Шоковое состояние возникает при резком нарушении привычного кровообращения. Это тяжелая стрессовая реакция организма, не справившегося с управлением жизненно важными системами. Геморрагический шок вызывает внезапная кровопотеря. Поскольку кровь является основной жидкостью, поддерживающей метаболизм в клетках, то подобная разновидность патологии относится к гиповолемическим состояниям (обезвоживанию). В МКБ-10 он расценивается как «Гиповолемический шок» и кодируется R57.1.
В условиях внезапного кровотечения незамещенный объем в 0,5 л сопровождается острой тканевой кислородной недостаточностью (гипоксией).
Чаще всего кровопотеря наблюдается при травмах, оперативных вмешательствах, в акушерской практике при родовой деятельности у женщин.
От каких механизмов зависит тяжесть шока?
В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:
- состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
- способность сердца работать в условиях гипоксии;
- свертываемость крови;
- условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
- уровень иммунитета.
Ясно, что у человека с хроническими заболеваниями шансов перенести массивную кровопотерю значительно меньше, чем у ранее здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.
У человека в среднем циркулирует постоянно около 5л крови по артериальным и венозным сосудам. При этом 75% находится в венозной системе. Поэтому от быстроты адаптации именно вен зависит последующая реакция.
Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.
Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.
Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.
Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.
За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками — метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки. Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования. Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.
Причины
Причиной геморрагического шока является острое кровотечение.
Травматический болевой шок не всегда сопровождается значительной кровопотерей. Для него более характерна распространенная поверхность поражения (обширные ожоги, сочетанные переломы, раздавливание тканей). Но сочетание с неостановленным кровотечением усугубляет действие поражающих факторов, утяжеляет клиническое течение.
Геморрагический шок в акушерстве случается в ходе тяжелых родов, во время беременности, в послеродовом периоде. Массивную кровопотерю вызывают:
- разрывы матки и родовых путей;
- предлежание плаценты;
- при нормальном положении плаценты возможна ее досрочная отслойка;
- прерывание беременности;
- гипотония матки после родов.
В таких случаях часто кровотечения сочетаются с другой патологией (травмы в ходе родовой деятельности, гестоз, сопутствующие хронические заболевания женщины).
Клинические проявления
Клиника геморрагического шока определяется степенью нарушенной микроциркуляции, выраженностью сердечной и сосудистой недостаточности. В зависимости от этапа развития патологических изменений принято различать стадии геморрагического шока:
- Компенсации или первая стадия — потеря крови не более 15–25% от общего объема, у больного полностью сохранено сознание, он адекватно отвечает на вопросы, при осмотре обращает на себя внимание бледность и похолодание кожи конечностей, слабый пульс, артериальное давление на нижних границах нормы, частота сердечных сокращений увеличена до 90–110 в минуту.
- Вторая стадия, или декомпенсация, — в соответствии с названием, проявляются симптомы кислородной недостаточности мозга, слабости сердечного выброса. Обычно характерна для острой кровопотери от 25 до 40% общего циркулирующего объема крови. Срыв приспособительных механизмов сопровождается нарушением сознания пациента. В неврологии оно расценивается как сопорозное, имеется заторможенность мышления. На лице и конечностях выраженный цианоз, руки и ноги холодные, тело покрыто липким потом. Артериальное давление (АД) резко снижается. Пульс слабого наполнения, характеризуется как «нитевидный», частота до 140 в минуту. Дыхание частое и поверхностное. Резко ограничено мочевыделение (до 20 мл в час). Подобное сокращение фильтрационной функции почек называется олигурией.
- Третья стадия необратимая — состояние пациента расценивается как крайне тяжелое, требующее реанимационных мероприятий. Сознание отсутствует, кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, артериальное давление не определяется или можно замерить только верхний уровень в пределах 40–60 мм рт. ст. Пульс на локтевой артерии прощупать невозможно, при достаточно хороших навыках ощущается на сонных артериях, тоны сердца глухие, тахикардия доходит до 140–160 в минуту.
Как определяется степень кровопотери?
В диагностике врачу удобнее всего пользоваться объективными признаками шока. Для этого подходят такие показатели:
- объем циркулирующей крови (ОЦК) — определяется лабораторным путем;
- шоковый индекс.
Смертельный исход наступает при резком снижении ОЦК на 60% и более.
Для констатации степени тяжести пациента существует классификация, связанная с минимальными возможностями в определении гиповолемии по лабораторным и клиническим признакам.
| Степень шока (гиповолемии) | % потери ОЦК | Кровопотеря в мл | Снижение систолического АД |
| легкая | от 15 до 25 | 700–1300 | на 10% от рабочего уровня |
| среднетяжелая | от 25 до 35 | 1300–1800 | до 90–100 мм рт.ст. |
| тяжелая | до 50% | 2000–2500 | 60 мм рт. ст. |
Приведенные показатели не подходят к оценке тяжести шока у детей. Если у новорожденного малыша общий объем крови едва достигает 400 мл, то для него потеря 50 мл вполне аналогична 1л у взрослого человека. Кроме того, дети страдают от гиповолемии гораздо сильнее, поскольку у них слабо выражены механизмы компенсации.
Шоковый индекс в состоянии определить любой медицинский работник. Это соотношение подсчитанной частоты сокращений сердца к величине систолического давления. В зависимости от полученного коэффициента ориентировочно судят о степени шока:
- 1,0 — легкая;
- 1,5 — среднетяжелая;
- 2,0 — тяжелая.
Лабораторные показатели в диагностике должны указать на тяжесть анемии. Для этого определяются:
- гемоглобин,
- количество эритроцитов,
- гематокрит.
Для своевременного выбора тактики лечения и распознавания тяжелого осложнения в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания пациенту определяют показатели коагулограммы.
Контроль за диурезом необходим в диагностике поражения почек и нарушения фильтрации.
Как оказать помощь на догоспитальном этапе?
Действия по оказанию первой помощи на фоне выявленного острого кровотечения должны быть направлены на:
- меры по остановке кровотечения;
- предупреждение гиповолемии (обезвоживания).
Помощь при геморрагическом шоке не может обойтись без:
- наложения кровоостанавливающих повязок, жгута, иммобилизации конечности при ранениях крупных сосудов;
- придания пострадавшему лежачего положения, при легкой степени шока пострадавший может находиться в эйфоричном состоянии и неадекватно оценивать свое самочувствие, пытаться встать;
- по возможности восполнения потери жидкости с помощью обильного питья;
- согревания теплыми одеялами, грелками.
К месту происшествия необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости действий зависит жизнь пациента.
Алгоритм действий врача определяется тяжестью травмы и состоянием пациента:
- проверка эффективности давящей повязки, жгута, наложение зажимов на сосуды при открытых ранениях;
- установка систем для переливания в 2 вены, по возможности пункция подключичной вены и ее катетеризация;
- налаживание переливания жидкости для скорейшего возмещения ОЦК, при отсутствии Реополиглюкина или Полиглюкина на время транспортировки подойдет обычный физиологический раствор;
- обеспечение свободного дыхания путем фиксации языка, установки воздуховода, при необходимости интубация и перевод на аппаратное дыхание или использование ручного мешка Амбу;
- проведение обезболивания с помощью инъекции наркотических аналгетиков, Баралгина и антигистаминных препаратов, Кетамина;
- введение кортикостероидов для поддержки артериального давления.
«Скорая» должна обеспечить максимально быструю (со звуковым сигналом) доставку пациента в стационар, сообщить по рации или телефону о поступлении пострадавшего для готовности персонала приемного отделения.
Видео о принципах первой помощи при острой кровопотери:
Основы терапии геморрагического шока
В условиях стационара терапия шока обеспечивается комплексом мер, направленных на противодействие повреждающим механизмам патогенеза. В основе лежит:
- соблюдение преемственности в оказании помощи с догоспитальным этапом;
- продолжение замещающей трансфузии растворами;
- меры по окончательной остановке кровотечения;
- адекватное использование медикаментов в зависимости от степени тяжести пострадавшего;
- антиоксидантная терапия — ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси;
- согревание больного.
При поступлении пациента в отделение реанимации:
- проводят катетеризацию подключичной вены, добавляют струйное введение Полиглюкина к капельному вливанию физраствора;
- постоянно измеряется артериальное давление, на кардиомониторе отмечается частота сердечных сокращений, фиксируется выделенное количество мочи по катетеру из мочевого пузыря;
- при катетеризации вены берется кровь на срочный анализ для выяснения степени потери ОЦК, анемии, группы крови и резус фактора;
- после готовности анализов и диагностики среднетяжелой стадии шока заказывается донорская кровь, производятся пробы на индивидуальную чувствительность, резус-совместимость;
- при хорошей биологической пробе начинают гемотрансфузию, на ранних стадиях показано переливание плазмы, альбумина или протеина (белковых растворов);
- в целях устранения метаболического ацидоза необходимо вливание гидрокарбоната натрия.
Какой объем крови нужно переливать?
При гемотрансфузии врачи пользуются следующими правилами:
- для кровопотери в 25 % от ОЦК возмещение возможно только кровезаменителями, а не кровью;
- новорожденным и маленьким детям общий объем наполовину совмещают с эритроцитарной массой;
- если ОЦК снижен на 35%, необходимо использовать и эритроцитарную массу, и кровезаменители (1:1);
- общий объем переливаемых жидкостей должен быть выше определенной кровопотери на 15–20 %;
- если выявлен тяжелый шок с потерей 50% крови, то общий объем должен быть в два раза больше, а соотношение между эритроцитарной массой и кровезаменителями соблюдается как 2:1.
Показанием к прекращению непрерывного вливания крови и кровезаменителей считается:
- отсутствие новых признаков кровотечения в течение трех-четырех часов наблюдения;
- восстановление стабильных цифр артериального давления;
- наличие постоянного диуреза;
- компенсация сердечной деятельности.
При наличии ран назначаются антибиотики для профилактики инфицирования.
Сердечные гликозиды и осмотические диуретики типа Маннитола применяются очень осторожно при стабилизации артериального давления и отсутствии противопоказаний по результатам ЭКГ.
Какие осложнения возможны при геморрагическом шоке?
Состояние геморрагического шока очень скоротечное, опасно массивной кровопотерей и летальным исходом при остановке сердца.
- Наиболее тяжелым осложнением является развитие синдрома диссеминированной внутрисосудистой свертываемости. Он нарушает баланс форменных элементов, проницаемость сосудов, ухудшает микроциркуляцию.
- Гипоксия тканей сильнее всего сказывается на легких, головном мозге, сердце. Это проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью, психическими расстройствами. В легких возможно формирование «шокового легкого» с геморрагическими участками, некрозом.
- Печеночная и почечная ткани реагируют проявлениями недостаточности органов, нарушенным синтезом факторов свертывания.
- При акушерских массивных кровотечениях отдаленными последствиями считаются нарушение репродуктивных возможностей женщины, появление эндокринной патологии.
Для борьбы с геморрагическим шоком необходимо поддерживать постоянную готовность медицинского персонала, иметь запас средств и кровезаменителей. Общественности приходится напоминать о важности донорства и участии населения в оказании помощи.
Источник: icvtormet.ru
Что такое геморрагический шок
Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:
- Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
- Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.
У детей
Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:
- Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
- Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.
Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.
У беременных
При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.
В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:
- низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
- разрыв матки;
- оболочечное прикрепление пуповины;
- травмы родовых путей;
- атония и гипотония матки;
- приращение и плотное прикрепление плаценты;
- выворот матки;
- нарушение свертываемости.
Признаки геморрагического шока
Из-за патологического нарушения микроциркуляции крови происходит нарушение своевременного поступления в ткани кислорода, энергетических продуктов и питательных веществ. Наступает кислородное голодание, которое максимально быстро нарастает в легочной системе, из-за чего учащается дыхание, появляется одышка и возбуждение. Компенсаторное перераспределение крови приводит к уменьшению ее количества в мышцах, на что может указывать бледность кожи, холодные и влажные конечности.
Наряду с этим происходит метаболический ацидоз, когда происходит повышение вязкости крови, которая постепенно закисляется накопившимися шлаками. На разных стадиях шок может сопровождаться другими признаками, такими как:
- тошнота, сухость во рту;
- сильное головокружение и слабость;
- тахикардия;
- уменьшение почечного кровотока, что проявляется гипоксией, некрозом канальцев и ишемией;
- потемнение в глазах, потеря сознания;
- снижение систолического и венозного давления;
- запустение подкожных вен на руках.
Причины
Геморрагический шок наступает при потере 0,5-1 литра крови наряду с резким снижением ОЦК. Основной причиной этого являются травмы с открытым или закрытым повреждением сосудов. Кровотечения могут возникнуть и после операции, при распаде раковых опухолей на последней стадии болезни или прободении желудочной язвы. Особенно часто геморрагический шок отмечается в области гинекологии, где он является следствием:
- внематочной беременности;
- досрочной отслойки плаценты;
- послеродовых кровотечений;
- внутриутробной гибели плода;
- травм половых путей и матки при родах;
- эмболии сосудов околоплодными водами.
Классификация геморрагического шока
При определении степени геморрагического шока и в целом классификации этого состояния используется комплекс параклинических, клинических и гемодинамических показателей. Основное значений имеет шоковый индекс Альговера. В зависимости от него выделяют несколько стадий компенсации, т.е. возможности организмом восстановить потери крови, и степени тяжести состояния при ГШ в целом с конкретными признаками.
Стадии компенсации
Признаки проявления зависят от стадии геморрагического шока. Общепринятой является разделение его на 3 фазы, которые определяются степенью нарушения микроциркуляции и выраженностью сосудистой и сердечной недостаточности:
- Первая стадия, или компенсация (синдром малого выброса). Потеря крови здесь составляет 15-25% от всего объема. Организм перераспределяет жидкость в организме, переводя ее из тканей в сосудистое русло. Этот процесс называется аутогемодилюцией. Что касается симптомов, то больной находится в сознании, может отвечать на вопросы, но у него отмечаются бледность, слабый пульс, похолодание конечностей, низкое артериальное давление и увеличение сокращений сердца до 90-110 ударов в минуту.
- Вторая стадия, или декомпенсация. В эту фазу уже начинают появляться симптомы кислородного голодания мозга. Потеря составляет уже 25-40% от ОЦК. Из признаков отмечается нарушение сознания, появление пота на лице и теле, резкое снижение артериального давления, ограничение мочевыделения.
- Третья стадия, или декомпенсированный необратимый шок. Является необратимой, когда состояние больного уже крайне тяжелое. Человек находится без сознания, кожа у него бледная с мраморным оттенком, а артериальное давление продолжает падать до минимума в 60-80 миллиметров рт.ст. или даже не определяется. Кроме того, на локтевой артерии не прощупывается пульс, он слегка ощущается только на сонной. Тахикардия же доходит до 140-160 ударов в минуту.
Шоковый индекс
Разделение по стадиям ГШ происходит по такому критерию, как шоковый индекс. Он равен отношению пульса, т.е. частоты сердечных сокращений, к систолическому давлению. Чем опаснее состояние пациента, тем больше этот индекс. У здорового человека он не должен превышать 1. В зависимости от степени тяжести данный показатель изменяется так:
- 1,0-1,1 – легкая;
- 1,5 – среднетяжелая;
- 2,0 – тяжелая;
- 2,5 – крайне тяжелая.
Степени тяжести
Классификация степеней тяжести ГШ основана на шоковом индексе и количестве потерянной крови. В зависимости от этих критериев выделяются:
- Первая легкая степень. Потеря составляет 10-20% объема, ее количество не превышает 1 литр.
- Вторая средняя степень. Кровопотери могут быть от 20 до 30% в пределах до 1,5 литров.
- Третья тяжелая степень. Потери составляют уже около 40% и достигают 2 литров.
- Четвертая крайне тяжелая степень. В этом случае потери уже превышают 40%, что по объему составляют более 2 литров.
Диагностика геморрагического шока
Основой диагностики на наличие ГШ является определение величины потери крови и обнаружение кровотечения со степенью его интенсивности. Помощь в этом случае составляют следующие мероприятия:
- уточнение объема безвозвратно потерянной крови для сравнения ее с расчетным ОЦК и размерами инфузионной терапии;
- определение состояния кожных покровов – температуры, цвета, характера наполнения периферических и центральных сосудов;
- слежение за изменением основных показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения крови кислородом;
- наблюдение за минутным и часовым диурезом, т.е. мочеиспусканием;
- расчет шокового индекса;
- рентгенологическая оценка органов кровообращения и дыхания;
- измерение концентрации гемоглобина и сравнение его с показателем гематокрита для исключения анемии;
- эхокардиография;
- изучение биохимического состава крови.
Определение величины кровопотери
Главным критерием диагностики ГШ является определение объема кровопотери. По теряющему сознание человеку сложно точно сказать, сколько крови ушло. Для определения этого количества используются специальные методы из двух групп:
- Непрямые. Эти способы основаны на визуальной оценке состояния больного посредством изучения пульса, цвета кожи, артериального давления, дыхания.
- Прямые. Заключаются в определенных действия, таких как взвешивание салфеток, пропитанных кровью, или самого больного.
Основным показателем непрямых методов определения объема потерянной крови является шоковый индекс. Его значение можно определить по признакам, наблюдающимся у пациента. После этого конкретную величину шокового индекса соотносят с примерным объемом потерянной крови, которому он соответствует. Этот способ можно использовать на догоспитальном этапе. В стационарных же условиях пациента срочно подвергают лабораторным исследованиям, взяв у него кровь на анализ.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
Самым опасным осложнением гиповолемического шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром. Он проявляется нарушением макроциркуляции, в результате которого останавливается микроциркуляция, что ведет к отмиранию жизненно важных органов. Первыми страдают сердце, легкие и головной мозг. Затем атрофируются мягкие ткани и появляется ишемия. ДВС-синдром — состояние, когда при контакте с кислородом кровь начинает свертываться еще в сосудах. Из-за этого образуются тромбы, которые и нарушают процесс циркуляции.
Неотложная помощь при геморрагическом шоке
Доврачебная помощь зависит от причины ГШ. В случае наступления этого состояния из-за травмы, кровопотеря происходит медленно, поэтому организм быстро реагирует, включая компенсационные ресурсы и восстанавливая кровяные тельца. В таком случае очень низок риск летального исхода. Если же причиной кровопотери является повреждение аорты или артерии, то здесь может помочь только сшивание сосудов и вливание большого количества донорской плазмы. В качестве временной меры используется физраствор, не допускающий ослабления организма.
Алгоритм действий
Первая помощь при геморрагическом шоке, которую сможет оказать не врач, заключается в остановке кровотечения. Для этого нужно знать его причину:
- При открытой видимой ране необходимо воспользоваться поясом или жгутом, чтобы передавить поврежденные сосуды. В результате уменьшится циркуляция крови, но это даст только несколько дополнительных минут. Пациент при этом должен лежать. Ему стоит давать обильное питье и согревать теплыми одеялами.
- При невозможности установить причину кровопотери или же в случае внутреннего кровотечения требуется незамедлительно начинать введение кровезаменителей. Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только хирург.
- При разрыве питающих сосудов – установить точную причину без доврачебного осмотра нельзя. В этом случае нужно срочно вызывать скорую.
Лечение геморрагического шока
Лечение ГШ направлено на устранение причины кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству является ГШ второй степени. После этого проводятся следующие лечебные мероприятия:
- механическое освобождение полости рта и носоглотки для устранения проблем с дыханием;
- обезболивание медикаментами, которые не воздействуют на кровообращение и дыхание;
- борьба с расстройством кровообращения, в том числе обезвоживанием за счет введения кровезаменителей или препаратов крови через катетеризацию подключичной вены;
- стабилизация диуреза и поддержанием его активным на уровне примерно 50-60 мл в час.
Объем крови для переливания
Для восполнения объемов крови специалисты проводят вливание кровезаменителей или донорской крови, ведь растворов и плазмы может не хватать. По какому пути проводить лечение, зависит от величины кровопотери. В этом случае врачи пользуются следующими правилами:
- при кровопотере менее 25% от общего объема циркулирующей крови можно ограничиться вливанием кровезаменителей;
- маленьким детям или новорожденным дополнительно вливают эритроцитарную массу, составляющую половину объема;
- при снижении ОЦК до на 35% показано использование эритроцитарной массы и кровезаменителей, которые берутся в пропорции 1:1;
- обязательным условием является превышение объема переливаемых жидкостей над кровопотерей на 15-20%;
- тяжелый шок со снижением объема ОЦК на 50% компенсируется кровезаменителями с эритроцитарной массой (2:1), величина которых в два раза больше потерянной крови.
Возможные последствия
Точно сказать о развитии конкретных последствий после значительной кровопотери сложно. Они зависят от массивности кровотечения, количества потерянного ОЦК и физиологии самого пациента. У кого-то происходит нарушение работы нейронной системы, у других отмечается только слабость, хотя есть и случаи с мгновенной потерей сознания. Из возможных последствий выделяются:
- Почечная недостаточность, повреждение слизистой легких или частичная атрофия головного мозга. Такие последствия могут возникать даже при своевременно проведенной инфузионной терапии.
- После сильного шока 2-4 стадии в большинстве случаев необходима длительная реабилитация с восстановлением нормального функционирования мозга, почек, легких и печени. Выработка новой крови занимает 2-4 дня.
- При послеродовом шоке возможна потеря репродуктивной функции вследствие удаления маточных труб или матки.
Источник: sovets.net
Причины возникновения
К геморрагическому шоку может привести травматическое повреждение, ранение, спонтанное кровотечение или хирургическое вмешательство. По медицинской статистике, геморрагический шок в акушерстве занимает самый большой процент в общей массе подобных шоковых состояний. Острая кровопотеря может наступить у беременных в следующих случаях:
- внематочная беременность, разрыв маточной трубы;
- преждевременная отслойка, предлежание или интимное прикрепление плаценты;
- гипотония или разрыв матки;
- попадание околоплодных вод в кровоток беременной;
- коагулопатические маточные кровотечения и ДВС-синдром;
- острая жировая печень беременных.
В гинекологической практике, причинами кровотечения с последующим возникновением геморрагического шока могут быть:
- апоплексия яичника;
- онкология;
- септические процессы, которые сопровождаются массивным некрозом тканей;
- травматические повреждения половых органов.
Подробнее об геморрагическом шоке в акушерстве можно узнать из этого видео:
В клинической практике, геморрагический шок становится следствием неадекватной или не вовремя оказанной неотложной помощи или лечебной терапии при следующих заболеваниях, состояниях или манипуляциях:
- патологии, способные вызывать резкую дегидратацию организма;
- длительное нахождение в среде с повышенной температурой воздуха;
- холера;
- остеомиелит;
- сепсис;
- некомпенсированный диабет;
- кишечная непроходимость и/или перитонит;
- онкологические поражения;
- небольшой объём и скорость кровотечения на фоне острой сердечной недостаточности и лихорадочного состояния;
- вовремя проведения ЭПИ или перидуральной анестезии из-за применения ганглиоблокаторов и диуретиков.
Косвенными факторами, которые могут вызвать наступление геморрагического шока считаются:
- Неверная оценка скорости и объёма кровотечения;
- Неверно выбранная тактика восполнения потерянного объёма;
- Поздняя или неадекватная коррекция при неправильном переливании крови или в случаях кровотечений, которые обусловлены заболеваниями, вызывающими нарушение её свёртываемости;
- Опоздание и/или неправильный выбор лекарственных препаратов для остановки кровопотери.
Механизм развития
Очень упрощённо, патогенез геморрагического шока можно представить следующей схемой.
Если кровотечение не останавливается, а потерянный объём не восстанавливается, наступают необратимые изменения и тотальная гибель клеток всех органов и систем, в том числе лёгких и головного мозга. В таком случае, даже проведение интенсивной инфузионной терапии бесполезно – неотвратим летальный исход.
Клиническая картина
Для геморрагического шока характерны следующие симптомы и признаки:
- общая слабость;
- приступы тошноты с сухостью во рту;
- головокружения, потемнение в глазах, потеря сознания;
- побледнение кожи до серого оттенка;
- уменьшение температуры конечностей;
- холодный пот;
- снижение образования нормального количества мочи;
- развитие острой почечной недостаточности;
- нарастание отдышки, нарушение ритма дыхания;
- возникновение устойчивого эмоционального возбуждения;
- синюшность стоп, кистей, ушных раковин, губ и кончика носа;
- нарастание общей отёчности.
В целом, клиника проявлений геморрагического шока у человека зависит не только от скорости кровопотери, но и от уровня индивидуальных компенсаторных механизмов, которые напрямую зависят от возраста, конституционного сложения, сопутствующих усугубляющих факторов, например, заболеваний сердца и лёгких.
Тяжелее других острые кровотечения переносят дети и люди преклонных лет, беременные с гестозом, а также люди, страдающие ожирением или со сниженным иммунитетом.
Классификация
В настоящий момент существует несколько видов классификации геморрагического шока.
Шоковый индекс Альговера — Грувера
При этой системе градации, для классификации степени тяжести шока, вычисляется индекс по формуле, где ЧСС (пульс) делится на верхнее артериальное давление. При развитии геморрагического шока частное от такой дроби начинает превышать единицу и соответствует следующим степеням шокового состояния:
| Степень тяжести | Частота сердечных сокращений | Систолическое артериальное давление (в мм рт.ст.) | Шоковый индекс Альговера-Грувера | Объём кровопотери(в л) |
| норма | 80 | 120 | 0,5 | 0,5-1 |
| I | 100 | 100 | 1 | 1-1,5 |
| II | 120 | 80 | 1,5 | 1,5-2 |
| III | >120 | <80 | >1,5 | >2 |
Шоковый индекс является важным диагностическим инструментом. Поэтому следует помнить:
- Величина индекса становится некорректной для диагностики, в случае, когда уровень верхнего давления падает ниже уровня 50 мм рт.ст.
- Если приехавшая бригада скорой медицинской помощи определяет II или III степень тяжести геморрагического шока, то это становится основанием для немедленного вызова реанимационной бригады.
- Категорически запрещена вазопрессорная терапия без восполнения объёма циркулирующей крови. Она разрешена в исключительных случаях, как последний шанс, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление методами инфузионной терапии.
Версия американской ассоциации хирургов
Несмотря на то, что решающую роль в возникновении геморрагического шока всё-таки играет скорость кровотечения, для того чтобы примерно оценить потерянный объём циркулирующей крови, врач изначально опирается на важнейшие критерии клиники геморрагического шока: пульс, величину АД в целом и систолического давления в частности, шоковый индекс Альговера-Грувера, величину центрального венозного давления, а также на клинические симптомы и признаки нарушения функционирования органов и гемодинамические нарушения.
| Степень тяжести | Величина потери объёма циркулирующей крови(в % и в мл) | Характерные клинические признаки |
| Iлёгкая | <15500-700 | Симптоматика может отсутствовать и проявляться только повышением сердечных сокращений (минимум на 20 ударов в минуту) при вставании из положения лёжа. |
| IIсредняя | 15-301000-1400 | Шоковый индекс – не более 1.Основной симптом – понижение артериального давления при вставании, вплоть до обморока (ортостатическая гипотензия).
Диурез – менее 2 литров в сутки. |
| IIIтяжёлая | 30-401500-2000 | Шоковый индекс – >1.Конечности на ощупь холодные, серого цвета.
В горизонтальном положении (на спине) артериальное давление понижено. Резкое замедление образования мочи. Критические показатели: САД <100, ЧСС >100. |
| IVтерминальная | >40> 2000
|
Шоковый индекс – >1,5.Клинические признаки дополняются: мраморностью всех кожных покровов, синюшностью дистальных отделов и отсутствием в них пульса, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния).
Катастрофическое падение артериального давления. |
Любая, даже первая, степень тяжести геморрагического шока является прямым показанием к проведению неотложной помощи и интенсивной терапии.
На основании клинических признаков
Различают следующие патофизиологические стадии геморрагического шокового состояния, с соответствующими им клиниками:
- Стадия шоковой компенсации или «централизации кровообращения»
- больной находится в сознании, может быть возбуждён или спокоен;
- кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;
- визуально различимые вены – спавшиеся;
- обильно выделяется холодный и липкий пот;
- САД – в норме или понижено, ДАД повышено;
- пульс слабо наполнен и учащён;
- образование мочи снижается от нормы 45-50 до 25 мл/ч.
- Стадия декомпенсации или «кризиса микроциркуляции»
- больной заторможен или в состоянии прострации;
- все кожные покровы мраморной окраски, а дистальные отделы – синюшны;
- отдышка, жажда;
- артериальное давление снижено;
- Шоковый индекс = 1,5-2;
- прекращается синтез мочи и развивается анурия;
- ДВС-синдром – в стадии декомпенсации;
- при сильном надавливании на кончик пальца бледное пятно заполняется кровью более чем за 4-5 секунд.
- Стадия необратимого или рефракторного шока
- накоплением избыточного количества токсических веществ;
- гибель клеточных структур;
- появление признаков полиорганной недостаточности;
- отсутствием эффекта от инфузионно-трансфузнонной терапии и невозможность стабилизировать артериальное давление.
Последняя стадия, как правило, длиться около 12 часов, после чего наступает летальный исход.
Следует обратить внимание на то, что не каждый пациент проходит через все стадии шокового состояния. Скорость прохождения от первой стадии геморрагического шока к последующим, зависит не только от объема и скорости кровопотери, но и от исходного состояния больного, локализации и характера перенесённого повреждения, времени артериальной гипотензии, своевременности и адекватности интенсивного лечения.
Неотложная помощь
В первую очередь, на до-госпитальном этапе, необходимо провести доступные манипуляции по временной остановке кровотечения любыми подручными материалами. После чего необходимо связаться с реанимационной бригадой или доставить больного в стационар самостоятельно.
Далее, оказание первой неотложной помощи при геморрагическом шоке должно проводиться по правилу «3-х катетеров», которое включает в себя 3 стадии:
- Обеспечивается поддержание газообмена и проходимость дыхательных путей. Устанавливается назогастральный зонд. При необходимости задействуется аппарат искусственной вентиляции лёгких или барокамера.
- При помощи постановки катетеров на 2-3 периферические вены, пополняется объём циркулирующей крови, который проводится согласно специальной таблице и индивидуальным расчётам. При этом баланс кристаллоидных и коллоидных растворов должен быть не менее чем 1:1, в идеале 1:2.
- Обеспечивается катетеризация мочевого пузыря.
После чего, последовательно проводится необходимая диагностика и интенсивная терапия, по следующему алгоритму:
- Экспресс-анализы, определяющие уровень концентрации глюкозы в плазме и количество кетоновых тел в моче.
- Профилактические мероприятия по предотвращению возникновения гипогликемического состояния и смертельно опасной острой энцефалопатии Вернике – первым внутривенно вводится тиамин (100 мг), и только после него проводится болюс 40% раствора глюкозы (20-40 мл, дозировка по необходимости дополнительно увеличивается).
- Применение узкопрофильных антидотов – только при необходимости и после специальной диагностики.
- Уменьшение отёка мозга, воспаления его оболочек и понижение внутричерепного давления – алгоритм: вначале инфузия маннитола, затем введение фуросемида, после чего болюс дексаметазона.
- Для нейропротекции, в зависимости от состояния – пирацетам (капельно), или глицин (за щёку), или мексидол (болюс), или семакс (закапывание в нос).
- Симптоматическая терапия – согревание или охлаждение конечностей грелками, купирование судорог (реланиум), предотвращение рвоты (реглан)
- Обязателен постоянный мониторинг ЭКГ.
Лечебная терапия
Собственно, лечение геморрагического шока наступает после стабилизации состояния больного. В обще схеме поддержания и нормализации жизнедеятельности организма, стандартно применяются:
- Витамин С, дицинон, эссливер, троксевазин – для восстановления и стабилизации клеточных мембран.
- Ганглиоблокаторы, трентал, курантил – для ликвидации последствий вазоспазма.
- Карветин, кокарбаксилаза, рибоксин, актовегин, цитохром С, милдронат, допамин – для поддержания сердечной мышцы.
- Гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – для улучшения сократительной работы сердца.
- Контрикал – для нормализации реалогических свойств и свёртываемости крови.
- При значениях САД выше 90 мм рт.ст. целесообразно использовать дроперидол – для поддержания центральной нервной деятельности.
Алгоритм лечения последствий геморрагического шока давно апробирован, а дозировка вышеуказанных препаратов строго регламентирована. Немаловажное значение имеет и реабилитационный период, в том числе и занятия ЛФК.
В заключение напомним о том, что вовремя оказанная и адекватная помощь при геморрагическом шоке сохранит не только здоровье, но и жизнь – оказавшись рядом с человеком, попавшем в такую экстремальную ситуацию, приложите максимум усилий к остановке кровотечение и без промедления, сразу же вызывайте скорую помощь.
Источник
Источник: view-w.ru
Клиника геморрагического шока
Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.
Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:
- I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., гемоглобин 90г / л, центральное венозное давление в норме.
- II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, гемоглобин 80г / л и ниже.
- III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
- IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.
Лечение геморрагического шока
- Быстрая и надежная остановка кровотечения.
- Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокорректоров, глюкокортикоидов и др..;
- Искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
- Лечение синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
- Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическая защита мозга;
- Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
- Поддержание деятельности сердца, печени;
Устранение причины кровотечения — главный момент лечения геморрагического шока. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. При II степени тяжести геморрагический шок является абсолютным показанием к оперативной остановке кровотечения.
Инфузионная терапия при геморрагическом шоке должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.
Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромасса, нативная или свежезамороженная плазма (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивном синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.
Для ликвидации вазоспазма после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизона или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, искусственную вентиляцию легких.
Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальную терапию, анаболики (неробол, ретаболил), эссенциале.
Летальность при геморрагическом шоке зависит от времени устранения кровотечения, объема кровопотери и проведения мероприятий интенсивной терапии. В настоящее время она составляет около 15% от всех случаев.
Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.
Источник: angioclinic.ru