Варикоцеле код по МКБ I86.1 — это варикозное расширение вен семенного канатика, несущих кровь от яичка.
В большинстве случаев заболевание поражает левое яичко, хотя нередки варианты с двусторонней локализацией, которые обычно выявляются при обследовании по поводу бесплодия. Тонкая от природы стенка вен не справляется с давлением крови, постепенно ослабевает и расширяется — возникает варикоцеле.
Первые признаки варикоцеле обычно появляются в период полового созревания, когда значительно усиливается приток крови к гениталиям. Усугубляет ситуацию чрезмерная половая активность и тяжелые физические нагрузки.
Варикоцеле симптомы
Варикоцеле у мужчин симптомы
Варикоцеле яичка — довольно частое заболевание, выявляемое у 11,7% взрослых мужчин и у 25,4% мужчин с патологическими изменениями в спермограмме.
Только своевременное и эффективное лечение варикоцеле у мужчин позволяет сохранить репродуктивную функцию.
Варикоцеле причины
Варикоцеле не вызывает болей, и лишь изредка может проявляться ноющими или тянущими ощущениями в яичке. В этом и заключается коварство этого заболевания, потому что убедить пациента, у которого ничего не болит, лечь под нож бывает непросто (хотя сегодня это, конечно, скорее не нож, а микрохирургический инструмент). А оперироваться необходимо, потому что из-за варикозного расширения вен семенного канатика возникает застой крови в яичке, страдает его кровоснабжение и повышается локальная температура. Все эти факторы, действуя исподволь и незаметно, приводят к нарушению процесса образования и созревания сперматозоидов, а в далеко зашедших случаях — к уменьшению размеров и атрофии яичка. Чем раньше провести лечение варикоцеле, тем больше шансов предотвратить негативные последствия для организма мужчины.
У пациентов с варикоцеле нередко обнаруживаются патологические изменения в спермограмме.
иболее часто встречается олигозооспермия (уменьшение концентрации сперматозоидов менее 15 млн в мл), астенозооспермия (снижение концентрации прогрессивно подвижных сперматозоидов до 32% и менее), тератозооспермия (большое количество патологических форм сперматозоидов, превышающее 96%). Для варикоцеле характерно повреждение и фрагментация ДНК сперматозоидов.
Несколькими исследованиями последних лет подтверждена взаимосвязь между варикоцеле и снижением уровня тестостерона, эректильной дисфункцией. Так, в 2011 г. группа индийских ученых во главе с Сатиа Срини (Sathya Srini V.) опубликовала результаты лечения 200 пациентов с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией в сочетании с варикоцеле. Часть этих пациентов получала гормоно-заместительную терапию, другая часть подверглась хирургическому лечению варикоцеле. У 78 % пациентов, подвергшихся операции по устранению варикоцеле, достигнута нормализация уровня тестостерона с улучшением эректильной функции. Схожие результаты были продемонстрированы польским урологом Д. Падуч. В его исследовании бесплодных мужчин с варикоцеле и гипогонадизмом, у 76% после хирургического лечения варикоцеле достигнута нормализация тестостерона и улучшение половой функции.
Варикоцеле диагностика
Варикоцеле узи
Для подтверждения диагноза и определения стадии варикоцеле достаточно выполнить УЗИ мошонки с допплерографией. Важно, что УЗИ мошонки выполнялось в теплом помещении, желательно — в положении лежа и стоя, с пробой Вальсальвы. При этой пробе врач просит пациента глубоко вдохнуть и натужиться. Повышенное внутрибрюшное давление передается на яичковые вены и позволяет выявить скрытые формы варикоцеле.
Cтепени варикоцеле
Степени варикоцеле (в соответствии с критериями Европейской ассоциации урологов):
| СТАДИЯ | ХАРАКТЕРИСТИКА |
|---|---|
| Субклиническое варикоцеле (0) | не пальпируемое (даже при пробе Вальсальвы) расширение вен, определяемое только с помощью ультразвуковой допплерографии |
| Первая стадия варикоцеле | пальпируемое при пробе Вальсальвы расширение, исчезающее в покое |
| Вторая стадия варикоцеле | пальпируемое в покое и при пробе Вальсальвы расширение, но не определяемое визуально |
| Третья стадия варикоцеле | визуально определяемое расширение, определяемое как в покое, так и при пробе Вальсальвы |
Вторая и третья стадии могут сопровождаться уменьшением размеров (гипотрофией) соответствующего яичка.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле операция
Варикоцеле у мужчин лечение
Как я уже упомянул, консервативные методы лечения варикоцеле неэффективны.
абую и растянутую стенку вен нельзя укрепить с помощью лекарств. Поэтому единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический. Существуют различные варианты операций при варикоцеле. Расширенные вены могут перевязываться в паховом канале, выше или ниже его. Возможен эндоваскулярный подход — эмболизация и склерозирование расширенных вен. Однако, “золотым стандартом” является микрохирургическая подпаховая (субингуинальная) перевязка — операция Мармара.
Рассмотрим особенности каждой из этих операций, применяемых для лечения варикоцеле.
Как лечить варикоцеле
Операция Паломо
При этой операции разрез длиной 5-6 см выполняется в нижней боковой части живота, выше пахового канала. В этом месте яичковая вена представляет собой, обычно, один ствол, идущий вместе с яичковой артерией и лимфатическими сосудами. Хирург производит выделение, перевязку и пересечение сосудистого пучка единым блоком. Чаще всего используется общая или спинальная анестезия. Недостатком операции Паломо является пересечение яичковой артерии, питающей соответствующее яичко, что может ухудшать его функциональное состояние. Пересечение лимфатических сосудов может приводить к формированию водянки яичка (гидроцеле). Восстановление и реабилитация после операции Паломо занимает около 2 недель.
Операция Иваниссевича
Длина разреза примерно такая же, как и при операции Паломо, но сам разрез производится ниже, непосредственно в области пахового канала. Семенной канатик (содержащий расширенные вены) в этом месте лежит довольно поверхностно, что делает возможным его выделение. Как правило, операция выполняется под общей или спинальной анестезией, хотя возможно и местное обезболивание.
При операции Иваниссевича хирург старается сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды, но отсутствие оптического увеличения затрудняет эту задачу. В случае перевязки артерии и лимфатических сосудов могут возникнуть осложнения, описанные выше (атрофия яичка, формирование гидроцеле). Период восстановления после операции Иваниссевича протекает около 2 недель.
Операция Мармара
Операция Мармара (субингуинальное микрохирургическое лигирование вен семенного канатика). Эта методика была впервые описана американским урологом Джоэлом Мармаром в 1985 году. Через небольшой (около 2 см) разрез кожи в паховой области (ниже пахового канала) производится выделение семенного канатика. С применением оптического увеличения (операционный микроскоп или бинокуляры) и микрохирургической техники производится разделение элементов семенного канатика (семявыносящий проток, яичковая артерия, притоки внутренней семенной вены и лимфатические сосуды). Венозные сосуды диаметром более 2 мм перевязываются (лигируются) и пересекаются. Все остальные элементы остаются интактными. Операция заканчивается наложением косметического шва.
В 1992 году другой американский уролог-андролог Марк Гольдштейн модифицировал операцию Мармара, предложив пересекать не только ветви внутренней семенной вены, но и вены мошонки (ветви наружной семенной вены и губернакулярные вены), для чего необходимо извлечь в операционную рану яичко. Модификация Гольдштейна до сих пор активно применяется урологами всего мира, особенно при рецидивных формах варикоцеле.
Операцию Мармара можно выполнить как под общей или спинальной, так и под местной анестезией. Минимальная длина разреза и микрохирургическая техника делают возможным выполнение этой операции в амбулаторных условиях, без госпитализации.
В большинстве случаев пациент может покинуть клинику уже через 1-2 часа после операции.Осложнения при операции Мармара встречаются гораздо реже, чем при других вариантах операций, применяемых при варикоцеле. Функциональные и косметические результаты операции Мармара также значительно лучше, чем у других методик. В большей степени увеличивается количество и подвижность сперматозоидов. Закономерно, что операция Мармара в настоящее время рассматривается как “золотой стандарт” хирургического лечения варикоцеле.
Мошоночный доступ
Варикозно расширенные яичковые вены можно пересечь и на уровне мошонки. Через небольшой разрез около 1-2 см производится выделение семенного канатика с последующим пересечением варикозно расширенных вен. Основные этапы операции соответствуют методике Мармара.
новная сложность при мошоночном доступе заключается в том, что внутренняя семенная вена на уровне мошонки представлена сетью разнокалиберных вен, образующих лозовидное (или гроздевидное) венозное сплетение. Для достижения хорошего эффекта необходимо пересечь каждую из этих ветвей, что, безусловно, увеличивает время операции. Мошоночный доступ в настоящее время редко используется для лечения варикоцеле.
Лапароскопическое лигирование яичковой вены
Как и любые другие лапароскопические операции, лигирование яичковой вены производится через проколы в передней стенке живота. Операция проводится только под общим наркозом. Через проколы в брюшную полость вводятся инструменты и оптическая система. Яичковая вена выделяется недалеко от внутреннего отверстия пахового канала, на нее накладываются металлические клипсы и вена пересекается. Функциональные результаты лапароскопической операции при варикоцеле в целом близки к результатам операции Иваниссевича.
Послеоперационный период протекает легче, чем при операциях Паломо и Иваниссевича, проколы в животе довольно быстро заживают. Обычно пациент выписывается домой на следующий день после лапароскопического лигирования. Единственным преимуществом лапароскопической операции при варикоцеле, на мой взгляд, является возможность пересечь яичковые вены с обеих сторон (при двустороннем варикоцеле) через один и тот же доступ. Недостатками лапароскопического доступа является необходимость общего наркоза, а также риск осложнений, связанный с введением инструментов в брюшную полость.
Эмболизация яичковой вены при варикоцеле
Эта методика является наименее инвазивной среди всех, применяемых для лечения варикоцеле. Отсутствие разреза позволяет выполнить эмболизацию под местной анестезией (или вообще без анестезии!). Необходимость в швах также, естественно, отпадает. Через иглу в бедренную вену вводится тонкий катетер с гибким проводником. По катетеру в сосудистую сеть вводится контраст, локализация и перемещение проводника и катетера отслеживаются с помощью рентгеноскопии. Катетер ретроградным путем (от почечной вены по направлению к яичку) проводится во внутреннюю семенную (яичковую) вену. Оценивается строение и особенности яичковой вены, выявляются возможные дополнительные ветви и притоки. После этого по катетеру в просвет вены вводится свернутая спираль. В просвете вены спираль расширяется, надежно прижимаясь к стенкам вены и фиксируясь внутри. Затем в просвет вены вводится эмболизирующая субстанция, полностью закрывающая просвет вены. Выполняется контрольное исследование кровотока по вене. В случае отсутствия кровотока операция завершается.
Уже через два часа после операции пациент может покинуть клинику. Рецидивы варикоцеле после эмболизации встречаются очень редко. Еще одним преимуществом эмболизации при варикоцеле является то, что во время процедуры производится рентгеноскопия вен, что позволяет диагностировать различные анатомические аномалии, добавочные ветви, соединяющие яичковую вену с одноименной веной с противоположной стороны, другие сосудистые особенности, приводящие к рецидивам варикоцеле.
связи с этим, эмболизация может быть особенно эффективной в случаях рецидивного варикоцеле. Как и любой метод, эмболизация яичковой вены не лишена недостатков.
Один из существенных — необходимость введения контрастного вещества (обычно то же, что вводится при компьютерной томографии). Часть людей имеет аллергическую реакцию на контраст, им нельзя выполнить эмболизацию. Кроме этого, введение контраста противопоказано при почечной недостаточности. Поэтому, перед этой операцией обязательно проверяется уровень креатинина крови.
Еще одним ограничением для эмболизации является правостороннее варикоцеле. Правосторонняя локализация нечасто встречается при варикоцеле. Но, за счет анатомических особенностей, проведение катетера и проводника в правую яичковую вену часто бывает очень затруднительным. Поэтому, при правостороннем (или двухстороннем) варикоцеле лучше прибегать к хирургическим методам лечения, нежели к эмболизации.
Также определенное значение имеет высокая стоимость и относительно низкая доступность эмболизации. Стоимость эмболизации при варикоцеле, как правило, в несколько раз превышает стоимость хирургического лечения (в том числе, и операции Мармара). Это связано с использованием дорогостоящих одноразовых расходных материалов и необходимостью работы в эндоваскулярной операционной, оснащенной рентгеноскопическим оборудованием высокого разрешения (ангиографом). Эмболизация является в высокой степени оператор-зависимым методом, эффективность и безопасность которого в большой степени зависит от хирурга (человеческий фактор).
Осложнения при эмболизации яичковой вены встречаются редко. К ним относится аллергическая реакция на контраст, нарушение функции почек, кровотечение из места пункции, перфорация стенки вены. Редким специфическим осложнением является миграция (смещение) установленной спирали и ее передвижение по сосудистому руслу с возникновением эмболий в различных органах.
Cравнение различных операций для лечения варикоцеле:
| Длина разреза | Анестезия | Срок реабилитации | Частота рецидива | |
|---|---|---|---|---|
| Операция Паломо | 5-6 см | спинальная | 2 недели | 29 % |
| Операция Иваниссевича | 5-6 см | спинальная | 2 недели | 13,3 % |
| Операция Мармара | 2 см | местная/общая | 7-10 дней | до 4 % |
| Лапароскопия | 3 прокола | наркоз | 5-7 дней | 3-7 % |
| Эмболизация | Без разреза | местная | 1 день | до 10 % |
Я, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, в большинстве случаев выполняю своим пациентам самую современную операцию по поводу варикоцеле — микрохирургическую субингуинальную перевязку варикозно расширенных вен по Мармару, и имею большой опыт этой операции.
Лечение варикоцеле без операции
Многие мои пациенты, впервые столкнувшиеся с такой проблемой как варикоцеле, в первую очередь интересуются, возможно ли лечение варикоцеле без операции. Конечно, это было бы очень заманчиво — обойтись без хирургического вмешательства, а еще лучше вылечить варикоцеле народными средствами. К сожалению, я вынужден их разочаровать. Эффективных методов лечения варикоцеле без операции на сегодняшний день не существует. Временный положительный эффект могут дать некоторые растительные средства, повышающие тонус вен (настойка конского каштана, листья винограда), а также лекарственные препараты (например, Эскузан, Детралекс, Флебодиа и др.). Варикоцеле, конечно, не исчезнет от приема этих лекарств, но симптомы могут уменьшиться. Приверженцы народной медицины для уменьшения симптомов варикоцеле рекомендуют ограничить физическую нагрузку и носить облегающее нижнее бельё (чтобы мошонка не отвисала, а была прижата к промежности). От этих мер можно ожидать временного облегчения, но само варикоцеле никуда не исчезнет. Поэтому, я должен констатировать, что попытки вылечить варикоцеле без операции лишь затягивают драгоценное время.
Лечение варикоцеле — операции
Как я уже упомянул, консервативные методы лечения варикоцеле неэффективны.
Преимущества микрохирургической операции Мармара:
- Маленький косметический разрез в паховой области, в зоне роста волос (рубца практически не видно)
- Наибольшая эффективность операции достигается за счет применения операционного бинокуляра и микрохирургического инструментария
- Наименьший процент рецидивов и осложнений (менее 5 процентов)
- Возможность выполнения амбулаторно, без госпитализации
- Короткий и легкий послеоперационный и восстановительный период
Я осознаю свою ответственность за сохранение главного, что доверяет мне мой пациент, и сделаю все, чтобы оправдать доверие!
Цены на лечение варикоцеле
Консультация врача-уролога, к.м.н. — от 3 000 руб.
УЗИ органов мошонки — от 2000 руб.
Операция при варикоцеле — 35500 руб.
Источник: dr-rotov.ru
Хирургическая андрология ¦ Патогенез развития варикоцеле
Еще в 1918 году Иваниссевич (Ivanissevitch) высказал предположение о наличии связи варикоцеле с недостаточностью клапанов внутренней семенной (яичковой) вены, приводящей к возникновению ретроградного кровотока по ней. Впоследствии благодаря широкому внедрению в клиническую практику высокоинформативных сосудистых исследований, позволяющих оценивать состояние указанного сосуда на всём его протяжении, была наглядно подтверждена правильность хода мысли учёного.
Определяющей на сегодняшний день считается концепция, рассматривающая варикоцеле не в качестве самостоятельного заболевания, а как симптом, указывающий на аномалии развития либо приобретенную патологию нижней полой и/или почечных вен. Ретроградный кровоток, как правило, наблюдается при врождённом отсутствии клапанов во внутренней семенной вене, а также при генетически обусловленной слабости венозной стенки на фоне недоразвития её мышечного слоя или же в случае дисплазии соединительной ткани, которые приводят к первичной несостоятельности клапанов.
Вторичная же клапанная недостаточность формируется в результате гипертензии в системе нижней полой и/или почечных вен. В таких случаях специалисты рассматривают варикоцеле как своеобразный обходной ренокавальный анастомоз, когда кровь через внутреннюю и наружную семенные вены поступает в общую подвздошную.
По сути, любые патологические состояния (в том числе опухоли, грыжи, инфильтраты), имеющиеся на уровне брюшной полости, мошонки, пахового канала либо нижней полой и/или почечной вены, обусловливающие сдавление семенных канатиков, повышение внутрибрюшного и внутрисосудистого давления, из-за чего затрудняется отток из вен семенного канатика, способствуют возникновению варикоцеле.
Уже доказано, что для расширения вен семенного канатика характерна тенденция к неуклонному прогрессированию. В ряде ситуаций, например, при наличии в почечном сосудистом русле патологического артериовенозного сообщения (фистулы) при новообразовании почки или при посттравматическом артериовенозном свище заболевание может развиваться в течение совсем небольшого промежутка времени или остро (главное звено патогенеза так называемая фистульная венная гипертензия в почке).
Кроме того, в основе постоянного повышения уровня гидродинамического давления в почечных венах и перманентного ренотестикулярного рефлюкса лежат и другие органические причины, а именно: стеноз почечной вены, её ретроаортальное расположение слева, кольцевидная почечная вена и т.п. Варикоцеле в подобных ситуациях определяется как в ортостазе (в положении больного стоя), так и в клиностазе (в положении лёжа) и существует с детства, клиника неуклонно нарастает.
Интермиттирующий рефлюкс чаще всего наблюдается при аорто-мезентериальном «пинцете» одной из основных причин ортостатического варикоцеле. Последнее заключается в том, что во внутренней семенной вене в вертикальном положении пациента кровоток извращается и идёт в центробежном направлении из почечной вены книзу, в гроздевидное сплетение, а в горизонтальном положении направление венозного тока нормализуется и идёт из яичковой вены, как и положено, в почечную.
|
Источник: www.rusmedserv.com Вероятность развития мужского бесплодияПрошло время, когда женщин считали главными "виновниками" бесплодных браков. Согласно современным данным, более 40% случаев бесплодия у мужчин связаны с расширением вен семенного канатика и яичек, причём с течением времени прогноз ухудшается. Поэтому операции по устранению варикоцеле должны проводится в молодом возрасте. После успешного лечения риск атрофии яичка и бесплодия значительно уменьшается. Лечить варикоцеле любой степени можно с помощью эндоваскулярной хирургии сейчас можно без разрезов и боли, поэтому не стоит оттягивать это лечение надолго. Причины развития и факторы рискаРасширение гроздевидного венозного сплетения яичка — варикоцеле чаще развивается слева, так как левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки. Давление крови в системе левой почечной вены в силу анатомических особенностей (сдавливание её между аортой и брыжеечной артерией) может повышаться. Кровь начинает давить на клапаны яичковой вены и приводить к обратному току крови по ней. Нарушение венозной гемодинамики приводит к застою в гроздевидном сплетении левого яичка с развитием варикозного расширения семенного канатика и развитием варикоцеле яичка. В 10 % случаев наблюдается высокое аномальное впадение правой яичковой в правую почечную вену, что может вызывать варикоцеле справа. Значительное повышение давления в почечной вене вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение. Возможен и врождённый клапанный дефект яичковой вены.В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращён и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздевидное сплетение (ортостатическое варикоцеле). В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почечную. Расширение вен семенного канатика и органов мошонки обычно выявляется в период полового созревания и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Одним из видов гипертензии в сосудах семенного канатика является формирование в почечном сосудистом русле артерио-венозной фистулы, как это бывает при опухоли почки или посттравматическом артерио-венозном свище. Варикоцеле крайней степени, как осложнение болезни, может развиваться в течение очень короткого времени. В основе развития заболевания лежит развитие венозной гипертензии в почке и обратного тока крови к яичкам. Лечение в Инновационном сосудистом центреВ Инновационном сосудистом центре для устранения варикоцеле применяется эндоваскулярная технология. Мы выполняем ретроградную флебографию яичкововой вены и проводим эмболизацию этой расширенной вены специальными спиралями и склерозантами. Такая операция при варикоцеле не требует для лечения разрезов и госпитализации, но надежно устраняет венозную гипертензию в левом яичке. Ранняя диагностика и лечение имеют большое значение для исхода у этих пациентов. О необходимости своевременного вмешательства говорить тот факт, что среди пациентов, прооперированных до 21 летнего возраста, риск бесплодия минимальный, а до 30 летнего вероятность бездетности увеличивается в 4 раза! Чем ранее применяется хирургическое вмешательство при варикоцеле у мужчин, тем больше вероятность избежать осложнений. Это тем более важно, что современные технологии высокоэффективны и совершенно безболезненны и имеют невысокие цены. Источник: angioclinic.ru Для лечения варикоцеле предложено несколько хирургических и инвазивных методов. Все они направлены на разобщение бассейна левой почечной вены (откуда идет патологический сброс венозной крови) и яичковой вены (притоков яичковой вены в семенном канатике). Основые операции при варикоцеле: Также различают неокклюзирующие операции (при которых создается венозный анастомоз) и окклюзирующие (когда только устраняется ретроградный кровоток). Все эти операции обладают близкой эффективностью. Какую операцию выбрать для лечения варикоцеле? Текущие рекомендации Европейского общества урологов утверждают, что при выборе метода лечения хирург должен использовать тот, которым он лучше владеет. Поэтому вопрос выбора операции достаточно сложен и неоднозначен. В детском и юношеском возрасте
Операции при варикоцеле у мужчин (1-я степень)
Операции при варикоцеле 2-й степени
Операции при варикоцеле 3-й степени
Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения варикоцеле. (Перевод из S.W. McCallum, S.K. Girardi and M. Goldstein, Varicocele; Нехирургический метод: Эмболизация (закупорка) яичковой вены с помощью баллонов или спиралей (эндоваскулярный метод)
Лапароскопическая варикоцелэктомия
Открытая операция Иваниссевича
|
