1. Приводит ли гипертрофия левого желудочка к смещению левожелудочкового верхушечного толчка влево?
Нет. Исключение составляет лишь выраженная гипертрофическая кардиомиопатия. Во всех остальных случаях смещение левожелудочкового верхушечного толчка влево возникает лишь при сочетании гипертрофии и дилатации рассматриваемой камеры сердца. При изолированной гипертрофии миокард увеличивается не только вовне, но и внутрь, что приводит к впячиванию стенок в полость левого желудочка. (Даже если толщина свободной стенки левого желудочка увеличится вдвое и составит не 1, а 2 см [что наблюдается только при тяжелой гипертрофии], и даже если при этом объем левого желудочка не уменьшится, то граница сердца сместится влево не более чем на 1 см по сравнению со своим нормальным положением).
Примечание:
Дилатация желудочка без сопутствующей гипертрофии наблюдается очень редко.
ли расширение желудочка сохраняется в течение достаточно длительного периода времени, то практически во всех случаях возникает пропорциональная гипертрофия, подчиняющаяся закону Лапласа. Этот закон гласит, что внутрижелудочковое давление прямо пропорционально напряжению стенки и обратно пропорционально радиусу (или объему) желудочка. Соответственно, чем больше объем желудочка, тем выше должно быть напряжение его стенки для того, чтобы поддержать адекватное внутрижелудочковое давление. Представляется, что эта необходимость и приводит к гипертрофии миокарда, которая, в свою очередь, обеспечивает необходимое напряжение стенки желудочка. Закон Лапласа, описывающий гипертрофию камер сердца, можно записать в виде следующего уравнения:
где Т — напряжение, Р — давление, R — радиус и Н — толщина стенки. Закон Лапласа показывает, что с увеличением гипертрофии миокарда уменьшается напряжение стенки.
2. Какие виды дистопии сердца, помимо декстрокардии, приводят к появлению пальпируемого верхушечного толчка в правой половине грудной клетки?
Декстроверсия (объяснение смотри на этой странице ниже).
Примечание:
Для того чтобы подтвердить наличие транспозиции внутренних органов (зеркальной декстрокардии) при помощи физикального обследования, необходимо проперкутировать газовый пузырь желудка и убедиться в том, что тимпанит находится справа. Для того чтобы путем физикального обследования выявить декстроверсию, следует пропальпировать пульсацию аорты во втором межреберье справа. Появление пульсации в этом месте обусловлено тем, что вследствие поворота левого желудочка в заднем направлении аорта располагается спереди.
3. Что может привести к смещению левожелудочкового толчка влево в отсутствие увеличения левого желудочка?
а. Выраженное воронкообразное вдавление в нижней части грудины (впалая грудная клетка, грудь сапожника).
б. Врожденное полное отсутствие перикарда.
в. Увеличенное левое предсердие (например, при митральном стенозе), отодвигающее левый желудочек в латеральном направлении.
Дистопии сердца (варианты аномального расположения камер сердца)
Наиболее часто встречаются три варианта дистопии сердца: транспозиция органов (situs inversus), декстроверсия (dextroversion) и левоверсия (levoversion). Термин situs solitus(в пер. с лат. solitus — обычный) обозначает нормальное расположение всех камер сердца и крупных сосудов и используется лишь в том случае, когда все внутренние органы также расположены нормально. Он, в частности, говорит о том, что нисходящий отдел аорты, левое предсердие, верхушка сердца и желудок находятся слева.
1. Транспозиция внутренних органов (situs inversus).Нисходящая аорта, левое предсердие, верхушка сердца и желудок расположены справа. Эта дистопия также носит название зеркальной декстрокардии. Термин «декстрокардия» (dextrocardia) имеет самостоятельное значение и описывает состояние, при котором сердце и аорта находятся справа (как при situs inversus), а желудок расположен слева. Иными словами, декстрокардия — это дискордантное расположение сердца и органов желудочно-кишечного тракта.
2. Декстроверсия (dextroversion). Аорта и желудок расположены слева (т.е. как при situs solitus), а сердце развернуто верхушкой вправо.
3. Нормальное положение сердца при обратном расположении других органов (levoversion). Аорта и желудок расположены как при декстрокардии (т.е. аорта справа, желудок слева), а сердце повернуто верхушкой влево. Термином «левокардия» (levocardia) обозначается сочетание нормального (как при situs solitus) расположения сердца с транспозицией других внутренних органов (желудок справа). Декстрокардия и левокардия почти всегда сочетаются с другими врожденными аномалиями развития.
Примечание:
Сочетание транспозиции внутренних органов с синуситами и бронхоэктазами называется синдромом Картагенера.
Источник: helpiks.org
При определении верхушечного толчка оцениваются следующие показатели.
1) Локализация верхушечного толчка. В норме он определяется в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
а) Смещение влево наблюдается при дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты или митрального клапана, поражение миокарда с развитием дилатации камер сердца). Смещение верхушечного толчИ влево возможно и при наличии патологических процессов, вызывающих смещение сердца влево (правосторонний плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, левосторонний пневмосклероз). Верхушечный толчок смещается влево также в результате оттеснения его дилатированным правым желудочком (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).
б) Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты).
в) Смещение влево и вверх наблюдается при состояниях, сопровождающихся повышением уровня стояния диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).
г) Смещение кнутри происходит в результате смещения всего сердца вправо из—за левостороннего экссудативного плеврита, гидроторакса, пневмоторакса или из—за правостороннего обтурационного ателектаза, пневмосклероза.
2) Площадь верхушечного толчка (или его ширина в сантиметрах) — расстояние между II и IV пальцами, расположенными у внутренней и внешней границ пальпируемого верхушечного толчка. У здорового человека этот показатель не превышает 2 см. Если ширина верхушечного толчка составляет менее 2 см, его называют ограниченным. Если ширина верхушечного толчка составляет более 2 см, его называют разлитым. Разлитой верхушечный толчок выявляется при дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты или митрального клапана, поражение миокарда с развитием дилатации камер сердца).
3) Сила верхушечного толчка. Определяется по силе удара в пальцы. Сильный верхушечный толчок наблюдается при усиленной деятельности сердца (например, при значительной физической нагрузке) или при патологии (гипертрофии левого желудочка).
4) Высота верхушечного толчка. Определяется по амплитуде подъема пальцев. Высокий верхушечный толчок выявляется при патологических состояниях, сопровождающихся диастолическим переполнением левого желудочка. Наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при выраженной недостаточности митрального клапана.
5) Резистентность верхушечного толчка. Определяется по силе давления пальцев, которую нужно приложить, чтобы «погасить» верхушечный толчок. Резистентный (т.е. неподатливый) верхушечный толчок определяется, когда есть препятствие изгнанию крови из левого желудочка в аорту (при стенозе устья аорты, высоком артериальном давлении).
6) Отрицательный верхушечный толчок— это втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца в систолу. Симптом обнаруживается при констриктивном перикардите и является результатом образования спаек перикарда.
7) Симптом «кошачьего мурлыканья» — это вибрация грудной стенки, напоминающая мурлыканье кошки. Появление данного симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струи крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставить с пульсом на сонной артерии. Если вибрация совпадает с пульсовым толчком на сонной артерии, констатируют систолическое «кошачье мурлыканье», если не совпадает — диастолическое. Появление диастолического «кошачьего мурлыканья» во время пальпации верхушечного толчка характерно для митрального стеноза. Выявление данного симптома возможно Также во II межреберье слева и справа от грудины и у основания мечевидного отростка.
столическое дрожание во II межреберье справа от грудины возникает при сужении аортального клапана или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье слева от грудины возникает при сужении устья легочной артерии при открытом боталловом протоке. Диастолическое дрожание над областью мечевидного отростка выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (редкий порок).
Источник: studopedia.org
ЦЕЛИ
ПАЛЬПАЦИЯ
♦ Определить наличие сердечного толчка;
♦ определить верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность и силу);
♦ выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;
♦ исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).
Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.
- Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.
2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации.
Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка.
Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
3. Затем определяют свойства "верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по
ощущениям оценивают:
а) локализацию верхушечного толчка,
б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),
в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).
NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.
Оценка результатов
V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.
Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
V Смещение верхушечного толчка влево определяется:
♦ при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);
♦ при увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;
♦ при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;
♦ при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).
V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.
V Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.
V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).
V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»
При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпация области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появляется в связи с толчкообразным продвижением крови через суке иное отверстие.
Для определения этого симптома ладонь правой руки (положение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствующие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.
Оценка результатов
V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак митрального стеноза.
V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края грудины во время систолы (систолическое дрожание) определяется при аортальном стенозе.
Источник: studopedia.su
Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?
Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.
Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.
Свойства: характеристики в норме и при отклонениях
Локализация
В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.
Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:
- До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
- С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
- С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
- У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.
Почему может быть смещен?
Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:
- Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
- Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).
Смещение | Причины |
Вправо |
|
Влево |
|
Вниз | Синдром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки |
Влево и вниз | Аортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка |
Вправо и вниз | Декстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа |
Положительный и отрицательный
Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.
Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.
В каких случаях не определяется (не пальпируется)?
В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:
- Гиперстеническом телосложении;
- Избыточной массе тела.
В качестве симптома заболеваний признак указывает на:
- Экссудативный или геморрагический перикардит;
- Опухоль, расположенную в грудной полости;
- Экссудативный плеврит слева.
Ширина и площадь
Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.
Разлитой
Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:
- Расширении камер сердца;
- Астенизации;
- Недостатке массы тела;
- Широких межреберьях;
- Циррозе или распаде легких (особенно слева);
- Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.
Ограниченный
Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:
- Ожирение;
- Повышенная воздушность легких;
- Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
- Узость грудной клетки;
- Низкое расположение диафрагмального купола.
Высота
Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:
- Токсический зоб;
- Физическое перенапряжение;
- Лихорадка;
- Стресс.
При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).
Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.
Сила
Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:
- Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
- Удовлетворительная сила — показатель нормы;
- Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.
Резистентность
Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.
Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам
Возрастная группа | Показатель | ||||
Ширина и площадь | Высота | Сила | Резистентность | ||
0-3 года | 0.5-1.0 см, 1.0 кв.см | Умеренная или сниженная | Удовлетворительная или несколько снижена | Удовлетворительная или слегка сниженная | |
3-8 лет | 1.0 см, 1.0 кв.см | Умеренная | Удовлетворительная | Удовлетворительная | |
8-18 лет | 1.0-1.5 см, 1.0 кв.см | ||||
18 и старше | 1.0-2.0 см, 1-2 кв.см |
Пошаговый алгоритм пальпации
- Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
- Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
- Кисть плотно прижимают к коже.
- Пациента просят произвести глубокий выдох.
- Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.
Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:
Что такое сердечный толчок?
Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.
Алгоритм определения
- Пациента просят повернуться к свету.
- Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
- Кисть плотно прижимают к коже больного.
- Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.
Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.
Источник: oserdce.com