Селективные альфа 1 адреноблокаторы


(Из книги А.П. Азизов Простатит вымысел и реальность г. Махачкала,2004) 

Адаптогены  , одно из эффективных направлений в лечении хронического  простатита.

Являются относительно новыми препаратами, недостаточно  известными отечественным урологам, андрологам. Широкое применение, которых  ограничено целым рядом  побочных эффектов.

Применение a-адреноблокаторов при лечении расстройств мочеиспускания, связанных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) простаты, сегодня стало делом привычным в консервативной терапии этих больных. Расстройства мочеиспускания делятся на обструктивные (обусловленные сужением просветамочеиспускательного канала вследствие сдавливания аденоматозным узлом, самой увеличенной простатой) и ирратативные (обусловленные раздражением рецепторов). Альфа-адреноблокаторы, блокируя альфа-аденорецепторы, снимают в первую очередь ирритативную симптоматику.


В пользу применения a-адреноблокаторов при хроническом простатите свидетельствует ряд известных факторов: высокое содержание a-адренорецепторов в области шейки мочевого пузыря, предстательной железы и уретры; сходство клинической картины аденомы простаты и простатита у некоторых пациентов; наличие различных расстройств мочеиспускания у значительного числа пациентов с хроническим простатитом. Некоторые формы хронического простатита связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперреактивностью a-адренорецепторов. При этом достаточно часто повышается внутриуретральное давление, особенно в задней уретре, что может быть причиной возникновения уретропростатических рефлюксов (попадания мочи из уретры в предстательную железу), что, в свою очередь, по мнению некоторых исследователей, является одной из главных причин хронического простатита. Вследствие этого развивается воспалительный процесс, происходит выработка  большого количества биологически активных веществ (медиаторов воспаления), которые, в свою очередь, вызывают боли, неприятные ощущения и различную симптоматику расстройств мочеиспускания. Так формируется порочный круг: повышение давления в задней уретре, заброс мочи в простату, воспаление, отёк, боль, нарушение мочеиспускания, а вследствие этого ещё большее повышение внутриуретрального давления. Применение a-адреноблокаторов разрывает этот круг.

Идеальным кандидатом для назначения α – адреноблокаторов является больной, у которого симптомы заболевания возникают или усиливаются вследствие увеличенного сопротивления мочеиспускательного канала, вызванного повышенным тонусом гладкомышечных элементов. Значительное число больных с существенными симптомами нарушения мочеиспускания и без признаков инфекционно – воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях соответствует этим критериям (DeLaKossettr,1992).


M. McNanghton-Collinsи соавт. (1999) провели анкетирование среди урологов и выявили, что 77% урологов США назначают a-адреноблокаторы в половине и более случаев хронического простатита.

Больным хроническим простатитом, у которых 2-недельный курс антибактериальной терапии оказался неэффективным, может быть начато пробное лечение α- адреноблокаторами в режиме, аналогичном таковому у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (A. Dobl, D. Taylor- Robinson, 1994). Рациональным подходом является титрование до максимальной эффективной /переносимой дозы, однако имеются указания на то, что для симптоматического улучшения у больных ХП в целом требуются меньшие дозы α -адреноблокаторов по сравнению с больными ДГП (G. A. Barbalias, 1998).

S. G. Weiss  и  T. D. Moon (2000) считают оправданным и назначение α -адреноблокаторов на срок 1 месяц и в последующем переход на интермиттирующее или постоянное лечение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Наш опыт применения a-адреноблокаторов свидетельствует о возможности их применения в качестве составляющих комбинированного лечения совместно с антибактериальными, противовоспалительными средствами и физиотерапией.


При этом симптомы расстройства мочеиспускания купируются быстрее и результат терапии дизурических нарушений более устойчив, чем в отношении другой симптоматики.

При назначении a-адреноблокаторов для лечения различных расстройств мочеиспускания необходимо помнить, что достаточно быстро достигнутый результат от их применения может быть неустойчивым.  Необходимо понимание этиологии и патогенеза происходящих процессов в каждом конкретном случае и назначение комбинированного  лечения. Длительность приёма a-адреноблокаторов — 1-3 месяца и более:

Альфузозин, дальфаз, доксазозин, тамсулозин, индорамин, кардура, кетансерин, корнам, ницерголин, омник, празозин, теразозин, тонокардин, феноксибензамин, фентоламин.

Источник: www.azizov.ru

Созданные для больных с сердечно-сосудистой патологией, альфа-блокаторы стали наиболее часто назначаемыми препаратами для урологических пациентов, в основном – мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и симптомами нижних мочевых путей (СНМП).

Об «эволюции и естественном отборе», достижении максимальной селективности и перспективах альфа-блокаторов корреспондент газеты «Урология сегодня» беседовала с российскими и зарубежными урологами.

Альфа-блокаторы: уроселективность по максимуму


Селективные альфа 1 адреноблокаторы

Александр Викторович Говоров

К.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
[email protected]

Адренорецепторы – уже не «призрачные молекулы», а детально описанные клеточные мишени, блокируя которые, можно отсрочить резекцию простаты или вовсе обойтись без операции. И если еще полвека назад ученые сомневались в реальности рецепторов, то сейчас уже выделены и изучены даже «подтипы подтипов» адренорецепторов, а значит, есть возможность прицельно воздействовать на нужные органы-мишени.

Нобель за рецепторы

«Я был бы слишком самонадеянным, если бы признал, что альфаи бета-адренорецепторы действительно существуют […], кажется, это просто абстрактная концепция, позволяющая описать наблюдаемые эффекты через молекулы различной структуры» (Raymond Ahlquist, Perspect Biol Med 1973;17:119–122).

1940-х, изучая реакции различных органов и тканей на введение адреналина и его аналогов, ученые обнаружили, что для этих веществ в клетке должны присутствовать как минимум 2 вида рецепторов, один из которых расслабляет гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, второй – стимулирует сердцебиение. Эти призрачные клеточные структуры Раймон Альквист (Raymond Ahlquist) условно назвал альфаи бета-адренорецепторами.


В 1970-х годах Раймон Альквист был близок к отчаянию – десятилетия работы не приносили осязаемого результата.

За более чем полувековую историю исследований ученые почти интуитивным путем получили первый блокатор бетаадренорецепторов и выяснили, что характерные эффекты адреналина проявляются даже у парализованных животных – т. е. за адреналин отвечает отнюдь не нервная система. Все.

Правда, стоит отметить, что именно в это время у «призрачных рецепторов» начали появляться «молекулярные очертания». Роберт Лефковитц (Robert Lefkowitz) пометил молекулу адреналина радиоактивными атомами йода и таким способом «вычислил» адренорецептор в многообразии клеточных структур. Использовав радиоактивные метки с бета-блокаторами и другими веществами, команда Лефковитца однозначно доказала, что альфаи бета-адренорецепторы реально существуют, а промежуточным звеном между рецептором и исполнительными системами клетки являются G-белки.

За открытие рецепторов, сопряженных с G-белком, Роберт Лефковитц и Брайан Кобилка (Brian Kobilka) в 2012 г. получили Нобелевскую премию по химии. «Около половины всех медикаментов […] действуют через рецепторы, сопряженные с G-белком», – отметил Нобелевский комитет значимость работ по изучению огромного семейства рецепторов, в числе которых и альфа-адренорецепторы.


Альфа-блокада

Альфа-блокаторы – это вещества, препятствующие стимуляции альфа-адренорецепторов с помощью адреналиноподобных гормонов. В 1975 г. Марко Кэйн (Marco Caine) впервые использовал в клинической практике неселективный альфа-адреноблокатор – феноксибензамин. Спустя всего 2 года ученые проанализировали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования и подтвердили терапевтический эффект и побочные реакции первого в урологии альфа-блокатора.

Появление альфа-блокаторов кардинально изменило тактику ведения пациентов с ДГПЖ: клиницисты осознали, что консервативное лечение действительно может быть эффективным. Безусловно, были и скептики, уверенные, что медикаментозное лечение не может заменить трансуретральную резекцию простаты, тем не менее, многие посчитали альфа-блокаторы панацеей для лечения СНМП.

Со временем энтузиазм стих, в том числе и из-за появления нежелательных эффектов со стороны других органов, в основном – сердечно-сосудистой системы. Также выяснилось, что альфа-блокаторы облегчают СНМП, но при этом не останавливает прогрессию ДГПЖ. Оказалось, что они вовсе не влияют на размер предстательной железы, а связанное с лечением облегчение СНМП со степенью обструкции коррелирует не всегда. Иначе говоря, стало очевидным, что в патологические механизмы формирования СНМП при ДГПЖ вовлечен не только механический компонент.


«До 90-х годов большинство экспертов, в том числе и я, считали, что СНМП развиваются из-за увеличения предстательной железы, что приводит к сужению просвета простатической части мочеиспускательного канала и, соответственно, к нарушению пассажа мочи», – признается Герберт Лепор (Herbert Lepor), обнаруживший в предстательной железе альфа1и альфа2-адренорецепторы.

Сейчас известно, что ДГПЖ сопровождается прогрессирующей гипертрофией стенки мочевого пузыря и изменением уротелия; имеются данные об изменениях в регулировании мочеиспускательного рефлекса центральной нервной системой. В настоящий момент общепринято, что СНМП при ДГПЖ связаны как с увеличением массы предстательной железы, так и с изменением тонуса гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, уретры и шейки мочевого пузыря – так называемым динамическим компонентом.

Альфа1-адренорецепторы – это основной компонент системы регулирования тонуса в области мочеиспускательного канала: альфаадреноблокаторы устраняют гипертонус стромы предстательной железы, занимающей большую часть объема гиперплазированной простаты, – таким способом они нивелируют динамический компонент возникновения СНМП.

Рецепторы в деталях

Если еще полвека назад ученые сомневались в реальности адренорецепторов,то сейчас уже выделены и изучены даже «подтипы подтипов» адренорецепторов – систематическое древо оказалось далеко не дихотомичным. Сейчас известно, что в предстательной железе имеются не только альфа1и альфа2-адренорецепторы, но и их подтипы. Клинически важную роль играют подтипы альфа1-адренорецепторов: альфа1А, альфа1B и альфа1D.


Альфа1А-адренорецепторы обеспечивают сократительную функцию простаты как у здоровых мужчин, так и у пациентов с ДГПЖ; снижение тонуса, вызванного альфа1А-адренорецепторами, приводит к расслаблению гладкомышечных тканей предстательной железы. Альфа1В-адренорецепторы присутствуют в простате в меньшем количестве, чем альфа1А-подтип; в основном они распределены в кровеносных сосудах и играют важную роль в поддержании артериального давления. Неселективные альфа-адреноблокаторы влияют на все подтипы альфа-адренорецепторов и, следовательно, на тонус кровеносных сосудов, нервную систему и гладкомышечные клетки всего организма, что и вызывает нежелательные эффекты.

Наиболее надежный способ избежать побочных эффектов – действовать точечно. То есть не «стрелять из пушки по воробьям», а использовать уроселективные альфа-блокаторы, обладающие максимальным сродством к рецепторам, вовлеченным в патогенез ДГПЖ.

Отбор на селективность

Празозин – первый альфа1-блокатор короткого действия; обладает схожей с феноксибензамином эффективностью и лучшей переносимостью. Однако проблематичными были побочные эффекты, связанные с гипотензивными свойствами препарата, обусловленными его системным влиянием на гладкую мускулатуру сосудистой стенки. Большие мультицентровые исследования по празозину никогда не проводились из-за скептического отношения урологов в начале 1970-х годов к возможностям консервативной терапии ДГПЖ.


Альфузозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин (первый альфа-блокатор с выраженной селективностью) одобрены FDA, присутствуют на российском рынке и рекомендованы Европейской ассоциацией урологов (ЕАU) для консервативной терапии СНМП у мужчин.

Силодозин – новый уроселективный альфа-адреноблокатор, максимально избирательный по отношению к альфа1A-адренорецепторам по сравнению с альфа1B-адренорецепторами (более чем в 100 раз) и альфа1D-адренорецепторами (более чем в 50 раз). Благодаря такой выраженной уроселективности частота побочных эффектов должна быть минимальной, а эффективность действия на симптомы ДГПЖ – схожей с широко применяемыми альфа-блокаторами.

Так ли это? Похоже, что да. Об этом свидетельствуют результаты лабораторных и клинических исследований. Так, например, в эксперименте с собаками при пероральном приеме силодозина в дозировке, в 200 раз превышающей таковую у людей, S. Tatemishi et al. (2006) не отметили влияния на сердечную реполяризацию. А в исследовании с добровольцами, принимавшими силодозин в дозе, троекратно превышающей стандартную терапевтическую, не было отмечено достоверного изменения частоты сердечных сокращений, пульса или длины комплекса QRS при электрокардиографии (J.
rganroth et al., 2010). О высокой уроселективности свидетельствуют и результаты T. Okura (2002): у крыс после внутривенного введения силодозин значительно дольше сохраняется в тканях семявыносящих протоков и предстательной железы, чем в аорте, селезенке, сердце, легких, почках или плазме крови. S. Murata et al. в 2000 г. показали, что аффинность силодозина, тамсулозина и празозина к клеткам простаты человека ниже, чем к клеткам аорты человека, в 214, 8,4 и 0,3 раза соответственно.

Уже накоплен значительный опыт, свидетельствующий об уроселективности силодозина, т. е. о высокой его избирательности именно к доминирующим в простате рецепторам – к подтипу альфа1А. И хотя K. Shibata et al. еще 2 десятилетия назад (1995 г.) показал, что сродство силодозина к альфа1B-адренорецепторам более чем в 500 раз ниже, чем к альфа1А-адренорецепторам, клиническаяэффективность суперселективного альфаблокатора все еще изучается.

Интересно отметить, что аффинность тамсулозина к альфа1B-адренорецепторам ниже таковой к альфа1А-адренорецепторам всего в 15 раз. То есть тамсулозин менее избирателен к тканям простаты, чем силодозин, но при этом эффективность лечения обоими альфа-блокаторами выглядит схожей. В этом контексте интересен вопрос дополнительных преимуществ силодозина. Благодаря высокой уроселективности, силодозин должен оказывать менее выраженное побочное действие на сердечно-сосудистую систему, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы, в которой наиболее распространены ДГПЖ и СНМП. Касаясь вопроса профиля кардиобезопасности, можно привести интересное экспериментальное исследование S. Kobayashi et al. (2009), оценивших показатели внутриуретрального и артериального давления при терапии силодозином и тамсулозином у собак с гиперплазией простаты. Под анестезией измерялось внутриуретральное и артериальное давление. Силодозин дозозависимо снижал давление в уретре, практически не оказывая гипотензивного эффекта у собак различного возраста. Тамсулозин аналогично влиял на внутриуретральное давление, но при этом снижал артериальное давление, причем гораздо более выраженно у «старых» животных, чем у «молодых». Есть и клинические данные. Например, S. MacDiarmid et al. в 2010 г. показали, что одновременный прием силодозина с силденафилом или тадалафилом в максимальной терапевтической дозе не приводит к клинически значимым изменениям артериального давления, частоты сердечных сокращений или иным проявлениям гипотензии.

Важно и то, что частота возникновения ортостатической гипотензии при приеме силодозина одновременно с антигипертензивными препаратами аналогична таковой при приеме плацебо. Так, в рандомизированном исследовании III фазы пациенты одновременно принимали силодозин и различные антигипертензивные препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (24 %), бета-адреноблокаторы (13 %), антагонисты кальция (8,7 %) и диуретики (7,5 %). Частота возникновения ортостатической гипотензии у пациентов, которые принимали только силодозин (n = 1081), составила 1,2 %; у тех пациентов, которые принимали вышеуказанные антигипертензивные препараты одновременно с силодозином (n = 500), – 1,4 %; в группе плацебо – 1 % (F. Montorsi, 2010).

Резюмируя данные о клинико-фармакологическом профиле силодозина, важно еще раз отметить отсутствие необходимости корректировать дозировку при лечении мужчин пожилого возраста, а также возможность применять силодозин одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа и гипотензивными препаратами.

Побочный эффект селективности

Ранее было установлено, что нарушения эякуляции чаще наблюдаются при приеме тамсулозина по сравнению с другими альфа-блокаторами, что связывали с высокой альфа1A-селективностью препарата. Сейчас мы можем говорить, что с повышением селективности неизбежно увеличивается частота возникновения нарушений эякуляции.

Хотя механизм эякуляторных нарушений остается неясным, фактором риска считается молодой возраст. Этот побочный эффект, как показывают исследования, очень редко бывает причиной отказа от лечения.

Не вершина эволюции

В последнее время проводились исследования, направленные на поиск суперселективных альфа-блокаторов. Достойный результат в этом направлении достигнут, и тема в некоторой степени себя исчерпала.

В последние десятилетия значительно изменилось представление о патологических механизмах СНМП и, соответственно, появились препараты, дополняющие альфа-блокаторы. Пожалуй, перспективными и интересными остаются попытки соединить в одной таблетке альфа-блокатор с чем-то еще, например с ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Возможно, появятся медикаменты, сочетающие 3 действующих вещества в одном (альфа-блокатор + ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа + антимускариновый препарат). Стоит отметить, что на фармрынке уже имеются комбинированные препараты, но они пока не доступны в России.

Что будет с неселективными альфа-блокаторами? Вероятнее всего, они исчезнут из клинической практики уролога из-за наличия большого числа побочных эффектов. А учитывая значительную продолжительность лечения по поводу СНМП, пациенты заинтересованы обходиться «меньшей кровью» и, как правило, самостоятельно интересуются новыми терапевтическими возможностями. В будущем могут быть открыты какие-то новые рецепторы или молекулярные каскады, и соответственно появится возможность создавать еще более совершенные антагонисты адренорецепторов или абсолютно новый класс препаратов.

Истинно селективный альфа-блокатор

Селективные альфа 1 адреноблокаторы

Герберт
Лепор

Профессор, отделение урологии, Медицинский
центр Университета НьюЙорка, США

[email protected]

Более 80 % мужчин старше 70 лет заболевают ДГПЖ; распространенность СНМП растет от 56 % (среди мужчин в возрасте 50–79 лет) до 70 % (среди мужчин в возрасте 80 лет).

До 1990-х годов трансуретральная резекция простаты (ТУРП) проводилась большинству мужчин с ДГПЖ. Несмотря на высокую эффективность хирургического лечения, соотношение риск–польза долгое время оставалось проблематичным вопросом для пациентов с умеренным проявлением СНМП.

И только после широкого распространения альфа-блокаторов ТУРП в основном проводят пациентам, у которых из-за ДГПЖ развивается задержка мочи или рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей; а также пациентам, не отвечающим на консервативное лечение.

Образцы тканей простаты, норадреналин и феноксибензамин. Таковым был «рецепт» эксперимента, которым Марко Кэйн (Marco Caine) в 1975 г. показал, что альфа-адренорецепторы участвуют в сокращении гладкой мускулатуры предстательной железы. Сократившись в ответ на воздействие норадреналина, образец простаты «расслабился» после воздействия антидота – альфа-блокатора феноксибензамина. Уже в 1976 г. Марко Кэйн доложил, что альфа-блокаторы расслабляют простату не только in vitro: первая группа пациентов с ДГПЖ была успешно пролечена феноксибензамином.

В 1984 г. Герберт Лепор (Herbert Lepor) идентифицировал альфа1и альфа2-адренорецепторы простаты, а в 1988 г. показал, что в «фокусах» Кэйна участвуют именно альфа1-адренорецепторы. В 1992 г. Лепор и коллеги опубликовали результаты первого мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования по безопасности и эффективности теразозина. «Всего 4 и 7 % пациентов, распределенных в группы, принимающие плацебо и теразозин соответственно, были исключены из 3-месячного исследования из-за проявления нежелательных эффектов, –пишет автор работы. – Результаты последующих исследований позволили FDA зарегистрировать теразозин как препарат для лечения ДГПЖ» (прим. ред.).

В настоящее время альфа-блокаторы являются первой линией терапии для большинства мужчин с ДГПЖ и СНМП; ингибиторы 5-альфа-редуктазы (дутастерид и финастерид) являются единственными эффективными препаратами для лечения пациентов с большим объемом простаты. Но так как мужчины с «большой простатой» также отвечают на лечение альфа-блокаторами, то даже в этой группе пациентов альфа-блокаторы являются препаратами первой линии терапии.

Неселективные альфа-блокаторы эффективно улучшают состояние пациентов с СНМП, но при их применении зачастую возникают побочные эффекты. К настоящему моменту для лечения пациентов с ДГПЖ и СНМП FDA одобрило 5 альфа-блокаторов: теразозин, доксазозин, тамсулозин, альфузозин и силодозин. Но только подтип-селективные альфа-блокаторы при одинаковой или большей эффективности имеют лучший профиль безопасности и переносимости, не требуют корректировки дозы. Из всех альфа-блокаторов только силодозин может считаться истинно селективным блокатором альфа1А-адренорецепторов.

В экспериментах in vitro тамсулозин оказался почти в 10 раз более избирателен по отношению к альфа1А-адренорецепторам, чем к альфа1B-подтипу, и в 2,5 раза избирательнее к альфа1А, чем к альфа1D-адренорецепторам Для силодозина эти соотношения составляют 162 и 55 соответственно. Благодаря уроселективности, силодозин имеет не только схожую с тамсулозином эффективность, но и преимущества в отношении безопасности: нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы выражены минимально.

Единственным недостатком альфа1А-адреноблокаторов можно считать эякуляторные нарушения, частота которых коррелирует с эффективностью лечения и которые лишь в редких случаях (3,9 %) являются причиной отказа от терапии.

Альфа-блокаторы: наука в фокусе

Селективные альфа 1 адреноблокаторы

Франческо Монторси

Профессор, отделение урологии, Университет Вита-Салюте, госпиталь Сан-Рафаэль, Милан, Италия

[email protected]

Альфа-блокаторы – наиболее действенная и доступная группа препаратов, в основном назначаемых для лечения пациентов с ДГПЖ и СНМП. О том, кому и зачем нужны новые альфа-блокаторы, корреспондент газеты «Урология сегодня» беседовала с проф. Ф. Монторси.

Альфа-блокада по-урологически

Изначально альфа-блокаторы были разработаны для лечения пациентов с артериальной гипертензией, но за прошедшие 30 лет они приобрели большее значение в урологической практике. Более чем у 50 % пациентов альфа-блокаторы улучшают течение СНМП и, соответственно, положительно влияют на качество жизни.

Но альфа-блокаторы могут применяться не только для лечения пациентов с ДГПЖ и СНМП. Например, мы можем говорить о возможности использования альфа-блокаторов при мочекаменной болезни. В настоящее время есть данные, подтверждающие эффективность альфа-блокаторов в схеме литокинетической терапии: при назначении альфа-блокаторов уменьшаются частота и интенсивность почечных колик, увеличивается вероятность отхождения камней, снижается количество принимаемых анальгетиков. Использование альфа-блокаторов при мочекаменной болезни достоверно связано с увеличением скорости отхождения камней. Предполагается, что наблюдаемые эффекты обусловлены релаксацией гладкомышечной ткани мочеточника с последующим расширением его просвета.

Интересно отметить, что альфа-блокаторы рассматриваются как препараты, обладающие возможной противоопухолевой активностью, в том числе в отношении рака предстательной железы (РПЖ). Правда, эпидемиологические данные о взаимосвязи альфа-блокаторов и РПЖ высокого риска противоречивы. Согласно некоторым опубликованным результатам, применение альфа-блокаторов достоверно не влияет на риск развития РПЖ,прогрессирование опухоли или появление биохимического рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии. С другой стороны, есть данные о большей распространенности РПЖ среди мужчин, принимающих альфа-блокаторы. Однако стоит отметить, что альфа-блокаторы, по всей видимости, являются не причиной, а некоторым индикатором высокого риска РПЖ (у мужчин, применяющих альфа-блокаторы, уже имеются изменения в простате), что признают и сами авторы исследований (прим. ред.).

Экспериментальные данные тоже неоднородны, хотя представляют значительный научный интерес. Имеется достаточный массив данных, подтверждающих так называемую противоопухолевую активность блокаторов альфа1-адренорецепторов в отношении злокачественных клеток предстательной железы, мочевого пузыря, почек и других органов, в том числе не относящихся к мочеполовой системе.

В экспериментах, используя альфа-блокаторы, ученые наблюдали снижение скорости пролиферации и миграции клеток опухоли, снижение «жизнеспособности» клеток, увеличение чувствительности новообразования к противоопухолевой терапии и даже апоптоз (!). Сравнивая селективные и неселективные альфа-блокаторы, некоторые исследователи приходили к выводу о большей противоопухолевой активности селективных альфа-блокаторов (прим. ред.).

Идеальная таблетка

Нужны ли урологам новые альфа-блокаторы и препараты для консервативной терапии ДГПЖ и СНМП? Да, нужны! В частности, необходимо достигнуть оптимума в соотно-шении эффективности и долгосрочности действия препаратов при сохранении хорошей переносимости и уменьшении частоты и тяжести побочных эффектов. Вопрос поиска новых альфа-блокаторов актуален для пациентов с тяжелыми симптомами или высоким риском прогрессии ДГПЖ. Кроме того, хороший профиль безопасности новых, более селективных альфа-блокаторов позволяет применять данные препараты в большей группе пациентов, в том числе для лечения мужчин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Чтобы осознать, какие препараты нужны пациентам, необходимо понимать механизм урологических нарушений. Так, развитие СНМП в основном связано с обструкцией мочевого пузыря. Гладкомышечная ткань предстательной железы контролируется адренергическими нервными волокнами, стимуляция которых приводит к значительному увеличению сопротивления уретры. Обструкция шейки мочевого пузыря приводит к адаптивной реакции детрузора на увеличение сопротивления тока мочи из-за инфравезикальной обструкции. Кроме того, увеличение массы гладкомышечной ткани мочевого пузыря также приводит к нестабильности детрузора.

Таким образом, обструкция мочевого пузыря – важный компонент СНМП, определяющий тяжесть течения болезни. Поскольку альфа-адренорецепторы определяют тонус гладкой мускулатуры, их блокада значительно влияет на обструкцию мочевого пузыря. Однако степень тяжести СНМП зависит как от выраженности обструкции мочевого пузыря, так и от компенсаторных изменений детрузора. Следовательно, мы должны иметь в виду, что не только обструкция мочевого пузыря, но и другие факторы, такие как изменение мышечных волокон детрузора, участвуют в патогенезе СНМП и влияют на тяжесть их проявления.

Резюмируя сказанное, можно отметить, что эффективность лечения может быть улучшена при воздействии на оба компонента – инфравезикальную обструкцию и гиперактивность детрузора. Это означает, что идеальный препарат для пациентов с СНМП при ДГПЖ должен не только уменьшать степень обструкции мочевого пузыря, но и влиять на сократимость детрузора.

Какие еще проблемы актуальны для пациентов и урологов? Поскольку распространенность ДГПЖ увеличивается с возрастом, то велика вероятность одновременного использования альфа-блокаторов и современных антигипертензивных препаратов. Так как неселективные альфа-блокаторы уменьшают адренергическую активность кровеносных сосудов, острыми остаются вопросы о взаимном влиянии препаратов и проявлении отсроченных побочных эффектов, это означает, что нужны максимально селективные молекулы, влияющие на конкретную мишень.

В октябре 2008 г. силодозин – новый альфа-блокатор с уникальным профилем селективности – был одобрен FDA для лечения ДГПЖ. В 2009 г. он был зарегистрирован в Европе, а 3 годами ранее (в 2006 г.) появился в Японии. Благодаря уникальной селективности в отношении альфа1А-адренорецепторов новая молекула минимально влияет на артериальное давление и сердечно-сосудистую систему. Таким образом, одна из проблем – снижение воздействия на сердечно-сосудистую систему и вероятности проявления отсроченных неблагоприятных эффектов, в том числе и при одновременном применении препаратов, – частично решена за счет увеличения селективности альфа-блокаторов.

Учитывая сложную этиологию заболевания, в настоящее время рассматривается возможность увеличения эффективности консервативной терапии за счет комбинации молекул, например альфа блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Кроме того, недавно в качестве «терапевтической опции контроля над ДГПЖ» было предложено сочетание альфа-блокаторов с ингибиторами фосфодиэстеразы5. На настоящий момент по отмеченным направлениям получены положительные результаты (в 2012 г. FDA одобрило тадалафил для лечения ДГПЖ и СНМП (прим. ред.)), однако для их верификации необходимы дальнейшие исследования и наблюдения.

Важно, чтобы альфа-блокатор влиял на один из самых тягостных симптомов ДГПЖ – ноктурию. Силодозин облегчает ноктурию наиболее эффективно из всех существующих альфа-блокаторов, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов с ДГПЖ.

Суперселективность

Увеличение селективности альфа-блокаторов связано с увеличением профиля безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы. Однако имеется проблема дополнительных нежелательных эффектов – в частности, эякуляторных расстройств, что может рассматриваться как неблагоприятный фактор при лечении молодых (!) мужчин.

Ранее считалось, что нарушение эякуляторной функции связано с релаксацией гладкой мускулатуры предстательной железы, уретры и мочевого пузыря, что, как и после трансуретральной резекции простаты, приводит к ретроградному забросу эякулята в мочевой пузырь. Но недавно ученые выяснили, что нарушение эякуляции, вызванное приемом высокоселективных альфа1А-адреноблокаторов, связано с нарушением продукции семенной жидкости. Нарушения эякуляции обратимы – она быстро восстанавливается после отмены селективного альфа-блокатора. Не более чем у 4 % пациентов расстройства эякуляции становятся причиной прекращения лечения.

Полагаю, что, учитывая хороший профиль безопасности, силодозин может быть рассмотрен как препарат выбора – в особенности для пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

Источник: urotoday.ru

М.Ф. Иванова, С.К. Евтушенко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк

Цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Распространенность инсультов и транзиторных ишемических атак составляет, по различным данным, от 500 до 800 на 100 тыс. населения, причем отмеченный показатель имеет четкую тенденцию к росту в последние годы [1, 2, 5]. В Украине регистрируется около 110-125 тыс. инсультов ежегодно, при этом показатели смертности от данной патологии превышают в 2,5 раза аналогичные показатели в странах Запада [2]. Существенное значение, особенно в пожилом и старческом возрасте, имеет хроническая цереброваскулярная недостаточность, приводящая к развитию когнитивных нарушений. В свою очередь, сосудистые и когнитивные нарушения существенно влияют на трудоспособность и социальную адаптацию.

Благодаря широкому спектру фармакологических эффектов на центральную и периферическую нервную систему для лечения сосудистых и когнитивных нарушений головного мозга используются препараты, принадлежащие к группе альфа-адреноблокаторов.

Напомним, что в адренергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством медиатора норадреналина. В пределах периферической иннервации норадреналин принимает участие в передаче импульсов с адренергических (симпатических) нервов на эффекторные клетки.

В ответ на нервные импульсы происходит высвобождение норадреналина в синаптическую щель и последующее взаимодействие его с адренорецепторами постсинаптической мембраны. Адренергические рецепторы находятся в ЦНС и на мембранах эффекторных клеток, иннервируемых постганглионарными симпатическими нервами [3].

Существующие в организме адренорецепторы обладают неодинаковой чувствительностью к химическим соединениям. Образование комплекса «лекарство — рецептор» с одними веществами вызывает повышение (возбуждение), с другими — снижение (ингибирование) активности иннервируемой ткани или органа. Для объяснения этих различий в реакциях разных тканей в 1948 году Ahlquist предложил теорию существования двух типов рецепторов: альфа и бета. Обычно стимуляция альфа-рецепторов вызывает эффекты возбуждения, а стимуляция бета-рецепторов сопровождается эффектами ингибирования, торможения. Хотя в целом альфа-рецепторы относятся к рецепторам возбуждающим, а бета-рецепторы — к рецепторам тормозного плана, из этого правила имеются определенные исключения. Так, в сердце, в миокарде превалирующие бета-адренорецепторы являются стимулирующими. Возбуждение бета-рецепторов сердца повышает скорость и силу сокращений миокарда, сопровождается повышением автоматизма и проводимости в AV-узле. В желудочно-кишечном тракте и альфа-, и бета-рецепторы являются ингибирующими. Их возбуждение вызывает релаксацию гладкой мускулатуры кишечника.

Препараты, обладающие способностью экранировать (закрывать) постсинаптические альфа-адренорецепторы от контакта с медиатором (норадреналин) или адреномиметиками, циркулирующими в крови (эндогенный адреналин, лекарственные средства), делят на селективные альфа-1-адреноблокаторы (альфузозин, празозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин и др.) и неселективные, блокирующие и альфа-1-, и альфа-2-адренорецепторы (фентоламин, троподифен, алкалоиды спорыньи и их производные, ницерголин, пророксан, бутироксан и др.). Препараты этой группы препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров [1, 3].

Альфа-адреноблокирующее средство ницерголин является синтетическим производным алкалоидов спорыньи (спорынья (лат. Claviceps) — род микроскопических грибков семейства спорыньевых (Clavicipitaceae) из отряда сумчатых (Hypocreales) грибов, паразитирующий на некоторых злаках, в том числе на ржи и пшенице) с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты (никотиновая кислота, или ниацин, витамин PP, витамин B3 — растворимый в воде витамин, участвующий во многих окислительных реакциях живых клеток). Оказывает вазодилатирующее (в т.ч. в отношении мозговых артерий) действие. Улучшает микроциркуляцию. Содержащийся остаток никотиновой кислоты оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие на мышечную оболочку резистивных сосудов, повышает их проницаемость для глюкозы (нивелируя противоположный эффект эрголинового кольца), что наиболее ярко проявляется в отношении сосудов головного мозга и конечностей. Повышает мозговой, легочный и почечный кровоток. Снижает тонус центральных сосудов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку кислорода и глюкозы. Улучшает кровоснабжение в конечностях, особенно при нарушениях периферического кровообращения, обусловленных функциональными артериопатиями. В терапевтических дозах не влияет на АД, у больных с артериальной гипертензией может вызывать постепенное умеренное снижение давления.

Ницерголин зарегистрирован в более чем 50 странах мира, применяется более 30 лет в терапии когнитивных, аффективных, поведенческих расстройств у пожилых людей [11]. На протяжении периода использования препарата возросла рациональность его назначения. Первоначально ницерголин рассматривали как вазоактивное вещество и назначали главным образом при цереброваскулярных расстройствах. Дальнейшие исследования показали, что фармакологический профиль ницерголина более комплексный, и препарат начали применять при различных формах деменции, включая болезнь Альцгеймера [8, 11].

Важными в действии ницерголина являются его изученные нейромедиаторные эффекты. Ницерголин влияет на холинергические процессы в мозге. Ослабление холинергической нейромедиации рассматривается в настоящее время как ведущее звено в развитии возрастных нарушений памяти, когнитивных функций, в патогенезе различных нейродегенеративных заболеваний головного мозга [1, 9].

Ницерголин повышает синтез ацетилхолина путем активации холинацетилтрансферазы, повышает высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей, уменьшает распад ацетилхолина путем ингибирования ацетилхолинэстеразы, нормализует содержание постсинаптических М-холинорецепторов в различных отделах ЦНС, стимулирует рецептор-эффекторные реакции путем активации фосфоинозитидного каскада [1, 10].

Ницерголин обладает прямым протекторным действием в отношении образования бета-амилоида — основного гистологического субстрата болезни Альцгеймера, активируя транслокацию фермента протеинкиназы С [6, 11].

Также ницерголин обладает разнообразными нейропротекторными свойствами: стимулирует обратный захват глутамата и препятствует развитию опосредованных глутаматом нейротоксических эффектов при гипоксии, оказывает антиапоптозное действие, проявляет антиоксидантные эффекты, стимулирует образование фактора роста нервов (нейротрофическое действие), способствующего сохранности холинергических нейронов, регулирует обмен кальция в нервной ткани [1, 11]. Еще один компонент ноотропного и вазотропного действия ницерголина — стимуляция мозгоспецифичной синтазы оксида азота [1]. По современным представлениям, оксид азота не только обладает вазорегулирующими свойствами в отношении сосудов головного мозга, но и вовлечен в обеспечение процессов обучения и памяти [11]. Препарат обладает антиагрегантным эффектом, ингибируя агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и препятствуя таким образом развитию реакции тромбообразования.

Таким образом, фармакологический спектр действия ницерголина характеризуется наличием следующих эффектов:

Уникальность эффектов ницерголина является фундаментом его клинического применения, существенно расширившегося за последние годы.

Фармакодинамические свойства ницерголина основываются на его способности влиять на клеточный метаболизм — повышать утилизацию глюкозы и кислорода, увеличивать содержание АТФ, белков и синтез нуклеиновых кислот. Препарат улучшает мозговое кровообращение, обеспечивает защиту головного мозга от повреждения в условиях гипоксии и ишемии. Положительно влияет на нейронную передачу, увеличивая интенсивность обмена допамина и норадреналина, увеличивает уровень цАМФ [6].

Цифровой анализ данных ЭЭГ свидетельствует о положительном влиянии ницерголина на биоэлектрическую активность головного мозга и его адаптационные возможности. Ницерголин оказывает положительный эффект на когнитивную функцию, улучшает память, психомоторную активность, предотвращает аффективные нарушения и соматические дисфункции (повышенную утомляемость, анорексию, головокружение).

В суточной дозе 30-60 мг ницерголин способствует улучшению клинического состояния при синдроме деменции в течение 3-6-месячного периода наблюдения. Терапевтический эффект увеличивается постепенно и становится клинически значимым приблизительно после 3 мес. лечения. У пациентов с положительной реакцией на лечение ницерголином улучшение при синдроме деменции становится выраженным к 6-му мес. лечения [7].

Ницерголин быстро и почти полностью всасывается в пищеварительном тракте. Подвержен значительному эффекту первичного прохождения через печень. При приеме внутрь в дозе 70 мкг/кг концентрация в плазме крови составляет 100-200 нг/мл. Ницерголин способен связываться с альбумином плазмы крови; степень связывания с ним приблизительно в 4 раза ниже способности препарата связываться с гликопротеином. Процент связывания остается относительно постоянным при физиологических концентрациях протеина в плазме крови, даже когда концентрация ницерголина является повышенной (составляет 87 % при низких концентрациях ницерголина и 82 % — при высоких) [6]. Поскольку концентрация гликопротеина в плазме крови у пожилых пациентов при патологических состояниях, например при острых воспалительных процессах, злокачественных опухолях, или в случае стресса может повышаться, есть основания полагать, что эффективная концентрация активного ингредиента в этих условиях может быть сниженной. Ницерголин почти полностью метаболизируется путем гидролиза эфирной связи и N-деметилирования. Активные метаболиты, которые при этом образуются, конъюгируются с глюкуроновой кислотой.

Около 80 % метаболитов ницерголина экскретируется почками, 10 % — выводятся с калом. Период полувыведения ницерголина составляет 2,5 ч, период полувыведения основного метаболита 10-метокси-дигидролизергола (MDL) составляет 12-17 ч, а второго метаболита 1-метил-10-метокси-дигидролизергола (1-MMDL) — от 2 до 4 ч. Показаниями к назначению ницерголина являются: острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения (в том числе при атеросклерозе сосудов головного мозга, преходящих нарушениях мозгового кровообращения, тромбозах и эмболиях сосудов головного мозга); мигрень; синдром Рейно; артериальная гипертензия (в качестве вспомогательного средства); используется в качестве поддерживающего средства для лиц пожилого возраста при цереброорганическом психосиндроме с такими основными признаками: снижение концентрации внимания, ослабление памяти, дезориентация, нарушения сна, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сосудистая и смешанная деменция.

Пациентам с нарушенной функцией почек (уровень креатинина в сыворотке крови выше 200 мг/мл) дозу необходимо снизить. Поскольку терапевтический эффект нарастает постепенно, рекомендуется принимать препарат в течение длительного времени (не меньше 3 месяцев), однако не реже чем через каждые 6 мес. следует оценивать необходимость дальнейшего лечения препаратом.

Противопоказанием к назначению Ницериума® являются повышенная чувствительность к ницерголину, алкалоидам спорыньи или другим компонентам препарата; перенесенный инфаркт миокарда; кровотечения; риск развития коллапса; ортостатические реакции; одновременное лечение адреномиметиками; период беременности и кормления грудью, детский возраст.

Побочные эффекты ницерголина весьма ограничены, как правило, слабо или умеренно выражены и в основном связаны с его адреноблокирующими свойствами: гипотензия, головокружение, ощущение жара и приливов крови к лицу; возможны нарушения сна и желудочно-кишечные расстройства (устраняются приемом препарата во время еды). В большинстве случаев описанные эффекты либо проходят спонтанно, либо после уменьшения дозы препарата и не требуют его отмены во время курса лечения.

Поскольку ницерголин угнетает агрегацию тромбоцитов и уменьшает вязкость крови, во время приема препарата следует чаще контролировать параметры коагулограммы при одновременном применении с другими препаратами, влияющими на свертывание крови. Ницерголин может усиливать действие гипотензивных препаратов.

Ницерголин является действующим веществом лекарственного препарата Ницериум® производства Salutas Pharma GmbH — предприятия компании Hexal AG; Rotterdorf Pharma GmbH для Hexal AG, Германия. На сегодняшний день в Украине зарегистрировано два вида таблетированной формы препарата: таблетки, покрытые сахарной оболочкой, по 5 мг, в упаковке 50 табл. (регистрационное свидетельство № UA/0477/02/01 от 20.07.2006 до 20.07.2011), таблетки, покрытые сахарной оболочкой, по 10 мг, в упаковке 50 табл. (регистрационное свидетельство № UA/0477/02/02 от 20.07.2006 до 20.07.2011), и капсулы Ницериум® 30 Уно по 30 мг, в упаковке 30 капсул (регистрационное свидетельство № UA/0477/01/01 от 19.01.2004 до 19.01.2009). При приеме внутрь таблетки и капсулы следует глотать целиком, запивая достаточным количеством жидкости (например, водой), до еды. Обычная суточная доза составляет 20-30 мг ницерголина, препарат можно принимать однократно или разделить на несколько дневных приемов. Если при применении этой дозы желаемый терапевтический эффект не достигается, суточную дозу можно повысить до 60 мг ницерголина. После заметного улучшения состояния больного возможно снижение дозы препарата.

В заключение следует отметить, что на сегодняшний день актуальным остается вопрос эффективного лечения сосудистых и когнитивных нарушений головного мозга. В этой связи, благодаря широкому спектру фармакологических эффектов, альфа-адреноблокирующее средство ницерголин позволяет оптимизировать стратегию и тактику лечения пациентов с данной патологией.

Литература
1. Бурчинский С.Г. Вазотропная фармакотерапия: новые аспекты // Журн. практ. лікаря. — 2001. — № 6. — С. 57-60.
2. Віничук С.М. Мозковий інсульт. — К., 1998. — 52 с.
3. Елагин Р.И. Адренергические средства. Альфа-адреноблокаторы // Consilium Provisorum. — 2003. — № 7. — С. 39-43.
4. Ищенко М.М., Шкробот С.И. Влияние ницерголина на системную и церебральную гемодинамику у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и атеросклеротическим поражением крупных церебральных сосудов // Лікарська справа. — 1992. — № 10. — С. 100-102.
5. Кистлер Дж.Ф., Роппер А.-Х., Мартин Дж.Б. Сосудистые заболевания головного мозга // Внутренние болезни. Кн. 10. — М.: Медицина, 1997. — С. 44-106.
6. Bellotti V., Januzzo M.G., Moro E. et al. Plasma pharmacokinetics of nicergoline metabolites in healthy volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1989. — Vol. 36 (Suppl.). — Р. 150.
7. Bes A., Orgogozo J.M., Poncet M. et al. A 24-month, double-blind, placebo- controlled pilot study of the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in eldery hypertensive patients with leucoaraiosis // Eur. J. Neurol. — 1999. — Vol. 6(3). — P. 313-322.
8. Fioravanti M., Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age-associated forms of cognitive impairment (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2. — Oxford: Update Software, 2002.
9. Hock C. Biochemical aspects of dementia // Dialogues Clin. Neurosci. — 2003. — Vol. 5. — P. 27-34.
10. Ogawa N., Asanuma M., Hirata H. et al. Cholinergic deficits in aged rat brain are corrected with nicergoline // Arch. Gerontol. Geriatr. — 1993. — Vol. 16. — P. 103-110.
11. Winblad B., Carfagna N., Bonura L. et al. Nicergoline in dementia. A review of its pharmacological properties and therapeutical potential // CNS Drugs. — 2000. — Vol. 14. — P. 267-287.

Источник: www.eurolab-portal.ru

Борисов В.В.

Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, г.Москва Адрес: 119019, г.Москва, Никитский бул., 13, строен. 1, тел. елефон: (495)6902663 Эл.почта: [email protected]

В нашей стране сегодня лекарства производят около 350 фармацевтических предприятий, однако на рынке лекарственной продукции их доля в стоимостном выражении составляет по разным данным от 10 до 20%. Все остальное – импортные лекарства. В 2008 году по данным Минпромторга РФ импорт фармацевтической продукции в Россию вырос на 51,5% по сравнению с 2007 годом и составил 6,457 миллиардов долларов. В 2009 году наблюдается некоторый спад импорта, тем не менее, в рамках федеральных программ лекарственного обеспечения на долю российских препаратов приходится менее 10 процентов всех контрактов. По мнению руководителей нашего государства необходимо в корне изменить политику государственных закупок, иначе отечественный производитель так и останется «гостем на собственном рынке». Тем более что ежегодный общегосударственный объем закупок лекарств сегодня составляет 230 млрд. рублей. По мнению руководителей государства в ближайшие годы необходимо добиться, чтобы более половины бюджетных денег, отпущенных на закупки лекарств, тратились на отечественные препараты.

В связи с этим нельзя не остановиться более подробно на положении и перспективах фармацевтической промышленности и обеспечения больных лекарственными препаратами в нашей стране. В соответствии с разработанной «Стратегией развития фармацевтической промышленности РФ на период до 2020 года «, уже в ближайшие три года должен измениться баланс производимых в России и импортируемых лекарственных средств в пользу отечественных препаратов, которые по качеству должны соответствовать международному уровню. Задачами государственной программы «Стратегия развития фармацевтической промышленности РФ на период до 2020 года« являются:

  • Увеличение обеспеченности населения, учреждений системы здравоохранения и Вооруженных Сил РФ жизненно необходимыми и важнейшими лекарственным средствами отечественного производства, а также лекарственными средствами для лечения редких заболеваний.
  • Повышение конкурентоспособности отечественной фармацевтической промышленности путем гармонизации российских стандартов по разработке и производству лекарственных средств с международными требованиями.
  • Стимулирование разработки и производства инновационных лекарственных средств и поддержка экспорта российских лекарств, в том числе за счет выработки дополнительных механизмов финансирования оригинальных разработок.
  • Защита внутреннего рынка от недобросовестной конкуренции и выравнивание условий доступа на рынок для отечественных и зарубежных производителей.
  • Осуществление технологического перевооружения российской фармацевтической отрасли.
  • Совершенствование системы подтверждения соответствия качества лекарственных средств, включая меры по устранению избыточных административных барьеров по регистрации отечественных лекарств и обеспечение надлежащего контроля за их качеством.
  • Совершенствование системы подготовки специалистов для фармацевтической промышленности, в том числе создание новых программ обучения в соответствии с международными стандартами.

Проектная мощность созданных уже сегодня современных предприятий такова, что может потенциально обеспечивать потребности всех российских больниц в основных рецептурных лекарствах. Основные направления деятельности таких предприятий – научноисследовательская деятельность, производство высокодоходных современных лекарств, а также контрактное производство генериков – лекарств, идентичных «фирменным» препаратам, но стоящим за счет экономии на рекламе и разработке подчас в разы меньше. Инфраструктура предприятий должна соответствовать европейским стандартам организации фармацевтических производств, быть промышленным производством полного цикла по стандартам GMP (Good Manufacturing Practice, «надлежащая производственная практика»), выпускающим основные виды лекарственных форм, поскольку без внедрения GMP и других международных стандартов в этой сфере отечественная фармацевтическая отрасль не сможет на равных конкурировать с зарубежными производителями. Необходим поэтапный план перехода на международные стандарты, после реализации которого препараты, не соответствующие этим стандартам, не должны больше закупаться на бюджетные средства.

По мнению руководства страны необходимо заметно расширить номенклатуру производимых в России лекарственных средств, как за счет размещения лицензионных производств, так и организуя выпуск генериков. Главная цель – максимально снизить зависимость России от импортных препаратов. Деньги, которые государство и сами больные тратят на лекарства, должны оставаться внутри страны и использоваться отечественными компаниями для разработки новых, инновационных лекарств. В результате реализации «Стратегии развития фармацевтической промышленности РФ на период до 2020 года« доля отечественных производств должна возрасти с 19 до 50% в стоимостном выражении, не менее 60% выпуска должны составлять современные инновационные препараты, а доля отечественных средств как жизненно необходимых важнейших лекарств должна достичь 85%»

Новый оригинальный препарат – это впервые синтезированное и прошедшее полный цикл исследований лекарственное средство, активные ингредиенты которого (способ получения, показания к применению, торговое название) защищены патентом в течение определенного срока (20 лет). Каждое новое лекарственное средство – это впервые синтезированное химическое вещество. Каждый новый препарат – это научное открытие, еще один шаг на пути прогресса, т.к. только 1 из 10 000 потенциальных лечебных молекул становится лекарственным средством. Время, потраченное на научные разработки в 60-е годы, составляло в среднем 8 лет, в 70-е – 11, в 80-е – 14, к концу 90-х прошлого века оно достигло 15 лет.

Неоспоримый факт, что научная разработка нового лекарственного препарата может длиться десятилетиями. Доклинические исследования обычно занимают 3-5 лет и включают поиск нового действующего вещества, химический синтез и начальные исследования для выявления активного фармакологического компонента, выбор лекарственной формы и ее тестирование на стабильность. Клинические исследования включают 4 фазы. 1-я фаза (2-3 года) – исследование безопасности препарата на 20-100 здоровых добровольцах. При этом до 25% препаратов отсеивают. 2-я фаза (3-4 года) – изучение эффективности и краткосрочных рисков у 100-500 пациентов-добровольцев, отсев при этом достигает в среднем 38,8%. 3-я фаза (1-2 года) – изучение безопасности и эффективности нового препарата у 1000-3000 пациентов, отсев составляет 13,2%. Всего на этапах клинических исследований 77% новых препаратов по тем или иным причинам разрабатывать прекращают.

В случае успеха осуществляется регистрация, которая занимает 1-2 года. Все это время (12 лет) составляет потерянные годы патентной защиты нового лекарства. 4-я фаза клинических исследований – постмаркетинговый этап, когда запатентованное лекарство в свободной продаже применяется, эффективный срок его патентной защиты составляет уже всего 8 лет. Количество необходимых клинических исследований созданного препарата в 19771984 г. составляло 30 (2000 больных), к 1995 году оно возросло до 80 (8000 больных). В Европе документация для получения лицензии на новый препарат составляет 4100 папок и содержит 1850000 страниц. Если их все сложить в одну стопку, то ее высота достигает 230 м, а если все страницы необходимой документации сложить в одну линию, она протянется на 550 км. По зарубежным данным материальные затраты в процессе создания оригинального препарата составляли в 70-е годы в среднем 54 млн. долларов США, к 2000 г. они возросли до 450млн. долларов, а к 2007 г. достигли 1 млрд. долларов. В качестве примера можно привести инвестиции компании «Pfizer» в разработку и производство препарата Виагра, которые составили 2,5 млрд. долларов США.

Таким образом, в итоге оригинальный препарат – это доказанная эффективность, доказанная безопасность, заведомо известное «поведение» препарата в организме больного (фармакокинетика и фармакодинамика), оптимально подобранные дозировки и курсы лечения. Генериками («generic» англ. – родственный, общий) называют лекарственные препараты, которые выпускает фармацевтическая компания, не тратившая денег на их разработку и испытания. Основная характеристика препарата-генерика – его низкая стоимость. Генерик – воспроизведенное лекарственное средство, взаимозаменяемое с его патентованным аналогом, выведенное на рынок по окончании срока патентной защиты оригинала (бренда). Невольно возникают вопросы, на которые следует получить ответ:

  • Являются ли генерики при качественном и количественном соответствии действующего вещества адекватными заменителями оригинальных препаратов?
  • Являются ли они столь же эффективными и безопасными?
  • Означает ли фармацевтическая эквивалентность эквивалентность клиническую?

Этапы создания генериков – это получение (покупка) патента на продукт (химическое вещество) и на его производство, а затем производство лекарственного средства и его реализация. Требования к качеству препаратов-генериков значительно ниже по сравнению с брендом. В частности, они должны обладать доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом. К сожалению, это не всегда так. В качестве примера можно привести препарат Дифлюкан («Pfizer» США). В опытах in vitro для подавления роста тест-культур Candida species требовалась в 2-4 раза большая концентрация генерика по сравнению с Дифлюканом-брендом (рис. 1)

Селективные альфа 1 адреноблокаторы

Рис. 1. Концентрации генериков Дифлюкана в опытах in vitro для подавления роста тест-культур Candida species

Генерик допускается в обращение на основании оценки регистрационного досье сокращенного объема и данных по биоэквивалентности. Рассматривается эквивалентность фармацевтическая, фармакокинетическая и фармакотерапевтическая. Фармацевтическая эквивалентность – это полное соответствие в препарате-генерике качественного и количественного состава, физико-химических свойств лекарственной формы оригинальному препарату, оцениваемое фармакопейными тестами. Допускается отличие содержания действующего вещества не более 5%. Однако стоимость субстанции (действующего вещества), как известно, составляет 50% себестоимости лекарственного средства, поэтому фармацевтические компании, производящие генерики, стремятся приобретать ее по возможно более низкой цене в странах со слаборазвитыми технологиями. Это может приводить к повышению содержания в лекарственном средстве токсических примесей, выявление которых возможно только благодаря специальному химическому анализу, к сожалению, не предусмотренному в фармакопейных статьях.

Фармацевтическая эквивалентность препарата-генерика не гарантирует эквивалентности фармакокинетической (биоэквивалентности). Фармакокинетическая биоэквивалентность – главное условие регистрации препарата-генерика. Она означает одинаковую биодоступность, что возможно при одинаковой степени и скорости всасывания лекарственного вещества. Возможные различия могут составлять до 15-20%. Кроме того, фармакокинетическая биоэквивалентность зависит от вспомогательных веществ, предъявляемые требования к которым такие же, как и к активной субстанции.

В качестве примера можно привести данные о препарате Кардура («Pfizer» США) и ее многочисленных генериках.

Изменения в составе вспомогательных веществ (таблица 1) могут существенно повлиять на растворимость и биодоступность действующего вещества, его концентрацию в крови и длительность действия. Это может привести к токсическим явлениям и аллергическим реакциям. Косвенным отражением изменений состава генериков являются и отличные от бренда правила хранения таблеток (таблица 2), его температурный режим (таблица 3), а также сроки годности препарата (таблица 4).

Таблица 1. Содержание вспомогательных веществ в таблетке Кардуры и генериков

Торговое название, производитель, страна Содержание вспомогательных веществ в таблетке
Кардура (Пфайзер, США) Доксазозин (НИОПИК ГНЦ, Россия) крахмал, лактоза, натрий гликолат, МКЦ, магния стеарат, натрия лаурилсульфат
Зоксон (Зентива, Чехия) + целлюлоза микрокристаллическая гранулированная, целлюлоза микрокристаллическая, натриевая соль карбоксиметилкрахмала А, коллоидная двуокись кремния
Артезин (Валента, Россия) + повидон или коллидон 25, аэросил, натрия додецилсульфатнатрия гликолат, натрия лаурилсульфат
Остальные препараты Данные отсутствуют

Таблица 2. Правила хранения таблеток Кардуры и генериков

Торговое название препарата, страна Правила хранения
Кардура (США), Доксазозин (Россия-Канада), Зоксон (Чехия), Артезин (Россия), Доксазозин (Россия) В сухом защищенном от света месте
Доксазозин-ратиофарм (Германия) В обычных условиях
Камирен (Словения), Магурол (Кипр) Указания отсутствуют

Таблица 3. Температурный режим хранения таблеток Кардуры и генериков

Торговое название препарата, страна Температура хранения, °С
Кардура (США), Камирен (Словения) до 30
Магурол (Кипр), Артезин (Россия), Доксазозин (Россия 2) до 25
Зоксон (Чехия) 10-25
Доксазозин (НИОПИК ГНЦ, Россия) 5-25
Доксазозинратиофарм (Германия), Доксазозин (Канада-Россия), Доксазозин-Веро (Россия) Указаний нет

Таблица 4. Сроки годности таблеток Кардуры и генериков

Торговое название препарата, страна Срок годности, лет
Кардура (США) 5
Камирен (Словения) 3
Зоксон (Чехия), Магурол (Кипр), Артезин (Россия), Доксазозин-ратиофарм (Германия), Доксазозин (Россия-Канада), Доксазозин (Россия) 2

Именно поэтому фармацевтическая эквивалентность и биоэквивалентность еще не гарантируют эквивалентность терапевтическую. Это подтверждает отсутствие доказательных исследований, которые позволили бы сравнить терапевтическую эффективность генериков и Кардуры.

Другой пример. Результаты клинических исследований, показавшие эффективность максимальной андрогенной блокады (МАБ) при раке простаты были получены с применением оригинального препарата Флутамид (Флуцином компании Шеринг Плау США). Исследования аргентинского генерика Тафенил (Флутамид) выявило его сниженную в 8,5 раз растворимость по сравнению с Флуциномом, абсолютно недостаточную для достижения необходимого антиандрогенного эффекта. Данные о сопоставимой клинической эффективности Флуцинома и его генериков в литературе также отсутствуют. Автоматический перенос эффективности бренда на генерик не может быть осуществлен без доказательных исследований по сравнительной биоэквивалентности, биодоступности и клинической эффективности.

Современная стратегия лечения больных принимает во внимание не только эффективность способа лечения, но и потенциальные осложнения. Основными причинами неудовлетворенности и врачей, и больных методами оперативного лечения многих заболеваний являются риск операции и обезболивания, а также высокий процент послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни больных. Именно это нередко делает лекарственное лечение в отличие от оперативного более предпочтительным. Если в качестве примера рассмотреть гиперплазию (аденому) простаты, то наиболее мощными стимулами к разработке новых средств лекарственной терапии служат:

  • совершенствование ранней диагностики, выявление заболевания на стадиях, не требующих оперативного лечения;
  • удовлетворенность медикаментозным лечением, позволяющим, особенно в пожилом и старческом возрасте стабилизировать болезненный процесс и, прежде всего, нарушенное мочеиспускание, не только препятствовать его ухудшению, но и способствовать улучшению;
  • возможность под влиянием лекарств уменьшения размеров аденомы простаты, а, следовательно, и уменьшения выраженности симптомов заболевания.

При этом во главу угла не ставят стремление во что бы то ни стало избавить больного от аденомы, а стараются реализовать возможность препятствовать прогрессированию болезни, ухудшению мочеиспускания, возможность сохранить и повысить качество жизни больного на фоне постоянного приема лекарства без риска оперативного вмешательства – положение о том, что лечение не должно быть тяжелее болезни. Именно поэтому с появлением эффективных лекарств к концу 90-х прошлого века аденома простаты перестала быть чисто хирургическим заболеванием, а медикаментозную терапию по сводным мировым данным уже получали около 75%, а сегодня более 90% больных.

Необходимо учитывать наиболее важные аспекты современного лекарственного лечения: 

  • научно-практический – создание, производство и распространение новых эффективных лекарственных препаратов;
  • этический – изменение стереотипа врача верить только в успех операции;
  • моральный – уверенность врача и больного в успехе лечения при условии правильного назначения по-настоящему эффективного лекарства;
  • экономический (для больного и государства) – эффективные препараты в силу высокой стоимости могут быть недоступными нуждающимся больным, а льготное государственное обеспечение лекарствами должно соответствовать потребностям больного.

Современная фармакотерапия больных аденомой простаты охватывает применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы, альфа-1-адреноблокаторов и препаратов растительного происхождения. Монотерапия или сочетание различных по действию лекарственных средств – одна из сложных задач, решение которой возложено на врача-уролога. Правильное и рациональное решение этой задачи – это, прежде всего, эффективное консервативное лечение, однако, не следует забывать и об экономической стороне проблемы – расходах на приобретение лекарства, лежащих на плечах пациента, или государства при льготном лекарственном обеспечении. В идеале эти стороны проблемы не должны вступать в конфликт, а медикаментозное лечение больного должно включать минимум лекарственных препаратов, обеспечивающих максимально эффективное консервативное лечение индивидуально у каждого больного.

Появившиеся на лекарственном рынке в середине 90-х альфа-1-адреноблокаторы (альфузозин – Дальфаз, теразозин – Хайтрин, тамсулозин – Омник и доксазозин – Кардура) позволили значительно повысить эффективность медикаментозной терапии больных аденомой простаты. Они имеют во многом аналогичный механизм действия, сходные показания и противопоказания и относительно небольшие индивидуальные особенности, которые и являются критериями их назначения различным пациентам. Ни для кого не секрет, что Альфузозин (Дальфаз) не проникает через гематоэнцефалический барьер и, поэтому, обладает преимущественно периферическим действием, лечение этим препаратом и в обычной дозировке, и, особенно в форме «ретард» мало управляемо, а постуральные нежелательные эффекты бывают выражены. Теразозин (Хайтрин) обладает более выраженным гипотензивным действием, при нормотонии может вызывать ортостатический коллапс, особенно выражен «эффект первой дозы», показан не всем больным аденомой простаты, а преимущественно пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией. Тамсулозин (Омник) не позволяет отрабатывать индивидуальную дозировку, его 16-часовое действие не всегда достаточно эффективно, а часто возникающая ретроградная эякуляция порой смущает больных и может быть поводом для отказа от лечения. Определенные перспективы имеет таблетированный Омник Окас, действующий 24 часа.

Значительные преимущества имеет Доксазозин, который разработала и выпускает американская компания «Pfaizer» под названием Кардура. Этот препарат блокирует лишь гиперактивные альфа-адренорецепторы, не вызывая снижение артериального давления при нормотонии и способствует его эффективному снижению при артериальной гипертензии, что позволяет осуществлять рациональную многоцелевую монотерапию этих заболеваний. Влияние Кардуры на липидно-стероидный обмен, уменьшение агрегации тромбоцитов, снижение инсулин-резистентности тканей под влиянием этого препарата значительно расширяет спектр его применения у мужчин, страдающих атеросклерозом и сахарным диабетом. Сосудистые эффекты Кардуры позволяют эффективно применять ее в терапии больных хроническим простатитом, эректильной дисфункцией и т.д. Именно эти эффекты Кардуры со временем поставили всю группу альфа-1-адреноблокаторов в ряд ведущих медикаментозных средств, применяемых в урологической практике.

Оценка любого лекарственного препарата для консервативной терапии аденомы простаты врачом и пациентом сегодня должна включать видение препарата в спектре известных, отрицание понятий «единственный», «неповторимый», «лучший», «наиболее предпочтительный», «золотой стандарт». К выбору препарата для лечения аденомы следует подходить сугубо индивидуально, подбирая его в соответствии с особенностями действия и проявлениями заболевания, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Врачу и пациенту необходимо всесторонне изучать положительные и отрицательные стороны принимаемого препарата, не скрывать их, а пристально анализировать, стремиться к профилактической направленности лекарственной терапии на основе знаний симптомов, течения, осложнений и исходов этого заболевания. Эффективное лечение во многом зависит от:

  • Знаний и квалификации врача, соотнесенных с научными достижениями и собственным опытом на основе полученного образования и систематического последипломного усовершенствования.
  • Вторым компонентом, бесспорно, являются экономические возможности лекарственного обеспечения, которые находятся в прямой зависимости от финансирования фармацевтической отрасли и здравоохранения, социальной сферы и, что не менее важно, от благосостояния больного.

На оба компонента свое положительное и отрицательное влияние оказывает реклама лекарств в средствах массовой информации. Она должна быть направлена врачу, а не больному, минуя врача. Реклама, обращенная непосредственно больному стимулирует самолечение при аденоме простаты, за которым может скрываться недиагностированный рак предстательной железы с фатальным исходом. Подчинять здоровье и жизнь больного эгоистическим коммерческим интересам лекарственных производителей преступно. Медицина, как известно, это и ремесло, и искусство, их разумное сочетание – залог успеха в лечении и повышении качества жизни пациентов.

Производители Кардуры приложили огромные усилия для всестороннего изучения фармакологических свойств этого препарата, его дозирования, эффективности, безопасности, возможности сочетания с другими лекарствами, побочных эффектов и пр. Именно они сделали все, чтобы расширить лечебные возможности применения Кардуры. В силу высокой эффективности и многогранного лечебного эффекта у больных аденомой простаты и другими заболеваниями количество генериков Кардуры максимально: Доксапростан (Акрихин, Россия, Нью Фарм, Канада), Доксазозин (Нью-Фарм Инк, ВекторМедика, Россия), Доксазозин (Россия) – 4 препарата, выпускаемых компаниями ЗАО «Здоровье», Оболенское фармпредприятие, НИОПИК ГНЦ, ВероФарм), Артезин (Валента, Россия), Камирен (КРКА, Словения), Зоксон (Зентива, Чехия), Магурол (Медохеми, Кипр). Основным преимуществом каждого генерика является его более низкая цена на рынке. Так, для большинства генериков Кардуры стоимость месячного курса лечения в средней дозировке в 2 раза ниже бренда.

Необходимо подчеркнуть, что химическое вещество (Доксазозин) может быть получено в ходе технологических процессов, от которых во многом зависят свойства лекарственного препарата (не только физические и химические, чистота, растворимость и пр.), но и биодоступность, биоэквивалентность и безопасность. Новая более дешевая технология – это научный прорыв, но эквивалентен ли он исходным данным? Нет, поскольку ни один из производителей этих многочисленных генериков не проводил глубокого и всестороннего изучения полученного ими продукта, как «Pfizer» в отношении Кардуры. Результаты успешного применения своего препарата каждый производитель генерика нередко стремится необоснованно подтвердить сведениями об успешном применении Кардуры, лукаво заменяя это название на «Доксазозин», и лишь потом приводя свои более скромные результаты ориентировочных исследований. Но, будучи честным и принципиальным, записать эти успехи себе в актив можно лишь пройдя путь своего предшественника. Никто из производителей генериков, к сожалению, не проводил и не будет проводить многогранных дорогостоящих клинических исследований, которые были проведены компанией «Pfizer» по Кардуре.

Порой одни сведения производители генериков пытаются подменить другими. Так, в доказательство биоэквивалентности Камирена (Словения) приводят кривые сравнения его концентраций в плазме крови по сравнению с Кардурой, а не концентрации непосредственно на альфа-1-адренорецепторах, как это было сделано для Кардуры. Эффективность Камирена подтверждают результатами исследования ПРЕДИКТ, которое проводилось с Кардурой. Основными аргументами в пользу генериков становятся название (Доксазозин) и значительно меньшая цена на рынке. Никаких достоверных исследований для сравнения эффективности генериков и Кардуры не проводили. Создатели генериков забывают, что не корректно и не допустимо переносить данные, полученные при исследовании эффективности и безопасности оригинального препарата, на их копии.

Сведения, публикуемые в проспектах генериков, порой парадоксальны. Так в рекламе Доксазозина (Вектор Медика) указано, что препарат зарегистрирован, и инструкция к его применению утверждена в 2002 году, а данные по его применению за рубежом (!) датированы 1996 годом, в России он, якобы, длительно применялся, и результаты опубликованы в 2000 году в журнале «Урология». Столь неблаговидный подход в рекламе не может не заставить усомниться в полноценности и качестве предлагаемых продуктов, пусть даже и по более низкой цене.

Основной проблемой назначения генериков является невозможность гарантировать взаимозаменяемость лекарственных препаратов, которая может нанести вред здоровью и безопасности пациентов. Отсутствие достоверных данных о клинической эффективности генерика, а также данных о биоэквивалентности генерика и оригинального препарата ставят под сомнение целесообразность применения генерика в качестве лечебного средства. Ведущие фармацевтические компании, работающие на Российском рынке, правомерно насторожило предложение выписывать рецепты по международному непатентованному названию, что может не только снизить оборот компаний, выпускающих брендовые препараты на 20-30%, а выведет на рынок и приведет к необоснованному росту оборота производителей дешевых и более доступных, но менее эффективных генериков. Формально выгодные ценовые характеристики дешевого, но малоэффективного препарата могут обернуться существенным ростом затрат на лечение больных за счет:

  • удлинения курса лечения,
  • повышения частоты рецидивов,
  • повышения частоты осложнений,
  • возможности перехода заболеваний в хроническую форму.

Нет сомнения в том, что, делая выпуск генериков частью программы лекарственного обеспечения больных, руководство страны формально исходит из идеальных качеств генериков:

  • окончание сроков патентной защиты бренда,
  • соответствие фармакопейным требованиям, производство в условиях GCP,
  • почти полное соответствие оригинальному продукту по составу, назначение и продажа под международным непатентованным названием,
  • сравнительно низкая цена.

Однако, к сожалению, данные доказательных клинических исследований в нашей стране обязательны для регистрации только новых оригинальных препаратов-брендов. Такого жесткого законодательного регулирования регистрации генериков у нас сегодня не существует, а сравнительные исследования клинической эффективности генериков и бренда, к сожалению, выполнены только для единичных генериков. Поэтому их широкое распространение обусловлено не только отсутствием необходимых доказательных клинических исследований, отсутствием должного изучения профилей безопасности препаратов, но и отсутствием необходимых сравнительных исследований эффективности генерика и оригинального препарата. Эти своеобразные законодательные недоработки порой приводят к тому, что первыми страдают наши пациенты. Поэтому нельзя не согласиться с народной мудростью. «Мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи» гласит английская пословица. Известно, что «скупой платит дважды», а русская народная мудрость говорит «дешево хорошо не бывает».

Специалисты нашей страны существенно обеспокоены качеством генериков. В сентябре 2008 г. в Москве состоялся «Круглый стол» с участием представителей Росздравнадзора, Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной терапии (МАКМАХ) и других специалистов. Темой обсуждения стали вопросы эфективности генериковых препаратов, в первую очередь, идентичности их действия на организм пациентов по сравнению с оригинальными лекарственными средствами. Эта проблема особенно актуальна для России, где доля генериков на фармацевтическом рынке превышает 75%, тогда как в США она составляет порядка 12%, а в Европе – 30-60%. Наиболее актуальными были признаны следующие вопросы:

  • Какими должны быть исследования генериковых препаратов, по каким нормативным документам они будут проводиться, и кто будет их финансировать?
  • Как сделать доступной для врачей информацию о случаях обнаружения неадекватных генериков в пострегистрационный период?

В отличие от США в России, к сожалению, не существует централизованной базы данных по оригинальным и воспроизведенным препаратам. В то же время доступность объективной информации о терапевтической эквивалентности генериков позволила бы обеспечить более адекватное медицинское обслуживание в нашей стране, а врачи более уверенно использовали бы генерики с учетом их эффективности, безопасности и экономических преимуществ.

С проблемой мало контролируемого распространения множества генериков связана другая проблема отечественных производителей лекарств – распространенная среди врачей практика лоббирования интересов крупных мировых фармацевтических компаний, производящих бренды. Руководство страны уверено, что, имея возможность порекомендовать пациенту дешевый генерик – полностью идентичное отечественное средство – многие доктора советуют лечиться заведомо более дорогими импортными брендовыми препаратами. При этом абсолютно не учитывается терапевтический эффект лекарства, который у бренда нередко значительно выше. С формальных позиций руководители отрасли видят в этом глубоко эшелонированную систему лоббирования российскими врачами интересов крупных фармацевтических компаний. В том или ином виде подобное существует во всем мире, полностью запретить производителям рекламировать и продвигать на внутреннем рынке свои лекарства нельзя, однако в России они должны делать это цивилизовано и в полном соответствии с общепринятыми нормами врачебной этики и с российским законодательством. Производители лекарственных препаратов – и отечественные, и иностранные – когда защищают свои интересы, быстро привлекают на свою сторону необходимые структуры, находят поддержку, создают различные клубы сторонников и пр. Однако это ни в коей мере не должно противоречить интересам больных, а соответствовать интересам общегосударственным, а не только корпоративным. Делая социальную защиту населения одной из первоочередных задач страны, ни в коем случае не следует забывать о том, что лечение должно быть не только дешевым, а в первую очередь высоко эффективным.

Литература

1. Кульчавеня Е.В. Влияние α-блокатора Сетегис (теразозин) на микроциркуляцию в стенке мочевого пузыря (предварительные результаты) / Е.В. Кульчавения, Е.В. Брижатюк // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т.11. – №4. – С.31-35.

2. Гориловский, Л.М. Современные представления о диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. / Л.М. Гориловский // В кн.: «Аденома предстательной железы». – Харьков, «Факт», 1997. – C.6776.

3. Градец, Э. Медикаментозная терапия нарушений мочеиспускания. / Э. Градец, Т. Гануш, Ю.А. Пытель, В.В. Борисов // Сов. медицина, – 1984. – №12. – С.16.

4. Кан, Я.Д., Использование альфаадреноблокаторов в лечении расстройств мочеиспускания у больных, перенесших оперативное лечение по поводу ДГПЖ / Я.Д. Кан, А.Е. Вишневский // В кн.: «Пленум Правления Российского общества урологов. – М.,1998. – С.189-190.

5. Кварацхелия А.А. Празозин в терапии больных аденомой предстательной железы: дис…. канд. мед. наук. – М.,1992. – С.112-114.

6. Мазо, Е.Б. Фармакопрофилометрия с альфа-1-А-адреноблокаторами в диагностике инфравезикальной обструкции / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов // В кн.: «Пленум Правления Российского общества урологов. – М.,1998. – С.204-205.

7. Мазо, Е.Б. Значение урофлоуметрического мониторинга при консервативной терапии селективными альфа-1адреноблокаторами больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Е.Б. Мазо, И.А. Матушевский, Ю.Ю. Никитин // В кн.: «Пленум Правления Российского общества урологов. – М.,1998. – С.205-206.

8. Винаров А. З. Медикаментозная терапия больных гиперплазией предстательной железы: дис… док. мед. наук. М.,1999. – С.64-65.

9. Градец, Э. Медикаментозная терапия нарушений мочеиспускания / Э. Градец, Т. Гануш, Ю.А. Пытель, В.В. Борисов // Советская медицина. – 1984. – №12. – С.16-22.

10. Корниенко В.И. Эффективность медикаментозной терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной: дис…. канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 1997, – С.81-83.

11. Лоран, О.Б. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами / О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, А.Е. Вишневский // Урология. – 1998. – №3 – С.11-13.

12. Сивков, А. В. Применение тамсулозина (Омник) в качестве прогностического теста эффективности лечения ДГПЖ α1-адреноблокаторами / А.В. Сивков, О.И. Аполихин, С.С. Толстова и др. // В кн. «Пленум правления Российского общества урологов». – М.,1998. – С.240-241. 

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №3/2013 стр. 54-68

Источник: www.uroweb.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.