При остром лейкозе часто развивается


Разновидности лейкоза крови

Острый миелобластный лейкоз

Существует два типа лейкоза, в зависимости от поражённых клеток крови:

  • острый миелобластный лейкоз (ОМЛ);
  • острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

ОМЛ больше подвержены люди старшего возраста, у которых происходит поражение миелоидной линии кроветворения.

Имеется несколько вариантов этого вида:

  • с минимальными признаками дифференцировки;
  • промиелоцитарный;
  • миеломонобластный;
  • монобластный;
  • эритроидный;
  • мегакариоцитарный.

Острым лейкозом крови страдают преимущественно дети до 15 лет в 85% случаев, а взрослые – в 15%. Мужчины поражаются недугом на 50% чаще женщин. Опухоли возникают по причине нарушений лимфоидной линии кроветворения.

Лейкоз у детей

Заболеваемость двумя видами острого лейкоза составляет 35 человек на 1 млн жителей.

Причины рака крови

Современная медицина не установила точные предпосылки появления лейкоза крови, но обнаружила следующие факторы, вызывающие злокачественную мутацию клеток:


  • влияние химических канцерогенов. Например, бензола, сигаретного дыма;
  • наследственные предрасположенности. Болезнь нескольких членов семьи – нередкое явление;
  • хромосомные трансформации (синдромы Клайнфельтера, Дауна);
  • вирусные заражения, то есть аномальный ответ на них;
  • сверхнормативное радиоактивное, электромагнитное воздействие;
  • иммунодефицитные состояния;
  • проведение химиотерапии или облучения.

Хромосомные изменения при остром лимфобластном лейкозе бывают:

  • первичными – с нарушением свойства кровеобразующей клетки и образованием моноклоновой лейкемии;
  • вторичными, которые проявляются злокачественными поликлоновыми формами.

Проявления острого лимфобластного лейкоза

Острая лейкемия проходит несколько стадий:

  • первая — начальная (обычно не обнаруживается);
  • полное проявление признаков лейкоза;
  • ремиссия (частичная или нет);
  • рецидив;
  • состояние угасания функций организма.

Острый лимфобластный лейкоз обнаруживает несколько синдромов:


  • Анемический, вызывающий мышечную слабость, сердцебиение, одышку, бледность кожных покровов, сонливость.
  • Иммунодефицита, который ускоряет бактериальные, грибковые, вирусные заражения пациента.
  • Геморрагический, выраженный сыпью на коже, гематомами, ухудшением свёртывания крови, носовыми кровотечениями.
  • Костно-суставный, характеризующийся асептическим некрозом, остеопорозом, инфильтрацией суставной капсулы и надкостницы.
  • Пролиферативный. Его признаками являются: увеличение вилочковой железы – у детей, печени и селезёнки – у взрослых, воспаление лимфатических узлов.
  • Интоксикационный, когда происходит ухудшение аппетита, повышение температуры до 40° C, потливость, снижение массы тела.
  • Нейролейкемии – метастазы в головном мозге, которые провоцируют нарушение речи, координации движений, головные боли. Наблюдается при ОЛЛ.

Мышечная слабость

Совокупность синдромов лейкоза крови по-разному проявляется у мужчин и женщин.

Проходит два месяца с начала мутации первой стволовой клетки до проявления клинических симптомов болезни. Лейкоз крови развивается постепенно или внезапно. Признаки недомогания похожи на острую вирусную инфекцию.

Диагностика лейкоза у взрослых

Врач на основе симптомов заболевания назначает исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть подозрение на рак крови.

Острый лимфобластный лейкоз у взрослых выявляют диагностикой, состоящей из трёх стадий:


  • Общий анализ крови. Настораживающий результат – снижение числа тромбоцитов, уровня гемоглобина, высокое содержание лейкоцитов, увеличение молодых клеток крови – бластов.
  • Биопсия лимфатических узлов и костного мозга в онкогематологическом отделении для анализа вида и степени развития недуга. Лейкемия подтверждается при выявлении в нём 20% аномальных клеток. Дополнительно назначают микробиологическую оценку материала пациента и периферической крови для выявления заболевания, хромосомных мутаций.
  • Проводят проверку уровня патологии внутренних органов пациента с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгена, электрокардиограммы сердца. Выполняют поясничный прокол с целью тестирования спинномозговой жидкости.

Методы лечения острой формы лейкоза крови

Терапию острого лейкоза крови проводят незамедлительно на основе проведённой диагностики в онкогематологических центрах по установленным схемам назначения лекарств – протоколам, соблюдая периоды, объёмы, сроки исследования для каждого вида рака крови.

Главная задача лечения острого лейкоза состоит в том, чтобы:

  • возобновить здоровое кроветворение;
  • добиться длительной ремиссии;
  • восстановить полностью здоровье;
  • предупредить рецидивы болезни.

На подбор протокола влияют следующие факторы:

  • генетические проявления лейкоза;
  • возраст пациента;
  • реакция на предыдущую терапию;
  • численность лейкоцитов в анализе крови.

Расшифровка анализа крови

Основные методы лечения острого лимфобластного лейкоза:

  • Химиотерапия – основной способ борьбы с двумя видами лейкемии. Комбинированные цитопластические лекарства вводятся для уничтожения бластов в спинномозговой канал, внутривенно на протяжении нескольких лет курсом с учётом веса больного, уровня мутации крови. Внедряется новый вид химиотерапии – таргетный, когда используют препараты Иматиниб и Герцептин, которые обнаруживают нездоровые клетки и подавляют их рост. Результативность химиотерапии при ОМЛ – 85%, ОЛЛ – 95%.
  • Биологический – приём служит для стимуляции защитных сил организма и удаления негодных клеток с помощью двух видов антител, а также «Интерферона», которые вводятся внутривенно.
  • Лучевой способ лечения острого лейкоза, при котором используется радиотерапия – влияние на костный мозг под контролем компьютерной томографии. Обычно применяют перед его пересадкой. А также радиоиммунотерапия прикреплёнными к антителам облучёнными частицами с помощью препаратов Bexxar на основе изотопа йода и Зевалин.
  • Хирургический путь — трансплантация костного мозга показана при ОМЛ и ОЛЛ во время первоначального ослабления недуга. Перед операцией уничтожают заражённые участки облучением организма и высокой дозой химиотерапии.

Лечебная трансплантация

Пересадка здоровых стволовых клеток от совместимого донора считается самым эффективным методом лечения острого лейкоза. Она происходит путём введения донорского материала в шейно-грудной области, что позволяет дозу лекарств увеличить во время химиотерапии. Процессу сопутствует приём медикаментов, препятствующих отторжению чужих клеток, которые через 14–20 дней вступают в действие по выработке лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Главным условием операции является полная ремиссия лейкоза. Для предупреждения отторжения трансплантата перед этим осуществляют процедуру кондиционирования, которая ликвидирует оставшиеся бласты.

Перед пересадкой следует учесть противопоказания:

  • пожилой возраст пациента;
  • нарушения функций внутренних органов;
  • рецидив лейкоза крови;
  • острые инфекционные болезни.

Пожилой возраст пациента

Терапия острого лимфобластного лейкоза проходит в несколько стадий:

  • Развивают и фиксируют ремиссию, ликвидируя лейкозные клетки в крови применением препаратов Преднизолона, Цитарабина или их аналогов.
  • Достигнув стойкого ослабления процесса, проводят предотвращение возврата лейкоза лекарствами Пури-нетол и Метотрексат, которые убирают остатки бластов.
  • Фиксируют достигнутый итог, разрушая остатки онкологических клеток консолидирующим лечением.
  • Предупреждают повторение острого лейкоза долгосрочным применением химиотерапии в низкой дозе с помощью препаратов Цитозар и Преднизолон.
  • Закрепляют полную ремиссию химиопрепаратами Меркаптопурин, Циклофосфан, которые повышают число лейкоцитов.

Показатели ремиссии острого лейкоза:

  • цитогенетическая, в результате которой наступает полное излечение.
  • гематологическая – клиническая, при которой состав костного мозга и периферической крови приходит в норму, пропадают клинические признаки недуга, нет очагов белокровия вне костного мозга.
  • молекулярная, когда бласты нельзя найти с помощью молекулярно-генетического анализа.

Стадия полной ремиссии острого лейкоза

Принципы сопутствующего лечения лейкозов крови

Успешное выздоровление зависит от множества причин. Предупреждение инфекций является основным условием выживания больного. Нередко врач назначает дополнительные меры:

  • дезинтоксикационные препараты;
  • цитостатики: Бусульфан, Нимустин для противодействия злокачественным новообразованиям;
  • переливание крови для возмещения кровяных телец, потерянных во время химиотерапии;
  • облучение головного мозга;
  • антибиотики широкого спектра действия при повышении температуры — Тиенам, Меронем.;
  • создание стерильной обстановки в палате пациента: кварцевание, проветривание, влажные уборки 5 раз в сутки, применение одноразового инструмента;
  • изоляцию больного от контактов с возможными носителями инфекции;
  • лекарства Граноцит и Нейпоген при пониженном содержании нейтрофилов в крови.

Правильное питание во время лейкоза – составляющая успешного выздоровления. Требуется полностью исключить жареную, копчёную пищу, ограничить потребление соли. Рацион для поддержания иммунитета должен состоять из большого количества витаминов, углеводов, белков, микроэлементов и жиров. Овощи и фрукты следует употреблять в варёном или тушёном виде.

Здоровая пища

Последствия лейкоза крови

Лейкемия может стремительно развиваться, а без своевременного лечения приводит к смертельному исходу.

Прогноз острого лимфобластного лейкоза у взрослых зависит от следующих факторов:

  • разновидности болезни;
  • возраста пациента;
  • распространённости поражения;
  • реакции организма на проведение химиотерапии;
  • сроков постановки диагноза;
  • цитогенетические особенности белокровия.

Мужчины старше 60 лет, по прогнозу 5-летней выживаемости при ОЛЛ, составляют 20–40%, при ОМЛ – 20%, а для людей моложе 55 лет – 60%. До 25–35% больных не имеют рецидивов в течение 24 месяцев, а некоторые из них полностью излечиваются. Однако взрослые реже болеют ОЛЛ, чем ОМЛ.

Особенно отрицательное действие на организм человека оказывает химиотерапия, на фоне которой наступают такие последствия:


  • рвота, тошнота, отсутствие аппетита;
  • повреждение клеток крови, в результате которой наступает анемия, кровоточивость, частые инфекции;
  • нарушение деятельности внутренних органов (почек, кишечника, сердца, печени);
  • выпадение волос.

Биологические способы избавления от лейкоза порождают:

  • кожный зуд;
  • проявления, похожие на грипп;
  • сыпь эпидермиса.

Результатом радиотерапии могут быть покраснения, чувство усталости.

Серьёзные последствия оказывает на человека пересадка донорского костного мозга. Её итогом является необратимое поражение желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, печени. Результативность выздоровления при этом достигает лишь 15%.

Чтобы вовремя предупреждать неблагоприятные проявления острого лимфобластного лейкоза взрослые обязаны систематически проходить диагностирование костного мозга, крови, проводить электрокардиограмму сердца, другие проверки, назначенные врачом.

Острый лимфобластный лейкоз крови – заболевание, вызывающее тяжелые последствия. Важно проходить регулярные профилактические осмотры для обнаружения симптомов рака крови и своевременного лечения этого смертельно опасного заболевания.

Источник: candimed.ru

Разновидности острого лейкоза


В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:

  • ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
  • ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.

Разновидности острого лейкоза

ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.

Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.

Причины острых лейкозов

Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:


  • Наследственную склонность. Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
  • Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
  • Радиоактивное облучение.
  • Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
  • Вирусные инфекции, а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.

Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

Симптомы острого лейкоза

Симптомы острого лейкоза

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:

  • Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
  • Первую атаку – острую стадию.
  • Ремиссию (полную или неполную).
  • Рецидив (первый, повторный).
  • Терминальную стадию.

С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.

Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:

  • Лихорадка.
  • Ухудшение аппетита.
  • Боль в костях и суставах.
  • Бледность кожи.
  • Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
  • Безболезненное увеличение лимфатических узлов.

Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.

В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:

  • Анемический (слабость, одышка, бледность).
  • Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
  • Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
  • Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
  • Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).

Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).

Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.

Диагностика острого лейкоза

Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:

  • Диагностика острого лейкозаНа первом этапе проводится общий анализ крови (в динамике). Повторные исследования необходимы для исключения ошибки. В анализе больных острым лейкоза обнаруживается изменение соотношения клеточных элементов и появление бластов.
  • Следующий этап диагностики, который проводится в специализированном онкогематологическом отделении, заключается в исследовании костного мозга с обязательным цитохимическим анализом (окрашиванием мазков крови и костного мозга специальными красителями, которые позволяют продифференцировать клетки и установить вид лейкоза). Далее для уточнения диагноза проводится иммунофенотипирование бластов, а также цитогенетический анализ для выявления хромосомных аномалий. По рекомендациям ВОЗ, диагноз острый лейкоз ставится при обнаружении в костном мозге более 20% бластных клеток.
  • Третий этап диагностики – определение степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Для этого проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, диагностическая люмбальная пункция и другие исследования при наличии показаний.

Лечение острого лейкоза

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.Лечение острого лейкоза

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

  • отсутствие клинических симптомов недуга;
  • обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
  • отсутствие бластов в периферической крови;
  • отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Трансплантация костного мозга

Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.

При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).

Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.

Трансплантация костного мозга

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

  • Серьезные нарушения функции внутренних органов.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
  • Пожилой возраст.

Прогноз при лейкозе

 На прогноз влияют следующие факторы:

  • возраст больного;
  • вид и подвид лейкоза;
  • цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
  • реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

37,677 просмотров всего, 9 просмотров сегодня

    Источник: okeydoc.ru

    Виды[править | править код]

    • Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ)
      • Острый малодифференцированный лейкоз
      • ОМЛ без созревания
      • ОМЛ с созреванием
      • Острый промиелобластный лейкоз
      • Острый миеломонобластный лейкоз
      • Острый монобластный лейкоз
      • Острый эритромиелоз
      • Острый мегакариобластный лейкоз
    • Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)
      • Пре-пре-B-ОЛЛ
      • Пре-B-ОЛЛ
      • B-ОЛЛ
      • T-ОЛЛ

    Эпидемиология[править | править код]

    Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения. Структура заболеваемости в значительной степени зависит от возраста. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных rpуппах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

    Патогенез[править | править код]

    В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечёт за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз.

    Степень злокачественности опухолевых клеток при острых лейкозах с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах в большинстве вариантов изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется возникновением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии.

    Следствием мутации стволовой клетки является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови обусловливает выпадение соответствующих функций периферической крови, что влечёт за собой развитие клинических симптомов заболевания. англ. ¶

    Морфология[править | править код]

    Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка плазмы могут варьировать. Бласты составляют 10-20 % мозговых клеток. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных методов исследования — цитохимических и иммуногистохимических. Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды суданом чёрным, ШИК-реакция, гистоферментохимические акции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы. Иммуногистохимически возможно определение маркеров B-, T-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов..

    В периферической крови и в костном мозге описывается феномен «лейкемического провала» («hiatus leucemicus»), развивающийся за счёт наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.

    В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз. При цитостатической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань.

    Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезёнке и печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие жировой дистрофии. Возможна лейкозная инфильтрация слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин.

    Клинические проявления[править | править код]

    Клинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов и могут быть довольно полиморфными. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным. Для них не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических признаков. Только тщательный анализ клинической картины позволяет распознать скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьёзное.

    Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков специфического поражения.

    В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти.

    Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

    Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, то есть привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания:

    • первая атака,
    • ремиссия (полная или неполная),
    • рецидив (первый, повторный).

    Недостаточность костного мозга[править | править код]

    Она проявляется в виде инфекционных осложнений, ДВС-синдрома, геморрагического и анемического синдромов.

    Развитие инфекционных осложнений происходит вследствие иммунодефицита, вызванного нарушением функции лейкоцитов. Чаще всего инфекционные осложнения имеют бактериальное происхождение, грибковые и вирусные инфекции встречаются реже. Могут развиться ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты челюстно-лицевой области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис.

    Геморрагический синдром при острых лейкозах обусловлен тромбоцитопенией, повреждением печени и стенок сосудов. Он проявляется геморрагическим диатезом петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках появляются «синячки» и петехии небольшого размера. Появление геморрагий легко провоцируется самыми незначительными воздействиями — трением одежды, легкими ушибами. Могут иметь место носовые кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из мочевыводящих путей. Геморрагический синдром может привести к весьма опасным осложнениям — кровоизлияниям в головной мозг и желудочно-кишечным кровотечениям.

    Анемический синдром проявляется в виде бледности, одышки, учащённое сердцебиения, сонливости.

    ДВС-синдром чаще имеет место при промиелоцитарном лейкозе.

    Специфическое поражение[править | править код]

    Отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.

    Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы.

    Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфоаденопатия), селезёнки, печени. В ряде случаев на коже появляются лейкемиды — приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, жёлтым, розовым.

    Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникает метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Клинически возможны проявления различной тяжести — от головной боли до тяжелых очаговых поражений.

    Манифестация острого лейкоза может быть внезапной или стертой.

    См. также[править | править код]

    • Гемобластозы
      • Лейкозы
        • Острые лимфобластные лейкозы
        • Острые миелобластные лейкозы

    Литература[править | править код]

    • Патологическая анатомия. Курс лекций. Под ред. В. В. Серова, М. А. Пальцева. — М.: Медицина, 1998
    • Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005

    Источник: ru.wikipedia.org


    мед.

    Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат — властные клетки. Частота. 13,2 случаев на 100000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин. Классификация и эпидемиология. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бласт-ных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы. Франко-американо-британская (FAB) классификация основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы)

    ● Острый миелобластный (нелимфоб-ластный) лейкоз (ОМЛ)

    ● М0- без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически

    ● М, — без созревания клеток

    ● М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток

    ● М3- промиелоцитарный

    ● М4- миеломоноцитарный

    ● М5- моно-бластный лейкоз

    ● М6 — эритролейкоз

    ● М7 — мегакариобластный лейкоз

    ● Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

    ● L, — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки)

    ● L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток)

    ● L3 — беркеттоподобные лейкозы

    ● Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами)

    ● Миелопоэтическая дисплазия

    ● рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты

    ● промиелоциты <10%)

    ● рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты

    ● промиелоциты 10-30%). Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

    ● Острый лимфобластный лейкоз (247640, р, мутация соматических клеток) — 85% всех случаев диагностируют у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции — положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу, отрицательные на миелопероксидазу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды

    ● В-клеточные (75% всех случаев) с отсутствием розеткообразования

    ● Т-клеточные

    ● реже -другие варианты. Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т-клеточные варианты плохо поддаются лечению

    ● Острый миелобластный лейкоз (острая гранулоцитарная лейкемия, острая миелоцитарная лейкемия) чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев миелобластный клон клеток происходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков

    ● ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3)

    ● mo и М1 — острый без дифференцировки клеток

    ● М2 — острый с дифференцировкой клеток

    ● М3 — промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным

    тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М:, более благоприятен, чем при М0-М,

    ● Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100х109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов

    ● Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже

    ● Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

    Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами

    ● Повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками

    ● Выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

    Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения

    ● Угнетение костномозгового кроветворения

    ● Анемический синдром (миелофтизная анемия)

    ● Геморрагический диатез (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения)

    ● Инфекции (нарушение функции лейкоцитов)

    ● Лимфопролиферативный синдром

    ● Гепа-тоспленомегалия

    ● Увеличение лимфатических узлов

    ● Гиперпластический синдром

    ● Боли в костях

    ● Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов

    ● Интоксикационный синдром

    ● Снижение массы тела

    ● Лихорадка

    ● Гипергидроз

    ● Выраженная слабость.

    Диагноз: острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

    Лабораторная диагностика

    ● Панцитопения при увеличении бластных форм (в 50% случаев — гиперлейкоцитоз)

    ● Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток

    ● Гипофибри-ногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС.

    Влияние лекарственных препаратов. Глюкокортикоиды не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.

    Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии.

    ● Химиотерапия состоит из нескольких этапов

    ● Индукция ремиссии

    ● При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкри-стина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) и L-аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно

    ● При остром миелобластном лейкозе — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к каждые 12 ч в течение 6-7 дней, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) в/в в течение 3 дней, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии

    ● Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом сегментов С1-С2 спинного мозга)

    ● Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

    ● Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико-гематологическая ремиссия (бластов в костном мозге <5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток)

    ● Оптимальный донор — однояйцевый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии

    ● Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес

    ● Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит)

    ● Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна

    ● На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

    ● Заместительная терапия

    ● Трансфузия эритроцитарной массы. Показания: Нb ниже 70 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации

    ● Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20х109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50х109/л.

    ● Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии

    ● Полная изоляция пациента

    ● Строгий санитарно-дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала

    ● Профилактическое применение антибиотиков, противовирусных препаратов (при количестве сегментоядерных нейтрофилов <0,5х109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии)

    ● При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают

    лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов (тобрамицин) и полусинтетических пенициллинов

    ● При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотери-цин В)

    ● Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить молграмостим.

    Прогноз

    ● Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев

    ● Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапев-тических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга. Возрастные особенности

    ● Дети лучше поддаются лечению

    ● Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

    См. также: Лейкоз, рис. 1-8-1-12

    Сокращения:

    ● ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

    ● ОМЛ -острый миелобластный лейкоз

    .

    МКБ: ……………………………………………………..

    ● С91 Лимфоидный лейкоз

    ● С92 Миелоидный лейкоз

    ● С93 Миелоцитарный лейкоз

    ● С94 Другой лейкоз уточнённого клеточного типа

    ● С95 Лейкоз неуточнённого клеточного типа Литература. 34: 154-159

    Источник: gufo.me

    Этиология заболевания

    Острый процесс развивается на фоне возникновения опухолевого клона, получившегося из-за сложных мутаций в костном мозге. Нормальная клетка не дозревает и выпускается в кровоток неполноценной. Начинается деление и распространение бластов, которые поражают костный мозг и другие органы человека. Происходит лейкемическая инфильтрация.

    Точные причины, почему происходит мутация, неизвестны. Гематологи отмечают взаимосвязь вспышки заболевания с определёнными факторами:

    • Основная предполагаемая причина развития рака крови – результат генетических мутаций в эмбриональном периоде. Дети с врождёнными синдромами наиболее подвержены развитию острого лейкоза.
    • Наследственная предрасположенность провоцирует онкологический процесс у человека, чьи кровные родственники страдали от лейкемии.
    • Радиационное облучение может поражать кроветворные органы, нарушать их функции и изменять вид кровяных телец.
    • Профессиональные издержки, при которых человек вынужден контактировать с тяжёлыми химическими элементами.
    • Лечение других онкологических болезней химиопрепаратами и ионизирующим излучением вызывает данное заболевание.
    • Лейкоз может возникать на фоне тяжёлых вирусных патологий, которые угнетают иммунитет.

    Классификация болезни

    Онкологические процессы крови классифицируют по FAB:

    1. Острые лимфобластные патологии в любом возрасте имеют формы:
    • Пре-В;
    • В;
    • Пре-Т;
    • Т;
    • Ни Т, ни В.
    1. Острый миелоидный лейкоз характеризуется следующими видами:
    • Миелобластный рак вызван предшественниками гранулоцитов;
    • При миеломонобластной патологии основные злокачественные клетки – монобласты;
    • При лейкозе мегакариобластном отмечаются недифференцированные предшественники тромбоцитов;
    • Эритробластный вид представлен делением незрелых эритроцитов.
    1. Острая недифференцированная лейкемия.

    При острых лейкозах патология развивается в течение 3-х стадий:

    • Этап зарождения болезни, когда клетка подвергается первой мутации. Показатели крови изменяются. Возникают первые симптомы.
    • На развернутой стадии симптомы ярко выражены. Происходит метастазирование в органы и лимфатическую систему. При лечении возможна неполная или стойкая ремиссия, после которой может возникнуть рецидив или полное выздоровление.
    • При терминальной стадии максимально поражается кроветворная система. Мутационный процесс необратим.

    Отличия хронической формы лейкоза от острой заключаются в том, что лейкоциты дозревают, но лишаются способности защищать организм от внешних воздействий. Поэтому анализ крови может долго содержать сформировавшиеся клетки. Хронический рак развивается от 4-х до 12-ти лет.

    Острый процесс никогда не сможет перейти в хронический и наоборот.

    Клиническая картина

    Симптомы острого лейкоза взрослых и детей схожи между собой. На начальной стадии больной отмечает признаки простуды. Затем развиваются воспалительные процессы в ротовой полости (стоматит, гингивит), не поддающиеся лечению. При этой болезни возникают недомогание, утомляемость, боль в костях и суставах, обильное потоотделение, повышение температуры тела, тошнота, рвота с кровью. Больной отказывается от еды, быстро теряет вес. Кожные покровы приобретают серый бледный цвет. Обнаружить процесс может гемограмма, выполняемая для диагностики другого заболевания.

    Нарушается процесс создания эритроцитов, развивается анемия. Больной жалуется на кровоточивость слизистых оболочек. Кожные покровы бледнеют, отмечается учащённое сердцебиение, больному тяжело двигаться из-за слабости в теле и головокружения, начинают выпадать волосы. Ухудшается состояние зубов и ногтей. Организм поражают грибки и бактерии.

    Клиника заболевания развивается стремительно:

    • Тело больного покрывается синяками и кровоподтеками. Часто возникают носовые и желудочные кровотечения. Воспаляются лимфатические узлы и миндалины. Происходит метастазирование в органы и позвоночник. Кожа покрывается инфильтратами. Лёгкие, сердце и почки перестают нормально функционировать.
    • Поражается головной мозг. Развиваются эпилептические припадки, помутнение рассудка, нарушение зрения и речи. Продолжительность жизни резко сокращается.

    Способы диагностики

    К определению проблемы врачи подходят с особым вниманием. Разновидности лейкоза требуют индивидуального лечения. Диагноз ставится на основе результатов лабораторных анализов и инструментальных диагностик.

    При остром лейкозе часто развивается

    Важна диагностика периферической крови и ликвора:

    • При остром лейкозе результат анализа крови покажет сильное снижение гемоглобина, тромбоцитов, повышенный показатель СОЭ. Лейкоцитарный индекс значительно изменен. Обнаруживаются бласты.
    • Исследование костного мозга, миелограмма обнаруживает увеличенное количество бластов, лимфоцитов и полное или частичное отсутствие гигантских клеток – мегакариоцитов.

    Для диагностики острого лейкоза смешанного фенотипа используют 4-цветную проточную цитометрию.

    Метастазы обнаруживают с помощью ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, эхокардиографии и рентгенографии.

    Проводят диагностику и исключение заболеваний, подавляющих иммунитет человека. ВИЧ, цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз и лейкемоидные реакции при инфекционных заболеваниях имеют одинаковую симптоматику с острым лейкозом.

    Лечебная тактика

    Лечение проводят в стерильных условиях стационара, потому что пациент особо подвержен бактериям и инфекциям. Необходима обработка ротовой полости, половых органов и пролежней для предотвращения присоединения патогенной микрофлоры.

    Клинические рекомендации основываются на соблюдении высококалорийной богатой витаминами диете. Пища не должна вызывать брожения. Исключаются жирные сорта мяса, копчёная и жареная пища. Строго запрещено употребление спиртосодержащих напитков. Разрешено есть растительную пищу после термической обработки, варёную рыбу и птицу, каши и травяные чаи.

    Основное лечение заключается в проведении комплексной химиотерапии, продолжительность которой занимает до 6-ти недель. После достижения ремиссии курс приёма препаратов продолжается в домашних условиях. Следующие 3 года пациент принимает противорецидивные лекарства.

    При вторичных новообразованиях применяют лучевую терапию. Метод уничтожает аномальные клетки и устраняет болевые ощущения в теле больного.

    Действия врачей направлены на достижение ремиссии, закрепление результата и поддержание эффекта.

    Масштабное развитие атипичных клеток и полное поражение костного мозга требует трансплантации донорского материала. Метод проводят путём интенсивной химиотерапии, направленной на уничтожение собственного кроветворного органа. В этот период человек лишается иммунитета и организм не в силах бороться с простейшими инфекциями. Поэтому пациента содержат в специализированном стерильном блоке, доступ в который имеет только медперсонал. Помещение обрабатывается дезинфицирующими средствами. Малейший контакт с внешним миром может стать причиной скоропостижной смерти.

    Забор донорского материала проводят из кости бедра или ребра. Введение новых клеток происходит как при переливании крови. Катетер вводят в артерию.

    Донорами могут стать близкие родственники или посторонние люди, однако подходящий биоматериал тяжело найти. Для этой роли лучше всего подходят однояйцевые близнецы.

    Процент выживших после проведения трансплантации – 50%. Организм остальных пациентов не принимает чужой материал, и развиваются осложнения.

    Источник: onko.guru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.