Реабилитация после тэла


Приступая к лечению ТЭЛА, врач обязан пытаться предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания и развитие хронического легочного сердца в отдаленном периоде.

В задачи лечения входят:

  • нормализация гемодинамики;

  • восстановление проходимости легочных артерий;

  • предотвращение рецидива заболевания.

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и прогноз ее течения непосредственно зависят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения.

При постановке диагноза ТЭЛА необходимо:

  1. Исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

  2. Обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологических свойств крови;


  3. Проведение тромболитической терапии (не позднее 10 суток от начала заболевания) в течение 1-3 дней;

  4. Назначение прямых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) в течение 7 дней;

  5. За двое суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты на период не менее 3-6 месяцев.

Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает текучесть крови, способствует эффективному прохождению крови через измененное сосудистое русло малого круга кровообращения, снижает постнагрузку для правых отделов сердца.

Тромболитическая терапия является основным стандартом при ТЭЛА и показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные легочные артерии, уменьшения давления в легочной артерии и снижения постнагрузки для правого желудочка. Механизм действия тромболитиков — активация неактивного комп­лекса плазминогена в активный комплекс плазмин, являющийся естественным фибринолитиком.

В клинической практике при лечении ТЭЛА используют две группы тромболитических препаратов:


  1. Не обладающие сродством к фибрину (стрептокиназа, урокиназа, АПСАК- анизоилированный плазминоген — стрептокиназный активаторный комплекс), создающие системный фибринолиз;

  2. Обладающие сродством к фибрину тромба (ТАП — тканевый активатор плазминогена, альтеплаза, проурокиназа), которые «работают» только на тромбе, за счет наличия Sh радикала, афинного к фибрину.

Противопоказанием для проведения тромболитической терапии являются:

  • возраст >80 лет;

  • мозговые инсульты, перенесенные накануне; внутричерепная опухоль; недавняя травма головы;

  • язвы ЖКТ;

  • хирургическое вмешательство, процедура биопсии в течение предыдущих 10 дней;

  • обширные травмы;

  • активное или недавнее внутреннее кровотечение;

  • тромбоцитопения или коагулопатия;

  • неконтролируемая артериальная гипертония;

  • эпизод сердечно-легочной реанимации. Тромболитическая терапия:

Стрептокиназа — вводится болюсом внутривенно 250000 Ед на 50мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут, затем постоянная инфузия из расчета 100000 Ед/час, или 1500000 Ед в течение 2-х часов;


Урокиназа — вводится болюсно 100000 Ед в течение 10 мин, затем 4400 Ед/кг/час в течение 12-24 часов;

ТАП — 15 мг болюсно в течение 5 минут, затем 0,75 мг/кг за 30 мин., далее 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза 100 мг.

После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия в течение 7 дней из расчета 1000 Ед в час.

При отсутствии тромболитиков лечение ТЭЛА необходимо начинать с внутривенного введения гепарина в дозе 5000-10000 Ед болюсно, затем с последующей внутривенной инфузией из расчета 1000-1500 Ед в час в течение 7 дней. Контроль адекватности гепарино-терапии осуществляется определением активированного парциального тромбопластинового времени (AПTB-N=28-38 сек.), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормаль­ных значений.

При лечении гепарином возможно появление гепарин-индуцированной тромбоцитопении, сопровождающейся рецидивом венозных тромбов. Поэтому необходимо контроли­ровать уровень тромбоцитов в крови, а при снижении менее 150000/мкл необходимо отме­нить гепарин.

С учетом побочных эффектов гепарина в последние годы при лечении ТЭЛА с успехом используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые вводят подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин — 0,1 мл на 10 кг массы тела больного, дальтепарин по 100 МЕ/кг, эноксапарин — по 100 МЕ/кг.


За 1-2 суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты в течение не менее 3-6 месяцев под контролем MHO в диапазоне 2,0-3,0. MHO — международное нормализованное отношение = (ПВ6ольного / ПВ стандартной плазмы)мин, где ПВ — протромбиновое время, МИЧ — международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека.

Использование MHO рекомендовано ВОЗ для достижения более точного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами и сравнимости результатов лечения.

В связи с выраженной сердечно-легочной недостаточностью параллельно назначают кардиальную и респираторную терапию. Антибиотики широкого спектра действия нужны для лечения пневмонии и профилактики гнойно-септических осложнений больных с имплантированными фильтрующими устройствами в нижнюю полую вену. Во всех случаях необходима эластическая компрессия нижних конечностей с целью улучшения венозного оттока.

После завершения курса тромболитической терапии лечение осуществляют антикоагулянтами по обычной схеме. Эффективность медикаментозной терапии оценивают дина­мическим измерением уровня давления в малом круге кровообращения. После окончания лечебного тромболизиса повторно выполняют ангиопульмонографию или перфузионное сканирование легких.


Существует опасность фрагментации тромбов — источников эмболизации на фоне лечебного тромболиза, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь велика. В связи с этим прибегать к чрезкожной имплантации кава-фильтров перед началом тромболитической терапии необходимо строго аргументировано, при наличии протяженных эмболоопасных тромбов. Оптимальным методом предотвращения рецидивирующей ТЭЛА является непрямая чрезвенозная имплантация кава-фильтра на заключительном этапе первич­ного ангиографического исследования или после завершения тромболитической терапии. После эндоваскулярного вмешательства обязательно назначают антитромбогенные сред­ства, чтобы избежать тромбообразования на фильтре и в супраренальном отделе нижней полой вены.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

  1. Рецидивирующая ТЭЛА (даже при отсутствии доказанных источников тромбоза вен).

  2. Наличие флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте.

  3. Распространенный или прогрессирующий тромбоз глубоких вен.

  4. Сочетания процедуры имплантации с хирургической или катетерной эмболэктомией.

  5. Тяжелая легочная гипертензия или cor pulmonale.

  6. Наличие осложнения антикоагуляционной терапии (гепарининдуцированная тромбоцитопения).

  7. Планируемая интенсивная химиотерапия злокачественной опухоли (с ожидаемыми панцитопенией или тромбоцитопенией).


Источник: studfile.net

Список сокращений

MHO – международное нормализованное отношение
НА – непрямые антикоагулянты
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь
ТГВ – тромбозы глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболии легочных артерий

   Тромбозы магистральных вен нижних конечностей давно перешли из разряда чисто медицинских проблем в разряд социальных. По сводным статистикам, в странах Европы и Северной Америки тромбозы глубоких вен (ТГВ) ежегодно поражают 1000—1600 человек на 100 000 населения. Методам лечения больных в остром периоде заболевания, способам предотвращения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) посвящено большое количество работ.
жду тем дальнейшая судьба миллионов пациентов, перенесших тромбоз, оказывается вне сферы постоянного внимания клиницистов. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже в экономически развитых странах частота трофических язв венозной этиологии составляет среди трудоспособного населения 1—2%, достигая в старших возрастных группах 4—5%. Значительную долю этих пациентов составляют больные с посттромботическим поражением глубоких вен.

   Что угрожает больным, перенесшим флеботромбоз, в отдаленном периоде заболевания?
   1. Рецидив тромбоза и его осложнений.
   2. Развитие синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН).
   После перенесенного тромбоза магистральных вен наступает качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Характерные персистирующие изменения магистральных вен, выражающиеся в разрушении клапанного аппарата, склерозировании и ригидности стенок сосудов, наряду с участками окклюзии отмечаются практически у всех больных. В "запущенных" случаях развивается тяжелая ХВН с выраженными нарушениями трофики кожных покровов и подкожной клетчатки голеней. Это ведет к возникновению трофических язв, потере трудоспособности, инвалидизации, резкому снижению качества жизни как по физическим, так и по социальным параметрам.
   Развивающиеся после тромбоза повреждения венозной стенки и клапанного аппарата не могут быть в настоящее время полностью устранены; вместе с тем клинические проявления ПТФБ варьируют в широких пределах и их можно минимизировать с помощью реабилитационных мероприятий.
чь идет о комплексе мер, в осуществлении которых должен активно и настойчиво принимать участие сам пациент, поскольку многие из них касаются его образа жизни, характера питания и физической активности. Необходимо сразу ориентировать больного на длительное, фактически пожизненное, поддерживающее лечение, основанное не только на фармакотерапии, но и на соблюдении режима эластической компрессии, ежедневной дозированной нагрузки и эффективного отдыха.

   Система реабилитации должна быть направлена на профилактику рецидива заболевания, а также на предотвращение развития и прогрессирования ХВН. Решение этих задач призвано обеспечить сохранение привычного уровня качества жизни и социальную реабилитацию пациентов, в первую очередь сохранение трудоспособности. Это особенно важно, поскольку значительное число больных с ТГВ составляют люди молодого возраста и в пору физического и интеллектуального расцвета.   

Профилактика рецидива тромбоза
   
Предотвращение рецидива ТГВ достигается путем устранения либо нивелирования факторов, провоцирующих тромбообразование.
новой профилактики является длительная антикоагулянтная терапия.
Использование непрямых антикоагулянтов (НА) достоверно снижает частоту ретромбоза в ближайшем и отдаленном периодах заболевания. При отсутствии противопоказаний НА назначают в период гепаринотерапии, которую продолжают до тех пор, пока международное нормализованное отношение (MHO) в двух последовательных анализах крови не будет находиться в пределах 2,0—3,0. В нашей стране этот показатель используется пока достаточно редко, но именно он позволяет стандартизировать применение НА. Если он не определяется, то приходится ориентироваться на индекс протромбина, величина которого должна находиться в пределах 40—60%. Предпочтительным является использование кумаринов (варфарин, синкумар, аценокумарол). В странах Западной Европы и Северной Америки наиболее широко применяют варфарин. Традиционно использующийся с этой целью в Российской Федерации фенилин обладает более высокой токсичностью и от его применения по возможности следует воздержаться.

   Пероральный прием НА делает удобным их длительное профилактическое использование. Необходимо помнить, что чувствительность больных к ним различна и на нее влияют многие различные факторы, поэтому лечение должно быть индивидуализировано. Интенсивность блокады образования в гепатоцитах витамин К-зависимых факторов свертывания крови напрямую связана с состоянием функции печени.
лиц, злоупотребляющих алкоголем, с циррозом печени, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита, а также у пациентов старше 75 лет от назначения антикоагулянтов непрямого типа действия целесообразнее воздержаться в связи с высоким риском геморрагических осложнений. В таких случаях для профилактики рецидива флеботромбоза следует назначить дезагреганты (пентоксифиллин, клопидогрель и др).

   Следует помнить, что ряд препаратов усиливает (неспецифические противовоспалительные средства, некоторые антибиотики, антидепрессанты) или ослабляет (барбитураты, глюкокортикоиды) действие непрямых антикоагулянтов. Из рациона больных следует исключить продукты с высоким содержанием витамина К (печень, кофе, салат, щавель, некоторые поливитамины), препятствующие антикоагулянтной терапии. Поскольку изменения характера питания и состояния больного могут влиять на различные компоненты коагуляционного каскада, то продолжение терапии НА в амбулаторных условиях требует проведения еженедельного контроля МНО или индекса протромбина и общего анализа мочи. При появлении петехий, кровоизлияний, микрогематурии требуется снижение дозы препарата.
   Появление портативных приборов, позволяющих в домашних условиях определять MHO, значительно упрощает контроль за приемом НА и позволяет после обучения пациента осуществлять корректировку дозы препарата без обращения в лечебные учреждения.
   Длительность приема НА зависит от спровоцировавших тромбообразование факторов. При их транзиторном характере (операция, травма, иммобилизация, курсовая гормонотерапия и т.п.) антикоагулянты назначают не менее чем на 3 мес. Удлинение этого периода до 6 мес вдвое снижает частоту рецидивных тромбозов.
   При идиопатическом или рецидивном характере флеботромбоза оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 12 мес. В случаях персистирующего воздействия факторов риска (врожденные или приобретенные тромбофилии, злокачественные новообразования) может возникнуть необходимость в еще более длительном, возможно, пожизненном приеме НА.
   Важно помнить, что во время беременности НА противопоказаны из-за их тератогенного действия и опасности геморрагических осложнений в родах у рожениц и новорожденных.
   Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиник и больными, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами. Такое "лечение" негативно влияет на гемостаз, "расшатывает" его коагуляционное звено и лишь увеличивает вероятность рецидивного тромбоза.
   Исключение факторов риска также способствует предотвращению рецидива тромбоза. С этих позиций необходим отказ от гормональной контрацепции или заместительной гормонотерапии, широко используемой гинекологами у женщин в климактерическом периоде. Вопрос о гормонотерапии по строгим медицинским показаниям должен быть решен строго индивидуально, в зависимости от соотношения риск/польза.
   При возникновении ситуаций, угрожающих тромбообразованием (операция, особенно по поводу онкологического заболевания, травма, иммобилизация), у пациентов, перенесших ранее венозный тромбоз, показано использование антикоагулянтов прямого действия в профилактических дозах. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, применяемые до полной активизации больного.
   Обязательно должны быть предприняты необходимые меры по выявлению тромбофилических состояний, поскольку значительная часть из них поддается коррекции. Так, при гипергомоцистеинемии эффективны диета с низким содержанием метионина и лечение препаратами, нормализующими обмен серусодержащих аминокислот (витамины В6, В12, фолиевая кислота), при синдромах повышенной вязкости — эритро- или плазмаферез, управляемая гемодилюция.
   Отдельного обсуждения требует проблема беременности после перенесенного ТГВ. С этической и социальной точек зрения было бы неверно категорически исключать возможность беременности и родов у женщин, перенесших флеботромбоз, на чем нередко категорически настаивают практические врачи. Действительно, с медицинских позиций, в первый год после перенесенного тромбоза беременность нежелательна. В последующем решать этот вопрос должна женщина после консультации с акушером-гинекологом и флебологом, поскольку риск тромбоэмболических осложнений во время беременности у нее, конечно, возрастает. Если ТГВ у пациентки не сопровождался массивной легочной эмболией, отсутствуют тяжелые нарушения системы гемостаза, нет выраженных признаков ХВН, то принципиальных противопоказаний к беременности нет. Уменьшить риск рецидива флеботромбоза позволяют постоянная лечебная эластическая компрессия (лучше всего использовать специальные эластические колготы II компрессионного класса для беременных) и поливалентные флебопротекторы (например, микронизированный диосмин) в сочетании с дезагрегантами, которые желательно назначать начиная со II триместра беременности. Вопрос о способе родоразрешения и назначении антикоагулянтов должны решить совместно акушер и флеболог (сосудистый хирург). Безусловно, беременные с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений должны быть госпитализированы в стационар не менее чем за 2—3 нед до родов.
   Адекватная физическая активность также чрезвычайно важна, поскольку венозный застой напрямую способствует тромбообразованию. Посильную физическую нагрузку и все упражнения необходимо выполнять в условиях обязательной эластической компрессии. Активный двигательный режим, ритмичные сокращения мышц нижних конечностей (работа мышечно-венозной помпы) эффективно ускоряют поток венозной крови. Кроме того, сокращения мышц обеспечивают возрастание концентрации тканевого плазминогена, важнейшего антитромботического фактора, и контроль массы тела, еще одного серьезного фактора риска рецидива тромбоза, без физической нагрузки малореален. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на состоянии больных уже в ближайшем посттромботическом периоде. Вместе с тем следует максимально ограничить статическое пребывание в вертикальном и сидячем положениях, когда флебогипертензия резко возрастает.
   В дальнейшем применяется дозированная тренировочная ходьба. Увеличение нагрузки должно происходить постепенно. Следует начинать с медленной ходьбы непрерывно в течение 3—5 мин с последующим 3-минутным отдыхом сидя, при котором желательно возвышенное положение ног. Каждые 2 нед необходимо увеличивать время непрерывной ходьбы на несколько минут. Критерием служит появление ощущения распирания или болей в ноге. Для первых месяцев достаточно 1—1,5 ч ходьбы в день, набираемых за 3—4 приема. Такая тренировка проводится в течение 2 лет, так, чтобы к концу этого периода появилась возможность 2-часовой непрерывной ходьбы без болей и неприятных опущений при обычной скорости движения.
   В дальнейшем возможны прогулки на лыжах, велосипеде (без крутых подъемов и спусков) либо упражнения на соответствующих тренажерах. На всех этапах реабилитации особенно благоприятно занятие плаванием — этот вид спорта оптимален для больных с патологией венозной системы. Абсолютно противопоказаны травмоопасные виды спорта (футбол, прыжки и т.п.).   

Предотвращение развития и прогрессирования ХВН
   
Клинические проявления ХВН, особенно при ее прогрессировании и тяжелом течении, негативно сказываются на состоянии здоровья и качестве жизни пациентов, перенесших ТГВ. Их предотвращение и лечение следует считать важнейшей реабилитационной задачей. Она может быть решена с помощью компрессионного лечения, рациональной организации труда и отдыха, адекватной фармакотерапии и ряда других мероприятий.

Эластическая компрессия
   Эластическая компрессия показана всем больным, перенесшим ТГВ. Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу еще в стационаре. Компрессионное лечение способно заметно улучшить флебогемодинамические показатели за счет снижения патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшения функциональных возможностей сохраненного клапанного аппарата, возрастания за счет повышения тканевого давления обратного всасывания жидкости в венозном колене капилляра. Венозный кровоток в условиях эластической компрессии заметно ускоряется. Так, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению линейной скорости потока крови в 5 раз.
   Компрессионное лечение должно быть адекватным и постоянным. Его назначают на длительный срок, а в ряде случаев пожизненно. Для этого используют специальные эластические бинты средней степени растяжимости (70—140%) или медицинский трикотаж II—III компрессионных классов, обеспечивающий давление на уровне лодыжек в пределах 25—45 мм рт. ст.
   Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенесших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию полой вены. Компрессионная поддержка непораженной конечности необходима еще и потому, что в начале реабилитационного периода пациент подсознательно щадит пораженную ногу. Важно обратить внимание больных на необходимость тщательного индивидуального подбора медицинского компрессионного трикотажа.
   В результате правильного подбора компрессионного лечения достигается ряд терапевтических эффектов, наиболее значимыми среди которых является нормализация функции мышечно-венозной помпы, улучшение венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. Все это в значительной степени снижает такие проявления ХВН, как отеки, чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, создает благоприятные гемодинамические условия для предотвращения индуративного целлюлита и трофических язв.

Рациональная организация труда и отдыха
   
Больным, перенесшим ТГВ, противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (как стоя, так и сидя), воздействием неблагоприятных физических факторов (горячие цеха, резкие перепады температуры, различные виды облучения и пр.), высоким риском травмы конечностей. В связи с этим многие пациенты в первые годы после перенесенного ТГВ нуждаются в медико-социальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации в последующем возможности трудовой деятельности могут быть расширены и группа инвалидности снята.
   В течение рабочего дня следует предусмотреть ряд перерывов для отдыха с возвышенным положением ног. В домашних условиях весьма эффективны упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами ("березка", "ножницы", "велосипед" и др.). Целесообразно приподнять ножной конец постели на 10—15 см, чтобы за ночь легче спадала появляющаяся к концу дня отечность голеней. Регулярное и настойчивое использование всех возможностей постурального дренажа дает значительный клинический эффект.
   Не рекомендуется ношение узкой и облегающей одежды, сдавливающей на уровне паховой складки пути коллатерального оттока. По той же причине стоит отказаться от привычки сидеть, закинув ногу на ногу. Обувь должна быть удобной, на низком или среднем устойчивом каблуке.

Фармакотерапия
   
Наряду с длительным приемом НА, призванным предотвратить рецидив флеботромбоза, необходимо медикаментозное лечение, направленное на купирование симптомов ХВН и предотвращение ее осложнений. Фармакотерапия должна обеспечить повышение венозного тонуса, улучшение лимфодренажа, нормализацию гемореологии и микроциркуляции, купирование воспаления. Многообразие задач фармакотерапии и необходимость длительного применения препаратов выдвигают следующие требования к медикаментозным средствам: поливалентность, удобство применения и безопасность.
   В настоящее время в мире известны около 100 препаратов с заявленным веноактивным действием, более 20 из которых зарегистрированы в Российской Федерации. Это неизбежно породило проблему выбора. В зависимости от клинической ситуации и выраженности тех или иных симптомов ХВН могут использоваться препараты троксерутина, полиэнзимные смеси (вобэнзим, флогензим), производные диосмина и других флавоноидов. При длительной терапии предпочтение следует отдать средствам, обладающим поливалентным действием на различные звенья патогенеза ХВН. Таковым, несомненно, является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс).
   Медикаментозное лечение должно быть курсовым, по 2—3 мес не реже 2 раз в год. Использование препаратов в виде монотерапии значительно снижает лекарственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических реакций и гастроэнтерологических расстройств.

Физиотерапевтическое и курортное лечение
   
Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективными представляются перемежающаяся пневмокомпрессия и воздействие переменным магнитным полем. Кроме стационарных установок для этой цели используют портативные устройства и специальные пластины-магнитофоры, крепящиеся на голени или применяемые в виде стелек. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между медикаментозными курсами лечения не реже 2 раз в год.
   Санаторно-курортное лечение закрепляет результаты реабилитационной программы. Лечебные иловая и нафталановая грязи снимают стойкий болевой и отечный синдром у большинства больных с ПТФБ. Эффективно лечение на курортах с радоновыми (Пятигорск) и сероводородными (Кисловодск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды) термальными водами.

Рекомендации общего характера
   
Пациентам, перенесшим ТГВ и страдающим ожирением, необходимо рекомендовать меры, в том числе и медикаментозные, способствующие похуданию. Избыточная масса тела способствует быстрому прогрессированию ХВН, делает проблематичной адекватную эластическую компрессию и является самостоятельным фактором риска тромбообразования. Целесообразно разнообразить меню морскими сортами рыб, большим количеством овощей и фруктов, растительными маслами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты. Важной частью диеты выступают продукты, оказывающие послабляющий эффект (свекла, чернослив, инжир, растительное масло), поскольку запоры и подъемы внутрибрюшного давления во время акта дефекации усугубляют флебогипертензию и негативно действуют на венозную стенку.
   Очень важна личная гигиена. Нарушения венозного оттока изменяют кровоснабжение кожи и перегружают лимфатическую систему. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, при микротравмах легко возникает инфицирование. Во время ежедневного гигиенического душа целесообразно также в течение 10—15 мин обливать каждую ногу струей горячей и прохладной воды попеременно, что оказывает сосудотонизирующий эффект. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует воздержаться. Нежелательно и загорать в жаркую погоду.
   Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся входными воротами для микроорганизмов. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме того, необходимо предотвращать образование мозолей. Важными являются профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи и ногтей.
   Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции, которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая), возможным повреждением целостности кожи (механическая) или воздействием агрессивных физических факторов (лазерная, электрическая).
   Во время длительных поездок в автомобиле следует предусмотреть остановки для разминки и выполнения простейших гимнастических упражнений, корригирующих венозный застой в сосудах таза и нижних конечностей, обусловленный вынужденным положением тела. Трансконтинентальные перелеты, достаточно обычные в наше динамичное время, также угрожают рецидивом флеботромбоза и тромбоэмболическими осложнениями ("синдром экономкласса"). К гипокинезии и венозному застою в условиях тесного кресла присоединяются другие повреждающие факторы (перепады давления, дегидратация, стресс и т.д.). Пациент должен быть информирован о возможности подобного развития событий и необходимости адекватных профилактических мер (упражнения для икроножных мышц, имитирующие ходьбу, периодические прогулки по салону, прием достаточного количества жидкости, использование компрессионного трикотажа, а в ряде случаев и профилактических доз низкомолекулярных гепаринов).
   Все больные, перенесшие ТГВ, в идеале должны наблюдаться в специализированных флебологических или ангиологических центрах. В течение первого года после перенесенного флеботромбоза пациент должен посетить врача не менее 3 раз, в последующем, при отсутствии жалоб, — 1 раз в год. Во время контрольных осмотров флеболог оценивает течение заболевания, корригирует лечебную реабилитационную программу и дает необходимые рекомендации.
   Рациональная программа реабилитации, подобранная индивидуально, осуществляемая в содружестве врача и пациента, постоянно, системно, с привлечением фармакологических и физических методов, препятствует рецидиву заболевания, способствует восстановлению трудоспособности, социальной и бытовой активности пациента и сохранению достойного уровня качества жизни.

Источник: con-med.ru

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т.д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает под собой закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом.

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

В настоящее время участились случаи развития тромбоэмболии легочной артерии в следующих случаях:

  • на фоне тяжелой патологии;
  • в результате проведения сложного оперативного вмешательства;
  • после полученной травмы.

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой патологию с крайне тяжелым течением, большим количеством разнородных симптомов, высоким риском смерти больного, а также с затрудненной своевременной диагностикой. Данные аутопсии (посмертного вскрытия) показали, что тромбоэмболия легочной артерии не была своевременно диагностирована у 50-80% людей, умерших по данной причине. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии протекает стремительно, становится понятной важность быстрой и правильной диагностики и, как следствие, проведение адекватного лечения, способного спасти жизнь человека. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, смертность вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, составляет только 10%.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех вариантов и типов тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Такие тромбы впоследствии отрываются и заносятся в легочные артерии, закупоривая их, и прекращая поступление крови дальше этого участка.

Самое распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА — это тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз вен ног встречается довольно часто, а отсутствие адекватного лечения и корректной диагностики данного патологического состояния значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА развивается у 40-50% больных с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может осложниться развитием ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов:

  • возраст старше 50 лет;
  • низкая физическая активность;
  • оперативные вмешательства;
  • онкологические заболевания;
  • сердечная недостаточность, в том числе инфаркт;
  • варикозное расширение вен;
  • роды, протекавшие с осложнениями;
  • травматические повреждения;
  • прием гормональных контрацептивов;
  • избыточная масса тела;
  • эритремия;
  • системная красная волчанка;
  • генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Реабилитация после тэлаТромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т.д. Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

  • место закупорки сосуда;
  • величина закупоренного сосуда;
  • объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
  • протекание патологического состояния;
  • наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объему пораженных сосудов, ТЭЛА подразделяется на массивную и не массивную.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне поражаемых артерий, и содержит три основных типа:
1. Эмболия на уровне сегментарных артерий.
2. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Распространено деление ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии.
Также, в зависимости от локализации тромба, выделяют стороны поражения:

  • правая;
  • левая;
  • с обеих сторон.

В зависимости от особенностей клиники (симптомов), тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на три вида:
I. Инфарктная пневмония – представляет собой тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди.
II. Острое легочное сердце – представляет собой тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением, кардиогенным шоком, болями стенокардического характера.
III. Немотивированная одышка – представляет собой рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии часто обусловлена закупоркой нескольких сосудов (полной или частичной), причем разного размера и локализации. Такое множественное поражение приводит к появлению необходимости в оценке функционального состояния легких. Для комплексной оценки степеней тяжести нарушений кровообращения в органах дыхания в результате эмболии тромбами, прибегают к определению степени нарушения перфузии легких. Итоговый показатель нарушений – перфузионный дефицит, рассчитанный в процентах, или ангиографический индекс, выраженный в баллах. Перфузионный дефицит отражает процентное количество сосудов легких, которые оказались без кровоснабжения в результате тромбоэмболии. Ангиографический индекс также дает оценку количеству сосудов, оставшихся без кровоснабжения. Зависимость степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии от перфузионного дефицита и ангиографического индекса представлена в таблице.

Степень тяжести ТЭЛА Ангиографический индекс, балл Перфузионный дефицит, %
I — легкая меньше 16 меньше 29
II — средняя 17-21 30-44
III — тяжелая 22-26 45-59
IV — крайне тяжелая выше 27 более 60

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии также зависит от объема расстройств нормального кровотока (гемодинамики).
В качестве показателей, отражающих степень тяжести нарушений кровотока, используются следующие:

  • правожелудочковое давление;
  • давление в легочной артерии.

Степени нарушения кровоснабжения легких при тромбоэмболии легочной
артерии

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Давление в правом
желудочке, мм рт.ст.
Степень нарушения
кровотока (гемодинамики)
Давление в
аорте, мм рт.ст.
Давление в легочном
стволе, мм рт.ст.
Систолическое Конечно-диастолическое
Отсутствие нарушений,
либо незначительные
Более 100 Менее 25 Менее 40 Менее 10
Умеренные нарушения более 100 25-34 40-59 10-14
Крайне выраженные Менее 100 Более 34 Более 60 Более 15

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы вовремя поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, необходимо четко представлять себе симптомы заболевания, а также быть настороженным в отношении развития данной патологии. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии весьма разнообразна, поскольку определяется степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения.

Общие для всех вариантов тромбоэмболий легочной артерии признаки (обязательные):

  • одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;
  • увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;
  • бледность кожи с серым оттенком;
  • боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;
  • нарушение перистальтики кишечника;
  • раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);
  • резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;
  • шум в сердце;
  • сильно пониженное артериальное давление.

Данные признаки всегда обнаруживаются при тромбоэмболии легочной артерии, однако ни один из них не является специфическим.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

  • кровохарканье;
  • лихорадка;
  • боль в грудной клетке;
  • жидкость в грудной полости;
  • обморок;
  • рвота;
  • коматозное состояние;
  • судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Реабилитация после тэлаРассмотрим особенности данных симптомов (обязательных и необязательных) более подробно. Одышка развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков, причем явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, звучит тихо, с шелестящим оттенком, причем присутствует постоянно. Помимо одышки тромбоэмболию легочной артерии постоянно сопровождает увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д. При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание). Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т.д.). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии).

В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием.

В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов. Однако тромбоэмболия легочной артерии обязательно сопровождается развитием одышки, увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то у человека не тромбоэмболия легочной артерии. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Данное заболевание может осложняться различными патологическими состояниями. Развитие какого-либо осложнения является определяющим в дальнейшем развитии заболевания, качестве и продолжительности жизни человека.

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

  • инфаркт легкого;
  • парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
  • хроническое повышение давления в сосудах легких.

Следует помнить, что своевременное и адекватное лечение позволит свести к минимуму риск развития осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные патологические изменения, приводящие к инвалидизации и серьезным нарушениям в функционировании органов и систем.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

  • инфаркт легкого;
  • плеврит;
  • пневмония;
  • абсцесс легкого;
  • эмпиема;
  • пневмоторакс;
  • острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 суток от момента закупорки сосуда тромбом.

Инфаркт легкого осложняет ТЭЛА при сочетании нескольких факторов:

  • закупорка сосуда тромбом;
  • уменьшение кровоснабжения участка легкого вследствие снижения такового в бронхиальном дереве;
  • нарушения нормального прохождения струи воздуха по бронхам;
  • наличие сердечнососудистой патологии (сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана);
  • наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ).

Типичные симптомы данного осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

  • острая боль в груди;
  • кровохарканье;
  • одышка;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • хрустящий звук при дыхании (крепитация);
  • хрипы влажные над пораженной областью легкого;
  • лихорадка.

Боль и крепитация развиваются вследствие пропотевания жидкости из легких, причем данные явления становятся более выраженными при совершении движений (кашель, глубокий вдох или выдох). Жидкость постепенно рассасывается, при этом боль и крепитация уменьшаются. Однако возможно развитие иной ситуации: длительное нахождение жидкости в грудной полости приводит к воспалению диафрагмы, и тогда присоединяется острая боль в животе.

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого, который обусловлен пропотеванием патологической жидкости из пораженного участка органа. Количество пропотеваемой жидкости обычно небольшое, однако достаточное, чтобы вовлечь в воспалительный процесс плевру.

В легком в области развития инфаркта пораженные ткани подвергается распаду с образованием гнойника (абсцесса), эволюционирующего в большую каверну (полость) или эмпиему плевры. Такой гнойник может вскрываться, а его содержимое, состоящее из продуктов распада тканей, попадает в плевральную полость или в просвет бронха, через который и удаляется наружу. Если тромбоэмболии легочной артерии предшествовало наличие хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения вследствие инфаркта будет большей.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются достаточно редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Реабилитация после тэлаВся совокупность процессов, протекающих при закупорке сосуда тромбом, направление их развития, а также возможные исходы, в том числе осложнения, называется патогенезом. Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к развитию различных дыхательных нарушений и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого возникает из-за закупорки сосуда. В результате закупорки тромбом кровь не может проходить дальше этого участка сосуда. Поэтому все легкое, которое осталось без кровоснабжения, образует так называемое «мертвое пространство». Вся площадь «мертвого пространства» легкого спадается, а просвет соответствующих бронхов сильно суживается. Вынужденная дисфункция с нарушением нормального питания дыхательных органов усугубляется уменьшением синтеза специального вещества – сурфактанта, которое поддерживает альвеолы легкого в неспадающемся состоянии. Нарушение вентиляции, питания, и малое количество сурфактанта – все эти факторы являются ключевыми в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка легочной артерии также существенно сокращает площадь нормальных, активно функционирующих сосудов. Причем мелкие тромбы закупоривают мелкие сосуды, а большие – крупные ветви легочной артерии. Данное явление приводит к повышению рабочего давления в малом круге, а также к развитию сердечной недостаточности по типу легочного сердца.

Часто к непосредственным последствиям закупорки сосудов присоединяются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции. Весь комплекс факторов в совокупности приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых нарушений, которые не соответствуют объему пораженных сосудов. Данные рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают в себя, в первую очередь, резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ (серотонина, тромбоксана, гистамина).

Тромбообразование в венах ног развивается на основании наличия трех основных факторов, объединённых в комплекс под названием «триада Вирхова».

«Триада Вирхова» включает в себя:

  • участок поврежденной внутренней стенки сосуда;
  • снижение скорости кровотока в венах;
  • синдром повышенного свертывания крови.

Данные составляющие приводят к избыточному образованию тромбов, способных приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, которые плохо прикреплены к стенке сосуда, то есть флоттирующие.

Достаточно «свежие» тромбы в легочных сосудах могут быть подвергнуты растворению, причем с небольшими усилиями. Такое растворение тромба (лизирование), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с закупоркой последнего, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА – закупорка мелких ветвей легочной артерии.
Течение, причины, симптомы, диагностика, осложнения

К сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться несколько раз в течение жизни. Такие повторяющиеся эпизоды данного патологического состояния называются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Рецидивам ТЭЛА подвержены 10-30% больных, которые уже страдали данной патологией. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов ТЭЛА, варьирующее от 2 до 20. Большое количество перенесенных эпизодов ТЭЛА обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения ТЭЛА представляет собой морфологически закупорку именно мелких ветвей легочной артерии. Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов обычно приводят впоследствии к эмболизации крупных ветвей легочной артерии, что формирует массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний. Таким образом, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностируется.

Наиболее часто рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии маскируется под ряд иных заболеваний. Обычно данная патология выражается в следующих состояниях:

  • рецидивирующие пневмонии, возникающие по неустановленной причине;
  • плевриты, протекающие в течение нескольких суток;
  • обморочные состояния;
  • сердечнососудистый коллапс;
  • приступы удушья;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • затрудненное дыхание;
  • повышенная температура, которая не снимается антибактериальными препаратами;
  • сердечная недостаточность на фоне отсутствия хронических заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии приводит к развитию следующих осложнений:

  • пневмосклероз (замещение легочной ткани на соединительную);
  • эмфизема легких;
  • повышение давления в малом круге кровообращения (гипертензия легких);
  • сердечная недостаточность.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что очередной эпизод может пройти с внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Реабилитация после тэлаДиагностика тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию ТЭЛА. Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину ТЭЛА и область, из которой был принесен тромб, закупоривший легочной сосуд.
Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

  • обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
  • дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность и информативность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

  • увеличение концентрации билирубина;
  • увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
  • увеличение скорости оседания эритроцитов (РЎРћР­);
  • увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике тромбоэмболии нужно учитывать развитие различных рентгенологических синдромов, отражающих поражение сосудов определенного уровня. Частота некоторых рентгенологических признаков в зависимости от разнообразных уровней закупорки легочных сосудов при ТЭЛА представлена в таблице.

Рентгенологические синдромы Местонахождение тромба
Ствол, главные ветви легочной
артерии
Долевые, сегментарные ветви
легочной артерии
Симптом Вестермарка, % 5,2 1,9
Высокое стояние купола
диафрагмы, %
16,7 14,5
Легочное сердце, % 15,6 1,9
Расширенные корни легких, % 16,6 3,8
Жидкость в грудной полости, % 8,1 14,6
Очаги ателектаза, % 3,1 7,6

Таким образом, рентгенологические изменения проявляются достаточно редко, и не являются строго специфическим, то есть характерными именно для ТЭЛА. Поэтому рентген в диагностике ТЭЛА не позволяет поставить правильный диагноз, но может помочь отличить заболевание от других патологий, имеющих такие же симптомы (например, крупозная пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма аорты).

Информативный метод диагностики ТЭЛА – это электрокардиограмма, причем изменения на ней отражают степень тяжести заболевания. Сочетание определенной картины ЭКГ с историей заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с высокой точностью.

Определить точную локализацию в сердце, форму, размеры и объем тромба, который вызвал ТЭЛА, поможет эхокардиография.

Метод перфузионной сцинтиграфии легких выявляет большой массив диагностических критериев, поэтому данное исследование можно применять в качестве скринингового теста для выявления ТЭЛА. Сцинтиграфия позволяет получить «картинку» сосудов легких, которая имеет четко отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место закупорки артерии определить невозможно. К сожалению, сцинтиграфия имеет относительно высокую диагностическую ценность только для подтверждения ТЭЛА, вызванной закупоркой крупных ветвей легочной артерии. ТЭЛА, связанная с закупоркой мелких ветвей легочной артерии, не выявляется при помощи сцинтиграфии.

Чтобы провести диагностику ТЭЛА с более высокой точностью, необходимо сопоставить данные нескольких методов обследования, например, результаты сцинтиграфии и рентгена, а также учесть анамнестические данные с указанием на наличие или отсутствие тромботических заболеваний.

Самый надежный, специфический и чувствительный метод диагностики ТЭЛА – это ангиография. Визуально на ангиограмме выявляется пустой сосуд, что выражается в резком обрыве хода артерии.

Срочная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

При выявлении ТЭЛА необходимо оказать срочную помощь, которая заключается в проведении реанимационных мероприятий.

Комплекс мер срочной помощи включает в себя следующие мероприятия:

  • постельный режим;
  • установка катетера в центральную вену, через который проводится введение медицинских препаратов и измерение венозного давления;
  • введение гепарина до 10000 ЕД внутривенно;
  • кислородная маска или введение кислорода через катетер в носу;
  • постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков в случае необходимости.

Проведение реанимационных мероприятий направлено на восстановление кровоснабжения легких, недопущение развития сепсиса и формирования хронической легочной гипертонии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия ТЭЛА
Реабилитация после тэлаПосле того, как оказана первая помощь больному ТЭЛА, необходимо продолжить лечение, направленное на полное рассасывание тромба и предотвращение рецидивов. С это целью применяется хирургическое лечение или тромболитическая терапия, основанная на применении следующих медицинских препаратов:

  • гепарин;
  • фраксипарин;
  • стрептокиназа;
  • урокиназа;
  • тканевой активатор плазминогена.

Все вышеперечисленные препараты способны растворять тромбы и препятствовать образованию новых. Гепарин в данном случае вводят внутривенно в течение 7-10 дней, контролируя показатели свертываемости крови (АЧТВ). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно колебаться в пределах 37 – 70 секунд на фоне инъекций гепарина. Перед отменой гепарина (за 3-7 дней) начинают прием варфарина (кардиомагнил, тромбостоп, тромбоас и т.д.) в таблетках, контролируя показатели свертывания крови, такие как протромбиновое время (РџР’) или международное нормализованное отношение (МНО). Прием варфарина продолжают в течение одного года после перенесенного эпизода ТЭЛА, следя, чтобы МНО составляло 2-3, а ПВ – 40-70%.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно в течение суток, в среднем один раз в месяц. Тканевой активатор плазминогена также применяется внутривенно, причем разовая доза вводится в течение нескольких часов.

Тромболитическую терапию нельзя проводить после операции, а также при наличии заболеваний, потенциально опасных кровотечениями (например, язвенная болезнь). В целом необходимо помнить, что тромболитические препараты усиливают риск кровотечений.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хирургическое лечение ТЭЛА проводится при поражении более половины легких. Лечение заключается в следующем: при помощи специальной техники тромб удаляется из сосуда, чтобы убрать препятствие на пути тока крови. Сложное хирургическое вмешательство показано только при закупорке крупных ветвей или ствола легочной артерии, поскольку необходимо восстановить кровоток практически на всей площади легких.

Источник: www.tiensmed.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.