Правая парастернальная линия

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, А.В. Петровский, В.А. Уйманов, Я.В. Вишневская
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин [1].

Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств, как на молочной железе, так и регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли.

если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования (лимфосцинтиграфия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и пр.), то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора представляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока. Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0–55,0%, а в 4,0-8,0% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов [5, 7, 13, 14].

Современные исследования, основанные на биопсии «сторожевых» лимфоузлов, подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе [3, 8, 9].

К сожалению, чувствительность и специфичность методов современной диагностики (сцинтимаммография с 99mTc-sestamibi, ПЭТ, КТ, МРТ, биопсия «сторожевого» лимфоузла и пр.) не превышает 75,0–95,0% [11], а частота ложных выводов достигает 14,0–16,0% [8]. Кроме того, сложность аппаратуры, используемой при этих исследованиях, не позволяет отнести их к разряду рутинных.

Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.

В последние годы развитие видеоэндохирургической техники предоставило возможность обеспечивать надлежащий радикализм хирургического лечения рака молочной железы путем дополнения традиционных операций видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Это вмешательство, пришедшее на смену расширенной мастэктомии Урбана-Холдина, относительно легко переносится больными, не ухудшает течение послеоперационного периода и не сопровождается функциональными и косметическими дефектами [2, 4, 6, 12, 15].

С июня 1998 г. по июнь 2003 г. включительно на базе отделения радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России внедрена и усовершенствована методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТПЛ) в хирургическом лечении больных операбельным раком молочной железы, предложенная Сигалом Е.И в 1996 г. [4] При наличии противопоказаний к вышеуказанной операции используется метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов, который также позволяет получить материал для морфологического исследования парастернального лимфатического коллектора.

Техника операции. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. На первом этапе выполняется радикальное вмешательство на молочной железе и подмышечном коллекторе в типичном положении больной на операционном столе. После завершения этого этапа производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение (500-600). По задне- и переднеподмышечной линиям в 3-5 межреберьях устанавливаются торакопорты для видеокамеры и манипуляторов.

С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и, после расправления легкого, восстановления его вентиляции, производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 мин. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.

Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов проводится больным во время радикальной мастэктомии либо радикальной резекции с медиальным расположением опухолевого узла. При этом по окончании основного этапа тупым путем вдоль волокон расслаивается большая грудная мышца поэтапно в каждом межреберье и пересекаются I-III межреберные мышцы по краю грудины на стороне поражения.
сле вскрытия внутренней грудной фасции обнажаются внутренние грудные сосуды. Внутренние грудные сосуды перевязываются, окружающая их клетчатка c лимфатическими узлами направляется на гистологическое исследование, большая грудная мышца ушивается. В целом оперативное вмешательство удлиняется на 10-15 мин. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде не отличается от таковой у пациентов, перенесших радикальное вмешательство на молочной железе без открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов.

Результаты исследования. Торакоскопическая парастернальная лимфодиссекция проведена 710 женщинам в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 46,3±7,1 лет). У 376 (53,0%) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 334 (47,0%) – в правой.

Открытая биопсия проводилась у 378 женщин в возрасте от 32 до 82 лет (средний возраст 60,1±10,7 лет). У 196 больных (52,7%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 182 (47,3%) – в правой.

Признаки отдаленного метастазирования не были обнаружены ни в одном наблюдении.

Все больные, перенесшие открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, имели противопоказания к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 64,4% женщин. В 18,9% случаях видеоторакоскопический этап операции не мог быть произведен из-за проблем со стороны дыхательных путей. У 12,5% пациенток наблюдалась патология органов эндокринной системы, а 4,2% больных страдали ожирением III-IV стадий.

Во всех случаях производился морфологический анализ операционного материала с определением гистологической формы, размеров и степени злокачественности первичной опухоли, чувствительности опухоли к рецепторам эстрогенов, подсчетом количества удаленных лимфатических узлов аксиллярной области и парастернальной зоны по межреберьям.

При проведении ВТПЛ интраоперационные осложнения возникли у 11 (1,5%) больных. В одном случае в связи с ранением восходящего отдела аорты и тампонадой сердца выполнена торакотомия с ушиванием дефекта. Ранение легкого наблюдалось в 5 случаях, ранение внутренней грудной артерии — также у 5 больных. С этими осложнениями удалось справиться с помощью эндоскопического инструментария, не прибегая к торакотомии.

При проведении открытой биопсии в 1 случае (0,3%) произошло интраоперационное ранение внутренней грудной артерии на этапе отработки методики. Это обстоятельство потребовало пересечения ребра и перевязки артерии. Однако это событие не сказалось каким-либо образом на длительности и тяжести послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом, имели место у 6 (0,8%) больных (в 1 случае — экссудативный плеврит, в 3 –пневмония, в 1- длительный коллапс легкого (4 суток), в 1 — позиционный плексит). Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Послеоперационных осложнений, связанных с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов, отмечено не было.

У 133 (18,7%) из 710 больных, перенесших ВТПЛ, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.

У 77 (20,4%) из 378 больных, перенесших открытую биопсию, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.

Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Распределение больных по стадиям.

*- N-без учета поражения парастернальной зоны

По уточненной локализации первичной опухоли эти наблюдения распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2.
Уточненная локализация первичной опухоли.

Статистически достоверно различие у больных с ВТПЛ с центральной и наружной локализациями. Между остальными группами достоверных различий нет.

Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т отражена в табл. 3.

Таблица 3.
Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т.

В табл. 4 представлены данные о влиянии состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.

Таблица 4.
Влияние состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.

Влияние гистологической структуры на поражение парастернальной зоны опухоли представлено в табл. 5.

Таблица 5. Влияние гистологической структуры опухоли на поражение парастернальной зоны.

Следует отметить, что 31 больная перенесла неоадъювантное химиолучевое лечение. Из них в 9 (29,0%) случаях выявлены метастазы в парастернальный коллектор. Полный лечебный патоморфоз опухоли достигнут у 3 (9,7%) пациенток.

Степень злокачественности первичной опухоли определена у 331 человек, перенесших ВТПЛ, и у 132 больных из 378 после открытой биопсии. Табл. 6 наглядно демонстрирует увеличение частоты поражения парастернального лимфоколлектора с возрастанием этого критерия:

Таблица 6.
Частота поражения парастернального лимфоколлектора в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли.

Из приведенных данных видно, что частота поражения парастернальных лимфоузлов достоверно (р<0,05) повышается при увеличении степени злокачественности опухоли.

При морфологическом анализе парастернального коллектора по межреберьям выявлена закономерная тенденция к уменьшению частоты поражения в дистальном направлении, в том числе и при изолированном поражении того или иного межреберья (табл. 7).

Таблица 7.
Частота поражения парастернального коллектора в различных межреберьях.

Кроме того, в 6 (4,5%) наблюдениях были обнаружены раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны без поражения лимфатических узлов. Эти изменения вряд ли могли бы быть доступны другим методам диагностики.

Во всех случаях при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы в рамках комплексного лечения проводились 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме FАС (Доксорубицин 50 мг/м², Циклофосфан 500 мг/м², 5-фторурацил 500 мг/м² однократно в 1 день). Всем больным с морфологически подтвержденным поражением парастернальной зоны проводилась дистанционная гамма–терапия на эту область. Облучение проводилось в режиме 5 фракций в неделю при разовой очаговой дозе 2 Гр (до суммарной очаговой дозы 50 Гр). Все больные перенесли лечение удовлетворительно. Побочных эффектов не отмечено.

Выводы. В группе больных, перенесших ВТПЛ и открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, на основании анализа 1088 (710+378) наблюдений выявлено достоверное (p<0.05) возрастание частоты поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от таких значимых критериев как стадия заболевания, размеры и локализация (в группе с ВТПЛ) первичного очага, степень поражения аксиллярного лимфоколлектора, степень злокачественности первичной опухоли. Показано, что метастазирование в парастернальную зону происходит практически при любом расположении опухоли в молочной железе. Неблагоприятным фактором является наличие смешанного инфильтрирующего дольково–протокового рака.

Метастазы рака обнаруживаются во всех (с I по IV) межреберьях, значительно реже – в IV. Кроме того, в 6 случаях выявлены опухолевые изменения в парастернальном лимфоколлекторе, не связанные с поражением лимфоузлов (раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны).

Важным является факт метастазирования в парастернальный коллектор при отсутствии поражения аксиллярных узлов, так как в группе больных с начальными формами рака при отсутствии информации о поражении парастернального лимфоколлектора лечение ограничивается лишь хирургическим вмешательством и адъювантной лучевой терапией на молочную железу[10].

В целом видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция незначительно удлиняет время оперативного вмешательства, имеет малое количество осложнений и относительно легко переносится больными. Эта операция может считаться «золотым стандартом» в диагностике поражения парастернального лимфоколлектора и занять прочное место в лечении рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными неинвазивными методами диагностики. Лечебная функция этой манипуляции пока находится в стадии изучения и будет отражена в последующих публикациях.

При наличии противопоказаний к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции открытая биопсия парастернальных лимфоузлов может быть использована в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы. Благодаря своей технической несложности, быстроте и дешевизне, эта методика может быть рекомендована для использования в лечебных учреждениях с диагностической целью, и ее результаты должны являться показанием к проведению адъювантного лечения.

Результаты морфологического исследования удаленных парастернальных лимфатических узлов позволяют повысить качество диагностики реальной распространенности опухолевого процесса, оптимизировать показания для проведения полихимиотерапии и лучевой терапии на парастернальную зону в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы и более объективно судить об эффективности лечения больных с учетом более точного стадирования.

Список литературы:

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистка заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000году.//в сб. «Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г.» — М.: ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.- 2002.- с 85-106.

2. Перепелицын В.Н., Нагаев А.С., Хорев К.А., Цепаев Г.Н. и др. Применение видеоторакоскопа в диагностике и лечении образований легких, средостения и плевры//Тез. Доклада юбилейной научной конференции к 50-летию онкослужбы Пермской области. — Пермь, 1997.- с. 18-19.

3. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность)//Практическая онкология.- Т.3, № 1. – 2002г.- С. 21 — 28.

4. Сигал Е.И. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы//Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ.- М.1996.- с 515 — 516.

5. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы.–Л., Медицина, 1975.- с. 231.

6. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Троянов А.А., Анисимовец А.А. Видеоторакоскопическая хирургия: настоящее и возможные перспективы развития метода//Тезисы доклада международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. — С.-П. 1995.- с. 83 – 84.

7. Aaronson N.K. et al Evaluation of breast conserving therapy: clinical methodological and psychosocial perspectives//Europ. J. Surg. Oncol.- 1988.- Vol.14 – p. 133 – 140.

8. Chao C., Wong S. L., Woo C. et al. Reliable lymphatic drainage to axillary sentinel lymph nodes regardless of tumor location within the breast//Am.J.Surg.-Vol.182.-№4.-2001.

9. Cox С. Е., Salud C. J., Harrington M. A. The role of selective sentinel lymph node dissection in breast cancer// Surg. Clin. North Am.-Vol.80.- №6-2000.

10. Goldhirch A., Glick G.H., Gelber R. D. et al. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer//J. Clin. Oncol.- 2001.- Vol. 19.- P. 3817-3827.

11. Leung J.W.T. New modalities in breast imaging: digital mammography, positron emission tomography, and sestamibi scintimammography// Radiologic Clinics of North America.- Vol. 40.-№ 3.-2002.

12. Ogawa Y., Ishikawa T., Ikeda K., The thoracoscopic approach for internal mammary nodes in breast cancer//Surg. Endosc. — 14(12). — 2000. — P.1149-1152.

13. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer//Am. J. Cancer.- 1963.- Vol. 106., № 3. – p.399 – 344.

14. Veronesi U. Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях//Труды VIII международного противоракового конгресса. — М., 1963. Т.1.- с. 389 – 391.

15. Weatheford D., Stephenson J., Taylor S., Blackhurst D. Thopracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages//Am. Surg.- 1995.- Vol. 61.- p.83 – 86.

Источник: rosoncoweb.ru

Введение

В клинической практике для оценки состояния органов грудной полости, включая парастернальную область, чаще всего используются лучевые методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) [1]. В данной статье приведен опыт применения ультразвуковой томографии в оценке поверхностно-расположенных анатомических структур парастернальной области.

Цель данного исследования: оценка возможности проведения ультразвукового обследования парастернальной области, а также изучение ультразвуковой анатомии для улучшения результатов диагностики метастазов рака молочной железы.

Материалы и методы

Обследовано 55 пациенток в возрасте от 29 до 89 лет, находящихся на лечении в «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с диагнозом рака молочной железы и локализацией опухолей в центральных и медиальных отделах. Всем женщинам выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), включающее осмотр молочной железы, подмышечных, подключичных и надключичных зон, дополнительно у всех пациенток произведен осмотр парастернальной области. Помимо этого, у всех пациенток выполнена маммография в двух проекциях. У всех больных диагноз верифицирован морфологически. Исследование выполнялось на аппаратах экспертного класса с использованием высокочастотных линейных датчиков частотой от 4 до 9 МГц.

Нормальная топографическая анатомия окологрудинной области

Парастернальная область представляет собой щель треугольной формы, расположенную вдоль края грудины. Основание обращено к краю грудины, а вершина треугольника – к месту перехода хрящевой части ребер в костную. Спереди она ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами, выстланными фасциальной пластиной, а сзади – внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой. Содержимым парастернального пространства являются внутренняя грудная артерия, внутренняя грудная вена (одна или две), лимфатические узлы и сосуды, окруженные жировой тканью [2]. Парастернальные лимфатические узлы располагаются по краю грудины или в области хрящевой части ребер, от первого до пятого межреберья, в виде цепочки вдоль внутренних грудных артерий и вены [3]. Количество лимфатических узлов в парастернальной зоне, обнаруженных в препаратах после расширенных мастэктомий, на каждой стороне составляет от 1 до 10 [4, 5]. Размер парастернальных лимфатических узлов колеблется от 1 до 10 мм, но может достигать 20 мм в диаметре (Caceres E., 1966).

Ультразвуковая анатомия

Кожа при ультразвуковом исследовании имеет вид тонкой гиперэхогенной линейной структуры толщиной 1–3 мм (рис. 1–5), которая визуализируется непосредственно под ультразвуковым датчиком [6, 7].

Под дермой располагается подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), которая в верхних отделах пронизана коллагеновыми волокнами сетчатого слоя, образующими обширную сеть, состоящую из широких петель, которые, в свою очередь, заполнены дольками жировой ткани. На ультразвуковых томограммах ПЖК визуализируется в виде тканевой прослойки, состоящей из гипоэхогенных долек, разделенных тонкими гиперэхогенными тяжами соединительной ткани (рис. 1–5) [6, 8].

Следующая анатомическая зона включает в себя несколько слоев мышечных пучков. Характерной ультразвуковой картиной мышечных волокон при продольном сканировании является параллельное расположение гипоэхогенных волокон – мышечных пучков, разделенных тонкими гиперэхогенными линейными структурами – перимизиумом, являющимся стромой между мышечными пучками [8–10]. В отличие от ПЖК, которая при изменении плоскости сканирования практически не изменяет своих ультразвуковых характеристик, мышечная ткань при поперечном сканировании (относительно мышечных волокон) визуализируется в виде гипоэхогенного пласта с множественными гиперэхогенными точечными включениями (рис. 1, 2, 4). На уровне I–V ребер (реже I–VI) от края грудины берет начало большая грудная мышца (m. pectoralis major) и поперечная мышца груди (m. trans verses thoracis). В межреберных промежутках удается отчетливо визуализировать пучки наружной и внутренней межреберных мышц.

За большой грудной мышцей располагаются ребра, которые визуализируются в виде анэхогенных овальных структур, позади которых формируется акустическая тень (рис. 2, 5). Семь верхних пар ребер прикреплены хрящами к грудине, однако I ребро связано не суставом, а при помощи так называемого синхондроза. В толще реберных хрящей могут визуализироваться участки кальцификации, которые встречаются в норме и их не следует рассматривать как проявление патологического процесса. Грудина – плоская кость, которая состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка. При УЗИ визуализируется как анэхогенное образование с эхотенью позади (рис. 1, 3).

Передняя грудная стенка двусторонне кровоснабжается внутренними грудными артерией и веной (arteria at vena thoracica interna). В межреберных промежутках, вдоль края грудины, как при продольном, так и при поперечном сканировании, довольно отчетливо удается ви- зуализировать оба вышеупомянутых сосуда. Как правило, диаметр внутренней грудной артерии в 1,5–2 раза больше диаметра одноименной вены. В межреберных промежутках по краю грудины визуализируются перфорантные ветви внутренней грудной артерии (рис. 1–5).

Лимфатические узлы грудной полости, разделяют на 2 группы: пристеночные, располагающиеся по внутренней поверхности грудной стенки, вдоль плевры (межреберные, парастернальные, плевральные), и органные, или висцеральные, расположенные парабронхиально, около пищевода, парааортально, перикардиально. Парастернальные, или окологрудинные, лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales) располагаются по ходу a. thoracica interna и тесно прилежат к последней. В парастернальный коллектор лимфоотток происходит преимущественно из центральных и медиальных отделов молочной железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в лимфатические узлы первого–пятого межреберья.

Минимальный размер визуализированных лимфатических узлов составил 0,3–0,4 см. Лимфатические узлы имели вид гипоэхогенных вытянутых овальных образований, тесно прилежащих к париетальной плевре и внутреннему грудному сосудистому пучку (рис. 4, 5).

В данном исследовании из 55 пациенток парастернальные лимфатические узлы удалось визуализировать у 16 (29,1%). Из всех визуализированных лимфатических узлов выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия. В 8 (50%) случаях лимфатические узлы имели округлую форму, сниженную эхогенность, дифференцировка анатомических структур лимфатического узла была затруднена, в режиме эластографии лимфатические узлы имели жесткую консистенцию. Данная ультразвуковая картина была характерна для лимфатиче- ских узлов с метастатическим характером поражения. В других 8 случаях четко визуализировались ободок, центральный эхокомплекс и ворота лимфатического узла, в режиме эластографии лимфатические узлы имели мягкую консистенцию – описанные изменения характерны для лимфатических узлов с доброкачественной реактивной гиперплазией.

Даже при малых размерах лимфатического узла при исследовании высокочастотным датчиком область ворот лимфатического узла дифференцируется хорошо, однако у тучных пациенток дифференцировка структур лимфатического узла затруднена.

Обсуждение

Оценка состояния периферических лимфатических узлов, в том числе парастернального лимфатического коллектора у пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез, должна быть обязательным этапом перед началом проведения лечения. В исследовании, опубликованном U. Veronesi и соавт. [14], общая выживаемость пациенток без наличия метастазов в течение 10 лет составляла 80,4%, пациенток с пораженными внутренними грудными лимфатическими узлами – 53%, а при сочетанном поражении подмышечных и парастернальных лимфатических узлов – 30%. Так же, согласно седьмой действующей классификации TNM [15], метастазы в парастернальных лимфатических узлах отнесены к уровню N2b, то есть метастазы, определяемые клинически (по данным осмотра или при использовании УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но без использования лимфосцинтиграфии), во внутренних грудных (парастернальных) лимфатических узлах, при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения. Соответственно при метастатическом поражении парастернального коллектора клиническая стадия со II изменяется на IIIА вне зависимости от размеров опухоли (таблица 1). Опухоль в стадии IIIА является первично неоперабельной и на первом этапе лечения требует проведения лекарственной терапии.

КТ и лимфосцинтиграфия являются неинвазивными методами диагностики, которые обеспечивают анатомическую и функциональную картину состояния внутренних грудных лимфатических узлов. В дополнение к изображению парастернальных лимфатических узлов КТ обеспечивает комплексное обследование, которое включает в себя аксиллярную область, средостение, паренхиму легких и плевру. Однако КТ является относительно дорогостоящим методом и сопряжена с лучевой нагрузкой. Проведение КТ имеет ряд ограничений у пациентов с наличием в анамнезе аллергических реакций на йодсодержащие препараты и у пациентов с заболеваниями почек. Лимфосцинтиграфия с Те-99^m – времязатратный процесс, при котором необходимо проведение отсроченных исследований через 3 и 6 ч после инъекции, и в 9% исследований имеет ложноотрицательный результат.

УЗИ может стать полезным и эффективным дополнительным инструментом в оценке парастернального лимфатического коллектора. Опыт показывает, что УЗИ позволяет визуализировать лимфатические узлы размерами от 0,3–0,4 см. В лимфатических узлах данной группы возможно дифференцировать структурные элементы: ворота и корковый слой. При подозрении на метастатическое поражение лимфатического узла возможно безопасное выполнение тонкоигольной биопсии под ультразвуковой навигацией с целью получения материала для цитологического исследования. Несмотря на то что УЗИ является технически простым и доступным методом, однако оно имеет ряд своих ограничений. Во-первых, УЗИ является операторозависимой методикой, во-вторых, аномалии реберно-грудинных сочленений могут препятствовать качественной оценке парастернального лимфатического коллектора. Выраженное ожирение также может стать помехой для получения полноценной ультразвуковой картины исследуемой области. Лимфатические узлы, расположенные за грудиной, могут не попасть в зону сканирования. Наконец, как и в случае с другими методами диагностики, микрометастазы, не ассоциированные с увеличением вовлеченного лимфатического узла, могут быть пропущены при данной методике исследования. Таким образом, УЗИ парастернальной зоны является перспективным методом оценки внутренних грудных лимфатических узлов. Методика легко воспроизводима с помощью линейных датчиков. Наш предварительный опыт показывает, что визуализация внутренних грудных лимфатических узлов не представляет трудностей, за исключением случаев, описанных выше (выраженное ожирение и аномалии реберно-грудинных сочленений). При подозрении на специфическое поражение ультразвуковая навигация позволяет в короткие сроки безопасно выполнить забор материала для цитологического исследования.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. М.: Медицина, 2000.
2. Лубоцкий Д.Н. Средостение и заключенные в нем органы // В кн.: Основы топографической анатомии. М., 1953: 409–429.
3. Шведавченко А.И. Нечушкин М.И. Анатомо-топографические особенности окологрудинных лимфатических узлов с точки зрения методики их внутритканевого облучения // Республиканский сборник научных трудов: Вопросы эндокринологии. М., 1983: 165–169.
4. Наркевич Ф.В. Роль расширенной мастэктомии в лечении рака медиальной половины и центра молочной железы // Сборник научных трудов: Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск, 1970; 2: 256–258.
5. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М., 1996: 515–516.
6. Meuwly J.Y., Gudinchet F. Sonography of the thoracic and abdominal walls // J Clin Ultrasound. 2004; 32: 500–510.
7. Mlosek R.K., Malinowska S. Ultrasound image of the skin, apparatus and imaging basics // J Ultrasonography. 2013; 13 (53).
8. Mathis G. Thoraxsonography. Pt 1: Chest wall and pleura] // Praxis. 2004; 93: 615–621.
9. Lee R.K., Griffith J.F., Ng A.W.H., Sitt J.C. Sonography of the chest wall: A pictorial essay // J Clin Ultrasound. 2015; 43: 525–537.
10. Grechenig W., Tesch P.N., Clement H., Mayr J. Sonoanatomy of the muscles and fascia spaces of the pectoral regions // Ultraschall Med. 2005; 26: 216–222.
11. Smereczyński A. Warunki badania i anatomia USG części chrzęstno-kostnych żeber // Pol Przegl Radiol. 1995; 60: 209–212.
12. Youk J.H., Kim E.K., Kim M.J., Oh K.K. Imaging findings of chest wall lesions on breast sonography // J Ultrasound Med. 2008; 27: 125–138.
13. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. T. I. Wydawnictwo Medyczne PZWL. Warszawa, 1999.
14. Veronesi U., Cascinelli N., Greco M. et al. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes // Ann Surg. 1985; 202: 702–707.
15. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell, 2009.

Источник: www.medison.ru

Книги по медицине с доставкой по всему миру

• Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой анатомии и методике исследования венозной системы. В каждой главе обсуждаются классические представления и спорные, противоречивые вопросы ультразвуковой флебологии.

• Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

• Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

• Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

• Внимание уделено методике ультразвукового исследования забрюшинного пространства, почек и надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки в необходимом для практического врача аспекте. Использованы современные зарубежные рекомендации и материалы согласительных документов по классификациям и диагностике рассматриваемой патологии

• В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

• Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

• УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

• Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

• Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

• Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

• Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

• Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

• Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

• Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

• Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

• Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

• Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

• Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

• В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

• Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

• Новый атлас 2019 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

0 комментариев

Написать комментарий

Источник: shopdon.ru