Профилактика втэо

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте — 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую "вершину айсберга", поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• онкологическими заболеваниями

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных.

есте с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее "своим" осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики — у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 — 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

 

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.
офилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ — 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер — переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем — в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Обсуждение вопроса о профилактике ВТЭО было бы неполным без упоминания о возможности их развития у терапевтических больных. Факторы высокого риска развития у них тромбоза во многом соответствуют перечисленным ранее. Это ожирение, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и др. Как правило, в качестве профилактики используют физические меры улучшения венозного оттока, включая посильную двигательную активность, а также дезагреганты и флеботоники. Лучший эффект дает применение НМГ (Эноксапарин (Клексан) по 40 мг в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4-0,6 мл в сутки). Использование препаратов, содержащих эстрогены, следует максимально ограничить при наличии в анамнезе тромботического поражения вен.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

 

Эноксапарин –

Клексан (торговое название)

(Aventis Pharma)

Источник: www.rmj.ru

Ж. Т. Артыкбаев, Научно-исследовательский институт кардиологии
и внутренних болезней, г. Алматы

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой проявление одной болезни (венозные тромбоэмболические осложнения — ВТЭО) и относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности. Массивная легочная эмболия является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Легочная эмболия в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ишемической болезни сердца и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. Если больной переживает острый эпизод легочной эмболии, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессированием сердечно-легочной недостаточности. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза ведет к развитию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью, вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Еще в XIX в. великий патолог Вирхов Р. определил, что в основе тромбоза лежат три фактора (триада Вирхова):

1) застой крови;

2) повышенная склонность к свертыванию;

3) повреждение сосудистой стенки.

При этом должны действовать одновременно или следовать один за другим несколько факторов, так как изменение одного фактора хотя и повышает вероятность тромбоза, но не вызывает образование тромба.

Различают факторы риска ВТЭО:

1) врожденные (первичные);

2) приобретенные (вторичные);

3) смешанные (когда у одного человека имеются врожденные и приобретенные факторы).

Учет факторов риска важен при оценке риска ВТЭО и выборе метода их профилактики. Для практических целей выделяют степени риска ВТЭО: низкую, умеренную, высокую. Степень риска тесно связана с частотой развития ТГВ и ТЭЛА.

К высокому риску относятся:

• переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости);
• протезирование тазобедренных или коленных суставов;
• большие хирургические операции;
• тяжелые травмы;
• повреждение спинного мозга.

К среднему риску относятся:

• артроскопические операции на коленном суставе;
• венозные катетеры;
• химиотерапия;
• хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
• заместительная гормональная терапия;
• злокачественные новообразования;
• прием пероральных контрацептивов;
• инсульты с развитием параличей;
• послеродовый период;
• предшествующие эпизоды ВТЭО;
• наследственные тромбофилии.

К низкому риску относятся:

• постельный режим более 3 дней;
• длительное пребывание в положении сидя (например, в самолете, в машине);
• возраст (с возрастом риск повышается);
• лапароскопические операции (например, холецистэктомия);
• ожирение;
• беременность;
• варикозная болезнь.

Профилактика ВТЭО основывается на предупреждении развития ТГВ, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для профилактики ВТЭО рекомендуется проведение следующих мероприятий:

• все стационарные больные должны обследоваться на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
• больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
• больные с умеренной и высокой степенью риска должны получать специфическую (медикаментозную) профилактику.

В соответствии с основными механизмами этиологии и патогенеза тромбоза (повышенная свертываемость крови, замедление кровотока в глубоких венах нижних конечностей) все методы его профилактики принято делить на три основные группы:

• физические или механические (неспецифическая профилактика);
• медикаментозные (специфическая профилактика);
• комбинированные (их сочетание).

Физические или механические методы (неспецифическая профилактика) направлены на уменьшение замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей, развивающегося во время операции под общей анестезией либо в послеоперационном периоде (влияние постельного режима). Это достигается различными способами:

• возвышенным положением нижних конечностей (подъемом ножного конца операционного стола либо кровати);
• ранней активизацией больного в послеоперационном периоде;
• бинтованием ног и применением эластичных чулок;
• пневматической компрессией мышц нижних конечностей;
• электростимуляции мышц;
• применением тренажеров типа «ножная педаль».

Кроме того, к неспецифической профилактике ТГВ относятся:

• уменьшение травматичности операции у хирургических больных;
• адекватное восполнение кровопотери и гидратации;
• использование нормоволемической гемодилюции;
• лечение дыхательной и сердечной недостаточности;
• профилактика инфекций;?
• регулирование моторики желудочно-кишечного тракта и др.?

Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с учетом наличия или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если их наложение проводит врач, владеющим правильной техникой бинтования, или специально обученная медицинская сестра. Использование эластичных бинтов, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике. Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки, каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна на 10–15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

Для профилактики ВТЭО может быть использована прерывистая пневматическая компрессия нижней конечности. Она проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока. Осуществляют компрессию на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме.

Медикаментозная профилактика осуществляется назначением лекарственных средств, действующих на систему гемостаза. Применяют три основные группы препаратов:

• прямые антикоагулянты — нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ);
• непрямые (оральные) антикоагулянты (ОАК);
• селективный ингибитор фактора Xa (фондапаринукс).

В основу методики назначения мини-доз НФГ положена концепция, согласно которой для предупреждения тромбообразования достаточно небольших количеств антикоагулянта, если вводить его до начала внутрисосудистого свертывания крови (например, до операции).

С профилактической целью НФГ вводят:

• у нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки;
• в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 2500 ME за 2–4 ч до операции, затем 2500 через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки; у больных с высоким риском: подкожно 5000 ME за 2–4 ч до операции, затем 5000 ME через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ME 3 раза в сутки.

Благодаря такому введению гепарин медленно поступает в кровоток, что обеспечивает низкую, но постоянную концентрацию его в плазме крови и тем самым длительную защиту больного от возникновения ТГВ.

В современной клинической практике для профилактики ВТЭО предпочтение отдается НМГ, преимущество которых по сравнению с НФГ подтверждается многочисленным исследованиями. Изучение их фармакологических свойств показало, что они обладают высокой ингибирующей активностью фактора Ха. За счет этого НМГ имеют более выраженный противотромботический эффект, поскольку блокируют коагуляционный каскад на более ранней стадии. Применение НМГ не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании НФГ, сопровождается развитием кровотечения и тромбоцитопенией. С профилактической целью НМГ назначают подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного.

Эноксапарин назначают:

• у нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки;
• в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 40 мг за 12 ч до операции, или 20–40 мг через 12–24 ч после операции, далее 20–40 мг 1 раз в сутки;
• в общей хирургии у больных с высоким риском: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12–24 ч после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки.

Надропарин назначают:

• у нехирургических больных с высоким риском: подкожно 0,4 мл при массе тела до 70 кг; 0,6 мл при массе тела больше 70 кг;
• в общей хирургии: подкожно 0,3 мл за 2–4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки.

Продолжительность профилактического применения НМГ должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 месяцев). Для профилактики ТЭЛА селективный ингибитор фактора Xa — фондапаринукс назначается:?

• у нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки;?
• у хирургических больных: подкожно 2,5 мг через 6–24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.?

ОАК являются средством выбора для длительной профилактики рецидива ВТЭО. ОАК эффект проявляют медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения ВТЭО, а также в случаях, когда необходимо быстрое появление антикоагулянтного действия. Кроме того, из-за медленного прекращения антитромботического эффекта препараты этой группы не следует использовать для краткосрочной дооперационной профилактики венозного тромбоза. Из ОАК в основном применяют варфарин. При недоступности варфарина следует использовать другие производные кумарина.

При отсутствии противопоказаний подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением прямых антикоагулянтов (НФГ, НМГ). Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения международного нормализованного отношения (MHO) в пределах от 2,0 до 3,0. Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо соблюдать два условия:
1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут.;
2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), при этом значения MHO должны превышать нижнюю границу терапевтическо го диапазона (2,0 и выше).

В 1–2-е сутки у большинства больных следует использовать дозы варфарина от 5 до 7,5 мг. В дальнейшем дозу варфарина подбирают в зависимости от MHO.

Основными методами хирургической профилактики ТЭЛА являются тромбэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликации НПВ и имплантация кава-фильтра. Наиболее широко в настоящее время используется чрескожная имплантация кава-фильтров. Рутинное использование кава-фильтров у пациентов, перенесших ТЭЛА, на сегодняшний день не рекомендовано. Согласно международным рекомендациям, показаниями к имплантации противоэмболических устройств является: противопоказания к антикоагулянтной терапии; ?рецидивы ТЭЛА, несмотря на терапию антикоагулянтами. ВТЭО — серьезная угроза жизни и здоровью пациентов, которую можно предупредить. Поэтому отношение к тромбопрофилактике должно быть активным. В каждом стационаре должна быть разработана и принята в качестве официального документа стратегия по профилактике ВТЭО. Необходимо:
1) оценить риск развития ВТЭО у каждого поступающего в стационар пациента;
2) оценить, есть ли какие либо причины не назначать профилактику данному пациенту;
3) назначить медикаментозную профилактику (антикоагулянты) пациентам умеренного и высокого риска, если нет противопоказаний.

Человеческие и экономические потери лишь в результате легочных эмболий огромны. Современными клинико-экономическими исследованиями доказана экономическая целесообразность применения профилактики легочной эмболии — первичные затраты на антикоагулянты, окупаются за счет снижения частоты осложнений, Подсчитано, что профилактика ТГВ в 3 раза дешевле, чем лечение его и порождаемых им осложнений. Завершая рассмотрение проблемы предупреждения ВТЭО, было бы преждевременным признать решенными все аспекты этого сложного и важного вопроса. Однако столь же неверным будет ожидать их окончательного решения для применения превентивных мер. Клиническая эффективность и экономическая целесообразность этих методов заставляют настойчиво рекомендовать более активное их внедрение в клиническую практику.

Источник: health-kz.com

3.1. Степени риска ВТЭО

Отнесение пациента к группе c низким, умеренным или высоким риском проводят с использованием ряда систем оценки статуса пациента и с учетом характера предстоящего лечения. Одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала Caprini (табл. 13).

Таблица 13. Шкала балльной оценки клинических характеристик (по Caprini)

1 балл	2 балла	3 балла	5 баллов
41—60 лет	61—74 года	>74 лет	Инсульт (<1 мес назад)
Малая операция	Артроскопическая операция	Анамнез ВТЭО	Замена крупного сустава
ИМТ >25 кг/м2	Большая открытая операция (>50мин)	Семейный анамнез ВТЭО	Перелом бедра, костей таза, голени
Отек нижних конечностей	Лапароскопическая операция (>45 мин)	Лейденская мутация	Травма спинного мозга (<1 мес назад)
Варикозное расширение вен	Онкология	Мутация в гене протромбина	—
Беременность или послеродовый период	Постельный режим (>3 сут)	Волчаночный антикоагулянт	—
Невынашивание беременности в анамнезе (2-3триместр)	Гипсовая повязка	Антитела к кардиолипину	—
Прием эстрогенов/гестагенов	Катетер в центральной вене	Повышение уровня гомоцистеина в плазме	—
Сепсис (<1 мес)	—	Гепарининдуцированная тромбоцитопения	—
Тяжелое заболевание легких, в том числе пневмония (<1 мес)	—	Другие тромбофилии	—
Нарушение функции дыхания	—	—	—
Острый инфаркт миокарда	—	—	—
Застойная сердечная недостаточность (<1 мес)	—	—	—
Анамнез воспалительного заболевания кишечника	—	—	—
Терапевтический пациент на постельном режиме	—	—	—

В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска. Распределение пациентов по группам целесообразно проводить согласно принципу, предложенному в рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians) в редакции 2012 г. Пациентов разделяют на группы очень низкого риска, низкого, умеренного и высокого риска в зависимости от количества баллов, а также от варианта хирургического вмешательства. Вероятность развития ВТЭО при отсутствии профилактики в этих группах составляет соответственно менее 0,5, 1,5, 3 и 6%.(табл. 14).

Таблица 14. Степени риска в зависимости от количества баллов или вида хирургического вмешательства (по Caprini в модификации ACCP)

Риск	Общая хирургия, в том числе ЖКТ, урология, сосудистая, торакальная, эндокринная (щитовидная железа)	Пластическая и реконструктивная хирургия	Операция
Очень низкий	0	0-2	Большинство пациентов «хирургии одного дня»
Низкий	1-2	3-4	Операции на позвоночном столбе (не онкология)
Умеренный	3-4	5-6	Гинекологические операции (не онкология), кардиохирургия, торакальная хирургия (большинство вмешательств), операции на позвоночном столбе (онкология)
Высокий	5 и >	7-8	Бариатрическая хирургия, гинекологические операции (онкология), пневмонэктомия, краниотомия, травма головного мозга, операции на спинном мозге, тяжелая травма

В связи с отсутствием принципиальных различий в частоте ВТЭО и тактике ведения и профилактики пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике целесообразно объединить в одну группу низкой вероятности ВТЭО.

Наряду со шкалой Caprini большое практическое значение имеет система оценки риска с использованием в качестве основных факторов объема, продолжительности оперативного лечения и возраста пациента (табл. 15).

Таблица 15. Степени риска ВТЭО

Степень риска	Характеристика пациентов
Умеренная	Большие операции* у пациентов 40—60 лет без дополнительных факторов риска
	Большие гинекологические операции* у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии эстрогенами
	Малые операции* у пациентов старше 60 лет
	Малые операции* у пациентов 40—60 лет с факторами риска
	Изолированные переломы костей голени
	Разрыв связок и сухожилий голени
	Госпитализация с хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по NYHA
	Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима
	Острые заболевания легких с дыхательной недостаточностью, не требующие искусственной вентиляции легких
	Ожоги площадью до 20% поверхности тела
	Термоингаляционная травма II степени
Высокая	Сепсис
	Наличие верифицированной тромбофилии
	Большие операции* у пациентов старше 60 лет
	Большие операции* у пациентов 40—60 лет, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО (ВТЭО в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.)
	Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра
	Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга
	Ожоги площадью более 20% поверхности тела
	Термоингаляционная травма III степени
	Осложнения ожоговой болезни
	Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями
	Ишемический инсульт с параличом
	Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких

Примечание. Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска. * — см. Приложение 2.

Нехирургические больные. Подход к оценке риска ВТЭО у нехирургических больных представлен в Приложении 3.

3.2. Способы профилактики ВТЭО

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота способствует предотвращению ВТЭО. Однако свидетельства ее профилактической эффективности ограничены и не столь убедительны, как у антикоагулянтов. Кроме того, есть основания полагать, что ацетилсалициловая кислота не имеет преимуществ перед антикоагулянтами в безопасности. Поэтому, хотя применение ацетилсалициловой кислоты для профилактики ВТЭО может обсуждаться у отдельных больных, в большинстве случаев следует предпочесть антикоагулянты.

Антикоагулянты обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью в различных клинических ситуациях позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии примерно наполовину и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не имеющих противопоказаний. Следует использовать подкожное введение профилактических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия или АВК. Кроме того, в травматологии и ортопедии возможен прием внутрь НОАК (апиксабана, дабигатрана, этексилата или ривароксабана).

Механические способы профилактики ТГВ целесообразно использовать у пациентов любой степени риска.

Особое значение механические способы приобретают, когда применение антикоагулянтов невозможно из-за высокого риска кровотечений. У больных с высоким риском ТГВ разумно сочетать их с антикоагулянтами. Следует использовать эластичные чулки, обеспечивающие оптимальное распределение сдавления на нижние конечности (компрессионный трикотаж — см. Приложение 3), либо инструментальные способы профилактики (переменная пневматическая компрессия нижних конечностей, а в некоторых случаях венозный насос для стопы, электромышечная стимуляция, системы, обеспечивающие сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах).

Раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и должно практиковаться во всех случаях, когда это возможно. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, поскольку не обеспечивает достаточной защиты.

Источник: veinburg.ru

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем. Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови. Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

• Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
• Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
• Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
• Нейрохирургические операции (24%),
• Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
• Протезирование  коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

1. Пол – у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
2. Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
3. Образ жизни – «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
4. Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи – комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

• Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с  0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
• Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
• К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции – удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа – умеренную степень риска, и третья группа – высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза. Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли. Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ,  протромбиновое время – ПТВ и протромбиновый индекс – ПТИ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

• Низмолекулярные гепарины – гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
• Препараты для проведения тромболизиса – стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

1. Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
2. Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
3. Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Источник: sosudinfo.ru

И.С.Явелов
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова, Москва

В обзоре рассматриваются современные представления о подходах к профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями. Представлены критерии отбора больных, нуждающихся в профилактике, основания для выбора метода профилактики и ее длительности.
Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнений, нехирургические заболевания, профилактика.

Prevention of venous thromboembolism in hospitalized nonsurgical patients: what should be known to medical practitioner?
I.S.Yavelov
Russian National Research Medical University named by N.I.Pirogov, Moscow

Current approaches to prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in hospitalized nonsurgical patients are presented. Criteria for selection patients, choice of method and duration of prophylaxis are discussed.
Key words: venous thromboembolism, nonsurgical patients, prevention.

Сведения об авторе:
Явелов Игорь Семенович – д.м.н., РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Хотя возникновение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – в стационаре часто связывают с проведением хирургических вмешательств и наличием травм, более половины клинически выраженных случаев ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА и до 80% смертей от ТЭЛА возникает у нехирургических больных [1–8]. Сам факт госпитализации с острым нехирургическим заболеванием сопряжен с 8-кратным увеличением риска ВТЭО и ответственен примерно за четверть ВТЭО в популяции [9–11]. ТЭЛА является ведущей причиной внезапной смерти нехирургических больных в стационаре, причем во многих случаях диагноз устанавливается только при аутопсии [1, 4, 9, 12]. Последствия ТГВ и ТЭЛА достаточно серьезны как для больного, так и системы здравоохранения. Помимо угрозы смерти они включают инвалидизирующие проявления хронической легочной гипертензии, посттромбофлебитического синдрома, высокий риск рецидивов и необходимость длительного применения лечебных доз антикоагулянтов, что не всегда возможно, не во всех случаях эффективно и сопряжено с опасностью геморрагических осложнений [13–17]. Вместе с тем, при надлежащей организации работы большинство случаев ВТЭО можно предотвратить.
Определение необходимости профилактики ВТЭО у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями. Большинство больных, госпитализированных с острым нехирургическим заболеванием или обострением хронического нехирургического заболевания, имеют как минимум один из многочисленных признаков, наличие которых свидетельствует о повышенной вероятности ВТЭО (табл. 1) [13]. При этом с одной стороны, значимость отдельных предрасполагающих факторов неодинакова, с другой – в каждом конкретном случае возможны их разнообразные сочетания. Соответственно, данный контингент больных очень разнороден и включает пациентов с различным риском возникновения ВТЭО. Так, если при поголовном обследовании частота выявления ТГВ в нехирургическом стационаре составляет 10–26%, у отдельных категорий больных она намного выше и может доходить до 80% [18–21]. Поэтому первоначально необходимо определить, какова угроза возникновения ТГВ и ТЭЛА у конкретного больного и, соответственно, насколько он нуждается в профилактике.
По меньшей мере, с 2004 г. очевидно, что пользу от профилактики получают как минимум больные, госпитализированные с выраженной хронической сердечной недостаточностью или заболеванием легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также больные, находящиеся на постельном режиме и имеющие как минимум один дополнительный (достаточно серьезный) клинический фактор риска ВТЭО (неизлеченное злокачественное новообразование, сепсис, острое неврологическое заболевание или воспаление кишечника) [13]. Необходимость профилактики ВТЭО у этих категорий больных представляется достаточно хорошо установленной, рекомендация осуществлять профилактику ВТЭО считается оправданной для большинства подобных больных в большинстве обстоятельств, а вероятность того, что дальнейшие исследования изменят сформировавшуюся убежденность, расценивается как очень низкая.
Проблема выявления других категорий госпитализированных нехирургических больных, нуждающихся в профилактике ВТЭО, пока не решена. Для этого предлагается использовать различные модели оценки риска (Risk Assessment Models – RAM), одна из которых приведена в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [22]. Общим недостатком подобных моделей является их произвольное построение на основании суждения специалистов о значимости тех или иных факторов риска ВТЭО, отсутствие надлежащей оценки «работоспособности» в клинических условиях, а также зачастую достаточная сложность, затрудняющая применение на практике [11]. Тем не менее, до появления более точных алгоритмов принятия решения о необходимости профилактики ВТЭО у госпитализированных нехирургических больных эксперты Американской коллегии торакальных врачей предлагают использовать индекс прогноза Padua (табл. 2) [11, 23]. Он был эмпирически сконструирован на основе проверенной на практике модели N. Kucher, и его способность разделять пациентов на группы низкого и высокого риска оценена у 1180 госпитализированных нехирургических больных [23, 24]. Было показано, что при отсутствии профилактики за 90 дней частота ВТЭО с симптомами среди больных, отнесенных к группе низкого риска, составила 0,3% (1 случай ТЭЛА и 1 сочетание ТГВ с ТЭЛА), в то время как при наличии ≥4 баллов по индексу Padua она достигала 11% (ТГВ у 6,7%, несмертельная ТЭЛА – у 3,9%, смертельная ТЭЛА – у 0,4% больных).
При принятии решения о медикаментозной профилактике ВТЭО необходимо учитывать противопоказания, к которым, прежде всего, относится неприемлемо высокий риск кровотечений. Так, в крупном регистре IMPROVE определены независимые факторы риска (предикторы) крупных и клинически значимых некрупных кровотечений у госпитализированных нехирургических больных (табл. 3) [11, 25]. Однако алгоритмов принятия индивидуального решения о том, при какой степени риска геморрагических осложнений (или соотношении рисков тромбоза и кровотечения) разумно отказаться от медикаментозной профилактики ВТЭО, пока не разработано. Сложность создания таких предписаний во многом связано с тем, что факторы риска ВТЭО и кровотечений во многом совпадают. Соответственно, больные, больше всего нуждающиеся в профилактике ВТЭО, зачастую одновременно имеют достаточно высокий риск серьезных геморрагических осложнений. В ожидании более определенных данных, эксперты Американской коллегии торакальных врачей предлагают обращать особое внимание на присутствие многочисленных или отдельных наиболее значимых факторов риска кровотечений (активные язвы желудка или 12-перстной кишки, кровотечения за 3 мес до госпитализации и выраженная тромбоцитопения) [11].

Способы профилактики ВТЭО у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями
Наиболее действенным способом профилактики ВТЭО, эффективность которого наиболее хорошо установлена и многократно подтверждена, является парентеральное введение антикоагулянтов. По совокупным данным 9 рандомизированных исследований, включавших 19 958 нехирургических больных, парентеральное введение антикоагулянтов обеспечивает снижение относительного риска ТЭЛА с симптомами на 57%, смертельной ТЭЛА – на 62%, ТГВ с клиническими проявлениями – на 53% [26]. При этом в целом существенного увеличения частоты крупных кровотечений не ожидается (их частота была невелика и составляла в группах контроля 0,44%, при использовании антикоагулянтов – 0,58%).
Способы использования антикоагулянтов с доказанной эффективностью представлены в табл. 4. При этом если ранее полагали, что от подкожного введения нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД 3 раза в сутки по сравнению с его введением 2 раза в сутки можно ожидать, c одной стороны, несколько бóльшей эффективности, с другой – несколько бóльшей частоты кровотечений, в настоящее время существенных различий между этими режимами не видят [11, 13].
С определенностью судить об относительной эффективности и безопасности антикоагулянтов, рекомендованных для профилактики ВТЭО у нехирургических больных, не представляется возможным, поскольку в большинстве случаев их прямого сопоставления не проводилось. Отдельные препараты изучались на разных контингентах больных; при этом имелись заметные различия в критериях отбора, длительности периода наблюдения и особенностях оценки конечных точек. Тем не менее, при рассмотрении результатов крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований далтепарина, фондапаринукса и эноксапарина нельзя не заметить, что эноксапарин был изучен у больных с наиболее высоким риском ВТЭО (наибольшей частотой неблагоприятных исходов в группе плацебо) и в этой ситуации обеспечивал наиболее существенное снижение частоты ВТЭО (рис. 1) [21, 27, 28]. Профилактика осуществлялась на протяжении 6–14 сут в исследованиях MEDENOX и ARTEMIS или 14 сут в исследовании PREVENT. Оценка наличия ТГВ проводилась при окончании периода профилактики в исследованиях MEDENOX и ARTEMIS (в основном с помощью венографии) или 21-е сутки в исследовании PREVENT (с помощью компрессионной ультрасонографии). Известен также ряд рандомизированных исследований по сопоставлению эноксапарина и нефракционированного гепарина, в которых эноксапарин обеспечивал более выраженное снижение частоты ВТЭО, в особенности у больных с наиболее высоким риском возникновения подобных осложнений – в первые 2 нед после ишемического инсульта с параличом (исследования PREVENT и M.Hillboom и соавт.) (рис. 2) [29–32]. Эти результаты свидетельствуют в пользу бóльшей эффективности низкомолекулярных гепаринов у больных с высоким риском ВТЭО. Кроме того, объединенный анализ ряда исследований указывает на меньшую частоту крупных кровотечений при использовании профилактических доз низкомолекулярных гепаринов по сравнению с нефракционированным гепарином (снижение риска на 52%, что с учетом нечастой встречаемости подобных осложнений соответствовало предотвращению 5 неблагоприятных событий на каждую 1000 леченных) [11].
В случаях, когда применение антикоагулянтов представляется невозможным из-за неприемлемо высокого риска кровотечений или других противопоказаний, речь идет об использовании механических способов профилактики (эластический компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей) [11]. При этом следует учитывать, что сведения об эффективности указанных способов профилактики ТГВ у нехирургических больных крайне ограничены, и рекомендации по их применению основаны преимущественно на экстраполяции результатов, полученных в хирургии. В целом доказательств эффективности компрессионного трикотажа нет, притом, что подобный подход увеличивает риск повреждения кожи и образования язв, по крайней мере, после инсульта. Результаты использования компрессионного трикотажа у больных с инсультом противоречивы: в одном исследовании компрессионные чулки, захватывающие бедро, не предупреждали ВТЭО, в другом – способствовали снижению частоты проксимального ТГВ по сравнению с компрессией голени до колена [33, 34]. Соответственно, можно предполагать, что если компрессионный трикотаж все-таки решено использовать, оправдана компрессия всей ноги, включая бедро [11]. В небольшом рандомизированном исследовании у 133 больных с геморрагическим инсультом применение перемежающейся пневматической компрессии в дополнение к эластическим чулкам с градуальным сдавлением нижних конечностей через
10 сут позволило заметно уменьшить частоту бессимптомного ТГВ, по данным ультрасонографии (4,7 против 15,9% соответственно) [35]. Чтобы добиться положительных результатов, при использовании механических способов профилактики важно строго следовать методике, не допускать заметных перерывов в компрессии, а также не откладывать активизацию больного.
С учетом существующих неясностей, как только исчезнут противопоказания (в частности, уменьшится опасность кровотечения), рекомендуют безотлагательно начать вводить антикоагулянты, если еще сохраняется необходимость осуществлять профилактику ВТЭО [11].
Данные об эффективности антиагрегантов (преимущественно ацетилсалициловой кислоты) в профилактике ВТЭО у нехирургических больных крайне ограничены (9 клинических исследований, включавших в совокупности 555 больных), сведений о сопоставлении эффективности антиагрегантов и других способов профилактики нет. И хотя имеющиеся факты не исключают снижение частоты бессимптомных ТГВ на фоне приема антиагрегантов, обратной стороной медали является увеличение риска кровотечений. В этих условиях эксперты Американской коллегии торакальных врачей в настоящее время воздерживаются от каких-либо рекомендаций (в то время как 8 лет назад они однозначно не рекомендовали применение ацетилсалициловой кислоты как единственного способа профилактики ВТЭО) [11, 13].
На возможное защитное действие ацетилсалициловой кислоты в отношении клинически выраженных ВТЭО указывают результаты метаанализа антитромбоцитарных лекарственных средств у больных с высоким риском сосудистых осложнений атеросклероза и исследования по вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта ESPS-2 [36, 37]. Однако очевидно, что эти данные имеют мало отношения к больным, госпитализированным с острым нехирургическим заболеванием. С другой стороны, известно, что частота кровотечений, связанная с применением ацетилсалициловой кислоты сопоставима с использованием лечебных доз антикоагулянтов (в частности, антагонистов витамина К при целевом МНО 2–3) [38]. Соответственно, несмотря на некоторую «либерализацию» отношения к ацетилсалициловой кислоте, наличие доступных способов медикаментозной профилактики с хорошо доказанным положительным эффектом и отсутствие преимуществ в безопасности делает ее использование для профилактики ВТЭО у нехирургических больных не оправданным. Также в этой особо угрожаемой ситуации нет оснований считать адекватной защитой от ВТЭО прием ацетилсалициловой кислоты по другим показаниям.

Длительность профилактики ВТЭО у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями
Наиболее хорошо изученная длительность введения антикоагулянтов для профилактики ВТЭО у нехирургических больных составляет 6–14 сут. Вместе с тем, с учетом всех накопленных доказательств, в настоящее время рекомендуют расширить эти рамки до 6–21 сут и осуществлять профилактические мероприятия до восстановления полной двигательной активности или выписки больного (в зависимости от того, что наступит раньше) [11].
Однако в ряде случаев и этого может оказаться недостаточно. Так, при анализе национальной базы данных Великобритании методом «случай–контроль» было обнаружено, что после инфекции мочевого тракта риск выявления ТГВ или ТЭЛА повышен в 2 раза и остается таковым как минимум 4 нед, постепенно возвращаясь к исходному на протяжении ближайшего года [39]. При этом он оставался больше 1,5 как минимум 8 нед. При анализе медицинской документации у 1897 больных в городе Ворчестер (США) оказалось, что 73,7% эпизодов ВТЭО возникает амбулаторно, и в 36,8% случаев это происходит после госпитализации по поводу нехирургического заболевания в предшествующие 3 мес (из них две трети – в первый месяц после выписки) [40]. Очевидно также, что у ряда больных факторы риска ВТЭО сохраняются на протяжении достаточно длительного времени. При этом известно, что длительное (вплоть до 1 мес) использование антикоагулянтов приносит пользу хирургическим больным с высоким риском ВТЭО (после протезирования тазобедренного сустава, операций при переломе бедренной кости, крупных операциях в брюшной полости и в малом тазу при злокачественных новообразованиях) [11]. Все это стало основанием к изучению целесообразности продления использования антикоагулянтов у больных, госпитализированных с острыми нехирургическими заболеваниями.
Единственным парентеральным антикоагулянтом, изученным при длительной профилактике ВТЭО у нехирургических больных, является эноксапарин. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании EXCLAIM больные в возрасте как минимум 40 лет, госпитализированные с острыми нехирургическими заболеваниями и сильно ограниченной подвижностью (постельный режим или сидячее положение) после обязательного введения эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки на протяжении 10±4 сут рандомизировались к продолжению введения эноксапариа или переходу на плацебо на протяжении еще 28±4 сут [41]. Продление профилактики привело к уменьшению частоты возникновения клинически важных ВТЭО (по окончании исследования проводился поиск ТГВ с использованием компрессионной ультрасонографии или венографии) ценой увеличения риска крупных кровотечений (рис. 3). В целом польза перевешивала неблагоприятные последствия продления профилактики (было предотвращено больше ВТЭО, чем спровоцировано крупных кровотечений), что в основном имело отношение к больным старше 75 лет, женщинам, а также лицам с наиболее выраженным ограничением подвижности (постельный режим или положение сидя без выхода в туалет). Вместе с тем, возможность спровоцировать крупные кровотечения при продленном использовании антикоагулянтов настораживает, тем более что среди них было 4 внутричерепных, включая одно смертельное.
Результаты исследований новых пероральных антикоагулянтов (апиксабана и ривароксабана) для профилактики ВТЭО у больных, госпитализированных с острыми нехирургическими заболеваниями, оказались разочаровывающими [42]. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании MAGELLAN, включавшем 8101 больного, пероральный прием ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в первые 6–14 сут не уступал по эффективности подкожному введению эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, но характеризовался более частым возникновением крупных и клинически значимых некрупных кровотечений (2,8 против 1,2% у получавших эноксапарин соответственно; p<0,001) [43]. Продление использования ривароксабана вплоть до 35±4 сут способствовало снижению частоты ВТЭО (4,4 против 5,7% у получавших эноксапарин в течение 6–14 сут; р=0,02), но приводило к существенному увеличению частоты клинически значимых кровотечений (1,4 против 0,5% на плацебо с 11 до 35 сут; p<0,001). При этом в абсолютном выражении польза и риск оказались сопоставимы. Соответственно, проблемы с безопасностью ставят под вопрос перспективы использования ривароксабана в профилактике ВТЭО у нехирургических больных.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ADOPT, включавшем 6528 больных, пероральный прием апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 30 сут не имел преимущества по эффективности перед подкожным введением эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки [44]. При этом длительное использование ривароксабана было сопряжено с более частым возникновением крупных кровотечений (0,47 против 0,19% у получавших эноксапарин; р=0,04).
В целом представляется, что помимо особенностей конкретных препаратов и «удачности» выбора их доз важнейшее значение в итогах проведенного изучения сыграло сохраняющееся незнание, какие контингенты нехирургических больных нуждаются в продленной профилактике ВТЭО и в каких случаях ожидаемое снижение риска тромбоэмболических осложнений перевешивает увеличение частоты кровотечений при длительном применении антикоагулянтов. Соответственно, у больных, госпитализированных с острым нехирургическим заболеванием, в настоящее время предлагают не прибегать к продлению профилактики дольше периода ограничения подвижности или пребывания в стационаре [11]. Очевидно, если обстоятельства способствуют принятию такого решения (например, длительная госпитализация у больных с выраженным ограничением подвижности и сохраняющимися факторами риска ВТЭО), необходим тщательный анализ соотношения возможной пользы (опасности ВТЭО при отсутствии профилактики) и риска (опасности спровоцировать крупное кровотечение и его ожидаемых последствий) у каждого конкретного больного.

Заключение
В настоящее время очевидно, что частоту возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями, можно существенно уменьшить. Для этого необходимо поголовно оценивать риск подобных осложнений в кратчайшие сроки после поступления в стационар, избегать неоправданного продления постельного режима и широко использовать современные методы профилактики, среди которых наиболее эффективно парентеральное введение антикоагулянтов.

Литература
1. Goldhaber S.Z., Savage D.D., Garison R.J. et al. Risk factors for pulmonary embolism: the Farmingham Study. Am J Med. 1983; 74: 1023–1028.
2. Sandler D.A., Martin J.F. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med. 1989; 82: 203-205.
3. Lindblad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. Brit Med J. 1991; 302:709–711.
4. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991; 151: 933–938.
5. Bouthier J. The venous thrombotic risk in nonsurgical patients. Drugs. 1996; 52 (Suppl): 16–29.
6. Baglin T.P., White K., Charles A. Fatal pulmonary embolism in hospitalised medical patients. J Clin Pathol. 1997; 50: 609-610.
7. Goldhaber S.Z., Dunn K., MacDougall R.C. et al. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest. 2000; 118:1680–1684.
8. Alikhan R., Peters F., Wilmott R., et al. Epidemiology of fatal pulmonary embolism in non-surgical patients. Blood. 2002; 100: 276a.
9. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N., et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000; 160: 809–815.
10. Heit J.A., O’Fallon W.M., Petterson T.M., et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med. 2002; 162: 1245–1248.
11. Kahn S.R., Lim W., Dunn A.S., et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 (Suppl.): e195S–e226S.
12. Anderson F.A., Wheeler H.B. Venous thromboembolism. Risk factors and prophylaxis. Clin Chest Med. 1995; 16: 235–251.
13. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 338S–400S.
14. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2006; 25: 101–161.
15. Kahn S., Ginsberg J.S. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med. 2004; 164: 17–26.
16. Pengo V., Lensing A.V., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004; 350: 2257–2264.
17. Palareti G., Cosmi B. Predicting the risk of recurrence of venous thromboembolism. Curr Opin Hematol. 2004; 11: 192–197.
18. Belch J.J., Lowe G.D., Ward A.G., et al. Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott Med J. 1981; 26: 115-117.
19. Cade J.F. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med. 1982; 10: 448–450.
20. Hirsh D.R., Ingenito E.P., Goldhaber S.Z. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. JAMA. 1995; 274: 335–337.
21. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J–Y. et al., for the MEDENOX Study Group. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 1999; 341: 783–800.
22. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4: 1: 2: 1–37.
23. Barbar S ., Noventa F ., Rosetto V. et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. Thromb Haemost 2010; 8: 2450–2457.
24. Kucher N., Koo S., Quiroz R., et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005; 352: 969–977.
25. Decousus H., Tapson V.F., Bergmann J.F. et al. IMPROVE Investigators . Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011; 139: 69–79.
26. Dentali F., Douketis J.D., Gianni M., et al. Meta-analysis: Anticoagulant Prophylaxis to Prevent Symptomatic Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. Ann Intern Med. 2007; 146: 278–288.
27. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G.G., et al. Randomized, Placebo-Controlled Trial of Dalteparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely ill Medical Patients. Circulation 2004; 110: 874–879.
28. Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S., et al., for the ARTEMIS Investigators. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial. BMJ. 2006; 332; 325–329.
29. Lechler E., Scharamm W., Flosbach C.W. The venous thrombotic risk in non-surgical patients: epidemiological data and efficacy/safety profile of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin). The Prime Study Group. Haemostasis. 1996; 26 (Suppl. 2): 49–56.
30. Kleber F.X., Witt C., Vogel G. et al. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J. 2003; 145: 614–621.
31. Hillbom M., Erila T., Sotaniemi K. et al. Enoxaparin vs heparin for prevention of deep-vein thrombosis in acute ischaemic stroke: a randomized, double-blind study. Acta Neurol Scand. 2002; 106: 84–92.
32. Sherman D.G., Albers G.W., Bladin C. et al., on behalf of the PREVAIL Investigators. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet. 2007; 369: 1347–1355.
33. Dennis M., Sandercock P.A., Reid J., et al., CLOTS Trials Collaboration . Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2009; 373: 1958–1965.
34. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trial Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010; 153: 553–562.
35. Lacut К., Bressollette L., Le Gal G., et al. Prevention of venous thrombo¬sis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology. 2005; 65: 865–869.
36. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373: 1849–1860.
37. ESPS 2 Group. European stroke prevention study. J Neurol Sci. 1996; 143: 1–13.
38. Hansen M.L., Sørensen R., Clausen M.T. et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2010; 170: 1433–1441.
39. Smeeth L., Cook C., Thomas S. et al. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet. 2006; 367: 1075–1079.
40. Spencer F.A., Lessard D., Emery C. et al. Venous thromboembolism in the outpatient setting. Arch Intern Med. 2007; 167: 1471–1475.
41. Hull R.D., Schellong S.M., Tapson V.F., et al., for the EXCLAIM (Extended Prophylaxis for Venous ThromboEmbolism in Acutely ill Medical Patients With Prolonged Immobilization) study. Extended-Duration Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely ill Medical Patients With Recently Reduced Mobility. A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2010; 153: 8–18.
42. Ageno W., Spyropoulos A.C., Turpie A.G.G. Role of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery and in hospitalized acutely ill medical patients. Thromb Haemost. 2012; 107: 1027–1034.
43. Cohen A.T., Spiro T.E., Buller H.R. et al. Rivaroxaban compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. American College of Cardiology Congress 60th Annual Scientific Session. New Orleans, USA, 2-5 April 2011; Oral presentation.
44. Goldhaber S.Z., Leizorovicz A., Kakkar A.K., et al., for the ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis in Medically ill Patients. N Engl J Med. 2011; 365: 2167–2177.

Источник: t-pacient.ru