Шкала каприни тромбоэмболических осложнений

В основе эффективной профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений лежит адекватная оценка вероятности их развития. На сегодняшний день, для этого существуют два основных подхода.

1. В соответствии с характером основного заболевания, объемом оперативного вмешательства и наличием дополнительных индивидуальных факторов риска пациент соотносится с одной из традиционных клинических групп, у которых известна частота развития послеоперационных тромбозов и изучена иэффективность профилактических мероприятий. Данный подход является простым и эффективным, поэтому он представлен в большинстве отечественных и зарубежных рекомендаций по профилактике ВТЭО. В то же время, главным недостатком "группирования" пациентов является отсутствие учета кумуляции индивидуальных факторов риска, которая может значительно повышать интегральную вероятность развития тромбоза.

2. Учет всех выявленных индивидуальных состояний, предрасполагающих к развитию тромбоза у конкретного пациента, связанных как с его соматическим статусом, так и с характером выполненного оперативного вмешательства.

и это каждому фактору риска присваивается определенное количество баллов, характеризующих его влияние на общий риск тромбообразования. На сегодняшний день наиболее валидированной для индивидуальной оценки риска послеоперационных ВТЭО является модель Caprini, которая была специально модифицирована под нужды нашего стационара. Модель содержит 29 факторов риска, значимость которых эквивалентно выражена в баллах: от 1 до 5. 

При этом больные с наличием 0 баллов относятся к группе крайне низкого риска развития ВТЭО и не требуют иной профилактики, кроме ранней активизации, 1-2 балла — низкого риска, что подразумевает применение эластичной компрессии нижних конечностей, 3-4 балла — умеренного риска, что требует применения фармакопрофилактики помимо эластичной компрессии, 5-10 баллов — высокого риска, что обуславливает необходимость более длительной и аггресивной фармакопрофилактики и 11+ баллов — крайне высокий риск. Пациенты из группы крайне высокого риска являются наиболее тромбоопасным контингентом больных и проведение стандартной фармакологической профилактики в сочетании с эластичной компрессией не всегда позволяет предотвратить развитие послеоперационных тромбозов. Для данной категории рекомендуется наиболее агрессивная профилактика в виде сочетания фармакологических средств и механических методов, ускоряющих венозный отток: интермиттирующая пневматическая компрессия, электрическая стимуляция мышц голени.

Источник: volynka.ru

Значимость проблемы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), трудно переоценить. По официальной статистике Министерства здравоохранения Российской Федерации, частота обнаружения новых венозных тромбозов (флебит и тромбофлебит) в 2011-2012 гг. оставалась неизменной и составляла около 1,6 на 1000 населения в год [4]. Отдельную проблему представляют внутригоспитальные тромбозы, число которых в течение последних десятилетий неуклонно растет, несмотря на внедрение новых протоколов и методов их профилактики [22]. Послеоперационные ВТЭО в свою очередь стабильно занимают верхние позиции в структуре после­операционных осложнений и летальности, особенно после плановых оперативных вмешательств [1, 24], а также являются предиктором летального исхода у больных в критическом состоянии, перенесших большие операции, и у больных с инсультом [3, 7].

В основе эффективной профилактики после­операционных тромбозов лежит адекватная оценка опасности их развития (стратификация риска). Традиционным широко используемым методом определения риска послеоперационного тромбоза является причисление пациента к конкретной группе, в которой изучены эпидемиологические особенности развития ВТЭО и оценена эффективность конкретных превентивных подходов.

а методика находит отражение в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [5]. В то же время указанная модель не лишена недостатков. Было показано, что определенная в соответствии с рекомендациями «группа высокого риска» является крайне неоднородной, и частота развития ВТ в ней на фоне проведения стандартной профилактики может колебаться от 3,3 до 60% в зависимости от индивидуальных особенностей пациента [2]. Альтернативным способом оценки опасности развития послеоперационных ВТЭО является учет выраженной в баллах суммы всех индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. При этом балльная оценка конкретных факторов риска должна соответствовать эпидемиологическим данным. На сегодняшний день среди всех моделей индивидуального прогнозирования вероятности развития тромбоза наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Joseph Caprini, приведенная в табл. 1 [8].

Она была подтверждена ретроспективными регистровыми исследованиями более чем 16 тыс. пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профиля, а также больных после пластических и реконструктивных операций и получающих интенсивную терапию [6, 15, 16, 21]. Во всех указанных работах была найдена четкая взаимосвязь между количеством баллов и частотой верификации ВТ. Между тем в традиционной группе «высокого риска» проспективная оценка клинической ценности этой шкалы до сих пор не проводилась. Также модель не подразумевает выделение группы «крайне высокого риска», попытки идентификации которой уже были предприняты ранее [2].

Цель исследования — оценка клинической значимости модели J. Caprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы «высокого риска», а также определение возможности ее использования для идентификации хирургических больных с «крайне высоким риском» развития ВТ.

Для достижения поставленной цели было проведено многоцентровое проспективное обсервационное исследование в период 2008-2013 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Всего в наблюдательную программу были включены 140 пациентов в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения:

1. Возраст старше 40 лет

2. Перенесенное большое хирургическое вмешательство (продолжительностью более 60 мин под эндотрахеальным наркозом)

3.»»Высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде.

Критерии исключения:

1. Необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов

2. Постоянный дооперационный прием антикоагулянтов

3. Коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с ДВС-синдромом)

4. Перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены

5.»»Инфекции мягких тканей нижних конечностей

6. ЛПИ менее 0,9 или более 1,3

7.»»Летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 40 до 83 лет (в среднем 69,2±12,2 года), было включено 68 мужчин и 72 женщины, имевших общехирургическое (67 больных) или нейрохирургическое (73) заболевание, по поводу которого выполнялось большое оперативное вмешательство. Характеристики основного заболевания и выполненных оперативных пособий представлены в табл. 2 и 3.

Помимо перенесенной операции, все пациенты имели от 1 до 6 дополнительных индивидуальных факторов риска развития ВТ (в среднем 3,4±1,1 фактора на пациента), распространенность которых приведена в табл. 4.

При оценке по шкале Caprini суммарное количество баллов составило от 5 до 15 (в среднем 9,5±2,7 балла). Таким образом, все наблюдаемые пациенты попали в группу «очень высокого риска» (highest risk) по шкале Caprini.

Во всех наблюдениях проводилась стандартная профилактика послеоперационных ВТЭО в соответствии с рекомендациями для группы «высокого риска», включавшая применение эластичной компрессии нижних конечностей и введение прямых антикоагулянтов в стандартных дозах. Подробная характеристика превентивной программы представлена в табл. 5.

Прямые антикоагулянты во всех наблюдениях начинали вводить в послеоперационном периоде с 1-х или 2-5-х суток после завершения оперативного вмешательства. Отсроченное начало фармакопрофилактики было показано при наличии нестабильного гемостаза в зоне хирургического интереса преимущественно у больных нейрохирургического профиля. В некоторых ситуациях риск геморрагических осложнений оставался высоким на протяжении длительного времени, и профилактика ВТЭО ограничивалась использованием неспецифических методов.

Конечной точкой исследования служил факт выявления инструментально подтвержденного «свежего» ВТ или ТЭЛА на стационарном этапе лечения. Под «свежим» ВТ понимали окклюзию ранее не пораженных венозных сегментов.

Дизайн исследования предполагал проведение дуплексного ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен нижних конечностей в течение первых 12 ч после операции и далее каждые 3-5 сут после­операционного периода до выписки больного из стационара.
случае выявления исходного ВТ при возможности проведения адекватной антикоагулянтной терапии пациента не включали в исследование. В случае наличия ограничений к применению лечебных доз антикоагулянтов вследствие высокого риска геморрагических осложнений при отсутствии непосредственной угрозы ТЭЛА препарат назначали в профилактических дозах и проводили динамический УЗАС-контроль до достижения конечной точки. В случае обнаружения «свежего» ВТ исключали ТЭЛА путем выполнения ЭХО-кардиографии, статической перфузионной сцинтиграфии легких или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией легких. В случае летального исхода выполняли аутопсию с оценкой русла легочной артерии и вен нижних конечностей.

Статистическую обработку данных выполняли в программном пакете IBM SPSS Statistics v. 19. Все числовые величины представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением, для относительных величин рассчитан 95% доверительный интервал (ДИ) стандартным способом или способом Вилсона. Для оценки полученных результатов использованы соответствующие тесты, указанные в тексте. Статистически достоверным принято значение р<0,05.

ВТ при первичном УЗАС был обнаружен у 45 пациентов, из которых 15 были назначены лечебные дозы прямых антикоагулянтов, в 5 наблюдениях угроза ТЭЛА явилась показанием к имплантации кава-фильтра. Оставшиеся 25 пациентов имели высокий риск геморрагических осложнений в сочетании с низкой угрозой ТЭЛА и были включены в исследование.

На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий «свежий» ВТ был зарегистрирован у 39 (27,9%) больных (95% ДИ 20,5-35,3%). Проксимальная тромботическая окклюзия наблюдалась у 12 (8,6%) больных (95% ДИ 3,9-13,2%), ТЭЛА — у 13 (9,3%) больных (95% ДИ 4,5-14,1%).

В структуре выявленных «свежих» ВТ основное место заняла тромботическая окклюзия вен голени, встречавшаяся в 77,8% наблюдений (95% ДИ 66,7-88,9%). При этом более чем в половине наблюдений регистрировали изолированный ВТ икроножной и камбаловидной мышц, частота развития которого составила 55,6% (95% ДИ 42,3-68,9%). Общая вовлеченность мышечных вен икры в патологический процесс составила 85,1% (95% ДИ 75,6-94,6%).

По суммарному количеству баллов шкалы Caprini все пациенты были разделены на 3 подгруппы, сопоставимые по численности: 5-8 баллов (n=54), 9-11 баллов (n=46) и 12-15 баллов (n=40). При анализе частоты развития «свежего» ВТ в указанных подгруппах была выявлена четкая достоверная тенденция: в подгруппе 5-8 баллов он был верифицирован в 1,9% наблюдений, в подгруппе 9-11 баллов  — в 26,1%, в подгруппе 12-15 баллов — в 65,0% (р<0,0001; тест &khgr;², рис. 1).

Достоверность тренда была подтверждена при раздельном анализе групп пациентов общехирургического и нейрохирургического профиля (табл. 6).

При проведении бинарной логистической регрессии бaллы шкалы Caprini oкaзaлиcь достоверным предиктором развития послеоперационного ВТ как внутри всей выборки пациентов с высоким риском (р<0,0001), так и среди больных общехирургического (р=0,008) и нейрохирургического (р=0,001) профиля. При этом обнаружено, что наличие 9-11 баллов достоверно повышает риск развития ВТ в 18,7 раза (95% ДИ 2,3-150,5; р=0,006), наличие 12-15 баллов — в 98,4 раза (95% ДИ 12,3-789,7; р<0,0001) по сравнению с наличием 5-8 баллов.

При дальнейшем анализе было выявлено, что больные без ВТ имели достоверно меньшее количество баллов по сравнению с пациентами, у которых тромбоз был верифицирован: 8,5±2,4 балла против 12,1±1,7 балла (р<0,0001; t-тест).

Для выявления критического количества баллов шкалы Caprini, достоверно повышающего риск развития послеоперационного тромбоза, были проведены построение ROC-кривой и оценка ее координат (рис. 2).

Результаты ROC-анализа подтвердили высокую предсказательную способность модели в отношении развития ВТ: площадь под кривой составила 0,874 (95% ДИ 0,810-0,939; р<0,0001).

При анализе координат ROC-кривой критической точкой (cut off point) с чувствительностью 0,949 и специфичностью 0,743, достоверно предсказывающей развитие ВТ в группе высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики, стало 10,5 балла шкалы Caprini (см. рис. 2). Аналогичные результаты были получены для подгруппы общехирургических и нейрохирургических пациентов: значение 11,5 балла оказалось критическим для общехирургических больных (чувствительность 0,846, специфичность 0,926), 10,5 балла — для нейрохирургических (чувствительность 0,923, специфичность 0,660).

Таким образом, критерием, достоверно увеличивающим опасность развития ВТ в группе высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики, стало наличие у больного 11 баллов и более по шкале Caprini. У пациентов, имеющих менее 11 баллов, частота ВТ составила 2,6% (95% ДИ 0,7-9,0%) против 58,7% (95% ДИ 46,4-70,0%) у пациентов с 11 баллами и более (р<0,0001; точный тест Фишера). Аналогичные различия продемонстрировал анализ подгрупп общехирургических больных: 0 (95% ДИ 0-8,0%) при показателе менее 11 баллов против 56,5% (95% ДИ 36,8-74,4%) при 11 баллах и более (р<0,0001; точный тест Фишера), а также нейрохирургических больных: 6,1% (95% ДИ 1,7-19,7%) при показателе менее 11 баллов против 60,0% (95% ДИ 44,6-73,7%) при показателе, равном 11 баллам и более (р<0,0001, точный тест Фишера).

Полученные результаты позволяют отнести пациентов с показателями 11 баллов и более по шкале Caprini независимо от их профиля в группу «крайне высокого риска» (extremely high risk) развития послеоперационного ВТ, в которой стандартные профилактические мероприятия демонстрируют недостаточную эффективность.

Актуальные на сегодняшний день «Российские клинические рекомендации…» [5], основанные на американском руководстве АССР [11], предлагают использовать стандартную модель оценки угрозы развития послеоперационного ВТ, являющуюся модифицированной схемой Michel Samama, предложенной еще в конце XX века [18, 19]. Модель позволяет быстро и легко на основании учета объема оперативного вмешательства, возраста пациента и наличия или отсутствия других предрасполагающих к тромбозу состояний отнести больного к стандартной группе «низкого», «умеренного» или «высокого риска» и назначить соответствующую профилактику. Такой подход на сегодняшний день является общепринятым в мировой практике. Он основан на эпидемиологических данных по частоте развития послеоперационных ВТЭО у больных стандартных групп, а также на данных об эффективности конкретных превентивных мероприятий у конкретных категорий пациентов. «Групповой» подход отвечает современным требованиям доказательной медицины, регламентирующей применение той или иной методики в определенной ситуации. Так, например, эффективность использования новых оральных антикоагулянтов для профилактики послеоперационных ВТЭО была продемонстрирована у больных ортопедического профиля, что дало основание разрешить их применение исключительно у таких пациентов [10]. Таким образом, лица после эндопротезирования крупных суставов являются примером хирургической группы с реально оцененным, высоким риском развития послеоперационного тромбоза и широким перечнем возможных методов его профилактики, включая новые фармакологические средства.

Основными недостатками стандартного подхода при оценке опасности развития послеоперационных ВТЭО является недостаточный учет влияния отдельных индивидуальных факторов риска, а также эффекта их кумуляции. Между тем в литературе имеются множественные указания на то, что сочетание нескольких предрасполагающих к тромбозу состояний значительно повышает общий риск его развития [2, 9, 12, 14, 20, 23]. Недоучет этого факта может обусловливать недооценку реальной опасности венозных тромбоэмболий и назначение неадекватной профилактики. Так, если у пациента из «ортопедической группы» в послеоперационном периоде разовьется инсульт с параличом нижних конечностей, то, согласно стандартной модели, он перейдет в «нейрохирургическую группу», отличающуюся набором превентивных подходов, но принадлежащей к прежней категории «высокого риска», т.е. интегральная опасность развития ВТ у такого больного не изменится, что не может соответствовать реальности.

Если отдельно рассмотреть категорию «высокого риска», представленную в «Российских клинических рекомендациях…», то в ее структуре можно найти как стандартные группы пациентов, например «большие операции у пациентов старше 60 лет» или «эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов», так и отдельные факторы риска, ассоциированные с повышенной опасностью развития венозного тромбоза: «сепсис», «верифицированная тромбофилия», «парезы и параличи нижних конечностей». Таким образом, группа является весьма неоднородной. В нее могут одновременно попасть как больной 62 лет после открытой 60-минутной холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита, так и пациент 78 лет после 8-часовой трепанации черепа по поводу внутричерепного кровоизлияния с наличием паралича нижних конечностей, находящийся в отделении реанимации более 72 ч без сознания на искусственной вентиляции легких с развитием ИВЛ-ассоци­ированной пневмонии и легочного сепсиса. Формально оба больных, согласно стандартной модели, попадают в группу «высокого риска» и должны получать одинаковую профилактику, однако в реальности опасность развития послеоперационного венозного тромбоза у второго больного намного выше.

Существенным отличием индивидуальных моделей оценки риска (Risk Assessment Scoring Model) развития послеоперационных ВТЭО является учет отдельных предрасполагающих к тромбозу состояний, связанных как с самим пациентом, так и с характером оперативного вмешательства, а также (что немаловажно) учет их кумулятивного влияния. Наиболее проверенной моделью на сегодняшний день является шкала J. Caprini, однако в литературе встречаются и другие авторские схемы — N. Kucher и соавт. [13], S. Rogers и соавт. [17]. Индивидуальные модели позволяют уточнить вероятность развития ВТЭО и изменить степень риска у конкретного пациента в сторону как его увеличения, так и снижения. Например, если оценить по шкале Caprini риск развития ВТЭО у названного выше пациента 62 лет после открытой холецистэктомии, попавшего в группу «высокого риска», то при отсутствии прочих индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний он наберет 2 балла за возраст и 2 балла за большую операцию, т.е. суммарно 4 балла, что соответствует «высокому риску» (high risk) по шкале Caprini и предполагает назначение гепаринов или неспецифических методов профилактики [8]. Эти рекомендации соотносятся с группой «умеренного риска» отечественных протоколов [5]. Данное несовпадение является одним из недостатков изучаемой шкалы. Предлагаемые J. Caprini меры профилактики для группы «умеренного» и «высокого риска» практически не различаются между собой и соответствуют «умеренному риску» российской модели, в то время как группа «крайне высокого риска» по шкале Caprini требует проведения более агрессивной профилактики, в том числе с принудительным использованием эластической компрессии и механических средств, что соответствует отечественным рекомендациям для «высокого риска». Другим недостатком шкалы, как и прочих индивидуальных моделей, является громоздкость и невозможность применения при отсутствии ее перед глазами. Наиболее существенной, на наш взгляд, слабостью системы J. Caprini, как и всех прочих индивидуальных и стандартных моделей оценки риска ВТЭО, является отсутствие выделения группы «крайне высокого» (extremely high) риска. Ранее нам уже удавалось идентифицировать этот наиболее тромбоопасный контингент среди стандартной группы «высокого риска»: им оказались больные общехирургического профиля с наличием четырех и более индивидуальных факторов, предрасполагающих к тромбозу, и больные нейрохирургического профиля с наличием трех и более индивидуальных факторов риска [2]. Указанные различия в критическом количестве факторов можно объяснить их разной распространенностью в подгруппах пациентов и неодинаковым индивидуальным влиянием конкретного фактора на интегральную вероятность развития венозного тромбоза. Шкала Caprini в свою очередь учитывает вес каждого фактора, поэтому ее применение не демонстрирует существенных различий в подгруппах больных и позволяет точнее идентифицировать наиболее тромбоопасный контингент.

Упомянутый выше пациент с внутричерепным кровоизлиянием должен набрать по шкале Caprini 3 балла за возраст, 2 балла за большую операцию, 2 балла за длительный постельный режим, 5 баллов за паралич, 1 балл за сепсис, т.е. суммарно 13 баллов, и попасть в группу «крайне высокого риска», в которой вероятность развития послеоперационного тромбоза на фоне стандартной профилактики может достигать 60%. Это определяет необходимость разработки индивидуальной более агрессивной превентивной программы для такого больного.

Индивидуальные модели оценки риска после­операционных ВТЭО, в частности шкала Caprini, позволяют не только более точно оценивать опасность развития послеоперационного венозного тромбоза, но и выявлять максимально тромбоопасный контингент, требующий разработки особого профилактического подхода.

Таким образом, имеется достоверная корреляция между суммарным количеством баллов по шкале Caprini и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов из группы высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики. Наличие 11 и более баллов позволяет относить больных к группе «крайне высокого риска», у которых стандартная профилактика недостаточно эффективна.

Источник: www.mediasphera.ru

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Адекватное определение риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является одним из краеугольных камней их успешной профилактики. При этом стратификация риска может осуществляться как путем отнесения пациента к известным группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик [1, 6, 11], так и путем учета индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. На сегодняшний день имеется несколько моделей индивидуальной оценки риска [5, 7, 8, 12], из которых наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Joseph Caprini [4]. Данная система учитывает, как предрасполагающие факторы, связанные с самим пациентом, так и провоцирующие, характеризующие оперативное вмешательство или основное заболевание, а также интеграцию и кумуляцию факторов риска (табл. 1). Шкала Caprini на сегодняшний день является наиболее подтвержденной. Ее валидность была оценена ретроспективными регистровыми исследованиями пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профилей, а также подвергающихся пластической и реконструктивной хирургии и получающих интенсивную терапию общим количеством более 16 тысяч наблюдений [3, 9, 1013]. При этом во всех исследованиях была найдена четкая корреляция между количеством баллов и частотой верификации венозного тромбоза. Между тем в традиционной группе высокого риска проспективная оценка клинической ценности данной шкалы до сих пор не проводилась.

Цель исследования: оценить клиническую значимость модели Сaprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы высокого риска.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное клиническое обсервационное исследование в период 2008–2013 гг. В исследование включались пациенты из группы традиционно высокого риска развития послеоперационных ВТЭО, стратифицированные в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [1]. Критериями исключения из исследования были: необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов, постоянный дооперационный прием антикоагулянтов, коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с ДВС-синдромом), перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, инфекции мягких тканей нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 или более 1,3, летальный исход в течение первых 5 суток наблюдения.

Таблица 1

Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini

1 балл	2 балла
● Возраст 41–60 лет ● Отек нижних конечностей ● Варикозные вены ● Индекс массы тела более 25 кг/м2 ● Малое хирургическое вмешательство ● Сепсис (давностью до 1 мес.) ● Серьезное заболевание легких (в т.ч. пневмония давностью до 1 мес.) ● Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия ● Беременность и послеродовый период (до 1 мес.) ● В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития ● Острый инфаркт миокарда ● Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.) ● Постельный режим у нехирургического пациента ● Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе ● Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе ● Хроническая обструктивная болезнь легких	● Возраст 61–74 года ● Артроскопическая хирургия ● Злокачественное новообразование ● Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин.) ● Постельный режим более 72 часов ● Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.) ● Катетеризация центральных вен ● Большая хирургия (длительностью более 45 мин)
	3 балла
	● Возраст старше 75 лет ● Личный анамнез ВТЭО ● Семейный анамнез ВТЭО ● Мутация типа Лейден ● Мутация протромбина 20210А ● Гипергомоцистеинемия ● Гепарин-индуцированная тромбоцитопения ● Повышенный уровень антител к кардиолипину ● Волчаночный антикоагулянт
	5 баллов
● Стратификация риска: ● Низкий риск: 0–1 балл ● Умеренный риск: 2 балла ● Высокий риск: 3–4 балла ● Крайне высокий риск: 5 и более баллов	Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.)

Всего было включено 140 пациентов: 68 мужчин и 72 женщины в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст – 62,9 ± 12,2 лет), имевших общехирургическую (67 случаев) или нейрохирургическую (73 случая) патологию. Характер основного заболевания представлен в табл. 2. Всем пациентам выполнялось «большое» оперативное вмешательство продолжительностью от 1 до 8 часов (в среднем 3,0 ± 1,5 часа) под эндотрахеальным наркозом. Характер оперативных пособий представлен в табл. 3.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру основного заболевания

Характер основной патологии	n
Опухоль головного мозга и мозговых оболочек	7
Паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние	24
Нетравматическое субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние	23
Травматическое внутричерепное кровоизлияние	19
Гангрена тонкой кишки различной этиологии	12
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит различной этиологии	13
Злокачественные новообразования пищеварительного тракта	38
Проникающие ранения органов грудной и брюшной полости	4
Всего	140

Таблица 3

Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Характер перенесенного оперативного вмешательства	n
Костно-пластическая трепанация, удаление внутричерепной опухоли	7
Костно-пластическая трепанация, клипирование аневризмы	22
Костно-пластическая или фрезевая трепанация, удаление гематомы	34
Наружное вентрикулярное дренирование	10
Лапаротомия с резекцией отделов пищеварительного тракта	44
Лапаротомия с удалением воспаленного органа	9
Лапаротомия с наложением дигестивного анастомоза	10
Лапаротомия и/или торакотомия, восстановление целостности паренхиматозных органов	4
Всего	140

Помимо стандартной стратификации риска развития ВТЭО все пациенты были оценены по балльной системе Caprini (табл. 1) и получили от 5 до 15 баллов, в среднем 9,5 ± 2,7 баллов, что определило их принадлежность к группе «крайне высокого риска» по Caprini.

Всем пациентам проводили комплексную профилактику ВТЭО, которая включала в себя использование прямых антикоагулянтов и эластичную компрессию. Эластичную компрессию нижних конечностей проводили с использованием госпитального противоэмболического трикотажа с давлением 18–21 мм рт. ст. на уровне лодыжки в 45,7 % случаев, а у оставшихся 54,3 % пациентов применяли компрессионный бандаж из бинтов длинной растяжимости.

Прямые антикоагулянты в стандартных профилактических дозах (гепарин 5000 ЕД п/к 3 р/день, эноксапарин 40 мг п/к 1 р/день, надропарин 0,6 мл п/к 1 р/день) начинали вводить либо с первых суток послеоперационного периода (через 6 часов после операции для НФГ или в течение 12–24 часов для НМГ) в 49,3 % случаев. У 31,4 % пациентов первую инъекцию препарата производили на 2–5-е сутки послеоперационного периода в связи с нестабильностью гемостаза в зоне оперативного вмешательства. В отдельных случаях (19,3 %) пациенты имели крайне высокий риск геморрагических осложнений, что требовало отказа от введения гепаринов на протяжении всего срока наблюдения. В большинстве случаев использовали мини-дозы нефракционированного гепарина (74,3 %), в меньшей степени применяли НМГ (25,7 %).

Комплексная превентивная программа по предотвращению ВТЭО продолжалась на протяжении всего срока пребывания в стационаре, что соответствовало сроку наблюдения, медиана которого равна 16 суткам с интерквартильным размахом 14–25,5 суток.

Частоту развития послеоперационных ВТЭО оценивали путем выполнения скринингового ультразвукового ангиосканирования в течение первых 12 часов после операции и далее каждые 3–5 суток до выписки из стационара. В случае обнаружения венозного тромбоза легочную эмболию исключали выполнением статической перфузионной сцинтиграфии легких и/или ЭХО-кардиографии. Скончавшимся пациентам проводили секционное исследование.

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS Statistic 21.0. Все абсолютные величины приведены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом (25–75 перцентиль). Относительные величины приведены в виде процентов с 95 % доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным стандартным способом или методом Вилсона. Сравнение относительных величин произведено с помощью критерия хи-квадрат с поправкой на непрерывность. Корреляцию оценивали с помощью критерия Кендалла. Значимыми признавали отличия при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий венозный тромбоз был зарегистрирован у 39 пациентов, что составило 27,9 % (95 % ДИ: 20,5–35,3 %). Проксимальную тромботическую окклюзию наблюдали у 12 больных (8,6; 95 % ДИ: 3,9–13,2 %), легочную эмболию – в 13 случаях (9,3; 95 % ДИ: 4,5–14,1 %).

Взаимосвязь между баллами Caprini и частотой развития ВТ представлена в табл. 4. Была выявлена средней силы и высокой достоверности корреляция между количеством баллов и частотой верификации тромбоза как среди всей выборки (τ = 0,575 ± 0,067, p < 0,0001), так и внутри подгрупп общехирургических (τ = 0,586 ± 0,059, p < 0,0001) и нейрохирургических пациентов (τ = 0,537 ± 0,091, p < 0,0001).

Таблица 4

Частота верификации послеоперационных тромбозов в зависимости от количества баллов Caprini

Кол-во факторов риска	Баллы шкалы Caprini
	5–7	8–10	11–12	13–15
n	41	37	41	22

Подгруппа пациентов	Частота развития ВТ
	%	95 % ДИ	%	95 % ДИ	%	95 % ДИ	%	95 % ДИ
Вся выборка	2,5	0,4–12,9	2,7	0,5–13,8	51,2	36,4–65,7	72,7	51,8–86,8
Нейрохирургия	4,5	0,8–21,7	9,1	1,6–37,8	60,0	40,7–76,6	60,0	40,7–76,6
Общая хирургия	0	0–16,1	0	0–22,8	41,2	40,7–76,6	100	70,0–100

Примечание. P < 0,0001 при сравнении внутри всех подгрупп.

Было обнаружено, что критической величиной, значительно повышающей вероятность развития венозного тромбоза внутри всей популяции, стал уровень в 10 баллов по шкале Caprini: у пациентов, имеющих 10 и менее баллов, частота ВТ составила 2,6 % (95 % ДИ: 0,7–9,0 %) против 58,7 % (95 % ДИ: 46,4–70,0 %) у пациентов с 11-ю и более баллами (р < 0,0001). У больных общехирургического профиля тромбозы вообще не диагностировались при числе баллов менее 10. У пациентов нейрохирургического профиля различия между подгруппами с 5–7 баллами и 8–10 достигли уровня статической значимости.

Таким образом, критическим уровнем, значительно увеличивающим риск развития послеоперационного ВТ на фоне проведения стандартной профилактики, стала величина в 11 и более баллов шкалы Caprini как для общехирургических, так и для нейрохирургических пациентов. В то же время у больных с меньшим числом баллов тромбозы развивались достоверно реже, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных профилактических мероприятий. На основании этого можно заключить, что наличие у пациента 11 + баллов по шкале Сaprini можно считать достаточным для причисления его к группе крайне высокого риска в соответствии со стандартной стратификацией или «incredible risk» в соответствии со стратификацией Caprini, у которой стандартные превентивные подходы оказываются недостаточно эффективными.

По данным литературы, пациенты с высоким риском венозных тромбоэмболий составляют до 41 % популяции хирургического стационара [2]. Однако категория высокого риска весьма неоднородная. В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями…» [1] к этой группе относятся все пациенты старше 60 лет, перенесшие большое хирургическое вмешательство, а также пациенты в возрасте 40–60 лет с дополнительными факторами риска после аналогичной операции. Между тем риск венозных тромбоэмболий у пациента 62 лет после открытой холецистэктомии продолжительностью 65 минут и пациента 82 лет с внутричерепным кровоизлиянием, перенесшего интракраниальное вмешательство длительностью более 6 часов, находящегося пять дней в отделении реанимации в бессознательном состоянии на аппарате ИВЛ и имеющего паралич нижних конечностей в реальности не может быть одинаковым. Именно поэтому вопрос индивидуальной стратификации риска развития ВТЭО на протяжении многих лет остается актуальной проблемой.

Стандартные системы стратификации риска предполагают причисление пациента к определенной группе, характеризующейся сходной частотой развития послеоперационных тромбозов и известной на основании проведенных клинических исследований эффективностью профилактических мероприятий. Так, например, пациенты нейрохирургического профиля характеризуются крайне высоким риском развития послеоперационных ВТЭО при отсутствии профилактики и высокой эффективностью применения методов активного ускорения кровотока, например, интермиттирующей пневматической компрессии. В то же время пациенты после операций по поводу злокачественных новообразований также демонстрируют высокую частоту выявления венозных тромбозов без профилактики, которая существенно снижается при назначении прямых антикоагулянтов. Но к какой группе отнести пациента со злокачественным новообразованием внутричерепной локализации? На этот вопрос стандартная система стратификации риска не может дать ответ, поэтому ответственность за принятое решение падает на врача. В то же время этот вопрос может быть разрешен с использованием индивидуальных моделей оценки риска. На наш взгляд, наиболее приемлемой и удобной системой является использованная модель Caprini. Она учитывает не только удельный вес каждого предрасполагающего к тромбозу состояния, известный из многочисленных широких эпидемиологических исследований, но и кумуляцию и интеграцию факторов риска. Так, например, пациент в возрасте 41–60 лет с наличием еще трех дополнительных факторов риска (ожирение, варикозные вены, сердечная недостаточность), подвергаясь малому хирургическому вмешательству, набирает 5 баллов и попадает в группу крайне высокого риска с вероятностью развития фатальной легочной эмболии, достигающей 5 % [4]. В то же время по стандартной стратификации такой пациент должен попасть в группу умеренного риска с вероятностью фатальной эмболии в 10 раз меньше [1, 6, 11]. Соответственно, использование стандартной для группы умеренного риска схемы профилактики может привести к недостаточной ее эффективности. Как пишет в своей работе профессор Joseph Caprini: «Разве купит человек билет на самолет, зная, что у него есть 5 % шанс разбиться?» [4].

Между тем у модели Caprini в классическом варианте есть одно важное ограничение. Группа «крайне высокого риска» (5 и более баллов), в которую попали все обследованные нами пациенты с традиционным «высоким риском», оказалась весьма неоднородной. В ее составе встречались больные с относительно невысокой частотой верификации ВТ, что свидетельствует о достаточной эффективности превентивной программы, так и лица с чрезмерно высоким риском тромбоза, у которых стандартная профилактика оказалась недостаточно эффективной. При этом шкала Caprini позволила произвести четкую идентификацию данной наиболее тромбоопасной популяции внутри группы высокого риска. Ею оказались больные с 11-ю и более баллами, вне зависимости от хирургического профиля. На наш взгляд, таких пациентов в связи с крайне высокой частотой развития послеоперационных тромбозов и сопряженной недостаточной эффективностью комплексной профилактики необходимо выделять в отдельную группу «крайне высокого риска» (или «incrediblerisk» в рамках модели Caprini) и в дальнейшем целенаправленно разрабатывать более эффективные профилактические методы и подходы с учетом данного контингента больных.

Выводы

1. Количество баллов по шкале Caprini умеренно и достоверно коррелирует с частотой развития послеоперационных ВТЭО у пациентов из группы высокого риска по стандартной стратификации.

2. Наличие 11 и более баллов Caprini достоверно повышает риск развития венозного тромбоза на фоне реализации стандартной превентивной программы, что позволяет выделить группу больных «крайне высокого риска» развития ВТЭО, у которой стандартная профилактика демонстрирует недостаточную эффективность.

Рецензенты:

Брехов Е.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами эндоскопии и урологии УНМЦ УДП РФ, г. Москва;

Калинников В.В., д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии УНМЦ УДП РФ, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 30.11.2013.

---

Библиографическая ссылка

Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ШКАЛЫ«CAPRINI» ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 12-1. – С. 11-16;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33026 (дата обращения: 11.05.2021).

---

Источник: fundamental-research.ru

Тромбозы, инсульты и инфаркты – серьезные угрожающие жизни осложнения, которые могут развиться у пациентов любого возраста при наличии факторов риска. Для женщин, планирующих беременность или программу ЭКО, определение степени риска тромбоза вдвойне актуально.

Во-первых, потому что во время беременности и в послеродовом периоде тромбозы случаются во много раз чаще. Во-вторых, потому что нарушения свертывания крови, приводящие к тромбозам, одновременно представляют потенциальную угрозу и для вынашивания беременности.

Вопреки распространенному мнению, риск тромбоза (повышение активности свертывания крови) практически невозможно определить с помощью анализов на свертываемость. Степень риска может рассчитать для себя каждый человек, используя специальные шкалы. Мы приводим две наиболее актуальные шкалы определения риска тромботических осложнений: первая – для акушерской практики (для беременных и женщин, планирующих беременность либо программу ЭКО), вторая – для любых пациентов, в том числе мужчин.

Шкала оценки риска тромботических осложнений для акушерской практики

1. Факторы, которые можно оценить уже на этапе планирования беременности / программы ЭКО:

А) Оцениваемые в 3 балла:

• перенесенные ранее венозные тромбозы без видимой причины, либо тромбозы на фоне приема гормональных контрацептивов, либо более одного тромбоза вен;
• Наличие подтвержденной тромбофилии (мутации Лейден либо протромбина 20210, дефицит антитромбина, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидный синдром).

Б) Оцениваемые в 2 балла:

• перенесенный ранее венозный тромбоз, спровоцированный операцией, травмой, иммобилизацией, длительным внутривенным введением препаратов;
• сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет, системная красная волчанка, инфекционно-воспалительные заболевания в активной форме, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия).

В) Оцениваемые в 1 балл:

• тромбозы у родственников;
• возраст более 35 лет;
• курение;
• ожирение (индекс массы тела 30 и выше);
• варикозное расширение вен;
• 3 и более родов в анамнезе.

2. Факторы, которые могут присоединиться непосредственно во время беременности или родов:

А) Оцениваемые в 2 балла:

• хирургическое вмешательство во время беременности или в послеродовом периоде;
• внутриутробная гибель плода, тяжелая преэклампсия во время настоящей беременности.

Б) оцениваемые в 1 балл:

• многоплодная беременность;
• дегидратация (например, при тяжелом токсикозе);
• длительная иммобилизация (более 4 суток);
• затяжные роды (более 24 часов);
• наложение акушерских щипцов в родах;
• экстренное кесарево сечение;
• послеродовое кровотечение, требующее переливания крови.

Если сумма баллов 0-1, риск тромбоза низкий. Если 2 балла – умеренный. Если 3 – высокий, 4 – очень высокий.

Высокий и умеренный риск требует совместного планирования и ведения беременности с гемостазиологом. Умеренный риск требует как минимум консультации гемостазиолога перед родами.

Шкала оценки риска тромбоза Каприни для всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, в том числе на госпитализацию

1. Факторы, оцениваемые в 5 баллов:

• инсульт, либо множественная травма, либо перелом костей бедра и голени, либо травма спинного мозга — давностью менее 1 месяца (5 баллов за каждый);
• эндопротезирование крупных суставов.

2. Факторы, оцениваемые в 3 балла:

• возраст старше 75 лет;
• перенесенные тромбозы;
• тромбозы у родственников;
• мутация Лейден или мутация протромбина 20210, или высокий гомоцистеин крови, или антифосфолипидный синдром (3 балла за каждый);
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

3. Факторы, оцениваемые в 2 балла:

• возраст 61-74;
• злокачественные новообразования;
• планируется артроскопическая хирургия, либо любая операция (большая или лапароскопическая) более 45 минут;
• постельный режим более 72 часов;
• иммобилизация конечности давностью до 1 мес.;
• установка катетера в центральные вены.

4. Факторы, оцениваемые в 1 балл:

• возраст 41-60;
• варикозные вены;
• отеки нижних конечностей;
• индекс массы тела более 25 кг/м2;
• прием оральных контрацептивов или менопаузальной гормонотерапии;
• сепсис менее месяца назад;
• серьезное заболевание легких менее месяца назад;
• беременность, роды менее месяца назад;
• в анамнезе преждевременные роды, выкидыши (3 и более для ранних сроков), мертворождения, задержка роста плода;
• инфаркт миокарда в острой стадии;
• хроническая сердечная недостаточность менее месяца назад;
• постельный режим (кроме хирургических пациентов);
• воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе;
• большая операция менее месяца назад;
• хроническая обструктивная болезнь легких.

Риск тромбоза очень высокий – 5 баллов и более; высокий – 3-4 балла, умеренный – 2 балла, низкий – 0-1 балл.

Автор статьи: Бузян Л.О., врач терапевт-гемостазиолог Нова Клиник

Источник: nova-clinic.ru