Прямая окклюзия это


    Аветисов Э.С. (1987) все методы лечения разделил на основные и вспомогательные. К основным он отнес прямую окклюзию, пенализацию и лечение с использованием отрицательного последовательного образа, «локальное» слепящее раздражение светом центральной ямки сетчатки, к вспомогательным -обратную окклюзию, общее раздражение светом сетчатки, упражнения с использованием феномена Гайдингера, тренировка зрения амблиопичного глаза по принципу подобия, упражнения в локализации и по преодолению трудностей раздельного видения [2,8].

    Первым методом лечения амблиопии была окклюзия, предложенная Буффоном Ж.Л. в 1743г.

    Выключение из акта зрения лучше видящего глаза — прямая окклюзия — метод лечения амблиопии, широко использующийся и в настоящее время. У детей дошкольного возраста длительная прямая окклюзия ведущего глаза бывает эффективной не только при амблиопии с правильной фиксацией, но и при ее нарушениях. В условиях прямой окклюзии снимается тормозящее влияние ведущего глаза и амблиопичный глаз включается в активную деятельность. Это приводит к растормаживанию функции центрального зрения, восстановлению центральной фиксации и повышению остроты зрения [8].


    Окклюзия может быть постоянной (с утра до вечера) или прерывистой (по несколько часов в день) [152]. В некоторых случаях применяется не полное выключение ведущего глаза, а частичное, при котором зрение его снижается при помощи полупрозрачных пленок до такого уровня, чтобы амблиопичный глаз стал ведущим. Такое выключение называется полупрозрачным. Для профилактики рецидива амблиопии у детей дошкольного возраста применяется сегментарная окклюзия — еще один вид частичной окклюзии, при которой выключается нижняя половина стекла ведущего глаза. Это позволяет ребенку вдаль смотреть двумя глазами, а вблизи – бывшим амблиопичным и тренировать его [35].

    Окклюзия широко применяется в практической медицине в настоящее время. Noorden GK Von (2002) считает окклюзию основным методом лечения амблиопии у детей малого возраста, применение плеоптики, по его мнению, в этих случаях нецелесообразно. Плеоптика требуется взрослым пациентам, у которых амблиопичный глаз стал единственным и не может спонтанно восстановить зрение [162].

    В своей монографии Noorden GK Von описывает несколько случаев развития амблиопии ведущего глаза при выполнении длительной окклюзии. В этих случаях изменение режима окклюзии привело к восстановлению зрения. Несмотря на несомненную пользу окклюзии в настоящее время, многие авторы считают, что она не лишена недостатков – косметических, психологических, функциональных [162].


    Кроме того, окклюзия эффективна в 30-93% случаев в зависимости от сроков начала лечения [8].

    Кроме того, до сих пор сохраняются вопросы относительно типа окклюдора, длительности и характера окклюзии. За это время накопилась обширная и зачастую противоречивая информация относительно лечения амблиопии [174,165,169,175].

    В настоящее время считается, что прямая окклюзия может быть применена у детей до пяти — шести лет при любом состоянии зрительной фиксации. В более старшем возрасте ее следует применять только при правильной фиксации, при неправильной следует опасаться, что прямая окклюзия закрепит ее. У детей школьного возраста прямая окклюзия применяется только при правильной фиксации и по косметическим соображениям лишь в домашних условиях [2].

    Недостатками этого метода лечения амблиопии является длительность лечения (от одного года до двух с половиной лет), нежелание детей носить окклюдор, трудности постоянного контроля за качеством окклюзии у таких пациентов, низкий комплайнс и недостаточная эффективность при самостоятельном применении метода [154,145,159].


мнению Гончаровой С.А. (2006) применение прямой окклюзии у детей до пяти лет дало повышение остроты зрения до 1,0-0,7 в 61% случаев, до 0,6-0,3 – в 30%, в возрасте шесть — восемь лет соответственно 32,5% и 48%, в возрасте девять — пятнадцать лет – 17,4% и 53,3% [35]. Таким образом, при применении прямой окклюзии выявляется четкая зависимость результатов лечения от возраста пациентов. Кроме того, в свете последних знаний об патогенезе амблиопии и изменений, развивающихся в ведущем глазу и выявляемых с помощью цветовой компьютерной кампиметрии, ЭРГ, ЗВП, длительная прямая окклюзия может привести к ятрогенной амблиопии и ухудшать амплитудно-временные характеристики ЗВП ведущего глаза [123].

    Принцип пенализации (от франц. рenalite – штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз [2]. При этом один глаз становится как бы пресбиопическим, второй – миопическим.

    Javal Т. в 1896 г впервые отметил улучшение фиксации амблиопичного глаза при атропинизации доминирующего глаза. Worth в 1901 г впервые предложил использовать атропин как аналог «прозрачной» окклюзии, вызывающий выраженную дефокусировку изображения. Mаddox Е.Е. в 1907 г пытался выравнивать остроту зрения двух глаз, закрывая доминирующий глаз «закопченым стеклом». Pugh в 1936 г выполнял окклюзию с помощью четырех калиброванных стекол нейтральной плотности для дифференцированного снижения остроты зрения ведущего глаза до 6/9, 6/12, 6/18 и 6/24 [123].


    Посредством пенализации создаются следующие условия: 1) амблиопичный глаз подключается к активной деятельности; 2) в акте зрения время от времени принимает участие и ведущий глаз, в результате чего устраняется возможность снижения остроты зрения этого глаза; 3) ведущий глаз, обладающий способностью к правильной пространственной локализации, как бы обучает этому амблиопичный глаз; 4) оба глаза почти не аккомодируют; 5) вследствие того, что один глаз используется только для дали, второй — только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую; это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к анизометропии — постоянному торможению зрительных впечатлений амблиопичного глаза [93,94].

    Различают следующие виды пенализации: 1) для близи; 2) для дали; 3) легкую; 4) селективную; 5) альтернирующую; 6) полную. Основными видами являются пенализация для близи и для дали, остальные виды имеют вспомогательное значение глаза [4]. Пенализация, как и окклюзия, наиболее эффективна у детей в возрасте двух – трех лет (97-98%) – в период, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе, в старшем возрасте ее эффективность значительно снижается (14,3-31,2%).
мнению Аветисова Э.С. (1977), пенализация показана детям до четырех лет [4]. Серьезным минусом пенализации является длительный медикаментозный паралич аккомодации, односторонний мидриз, дающий субъективный дискомфорт и невозможность зрительной работы на ближней дистанции. К тому же длительная (на протяжении нескольких месяцев) атропинизация часто сопровождается явлениями переатропинизации, связанной с общим резорбтивным действием атропина на организм. В дополнение к этим недостаткам идут законодательные сложности по отпуску и разведению атропина до необходимой концентрации с учетом возраста ребенка.

    Comberg W. в 1936 г представил прибор, созданный специально для стимуляции макулы при эксцентричной фиксации, но его метод так и не стал популярным и вскоре был забыт. В 1940х годах Bangerter начал проводить систематическую активную терапию амблиопии с эксцентричной фиксацией, используя метод, для которого он ввел понятие «плеоптика».

    Принцип Bangerter заключался в ослеплении центральной ямки ярким светом, защищая ямку диском, проектированным на глазное дно с последующей прерывистой стимуляцией макулы вспышками света. Это лечение проводится под офтальмоскопическим контролем с использованием модифицированного офтальмоскопа Гульштранда (плеоптофор), после чего ребенок выполнял упражнения с локализацией на приборе, так же изобретенном Bangerter в 1958 году и представляющим собой ящик со светящимися огоньками. Лечение проводилось до тех пор, пока не уменьшалась центральная скотома и фиксация не становилась центральной.


    Для использования в сочетании с методом ослепления Bangerter изобрел несколько инструментов для работы с недостаточной окуломануальной координацией, трудностями раздельного видения и фузионным рефлексом: centrophore, corrector, mnemoscope. Лечение продолжалось до тех пор, пока не уменьшится центральная скотома и фиксация не станет центральной.

    Даже при раннем выявлении амблиопии, назначении оптической коррекции, своевременно начатой окклюзионной терапии далеко не всегда удается вылечить амблиопию в раннем детском возрасте [83,26,151,19,115].

    Офтальмологи часто сталкиваются с этой проблемой у детей школьного возраста, когда окклюзия и пенализация имеют весьма ограниченное применение, и не могут быть единственными методами [102,111]. В таких случаях требуется максимально интенсивное лечение [142,143,121,122,103].

    К тому же, сенситивный период к анизометропии продолжается до 8-ми лет [104]. Это значит, что могут быть рецидивы амблиопии вплоть до указанного возраста [33]. Поэтому разработка методов лечения, позволяющих повысить эффективность плеоптики является актуальной задачей [12,55]. Все выше перечисленное приводит к необходимости разработки комплекса мероприятий, направленных на ускорение процесов восстановления зрения [110,168,50,52,61].
тод ослепления (скотомизирования) ложнофиксирующего участка сетчатки интенсивным световым раздражением с последующей стимуляцией макулярной зоны умеренными раздражителями, предложенный Bangerter A. в 1953 г, широкого распространения не получил и в настоящее время имеет лишь историческую ценность [142,143]. Для проведения такого лечения он создал прибор плеоптофор. В нашей стране прибор не выпускался и лечение на нем не проводилось; однако, принцип лечения, предложенный Bangerter A., был использован в упрощенной методике – с помощью «ракетки» Достало [123].

    В 1935 году Smith W. предложил комплексные регулярные курсы плеоптики в специализированном кабинете, не требующие длительной госпитализации пациентов. Окклюзия, по его мнению, была второстепенной. Методы Smith W. по лечению амблиопии включали: 1) ретинальное возбуждение. Амблиопичный глаз засвечивался в течение 5-10 минут с помощью матовых лампочек мощностью 15 ватт. 2) тренировки пространственной локализации. Пациенту давалось задание различать мелкие объекты на небольшом расстоянии, тем самым преодолевая трудности раздельного видения. Кроме того, большое внимание уделялось выработке окуло — мануальных связей с помощью специально сконструированного приспособления. Суть тренировок заключалась в том, что пациенту предлагали вставлять цветные зубочистки в небольшие отверстия пластины, подсвечиваемые через матовое стекло изнутри. Ведущий глаз при этом был закрыт. 3) развитие стереоскопического зрения. В затемненном помещении пациенту показывали оптотипы, которые постепенно раздвигались, потом расстояние между ними уменьшалось до тех пор, пока пациент не идентифицировал объекты. Лечение проводилось монокулярно [123].


    Методы Кюпперса К. (1961) и Аветисова Э.С (1976), напротив, очень широко применялись в практике [1,2,3]. Лечение с помощью отрицательных последовательных образов, возникающих после засвета заднего отдела сетчатки с экранированием центральной ямки сетчатки, было предложено Кюпперсом в 1956 г для лечения амблиопии с неправильной зрительной фиксацией. Методика лечения заключается в следующем. При помощи эйтископа под офтальмоскопическим контролем глазного дна производится интенсивный засвет заднего отдела сетчатки с одновременной защитой от засвета центральной ямки круглым объектом. После такого засвета перед глазом пациента возникает последовательный образ, который вначале имеет вид светлого круга с темным центром – положительный образ, а через несколько секунд приобретает вид темного круга со светлым центром –отрицательный последовательный образ.

    Внимание пациента привлекается к светлому пятну отрицательного образа, который определяет положение центральной ямки сетчатки. Во время раздражения светом сетчатки амблиопичного глаза с одновременной защитой от раздражения центральной ямки в зрительной зоне коры происходит возбуждение тех участков, которые связаны с засвечиваемой сетчаткой.
асток коры, связанный с центральной ямкой, защищенной от света, по закону взаимной индукции находится в состоянии торможения. После прекращения раздражения сетчатки светом такое функциональное состояние коры и сетчатки исчезает не сразу, а в силу инерции оно держится еще некоторое время и дает ощущение положительного последовательного образа – светлого круга с темным центром. Затем в связи с явлениями последовательной индукции происходит изменение функционального состояния зрительной зоны коры. Отделы, связанные с засвеченной зоной сетчатки, переходят из состояния возбуждения в состояние торможения, а в отделе, связанном с центральной ямкой желтого пятна, наоборот, торможение сменяется возбуждением. Это сопровождается переходом положительного последовательного образа в отрицательный – темного кольца со светлым кругом в центре. Считается, что лечебное действие последовательных образов обусловлено расторможением коркового отдела аппарата центрального зрения, которое наступает благодаря явлениям взаимной индукции возбудительного и тормозного процессов [2,4].

    С целью активации работы фовеа-кортикального пути. Аветисов Э.С. в 1962 г предложил методику лечения амблиопии с правильной и неправильной зрительной фиксацией путем локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки [1]. Эта методика абсолютно противоположна методике Кюпперса К.
ли в методе лечения последовательными образами область центральной ямки сетчатки экранируется, то в методе Аветисова Э.С. она прицельно раздражается интенсивным световым потоком. Автор методики считает, что такое интенсивное действие на фовеальные ретинокортикальные элементы, находящиеся в состоянии торможения, оказывает растормаживающий эффект («торможение торможения» по Павлову И.П.) и ведет к повышению остроты зрения и исправлению неправильной фиксации амблиопичного глаза. Для практического применения этой методики сконструировано специальное устройство, при помощи которого малогабаритная лампочка крепится на оси рефрактометрической насадки большого безрефлексного офтальмоскопа. Этой лампочкой проводят слепящее воздействие светом центральной ямки сетчатки 30 секунд 3 раза с 10-секундным интервалом. Курс лечения состоит из 20-30 сеансов, проводимых ежедневно. Метод Аветисова Э.С. предполагает воздействие на яркостный канал зрительной системы, световой канал колбочковой системы сетчатки и принципиально отличается от метода К. Кюпперса, при котором на корковую проекцию фовеолы оказывается косвенное воздействие – индукция возбуждения со стороны периферических участков, находящихся в состоянии торможения в результате «ослепления» парацентральных участков сетчатки. Эти способы лечения представляют собой стимуляцию центральных отделов сетчатки световым потоком [4].

    Однако, они имеют существенные недостатки, так как требуют медикаментозного мидриаза, выключающего аккомодацию, длительную экспозицию (20-30 сек.), понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений, не дающих возможности использовать эти методы у детей младшего возраста. Ретроспективный анализ результатов, слепящих засветов показывает запредельное раздражение зрительной системы. Наряду с положительным влиянием на нарушенные нейрональные связи есть и отрицательная сторона этого воздействия, а именно торможение их восстановления на уровне пигментного эпителия сетчатки, где осуществляются фотохимические превращения зрительного пигмента. Не оспаривается факт повреждающего воздействия на сетчатку глаз человека и животных. Экспериментально доказано, что при абиотрофиях сетчатки свет ускоряет ее дегенерацию. Доказано, что повреждающее действие света латентно и обладает кумулятивным эффектом. Глубина морфофункциональных ретинальных повреждений напрямую зависит от длительности и интенсивности воздействия. Таким образом, «слепящие» засветы в настоящее время не могут считаться безопасными, несмотря на их эффективность [123].

    Лечение хроматическими фильтрами. Mc Cullock в 1929 г, затем Humphriss в 1937 г описали технику использования красного фильтра перед доминирующим глазом. Ребенок должен увидеть «белый» стимул, тем самым стараясь фиксировать амблиопичный глаз. В этом случае фильтр использовался для уменьшения освещенности. Нейрофизиологические исследования показали избирательность в реагировании колбочек фовеальной зоны к длине волны 640 нм, палочки к ней нечувствительны. Поэтому в лечении красный фильтр размещался в дальнейшем и перед амблиопичным глазом [123].

    Fowler M.S. и Mason A.J.S. (1992) предлагали желтые фильтры для лечения двухсторонней амблиопии, предполагая, что задержка коротких и ультрафиолетовых волн способствует уменьшению хроматических аберраций и улучшению зрительных функций. В последующем это предположение было подтверждено Розенблюмом Ю.З. [99,100].

    Объяснить эффект желтых фильтров можно следующим. Красные колбочки наиболее чувствительны к длине волны 610 нм, зеленые – 530 нм. При амблиопии происходит чрезмерное торможение зеленых красными и уменьшение торможения красных колбочек зелеными [158]. Это, в свою очередь, приводит к некоторым особенностям феномена латерального торможения. В эксперименте на макаках T. Kasuga и O. Hiroshi в 1995 г обнаружили, что желтый светоказывает активирующее действие на М-колбочки и тормозящее влияние на L-колбочки, причем эти влияния усиливаются при увеличении интенсивности стимула. Ответ L–колбочек увеличивается в красной области спектра и уменьшается в желтой, несмотря на возрастание интенсивности стимула, а ответ M–колбочек увеличивается в желтой области спектра больше, чем в зеленой. Желтая область спектра является областью L-M -взаимодействий [123].

    Начиная с 50-х г. прошлого века, широко применяются методы, основанные на использовании световых и цветовых раздражителей [127]. Свет является адекватным, но не специфичным раздражителем для ретинокортикальных элементов [97,24]. Используется полихроматический (белый) и монохроматический (красный, синий, зеленый) свет. Рассматривая нарушения цветоощущения как компонент амблиопии, можно утверждать, что активное воздействие на него необходимо в комплексном лечении этого заболевания [106].

    Разработана методика раздражения макулы пульсирующим хроматическим светом. В качестве источника света использовалась лампа накаливания, последовательно применялись красный, желтый, синий и зеленый фильтры. Частота пульсации составляла 3 Гц, а длительность экспозиции 5-20 секунд [123].

    В настоящее время существует еще один метод лечения, который воздействует на многие звенья патогенеза амблиопии – это использование мультимедийных компьютерных игр. В их основе лежит метод многоканальной стимуляции зрительного анализатора, при котором световой поток сформирован в изображение и содержит зрительную информацию, возбуждающую детекторные элементы и вызывающий зрительные образы. Методика, разработанная Белозеровым А.Е. с соавт. в 1996 г. (программы «Тир», «Погоня», «Крестики») «обеспечивает» амблиопичный глаз всем набором специфических и неспецифических раздражителей: вращающихся, движущихся, реверсивных, цветных и контрастных. Объекты игры вызывают избирательное внимание и неспецифическим образом активизируют подкорковые и корковые отделы зрительного анализатора, сочетая специфическую зрительную стимуляцию с неспецифическим возбуждением зрительной коры через ассоциативные зоны, а также с адаптацией стимуляции к степени снижения зрительных функций [21,22,80,162,173].

Источник: eyepress.ru

Выключение из акта зрения лучше видящего глаза — прямая окклюзия — наиболее распространенный и старый способ лечения амблиопии, описанный А.Домбржанским еще в 1829 году (цит. по Е.М.Белостоцкому, 1960). Не потерял своего значения этот метод и в настоящее время в связи с его простотой, доступностью и эффективностью.

У детей дошкольного возраста длительная прямая окклюзия ведущего глаза бывает эффективной не только при амблиопии с правильной фиксацией, но и при ее нарушениях. В условиях прямой окклюзии снимается тормозящее влияние ведущего глаза и амблиопичный глаз включается в активную деятельность. Это приводит к расторможению функции центрального зрения, восстановлению центральной фиксации и повышению остроты зрения.

Чем раньше начата окклюзия, тем лучшие результаты лечения амблиопии.
Выключение лучшего глаза может проводиться с помощью повязки (у очень маленьких детей), заклейки, заслонки к очкам или специальных окклюдоров, которые крепятся к очковой оправе.

Окклюзия может быть постоянной (с утра до вечера) или прерывистой (по несколько часов в день). В некоторых случаях применяется не полное выключение ведущего глаза, а частичное, при котором зрение его снижается при помощи полупрозрачных пленок до такого уровня, чтобы амблиопичный глаз стал доминирующим. Такое выключение называется полупрозрачным.

Эффективность прямой окклюзии значительно повышается, если она сочетается с зрительной нагрузкой амблиопичного глаза, требующей «усилия», напряжения амблиопичного глаза, тренировки цветовосприятия и локализации (чтение книги на различном расстоянии от глаз, рисование, мелкая работа, сортировка круп, нанизывание бус, просмотр мультфильмов или детских фильмов с помощью фильмоскопа, игры, требующие напряжения зрения, «мозаика», конструктор и др.).

Выключение ведущего глаза может продолжаться много месяцев и проводится до выравнивания остроты зрения обоих глаз или перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. В течение этого времени ребенок должен осматриваться офтальмологом не реже одного раза в месяц. Проверяется острота зрения обоих глаз и фиксация амблиопичного глаза. При подозрении на снижение зрения выключенного глаза окклюзию его отменяют на 1-1,5 часа в день.

После повышения остроты зрения амблиопичного глаза до уровня ведущего и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее для закрепления результатов переходят на прерывистое или полупрозрачное выключение ведущего глаза.

При применении прямой окклюзии выявляется четкая зависимость результатов лечения от возраста пациентов.
Так, по нашим данным, применение прямой окклюзии у детей до 5 лет дало повышение остроты зрения до 1,0-0,7 в 61% случаев, до 0,6-0,3 — в 30%, в возрасте 6-8 лет соответственно 32,5% и 48%, в возрасте 9-15 лет — 17,4% и 53,3% (С.А.Гончарова, 1963).

При проведении прямой окклюзии некосящего глаза нами отмечено, что у 1/3 больных повышается острота зрения не только косящего амблиопичного глаза, но и лучше видящего, выключенного. Этот, казалось бы, парадоксальный феномен мы объясняем как проявление окуло-окулярных реакций в корковых центрах одного и второго глаза (С. А.Гончарова, 1963). Наличие этого феномена мы отмечали при лечении амблиопии косящего глаза и другими методами.

В 1975-76 г.г. на страницах «Офтальмологического журнала» была проведена дискуссия по вопросам лечения амблиопии. По единодушному мнению всех офтальмологов, принявших участие в дискуссии, прямая окклюзия может быть применена у детей до 5-6 лет при любом состоянии зрительной фиксации. У детей старшего возраста ее следует применять лишь при правильной фиксации, при неправильной фиксации имеется опасность, что окклюзия закрепит ее. В этих случаях лечение амблиопии должно проводиться по другим методикам, которые будут изложены ниже.

У детей школьного возраста прямая окклюзия применяется только при амблиопии с правильной фиксацией и по косметическим соображениям лишь в домашних условиях.

У детей дошкольного возраста для профилактики рецидива амблиопии мы применяем еще один вид частичной окклюзии — выключение нижней половины стекла ведущего глаза.
Это позволяет ребенку вдаль смотреть двумя глазами, а вблизи — бывшим амблиопичным и тренировать его.

Источник: zrenue.com

Эффективность прямой окклюзии при амблиопии с правильной фиксацией ни у кого не вызывает сомнений. Правда, и здесь успешные результаты могут быть получены преимущественно у детей дошкольного возраста и только при постоянном и длительном выключении ведущего глаза.
Другое дело   амблиогшя с неправильной фиксацией. По мнению Bangerter (1953) и Cuppers (1956), получившему почти всеобщее признание, выключение ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией строго противопоказано, поскольку способствует лишь упрочению последней. В таких случаях авторы рекомендуют специальные способы лечения.
Применительно к детям в возрасте 3 5 лет это означает, что при выявлении у них амблиопии с неправильной фиксацией лечение ее следует откладывать до 6-7- летнего возраста, так как специальные способы исправления фиксации сложны, предъявляют высокие требования к интеллекту больных и по этой причине в более младшем возрасте не могут быть использованы. Очевидно, что оставление таких детей без лечения в течение 2 3 лет может серьезно ухудшить состояние зрения и прогноз.
В связи с широким распространением тезиса о недопустимости выключения ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией в особенно трудном положении оказались врачи глазных кабинетов поликлиник, в практике которых прямая окклюзия являлась единственно возможным способом борьбы с амблиопией.
При обсуждении вопроса о патогенезе дисбинокулярной амблиопии отмечалось, что неправильная фиксация возникает на фоне стойкого торможения фовеальных ретино-кортикальных элементов отклоненного глаза, когда центральная ямка теряет свое функциональное превоо ходство перед другими участками сетчатки. Но и стойкое торможение может быть более или менее прочным. Большая роль принадлежит здесь фактору времени. Чем менее длительно существует сформировавшееся монолатеральное косоглазие, тем менее прочен, очевидно, стойкий тормозной процесс. В условиях прямой окклюзии исключаются конкурентные тормозящие влияния ведущего глаза. На первый план выступает борьба за функциональное превосходство между фовеальными и нефовеальными ретино-кортикальными элементами. Если амблиопия с неправильной фиксацией появилась сравнительно недавно, то эти условия могут приводить, по-видимому, к растормаживанию функции центрального зрения и к восстановлению центральной фиксации.
Таким образом, с утверждением Bangerter и Cuppers о недопустимости применения прямой окклюзии при амблиопии с неправильной фиксацией нельзя согласиться уже на основании одних только априорных рассуждений.
Несостоятельность этого утверждения показана и данными специально проведенной нами работы. Методика ее заключалась в следующем.
Подбирались больные в возрасте 3 5 лет, страдающие дисбинокулярной амблиогшей с неправильной фиксацией. После определения остроты зрения и зрительной фиксации ведущий глаз выключался с помощью светонепроницаемой повязки. Повторные определения остроты зрения и фиксации проводились каждые 2 недели. После получения центральной фиксации и равной остроты зрения обоих глаз окклюзия продолжалась до перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Если в течение 6 месяцев изменений в состоянии фиксации не наступало, то выключение ведущего глаза прекращалось и лечение признавалось безрезультатным.
Проведено лечение 52 больных с остротой зрения амблиопичного глаза от 0,01 до 0,4. У 4 больных фиксация была перемежающаяся, у 4   парафовеоляриая, у 19   макулярная, у 18  • парамакулярная и у 6   периферическая. По возрасту больные распределялись так: 3 лет   12 человек, 4 лет   16, 5 лет   22 и 6 лет   2 человека. По результатам лечения больных можно разделить на четыре группы.
Первая группа (23 больных). Получена центральная фиксация, одинаковая острота зрения обоих глаз и альтернирующее косоглазие вместо монолатерального. Продолжительность выключения ведущего глаза до получения центральной фиксации в среднем составила 10 недель, общая продолжительность окклюзии до стойкого перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее   22 недели.
Вторая группа (7 больных). В результате лечения (средний срок выключения ведущего глаза 12 недель) получена центральная фиксация и одинаковая острота зрения обоих глаз, но косоглазие, несмотря на дальнейшее проведение окклюзии (в среднем до 28 недель), оставалось монолатеральным.
Третья группа (4 больных). В результате постоянного выключения ведущего глаза (в среднем в течение 18 недель) фиксация амблиопичного глаза стала центральной, острота зрения значительно повысилась, но оставалась на 0,1 0,2 ниже, чем на ведущем глазу. Дальнейшее выключение последнего (в среднем до 30 недель) не привело к более высокой остроте зрения и переходу монолатерального косоглазия в альтернирующее.
Четвертая группа (18 человек). У одного больного лечение провести не удалось, так как во время выключения ведущего глаза ребенок вел себя крайне беспокойно. У 17 остальных больных прямая окклюзия, проводимая в течение 26 недель, не вызвала заметных изменений в состоянии фиксации и в остроте зрения амблиопичного глаза.
Таким образом, выключение ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией почти у половины больных (23) привело к стойкому повышению остроты зрения. Высокая острота зрения была достигнута еще у 11 больных. Однако косоглазие у них оставалось монолатеральным, и после прекращения окклюзии зрение косящего глаза вновь снижалось. Только у 1/3 больных лечение амблиопии с неправильной фиксацией с помощью постоянного выключения ведущего глаза оказалось безуспешным. Несмотря на длительное применение прямой окклюзии (в ряде случаев до 1,5-2 лет), лишь у 6 больных было отмечено снижение остроты зрения ведущего глаза. Этот факт убедительно показывает, что в происхождении амблиопии главную роль играет активное торможение зрительных функций, а не просто недеятельность отклоненного глаза.
Аналогичные результаты лечения амблиопии с неправильной фиксацией с помощью прямой окклюзии у детей младшего возраста получили В. Василева-Янчева (1963) и Т. Н. Компаненко (1964).
Итак, лечение амблиопии у детей 3 5 лет независимо от состояния фиксации следует начинать с постоянного выключения ведущего глаза. Цель такого выключения  – добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Каждые 2-4 недели необходимо проверять у ребенка остроту зрения и состояние фиксации. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее
4        месяцев. Если за это время фиксация не исправится, от окклюзии надо отказаться. После получения одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее для стабилизации достигнутого результата окклюзию необходимо продолжать не менее 3 месяцев. Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5        дней и 2 дня и т. д. У части больных, несмотря на значительное повышение остроты зрения амблиопичного глаза и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким больным целесообразно периО’ дически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 5 6-летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).
Если прямая окклюзия окажется безуспешной, показано лечение амблиопии специальными способами [использование отрицательного последовательного образа, локальное («слепящее») раздражение светом центральной ямки сетчатки].
Для выключения из акта зрения одного глаза обычно пользуются повязкой. Из 2 4 слоев марли, между которыми проложена черная материя, вырезают овал величиной 5X8 см, прошивают его по краю и приклеивают липким пластырем, клеолом или крахмалом к коже лица вокруг глаза. Такая повязка очень неудобна. Ее приходится часто менять. Клеющие вещества могут раздражать кожу лица и приводить к экземоподобным дерматитам. Глаз под повязкой, особенно в летнее время, находится в условиях термостата, что благоприятствует возникновению конъюнктивитов.
За рубежом для выключения глаза предложены специальные устройства   окклюдоры. Знакомство с различными типами этих устройств показывает, что и они имеют существенные недостатки. Применяемые окклюдоры имеют сложную и несовершенную систему крепления к очковой оправе. Так, одни из них требуют сверления в оправе отверстий, другие вставляются в нее вместоочкового стекла. При подборе окклюдоров приходится учитывать индивидуальные размеры и конфигурацию лица больного. Иначе говоря, нужно иметь большое количество разнообразных окклюдоров, чтобы выбрать из них подходящий. Помимо того, существующие типы окклюдоров предназначены только для «полного» выключения глаза из акта зрения. Между тем в лечебной практике нередко возникает потребность в применении частичной окклюзии.
Совместно с JI. С. Урмахером и К. Н. Дьячковым мы. сконструировали универсальное устройство для выключения глаза из акта зрения, в котором перечисленные недостатки известных окклюдоров устранены.
Универсальный окклюдор выполнен из легкой светонепроницаемой легко дезинфицируемой пластмассы и состоит из корпуса, снабженного боковым щитком, и приспособления для установления заслонок. Окклюдор крепится к очковому стеклу с помощью резинового клея. Со стороны, прилегающей к лицу пациента, корпус снабжен ободком из мягкой пластмассы, что обеспечивает плотность прилегания корпуса к коже лица пациента, предохраняет лицо от излишнего давления и позволяет крепить окклюдор к очковой оправе любой формы и размера.
Для выключения глаза из акта зрения имеется четыре вида заслонок.
Для полного выключения, необходимого при проведении обратной окклюзии, применяют светонепроницаемую заслонку (рис. 44, а).
Основное назначение прямой окклюзии   снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении нормального глаза. Здесь целесообразно пользоваться заслонками (рис. 44, б) из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение видящего глаза в нужной степени.
Сегментные светонепроницаемые заслонки (рис. 44, в), оставляющие свободной верхнюю, нижнюю, наружную или внутреннюю половины поля зрения, применяют для закрепления эффекта операций по поводу косоглазия, а заслонку, снабженную отверстием в. центре, при отслойке сетчатки.

http://harpharmonica.ru

Источник: diareja.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.