При внезапной смерти на экг не бывает


Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестировавшая внезапной потерей сознания в пределах одного часа от момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна.

 

В США ежегодно от внезапной сердечной смерти умирают около 400 тыс. человек, что составляет 0,1—0,2% от числа всех жителей. Усредненные эпидемиологические показатели в США свидетельствуют о том, что доля ВСС в структуре общей смертности составляет около 13%, а в смертности от болезней системы кровообращения — около 40%.

 

Выделяют 3 возрастных типа ВСС: среди новорожденных, среди лиц молодого возраста и у взрослых в возрасте 45—75 лет (Burch и соавт., 1965). Среди новорожденных частота внезапной сердечной смерти составляет около 0,1—0,3%. В возрасте от 14 лет до 21 года до 30% случаев внезапной смерти обусловлены заболеваниями сердца, а в среднем и пожилом возрасте — 88%.


 

Имеются и половые различия в частоте ВСС. Так, в молодом и среднем возрасте у мужчин ВСС встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. В возрасте 45—64 лет у мужчин ВСС регистрируется в 7 раз чаще по сравнению с женщинами, и только в возрастной группе 65—74 года ее частота у мужчин и женщин выражается соотношением 2:1. Таким образом, частота ВСС возрастает по мере увеличения возраста и более высокая у мужчин по сравнению с женщинами.

 

Расчетные данные, составленные с учетом коэффициентов, полученных в ходе эпидемиологических исследований в США и Европе, свидетельствуют о широком диапазоне возможной частоты ВСС в России — от 200 до 460 тыс. человек в год. Однако более реальными представляются значения 200—250 тыс. человек в год.

 

Внезапная сердечная смерть носит преимущественно аритмогенный характер. Механизмами, лежащими в основе развития ВСС, в подавляющем большинстве (90%) случаев являются фибрилляция желудочков (ФЖ) и гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (ЖТ).

 

Фибрилляция желудочков — это хаотичное, некоординированное и в целом неэффективное сокращение отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой более 300 раз в минуту. При этом желудочки не способны к синхронному сокращению и насосная функция сердца прекращается. Клиническим эквивалентом фибрилляции желудочков является желудочковая тахикардия с потерей сознания.

 


Фибрилляцию желудочков впервые описал в 1842 г. J. Erichsen после пережатия коронарной артерии у собаки в эксперименте. В 1850 г. ее экспериментально получили при помощи «фарадического тока». В 1887 г. J. McWilliam показал, что ФЖ сопровождается угнетением способности левого желудочка выполнять насосную функцию. Считается, что первую ЭКГ при ФЖ у человека опубликовал в 1912 г. A. Hoffmann.

 

Желудочковую тахикардию описал в 1862 г. P. Panum, получивший ее в эксперименте при помощи инъекции масла в систему коронарных артерий, а в 1921 г. G. Robinson и G. Herrmann впервые опубликовали электрокардиографическую регистрацию ЖТ у больного, перенесшего инфаркт миокарда.

 

В основе возникновения фибрилляции желудочков лежат множественные очаги риентри в миокарде с постоянно меняющимися путями. Это обусловлено неоднородностью электрофизиологического состояния миокарда, когда его отдельные участки одновременно находятся в разных временных периодах де- и реполяризации. Ниже представлены нозологические формы, частым исходом которых является ВСС.

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Подавляющее большинство случаев ВСС ассоциировано с ИБС (80—85%), причем более половины из них связано с острым нарушением коронарного кровообращения. Абсолютное количество случаев ВСС, как и ИБС, больше у мужчин и увеличивается с возрастом, однако доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц в возрасте 35—44 лет.


 

При патологоанатомическом исследовании частота обнаружения свежего коронарного тромбоза колеблется от 50 до 75%. Разрыв атеросклеротической бляшки, вызвавший обструкцию сосуда, обнаруживается у ряда больных без тромбоза. Таким образом, у большинства больных с ИБС именно острая обструкция просвета коронарного сосуда является пусковым моментом ВСС. В других случаях ВСС может быть результатом функциональной электрофизиологической нестабильности, которая может возникать в острой фазе и существовать на протяжении длительного времени после инфаркта миокарда.

 

Приблизительно 60% больных, умерших от инфаркта миокарда, погибали до поступления в стационар. По литературным данным, у 25% больных ИБС внезапная сердечная смерть выступает в качестве первого проявления этого заболевания. Риск ВСС у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда повышается при наличии низкой фракции выброса левого желудочка и жизнеугрожающих желудочковых аритмий, включающих ЖТ и ФЖ.

 

Механизмом, лежащим в основе ЖТ и ФЖ у больных с острым инфарктом миокарда, является механизм риентри и/или повышенный автоматизм кардиомиоцитов. Важно отметить, что механизм риентри играет доминирующую роль в генезе ранних аритмий, а повышенный автоматизм является главным этиологическим фактором в более поздние сроки инфаркта миокарда.

 

Возможность развития ФЖ и других нарушений ритма, зависящих от механизма риентри, после возникновения ишемии миокарда определяется несколькими факторами.


к, локальное накопление ионов водорода, повышение соотношения вне- и внутриклеточного калия, регионарная адренергическая стимуляция сдвигают диастолические трансмембранные потенциалы к нулю и способны вызвать ранние пост-деполяризации, сопровождающиеся возникновением жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Другим механизмом, участвующим в поддержании риентри в ранние сроки после ишемии, является фокальное повторяющееся возбуждение. Аноксия приводит к укорочению продолжительности потенциала действия. В соответствии с этим во время электрической систолы реполяризация клеток, находящихся в зоне ишемии, может наступить раньше, чем клеток прилежащей интактной ткани. Возникающее различие между преобладающими трансмембранными потенциалами становится причиной нестойкой деполяризации соседних клеток и способствует появлению нарушений ритма, зависящих от механизма риентри. У больных с тяжелой ишемией миокарда продолжительность уязвимого периода, соответствующего относительной рефрактерности, а именно нисходящему колену зубца Т, увеличена, а интенсивность стимула, необходимая для возникновения ЖТ или ФЖ, снижена.

 

Асистолия и глубокая брадикардия относятся к менее частым электрофизиологическим механизмам, лежащим в основе ВСС, вызванной коронарным атеросклерозом. Они могут быть проявлениями полной окклюзии правой коронарной артерии. Асистолия и брадикардия часто являются результатом синус-ареста, предсердно-желудочковой блокады и неспособности пейсмейкеров второго и третьего порядка функционировать эффективно.


 

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание с характерным комплексом специфических морфофункциональных изменений и гипертрофией миокарда (более 15 мм) левого и (или) правого желудочка (в редких случаях). Гипертрофия часто носит асимметричный характер за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с развитием обструкции выводного отдела левого желудочка при условии отсутствия известных причин (артериальной гипертензии, пороков и специфических заболеваний сердца).

 

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и ВСС. Данные о летальности при ГКМП значительно варьируют: в специализированных центрах, изучающих кардиомиопатии, она составляет 3—6%; в общей популяции цифра более низкая — 0,2%. Частой причиной смерти при ГКМП у лиц любого возраста, у профессиональных спортсменов является ВСС, а следовательно, и жизнеопасные нарушения сердечного ритма.

 

Гипертрофическая кардиомиопатия — клинически гетерогенная группа болезней, наследуемых в половине случаев по аутосомно-доминантному типу. Известно, что с плохим прогнозом и высокой частотой ВСС при ГКМП ассоциированы определенные мутации: замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи бета-миозина, InsG791 — в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене атропомиозина. В случае мутаций в гене тропонина Т отмечают умеренную гипертрофию миокарда, однако прогноз заболевания остается неблагоприятным, поскольку высок риск развития внезапной остановки сердца. Многие генетические аномалии могут проявляться доброкачественным течением и имеют благоприятный прогноз.


 

При ГКМП внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки. С возрастом ее риск снижается. Согласно международному консенсусу по гипертрофической кардиомиопатии 2003 г. выделяют большие и малые факторы риска внезапной смерти при ГКМП.

 

К большим факторам риска относят остановку сердца в анамнезе, стойкую желудочковую тахикардию, случаи внезапной сердечной смерти у родственников больных, необъяснимые синкопе в анамнезе, гипертрофию миокарда более 3 см, эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, а также гипотензивный ответ на физическую нагрузку.

 

Малые предикторы внезапной смерти включают фибрилляцию предсердий, обструкцию выходного тракта левого желудочка, эпизоды ишемии миокарда, злокачественные мутации генов и наличие у больного интенсивных физических нагрузок.

 

Подверженность больных с ГКМП первичной нестабильности миокарда желудочков может быть обусловлена: особенностями морфологических изменений в миокарде (его дезорганизацией, фиброзом), предрасполагающими к повторному входу волны возбуждения; преждевременным возбуждением желудочков через латентные проводящие пути; ишемией миокарда. Основной причиной ВСС у больных с ГКМП считается первичная электрическая нестабильность сердца — фибрилляция желудочков. У части больных с ГКМП внезапная смерть, по-видимому, обусловлена нарушением проводимости (результат стойкой асистолии желудочков у больных с синдромом слабости синусного узла, а также в связи с возникновением полной атриовентрикулярной блокады).


 

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — заболевание миокарда, характеризующееся развитием дилатации полостей сердца, с возникновением систолической дисфункции, но без увеличения толщины стенок. Характерно развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболий. Также частым проявлением ДКМП является ВСС. Критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45% и увеличение конечного диастолического размера полости левого желудочка более 6 см.

 

Ученые-кардиологи из университета Цинциннати (University of Cincinnati, США) выявили генетический полиморфизм, ассоциированный с развитием нарушений сердечного ритма. В исследовании впервые была обнаружена взаимосвязь между экспрессией в клетках сердца пациентов с ДКМП мутантной формы гистидин-богатого кальций-связывающего белка (HRC) и развитием у них желудочковых аритмий и ВСС. Результаты исследования, представленные на конференции Международного общества по исследованию патологии сердца и лечения сердечной недостаточности (International Society of Heart Research’s Pathology and Treatment of Heart Failure), открывают новые возможности лечения и профилактики пациентов группы риска.


ководитель исследования V. Singh считает, что пациенты с сердечной недостаточностью, имеющие мутантную форму белка HRC, подвержены повышенному риску развития ВСС. В кардиомиоцитах пациентов нарушена регуляция концентрации кальция, что, вероятно, вызывает развитие аритмий. По словам V. Singh, белок HRC регулирует концентрацию кальция в кардиомиоцитах путем его поглощения или высвобождения из эндоплазматического ретикулума (ЭПР). Накопление и высвобождение ионов кальция в ЭПР позволяет клеткам регулировать сердечные сокращения.

 

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) — это преимущественно генетически детерминированная патология мышцы сердца, патоморфологически характеризующаяся фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка и преимущественно проявляющаяся желудочковыми нарушениями ритма. Диагноз «АДПЖ» устанавливается на основании совокупности больших и малых диагностических критериев согласно Международным критериям диагностики АДПЖ 1994 г. в модификации 2010 г..

 

По данным эпидемиологических исследований встречаемость АДПЖ в общей популяции составляет от 1:5000 до 1:1000, соотношение мужчин и женщин среди больных с АДПЖ составляет 3:1. От прочих первичных кардиомиопатий (КМП) АДПЖ отличается частым несоответствием степени структурного поражения сердца и возможности возникновения аритмий, приводящих к ВСС.


мнению S. Peters и соавт., аутосомно-доминантные формы АДПЖ встречаются чаще: от 1 : 1250 до 1:1000. Семейные формы АДПЖ составляют как минимум 50% от всех случаев с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования (идентифицировано 12 генов, кодирующих различные компоненты миокардиальных десмосом) и вариабельной пенетрантностью.

 

В 80% случаев АДПЖ выявляют в возрасте до 40 лет, причем в 3 раза чаще у мужчин. Ряд авторов считает, что истинная распространенность этого заболевания может быть гораздо выше, но значительная часть случаев не распознается ни клинически, ни патологоанатомически и остается недиагностированной.

 

Несмотря на то что АДПЖ считается относительно редким заболеванием, многие называют ее самой частой КМП, приводящей к ВСС у лиц моложе 35 лет. По данным различных источников, гистологические признаки АДПЖ как причины ВСС выявляются с различной частотой: от 0,55% случаев аутопсии внезапно умерших людей не старше 50 лет в штате Мэриленд, США, до 20% случаев среди молодых умерших (до 35 лет) в регионе Veneto, Италия, и даже до 26% случаев в исследовании внезапно умерших спортсменов до 20 лет.

 

Врожденный синдром удлиненного интервала Q—T (LQTS) характеризуется удлинением интервала Q—Tc на электрокардиограмме более 440 мс и полиморфной желудочковой тахикардией типа «пируэт». Многие пациенты с врожденными формами LQTS страдают от таких тяжелых сердечных событий, как синкопе и внезапная сердечная смерть, возникающих чаще всего во время физических упражнений или психического напряжения. Однако сердечные события иногда происходят в состоянии покоя и во время сна.


 

По данным самого большого проспективного исследования синдрома «International LQTS Registry» в 57% случаев внезапной смерти она наступает в возрасте до 20 лет. У детей в отсутствие лечения риск ВСС спустя 3—5 лет после появления первого приступа потери сознания достигает 32% и максимален в пубертатном периоде.

 

Стратификация риска ВСС

 

Как было изложено выше, ВСС главным образом наблюдается у больных с различными формами ИБС, включая острый инфаркт миокарда. Популяционные исследования в ряде стран указывают на то, что факторы риска ВСС преимущественно те же, что и для ИБС: возраст, отягощенный семейный анамнез, высокое содержание липопротеидов низкой плотности, мужской пол, гипертоническая болезнь, курение, сахарный диабет.

 

Однако относительно низкая предсказательная способность перечисленных факторов в оценке риска развития больших аритмических событий стимулирует клиницистов к поиску более специфичных факторов, которые можно было бы использовать для стратификации риска. Учитывая, что средний риск ВСС составляет 1 на 1000, поиски эффективных стратегий для точной стратификации риска приобретают решающее значение.

 

За последние годы взгляд кардиологов в отношении факторов риска и возможных путей предотвращения ВСС претерпел значительные изменения. Связаны такие перемены с проведением ряда рандомизированных исследований и соответственно с соблюдением вытекающих из этих исследований международных рекомендаций. Этот факт привел к существенному снижению случаев ВСС при использовании имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Однако у многих пациентов ИКД не срабатывают, в то же время большинство фатальных аритмий наблюдается у пациентов, ранее не имевших признаков заболевания сердца и не включенных в группу высокого риска ВСС. Причина таких событий заключается в том, что существующие на сегодняшний день тесты и признаки не способны точно предсказать риск ВСС.

 

В настоящее время самым широко используемым критерием для стратификации высокого риска ВСС является низкая фракция выброса левого желудочка, составляющая 30% и менее. Это положение основано на результатах нескольких многоцентровых исследований, которые показали, что использование ИКД в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии у данной категории пациентов приводит к снижению риска ВСС более чем на 30%. Результаты клинических испытаний показывают дополнительное снижение летальности при добавлении ИКД к оптимальной терапии.

 

В последнее время огромное значение уделяется комплексному изучению критериев для составления стратификации риска ВСС. К ним относятся: низкая фракция выброса, эктопическая желудочковая активность, вариабельность ритма сердца, эпизод сердечного ареста в анамнезе, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, синкопальные состояния в анамнезе.

 

Низкая фракция выброса ЛЖ

 

Низкая ФВ ЛЖ является независимым предиктором общей, сердечно-сосудистой и аритмической летальности. Данное положение было подтверждено результатами многочисленных рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности ИКД в отношении первичной и вторичной профилактики ВСС, во многих из которых одним из критериев включения являлась систолическая дисфункция (AVID, CIDS, SCDHeFT).

 

Стратификация риска ВСС, основанная на низкой фракции левого желудочка, не может идентифицировать до двух третей жертв от ВСС. Такая статистика является естественным следствием того факта, что большинство потенциальных жертв ВСС относятся к группе пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Так, в Маастрихтском реестре по внезапной сердечной смерти 56,5% жертв ВСС имели ФВ ЛЖ более 30%, 20% — более 50% и только 23,5% — менее 30%.

 

ЖТ и частая ЖЭ

 

В 70х годах прошлого века появились работы, в которых было показано, что у пациентов с указаниями в анамнезе на перенесенный ИМ и частую ЖЭ и/или эпизоды неустойчивой ЖТ имеется повышенный риск ВСС. Основываясь на результатах исследований MADIT I и MUSST, посвященных оценке эффективности ИКД у пациентов с ЖЭ и неустойчивой ЖТ, можно утверждать, что устойчивость этих аритмий к антиаритмическим препаратам (ААП) IA класса и их трансформация в устойчивую ЖТ в ходе проведения эндоэлектрофизиологического исследования является фактором риска ВСС.

 

ЧСС и вариабельность ритма сердца

 

Увеличение ЧСС является независимым фактором риска ВСС. Взаимосвязь высокой ЧСС и риска развития ВСС отмечается у лиц как с диагностированным ранее заболеванием сердца, так и без него, вне зависимости от индекса массы тела и уровня физической активности. Причина этой взаимосвязи до конца неизвестна. Одним из объяснений является уменьшение активности парасимпатической нервной системы.

 

Исследования вариабельности ритма сердца свидетельствуют о том, что в мужской популяции относительный Эффективность использования ИКД в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с высоким риском ВСС риск общей летальности у пациентов среднего возраста в течение 5 лет наблюдения был выше в 2,1 раза (95% ДИ 1,43,0) в случаях, когда показатель вариабельности ритма сердца был менее 20 мс, в сравнении с лицами, сопоставимыми по возрасту, у которых величина вариабельности ритма сердца составляла 20-39 мс.

 

Эпизод сердечного ареста в анамнезе

 

Наличие эпизода сердечного ареста в анамнезе является одним из наиболее серьезных факторов риска развития ВСС. По данным J. T. Bigger, риск развития ВСС у этой категории пациентов в течение года составляет 30-50%. Эти данные были подтверждены в исследованиях, посвященных использованию ИКД в целях вторичной профилактики ВСС (AVID, CASH, CIDS) у данной категории пациентов.

 

Указания в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда

 

Данные, полученные в исследованиях по оценке ААП у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (EMIAT, CAMIAT и DIAMONDMI), показали, что аритмическая летальность в результате развития ЖТ и ФЖ в течение года составляет 5%, а в течение 2 лет — 9%.

 

Синкопальные состояния

 

Риск ВСС у пациентов с синкопе может быть связан как с наличием структурной патологии сердца, так и с механизмом развития обмороков. Фрамингемское исследование продемонстрировало, что летальность пациентов с кардиогенными обмороками в течение года значительно выше (до 33%), чем у больных с некардиальными причинами обмороков (до 12%) или с обмороками неясного генеза (до 6%).

 

При обмороках рефлекторного происхождения, которые чаще развиваются у молодых людей без структурных заболеваний сердца или при электрической нестабильности миокарда, прогноз благоприятный. Тем не менее имеются наблюдения, свидетельствующие о возможной связи рефлекторных обмороков и ВСС. У молодых спортсменов, склонных к вазовагальным обморокам, не исключается участие рефлекторных механизмов и в обмороках, индуцируемых физической нагрузкой, — их результатом иногда являлась смерть в результате асистолии.

 

Исследование EGSYS2 ставило своей целью определение риска ранней (в течение 1-го месяца) и поздней (в течение 2 лет) летальности пациентов с обмороками. Признаками плохого краткосрочного прогноза были изменения на ЭКГ, одышка, гематокрит менее 30%, систолическое АД менее 90 мм рт. ст., анамнез застойной сердечной недостаточности (The San Francisco Syncope Rule). Риск смерти среди пациентов высокого риска оказался максимальным в течение нескольких дней, следующих за обмороком. Четыре из пяти смертей произошли в течение 48 ч после поступления в отделение неотложной помощи в связи с обмороком (STePS study).

 

В 1984 г. J. T. Bigger выделил факторы, определяющие вероятный риск развития ВСС в течение года. В современных рекомендациях эти факторы рассматриваются как основные. Они использовались как критерии включения в исследования по оценке эффективности имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для профилактики ВСС.

Риск развития ВСС

 

Показатель Риск развития ВСС в текущем году, %
Группа умеренного риска  
ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40% 5
ОИМ + ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + ЖЭ 10
ОИМ + ФВ ниже 40% + ЖЭ 15
Группа высокого риска  
Пациенты, пережившие ВСС 30-50
ЖТ + минимальные клинические проявления 20-30
ЖТ + синкопе 30-50

 

Реализация ВСС происходит по аритмическому механизму, и следовательно, выявление того или иного вида нарушения ритма и проводимости сердца у каждого конкретного пациента будет требовать их прогностической оценки в отношении риска развития ВСС. В этой связи заслуживает внимание стратификация риска развития ВСС у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца вне зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии сердца, предложенная R. Fogoros.

  • Высокий риск ВСС имеет место при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, АВ-блокаде III ст. с низкой частотой замещающего ритма, синдроме WPW с антероградным проведением по дополнительному атриовентрикулярному соединению на фоне фибрилляции предсердий.
  • Средний риск возникновения ВСС — при желудочковой эктопии на фоне структурной патологии сердца, АВ-блокаде II ст., АВ-блокаде III ст. с адекватной частотой замещающего ритма, фибрилляции предсердий.
  • Низкий риск ВСС — при предсердной эктопии, желудочковой эктопии без структурной патологии сердца, суправентрикулярной тахикардии, АВ-блокаде I ст.

 

Таким образом, представляется возможным определиться со злокачественным течением аритмии не только на основании ее выраженной гемодинамической значимости, но и базируясь на ее электрокардиографических особенностях.

 

Заключение

 

Проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает оставаться актуальной во всем мире. При этом на долю ВСС приходится около половины всех летальных исходов. Реализация сценария ВСС происходит в результате развития острой левожелудочковой недостаточности на фоне злокачественных желудочковых аритмий, манифестация которых сопровождается нарушениями как системной, так и регионарной гемодинамики, прежде всего со стороны ЦНС.

 

Наличие или отсутствие структурной патологии сердца может иметь определяющее значение для адаптационных изменений параметров сердечного выброса, а значит, для характера клинического течения аритмии. В этой связи ключевым значением для клинической интерпретации злокачественного течения любой аритмии, определения ее жизнеугрожающего характера следует считать: обморок, предобморок, головокружение, гипотензию, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности, стенокардию.

 

Использование современных медицинских технологий, заключающихся в имплантации ИКД, позволяет эффективно проводить профилактику внезапной сердечной смерти. Для более детального отбора больных на имплантацию ИКД нужна поэтапная стратификация риска с учетом для этой цели целого комплекса критериев.

 

О. Л. Бокерия, А. А. Ахобеков

2012 г.

Источник: www.ambu03.ru

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Российский кардиологический журнал»

»» № 1’99

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Дощицин В.Л.
г. Москва

Изучение причин и факторов развития внезапной смерти является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Важность этой проблемы обусловлена прежде всего большой частотой внезапной смерти. Случаи внезапной смерти составляют около 70% от числа всех умерших от ишемической болезни сердца [1]. Большая значимость данной проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что большинство внезапно умерших не имеют тяжелых, не совместимых с жизнью органических изменений сердца. Значительная часть больных с внезапной остановкой кровообращения при оказании им своевременной помощи может быть успешно реанимирована. Представляется весьма перспективной разработка вопросов профилактики внезапной смерти больных с заболеваниями сердца.

Определение понятия внезапной аритмической смерти

Термином «внезапная сердечная смерть» принято обозначать случаи смерти лиц, находившихся в стабильном состоянии, наступившей в пределах 1 часа от начала острых проявлений заболевания, при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз. В проблеме внезапной смерти наибольшее значение имеет вопрос об остановке кровообращения, связанной с аритмиями сердца. Смерть, связанную с внезапной остановкой кровообращения вследствие нарушений ритма или проводимости, называют аритмической. Время наступления такой смерти исчисляется не часами, а минутами. Таким образом, к внезапной аритмической смерти следует относить смерть, наступившую в течение нескольких минут в случаях, когда на вскрытии не было выявлено несовместимых с жизнью морфологических изменений.

Этиология

По данным эпидемиологических исследований, наиболее часто внезапная остановка кровообращения имеет место у больных ИБС, на долю которой приходится примерно 90% внезапной смерти [2]. Остальные 10% внезапной аритмической смерти связаны с заболеваниями, вызывающими гипертрофию миокарда, миокардитами, алкогольным поражением сердца, пролапсом митрального клапана, синдромами предвозбуждения желудочков и удлиненного интервала Q-T, кардиомиопатиями, аритмогенной дисплазией миокарда и др. Известно, что внезапная смерть может иметь место и у лиц, не имеющих явных признаков органического поражения сердца, являясь следствием так называемой идиопатической фибрилляции желудочков. Среди спортсменов в возрасте до 40 лет, имевших фибрилляцию желудочков, у 14% при обследовании не было выявлено признаков сердечной патологии [3].

Механизмы внезапной остановки кровообращения

По данным амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, в момент наступления внезапной смерти последняя, как правило, обусловлена фибрилляцией желудочков и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80% случаев) и реже — брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца [3]. Редким механизмом внезапной остановки кровообращения является электромеханическая диссоциация сердца. Точное распознавание механизма остановки кровообращения имеет важное значение при оказании экстренной реанимационной помощи таким больным.

При фибрилляции желудочков на ЭКГ вместо желудочковых комплексов регистрируются волны различной формы и амплитуды, частота которых составляет 250-400 в минуту. В зависимости от амплитуды волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции высота волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции амплитуда волн не достигает этой величины. При трепетании желудочков на ЭКГ вместо желудочковых комплексов наблюдается пилообразная кривая с ритмичными широкими волнами с частотой обычно более 250 в минуту и без изоэлектрического интервала между ними. При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется прямая линия, возможно, с редкими желудочковыми комплексами или зубцами Р. При электромеханической диссоциации, регистрируемая на ЭКГ электрическая активность в виде синусового, узлового, идиовентрикулярного ритмов, а также мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии, не сопровождается эффективной сократительной деятельностью сердца. Этот механизм остановки кровообращения наблюдается только при тяжелых диффузных поражениях миокарда желудочков.

Фибрилляцию и асистолию желудочков разделяют по тяжести предшествующего состояния больных на первичную и вторичную. Механизмами внезапной аритмической смерти являются первичная фибрилляция и асистолия, возникающие у лиц, находившихся в удовлетворительном или относительно удовлетворительном состоянии, не имеющих выраженных признаков сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и др. отягощающих симптомов. Фибрилляция и асистолия желудочков, развившиеся у больных с указанными проявлениями, называются вторичными. Они являются механизмами не внезапной, а, так называемой, предвиденной смерти больных различными заболеваниями.

Угрожающие аритмии

При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, непосредственно предшествующих и трансформирующихся в фибрилляцию и асистолию желудочков. Эти аритмии обозначаются как «угрожающие». Длительное мониторирование ЭКГ показало, что, как в стационарных условиях у больных инфарктом миокарда [4], так и у амбулаторных пациентов [5], фибрилляции желудочков чаще всего предшествуют пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков. Наиболее угрожаемы эпизоды политопной желудочковой тахикардии, в частности, двунаправленно-веретенообразной («пируэт»), которая, однако, встречается довольно редко. Опасной разновидностью желудочковой тахикардии является так называемая «тахикардия уязвимого периода», начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы, что встречается значительно чаще. Таким образом, желудочковую тахикардию уязвимого периода и полиморфную желудочковую тахикардию следует относить к угрожающим аритмиям.

Частыми предвестниками фибрилляции желудочков являются ранние («R на Т»), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (градации III-V по классификации Лауна и Вольфа). Наиболее опасно сочетание указанных видов экстрасистол [6]. Поэтому желудочковые экстрасистолы, представляющие собой сочетание III-V-й градаций, следует относить к угрожающим аритмиям. Наличие указанных видов экстрасистол и желудочковой тахикардии характеризует так называемую электрическую нестабильность миокарда, которая считается одним из важнейших факторов риска внезапной смерти. Важно подчеркнуть, что при отсутствии выраженных изменений коронарных артерий и при нормальной сократительности левого желудочка, указанные аритмии не считаются прогностически опасными [7], хотя факты внезапной смерти лиц, у которых при вскрытии не удается выявить патологических изменений коронарных артерий и миокарда, заставляют относиться к этому положению с определенной осторожностью.

Редко фибрилляция желудочков может развиваться в результате острого нарушения внутрижелудочковой проводимости. При этом на ЭКГ можно видеть постепенное прогрессирующее расширение комплекса QRS, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков. Данное явление может быть следствием применения антиаритмических препаратов, в частности, при внутривенном введении этацизина, новокаинамида или аймалина. Острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с прогрессирующим значительным (более 0,16 с) расширением комплекса QRS следует относить к угрожающим аритмиям.

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (WPW) внезапная смерть бывает связана с трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в желудочковую фибрилляцию. Как правило, непосредственным предвестником этого является мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма с расширением комплексов QRS и их деформацией по типу синдрома WPW. Данную аритмию следует считать угрожающей жизни.

И, наконец, несомненную угрозу для жизни могут представлять короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков. Эти эпизоды могут наблюдаться, в частности, у больных с синдромами WPW, удлиненного интервала Q-T и слабости синусового узла, а также с атриовентрикулярной блокадой. Короткие эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков могут протекать бессимптомно, но несомненно относятся к угрожающим аритмиям.

Факторы риска и маркеры внезапной аритмической смерти

Определенно угрожаемыми в отношении возможности внезапной аритмической смерти являются больные, реанимированные после фибрилляции желудочков. Наиболее прогностически опасна фибрилляция, наступившая вне острого периода инфаркта миокарда. В отношении прогностической значимости фибрилляции желудочков, возникшей при остром инфаркте миокарда, мнения противоречивы. Однако, имеется много работ по длительному наблюдению за больными, реанимированными в остром периоде данного заболевания, показавших, что вероятность повторной фибрилляции желудочков после выписки из стационара у них выше, чем у аналогичных больных, не имевших этого осложнения.

Помимо угрожающих аритмий, известны и другие факторы риска внезапной смерти. Важнейшим из них считается снижение сократительности левого желудочка, которое имеет самостоятельное прогностическое значение [8]. Не подлежит сомнению, что наличие сердечной недостаточности является важным аритмогенным фактором и маркером риска внезапной аритмической смерти у больных ИБС. Снижение фракции выброса менее 40% считается особенно неблагоприятным. Наличие аневризмы сердца, постинфарктных рубцов и клинических проявлений сердечной недостаточности увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Снижение сократительности левого желудочка повышает риск внезапной смерти не только при ИБС, но и у больных с другими заболеваниями сердца.

Другим важнейшим фактором риска внезапной смерти больных ИБС является ишемия миокарда. Это нарушение, как уже было сказано выше, является основной причиной внезапной смерти. Выраженное (более 50%) атеросклеротическое сужение коронарных артерий выявляется примерно у 90% внезапно умерших [9]. Степень поражения коронарных артерий играет важную роль в развитии желудочковых аритмий и внезапной смерти [2]. Большое число клинических исследований показывает, что, как симптомная, так и безболевая ишемия миокарда являются информативным маркером риска внезапной смерти больных различными формами ИБС [10, 11, 12]. Ишемия миокарда, электрическая нестабильность и дисфункция левого желудочка составляют так называемый треугольник риска внезапной смерти больных ИБС [3].

Помимо указанных, известны другие факторы риска внезапной смерти, в частности, нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности. Важнейшим маркером этого состояния служит снижение вариабельности синусового ритма [13], а также увеличение продолжительности и дисперсии интервала Q-T [14]. Снижение вариабельности ритма и удлинение интервала Q-T считаются дополнительными показателями электрической нестабильности миокарда [3, 15].

Одним из факторов риска внезапной смерти считается наличие выраженной гипертрофии левого желудочка, в частности, у больных с артериальной гипертонией [16] и гипертрофической кардиомиопатией [17].

Методы выявления факторов риска внезапной аритмической смерти

Несмотря на наличие большого количества современных информативных инструментальных методов, важнейшее значение в распознавании лиц, угрожаемых в отношении внезапной аритмической смерти, имеет, как и в прежние годы, клиническое обследование больного и подробный анамнез заболевания. Как уже отмечалось, наиболее вероятно аритмическая смерть угрожает больным ИБС, особенно перенесшим инфаркт миокарда, имеющим постинфарктную стенокардию или эпизоды безболевой ишемии миокарда, клинические признаки левожелудочковой недостаточности и желудочковые аритмии. Поэтому при опросе пациента врач должен тщательно выяснить жалобы, которые могут указывать на наличие ИБС и названных ее проявлений, а также детально собрать анамнез заболевания, уточнить давность симптомов ИБС, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и т.д. Разумеется, анамнез и клиническое обследование важны не только для выявления риска внезапной смерти при ИБС, но и у больных другими заболеваниями.

Среди специальных методов исследования, позволяющих оценить риск внезапной аритмической смерти, следует, в первую очередь, назвать длительную регистрацию ЭКГ, в частности, холтеровское мониторирование. Этот метод позволяет выявить угрожающие аритмии, эпизоды ишемии миокарда, а, кроме того, оценить вариабельность синусового ритма и дисперсию интервала Q-T [18]. Важными и информативными методами обследования угрожающего контингента больных являются также длительная спорадическая запись ЭКГ [19] и аутотрансляция ЭКГ по телефону [20]. Для выявления ишемии миокарда, угрожающих аритмий и толерантности к физической нагрузке информативны физические нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмилметрия и др.). Дополнительным методом, который может выявить угрожающие аритмии и признаки ишемии миокарда являются психоэмоциональные нагрузочные тесты [21]. Для тех же целей используют электростимуляцию предсердий с помощью пищеводного или эндокардиального электродов, что позволяет, к тому же, производить подбор и оценку эффективности антиаритмической терапии. Для этой цели используют также программированную стимуляцию правого желудочка. Результаты исследования ESVEM [22] показали, что серийные электрофизиологические исследования не менее эффективны, чем холтеровское мониторирование ЭКГ и могут дать важную дополнительную информацию при подборе и оценке результатов антиаритмической терапии.

Определенную роль в распознавании электрической нестабильности миокарда придают выявлению поздних желудочковых потенциалов, которые регистрируются при усилении и усреднении ЭКГ-сигналов [23]. Наличие поздних потенциалов имеет малую специфичность при выявлении больных с повышенным риском внезапной аритмической смерти.

Для оценки сократительной функции левого желудочка, размеров полостей сердца, выраженности гипертрофии левого желудочка и для выявления зон гипокинеза миокарда важнейшую роль играет эхокардиография. С целью выявления нарушений коронарного кровобращения используют радиоизотопную сцинтиграфию миокарда и коронарную ангиографию.

Основные факторы риска аритмической смерти, их клинические проявления и методы выявления у больных ИБС обобщены в таблице.

Таблица
Факторы риска внезапной аритмической смерти, их проявления и методы выявления у больных ИБС

Факторы риска Проявления Методы выявления
Электрическая нестабильность миокарда — Угрожающие желудочковые аритмии
— Снижение вариабельности ритма
— Удлинение интервала Q-T
— Длительная регистрация ЭКГ
— Нагрузочные тесты
— Электрофизиологическое исследование сердца
Дисфункция левого желудочка — Снижение сократительности миокарда
— Признаки сердечной недостаточности
— Эхокардиография
Ишемия миокарда — Изменения ЭКГ
— Ангинозный синдром
— Холтеровское мониторирование ЭКГ
— Нагрузочные тесты

Профилактика внезапной аритмической смерти

Вопрос о предупреждении внезапной аритмической смерти на сегодняшний день остается одним из наиболее сложных в кардиологии, несмотря на существенные достижения в этой области. Одним из наиболее трудных аспектов этого вопроса является выявление лиц, имеющих повышенный риск внезапной смерти. По данным ряда авторов [24,25] примерно у 40% лиц, имевших внегоспитальную внезапную смерть, последняя была первым клиническим проявлением заболевания, а среди больных, с уже имевшимся заболеванием сердца, только у половины был в прошлом диагностирован инфаркт миокарда. Эти данные отражают не столько малое значение факторов риска, сколько трудности выявления последних и факт недостаточного обследования угрожаемых больных.

Как уже было сказано выше, определенно угрожаемыми в отношении внезапной аритмической смерти являются пациенты, реанимированные посте фибрилляции желудочков, особенно вне острого периода инфаркта миокарда. Кроме того, таковыми являются лица, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие признаки сердечной недостаточности, угрожающие желудочковые аритмии, постинфарктную стенокардию или безболевую ишемию миокарда. Больные, имеющие сочетание указанных факторов, должны рассматриваться как наиболее угрожаемые в отношении внезапной смерти и подлежать целенаправленному детальному обследованию, динамическому наблюдению, охвату профилактическими и лечебными мероприятиями.

Подходы к профилактике внезапной смерти основываются, в первую очередь, на воздействии на основные факторы риска: угрожающие аритмии, ишемию миокарда и снижение сократительности левого желудочка [26].

В настоящее время существуют противоречивые и недостаточно определенные представления о значении приема антиаритмических препаратов для предупреждения внезапной аритмической смерти. Выдвинутая в 80-х годах концепция о профилактической значимости применения антиаритмиков первого класса [27] была серьезно поколеблена результатами многоцентрового двойного слепого исследования CAST, показавшего, что при применении флекаинида, энкаинида и морицизина у постинфарктных больных с бессимптомными желудочковыми экстрасистолами высоких градаций, летальность в группе леченых достоверно превышала таковую в контрольной группе [28, 29]. Вероятным объяснением этого феномена считается действие данных препаратов на сократительность миокарда и аритмогенный эффект. Следует отметить, что концепция длительного непрерывного приема антиаритмиков I-го класса для подавления бессимптомных аритмий, изначально далеко не бесспорна, и результаты CAST вовсе не исключают возможности эффективного использования этих препаратов в виде коротких курсов для лечения угрожающих аритмий у больных ИБС, а, тем более, при других заболеваниях.

Более обнадеживающие результаты были получены при профилактическом применении амиодарона у больных, перенесших инфаркт миокарда с угрожающими желудочковыми аритмиями в исследованиях CASCAD [30], САМIАТ [31] и ЕМIАТ [32]. В группах больных, получавших амиодарон, число аритмических смертей было достоверно ниже, чем в контрольных группах, хотя достоверного изменения общей смертности выявлено не было. На сегодняшний день амиодарон считается препаратом выбора для лечения и предупреждения аритмий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии. Учитывая возможность различных побочных эффектов при длительном непрерывном приеме этого препарата, предпочтительнее назначать его при наличии явных показаний, в частности, угрожающих аритмий.

Имеются убедительные данные о высокой эффективности другого антиаритмика III-го класса и одновременно бета-адреноблокатора соталола при лечении больных с угрожающими желудочковыми аритмиями [22, 33].

Многочисленные исследования показали эффективность различных блокаторов бета-адренорецепторов в отношении профилактики внезапной смерти у постинфарктных больных [2, 34, 35]. Высокую профилактическую эффективность этих препаратов связывают с их антиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием. В настоящее время общепринято назначение постоянной терапии бета-адреноблокаторами всем постинфарктным больным, не имеющим противопоказаний к этим препаратам. Предпочтение отдается кардиоселективным бета-адреноблокаторам, не обладающим симпатомиметической активностью. Применение бета-адреноблокаторов может снижать риск внезапной смерти не только больных ИБС, но и гипертонической болезнью, что было показано в исследовании MAPHY с использованием метапролола [36].

Результаты исследования DAVIT-П [37] показали, что лечение антагонистом кальция верапамилом постинфарктных больных без признаков сердечной недостаточности также может способствовать снижению смертности, в том числе внезапной аритмической смерти. Это объясняется антиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием препарата, сходным с влиянием бета-адреноблокаторов.

Весьма перспективной представляется коррекция дисфункции левого желудочка как направление в снижении риска внезапной смерти. Имеется ряд крупных многоцентровых исследований, показывающих профилактическую эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных ИБС с сердечной недостаточностью, в частности исследования SAVE [38], SOLVD [39], AIRE [40] и др.

Имеются обнадеживающие данные о том, что снижение смертности, в том числе, частоты внезапной смерти, может быть достигнуто при первичной профилактике ИБС путем комплексного воздействия на основные факторы риска: курение, артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию и др. [41]. Доказана эффективность вторичной профилактики осложнений ИБС с использованием антисклеротических препаратов класса статинов [42, 43].

Больным, имеющим угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся профилактической медикаментозной терапии, показаны хирургические методы лечения — в частности, имплантация кардиостимуляторов при брадиаритмиях, дефибрилляторов при тахиаритмиях и рецидивирующей фибрилляции желудочков, пересечение или катетерная аблация аномальных проводящих путей при синдромах преждевременного возбуждения желудочков, разрушение или удаление аритмогенных очагов в миокарде.

Как уже было отмечено, несмотря на достигнутые успехи, выявить потенциальные жертвы внезапной аритмической смерти во многих случаях не удается. У тех, у кого определен высокий риск внезапной остановки кровообращения, последнюю далеко не всегда удается предупредить имеющимися средствами. Поэтому важнейший аспект борьбы с фатальными аритмиями — своевременное проведение реанимационных мероприятий при развитии остановки кровообращения. В связи с тем, что внезапная аритмическая смерть в большинстве случаев происходит вне лечебных учреждений, очень важно, чтобы не только медицинские работники, но и широкие слои населения были знакомы с основами реанимационной помощи. Для этого необходима организация соответствующих занятий в рамках учебных программ школ, техникумов и ВУЗов. Не менее важно наличие в составе учреждений скорой медицинской помощи специализированных реанимационных бригад, оснащенных соответствующей аппаратурой.

Проведение комплекса перечисленных выше лечебных, профилактических и организационных мероприятий может играть важную роль в борьбе с внезапной аритмической смертью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мазур Н.А. Внезапная смерть//В кн. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е.И. Чазова. — М.:Медицина, 1992, с. 133-146.

2. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. — М.:Медицина, 1985. — 192 с.

3. Goldstein S., Bayes-de-Luna A., Gumdo-Soldevila J. Sudden cardiac death. — Armonk: Futura, 1994. — 343 p.

4. Лукомский П.Е., Дощицин В.Л. Фибрилляция желудочков у больных инфарктом миокарда.// Тер. архив, 1973, №6, с.З-8.

5. Bayes-de-Luna A., Guindo J., Rivera I. Ambulatory sudden death in patients wearing Holter devices.// J. Ambulat. Monitoring, 1989, v.2, p.3.

6. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. — М.:Медицина, 1993. — 320 с.

7. Meldahl R.V., Marshall R.C., Scheinmann M.C. Identification of persons at rise for sudden cardiac death.// Med. Clin. N. Amer., 1988, v.72, p.l015-1031.

8. Bigger J.T., Fleiss J.L., Kjeiger R. et al. Therelationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction.// Circulation, 1984, v.69, p.250.

9. Вихерт А.М., Велищева Л.С., Матова Е.Е. Географическое распространение и патология внезапной смерти в Советском Союзе. В кн. Внезапная смерть: Материалы 1-го Советско-американского симпозиума.// Под ред. А.М. Вихерта и Б. Лауна. — М.:Медицина, 1980, С.40-54.

10. Gottlieb L.S., Weisfeldt M., Ouyang P. et al. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina.// New Engl. J. Med., 1986, v.314, p.l214.

11. Nademanee K, Intarachot V., Josephson M. et al. Prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with unstable angina.// J. Amer. Coil. Cardiol., 1987, v.10, p.1

12. Rocco M.B., Nabel E.G., Campbell S. et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease.// Circulation, 1988, v.78, p.877.

13. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. et al.Decreased heart rate variability and its assocition with increased mortality after acute myocardial infarction.// Amer. J. CardioL, 1987, v.59, p.256-262.

14. Morti V., Bayes-de-Luna A., Arriola J. et al. Value of dynamic QTc in arrhythmology.// New Trends Arrhyth., 1988, v.4, p.683.

15. Podrid Ph.J., Kowey P.R. Handbook of cardiac arrhythmia. — Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. — 459 p.

16. Messerii F.N. Ventura H.O. Elizari D.J. et al. Hypertension and sudden death, increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy.// Amer. J. Med., 1984, v.77, p.18.

17. Nicod P., Polikar R., Peterson K.L. Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death.// New Engl. J. Med., 1987, v.316, p.780

18. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович P. Суточное мониторирование ЭКГ.// Пер. с польск. М.,Медпрактика, 1998. — 208 с.

19. Prystowsky S.N. The clinical application, diagnostic yield and cost considerations of cardiac event recorders.// In: The role of event recording in the diagnosis and management of transient arrhythmias. Summary proceeding of a symposium. New Jersy: Communication media for education, 1994. p.19-23.

20. Захаров В.Н., Дощицин В.Л., Епифанов В.А. и др. Выявление нарушений ритма сердца методом аутотрансляции ЭКГ по телефону.// Кардиология, 1985. N11, с.10-13.

21. Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н. Психоэмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца.// Кишинев: Штиинца, 1986, с.150.

22. Mason J.M. For the electrophysiologic study versus electrocar-diographic monitoring investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias.//New Engl. J. Med., 1993, v.329, p.445-451.

23. El-Sheriff N., Gomes J., Restivo M. et al. Life potentials and arrhythmogesis.// PACE. 1985, v.8, p.440.

24. Demirovic J., Myerburg R.J. Epidemiology of sudden death: an overview. Progr. Cardiovasc. Dis., 1994. v.37, p.39-48.

25. Wellens H.J.J., de VreedeJ., Gorgels P.M. Sudden cardiac death. How to reduce the number of victims?// European Heart J. 1995, v.l6, suppl.G, p.7-9.

26. Akhtar M., Myerburg R.J., Ruskin J. Sudden cardiac death. Waverly. 1994. — 637p.

27. Graboys T.B., LownB., Podrid Ph.H. et al. Long-term survival of patients with malignant ventricular arrhythmia triated with antyarrhythmicdrugs.// Am. J. Cardiol. 1982, v.50, p.437.

28. Echt D.S., Liepson P.R., Mitchell L.B at al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide and flecainide or placebo.// New Engl. J. Med., 1991, v.324, p.781-788.

29. CAST II Investigators. Effect of antyarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.// New Engl. J. Med., 1992, v.327, p.227.

30. The CASCADE investigators. Randomized antyarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest.// Am. J. Cardiol., 1993, v.72, p.280-287.

31. Cairns J.A., Connoly S.J., Roberts R. at al. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmia trial investigators.// Lancet, 1997, v.349, p.675-682.

32. Julian D.G., Camm A.J., Frangin G. et al. Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Europian myocardial infarct amiodarone trial investigators.// Lancet, 1997, V.349, P.667-674.

33. Reiffel J.A., Hahn E., Hartz V. at al. Sotalol for ventricular tachyarrhythmias: beta-blocking and class III contributions and relative efficacy versus class I drugs afier prior drug failure.// ESVEM investigators. Am. J. Cardiol., 1997, v.79, N8, p.1008-1053.

34. ISIS-I collaborative group. Mechanisms for the early mortality reduction produced by beta-blockade started early in acute myocar-dial infarction.// Lancet, 1988, v.1, p.921-923.

35. Hohnioser S.H., Klingenheben T. Therapy with beta-receptor blockers in myocardial infarct.// Z. Kardiol., 1994, 83, 824-829.

36. Olsson G., Tuomilehto J., Berglund G. et al. For the MAPHY study group. Primary privention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients.// Am. J. Hypertens., 1991, v.4, p. 151.

37. The Danish Study Group on Verapamil in myocardial infarction. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (The Danish Verapamil Infarction Trial — DAVIT-II).// Am. J. Cardiol., 1990, v.66, p.779.

38. Packer M., Davis B.R., Hamm P. et al. Effect of captopril on cause-specific mortality in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: Results of SAVE Trial.// Circulation, 1992, v.86:I, p.250.

39. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions.// New Engl. J. Med., 1992, v.327, p.685.

40. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on moftality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure.// Lancet, 1993, v.342, p.821.

41. Pyorala К., De Backer G., Graham I. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recomendations of the Task Forse of the European Society of Cardiology, European Aterosclerosis Society and European Society of Hypertension.// European Heart J., 1994, v.l5, p.l300-1331.

42. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Baseline serum cholesterol and treatment effect in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).// Lancet, 1995, V.345, p.l274-1275.

43. Sacks P.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al The effects of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with aver-age cholesterol levels.// New Engl. J. Med., 1996, v.335, p. 1001-1009.

Комментарии

Источник: medi.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.