Схема наследования гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Патогенез и лабораторная диагностика. Существует два вида гемостаза — сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и коагуляционный. Ферментный каскад коагуляционного гемостаза имеет внутренний (контактный) и внешний пути активации. Оба пути замыкаются на образовании протромбиназного комплекса, состоящего из Х (Стюарта-Прауэра) и V (проакцелерина) факторов, ионов кальция и фосфолипидных матриц. Запуск внешнего пути инициируется тканевым тромбопластином (фактор II), поступающим в кровь. В лабораторной диагностике данный путь оценивается с помощью протромбинового (тромбопластинового) теста.

Факторы VIII и IX участвуют только во внутренней активации гемостаза. Факторы VIII (антигемофильный глобулин) и IX (Кристмаса) в комплексе с ионами кальция и фосфолипидами создают условия для активации X фактора и формирования протромбиназного комплекса. Данный факт обусловливает такую особенность коагулограммы при гемофилии, как нормальные протромбиновый показатель и тромбиновое время при удлиненном времени свертывания цельной крови, кальцифицированной цитратной плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Количество фактора VIII крови, как и некоторых других факторов свертываемости, измеряется в процентах. За основу берется среднее количество фактора в популяции, выраженное в «единицах (ед.) на 1 мл» или «100 ед. на децилитр (100 U/dl)». Таким образом, 100% — не максимальное значение, а среднее. Уровень фактора VIII в норме составляет 50-180%. В соответствии с данным показателем течение гемофилии типа А подразделяют на тяжелое (менее 1%), средней тяжести (1-5%) и легкое (более 5%).

Измерение количества (активности) фактора VIII (VIII:C) является довольно специфичным признаком гемофилии типа А, однако не исчерпывающим. Больные этим заболеванием имеют уровень ниже 25%. При более высокой активности фактора VIII продолжающееся кровотечение даже в случае травмы нехарактерно. Уровень 25-50% имеет 1/3 носителей аномального гена. Уровень 50-180% является средним для популяции, тогда как более высокий встречается у беременных [6]. Носительство аномальных генов может проявляться в большей склонности к кровотечениям, в частности после экстракции зуба, и меноррагиям.

Другими тестами гемостаза, которые необходимо провести у лиц с подозрением на гемофилию и подобные ей расстройства, являются протромбиновое время, АЧТВ, время кровотечения, количество тромбоцитов. При гемофилии повышенным будет только АЧТВ. Следует помнить, что особенно при легком течении болезни все лабораторные показатели могут быть нормальными [7]. В первую очередь это характерно для стрессовых ситуаций (операции, травмы), так как еще в 1772 г. было отмечено, что кровь, взятая после стресса, свертывается быстрее.

Наиболее достоверным в диагностике как заболевания, так и носительства гемофилии является молекулярно-генетическое исследование. Методика выявления полиморфизма ДНК (RFLP — полиморфизм длины ограниченного фрагмента, VNTR — непостоянное число тандемных дупликаций) позволяет диагностировать нарушения генов факторов свертывания с достоверностью >99%. Ее можно использовать в пренатальной диагностике, исследуя ДНК, экстрагированную из клеток ворсин хориона на 10-й неделе беременности или позднее. Еще более достоверна методика полимеразной цепной реакции, позволяющая выявлять конкретные изменения в хромосомах: делецию, инверсию и т.п.

Клинико-анатомическая картина. Главным и практически единственным признаком гемофилии является склонность к кровотечениям. У лиц с тяжелой формой заболевания часты спонтанные кровотечения, а тесты свертываемости крови всегда выявляют патологию. При среднетяжелой форме возможны спонтанные кровотечения после незначительных травм, АЧТВ всегда увеличено. Легкая форма проявляется склонностью к кровоточивости после травм и операций, спонтанных кровотечений не бывает, тесты свертываемости крови могут быть в пределах нормы. При легкой форме заболевания диагноз часто ставится впервые в уже зрелом возрасте.

Наиболее часто спонтанные и травматические кровоизлияния проявляются гемартрозами (70-80% случаев), часто образуются подкожные гематомы (10-20%).
маленьких детей наличие обширных «синяков» может вызвать подозрение о жестоком обращении. Гемартрозы — самая распространенная проблема больных гемофилией с раннего детства, которая приводит к развитию хронических синовитов, артропатий и контрактур. В 1868 г. Фолькман сформулировал, что при гемофилии «кровоизлияние в сустав происходит спонтанно или в результате минимальной травмы», однако только с 1960-х годов, с появлением заместительной терапии, факторами свертывания стали возможны ортопедические вмешательства

При тяжелом и среднетяжелом течении гемофилии, когда гемартрозы становятся частыми и обильными, синовиальная оболочка не в состоянии реабсорбировать всю кровь из полости сустава и гипертрофируется. Нарушается функция сустава, снижается его подвижность и развивается хронический синовит. Выделяют острую и подострую формы гемартрозов.

Любая травматизация у больного гемофилией может вызвать хотя и неинтенсивное, но непрекращающееся кровотечение. Так, запрещаются любые внутримышечные инъекции. Иммунизацию и введение лекарственных средств предпочтительно производить подкожно, тонкой иглой, обеспечив 5-минутное давление на место инъекции. Возможны частые носовые кровотечения, кровотечения из ротовой полости (например, при прикусывании языка, травме десен). Наиболее опасны внутренние кровотечения и кровоизлияния в полость черепа. Возможна упорная гематурия и наличие крови в кале. Выделение крови даже очень низкой интенсивности, но продолжительное и стойкое, приводит к анемизации больных. Кровоизлияния же в забрюшинную клетчатку и полость черепа опасны для жизни.

Картина гемофилии в остальном связана с частой рецидивирующей кровопотери и обусловлена анемизацией больных. Как и для популяции в целом, главными причинами смерти пациентов с гемофилией являются онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. Однако у больных гемофилией очень часто причинами смерти становятся травматические кровоизлияния в полость черепа, а также ВИЧ-инфекция и поражение печени вирусом гепатита С, связанные с необходимостью частых гемотрансфузий.

Среди осложнений гемофилии следует назвать различные проявления суставного геморрагического синдрома (контрактуры, переломы, артропатию), кровоизлияния в мягкие ткани (опухолевидные образования, инфицирование), заражение трансмиссивными агентами (вирусы гепатитов А, В, С, ВИЧ, парвовирус В19, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др.), а также формирование ингибиторов (антител) к факторам свертывания с резким снижением эффективности лечения.

СХЕМА НАСЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилию можно рассматривать как классический образец рецессивного заболевания, связанного с полом человека. Гены, которые контролируют производство F VIII и F IX , оба находятся в Х-хромосоме. В связи с тем, что мужчины имеют только одну Х-хромосому, при нарушениях соответствующего гена будет отсутствовать синтез F VIII и F IX.
ловек, страдающий гемофилией, передает свою аномальную Х-хромосому всем своим дочерям, а свою здоровую Y-хромосому своим сыновьям. Таким образом, все его сыновья будут здоровы, и уже не будут передавать аномальный ген своим детям, а все его дочери станут носителями аномального Х-гена. Беременность женщины-носителя может разрешиться четырьмя возможными путями: могут родиться дочь-неноситель, здоровый мальчик, девочка-носитель и мальчик, страдающий гемофилией. Следовательно, риск родить ребенка, страдающего гемофилией, составляет 25% или каждая четвертая беременность. Случаи рождения девочек, страдающих гемофилией, крайне редки. Такое возможно, если отец болен гемофилией, а мать является носителем.

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЯ ГЕМОФИЛИИ

Исходя из семейной истории каждого больного гемофилией, носителей заболевания можно условно разделить на две группы — «облигатные» и «возможные». К группе «облигатных» относится та женщина, у которой отец болен гемофилией или у нее есть два или более сына больных гемофилией, к этой группе относятся также женщины, у которых есть один сын, а также родственник-мужчина по линии матери, страдающие гемофилией. К группе «возможных» носителей гемофилии относятся женщины, у которых в анамнезе один и более родственников, страдающих гемофилией по линии матери, однако свои сыновья здоровы, а также те женщины, у кого гемофилией болен только один сын, а у других родственников-мужчин такой диагноз отсутствует.

Большинство носителей гемофилии асимптоматичны, однако, некоторые женщины, у которых особенно низкий уровень активности факторов F VIII и F IX, могут быть склонны к тому, что у них легко образуются кровоподтеки, начинается чрезмерное кровотечение после оперативного вмешательства или удаления зуба, а также могут проявлять другие признаки, включая меноррагию.

Уровень активности факторов свертываемости крови у носителей гемофилии почти не отличается от нормы, и, таким образом, выявление носителя только по анализу крови, определяющего уровень активности факторов ее свертываемости, не возможно.

Первым шагом в процессе принятия решения о том, является женщина носителем гемофилии А или В, должно стать составление подробного семейного древа. Отношение женщины-носителя к мужчине, страдающему гемофилией, будет выявлено через ее отношение к своей матери и ее родственникам-женщинам. Следующий шаг — определение уровня активности фактора свертываемости F VIII и антигена фактора фон Виллебранд, если возможно носительство гемофилии А, и уровня активности фактора свертываемости F IX, если возможна гемофилия В. В связи с тем, что существует естественная вариативность, рекомендуется проводить анализ крови отдельного пациента не менее трех раз.

Данный анализ позволяет, примерно, в 80% случаев выявлять носителя гемофилии А и в 50% случаев — носителя гемофилии В.

В случае, если определен нормальный уровень активности факторов свертываемости F VIII и F IX, это не является достоверным доказательством того, что женщина не несет ген, вызывающий заболевание гемофилией.

Третьим, и наиболее точным шагом в процессе выявления носителя гемофидии является анализ ДНК, который также наиболее важен и при пренатальной диагностике.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ПОЛИМОРФИЗМА В ДИАГНОСТИКЕ

Обычно при выявлении носителя гемофилии методом анализа ДНК и в пренатальной диагностике используется методика изучения наследования полиморфизма ДНК или в пределах гена F VIII или F IX (интрагенная) или в тесной связи с данными факторами (экстрагенная). Подобного рода полиморфизмы (или полиморфизм длины ограниченного фрагмента (RFLP), или непостоянное число тандемных дупликаций (VNTR)) ведут к тому, что при использовании методики интрагенного полиморфизма в работе с семьей в 95% случаях это будет информативно и можно ожидать более 99% степени достоверности. В тех же случаях, когда имеет смысл использовать только экстрагенную методику, степень достоверности снижается до 95%. Данная информация является очень важным компонентом в пренатальной диагностике. На десятой неделе беременности или позднее, можно экстрагировать ДНК плода из ворсин хориона для анализа на наличие соответствующего информативного полиморфного маркера, который предварительно выявляется у матери. Выявление носителя гемофилии методом семейного исследования требует проведения анализа ДНК нескольких ближайших родственников, включая больного гемофилией, а также родителей предполагаемого носителя. Для полноты анализа, а также для идентификации или исключения других носителей предпочтительно привлечь к процедуре, как можно больше родственников.

ВЫЯВЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧНЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕНА

Данные специфические нарушения гена все чаще идентифицируются, когда используется технология, основанная на усилении специфических последовательностей оснований в ДНК с помощью т.н. Южного метода постановки клякс или полимерной цепочной реакции (PCR) c целью выделения на анализ достаточного количества. Данные методы применяются только в специализированных центрах и требуют высокой подготовки персонала. Вероятно, что дальнейшие разработки в данной области приведут к значительному упрощению этих процедур, что сделает их более приемлемыми для рутинного генетического исследования. Одной из наиболее важных разработок за последнее время, которое позволяет идентифицировать аномальный ген у почти 50% испытуемых больных гемофилией А, протестированных Южным методом клякс, включает идентификацию инверсии в части Х-хромосомы. Инверсия вызывает разделение гена F VIII на две отдельные части и последующую его неспособность функционировать нормально.

гемофилия заболевание осложнение лечение

ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛИЗА ДНК

Как в случае выявления повреждений гена, так и при анализе полиморфизма, требуется образец ДНК, которая обычно извлекается из образца крови полного химического состава (требуются белые кровяные тельца). Преимущество анализа ДНК перед анализом, выявляющим уровень активности факторов свертываемости крови, заключается в том, что он более точен при выявлении статуса носителя гемофилии и в пренатальной диагностике, и в том, что ДНК стабильна в замороженном состоянии (если, например, кровь не фракционирована). Образцы крови могут быть легко транспортированы и проанализированы даже после нескольких лет хранения. Особенно важно собирать как можно больше образцов крови больных гемофилией (и соответствующих членов их семей) и организовывать их хранение для научных исследований в будущем. В Приложении к изданию можно найти рекомендации Всемирной федерации гемофилии по сбору и хранению образцов ДНК.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕМОФИЛИЕЙ

Клиническая картина данного заболевания заметно различается от семьи к семье, однако, в пределах одной семьи больные гемофилией члены, в основном, имеют один и тот же уровень активности факторов свертываемости крови F VIII или F IX.

Нормальный уровень активности фактора варьируется в пределах 50-150%, однако, у пациентов, у которых данный показатель составляет 30%, редко имеют значительные кровотечения, и обнаруживают свое заболевание только тогда, когда подвергаются серьезной операции или травме.

Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ ГЕМОФИЛИИ

% факторов F VIII или F IX	Степень проявления гемофилии	Основные характеристики
1% или менее (> 0,01 ед-ц/мл)	Тяжелая	Частые спонтанные кровотечения. Тесты на свертываемость крови всегда выявляют патологию
>1-5% (>0,01 — 0,05 ед-ц/мл)	Средняя	Отдельные спонтанные кровотечения. Кровотечения после небольших травм. Длительное частичное время тромбопластина
>5-30% (0,05 — 0,03 ед-ц/мл)	Легкая	Кровотечения возникают только после травмы или операции. Тесты на выявление Тесты на свертываемость крови могут быть в пределах нормы
30-50% * (0,3 — 0,5 ед-ц/мл)	Очень легкая	Аномальные кровотечения могут проявляться или нет после операции или травмы. Тесты на свертываемость крови обычно в норме

Длительные или повторяющиеся кровотечения могут возникать в одном или более местах одновременно после травмы, которая на столько незначительна, что кровотечение, таким образом, оказывается спонтанным. Кровотечение, в основном, внутреннее, которое ведет к кровоизлияниям в сустав (гемартрозам), в мышечную ткань или любую другую мягкую ткань (гематома), другие органы или в области ЦНС (Таблица 1 и 2).

Таблица 2. Возможные места кровоизлияний

Тип кровоизлияния	Частотность случаев (%)
Гемартрозы	70 — 80
Гематомы в подкожных и мышечных тканях	10 — 20
Другие виды часто случающихся кровотечений	5 — 10
Кровотечения в области ЦНС	< 5

Таблица 3. Распространенность кровоизлияний в зависимости от сустава

Место гемартроза	Частотность случаев (%)
Колено	45
Локоть	30
Голеностопный сустав	15
Запястье	3
Плечо	3
Бедро	2
Другое	2

Частоту случаев кровотечений можно отметить у ребенка еще в раннем возрасте, например, после процедуры обрезания. Часто образуются синяки с припухлостью вокруг них. Частота их образования и интенсивность могут вызывать подозрение о том, что ребенка избивают. Заметные опухоли и нежелание ребенка пользоваться рукой или ногой свидетельствуют в раннем возрасте о том, что есть кровотечение в мышечной ткани или в суставе. Кровотечения изо рта или в области языка часто имеют место в данном возрасте и связаны, в основном, с падениями.

Повторные кровотечения в суставах, которые не лечатся или лечатся неадекватно, могут привести к ранней инвалидности, как следствие поражения синовиальной оболочки и поверхностных покровов сустава. Данные нарушения могут привести и к гипотрофии мышечных тканей, слабость которых, в свою очередь, становится одной из причин повторных кровотечений. Если в суставе отмечаются повторные кровотечения, то его называют «сустав — мишень».

Случаются также кровотечения из носа, желудочные, внутри ротовой полости, гематурия, которые могут быть достаточно продолжительными. В подобных случаях необходимо сразу же исключить местные причины кровотечения. В прошлом были распространены интракраниальные кровотечения и в области ЦНС, которые часто имели фатальный исход, однако, их частота снизилась, как результат ранней терапии всех повреждений в области головы. Кровоизлияния в области шеи и за брюшиной так же составляют потенциальную угрозу жизни.

Кровотечения происходят в результате травмы, а также после хирургического вмешательства, удаления зубов или внутримышечных инъекций. Иммунизацию предпочтительно проводить подкожно, принимая особые меры предосторожности, используя тонкие иглы и обеспечивая местное давление в течение пяти минут после инъекции.

Гемофилия средней тяжести (> 1 — 5 %)

Интенсивность кровотечений такая же, как при тяжелой форме гемофилии, только частота значительно снижена и явно соотносится с травмами. При средней тяжести гемофилии уменьшается вероятность получения инвалидности. Случаются также интенсивные кровотечения после всех форм хирургического вмешательства и удаления зубов. Медицинские препараты рекомендуется вводить данным больным перорально, ректально или внутривенно, но не внутримышечно.

Слабая форма гемофилии (>5 — 30 %)

Многие люди, со слабой формой гемофилии узнают о данном диагнозе в более поздний период жизни, если в результате хирургического вмешательства, удаления зуба или травмы начинается необычно сильное кровотечение. У этих людей также случаются кровоизлияния в мышечные ткани или сустав после значительного травмирования.

Детей, страдающих гемофилией необходимо поощрять вести обычный образ жизни, однако, они и их родители обязательно должны знать о потенциально опасных последствиях травм для них.

ДИАГНОСТИКА

Первым шагом в диагностике рекомендуется сбор подробной истории пациента и его семьи, сопровождаемый особыми вопросами о склонности к образованию кровоподтеков (как поверхностных, так и глубоких), кровотечениях после обрезания, удаления зубов или тонзиллэктомии, а также о частоте кровотечений у близких родственников. У любого человека с продолжительными или необъяснимыми кровотечениями необходимо прогнозировать вероятность гемофилии и проводить соответствующие тесты и анализы.

Вторым шагом необходимо провести тест на гемостаз: продолжительность кровотечения по времени АРРТ — время активированного частичного тромбопластин, время образования протромбина (РТ), Время кровотечения обычно отмечается «в норме», т.к. при гемофилии функции тромбоцитов не нарушены. В зависимости от сензитивности теста этап АРРТ, который достаточно прост, необходимо продлить, если выявлены уровни факторов свертываемости крови менее 30%. Как бы там ни было, у некоторых больных, страдающих слабой формой гемофилии, результаты скринингового теста могут оказаться в норме. Если АРРТ выявляет некоторые аномалии или в истории семьи пациента отмечены нарушения крови, тогда необходимо провести анализ уровня активности факторов свертываемости крови, для которого, вероятно, пациента необходимо будет послать в специализированный центр. Необходимо помнить, что диагноз слабой формы гемофилии может быть затруднен, в случае, если человек был подвергнут операции, так как уровень F VIII поднимается в ответ на ситуацию стресса, тогда факторный анализ необходимо повторить позднее еще раз.

При первоначальном обследовании пациента и во время дальнейших регулярных консультаций необходимо брать образцы его крови для анализа на наличие ингибиторов факторов свертываемости крови, вирусов гепатита и ВИЧ-инфекции. У больных гемофилией А слабой и средней формы (дефицит фактора F VIII) необходимо проверить реакцию на применение DDAVP (десмопрессин, минирин), т.к. данный фармацевтический препарат может позволить избежать применение продуктов крови.

Что необходимо учитывать при кровотечениях. Больной тяжелой формой гемофилии обычно легко может определить наличие кровотечения по характеру боли, которую он испытывает. Часто пациент чувствует боль до того, как появляется припухлость, потеря подвижности сустава или другие очевидные симптомы. Врач и медсестра должны быть особенно внимательны к жалобам пациента и сразу приступать к терапии, не дожидаясь, когда проявятся видимые симптомы. Кровотечение может проявиться в любой время без заметных причин, и лечение следует начать, как можно быстрее при:

· кровотечении в суставе

· кровотечении в мышце. Отсроченное лечение может привести к сдавливанию сосудов и нервных путей.

· ранах в области шеи, рта, языка, лица и глаза. Длительные кровотечения в этих областях может привести к тому, что будет перекрыт доступ воздуха.

· ударах по голове и необычной головной боли. В 30% случаев интракраниальных кровотечений они не имеют в предварительной истории каких-либо травм.

· обильных и продолжительных кровотечениях в любой области.

· сильной боли или заметной опухоли в любой области. Кровотечение может выявлять другие патологии, как то, кровоизлияния в подвздошной области и в области бедра может указывать и на острый аппендицит.

· открытых ранах, которые требуют наложения швов. В данном случае потребуется повторной лечение, до тех пор пока рана не будет вылечена.

· любых несчастных случаях, которые могут привести к возникновению кровотечений. Для профилактики требуется меньший расход препаратов крови, чем в том случае, если кровотечение уже началось.

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев лечение заключается в переливании препарата содержащего недостающий фактор для повышения его уровня в крови. Можно также предпринять дополнительные меры — покой, холод, наложение шины, местное или системное применение антифибринолитичеких препаратов, далее — физиотерапевтическое воздействие до полного выздоровления. Дополнительные дозы продуктов крови могут быть применены для обеспечения восстановления подвижности, в случае кровотечений в суставе и мышцах, чтобы реабилитация проходила успешно без дополнительных кровоизлияний и снижалась вероятность возникновения долговременных осложнений, которые включают хронический синовит, артрит, образование кисты костной ткани и различных контрактур.

Для лечения гемофилии А можно использовать свежую или замороженную плазму. Открытие в 1964 году богатого фактором F VIII криопреципитатом обеспечило возможность достигать удовлетворительного гемостатического уровня F VIII и его можно считать стартовым моментом для последующего процесса создания многих концентратов факторов свертываемости крови.

При слабой форме гемофилии первым средством для лечения должен стать DDVAP (аналог вазопрессина освобождает факторы F VIII и фон Вилебранда из мест их хранения в организме эндотелиальных клеток и тромбоцитов). Препарат вводится внутривенно, подкожно или интраназально в виде спрея. DDAP может быть использован для лечения кровотечений после травм и для повышения уровня фактора в крови перед удалением зубов и оперативным вмешательством. DDVAP бесполезно использовать при тяжелой форме гемофилии, и его действие ограничено при гемофилии средней тяжести.

Заместительная терапия фактором при гемофилии В может осуществляться свежей или замороженной плазмой, однако невозможность использовать необходимые объемы вещества препятствует достижению удовлетворительного уровня фактора в крови.

Дальнейшее развитие методов лечения гемофилии А и В привело к разработке концентратов факторов F VIII и F IX. Первые концентраты F IX часто известны под названием концентраты протромбинового комплекс РСС, т.к. они содержат другие факторы свертываемости крови зависимые от витамина К (FII, FVII, FX). Концентраты РСС известны как тромбогенные, особенно, если используются для лечения пациентов иммобилизованных после обширной операции. Далее последовали разработки чистого концентрата фактора F IX.

ДОЗИРОВКА

Адекватная дозировка зависит от объема плазмы, уровня фактора в крови на момент лечения, активности используемого препарата и степени восстановления его активности при подготовке к введению.

Доза, выбираемая для того или иного случая кровоизлияния, должна быть такой, чтобы оказывать незамедлительное действие в подобных случаях, как в соответствии с мнением врача, так и в соответствии с ощущениями пациента. Таким образом, дозировка будет меняться от одного пациента к другому, а также в зависимости от состояния сустава и степени тяжести кровоизлияния. Дозы ниже рекомендуемых могут быть эффективны только в том случае, если применяются на самых ранних сроках.

Таблица 4. Достаточный гемостатический уровень F VIII и F IX в различных клинических ситуациях и дозировка концентратов F VIII и F IX.

Клиническая ситуация	Необходимая концентрация плазмы % от плазмы, полученной из пула	Необходимая для гемостаза доза МЕ на кг веса тела
Гемартроз и незначительные гематомы	15-25	10-15
Тяжелые гемартрозы и значительные гематомы	30-60	20-35
Хирургическое вмешательство и кровотечения, угрожающие жизни	60-100	40-60

Повторное введение рекомендуемых доз в течение нескольких дней часто бывает нужным после значительной травмы или операции, а также после рассасывания обширной гематомы в мышечной ткани.

Лечение, вероятно, может также понадобиться для восстановления подвижности после кровотечений в суставе или мышце, чтобы процесс их реабилитации продвигался без повторных кровоизлияний.

Профилактическая (поддерживающая) терапия, проводимая на регулярной основе для избегания кровотечений, используется в некоторых странах, особенно для детей и подростков. Краткосрочная профилактика на основе регулярного введения препаратов, например, три раза в неделю в течение нескольких недель, часто используется для предотвращения повторного кровотечения в «сустав-мишень». Разовая профилактика может быть также полезна накануне единичного стрессового события, например, экзамен, путешествие или тренировка с необычной нагрузкой.

Антифибринолитические препараты, которые действуют, предотвращая естественное разрушение сформировавшихся сгустков крови, могут быть эффективным дополнением к заместительной терапии после удаления зубов, а также при открытых ранах и меноррагии. Основной побочный эффект — тошнота. Два наиболее широко известных препарата — Amicar (эпсилоновая аминокапроновая кислота) и Циклокапрон (транэкземиновая кислота). Данные препараты не следует использовать одновременно с РСС, так как повышается риск тромбоэмболии.

Аспирин и аспириносодержащие препараты необходимо избегать, так как они имеют неблагоприятное влияние на тромбоциты. Другие препараты, которые известны своими побочными эффектами на тромбоциты, также следует использовать с большой осторожностью. Для лечения хронической боли возможно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIA), однако их необходимо принимать только после еды и применение следует прекращать, если появляются симптомы дискомфорта в эпигастральной области или кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте.

Адекватное лечение позволяет больным даже гемофилией тяжелой степени проживать среднюю по продолжительности жизнь и быть способным полностью выполнять свою функцию в социуме.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

Основные осложнения при лечении гемофилии относят к заражению вирусами, содержащимися в крови, и появлению ингибиторов.

· Гепатит

· ВИЧ-инфекция и СПИД

· Толерантность к F VIII

· Тромбоз

· Аллергическая реакция

· Гемолиз

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОФИЛИИ

Избежать рождения ребенка больного гемофилией возможно только при условии, что будут проведены достоверное выявление носителей гемофилии и консультации по вопросам пренатальной диагностики. Если женщина раньше обратится за консультацией относительно возможности материнства для нее или по поводу необходимости прерывать беременность, это принесет ей меньше эмоциональных разрушений. Рекомендуется также проводить генетические исследования со всеми членами семьи, как только гемофилия диагностирована у одного из ее членов. Предпочтительно сообщать детям об их статусе носителя гемофилии в том возрасте, когда они в полной мере готовы это осознать. Обычно это становится возможным в возрасте 12 лет, однако, очевидно, что иногда становится необходимым предоставить ребенку информацию и в более раннем возрасте, если уровень активности факторов F VIII или F IX настолько низки, что необходимо регулярное лечение.

Необходимо помнить, что в процессе анализа не только выявляется носитель гемофилий, но и может быть получен результат о том, что испытуемый не является таковым.

Очень важно обеспечивать консультирование по вопросу о носителе гемофилии таким образом, чтобы при любом своем решении женщина не испытывала чувства вины за свой выбор. При обсуждении аспектов генетики крайне значимо не обходить вниманием самих больных гемофилией. Идеально, если существует специалист по генетическому консультированию, обладающий специальным знанием о гемофилии, однако во многих странах эту работу выполняет медицинский персонал. Кто бы ни выполнял работу по генетическому консультированию, данный специалист должен помнить, что ни один тест не является окончательно достоверным и возможному носителю гемофилии иногда можно сообщать лишь о вероятности риска, а не о точном диагнозе того, что женщина является носителем гемофилии. Выбор для носителей гемофилии и их партнеров может заключаться в следующем: они могут принять решение — не иметь ребенка или усыновить чужих детей, провести преимплантационную диагностику, как часть оплодотворения «ин витро», или пренатальную диагностику, в том числе, родить сына больного гемофилией или дочь-носителя гемофилии. Если будет выбрана диагностика, то при этом на 10 неделе беременности или позднее будет сделан генетический анализ хориальных ворсин, на 14-15 неделе — пункция плодного пузыря для определения пола плода и на 18 неделе анализ крови плода для определения уровня факторов свертываемости крови. Необходимо, чтобы данные тесты проводились в специализированных учреждениях.

Даже если планирование семьи будет построено достаточно эффективно, рождение больных гемофилией в любом случае невозможно спрогнозировать абсолютно, так как 20-30% случаев рождения таких больных относятся к семьям, которые не были зарегистрированы в группе риска, и гипотетически являются результатом новых мутаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гемофилия является наследственным заболеванием, которое требует медицинского контроля в течение всей жизни больного. Лечение осуществляется с целью максимально снизить риск инвалидности, продлить жизнь, создать условия для социального и физического благосостояния больных и помочь пациентам как можно полнее раскрыть свой жизненный потенцал. Краеугольным камнем лечения гемофилии является адекватная поставка безопасных и действенных препаратов, которые должны вводиться на самых ранних стадиях кровоизлияний.

За последние 30 лет удалось достичь многие из поставленных целей при организации лечения гемофилии благодаря новым достижениям в технологии изготовления препаратов и осуществления принципа всесторонности помощи при гемофилии. ВИЧ-инфекция до сих пор оказывает влияние на сообщество людей, страдающих гемофилией, особенно в развитых странах, однако постоянная работа над лучшей очисткой препаратов крови от вирусов делает их все более безопасными. Достижения молекулярной биологии и технологии рекомбинантной ДНК позволили разработать синтетический концентрат фактора свертываемости крови, проводить более точное выявление носителей заболевания и пренатальную диагностику, а также позволили надеяться, что в будущем генная терапия решит проблему гемофилии.

Размещено на Allbest.ru

…

Источник: revolution.allbest.ru

Солидная родословная

Генная мутация, приводящая к развитию гемофилии, – событие случайное. Большинство вредных мутаций выбраковывается по законам естественного отбора: их носители гибнут, не достигнув возраста половой зрелости. Однако некоторым генетическим метаморфозам удается закрепиться в человеческой популяции. Так произошло и с гемофилией.

Случаи повышенной кровоточивости известны человечеству с незапамятных времен. Люди быстро догадались о ее наследственном характере, наблюдая за целыми поколениями семей. Но для раскрытия причин гемофилии потребовались десятилетия.

Гемофилия получила название «викторианской», или «царской», болезни после того как проявилась в семье английских монархов. Носительницей мутантного гена оказалась королева Виктория, одарившая им дочерей и сына. Ее внучка, принцесса Алиса-Виктория-Елена-Луиза-Беатрис Гессен-Дармштадтская, в крещении Александра Федоровна, стала женой русского императора Николая II и передала ген гемофилии своему сыну Алексею.

Наследование гемофилии…

Гемофилия – рецессивное, связанное с полом заболевание. При наличии в половых хромосомах гена гемофилии мальчик рождается больным, а девочка – носителем гемофилии и может передавать опасный ген своим детям.

Больной гемофилией мужчина будет отцом абсолютно здоровых сыновей, но все его дочери станут носительницами мутации.

Носительница гемофилии обычно не болеет. Однако с вероятностью 50% передает свой ген детям: 25% риска рождения девочки-носительницы, 25% – мальчика, больного гемофилией.

Случаи болезни у женщин тоже возможны. Для этого родителями ребенка должны быть отец, больной гемофилией, и мать – носительница мутантного гена.

В 20–30% случаев предполагается случайная мутация в половых клетках, когда оба родителя здоровы и не имеют генов гемофилии.

…и ее причины

Гемофилия развивается при отсутствии в организме специальных белков, ответственных за процесс свертывания крови. Всего таких факторов свертывания крови – 13 в плазме и 22 в тромбоцитах.

Мутация в X-хромосоме приводит к отсутствию факторов VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) свертываемости крови. В норме эти белки образуются в печени и имеют сложную структуру. У больного гемофилией их количество в крови значительно снижено или же факторы отсутствует вовсе. От концентрации факторов свертываемости зависит тяжесть течения болезни.

Диагностика гемофилии

У мальчиков с врожденной патологией болезнь обычно дает о себе знать уже на первом году жизни. Иногда дебют гемофилии затягивается до того времени, когда ребенок начинает активно передвигаться по квартире, получая свои первые синяки и шишки.

Время остановки кровотечения у таких детей сильно замедляется. Подкожные гематомы достигают значительных размеров и рассасываются медленно. Часто случаются кровотечения в полость коленных и голеностопных суставов. У ребенка хрупкое телосложение, бледная кожа, он выглядит слабым и болезненным.

Для подтверждения диагноза проводят коагулограмму, где обращает на себя внимание замедление АЧТВ, подсчитывается количество факторов свертываемости крови VIII и IX в процентах от нормы. Исходя из полученных данных, судят о тяжести болезни и выбирают тактику лечения.

Лечение гемофилии в прошлом…

Раньше в поисках лекарства, которое бы избавило больных от кровоточивости, врачи с разным успехом применяли экстракты из яичного белка, змеиный яд, арахисовую муку и другие средства.

В 1840 году для лечения гемофилии пытались использовать донорскую кровь, однако нехватка знаний о групповой совместимости и инфекционные осложнения не позволили методу широко распространиться.

В начале 50-х годов прошлого столетия медики научились переливать плазму крови, что стало большим успехом в лечении болезни. Но пациенты были привязаны к больнице, поскольку оказание первой помощи при любой травме могло осуществляться только с помощью квалифицированного персонала.

Прорыв в лечении гемофилии произошел в 1965 году. Доктор Джудит Грэхем Пул, медленно размораживая плазму крови, предназначенную для переливания больным, обнаружила темный осадок – криопреципитат, который удалось успешно использовать для остановки кровотечений. В этом осадке были сконцентрированные факторы свертываемости крови.

Вскоре концентрат стали получать промышленным путем и упаковывать в небольшие контейнеры, которые можно было хранить в домашнем холодильнике и всегда держать под рукой. Подобные препараты до сих пор используются для лечения гемофилии.

С внедрением в лечебную практику препаратов крови возникла новая проблема – массовое распространение вирусов СПИДа, гепатитов А, В, С и других возбудителей опасных заболеваний. Для борьбы с ними стали использовать разные способы обеззараживания крови, которые, увы, до сих пор не дают стопроцентной гарантии безопасности.

…и в настоящем

Сегодня главным методом при лечении проявлений гемофилии по-прежнему остается заместительная терапия факторами крови. Для этих целей разработано большое количество препаратов, однако у всех – высокая стоимость. В нашей стране предусмотрено бесплатное снабжение больных гемофилией препаратами факторов крови и другими лекарственными средствами. Деньги на них, а также на медицинские услуги поступают из федерального бюджета и средств субъектов РФ.

Наиболее предпочтительно применение рекомбинантных факторов свертываемости. Эти препараты не содержат болезнетворных вирусов, поражающих человека, но отличаются наиболее высокой стоимостью. Их синтезируют бактерии, в геном которых внедрен участок молекулы ДНК человека, ответственный за образование необходимого фактора.

Широкое распространение получили сухие лиофилизированные концентраты факторов VIII и IX, изготовленные из донорской крови и прошедшие многоступенчатую систему очистки от ВИЧ и вирусов гепатита. Эти препараты больные гемофилией могут вводить самостоятельно, предварительно растворив. Вероятность инфекционного заражения сведена к минимуму.

При отсутствии концентратов рекомбинантных и человеческих факторов по-прежнему применяют криопреципитаты и нативную донорскую плазму. В качестве дополнительного лечения используют средства, стимулирующие свертываемость крови, и десмопрессин для легкого течения гемофилии.

Наиболее успешна схема профилактического введения факторов свертываемости. Больным нужно вводить их внутривенно несколько раз в неделю на протяжении всей жизни.

ГМО против гемофилии

Перспективные разработки ведут ученые-генетики. Методы генной инженерии способны радикально излечить болезнь, а не просто бороться с ее проявлениями. Введение больному человеку гена, ответственного за синтез факторов свертываемости крови, навсегда избавит его от недуга.

С помощью генной инженерии уже удалось победить гемофилию у мышей. Предварительно ученые-генетики ввели человеческий фрагмент ДНК, отвечающий за выработку факторов свертываемости крови, в вирусный геном. После чего заразили печень больных мышей этими генетически модифицированными вирусами. Попав в клетки, трансгенные вирусы внедрили свою ДНК с человеческим фрагментом в ДНК гепатоцитов, где начался нормальный синтез факторов свертываемости крови. Мыши, участвующие в эксперименте, выздоровели.

Пренатальная диагностика гемофилии

В 2/3 случаев дети, рожденные гемофиликами, обязаны своей болезнью родителям, бабушкам и дедушкам. Современные способы пренатальной диагностики позволяют с вероятностью 95% (у представителей европеоидной расы) предсказать рождение больного ребенка уже на сроке 11–12 недель.

Если будущий отец болен гемофилией или будущая мама является носительницей (среди родственников были гемофилики), важно во время беременности, на сроке 10–11 недель, провести биопсию ворсин хориона.

Чуть позже, в 12–15 недель, возможно проведение амниоцентеза, а на сроке 18–22 недели возможен кордоцентез. Эти методы обладают высокой достоверностью в плане диагностики гемофилии у плода. В случае положительного результата, даже если пара принимает решение сохранить ребенка, результаты обследования приобретают важное значение при планировании тактики родов и послеродового периода.

Автор: Наталья Долгополова, врач-терапевт

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Источник: www.medweb.ru

При доминантном Х-сцепленном наследовании болезнь в два раза чаще встречается у женщин в связи с большей возможностью получения патологического аллеля либо от отца, либо от матери. Мужчины могут наследовать этот ген только от матери. Женщины, при этом типе наследования, передают патологический признак в равной степени и дочерям и сыновьям. Мужчина в случае доминантного мутантного гена сцепленного с Х-хромосомой, патологический признак передает всем дочерям, так как они получают Х-хромосому, сыновья же оказываются здоровыми, так как Х-хромосома от отца им не передается. В среднем женщины болеют менее тяжело, чем мужчины. Кроме того, болезнь более вариабельна по клиническому течению у гетерозиготных женщин.

По Х-сцепленному доминантному типу наследуется D-резистентный рахит (наследственная гипофосфатемия). При некоторых заболеваниях наблюдается гибель мужчин-гемизигот на ранних стадиях онтогенеза (синдром недержания пигмента, синдром Гольца-Горлина, рото-лице-пальцевой синдром). Тогда в родословных среди пораженных должны быть только женщины, в потомстве которых отношение больных дочерей, здоровых дочерей и здоровых сыновей равно 1:1:1.

При Х-сцепленном рецессивном типе наследования болезнь преимущественно проявляется у гемизиготных мужчин. Женщины практически всегда гетерозиготны и по этому фенотипически здоровы и являются носительницами. Болезнь у женщин проявляется лишь в гомозиготном состоянии, вероятность чего велика при близкородственных браках. Чаще встречается брак фенотипически здоровых родителей, когда мать является гетерозиготным носителем мутантного гена. В такой семье болезнь передается половине сыновей. Дочери же фенотипически здоровы, но половина из них представляет гетерозиготных носителей мутантного гена. К Х-сцепленным рецессивным болезням относятся гемофилия, мышечная дистрофия Дюшена-Беккера, дальтонизм, синдром Хантера.

Особенности Y-сцепленного наследования обусловлены наличием Y-хромосомы только у представителей мужского пола. Действие гена, локализованного в Y-хромосоме, обнаруживается только у мужчин и передается по мужской линии из поколения в поколение от отца к сыну. По такому типу у человека наследуется гипертрихоз ушной раковины. Кроме того, в Y-хромосоме локализуется еще ряд генов: детерминирующий развитие семенников, отвечающий за сперматогенез (фактор азооспермии), контролирующий интенсивность роста тела, конечностей и зубов.

 

6.В последнее время выделяется еще один тип наследования — митохондриальный. Митохондрии передаются с цитоплазмой яйцеклеток. Спермии не имеют митохондрий, поскольку цитоплазма элиминируется в процессе созревания мужских половых клеток. В яйцеклетке содержится около 25000 митохондрий. Каждая митохондрия содержит кольцевую хромосому. Генные мутации в митохондриальной ДНК обнаружены при атрофии зрительного нерва Лебераф, митохондриальных миопатиях, прогрессирующих офтальмоплегиях. Болезни, обусловленные данным типом наследственности, передаются от матери — и дочерям, и сыновьям в равной степени. Больные отцы болезнь не передают ни дочерям, ни сыновьям.

 

 

Источник: helpiks.org

Краткая физиология свертываемости крови

Несмотря на свое жидкое состояние, кровь относят к тканевой структуре организма, обеспечивающей многие жизненно важные функции. Основными из таких задач являются обеспечение доставки питательных веществ к клеткам, выведение из них продуктов распада, а также — организация защитных сил противостояния организма патологическому воздействию чужеродных веществ — иммунитет.

Кровь состоит из форменных элементов — клеток крови, и жидкой части — плазмы. Плазма крови выполняет транспортные задачи по доставке к месту назначения форменных элементов и некоторых питательных веществ. Клетки крови, кроме трофических функций, обеспечивают, также, и иммунные.

У системы крови имеется механизм локальной защиты от кровопотери вследствие повреждения кровеносных сосудов, который обеспечивает образование плотных сгустков, буквально закупоривающих поврежденный просвет. Такой процесс называют свертываемостью или коагуляцией крови, а сам процесс защиты — гемостазом.

Суть процесса состоит в концентрации отдельных форменных элементов крови в месте повреждения и выделение ими веществ, способствующих сгущению крови, в основе которого лежит образование белка фибрина, в нитях которого «запутываются» форменные элементы крови, частично разрушаются там и образуют плотный сгусток — тромб, который запечатывает отверстие поврежденного кровеносного сосуда.

Гемостаз — очень сложный биохимический процесс, протекающий в несколько последовательных стадий, чередующихся друг за другом. Началу первой стадии гемостаза всегда предшествует механическое повреждение стенки кровеносного сосуда с последующим проникновением плазмы крови и ее форменных элементов в межтканевые просветы, что и является сигналом запуска процесса свертываемости.

Остановка кровотечения происходит в две основные стадии.

1. Первая стадия носит название первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и служит началом запуска основных механизмов системы свертывания крови. Во время первичного гемостаза происходит рефлекторное сужение просвета поврежденного кровеносного сосуда и сбор большого количества форменных элементов крови — тромбоцитов, по краям повреждения, тем самым обеспечивается первичная остановка кровотечения, благополучно завершающаяся при повреждении мелких кровеносных сосудов, кровь в которых движется с минимальным давлением.
2. Вторая, обширная стадия непосредственного свертывания крови, включающая в себя фазы активации, коагуляции и ретракции, организуется вслед за первой, и имеет преобладающее значение в случае значительного повреждения крупных кровеносных сосудов. Стоит отметить, что защитная система остановки кровотечения не способна организовать закупорку повреждений в крупных, магистральных артериях и венах, поэтому без оказания первой медицинской помощи, человеку грозит неминуемая смерть в результате кровопотери.

Свертывание крови на месте образования первичной тромобоцитарной пробки — процесс ферментативный и многоступенчатый, финалом которого должно явиться образование тромба — твердого образования, состоящего из нитей фибрина и сплетенных в них форменных элементов крови. Ферментативный — значит для активации каждой ступени требуется наличие в участке повреждения ферментов — сложных химических образований, в основе которых, чаще, всего лежат белковые соединения.

Если в системе создаются условия, препятствующие образованию хотя бы одного из последовательно образующихся факторов свертывания — гемостаз становится неполноценным или невозможным. Образование сгустка крови останавливается ровно на той ступени, для запуска которой требуется отсутствующий или функционально слабый фактор.

Факторы свертывания крови, как ферменты, всегда существуют в плазме крови и тромбоцитах в неактивном — проферментном состоянии. Именно повреждения внутренней оболочки кровеносного сосуда — эндотелия и выход крови в межклеточное пространство, стимулируют переход фибриногена в фибрин под влиянием тромбина — взаимодействия фактора свертывания I и фактора свертывания II. Далее процесс протекает каскадно и завершается образованием плотного сгустка крови.

Стоит отметить, что в ступенчатом ферментном каскаде процесса свертывания крови всего участвует 13 факторов, содержащихся в плазме крови и 22 тромбоцитарных фактора.

У здорового человека, в зависимости от величины повреждения кровеносного сосуда, на период первичного гемостаза затрачивается от одной до трех минут. Для непосредственного свертывания крови необходимо до 10-12 минут. То есть, показателем физиологического здоровья системы крови, явится полная остановка кровотечения из мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки или поверхностей внутренних органов, в течение 12 минут. Увеличение этого временного периода свидетельствует о нарушениях функциональности свертывающей составляющей системы крови, а непрекращающееся кровотечение более 30 минут — о серьезных дефицитах какого-либо фактора свертываемости.

Гемофилия — виды болезни

Гемофилия — заболевание наследственное, сопровождающее человека по всей его жизни. В основе болезни лежит генетическая мутация ряда генов, роль которых заключается в организации участия некоторых факторов свертываемости крови в общем процессе гемостаза.

Генетическое расстройство, обуславливающее наличие гемофилии, заключено в Х-хромосоме и относится к группе рецессивных, сцепленных с полом болезней. Как и большинство генетических заболеваний, входящих в эту группу, гемофилия, чаще всего, встречается у мужчин, что объясняется у них наличием всего лишь одной Х-хромосомы, наличие мутировавшего гена в которой гарантирует наличие гемофилии.

Как известно, женщины являются носителями двух Х-хромосом, поэтому вероятность образования дефектных генов одновременно в обеих, гораздо ниже. По этой же причине, женщины являются носителями гемофилии, клиническое проявление которого у них выражено не будет. Женщины могут наследовать дефектные гены от родителей, либо генная мутация может образоваться в их организме.

Как уже отмечалось, генные дефекты, обуславливают дефицит определенных факторов свертывания крови или функциональной недостаточности. Таким образом, при травме кровеносного сосуда не образуется достаточное количество фибрина, требуемого для образования кровяного тромба, закупоривающего патологическое отверстие. Такое явление приводит к длительному кровотечению даже из незначительных повреждений на поверхности кожи или внутренних органов, что, в конечном итоге, приведет к значительной кровопотере и летальному исходу.

Современная гематология оперирует отдельными понятиями, характеризующими временные интервалы, которые требуются на формирование одной из ступеней процесса свертываемости крови. Так, разделяют протромбиновое время, тромбиновое и тромбопластиновое.

Гемофилию человека разделяют на несколько видов, в зависимости от гена, в котором обозначен дефект, причем первые два типа являются рецессивными, зависимыми от Х-хромосомы, последний — носит аутосомно-генетический тип, то есть — не связанный с Х-хромосомой:

1. Гемофилия А — наиболее часто встречаемая форма болезни с дефектом в гене, обуславливающем отсутствие функционала фактора свертываемости VIII — антигемофильного глобулина. Роль VIII фактора свертываемости заключается в стимулировании протеолиза фактора X при обязательном участии фактора IX.
2. Гемофилия В — обусловлена мутацией гена, определяющим функциональность фактора IX — фактора Кристмаса, полностью зависящего от деятельности VIII и X факторов свертываемости. Частота случаев болезни типа В составляет около 20% от общего числа.
3. Гемофилия С способна вызвать повышенную кровоточивость у гетерозиготных пациентов и связана с организацией фактора XI — фактора Розенталя. Очень часто носителями и страдающими этим типом генетического расстройства являются представители рода евреев ашкенази, населяющие в основном страны Восточной Европы. Характерной особенностью этого типа является равная частота проявлений заболевания независимо от гендерной принадлежности пациента.

Причины развития гемофилии — вероятность наследования от родителей

Наличие гемофилии у пациента обусловлено только наследственностью, получить это заболевание в процессе жизни невозможно. Кроме того, симптоматика болезни проявляется с первых дней после рождения и не изменяется на протяжении всей жизни пациента.

Наиболее часто встречаемые типы гемофилии А и В, обусловлены генной мутацией в Х-хромосоме. Y-хромосомы мужчин не содержат генетических факторов свертываемости крови VIII и IX, однако в них присутствуют, так называемые маскирующие генные типы, напоминающие эквивалент истинных, что позволяет не проявляться болезни. Отсутствие подобных генных образований в Y-хромосоме обусловливает течение гемофилии у мужчин.

Вероятность заболевания гемофилией у мужчин составляет 50%, при получении единственной Х-хромосомы от матери, которая является носительницей гемофилией (только одна Х-хромосома содержим дефектный ген), и — 100%, если мать страдает гемофилией, то есть обе ее Х-хромосомы содержат гемофильную мутацию гена.

Вероятность гемофилии у женщин достаточно низка по причине наличия у нее двух Х-хромосом, обе из которых должны стать носительницами дефектных генов. Такое возможно лишь, когда мать страдает гемофилией или является носительницей, а отец — болеет этим заболеванием.

Однако носительство дефектного гена у женщин не всегда протекает незаметно. Носительницы гемофильных мутаций могут испытывать меноррагии в связи с высокой тенденцией к кровоточивости, а также — цветовую слепоту.

Матери-носительницы дефектного гена гемофилии в половине случаев передают ее дочерям, в то время, как отцы, страдающие гемофилией, с вероятностью в 100%, наградят им своих дочерей. Что касается сыновей, они не могут наследовать гемофилию от отцов — болезнь носит рецессивный тип.

Генетическое тестирование и консультирование рекомендовано для семей, где мужья болеют, а жены являются носительницами дефектного гена. Для случаев раннего выявления гемофилии у плода, доступна пренатальная диагностика, где для генетического исследования используется амниотическая жидкость. На сегодняшний день, современные анализы ДНК, практически со 100%-ой точностью могут подтвердить носительство или заболевание гемофилией у плода.

Тяжесть клинического проявления болезни зависит от нарушения функциональности факторов свертывания крови — различают легкую и тяжелую форму болезни. Кроме того, существует достаточно редкая — тяжелая форма, при которой факторы свертываемости могут полностью отсутствовать.

Симптомы заболевания и особенности течения гемофилии

Характерные гемофилии симптомы напрямую зависят от тяжести заболевания, однако общая картина у всех форм болезни одна — образование очагов длительно неостанавливающегося кровотечения в местах травмирования или образованных самопроизвольно. Такие очаги часто называют — кровоточинами. Пациенты с тяжелой формой гемофилии страдают от более тяжелых и более частых кровоточин, в то время, как у пациентов с легкой формой отмечают незначительные симптомы, которые возникают впоследствии глубоких ранений или хирургического травматизма. Умеренная форма болезни выражена признаками, проявляющимися вдоль спектра тяжелой и легкой формы.

Гемофилии А и В характеризуются образованием спонтанных кровотечений с нормальным протромбиновым и тромбиновым временем, но затяжным тромбопластиновым. Внутренние, произвольные кровотечения свойственны для пациентов с тяжелой формой болезни и иногда — с умеренной. Наиболее частым типом внутреннего кровотечения, здесь, представлены суставные, когда кровь, чаще всего, собирается в суставных сумках и перисуставном пространстве.

Такой патологический феномен является одним из самых тяжелых и возникает без видимых причин к травматизму кровеносных сосудов. Накопление крови в суставных полостях наносят достаточно сильный урон функциональности сустава, что может закончиться его деструктивными изменениями и привести к ампутации без оказания своевременной медицинской помощи.

Кровотечения в мышцы и мягкие подкожные ткани имеют более благоприятный исход по причине неограниченности пространства для накапливаемой крови, однако требуют не менее серьезного терапевтического вмешательства.

При рождении ребенка с гемофилией, симптоматика болезни может не иметь места. В некоторых случаях, родители узнают о заболевании своего дитя только после открытого травмирования наружных кожных покровов либо — во время обрезания, если семья является адептом соответствующих религиозных конфессий.

Первыми клиническими проявлениями у детей можно считать нестандартно большое количество подкожных гематом, образующихся даже при незначительных падениях, в период, когда ребенок учиться делать первые шаги. Причем легкая форма гемофилии часто протекает у детей незаметно в течение нескольких первых лет жизни и проявляется в моменты первых посещений стоматолога или образовании глубоких ран.

Диагностика гемофилии на ранних стадиях

В развитых странах Европы и США, существует возможность пройти базовое обследование на предмет носительства гемофилии, представителям семей, члены которых планируют зачать ребенка. Такая ситуация способствует уменьшению рождаемости детей, больных гемофилией, что не только снижает статистические показатели болезни, но и не подвергает опасности качество жизни родителей и их будущих детей. К сожалению, в нашей стране такой практики не существует, хотя не запрещено пройти необходимые обследования на личной, коммерческой основе.

Самой ранним методом диагностики гемофилии является знание о болезни отца и носительство матери, на втором месте стоит ДНК-диагностика околоплодной жидкости при беременности. Для проведения подобного диагноза, который является самым точным на сегодняшний день, могут понадобиться образцы крови представителей семейства среди родственников I и II ряда во всех направлениях.

В независимости от проведения всех вышеперечисленных лабораторных исследований, включая генетическое, гемофилию необходимо дифференцировать от болезней и расстройств со сходной клинической картиной нарушения свертываемости крови:

• Гиповитаминоз и авитаминоз К — основного витамина, принимающего участие в процессах свертываемости крови.
• Болезнь фон Виллебранда, суть которой лежит в нарушениях аутосомно-доминантной передаче генных гемостатических факторов.
• Дисфункциональные проявления тромбоцитов, например, ярко выраженные при тромбастении Гланцманна.
• Дефициты других факторов свертывания крови ненаследственной этиологии — факторов V, VII, X, XI или фибриногена.
• Приобретенная гемофилия.
• Болезнь Элерса-Данлоса.
• Жесткое физическое обращение с детьми и другие расстройства системы крови, оказывающие влияние на свертываемость.

Современные способы симптоматического лечения гемофилии

В некоторых случаях, в крови больных гемофилией образуются антитела, которые препятствуют нормальной функциональности вливаемых сторонних факторов, в этом случае дозировку веществ увеличивают или используют рекомбинантные препараты, полученные из крови животных.

Если организм человека, со временем, становится невосприимчивым к фактору свертывания, в результате повышения концентрации циркулирующих в плазме крови иммунных ингибиторов, также возможно использование рекомбинантного человеческого фактора VII — «New Seven», являющегося продуктом генной инженерии, который широко используется во многих странах по соответствующим показаниям.

Одним из самых инновационных способов поддержания свертываемости крови при гемофилиях, является открытый в начале 2008, в США, антигемофильный фактор, полученный из клеток яичников китайского хомячка. На сегодняшний день данный препарат используется сравнительно редко по причине его дороговизны — слишком много надо китайских хомячков, чтобы обеспечить свертываемость крови у одного человека.

Стоит отметить, что все методы вливаний факторов свертываемости крови используются не только в терапевтических, в момент кровоточины, целях, но и для профилактики внутренних кровотечений, особенно при умеренной и тяжелой формах болезни. Профилактика устойчивых кровотечений включает в себя постоянное наличие в плазме крови факторов свертывания с целью предотвращения эпизодов стихийных кровотечений.

Возможные осложнения заболевания и профилактика кровотечений

Основой профилактических мероприятий, предотвращающих образование кровоточин, является, в первую очередь, обеспечение атравматичности среди пациентов. Кроме того, рекомендованы специальные физические упражнения, направленные на укрепления суставов, особенно — локтевых, коленных и лодыжки, как мест, наиболее часто подверженные спонтанным неконтролируемым кровотечениям.

Профилактическое внутривенное введение недостающих или слабо функциональных факторов свертывания — основной и неотъемлемый способ профилактики кровотечений при гемофилии.

Осложнения гемофилии проявляются с высокой частотой при тяжелой форме болезни и несколько реже — при умеренной. К основным осложнениям можно отнести следующее.

Может иметь место длительное внутреннее кровотечение, образующее полость, заполненную кровью в волоконной структуре скелетных мышц, что приводит к нарушению их сократительной способности и сдавливанию нервных окончаний.

Гемартроз, или гемофилия суставов. Как уже говорилось — одно из самых частых проявлений гемофилии. Накопление больших объемов крови в суставной полости приводит к воспалению его тканей и дистрофическим деструктивным изменениям, что сопровождается сильно болью.

В основе гемартроза лежит пролиферативный синовит и, как следствие — уничтожение хрящевой ткани. Если вовремя не произвести сброс накопившей крови из суставной полости, это приведет к апоптозу хондроцитов и разрушению хрупкой синовиальной ткани. Кроме того, осадок железа в синовиальной оболочке вызовет воспалительную реакцию и стимуляцию иммунных сил, что значительно отягощает патологический процесс. Суставные поверхности, лишенных хрящевой оболочки немедленно теряют свои подвижные качества и начинается последующее разрушение костной основы сустава.

Заражение крови пациента различного рода инфекциями, проникающими в организм при проведении частых вливания факторов или переливаний крови также может иметь место.

Встречаются побочные реакции со стороны иммунной системы, связанные с производством антител, ингибирующих функциональность сторонних факторов свертывания. Внутричерепное кровоизлияние при гемофилии, пожалуй, самое тяжело осложнение болезни, которое способно привести к летальному исходу.

Источник: www.operabelno.ru