5.1. Выбор лечебной тактики: существует консервативное и хирургическое лечения ПТФС.
Основным методом лечения ПТФС являетсяконсервативный (хотя В.С.Савельевсчитает, что эффективным может быть только хирургический способ лечения в стадии окклюзии, так как консервативное лечение дает положительный эффект лишь приблизительноу8% больных).
Однако в связи с тем, что результаты оперативного лечения нельзя назвать достаточно эффективными, хирургический метод лечения ПТФС применяют только при тяжелом прогрессирующем течениизаболевания
5.2Ведущее место вконсервативном лечениизанимаеткомпрессионная терапияконечности с помощьюэластического бинтования(эластичными бинтами) или «компрессионного трикотажа» (ношение эластичныхчулков, колгот, гольфов), желательно постоянно со снятием их на ночь.
Наиболее эффективным в этом плане есть применениекомпрессионнойцинк-желатиновой повязки — «сапожка» Унна, которая накладывается на 1,5-2 месяца, который приводит к значительному уменьшению отека конечностии к заживлению трофических язв (в связи с устранением «венозного болота» и улучшением трофики тканей); ее рецепт: Zinci oxydati, Gelatini aa 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0.
Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение отека, улучшение обменных процессов в тканях конечностии венозной гемодинамики, коррекцию гемокоагуляции, борьбу с дерматитом, с инфекцией в язве, на стимулирование заживления язвы — мочегонные, витаминотерапия, дезагреганты, гемокорректоры, при необходимости — антикоагулянты, а также венотоники — венорутон, троксевазин, диовенор, цикло 3 форт, детралекс; при наличии трофической язвы — мазевые препараты противомикробного, санационного действияв 1-й фазераневого процесса в основном на гидрофильной основе — левомиколь, левосин, левомиколь-М, диоксиколь, офлокаин, мирамистина 0,5%, нитацид и метрогил-желе (длявоздействия на неклостридиальную анаэробнуюфлору), аргосульфан (серебряная соль сульфатиазола), титриолин-крем (действующее начало — экстракт масла чайного дерева),жидкая форма йоддицерина; для стимуляции грануляцийво 2-и фазе— метилурацил-дарница(5 %), пантестин-дарница, стрептонитол,ируксол (с ферментным компонентом), другие индифферентные мази, которые содержат антибиотик или антисептик (фурацилиновая, стрептоцидовая, синтомициноваяэмульсия, тетрациклиновая, гентамициноваяи др.);в 3-ей фазеєпителизации и рубцевания– облепиховое масло, метилурацил 10 %, куриазон (капли и желе); универсальный (для всех фаз) препарат для местного применения на гидрофильной основе — комплар (димексид, диоксидин, анестезин, экстракт аринии).
Целесообразное применение физиотерапевтического лечения — ионогальванизация с йодистым калием, курсы сероводородных, радоновых и других ванн, єлектрофорез с лидазой и др.
Лечение ПТФС чрезвычайно сложно. Консервативная терапия рассчитанная лишь на отсрочку тяжелых последствий нарушения венозной гемодинамики и частоявляетсясимптоматической,несмотря на строгое соблюдение ее принципов. Заболевание неуклонно прогрессирует.
Поэтому в клинической практике применяются различные методы оперативного лечения ПТФС.
5.3. Хирургическое лечение. Всереконструктивные оперативные вмешательствапри ПТФС делятся на две группы: 1) выполняемые в 1-й стадии окклюзии — направленные на нормализацию или улучшение кровотока по глубоким венам и на создание дополнительных путей венозного оттока и 2) выполняемые в 2-й стадии реканализации — направленные на снижение гидростатического давления в глубоких венах, которые отстраняют сбрасывание крови в поверхностные вены, которые уменьшают артериальный приток в конечность.
І-я группа:
1. Операции, которые полностью устраняют нарушение магистрального венозного кровотока:
а) полная тромбинтимэктомия
б) протезирование участка окклюзированной вены (сегментом здоровой вены, синтетическим протезом)
2. Операции, которые улучшают магистральный венозный кровоток:
а) частичная тромбинтимэктомия
б) бужирование окклюзированной вены
в) фасциопластика — операция Аскара-Зеленина(рассечение из заднего доступа на голени глубокой фасции и сшивание ее в виде дупликатуры — суживается мышечный футляр, который приводит к более плотному сдавлению глубоких вен в период мышечных сокращений, который почти полностью устраняет относительную клапанную недостаточность глубоких вен, улучшает насосоную функцию икроножных мышц)
г) операции создания дополнительных путей венозного оттока — операции обходного шунтирования Пальма-Эсперона (в бедренно-подвздошном сегменте) иУорена-Тайра(в бедро-подколенном сегменте)
ІІ -я группа:
1. Операции, которые снижают гидростатическое (гравитационное) давление столба венозной крови, которые предотвращают ретроградный ток венозной крови и ее депонирование в дистальных отделах конечности:
а) создание искусственных клапанов — экстравазальный Псатакиса из сухожилия m.gracillis и интравазальный Караванова — из устья v.Saphena magna.
б) резекция глубоких вен в различных сегментах — операция Бауера (резекция подколенной вены, 1948), операция Линтона-Харди (резекция бедренной вены, 1948), дистальная резекция заднебольшеберцовых вен в нижней трети голени (А.Н.Веденский, 1976).
2. Операции, которые устраняют сбрасывание крови в поверхностные вены:
а) венэктомия по Бебкокку-Нарату
б) операция Линтона — субфасциальная перевязка коммуникантных вен из медиального доступа (1938)
в) операция Фельдера — субфасциальная перевязка коммуникантных вен из заднего доступа (1955)
г) операция Коккета — надфасциальная перевязка коммуникантных вен в участке внутренней лодыжки.
3. Операции, направленные на уменьшение артериального притока в конечность —сужение магистральных артерий, их резекция.
5.4. Правила ведения послеоперационного периода, мероприятия по профилактике, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.
Стабильность результатов оперативного лечения во многом зависит от периодического проведения курсов консервативной терапии, санаторно-курортного лечения, организации рационального режима работы и отдыха, включая трудоустройство.
Кроме медикаментозной терапии ПТФС, чрезвычайно важное значение имеет применение эластичных повязок и организация рационального режима физических нагрузок. Ориентиром для правильного выбора двигательного режима есть контроль степени отечности конечности.
Уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок — основные врачебные рекомендации при ПТФС. Больной должен во время дневного отдыха занимать приподнятое положение ног, лучше — лежа. Благотворное влияние на кровообращение в нижних конечностях оказывает плавание. Противопоказаны перегревания на солнце, горячие общие и ножные ванны.
Профилактика ПТФС состоит в своевременном и эффективном лечении острого венозного тромбоза, в продолжительном применении компрессионной терапии и поддерживаемой антикоагулянтной терапии (непрямые антикоагулянты) в периоде реабилитации.
5.5. При ПТФС возможно возникновение таких неотложных состояний, как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из варикозных вен, которые нуждаются в оказании неотложной медпомощи (см. соответствующие метод. указания).
5.6. При ПТФС необходимо уметь выполнять врачебные, диагностические и лечебные манипуляции: функциональные пробы на определение проходимости глубоких вен (“маршевая” и Пратта-І), эластичное бинтование конечности, наложение цинк-желатиновой повязки Унна.
Технику проведения и оценку проб “маршевой” Дельбе-Пертеса и Пратта-І представлено на с. 10-11.
Эластичное бинтованиеконечности проводят ежедневно после ночного отдыха и уменьшение отека на приподнятую кверху конечность. Начинают с циркулярных туров на стопе. Потом делают 2 -3 восьмиобразных туров на голено-стопный сустав, дальше переходя на наложение черепицевидной повязки на голень и бедро до паховой связки (необходимо 2 эластичных бинта), закрепляя бинт специальной застежкой. Снимают повязку на ночь.
При проведении эластичного бинтования конечности необходимо соблюдать следующие рекомендации:
— повязку накладывают при тыльном сгибании ступни, это предупреждает образование складок в участке лодыжек, так как складки могут повредить кожу во время движений;
-
повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;
-
давление бинта должно плавно ослабляться от лодыжек в проксимальном направлении.
Наложение цинк-желатиновой повязки Унна (“сапожка Унна”).
Рецепт цинк-желатиновой пасты: Zinci oxydati, Gelatini aa 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0.
Глицерин и желатина оказывают успокоительное и болеутоляющее действие на кожу и язву, а окись цинка обладает легкими антисептическими свойствами, сама повязка оказывает выраженный компрессионный эффект.
Перед наложением повязки в условиях стационара пребывание в кровати с поднятым ножным концом на протяжении суток для уменьшения отека мягких тканей.
Техника наложения цинк-желатиновой повязки.
Необходимо, чтобы паста была очень теплой, но не горячей (ее разогревают на водяной бане). Правильное наложение повязки — от основы пальцев на стопе к коленному суставу, конечность приподнята кверху на 450. Начинают с того, что ногу бинтуют марлевым бинтом не туго, в один слой, от основания пальцев к колену, очень ровно, без складок (особенно на стопе и вдоль гребня и медиальной поверхности большеберцовой кости), модулируя бинт по форме голени с помощью надрезов бинта, где это нужно. Потом с помощью широкой (5-6 см) кисточки на бинт наносят пасту, сверху снова бинтуют ногу так же, как в первый раз, на бинт снова наносят пасту и так накладывают их в 3-4 слоя.
Сапожок, который образовался, закрывают бинтом.
После охлаждения и высыхания сапожка, на что уходит около часа, он уплотняется и больной может ходить, наступая на больную ногу.
Если нет острых воспалительных явлений в участке язвы и нет густых выделений из нее и тем более, если нет язвы, такой сапожок накладывается на 3-4 недели, а потом снимают его и накладывают новый, так как значительно уменьшается отек и сапожок становится очень свободным, не оказывая компрессионного действия.
При острых воспалительных явлениях в язве сапожок приходится менять через 8-10- 12 дней (2-3 раза за курс лечения).
В общем, “сапожок Унна” накладывается на 1,5 — 2 месяца.
6. При ПТФС возможно возникновение осложнения заболевания – острого тромбоза глубоких вен в поврежденном сегменте, которое нуждается в ургентной госпитализации (желательно в специализированное сосудистое отделение) и интенсивного лечения (Смотри метод. указания по теме ”Острые тромбозы магистральных вен конечностей”).
7. Определить принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при ПТФС.
Больные с ПТФС с выраженной хронической недостаточностью (с трофическими язвами) часто или имеют сниженную трудоспособность, или теряют ее совсем, а потому нуждаются в оформлении инвалидности ІІІ-ейилиІІ-йгруппи пребывания на диспансерном наблюдении у хирурга с систематическим проведением курсов плановой консервативной терапии (желательно в условиях стационара) и даже по показанию — хирургического лечения.
Источник: StudFiles.net
Физиология
На основе экспериментальных данных установлено , что идеальное давление для сжатия ног — 35-40 мм рт. Исследования показали, что у больных с хронической венозной недостаточностью, применяющих эластическую компрессию, уменьшается венозный рефлюкс и уменьшается венозное давление при ходьбе. Однако точный механизм, посредством которого компрессия повышает скорость заживления трофических язв — неизвестен.
Важную роль играет улучшение тканевого кровотока. Компрессия должна способствовать уменьшению отека, заставлять жидкость двигаться в лимфатические сосуды (третий тип кровеносных сосудов, которые удаляют вредные вещества, а не только кровь из мягких тканей ). Кроме того, увеличение внешнего давления сжатия должно прекратить утечку жидкости в кожу и жировую ткань ноги. Уменьшение отека и отсутствие дополнительной жидкости в тканях улучшает способность кожи получать необходимые ей — кислород и питательные вещества, требуемые для заживления ран.
Диагностика.
Многие пациенты считают, что использовать компрессионную терапию очень трудно. Поэтому обучение пациентов применению эластической компрессии является очень важным звеном. Пациенты должны быть осведомлены об основных изменениях в венах (рефлюксе с обратным потоком венозной крови вниз по ноге) ,которые могут способствовать плохому заживлению язвы . Кроме того, необходимость соблюдения рекомендаций очень важна для профилактики рецидивов язвы, это следует подчеркнуть . Примерно 70% язв или ран вокруг лодыжки может быть связано с болезнью вен. Визуализация вен с помощью ультразвука (ультразвуковой допплерографии вен ) или флебографии (введение рентгеноконтрастных веществ) помогут убедиться, что заболевание вен является причиной язвы. Врач должен внимательно изучить историю заболевания, чтобы убедиться в том, что нет никаких других причин, которые могут быть причиной образования язвы или ухудшит ее заживление.
териальная недостаточность (атеросклероз сосудов ног) уменьшающий приток артериальной крови к ногам и приводящая к ухудшению доставки кислорода и питательных веществ к вашей ноге — должна быть исключена как причина. Иногда , при сочетании заболевания артерий и вен применение компрессионной терапии помогает в достижении наилучших результатов. Если артериальное заболевание является достаточно серьезным, компрессия может быть опасной и даже привести к гангрене и ампутации. Другие заболевания могут повлиять на заживление ран, такие как: сахарный диабет, плохое питание, или снижение способности бороться с инфекциями. У некоторых пациентов компрессионная терапия может ликвидировать застой жидкости при сердечной недостаточности.
Источник: phlebo.pro
Почта “Известий”
Федеральный суд приморского района признал законными действия районных и городских руководителей здравоохранения, закрывших уникальный центр по лечению трофических язв. Тысячи больных лишились реальной помощи. Уничтожено направление в медицине, какого больше нет нигде. Что за мотивы были у медицинских чиновников? А мотивов- никаких.
Хирург Андрей Войтенко нашел эффективный способ лечить патологию венозного кровообращения. Суть его, если коротко, сочитание цинк-желатиновой повязки и компрессии, что и создает условия для интенсивной грануляции и заживления трофических язв. Процитирую официальное заключение главного ангиолога Петербурга профессора Льва Лебедева: “Впервые в мировое практике указанным методом удается получить заживление трофических язв огромного размера площадью до 1000-1200 кв.см, которые до этого считались недоступными никакому консервативному, а подчас и оперативному лечению”.
Было это в конце восьмидесятых. В поликлинику, где работал Войтенко, хлынули больные со всего города, из области, из других городов. “Чужих не принимать”,-приказала доктору его начальство. Андрей Павлович, человек вежливый и тихий, делал по-своему. Слов “вы здесь не прописаны” не произносил. На партийном собрании родной поликлиники ему объявили выговор “за нескромность”, и не вступись в ту пору за него пресса (“Известия” в т.ч.), плохо бы ему пришлось. Коллег не радовало, а злило, что больные поправляются вопреки правилам. А чудо, вобщем-то никакого не было: в литературе двадцатых годов Войтенко нашел мысль академика Давыдовского: “Не надо трогать рану всевозможными антисептиками”,- и она точно легла на его собственный вывод о том, что именно борьба микроорганизмов в язве рождает грануляцию. Так появилась совершенно новое, прогрессивное направление в сосудистой хирургии.
Тогдашние газетные публикации обратили на Войтенко внимание главы здравоохранения СССР Чазова, и Ленинградский врач был приглашен на президиум ученого совета министерства. В официальном меморандуме записали, что нарушение венозного кровообращения лечится в стране плохо, что трофические язвы приводят к инвалидности, и что метод Андрея Войтенко нуждается в освоении и распространении. Это был миг торжества. Началник главного управления здравоохранения Ленинграда (ГУЗЛа) приказом номер 296 за 1989 год создает в Лисьем Носу на базе поликлиники номер 63 городоской гелькологический центр. Была тут одна тонкость. Второй пункт приказа обязывал начальника планово-финансового управления выделить для центра фонд заработной платы. Однако Войтенко, назначенный руководить данной городской службой- эта запись в его трудовой книжке сохраняется до сих пор,- зарплату получал в районе. Что и обусловило его зависимость от районных чиновников. “Бери с поциентов деньги”,- настаивала главный врач территориального управления. Тогда еще не было ни страховой медицины, ни полисов. Войтенко отказался. “Наши пациенты в основном пожилые небогатые”. В ответ его уволили с работы. Это было в 1993 году.
Началась изматывающая тяжба. Суд приморского района назвал приказ юридически ничтожным и отменил его. Процедура заняла “всего” три года. Но ситуация оказалась патовой. Формально на работе восстановлен, а работать нельзя: центр разорен, документация уничтожена. На волне демократических перемен коммитет по здравоохранению мэрии, пришедший на смену ГУЗЛу, сумел улучшить метод Войтенко, не прибегая к опасным спорам по существо. Очередкой председатель комздрава (ныне- депутат ЗакСа) Александ Редько свой приказ номер 64 от 24 февраля 1997 года аргументировал солидно: “в связи с развитием ангиохирургической службы лечебно-консультационный центр по лечению трофических язв при ТМО-10 утратил свое значение городского центра”. И был этот аргумент чистой ложью. По-настоящему лечить язвы в нашем городе, по сути, негде. Как, впрочем, и в других городах. Вот уже много лет у Войтенко нет профильного центра. Пронзительные слова написал он в исковом заявлении: “Тысячи людей, страдающих от трофических язв, лишились возможности лечиться, и я, врач, осознаю, что бессилен что-то сделать для них”. Бороться за восстановление в должности доктор, немолодой уже и не очень здоровый человек, устал. В перерыве упомянутого судебного заседания судья Татьяна Кровцова спросила у представителя ответчика остался ли в городе аналогичный центр. “Конечно,- бодро соглала крашеная блондинка,- потому и закрываем этот”. Сейчас рассматривается другое дело- Андрей Павлович просит хотя бы возместить моральный ущерб за все эти годы гонений, которые оценил в 15 т.р. Зарплату со времени окончательного закрытия центра он не получает. Очередное заседание суда назначено на 30 января 2003 года. Говорят, не хватает доказательств.
Андрей Войтенко, врач:
“Признаюсь, я не сумел добиться широкого внедрения своего метода. Завистники и бюрократы довели меня до такого состояния, что сил уже нет. И если говорить откровенно, даже главный ангиолог города Проф. Лебедев, который раньше меня поддерживал, теперь оказался моим конкурентом. Он говорит, что моя методика хлопотная и связана с затратами. При это тех поциентов, с которыми он видит, что не справится, он отдает ко мне. Я до сих пор консультирую на базе центра сосудистой паталогии при мед университете, но это капля в море. А город задыхается от больных данного профиля. Их укладывают в стационар, месяцами они там отлеживаются, капают казеные деньги, а выписывают их всеравно с невылеченными язвами. В государственных поликлиниках моим методом не пользуются, зато в частных клиниках висят объявления: “здесь проводится лечение по методу Войтенко”. Но у них ничего не получается и они только дискредитируют метод”
Скажут, пусть Войтенко не ищет справедливости, а открывает частную клинику. Но феномен этого врача заключается не только в “золотом” методе, но и в отсутствии сребролюбия. Надо признать: деловая жилка в нем не развита. Зато развито чувство ответственности за тех, кому никто кроме него, не поможет.
Татьяна Дурасова, член клуба известий.
Источник: apvoitenko.wordpress.com
