Сердечные гликозиды побочные эффекты

21. Кардиотонические средства: определение, классификация. Сердечные гликозиды: механизм действия, классификация, влияние на параметры (показатели) работы сердца. Показания к назначению и правила применения сердечных гликозидов. Характеристика и применение негликозидных кардиотонических средств. Острое отравление и хроническая («дигиталисная») интоксикация сердечными гликозидами.

Кардиотонические средства — лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.

Группа К. с. включает:

· сердечные гликозиды

· ряд препаратов негликозидного строения.

Сердечные гликозиды (греч. Glykys — сладкий) — безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды получают из лекарственных растений — наперстянки пурпуровой наперстянки крупноцветной, наперстянки шерстистой, желтушника раскидистого, горицвета весеннего, ландыша майского, строфанта Комбе, морского лука.

КЛАССИФИКАЦИЯ (по происхождению):

— Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид
— Гликозиды строфанта: строфантин К
— Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы .
— Гликозиды ландыша майского: коргликон

В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется одна молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.

Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей — сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.

Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, — D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, — D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой.

Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергидрофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие. Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении С₁₇стероидного ядра.

Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их физико-химических свойств. Неполярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и легко преодолевают клеточные мембраны, полярные вещества растворяются в воде и имеют низкую способность к проникновению через мембраны.

Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре, в крови сердечные гликозиды депонированы в связи с белками.

Элиминация сердечных гликозидов происходит путем биотрансформации и экскреции неизмененных веществ или их метаболитов с мочой или желчью.

КЛАССИФИКАЦИЯ (По фармакокинетическим параметрам):

1. Неполярные липофильные сердечные гликозиды

Дигитоксин содержит только одну гидроксильную группу в стероидном ядре.

При приеме внутрь в кровь всасывается 95 — 97 % дозы дигитоксина.

Полностью реабсорбируется в почечных канальцах и подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. Коэффициент элиминации (часть дозы, элиминируемая за сутки) составляет всего 7 %. Назначают внутрь. Его кардиотонический эффект наступает через 1,5 — 2 ч, однократно введенная доза покидает организм только спустя 14 — 21 день.

2. Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности

Дигоксин содержит два гидроксила в стероидном ядре.

Биодоступность дигоксина составляет 70 — 80%, с белками плазмы связано 20 — 40 % молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина.

Дигоксин выводится с мочой в неизмененном виде, умеренно кумулирует, коэффициент его элиминации равен 20 %.

Лекарственные препараты ДИГОКСИН (ЛАНИКОР, НОВОДИГАЛ) и ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД; первичный гликозид наперстянки шерстистой ланатозид C) принимают внутрь (начало действия — через 40 — 60 мин) и вводят в вену (начало действия — через 10 — 20 мин). Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5 — 7 дней.

Дигоксин является наиболее широко применяемым препаратом сердечных гликозидов благодаря «удобной» фармакокинетике и доступной методике определения концентрации в крови. Целанид обладает меньшей биодоступностью (40 — 60 %), слабым кардиотоническим эффектом и реже используется в медицинской практике.

3. Полярные водорастворимые сердечные гликозиды

Строфантин и конваллятоксин содержат 4 — 5 гидроксилов в агликоне. При приеме внутрь они практически не всасываются (биодоступность — 3 — 8 %). В крови незначительно связываются с белками. Быстро проникают в миокард. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью, слабо кумулируют. Коэффициент элиминации строфантина и конваллятоксина — 40 %. Вводят в вену.

Их кардиотоническое действие возникает через 3 — 10 мин. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение двух-трех дней. К полярным сердечным гликозидам относят также гликозиды морского лука. В медицинской практике используют средство для приема внутрь МЕПРОСЦИЛЛАРИН (КЛИФТ).

ФАРМАКОДИНАМИКА

Влияние на сердце

Сердечные гликозиды оказывают положительные — инотропный, тонотропный, отрицательные — хронотропный и дромотропный эффекты.

Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие

Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления.

В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.

При лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда

Влияние на электролитный обмен миокарда

Сердечные гликозиды повышают в кардиомиоцитах содержание свободных ионов кальция. Это обусловлено рядом механизмов, среди которых основное значение имеет блокада Na⁺, К⁺-АТФ-азы — фермента сарколеммы, осуществляющего реполяризацию (восстановление потенциала покоя). Таким образом, создается дополнительный фонд свободных ионов кальция в период реполяризации. Кальцийзависимая АТФ-аза резистентна к действию сердечных гликозидов в терапевтических дозах.

Влияние на энергетический обмен миокарда

Сердечные гликозиды не повышают кислородный запрос миокарда на единицу выполняемой работы. Коэффициент полезного действия сердца при терапии возрастает. Это благоприятное действие обусловлено уменьшением тахикардии и растяжения стенки левого желудочка остаточным объемом крови. Сердечные гликозиды также улучшают утилизацию молочной кислоты, глюкозы, жирных кислот, повышают сопряженность окисления и фосфорилирования, синтез макроэргов и гликогена.

Положительное тонотропное действие

Сердечные гликозиды препятствуют миогенной дилатации желудочков при сердечной недостаточности. При их применении утрачивается значение тоногенной дилатации в обеспечении адекватного сердечного выброса, улучшаются биоэнергетика и синтез гликогена в миокарде.

Отрицательное хронотропное (диастолическое) действие

Сердечные гликозиды нормализуют частоту сердечных сокращений, устраняют тахикардию (развивается на фоне снижения парасимпатического тонуса и роста симпатического тонуса).

Кардиртонический эффект сердечных гликозидов, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. Импульсы от артериальных барорецепторов повышают тонус блуждающего нерва, что подавляет избыточную симпатическую активность. Устраняют рефлекс Бейнбриджа, повышая возврат венозной крови в сердце.

Отрицательное дромотропное действие

Сердечные гликозиды замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, так как повышают влияние блуждающего нерва и прямо удлиняют рефрактерный период. Напротив, сердечные гликозиды укорачивают рефрактерный период предсердий и волокон Пуркинье в желудочках.

При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды вызывают «дробление» волн мерцания, что увеличивает поток потенциалов действия через атриовентрикулярный узел с последующим снижением проводимости.

Также сердечные гликозиды оказывают действие на:

· Гемодинамику (оказывают благоприятное влияние на гемодинамику у больных сердечной недостаточностью: увеличивают минутный объем крови за счет усиления сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии, нормализуют АД, вызывают разгрузку венозной части большого круга кровообращения, снижают венозное давление)

· мочегонное действие (Сердечные гликозиды уменьшают объем циркулирующей крови и ликвидируют отеки у больных сердечной недостаточностью, повышая кровоток в почках и фильтрацию первичной мочи. Они также подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина, вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия.)

Показания к применению

В настоящее время сердечные гликозиды редко применяют при острой сердечной недостаточности, чаще — при хронической сердечной недостаточности. Они показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью II — IV функциональных классов с фракцией выброса менее 30 — 35 %, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с фибрилляцией предсердий.

При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфантин, коргликон или дигоксин. Их действие продолжается несколько часов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления интоксикации. К тому же больные острой декомпенсацией миокарда всегда принимаю г мочегонные средства, вызывающие гипокалиемию.

При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь дигоксин, целанид или дигитоксин.

Эффективность терапии сердечными гликозидами оценивают согласно следующим критериям:

уменьшаются клинические симптомы сердечной недостаточности (одышка, цианоз, периферические отеки и размеры печени, снижается частота сердечных сокращений до 60 — 70 в мин (в покое), повышается толерантность к физической нагрузке (сердечный ритм учащается до 120 в мин на фоне умеренной физической нагрузки, развиваются изменения на ЭКГ (удлиняется до нормы интервал РР, умеренно удлиняется интервал PQ, сокращается комплекс QRS, уплощается зубец Т, снижается сегмент 57).

При назначении сердечных гликозидов внутрь необходимо учитывать их раздражающее действие и инактивацию препаратов кишечной микрофлорой и пищей. У больных с застоем крови в системе воротной вены всасывание сердечных гликозидов в кишечнике существенно замедляется. Ректальный путь введения сердечных гликозидов в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражения прямой кишки.

При вливании сердечных гликозидов в вену следует помнить о быстром создании в крови высоких концентраций. Это увеличивает опасность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределения в организме сердечные гликозиды вводят в вену медленно, в течение 3 — 5 мин в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы.

Сердечные гликозиды не вводят в мышцы из-за опасности некроза.

Принципы назначения

Различают полную терапевтическую и поддерживающую дозы сердечных гликозидов. Полная терапевтическая доза обеспечивает оптимальный гемодинамический и клинический эффекты согласно перечисленным критериям. Поддерживающая доза составляет ту часть полной терапевтической дозы, которая элиминируется в течение суток. Она позволяет сохранять концентрацию препаратов в крови на постоянном уровне, несмотря на кумуляцию. Рассчитывается по формуле (КЭ — коэффициент элиминации в %)

В настоящее время используют медленное насыщение сердечными гликозидами. Это самый удобный и безопасный метод терапии. Больные получают сердечные гликозиды внутрь в фиксированной дозе, примерно равной поддерживающей дозе. Содержание сердечных гликозидов в крови медленно нарастает и через 5 — 8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация восполняется поддерживающей дозой (уравновешенное состояние). Улучшение клинического состояния с уменьшением симптомов сердечной недостаточности наступает уже в первые дни лечения.

Быстрое насыщение — введение больному сердечных гликозидов в полной терапевтической дозе на протяжении суток. Быстрое насыщение необходимо только при острой декомпенсации миокарда в условиях специализированного кардиологического стационара. У 40 — 50 % больных при быстром насыщении не удается избежать интоксикации.

Умеренно быстрое насыщение проводят в течение трех дней. В первые сутки больной принимает 50% средней полной терапевтической дозы, во вторые сутки — также примерно 50 %, в третий день — оставшуюся дозу для достижения наилучшего эффекта, с 4-го дня переходят на поддерживающий режим.

Источник: www.sites.google.com

Химическое строение сердечных гликозидов

Молекула Сердечных гликозидов состоит из генинов (агликонов) и гликонов. Генины представляют собой стероидные спирты из группы производных циклопентанпергидрофенантрена, у к-рого в положении C17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. С наличием в структуре С. г. генинов связаны основные фармакол. свойства этих веществ. Кольца циклопентанпергидрофенантренового ядра обозначают латинскими буквами А, В, С и D. Для генинов фармакологически активных С. г. характерно наличие цис-связи между кольцами А и В, С и D, а также транссвязи между кольцами В и С. Кроме того, в молекуле генинов имеется метильная группа в положении C13 и гидроксильная группа в положении C14.

В зависимости от радикала при C10 различают генины с альдегидной, спиртовой и метильной группами. Радикалы при C5 и C17 могут быть представлены водородом или гидроксильной группой, а при C16 — различными хим. группами (рис. 1). Изменения любого из перечнеленных радикалов в генинах определяют водорастворимость и липофильность, а следовательно, полноту всасывания, скорость наступления и продолжительность действия соответствующих С. г. В зависимости от структуры лактонного кольца (рис. 2) генины подразделяют на карденолиды (с пятичленным непредельным 7-лактонным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным, дважды ненасыщенным В-лактонным кольцом).

При насыщении лактонного кольца уменьшается активность и ускоряется развитие фармакологического действия С. г., а раскрытие этого кольца сопровождается инактивацией генинов.

Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с генинами в положении С3. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахаров, т. е. являются моно-, дио-, трио- или тетразидами. С увеличением количества остатков сахаров биол. активность С. г. понижается. В зависимости от характера гликона С. г. подразделяют по следующим критериям. По таутомерной форме моносахаридов, входящих в гликон, С. г. делят на пиранозиды (шестичленное кольцо) и фуранозиды (пятичленное кольцо). По а- или р-конфигурации полуацетального гидроксила, связанного с генином, различают альфа- и бета-гликозиды. В зависимости от природы сахарного остатка С. г. разделяют на пентазиды, гексозиды и биозиды. В состав гликонов С. г. может входить более 30 моносахаридов, многие из к-рых входят только в состав сердечных гликозидов (D-дигиталоза, D-дигиток-соза, D-цимароза и др.), а другие широко распространены в природе (D-глюкоза, L-рамноза, D-фукоза и др.). От характера гликона зависит растворимость, активность и токсичность С. г., а также степень их фиксации в тканях.

При гидролизе от молекулы С. г. отщепляются остатки сахаров. Этим объясняется образование так наз. вторичных гликозидов из первичных (генуинных), содержащихся в растительном сырье.

Свойства и механизм действия сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердцебиений), отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости) и положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла). При применении С. г. в терапевтических дозах проявляются первые три эффекта этих препаратов и лишь частично положительный батмотропный эффект. Дромо- и батмотропный эффекты наиболее выражены при интоксикации С. г.

В основе положительного инотропного действия С. г. лежит смещение вверх кривой сила — скорость. В результате этого увеличивается способность сердца выполнять работу при данном давлении наполнения, систолическом давлении в желудочках, ударном объеме и данной изгоняемой фракции крови, укорачивается систола и уменьшается конечно-систолический объем желудочков. Положительное инотропное действие С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований.

По современным представлениям, С. г. не влияют на образование, запасы и высвобождение энергии в миокарде, а также не оказывают прямого воздействия на сократительные белки. В основе действия С. г. лежит связывание их лактонного кольца с SH-группами Na+-, К+-зависимой АТФ-азы клеток миокарда. Имеется прямая корреляция между торможением активности этого ключевого фермента калий-натриевого насоса и выраженностью инотропного эффекта С. г. Доказано также, что донаторы SH-групп, напр, унитиол (см.), уменьшают кардиотоническое действие С. г. Угнетение активности Na⁺-, Независимой АТФ-азы под влиянием С. г. приводит к снижению интенсивности трансмембранного движения ионов Na⁺ и К⁺, в связи с чем концентрация ионов Na+ в клетке увеличивается. За счет еще не идентифицированных механизмов рост внутриклеточной концентрации ионов Na⁺ приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами Ca²⁺ и способствует выделению этого иона из цистерн саркоплазматического ретикулума. Ионы Ca²⁺, взаимодействуя с белком тропони-ном, активируют актомиозин, что сопровождается усилением сократимости миокарда.

Увеличение под влиянием С. г. силы и скорости сердечных сокращений приводит к нек-рому повышению потребления кислорода здоровым сердцем. Однако при недостаточности кровообращения (см.) эти эффекты С. г. не сопровождаются увеличением потребления кислорода и субстратов окисления, поскольку С. г. существенно разгружают миокард и переводят его на энергетически более выгодный уровень работы, уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение.

Компенсируя по критерию изоос-мотичности увеличение внутриклеточной концентрации натрия и кальция, ионы К+ покидают кардиомиоциты. Градиент концентрации ионов К+ на мембране уменьшается, в результате чего потенциал покоя клеток сдвигается ближе к порогу деполяризации. В низких концентрациях С. г. мало изменяют величину потенциала покоя, в высоких — значительно снижают ее. В связи с этим при отравлениях С. г. увеличивается автоматизм всех элементов проводящей системы сердца (см.) и провоцируется появление эктопической активности. Неблагоприятный положительный батмотропный эффект С. г. усугубляется при гиперкальциемии, гипокалиемии, действии симпатомиметических аминов и эуфиллина. Уменьшение потенциала покоя сопровождается укорочением потенциала действия. Соответственно этому укорачивается эффективный рефрактерный период, что способствует возникновению предсердных и узловых аритмий (см. Аритмии сердца).

Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот феномен обусловлен как прямым действием С. г. на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) и аритмий по механизму повторного входа возбуждения. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект С. г. при суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. при мерцательной тахисистолии (см. Мерцательная аритмия). Внутрижелудочковую проводимость по волокнам Пуркинье, измеряемую по длительности комплекса QRS, сердечные гликозиды существенно не ухудшают.

В малых дозах С. г. оказывают отрицательное хронотропное действие в результате активации влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином (см.). При применении высоких доз С. г. преобладает прямое отрицательное дромотропное действие на синоатриальное соединение. Активация блуждающего нерва при влиянии С. г. осуществляется рефлекторно с барорецепторов синокаротидной и аортальной зон (синокардиальный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так наз. эффект Бецольда, или кардио-кардиальный рефлекс Бецольда — Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа (см. Рефлексогенные зоны) вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Т. о., при сердечной недостаточности (см.) сердечные гликозиды в терапевтических дозах замедляют синусовый ритм гл. обр. в результате улучшения кровообращения.

Сердечные гликозиды вызывают более быстрое расслабление миокарда и изменяют направление процесса реполяризации, в связи с чем на ЭКГ уменьшается амплитуда зубца Т, а сегмент ST снижается ниже изолинии. Эти изменения не устраняются атропином и не являются признаком токсического действия.

Данные о влиянии С. г. на коронарное кровообращение противоречивы. В терапевтических дозах С. г. обычно не ухудшают его. Однако описаны случаи провокации приступов стенокардии (см.) под влиянием С. г.

Кардиотоническое действие всех С. г. в сопоставимых дозах идентично. Отдельные препараты С. г. отличаются друг от друга в основном фармакокинетическими параметрами (см. статьи, посвященные отдельным препаратам С. г.).

Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов

Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность (см.). С. г. наиболее эффективны при сердечной недостаточности, вызванной перегрузками, напр, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе. В других случаях, напр, при сдавлении опухолью устьев полых вен или обызвествленном перикарде, когда контрактильность сердца нормальна, С. г. не оказывают значимого леч. эффекта.

С. г. сравнительно мало эффективны при большинстве миокардиодистрофий (см.), кардиомиопатий (см.), миокардитов (см.), а также при аортальной недостаточности, особенно сифилитической этиологии (см. Пороки сердца приобретенные), и тиреотоксикозе (см.), если сохранен синусовый ритм, при легочном сердце (см.) без терапии основного заболевания. Однако С. г. не противопоказаны при этих заболеваниях, т. к. оказывают нек-рое лечебное действие, уменьшая симптомы сердечной декомпенсации. При острых миокардитах С. г. назначают только в уменьшенных дозах.

При приступах пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии С. г. дают хороший профилактический и лечебный, эффект, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (см.) с атриовентрикулярной блокадой может появиться и при интоксикации С. г. Поэтому назначать С. г. можно, лишь точно зная, что ранее больные с указанной патологией не принимали эти препараты. С. г. высокоэффективны при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий в сочетании с отеком легких. Желудочковая экстрасистолия (см.), возникшая на фоне лечения С. г., является одним из признаков интоксикации и требует отмены препарата. Вместе с тем экстрасистолия, связанная с перегрузкой желудочков при сердечной недостаточности, после адекватной терапии С. г. может исчезнуть.

При желудочковой тахикардии С. г. можно с осторожностью применять для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Однако при появлении желудочковой тахикардии на фоне терапии С. г. необходимо отменить используемый препарат, т. к. нарушение ритма может быть следствием интоксикации С. г.

С. г. умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке (см.). При остром инфаркте миокарда (см.) С. г. применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны. При осторожном применении в случаях острого инфаркта миокарда С. г. статистически достоверно не увеличивают ни смертность, ни количество аритмических осложнений.

При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недостаточности и кар диомегалии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клин, проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов. Поэтому при нестабильной стенокардии эти препараты применять нецелесообразно.

С. г. противопоказаны при идио-патическом субаортальном стенозе, т. к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени С. г. противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи — Адамса — Стокса (см. Морганьи — Адамса — Стокса синдром). Не следует применять С. г. при синдроме Вольф-фа — Паркинсона — Уайта (см. Вольффа — Паркинсона — Уайта синдром).

Во время беременности и кормления грудью С. г. необходимо назначать с осторожностью, т. к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Вероятность и предостережение

Абсолютные противопоказания к применению СГ просты, но основаны на фармакологическом действии препарата, сначала поговорим о косвенных.

Почему, как только заходит вопрос о дигоксине, врач сразу отрицательно машет головой:

Неподходящий возраст. Врач не станет рисковать, если вам за 70, ведь период полувыведения удвоиться, а это значит, что перенасыщение СГ может пройти довольно быстро и плачевно.
Неподходящий цвет кожи. Желтушный или бледный цвет кожи свидетельствует о заболеваниях печени, поэтому с назначение таблеток придется повременить до получения результатов анализов.
На вас нет лица. Отеки на лице — явный признак заболевания почек, а значит без дополнительной диагностики не обойтись.
Вас двое. Сердечные гликозиды не подходят беременным женщинам, вне зависимости от срока.

Записи в карте

Если в амбулаторной карте есть следующие виды заболеваний, то ни о каком из препаратов ряда сердечных гликозидов речи быть не может:

WPW-синдром;
блокада (полная или AV-2).

Даже если ранее эти диагнозы не присутствовали, то при первой же съемке ЭКГ все будет на виду.

Обратите внимание! Врач знает обо всех противопоказаниях, но когда прием сердечных гликозидов — вопрос жизни и смерти, то специалист может отойти от принятых рамок и пристальнее наблюдать за пациентом.

Достижения фармакогнозии

Препараты СГ появились благодаря фармакогнозии, а значит, в их основе лежат растения. Лекарства на основе трав используют сотни лет, но группа СГ сохранила свою актуальность, почему же так? Какие свойства заставляют врачей снова и снова возвращаться к СГ?

Повышение силы сокращения миокарда. Обязательное условие для повышения фракции выброса.
Увеличение ударного объема крови. Чем выше ударный объем, тем больше крови проходит по организму за одну минуту — положительное влияние на весь организм.
Снижаются объемы систолы и диастолы. Это предотвращает дальнейшую дилатацию камер сердца.
Повышает тонус миокарда. Сердечная мышца начинает работать в полную силу.
Сокращает размеры сердца. Чем меньше сердце, тем меньше питания ему требуется, болезненные симптомы уменьшаются.
Снижает потребность миокарда в кислороде. Загрудинные боли частично купируются или проходят совсем.
Снижает ЧСС. Главное свойство для пациентов с тахикардией.
Уменьшает скорость проведения импульсов. Таким образом, сердце избавляется от экстрасистол.
Сужает сосуды. Благодаря этому свойству препарат подходит для гипотоников.
Улучшает движение крови по сосудам. Общее влияние на организм, которое проявляется в улучшении самочувствия в целом.

Все вышеперечисленные эффекты незаменимы для лечения хронической сердечной недостаточности и предсердных тахиаритмий.

Обратите внимание! Действие сердечных гликозидов многогранно, поэтому заменить их другой группой не получится.

Сила в незнании и в реанимации

В ряде случаев пациенты даже не знают о том, что им когда-то вводили сердечные гликозиды, поскольку применяют эти препараты в реанимации и скорой. В послеоперационном периоде сердце может дать сбой, иногда все прекращается через 3–5 минут после введения коргликона и не возвращается никогда.

От единичной дозы пациенты не получают передозировки или отравления препаратом, но что будет, если принимать СГ каждый день.

Обратите внимание! При появлении аллергической реакции после экстренной помощи врач должен сделать отметку в карте и сообщить пациенту название препарата, который спровоцировал аллергию.

Почему дигоксин не работает по выходным

Схемы, схемы и еще раз схемы, вот что вы привыкли слышать на приеме у врача. Постоянно, пожизненно, в одно и то же время, все таблетки можно разложить по контейнерам, но с СГ явно что-то не так.

Обратите внимание! Взрослые принимают препарат в таблетках, разделяя ее на части. Детям назначают очень маленькие дозы, поэтому препарат готовят специализированные аптеки в виде порошка.

Дигоксин самый известный представитель группы, поэтому разберем на его примере:

Сначала доза одна, а потом другая, почему? Сначала организм насыщается лекарством, а потом его концентрацию просто необходимо поддерживать.
Почему дигоксин пьют только в рабочие дни? Опять же, если принимать препарат по схеме, то толк от него будет, за рабочую неделю активное вещество достигает допустимого максимума, а за выходные снижается.

Схема применения дигоксина может быть разной, но суть сводиться к одному: не дать организму перенасытиться препаратом. Почему это так важно?

Яды и анализы

Длительное беспрерывное применение сердечных гликозидов вызывает не положительный, а отрицательный эффект, то есть становиться ядом. На фоне передозировки появляются тахикардии, экстрасистолии, отмечаются явные отклонения на ЭКГ, которые при развитии отравления могут стать смертельными.

В связи с опасностью передозировки кардиолог назначает прием и направляет на контроль анализов и ЭКГ. В крупных медицинских центрах можно оценить количественное содержание СГ в крови, остальным врачам приходится ориентироваться на данные пациента и результаты ЭКГ.

Обратите внимание! Кардиолог (терапевт) дополнительно назначает анализ крови на биохимию. Данные применяются для оценки влияния сердечных гликозидов на организм путем количественного определения электролитов.

Плохое влияние

Помимо накопления СГ в организме, есть побочные эффекты, которые могут напугать пациента. Поговорим о тех из них, которые можно почувствовать, с остальным пусть разбирается врач.

Растет грудь, а я мужчина. В медицине это называется гинекомастией. Чаще всего вызывает панику у мужчин, поскольку грудь начинает увеличиваться и болеть. Женщины реже обращают на это внимание, а зря.
И еда не еда. Тошнота, понос, рвота и анорексия частые спутники любых фармакологических продуктов, СГ не исключение.
Не верь, тому что видишь. На фоне приема СГ могут проявляться нарушения зрения. Пациент может видеть мир в желтом цвете, жаловаться на слепые пятна или “мушек”, ошибаться в оценке размеров предметов или отмечать ухудшение зрения в целом.
Грустно-весело. Депрессия или эйфория две крайности влияния на нервную систему, то и другое возможно. Состояние психоза пациент, скорее всего, не заметит, но оно почти ни у кого не возникает.
Переутомления. Нарушения сна могут сопровождаться обмороками. В более легком варианте спутниками пациента станут головокружения, головная боль и усталость.

Если побочные эффекты потревожили ваш покой, то необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.

Обратите внимание. Страх перед побочными действиями — не повод отказываться от лечения. Например, побочное действие средств от насморка — остановка сердца, но это мало кого останавливало.

Им бы понедельники взять и отменить

Отменой дозы или ее регулированием должен заниматься кардиолог. Если в понедельник вы перестанете принимать дигоксин, то на следующие сутки его действие сойдет на нет и симптомы вернуться. Слабость, утомляемость, одышка — станут первыми, а дальше ситуация будет только ухудшаться.

Вынужденная отмена дигоксина может быть резкой или постепенной, зависит от причин. Изменения на ЭКГ, ухудшение самочувствия, аллергия, замена препарата, “плохие” анализы — главные причины для резкой отмены.

Обратите внимание! Если вас экстренно госпитализируют, то необходимо сообщить лечащему врачу о постоянном приеме сердечных гликозидов.

Четыре постоянных

Сколько сердечных гликозидов есть в природе? Всего в России их 4, но заменять самостоятельно их нельзя. Нельзя потому что, некоторые из них выпускаются только в ампулах для в/в введения, и используются в стационарах.

Чтобы рассмотреть детальнее взгляните на таблицу:

Название	Растение	Форма выпуска	Примерная цена
Дигоксин	Наперстянка шерстистая	таблетки и ампулы	60 руб. за 50 таблеток
Коргликон (Коргликард)	Майский ландыш	ампулы	90 руб. за 10 ампул
Строфантин	Строфант Комбе	ампулы	90 руб. за 10 ампул
Целанид	Наперстянка шерстистая	таблетки	50 руб. за 30 штук

Сравнивать препараты бессмысленно, поскольку принцип действия у них одинаковый, ценовая политика тоже. Без рецепта от врача ни таблетки ни ампулы в аптеке вам не дадут, поэтому самолечение СГ можно исключить из предостережений.

Обратите внимание! Сердечные гликозиды недорогие, поэтому ни о какой договоренности врача и аптеки речи не идет.

Весь месяц или одну жизнь

Принимать сердечные гликозиды можно только по показаниям, строго в той дозе, которую назначил врач. Период приема препарата неограничен и зависит от течения заболевания.

Есть пациенты, которые принимают дигоксин пожизненно, а есть те, кому всего один раз вводили коргликон. Так или иначе, привыкания к препарату нет, и даже если вы принимали его несколько лет, то синдром отмены вряд ли наступит, при условии, что вы полностью излечились.

Обратите внимание! При стационарном лечении привычный таблетированный препарат могут заменить в/в вливанием, поэтому о резкой отмене переживать не стоит.

Все что вы хотели знать, но боялись спросить

Сердечные гликозиды — серьезный класс препаратов, которые используются около ста лет. Ученые постоянно говорят то о пользе дигоксина, то о его побочных проявлениях. Медицина не стоит на месте и развивается, знания, полученные учеными, обязательно переходят врачам, поэтому доверять своему кардиологу необходимо.

Есть масса историй, как один врач говорит о том, что нужно отменить дигоксин, а другой настаивает на его приеме, это вводит пациента в замешательство. Самым разумным решением будет обратиться к более узкому специалисту. На замену терапевту может прийти кардиолог, а иногда и аритмолог. Не бойтесь задавать вопросы своим лечащим врачам.

Источник: Cardio-help.ru

Механизм действия препаратов

Сердечные гликозиды – это группа лекарственных средств-кардиотоников растительного происхождения, таких как ландыш, строфант, наперстянка. Все растения содержат вещество агликон, обеспечивающее стимулирующее воздействие на миокард.

Синтез агликона в промышленных масштабах позволил создать лекарственные препараты двух групп: полярные (Строфантин, Коргликон) и относительно полярные (Дигоксин, Целанид). Эти синтезированные средства замедляют ритм сердца, но при этом заставляют миокард сокращаться сильно, ритмично, продуктивно, что улучшает циркуляцию крови, купирует ее застой, дает сердцу время на отдых. Сегодня кардиотоники входят в число наиболее эффективных препаратов для лечения сердечной недостаточности.

Механизм действия сердечных гликозидов основан на способности балансировать ионный, энергетический обмен, метаболизм. Кроме того, препараты на основе агликона увеличивают ударный объем, время диастолы, повышают АД, ЧСС, нормализуют проводимость сердца, стабилизируют гемодинамику. Некоторые способны оказывать седативное действие на ЦНС.

Однако у кардиотоников есть опасное свойство: при передозировке возникает гиперкалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, что повышает возбудимость миокарда, провоцирует аритмию, прогрессирование сердечной недостаточности. Кроме того, возможна интоксикация сердечными гликозидами, часто с фатальным исходом.

Классификация

Единой градации кардиотоников нет. По скорости наступления эффекта сердечные гликозиды делят на:

быстродействующие препараты: Строфантин, Коргликон, Конваллятоксин – начинают «работать» через 7-10 минут после парентерального введения, максимум достигается спустя 2 часа, исчезает – через 12 часов;
средней продолжительности: Дигоксин, Целанид, препараты горицвета при пероральном приеме приступают к стимулированию миокарда уже через час, достигают максимума спустя 3 часа, действуют на протяжении суток;
пролонгированные средства: Дигитоксин, Метилдигитоксин – действуют медленно, но длительное время, начинают через пару часов, максимум – через 4 часа, продолжительность – до трех суток.

Назначаются такие препараты только врачом.

Показания и противопоказания

Сердечные гликозиды – серьезные лекарственные средства, они используются при:

ХСН в стадии декомпенсации, когда другие средства неэффективны;
острой сердечной недостаточности;
тяжелой недостаточности кровообращения;
наджелудочковых аритмиях, фибрилляции, пароксизмальной тахикардии.

В первоочередном порядке препараты наперстянки не используют, поскольку они способны спровоцировать инфаркт миокарда.

К противопоказаниям для приема сердечных гликозидов относятся:

атриовентрикулярная блокада 2-3 степени;
индивидуальная непереносимость компонентов;
подозрение на отравление сердечными гликозидами;
ЧСС менее 50 ударов/минуту;
ОИМ (острый инфаркт миокарда в стадии развития);
гипокалиемия, гиперкальциемия;
ХПН в предтерминальной, терминальной стадии.

Есть случаи, когда препараты на основе агликона неэффективны, то есть нецелесообразны:

стеноз митрального клапана;
кардиомиопатия;
перикардит;
недостаточность аортального клапана.

Во всех других случаях кардиотоники назначаются с предельной осторожностью.

Особенности лечения

Быстродействующие сердечные гликозиды применяются без определенных схем лечения, поскольку быстро выводятся из организма, не обладают кумулятивным эффектом и практически исключают передозировку препаратами (Коргликон, Строфантин).

Сердечные гликозиды средней длительности действия (Дигоксин) уже демонстрируют способность к накоплению в тканях сердца, что может спровоцировать передозировку. Тем более – пролонгированные средства. Чтобы избежать возможной передозировки соблюдается двухэтапность терапии.

Первый этап – период насыщения гликозидами. Он характеризуется постепенным увеличением дозы препарата, пока не станет очевидным улучшение состояния пациента. При этом контроль врача за признаками передозировки – обязателен.
Второй – период поддерживающих доз. В это время постепенно понижают дозу сердечных гликозидов до минимального уровня, когда все достигнутые эффекты сохраняются. Эта доза и будет постоянной для приема пациентом.

Самолечение недопустимо.

Дозировка и передозировка основных препаратов

Важность дозировки сердечных гликозидов определяется их кумулятивным (накопительным) эффектом, медленным удалением из организма, то есть возможной передозировкой, интоксикацией с непредсказуемым результатом, вплоть до остановки сердца.

Первыми признаками гликозидного отравления являются:

диспепсия;
симптомы интоксикации: головная боль, продрома, подташнивание;
боли в желудке, кишечнике;
тахикардия или брадикардия;
загрудинный дискомфорт;
экстрасистолы.

В тяжелых случаях поражается зрительный аппарат: нарушается цветоощущение, размеры предметов становятся непропорциональными. Может развиться острая задержка мочи. Галлюцинации. При первых признаках дигиталисной интоксикации сердечные гликозиды отменяют. Основные препараты, используемые при лечении сердечных патологий, вызывающие передозировку, представлены в таблице.

Характеристика препарата	Дозы

Дигоксин
Лекарство контролирует систолу и диастолу, снижает атриовентрикулярную проводимость, урежает ЧСС, нормализует функцию почек. Выводится с мочой, применяется при застойной форме ХСН, мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Запрещен при сердечных блокадах, ОИМ, пороках и тампонаде сердца. Применим под постоянным контролем электролитов	Дозировка индивидуальна. В первые сутки до 1 мг, затем снижают в течение трех дней до 0,5 – 0,125 мг под контролем ЭКГ, баланса микроэлементов, диуреза. Это считается терапевтической дозой препарата. В первые дни лечения, максимально допустимая суточная доза для взрослого составляет 1,5 миллиграмма
Дигитоксин
Мощный кардиотоник с выраженным эффектом накопления в тканях. Выводится препарат почками, показан при ХСН, мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Противопоказаны таблетки при заболеваниях щитовидной железы, клапанном стенозе, ОИМ	В первый день – до 1 мг, в 4 приема (первый прием – половина дозировки, затем делят лекарство на три равные части). Последующие три дня понижают дозировку до 0,1 – 0,05 мг. Это поддерживающая доза препарата. Пожилым пациентам назначают дозу в два раза меньше. Максимально допустимая суточная доза СГ – 1 миллиграмм
Строфантин
Увеличивает сократительную способность миокарда, урежает ритм сердца, угнетая атриовентрикулярную проводимость, купирует гипоксию. Используют при острой (парентерально) и хронической (таблетки) СН, тахисистолической аритмии. Запрещен при первых признаках отравления сердечными гликозидами, аритмиях разного генеза, атриовентрикулярных блокадах	Вводится парентерально в дозировке от 0,1 до 0,15 миллиграмм с интервалами между введениями от 30 до 120 минут. За одно введение максимум – 0,25 мг, что считается терапевтической дозой Суточная предельно допустимая доза препарата – до 1 мг, лечебная – по 0,25 дважды день
Коргликон
Аналогичен Строфантину, но относится к пролонгирующим средствам. Назначается при ОСН (в вену, капельно) и ХСН (таблетки), вегетоневрозах. Противопоказан при воспалении оболочек сердца, кардиосклерозе, тампонаде сердца	Терапевтическая доза – 0,5 – 1 мл разово. Лекарство применяют один-два раза в сутки. Максимальная разовая дозировка составляет один миллилитр, суточная – два миллилитра.

Побочные эффекты

Сердечные гликозиды оказывают влияние на сердце и нервную систему, прежде всего, поэтому побочные эффекты связаны с нарушением функции именно этих органов:

летучие боли в области грудной клетки;
головные боли;
брадикардия;
гипотония;
диспепсия;
подташнивание.

При правильной дозировке препаратов негативные последствия приема отсутствуют вообще или исчезают после нескольких дней применения. Только в 5% случаев фиксируются признаки интоксикации кардиотониками.

Источник: sosudy.info