интенсивности, ригидность мышц затылка. Из неврологических симптомов — только паралич черепных нервов. Выживаемость — 60%.
• 3 балла — изменение сознания, состояние оглушенности, незначительные неврологические проявления. Выживаемость — 50%
• 4 балла — состояние сопора, гемипарез средней или тяжелой степени, децеребрационная ригидность (повышенный тонус мышц-разгибателей), вегетативные нарушения. Выживаемость — 20%.
• 5 баллов — глубокая, агония. Выживаемость — 10%.

По классификации Фишера:

• 1 балл — кровь отсутствует.
• 2 балла — толщина гематомы менее 1 мм, кровяные сгустки отсутствуют.
• 3 балла — толщина САК более 1 мм или в крови имеются сгустки.
• 4 балла — кровоизлияние в паренхиму и желудочки.

Шкала обобщенной классификации тяжести САК для прогнозирования исхода инсульта, предложенная Огилви и Картером, учитывает наличие или отсутствие пяти факторов:

• Возраст старше 50 лет.
• 4-5 баллов по шкале Ханта и Хесса.
• 3-4 балла по шкале Фишера.
• Наличие аневризмы >10 мм.
• Наличие аневризмы в задней циркуляторной (вертебробазилярной) системе кровообращения мозга размером >25 мм.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Самой частой причиной САК (до 85% случаев) является разрыв аневризмы сосуда мозга. Церебральная аневризма может возникнуть при следующих врожденных заболеваниях:

• синдром Элерса-Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
• факоматоз (нарушение дифференцировки клеток экзодермы в эмбриональном периоде);
• синдром Марфана (нарушение формирования соединительной ткани);
• аномалии артериального виллизиева круга головного мозга;
• коарктация (сужение просвета) аорты;
• врожденная геморрагическая телеангиэктазия (множественные ангиомы из-за неполноценности сосудистого эндотелия);
• поликистоз почек.
• артериовенозные мальформации (клубки беспорядочно переплетенных патологических сосудов).

Травматическое САК происходит вследствие черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ранением сосудов, ушибами или сдавливанием головного мозга.

Субарахноидальный инсульт может случиться из-за расслоения экстракраниальных отделов позвоночной или сонной артерии.

Редко причиной САК могут стать:

• миксома (опухоль) сердца;
• опухоль головного мозга;
• васкулит;
• амилоидоз с сосудистой патологией (ангиопатией);
• серповидно-клеточная анемия;
• нарушение свертываемости крови (коагулопатии), лечение антикоагулянтами.

Факторы риска возникновения САК:

• артериальная гипертензия;
• гиперхолестеринемия, атеросклероз;
• алкоголизм;
• курение.

В некоторых случаях (до 20%) выяснить непосредственную причину субарахноидального инсульта не удается. Такие кровоизлияния называют криптогенными, или доброкачественными САК неаневризматического и перимезэнцефалического происхождения.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

В 10-15% случаев при наличии аневризмы у больных наблюдаются первые признаки заболевания:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• транзиторная (преходящая) очаговая симптоматика (глазодвигательные расстройства, утрата памяти, парезы).

Этот период называется догеморрагическим, может длиться от 24 часов до 2 недель. Крупная аневризма вызывает опухолеподобные симптомы с прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматикой.

Начавшееся аневризматическое кровоизлияние проявляется внезапной интенсивной головной болью и нарушением сознания.

Кровотечение вследствие расслоения артерий проявляется головной болью и нарушением сознания, развивающемся в два этапа:

1. Краткосрочная потеря сознания.
2. Последующая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сохраняющиеся в течение 5-10 суток.

О тяжелом кровотечении с попаданием крови в желудочки мозга говорит длительная потеря сознания с развитием комы.

Типичными признаками САК (патогномоничным симптомокомплексом) являются:

• рвота;
• ригидность (скованность) мышц затылка;
• повышенная чувствительность (гиперестезия), светобоязнь;
• менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского.

Появление в первые сутки очаговой симптоматики (параличи, нарушение зрения) свидетельствует о сочетанном паренхиматозно-субарахноидальном кровотечении. Возникновение этих симптомов в более поздние сроки может говорить о вторичном ишемическом инсульте.

Для САК характерно повышение температуры, вегетативные расстройства (гипертония, брадикардия). В тяжелых случаях инсульт сопровождается расстройством дыхания, эпилептическими приступами.

Температура может повыситься не сразу, а через 3-5 дней. В этом случае она будет вызвана реакцией организма на продукты распада кровяного сгустка. В крови увеличивается число лейкоцитов. Процессы фильтрации эритроцитов через паутинную оболочку мозга сопровождаются расширением межклеточных пространств, реакцией арахноидальных клеток. Пласты паутинной оболочки разрыхляются и деформируются.

Атипичные формы САК

Атипичное развитие САК, маскирующегося под другие заболевания, наблюдается у трети пациентов:

1. Мигренозная форма. Внезапные головные боли без нарушения или потери сознания. Состояние больного ухудшается, и на 3-7 день появляются четкие менингеальные симптомы.


2. Ложногипертоническая форма. Инсульт маскируется под гипертонический криз, так как сопровождается высоким артериальным давлением. Признаком кровоизлияния является нехарактерная для гипертонии интенсивная головная боль.
3. Ложновоспалительная форма похожа на менингит (головная боль, повышенная температура, менингеальная симптоматика).
4. Ложнопсихотическая форма. Наблюдается при кровоизлиянии в области лобных долей головного мозга. В симптоматике преобладают психосимптоматические нарушения: делирий, психомоторное возбуждение, дезориентация.

Осложнения САК

Вазоспазм сосудов головного мозга — наиболее опасное осложнение САК, которое приводит к нарушению циркуляции крови, развитию ишемического инсульта и возникновению необратимых неврологических симптомов.

Вазоспазм сосудов при геморрагическом инсульте происходит всегда, но клиническую значимость он обретает, по разным данным, у 20-60% больных.

Церебральный ангиоспазм развивается на 3-5 сутки, достигая максимума к концу 2-й недели заболевания. Степень тяжести вазоспазма сосудов мозга напрямую зависит от объема кровоизлияния.

Субарахноидальное кровотечение может осложниться прорывом крови из подпаутинного пространства в желудочки и паренхиму мозга.

Каждый пятый случай САК осложняется гидроцефалией (когда образовавшиеся сгустки крови блокируют отток ликвора). Гидроцефалия может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления и смещению его структур.

Из других соматических осложнений могут развиться:

• обезвоживание, нарушение электролитного баланса, гипонатриемия;
• отек легких;
• застойная пневмония;
• брадикардия, тахикардия;
• инфаркт миокарда;
• в случае имеющейся острой сердечной недостаточности — переход ее в стадию декомпенсации;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• цистит;
• пиелонефрит;
• язва желудка стрессового происхождения;
• кровотечения в ЖКТ.

У перенесших САК в дальнейшем появляются нарушения внимания, памяти, утомляемость, раздражительность, другие психоэмоциональные расстройства.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

При наличии типичной клинической картины невролог сразу заподозрит САК. Для подтверждения диагноза, определения масштабов кровоизлияния и его локализации назначают компьютерную томограмму (КТ) головного мозга. Этот метод исследования используют при всех подозрениях на субарахноидальный инсульт. У больных с атипичными формами проявления заболевания КТ позволяет точно выявить гидроцефалию, очаги ишемии, кровь в желудочках, отек мозга.

При обнаружении КТ в подпаутином пространстве крови назначают контрастное исследование сосудов мозга (МРТ-ангиографию), позволяющее определить источник кровотечения. Пациенты в тяжелом состоянии обследуются после стабилизации.

Если при наличии типичных симптомов КТ не обнаруживает в подпаутином пространстве кровь, или КТ недоступно, проводят люмбальную пункцию для выявления крови в цереброспинальной жидкости.

При ксантохромии (окрашенности) цереброспинальной жидкости назначают ангиографию. Если в результате люмбальной пункции кровь в ликворе не обнаружена, врач ищет иные причины симптоматики (менингит, феохромоцитому, приступы мигрени, окклюзивную гидроцефалию).

Для ранней диагностики ангиоспазмов и предупреждения развития ишемического поражения клеток мозга используют дуплексное сканирование сосудов, сочетающее в себе стандартное УЗИ и допплеровское сканирование для исследования скорости кровотока в сосудах.

Методы лечения

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг лечится по таким принципам:

• стабилизировать состояние больного;
• предотвратить рецидивы САК;
• нормализовать гомеостаз;
• провести профилактическую терапию спазмов сосудов мозга и развития ишемии.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение включает базисную и специфическую терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптомов. При нарастании гидроцефалии назначаются диуретики (Глицерол, Маннитол).

Симптоматическое лечение включает:

• противосудорожные препараты (Лоразепам, Вальпроевую кислоту) при судорогах;
• седативные препараты (Диазепам, Тиопентал натрия) при психомоторном возбуждении;
• Метоклопрамид, Домперидон назначают при частой рвоте.

Специфическая терапия направлена на минимизацию степени и последствий ангиоспазма:

• применение нимодипина (антагониста кальция);
• ЗH-терапия (гипертоническая гиперволемическая гемодилюция) для поддержания гиперволемии (избыточного объема крови), управляемой гипертензии и гемодилюции (разбавление крови плазмозамещающей жидкостью) — это способствует улучшению текучести крови и микроциркуляции.

Хирургическое лечение

Больные в бессознательном состоянии подвергаются интубации и подключаются к аппарату искусственного дыхания.

Если консервативная терапия не дает результата, отек мозга прогрессирует или КТ обнаружила массивное кровоизлияние, проводится операция декомпрессионной трепанации черепа, удаляется геморрагическое содержимое, устанавливаются наружные вентрикулярные дренажи.

При обнаружении разрыва аневризмы мозга проводят специфическое хирургическое лечение, направленное на ее исключение из кровотока.

Основными методами считаются:

• клипирование шейки аневризмы;
• эндоваскулярная окклюзия (введение баллон-катетера, заполняющего полость аневризмы).

При декомпенсированном вазоспазме показано стентирование или ангиопластика сосудов.

Прогноз

Субарахноидальное кровотечение в 15% случаев заканчивается скоропостижной смертью до оказания первой помощи.

Смертность в первый месяц после САК составляет 30%.

Если больной впал в кому, выживаемость не превышает 20%.

Повторное САК заканчивается смертью в 70% случаев.

У пациентов, перенесших кровоизлияние в субарахноидальную область, из-за необратимых повреждений нейроцитов часто сохраняются устойчивые неврологические симптомы, что приводит к инвалидности.

Положительный прогноз врачи дают в тех случаях, когда ангиография не выявила источник кровотечения, и малый дефект сосуда закрылся самостоятельно.

Реабилитация после САК

Восстановительный период после САК длится от 6 месяцев до нескольких лет. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных неврологических функций, возвращение к активной жизни и предупреждение повторных кровоизлияний.
Профилактика рецидива болезни заключается в следующем:

1. Постоянный прием назначенных препаратов и регулярное обследование у невролога.
2. Правильное питание, исключение из рациона жирных и жареных продуктов.
3. Отказ от вредных привычек (алкоголя, сигарет).
4. Отказ от интенсивных физических нагрузок, умеренная двигательная активность (пешие прогулки, спортивная ходьба, плавание).
5. Контроль давления, уровня глюкозы и холестерина в крови.

Если вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь, можно минимизировать негативные последствия САК. Но это заболевание рецидивирующее, поэтому после выписки из больницы больному придется пересмотреть свои привычки и изменить образ жизни.

Источник: mozgmozg.com

Что может его вызвать?

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой разновидность геморрагического инсульта, при котором происходит выброс крови в субарахнодальное пространство мозга (область, между его полостями, которая заполнена спинномозговой жидкостью).

Выброс может возникать в результате развития патологий сосудов, травм головы, нарушения свертывания крови. В этом случае у пациента возникает сильная головная боль. Частое отсутствие других симптомов может затруднять постановку диагноза.

Данное состояние также возникает в результате повреждения паренхимы головного мозга. В этом случае будут наблюдаться специфические неврологические признаки: нарушение работы лицевых мышц (гемипарез).

Полный перечень возможных причин возникновения субарахноидального кровоизлияния (САК) приведен в таблице ниже:

Травматические

Спонтанные (нетравматические)

Тяжелая травма (ЧМТ)/закрытая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга.

Наиболее частые причины: внутричерепная артериальная аневризма (составляет 75-80% случаев); повышенное давление, чрезмерный прием алкоголя или употребление наркотиков; разрыв артериовенозных мальформаций; курение матери во время беременности, тяжелые роды и неподготовленность родовых путей. Более редкие причины: инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит); васкулит; фибромышечная дисплазия;

Патогенез кровоизлияния можно описать как сбор жидкости в субарахноидальной полости — пространство между мягкой мозговой и арахноидальной оболочкой. В этой полости находится цереброспинальная жидкость, поднимающаяся от спинного мозга, огибающая оба полушария головного и спускающаяся обратно.

Когда начинается кровотечение, кровь стекает к базальным цистернам (располагаются в основании мозга). И начинает поступать в ликвор, что приводит к спазмам артерий, отмиранию нейронов и отеку головного мозга. Количество ликвора за счет крови увеличивается, что приводит к увеличению давления в полости мозга и может способствовать его смещению.

Классификация

В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.

Шкала Hunt — Hess, по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:

• 1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
• 2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции));
• 3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, характеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
• 4-я: серьезный неврологический дефицит — оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
• 5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.

Шкала Фишера, классифицирует состояние пациента по объему кровоизлияния, проявляющегося на результатах компьютерной томографии или МРТ:

• кровоизлияние не выявляется;
• величина поражения 1 мм;
• поражение более 1 мм;
• внутрижелудочковое кровоизлияние или повреждение паренхимы мозга (величина не имеет значения).

Шкала комы Глазго (ШКГ), определяет тяжесть заболевания по неврологическому дефициту (состояние оценивается баллами, где 15 — ясное сознание и 3 — глубокая кома):

• 15 ШКГ — отсутствие неврологического дефицита;
• 13-14 ШКГ — умеренное или глубокое оглушение;
• 8-10 ШКГ — сопор (оцепенение, вялость);
• 6-7 ШКГ — умеренная кома;
• 4-5 ШКГ — термальная кома;
• 3 ШКГ — глубокая кома.

А также существует классификация, объединяющая некоторые факторы из приведенных выше способов оценки состояния пациента. Шкала Огилви и Картера учитывает возраст больного, степени тяжести больного по шкалам Hunt-Hess и Фишера и размеры аневризмы. Тяжесть оценивается по количеству присутствующих и отсутствующих признаков.

Симптомы

Признаки САК возникают внезапно. Клиника заболевания характеризуется резкой и острой головной болью, которую невозможно терпеть. У большого числа людей, головная боль — единственный признак заболевания. Но боли могут появляться и при других болезнях головного мозга.

Остальные признаки подразделяются следующим образом:

Симптомы	Характерные проявления
Психомоторные	тошнота/рвота; обмороки; сильное возбуждение, вплоть до причинения себе вреда; судороги и припадки.
Неврологические	локальные боли, чаще всего, в глазах; косоглазие; потеря чувствительности кожи; проблемы с речью (от заикания до неспособности говорить или непонимания языка).

Чаще всего субарахноидальное кровоизлияние случается на фоне физических или эмоциональных всплесков.

Дифференциальная диагностика

Самым эффективным методом является проведение компьютерной томографии (КТ).

С ее помощью определяются:

• место кровоизлияния;
• данные о ликворной системе;
• наличие отека мозга.

Помимо этого, для того чтобы выявить кровоизлияние могут использоваться следующие методы как частично, так и в комплексе (в каждом конкретном клиническом случае, применяемые методы могут отличаться):

Метод диагностики	Выявляемая симптоматика
Неврологический осмотр	Если у пациента проявляется несколько симптомов, то кровоизлияние часто выявляется на моменте осмотра.
Анализ крови	Выявляет нарушения в свертывании; назначается, как дополнительный метод диагностики.
Люмбальная пункция	Осуществляется прокол на уровне поясницы, для забора ликвора из спинного мозга. Пункция проводится, если компьютерная томография не показала изменений в мозге или провести ее не представляется возможным.
Эхо-энцефалография (ЭХО-ЭГ)	САК повышает давление внутри черепной коробки. Из-за этого мозг может смещаться. Именно это выявляет ЭХО-КГ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Более точный метод, которым можно заменить КТ. Но вследствие меньшей доступности, он применяется гораздо реже.
Транскраниальная допплерография (ТКДГ)	Ультразвуковая диагностика мозга. С ее помощью можно выявить сужение сосудов и нарушение кровотока.
Магниторезонансная ангиография (МРА)	Этот способ позволяет получить изображение кровеносных сосудов и артерий мозга, и определить их целостность.

Как проводится лечение?

Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).

При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу.  Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.

Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.

После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

• уменьшающие спазмы артерий;
• слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
• обезболивающие;
• уменьшающие судороги;
• противорвотные;
• транквилизаторы.

Хирургическое вмешательство

Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).

Существует два вида хирургического вмешательства:

• Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
• Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.

В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.

Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.

Реабилитационный период

Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.

Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:

• гигиены больного;
• лечебной гимнастики и физкультуры;
• занятий с логопедом.

Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:

• постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
• бессонница (график сна и отдыха);
• постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
• проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
• проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
• частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).

Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.

Возможные осложнения и последствия

Возможность возникновения осложнений и их тяжесть зависит от причин внутримозгового кровоизлияния и своевременности медицинской помощи. Чем быстрее больного доставили в стационар, тем больше у него шансов на выживание и удачное излечение.

Самое тяжелое последствие — церебральный вазоспазм (спазм сосудов, приводящий к ишемии). Развивается это осложнение у трети больных и может привести к инфаркту мозга и летальному исходу.

А также субарахноидальное кровоизлияние может спровоцировать развитие:

• эпилепсии (встречается у 5%);
• неврологических дефектов (проблемы с речью/двигательной функцией)
  гидроцефалии;
• депрессии/тревожности и другие психических проблем.

Прогноз

Субарахноидальное кровоизлияние — крайне опасное заболевание, смертность при котором равна 50%.

Большая часть пациентов умирает в течение первого месяца в стационаре, чуть меньше в первый день и до оказания медицинской помощи.

Прогноз возникновения осложнений и последствий очень неблагоприятен — большая часть болевших имеют инвалидность и лишь 25% от всех перенесших данное состояние полностью выздоравливает.

Источник: infoserdce.com

Симптомы

Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. В момент разрыва аневризмы или сразу после него часто бывает кратковременная потеря сознания; иногда это происходит через несколько часов. Больные ведут себя очень беспокойно, возможны судорожные припадки. Иногда к картине поражения присоединяются очаговые неврологические симптомы, которые могут стать необратимыми в течение нескольких минут или часов.

В первые часы заболевания при отсутствии выраженного отека и синдрома вклинения миндалин мозжечка ригидность шейных мышц не выражена. Но в течение первых суток с развитием химического менингита и нарастанием раздражения мозговых оболочек появляются умеренные или выраженные симптомы менингизма, рвота, двусторонние патологические подошвенные рефлексы, изменение частоты пульса и дыхания. В течение 5-10 дней могут сохраняться повышенная температура, продолжительные головные боли и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия может спровоцировать головную боль, оглушение и моторные нарушения, персистирующие в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может обострить имеющиеся симптомы и добавить новые.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове», тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств. Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжёлом кровоизлиянии, как правило, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое присоединение очаговых симптомов — о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Менингеальные симптомы и менингеальный синдром — основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.

Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями.

Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение артериального давления. Повышение артериального давлени — реакция на стрессовую ситуацию, одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния. Высокое артериальное давление в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В случаях тяжёлого субарахноидального кровоизлияния могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр, а также развитие лейкоцитоза. Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга.

Причины

Спонтанное, или первичное, субарахноидальное кровоизлияние (САК) обычно происходит от разрыва аневризмы поверхностных сосудов головного мозга. Реже оно бывает связано с атеросклеротической или микотической аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом. При черепно-мозговой травме субарахноидальное кровоизлияние встречается часто, вместе с тем оно уступает по своему клиническому значению другим последствиям ушиба головного мозга.

Примерно в половине наблюдений причиной внутричерепного кровоизлияния являются аневризмы сосудов головного мозга. Они бывают врожденными и приобретенными. Внешне аневризма часто имеет мешотчатый вид, в котором различают шейку, тело и дно. Обычно диаметр сосудистого мешка колеблется от нескольких миллиметров до 2 см. Аневризмы более 2 см в диаметре считаются гигантскими. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.

Разрывы аневризм обычно происходят в возрасте от 25 до 50 лет (примерно в 91% наблюдений). Неразорвавшиеся аневризмы встречаются у 7-8%, а бессимптомные -у 0,5% людей. Разрыв аневризмы почти всегда происходит в области ее дна, где под увеличением нередко можно увидеть точечные отверстия, прикрытые тромботическими массами. Излюбленная локализация аневризм — места деления сосудов I и II порядка на ветви. Самая частая локализация аневризм — супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (30-34%), передняя мозговая, передняя соединительная артерии — 28-30%, средняя мозговая артерия -16-20%, вертебрально-базилярная система – 5-15%. Множественные аневризмы встречаются в 20% наблюдений.

При субарахноидальном кровоизлиянии на 3-4-е сутки вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга развивается сравнительно диффузная ишемия мозга, что приводит к постгеморрагическим нарушениям когнитивных функций (заторможенности, деменции). Часто отмечаются вторичное повышение внутричерепного давления и усиление головной боли.

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложного лечения. Всем больным показана экстренная госпитализация и консультация нейрохирурга.

Проводят коррекцию повышенного внутричерепного давления, нормализацию артериального давления (не рекомендуется снижать АД, если оно не выше 180/100), применяют противорвотные и анальгетики. Если у пациента отсутствует сознание, то все вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне ИВЛ.

Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем пациентам назначается нимодипин (нимотоп). Из-за того, что при парентеральном введении нимодипин вызывает артериальную гипотонию, что в свою очередь может привести к вторичному ишемическому повреждению мозга, целесообразно давать его внутрь в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 3 недель. В случае отсутствия сознания нимодипин вводят через зонд. Таблетки не следует запивать грейпфрутовым соком (изменение метаболизма).

Если ангиоспазм развивается на фоне нормального или умеренно повышенного артериального давления, то в тех случаях, когда проведено клипирование аневризмы, целесообразно повысить артериальное давление с помощью допамина (первоначальная доза 3-6 мг/кг в 1 ч внутривенно) или других средств.

Для уменьшения отека мозга применяют внутривенно дексаметазон по 4 мг каждые 6 ч, маннитол 0,5-1 мг/кг каждые 4 ч или 10 % глицерол 400-600 мл/сут. При развитии гипонатриемии обычно достаточно уменьшить количество вводимой изотонической жидкости. Если имеется гипо-волемия, то для устранения гипонатриемии используют введение изотонического солевого раствора или раствора Рингера-Локка. Когда выявляют неадекватную продукцию АДГ, то для устранения гипонатриемии показано ограничение вводимой жидкости до 1 л в день и применение фуросемида 40 мг в день. Уменьшение неокклюзионной гидроцефалии возможно путем повторных поясничных пункций.

Общие мероприятия проводят такие же, как при ишемическом инсульте. Постельный режим более строгий, чем при других инсультах; только с 4-6-й недели постепенно повышают двигательную активность больного.

Для решения вопроса об оперативном лечении проводят тотальную ангиографию сосудов головного мозга.

• Если состояние пациента позволяет (I-III степень по шкале WFNS), то проводят клиппирование аневризмы в первые 48-72 часа после её разрыва.
• У тяжёлых больных (III-IV степень по шкале WFNS) осуществляют эндовазальное вмешательство. Данную методику также используют у пациентов с аневризмами высокого хирургического риска, а также при наличии аневризмы с выраженной узкой шейкой.
• При невозможности проведения срочной операции её проводят в плановом порядке через 2 недели от момента разрыва (в так называемый «холодный период»). В некоторых случаях (например, гематома височной доли) необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, даже при невозможности проведения основной операции (клиппирования аневризмы).

Риск смертельного исхода при операции по поводу «типичной» аневризмы в бассейне внутренней сонной артерии составляет приблизительно 5%, а риск тяжёлого неврологического дефицита — приблизительно 12%.

Диагностика

Диагностируется субарахноидальное кровоизлияние с помощью люмбальной пункции, при которой выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением.

Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве можно определить и при КТ головы. Однако люмбальные пункции целесообразны не только с диагностической, но и с лечебной целью. Если не развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние, то цереброспинальная жидкость постепенно очищается и ее состав нормализуется примерно к 3-й неделе.

Острое субарахноидальное кровоизлияние иногда имитирует инфаркт миокарда, чему могут способствовать обморочные состояния и нейрогенные изменения на ЭКГ. При появлении очаговых неврологических симптомов следует дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние с паренхиматозным кровоизлиянием (паренхиматозно-субарахноидальная геморрагия), ушибом или ранением головного мозга, субдуральной гематомой и кровоизлиянием в опухоль мозга.

Поэтому необходимо проведение церебральной ангиографии и компьютерной томографии как для дифференциальной диагностики, так и с целью планирования оперативного вмешательства. Целесообразно проводить исследование всех 4 главных артерий головы, так как одновременно может быть несколько аневризм. На краниограммах иногда выявляется обызвествление стенки аневризмы или артериовенозной мальформации.

При компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно выявить саму аневризму при ее размерах более 3-5 мм в диаметре. В геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.

Последствия

Основными неблагоприятными факторами для исхода субарахноидального кровоизлияния являются низкий уровень сознания, количество крови в субарахноидальном пространстве, увеличение возраста и аневризмы сосудов вертебробазилярного бассейна.

У части больных с небольшими по объему субарахноидального кровоизлияния летальный исход может быть объяснен продолжительным периодом ишемии мозга во время кровоизлияния. При этом давление спинномозговой жидкости повышается до величины давления в артериях мозга и возникает остановка кровообращения.

Артериальная гипертензия после эпизода субарахноидального кровоизлияния является компенсаторной, и в этом случае гипотензивные препараты, применяемые по формальным признакам, способны ухудшить перфузию мозга. Высказано предположение, что избегание гипотензивной терапии в комбинации с водной нагрузкой может уменьшить риск инфаркта мозга. Артериальную гипертензию в острой фазе субарахноидального кровоизлияния можно не коррегировать, если нет признаков поражения органов. Предшествовавшая гипотензивная терапия может быть продолжена.

Гипонатриемия характеризует потерю натрия мозговой тканью, не является следствием гемодилюции в результате нарушения секреции АДГ. Требует коррекции, так как способна провоцировать ишемию мозга.

Антифибринолитические препараты предупреждают повторное кровотечение после разрыва аневризмы, однако увеличивают риск ишемии мозга и, следовательно, существенно не сказываются на исходе субарахноидального кровоизлияния.

Флудрокортизон обладает глюко- и минералокортикоидной активностью. Реабсорбирует натрий в дистальных канальцах почек, следовательно, способен предупредить развитие отрицательного баланса натрия, гиповолемию и ишемические последствия субарахноидального кровоизлияния.

Прогноз

Прогноз терапии в первую очередь зависит от тяжести перенесенного приступа. При неоказании своевременной медицинской помощи, при повторных кровоизлияниях после нейрохирургического вмешательства очень высокая вероятность смертельного исхода. Восстановление больного после субарахноидального кровоизлияния составляет минимум 6 месяцев и является тяжелым и неприятным временем, как для самого пациента, так и для его близких.

Ежедневный прием лекарственных препаратов, постоянное наблюдение за общим состоянием больного, регулярное посещение врача-невролога – это те вещи, которые жизненно необходимы для реабилитации. Кроме того, человеку, перенесшему приступ субарахноидального кровотечения, следует отказаться от всех вредных привычек и постараться вести спокойный образ жизни.

У новорожденных

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных в связи с родовой травмой имеет разнообразные проявления – менингеальный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, а также очаговые симптомы в зависимости от локализации кровоизлияния в мозг, которые проявляются сразу после рождения или в первые дни после родов.

Умеренные кровоизлияния в подпаутинное пространство у большинства доношенных новорожденных детей протекают малосимптомно или выявляются на вторые сутки. Симптомы кровоизлияния в мозг у детей проявляются в виде:

• беспокойства, общего возбуждения;
• судорог;
• мозгового крика;
• инверсии сна;
• повышения двигательной активности при минимальном раздражении;
• усилении врожденных рефлексов;
• гиперестезий;
• повышения мышечного тонуса;
• желтуха;
• выбухание родничков и расхождение швов.

Своевременная диагностика и патогенетическое лечение значительно снижают риск формирования органической патологии головного мозга у детей, способствуют их скорейшей реабилитации и минимализации негативных последствий ЦНС, приводящих к развитию и прогрессированию ДЦП у детей раннего возраста.

Травматическое

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние развивается в результате ЧМТ при сильном ударе головой и разрыве пиальных артерий и вен (сосудов, которые непосредственно расположены в подпаутинном пространстве) с ушибом мозга. Чаще травматический генез данного вида кровоизлияния в мозг развивается у лиц молодого возраста, подростков и детей при падении с высоты, драках, при спортивных и уличных травмах, дорожно-транспортных авариях.

Последствия и прогноз травматического кровоизлияния в мозг зависят от калибра сосуда и его типа и определяются количеством излившейся крови и массивностью кровотечения, сложностью полученной ЧМТ, возрастом пациента (сложнее протекают кровоизлияния в мозг у детей), своевременностью диагностики и возможностью скорейшей госпитализации пациента. Также прогноз для жизни и дальнейшей трудоспособности определяется наличием осложнений (отека мозга, поражения ствола, развитием острой внутренней гидроцефалии, прорывом крови в желудочки мозга) и возможностью их коррекции.

Спонтанное

Развивается чаще всего под действием такого предрасполагающего фактора, как резкий подъем артериального давления вследствие:

• подъема тяжести;
• сильного кашля;
• натуживания при дефекации;
• сильного эмоционального напряжения.

Возникает такое кровоизлияние обычно не в нормальных, а патологически измененных сосудах:

• Мешотчатой или расслаивающейся аневризме
• Врожденной патологии сосудов, когда артерия и вена оказываются переплетенными или соединенные патологическим ходом
• Васкулитах;
• Опухолях сосудов;
• Грибковых или токсических воспалениях стенок артерий;
• Болезнях крови
• Васкулопатиях, в том числе отложении в сосудах патологического белка-амилоида;
• Тромбозах вен мозга;
• Серповидно-клеточной анемии.

Спонтанное кровоизлияние может возникнуть также вследствие кровоизлияния в гипофиз, метастаза в головной мозг миксомы сердца, разрыва артерии, огибающей ствол мозга.

Наиболее часто САК происходит при разрыве аневризмы сосуда мозга (около 80% всех спонтанных кровоизлияний). Учитывая тот факт, что аневризма чаще всего формируется вследствие генетических причин, можно сказать, что к развитию кровоизлияния имеется генетическая предрасположенность.

Факторами риска развития САК являются:

• гипертоническая болезнь;
• прием алкоголя;
• курение;
• применение противозачаточных таблеток;
• прием в качестве заместительной терапии глюкокортикоидов или гормонов щитовидной железы.

---

Оригинальный текст: //golovnojmozg.com/bolzn/

---

Вы можете поддержать сайт материально — это не только поможет оплатить хостинг, дизайн и разработку сайта, но и позволит не загромождать сайт надоедливой рекламой. Тем самым, вы поможете не только сайту, но и дадите возможность себе и другим пользователям с комфортом получать достоверную информацию по тематике.

---

Источник: posleinsulta.ru