Постановка бедренного катетера

Как выбрать место для введения катетера

Постановка катетера может осуществляться как в центральные вены, так и в периферические. Введение в центральные сосуды требуется при тяжёлых состояниях для максимально быстрого вливания препаратов при интенсивной терапии, для питания парентеральным способом, забора больших объёмов крови, а также для экстренного изменения венозного давления инвазивным путём. Персональный катетер может вводиться во внутреннюю ярёмную, подключичную или бедренную вену.

Для стандартной инфузионной терапии подойдёт катетеризация вены периферическим катетером. Выбор сосуда зависит от размеров иглы, которые определяются с учётом свойств препарата, скорости его вливания.

Многие медсёстры отдают предпочтение дистальным венам. Такие сосуды располагаются на предплечьях, кистях. У многих людей они выделяются, что облегчает постановку ПВК. Если на кистях вены почти не видны, то медработники следуют принципу восхождения – продвигаются выше, к предплечьям. На локтевом сгибе сосуды хорошо видны, но для частых инфузий не подходят: человек может непреднамеренно сгибать руку, что приведёт к перегибу или даже надлому катетера.

Иногда вена незаметна, но хорошо прощупывается после наложения жгута. Опытный медицинский работник может, пропальпировав такой сосуд, удачно ввести в него иглу ПВК. Можно катетеризировать вены как на внутренней стороне руки, так и на наружной, а также в боковой части.

Куда колоть нельзя? Не подходят для установки ПВК мелкие вены. Во-первых, в них крайне сложно попадать. Во-вторых, больше рисков осложнений типа повреждений, воспалений. Также не устанавливают ПВК в вены на ногах, так как это может привести к флебиту – воспалительному процессу в сосудистых стенках. Подколенная зона неудобна из-за специфики расположения. Остальные ножные сосуды слишком тонки. Исключение – бедренная центральная вена, но с ней могут работать только квалифицированные врачи.

Как понять, что вы все сделали правильно

Обычно проблемы, возникшие при постановке, проявляются сразу или в течение первых минут. Если вена выглядит нормально, вливание препарата началось и проходит со стандартной скоростью, а пациент не жалуется на дискомфорт, то всё в порядке.

На ошибку укажут такие признаки:

• вздутие вены, припухлость под кожей;
• образование кровоподтёка или синяка;
• жжение, болезненность в месте прокола;
• медленное вливание медикамента или полное отсутствие его движения по инфузионной системе.

Важно! Если катетер поставлен некорректно, его следует немедленно извлечь. Участок введения обрабатывается антисептиком, затем накладывается сухая стерильная повязка. При синяке можно приложить к зоне холод. При обильном кровотечении конечность следует поднять выше уровня тела.

Что такое «вен нет»

Понятие «вен нет» – условное. Сосуды есть у каждого человека, но в некоторых случаях введение внутривенного катетера усложняется из-за персональных особенностей или патологий.

Трудности возникают в таких случаях:

• тонкие стенки сосудов у пожилых людей (особенность связана с возрастными изменениями, нарушениями метаболизма);
• ломкость сосудов при некоторых болезнях, например, при склеродермии, геморрагическом васкулите, системной красной волчанке;
• употребление наркотиков внутривенным путём (у людей, длительно принимающих запрещённые вещества, вены фактически сожжены и напоминают дорожки);
• продолжительные курсы инфузионной терапии.

Обычно медработнику всё же удаётся найти подходящую периферическую вену. В ином случае постановка осуществляется в центральный сосуд.

Подготовка к постановке внутривенного катетера

Установка катетера требует подготовки, которая включает:

• тщательное мытьё рук, их обработка антисептическим раствором;
• подготовку стандартного набора: двух лотков (стерильного и для отходов), стерильных салфеток и ваты в виде шариков, наполненного раствором гепарина шприца, средств индивидуальной защиты (маски, перчаток), 70%-ного спирта, жгута, лейкопластыря, а также непосредственного катетера;
• проверка сроков годности препаратов и медицинских изделий;
• оценка целостности всех упаковок;
• проверка персональных данных, личности больного, которому назначена катетеризация.

Алгоритм постановки внутривенного катетера

Введение катетера включает следующие этапы:

• выбор подходящего места для ввода;
• наложение жгута (размещается выше зоны катетеризации);
• обработка рук антисептическим средством, надевание одноразовых перчаток;
• дезинфекция участка, ожидание полного высыхания антисептика;


• снятие защитного чехла с ПВК, направление иголки срезом вверх;
• фиксация вены посредством прижатия пальцами ниже участка ввода;
• прокол кожи острым углом иглы;
• введение катетера (если в камере появится кровь, требуется приблизить ПВК к коже, а также сократить угол наклона);
• продвижение катетера по вене, мягкое оттягивание иглы-проводника назад (если ПВК занял правильное положение, появится кровь);
• полное продвижение канюли в вену;
• снятие наложенного ранее жгута;
• пережатие пальцем вены, удаление проводника;
• подсоединение инфузионной системы;
• фиксация катетера с помощью лейкопластыря;
• промывание раствором с гепарином и хлоридом натрия 0,9% (такой этап необходим, если не планируется немедленная катетеризация);
• оценка состояния пациента;
• утилизация всех отходов с соблюдением правил;
• дезинфекция рук;
• регистрация проведённой процедуры.

Важно! С центральными венами работают только опытные медики, предпочтительно с УЗИ-контролем.

Правила ухода за катетером

Грамотный уход за катетером обязателен и позволяет избежать тяжёлых осложнений. Он включает:

1. Любые манипуляции с ПВК исключительно в медицинских стерильных перчатках и иных обязательных СИЗ.


2. Исключение многократных прикасаний к катетеру, а также его смещений, повреждений (об этом следует сообщить пациенту).
3. Применение инъекционного бокового порта только для промываний и введений препаратов без игл.
4. Промывания ПВК после каждого ввода лекарств, а также ежедневно при продолжительных перерывах между инфузиями. Для этих целей применяется гепаринизированный раствор на основе 0,9%-ного хлорида натрия (исключает тромбирование вены).
5. Регулярные осмотры зоны катетеризации. При любых отклонениях от норм (гематомах, покраснениях) следует извлечь ВПК, принять меры и сообщить о возникших проблемах лечащему врачу.
6. Плотное закрывание, надёжная фиксация заглушки после каждой инфузии. При малейших рисках загрязнений заглушка заменяется новой, обязательно стерильной.
7. Регулярные оценки фиксирующей повязки, её замены по необходимости.
8. Проверки положения ПВК перед каждым вливанием.

Сколько можно держать катетер в вене

Катетер может находиться внутри вены не дольше 72 часов. Изделие удаляется, при необходимости устанавливается новое в другую зону. Незначительное увеличение длительности нахождения ПВК допустимо при затруднённости венозного доступа, то есть при проблематичности или невозможности катетеризации другого участка.

Удаление периферического венозного катетера

Катетер удаляется по прошествии 72 часов, при возникновении любых осложнений, а также при завершении инфузионной терапии.

Удаление проводится поэтапно:

• надевание перчаток после дезинфицирующей обработки рук;
• удаление фиксирующего лейкопластыря (применять ножницы запрещено из-за рисков повреждения катетера и его попадания в кровеносную систему);
• прижатие зоны ввода стерильной салфеткой, аккуратное вытягивание катетера (он при этом должен располагаться параллельно коже);
• проверка целостности изделия;
• отрезание кончика стерильными ножницами и направление на исследование в лабораторию (только при подозрении на инфицирование);
• наложение давящей стерильной повязки;
• утилизация расходных материалов по правилам работы с отходами, относящимися к классу Б;
• создание в регистрационном журнале соответствующей записи после удаления катетера.

Возможные осложнения после установки катетера

Использование катетера может вызвать следующие осложнения:

• Перфорация – повреждение стенок вены с гематомой, иногда с излитием вводимого раствора в окружающие ткани. Осложнение вероятно и при постановке, и при случайном смещении катетера. Изделие надо извлечь. Для предупреждения перфорации необходима надёжная фиксация.
• Тромбирование – формирование тромба в катетере. Последствие требует немедленного удаления для исключения рисков тромбоэмболии. Профилактика – промывки ПВК гепариновым раствором.
• Флебит – острое воспаление венозных стенок. Лечение – незамедлительное удаление ПВК с последующими противовоспалительными мерами. Предотвращение – разведение концентрированных растворов, медленное их вливание.
• Инфицирование, обусловленное нарушением правил асептики. При инфекции катетер немедленно извлекается, больному назначается специфическое лечение (антибактериальная, противогрибковая терапия). Профилактика – манипуляции с ПВК только в СИЗ после антисептической обработки, недопущение прикасаний руками.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в вену. Требуется лечение в стационаре. Во избежание последствия следует удалять пузырьки воздуха перед введением препаратов.
• Поломка изделия при неосторожном обращении, его дальнейшее продвижение по вене. Требуется немедленное извлечение фрагмента.
• Циркуляторные перегрузки, негативно влияющие на сердечную деятельность. Возникают при стремительном введении растворов, особенно концентрированных. Вводить препараты нужно с оптимальной скоростью, капельно либо дробно. При необходимости медикаменты разбавляются хлоридом натрия.

Иногда использование ПВК необходимо и помогает улучшить состояние больного. Терапия будет эффективной и безопасной при правильном обращении с инструментом. В «Пять Капель» вы сможете купить катетеры (внутривенные) по выгодной цене. Обращайтесь!

Источник: 5drops.ru

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения.
ffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

 

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
• Необходимость интенсивной терапии
• Парентеральное (внутривенное) питание
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля
• Введение электростимулятора сердца
• Рентгено – контрастные исследование сердца
• Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови
• Воспалительные в месте пункции
• Травма ключиц
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

• Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
• Через подключичную вену справа или слева
• Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

• Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
• Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
• После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены
• тромбирование катетера
• тромбо- и воздушная эмболии
• инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

• Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
  Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
• Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
• После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
• Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
• В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
• Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
• Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

Источник: nczd.ru

Введение

Сосудистый доступ называют как линией жизни, так и одной из самых уязвимых мест у пациентов с различными заболеваниями. Несмотря на прогресс и рекомендации по передовой медицинской практики, наличие постоянного, защищенного и многофункционального доступа к сосудистому руслу, предоставляет собой существенную сложность для пациента и системы здравоохранения.

Показания

• Быстрое введение больших объемов жидкости
• Введение вазоактивных и раздражающих венозную стенку, периферической вены, препаратов, в том числе и парентеральное питание
• Экстракорпоральные методы лечения
• Инвазивный мониторинг гемодинамики
• Трансвенозная электрокардиостимуляция
• Длительная антибактериальная терапия
• Трансфузии препаратов крови
• Большие хирургические вмешательства
• Аспирация воздушного эмбола
• Неадекватный венозный доступ через периферическую вену

Выбор катетера

В настоящее время доступно большое количество видов катетеров, а их выбор должен основываться на основании места постановки, причине и длительности использования катетера. Например, в анестезиологии и интенсивной терапии главные критерии выбора катетера являются его длина и количество просветов, катетеры, имеющие от трех до пяти просветов, считаются идеальными для больного ОРИТ: это позволяет вводить сразу несколько препаратов, но сами просветы обычно узкие, с высоким сопротивлением, а значит менее пригодны для быстрой инфузии препаратов при проведении экстренных мероприятий (например, введение препаратов поддерживающих давление в строго расчетной дозировки, и параллельная длительная инфузия антибиотиков).

Типы катетеров

• С одиночными/множественными просветами
• Центральные катетеры, устанавливаемые из периферического доступа (PICC).
• Туннелированные (катетер протягивается на несколько сантиметров под кожей до того, как войдет в сосуд, для того , чтобы уменьшить риск инфицирования).

Специализированные:

• диализные катетеры
• катетеры для длительного непрерывного инвазивного мониторинга

Выбор места пункции

Существуют несколько точек доступов, которые можно использовать для катетеризации центральных вен. Сами вены могут залегать глубоко, проходить поверхностно в сосудисто-нервном пучке, а также рядом с другими анатомическими структурами. Врачу необходимо четко понимать анатомию глубоких и поверхностных структур для безопасного выполнения пункции и катетеризации. При наличии возможностей в отделении в отделении интенсивной терапии, при постановке катетера во внутреннюю яремную, бедренную вену, а также при периферических доступах, полезно использовать ультразвуковое исследование. Этот метод помогает визуализировать катетеризируемый сосуд, подтвердить правильность стояния проводника, а также верифицировать различные анатомические вариации расположения.

Наиболее часто для катетеризации используются следующие сосуды:

• Внутренняя яремная вена
• Подключичная вена
• Бедренная вена
• Наружная яремная вена
• Вены верхней конечности или локтевого сгиба

Принципы установки

Основные приготовления и оборудование, необходимые для катетеризации центральных вен схожи, независимо от техники постановки или локализации. Катетеризация должна производиться в выбранной анатомической области, где необходимо обеспечить асептические условия. Строгая асептика в ходе катетеризации ключевой фактор для уменьшения частоты инфицирования – используйте стерильные перчатки, халат, маску и колпак. Правильная укладка и визуализация анатомических ориентиров позволяют уменьшить риск неудач и осложнений. С целью обезболивания используется местная анестезия.

Порядок выполнения манипуляции

Перед проведением манипуляции у пациента повторно уточняются возможные аллергические реакции на препараты.

1. Пациент находится в горизонтальном положении.
2. Оператор и ассистент надевают стерильные халат, маску, перчатки, шапочку
3. Местными антисептиками обрабатывается поле в зоне которого будет проходить непосредственно сама манипуляция, используются обкладные стерильные пеленки для отграничения необходимой зоны.
4. Стерильной иглой осуществляется инфильтрационная анестезия местными анестетиками.
5. Пункционную иглу на шприце с раствором вводят в направлении сосуда под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Попадание в сосуд подтверждают аспирацией крови в шприц.
6. Иглу наклоняют еще более полого, снимаю шприц (или используют боковой канал) и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет сосуда на 10-15 см в центральном направлении. Проводник обычно имеет загнутый J-образный конец, предназначенный для уменьшения риска повреждения сосудистой стенки, а также для облегчения постановки катетера в извитые сосуды.
7. Фиксируют проводник в просвете сосуда, а иглу извлекают наружу. На наружный конец проводника надевают дилататор, соответствующий диаметру вводимого катетера. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет сосуда. После удаления дилататора на наружный конец проводника надевают катетер и, продвигая его центрально, вводят катетер далее в сосудистое русло, после чего проводник удаляют и дальнейшее продвижение катетера осуществляют без него.
8. Крепко придерживая проводник катетер устанавливают на требуемую глубину, внимательно следя, чтобы проводник не смещался вместе с катетером. При использовании интродьюсера его надевают на проводник после удаления дилататора и вводят в сосуд; следующий этап – на наружный конец проводника надеваю катетер и, продвигая его дистально, в интродьюсер и далее в сосуд, затем извлекают проводник.
9. К катетеру присоединяют шприц, еще раз проверяют обратный ток крови.
10. Катетер фиксируют к коже швом, накладывается повязка с антисептиком.

Наблюдение

Ежедневно осматривается место пункции и постановки катетера, оценивается состояние кожи, проводится обработка антисептиками, замена фиксирующих повязок, оценивается функциональность катетера, осуществляется промывка.

Контроль

После выполнения манипуляции, с целью скрининг-контроля пациенту через 1,5-2 часа выполняется рентгенографический снимок грудной клетки, с помощью которого можно проконтролировать положение катетера и своевременно предупредить развитие осложнений после постановки в случае их появления.

Осложнения

Осложнения катетеризации центральных вен развиваются в 10% случаев и могут быть условно разделены на механические, инфекционные и тромботические. Частота осложнений зависит от множества факторов, включая место пункции, факторы со стороны пациента (сопутствующие заболевания, вариантная анатомия).

Механические осложнения:

• Пункция артерии
• Гематома
• Пневмоторакс
• Гемоторакс
• Кровотечение
• Аритмия во время процедуры
• Тампонада сердца
• Обструкция дыхательных путей
• Повреждение грудного лимфатического протока (лимфорея, хилоторакс)
• Повреждение плечевого сплетения

Инфекционные осложнения:

• Локальное инфицирование
• Бактериемия, сепсис

Тромботические и эмболические осложнения:

• Тромбоз сосуда
• Образование тромба вокруг катетера
• Воздушная эмболия
• Эмболия катетером/проводником

Заключение

Катетеризация центральных вен жизненно важная процедура, связаная однако с рядом осложнений. Не существует абсолютных противопоказаний для этой процедуры, поскольку она может стать спасательной для жизни (как, например, в случае с гемодиализом необходимый при терминальных заболеваниях почек), но серьезные осложнения, включая смерть, могут произойти в ходе или сразу после постановки. Сосудистый доступ играет важную роль в лечении кардиологических пациентов в критическом состоянии. Исторически сложилось так, что предпочтительны методом навигации при катетеризации центральных вен служил метод идентификации анатомических ориентиров, однако успех зависит от опыта и мануальных навыков оператора, сопутствующих заболеваний пациента (например, коагулопатия, ожирение, предшествующих операции), окружающей обстановки (например, реанимационных мероприятий, ИВЛ) и, самое важное, базируется на ошибочном предположении, что все пациенты имеют сходную анатомию. Как следствие, в литературе сообщается о частоте неудачной катетеризации в диапазоне 7-26%. В настоящее время многочисленные международные согласительные комитеты пропагандируют использование ультразвукового контроля при обеспечении центрального венозного доступа. Как следствие, в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии широко внедряются рекомендации, отмечен рост приобретения необходимой аппаратуры и подготовки персонала. С появлением более дешевого, более портативного и качественного оборудования с высоким разрешением, а также вследствие повышения доступности авторизованных учебных программ многие препятствия для распространения методики удалось преодолеть. Это больше не новая или спорная методика, поэтому все, кто вовлечен в работу службы экстренной кардиологической помощи, используют ультразвуковую навигацию при обеспечении центрального венозного доступа.

Источник: volynka.ru

В существующей федеральной нормативной базе отсутствуют официальные документы о порядке оказания и стандартах медицинской помощи при следующих вмешательствах: «катетеризация подключичной и других центральных вен» и «катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера» (кодовые номера А11.12.001 и A11.12.001.001 соответственно), предусмотренных приказом Минздрава России № 804н от 13.10.17 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу с 1 января 2018 г.). Отсутствие указанных выше документов исключает возможность правовой оценки правильности выполнения данной манипуляции, что может осложниться юридическими последствиями при развитии неблагоприятного исхода лечения.

Вместе с тем центральный венозный доступ является одним из немногих хирургических вмешательств, наиболее часто выполняемых врачом анестезиологом-реаниматологом, и эта манипуляция сопряжена с непреодолимым и сложно прогнозируемым риском развития тяжелых, а иногда и летальных осложнений. Для выхода из этой ситуации нам представляется целесообразным наличие локального нормативного документа, регламентирующего подходы к выполнению катетеризации подключичной и других центральных вен [1].

Авторами разработан и предлагается пакет документов, на основании которого возможно создание такого локального акта (стандартной операционной процедуры либо клинического протокола) в условиях системы менеджмента качества. Каждая медицинская организация может адаптировать его в зависимости от направления своей лечебной работы и характера оказываемой помощи, подготовки персонала и технического оснащения.

Из ст. 37 «Порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» Федерального Закона № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следует, что 1) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации, всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; 2) порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 3) порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний).

Уполномоченным органом государственной власти по разработке стандартов является Минздрав России. Разработка проводилась и проводится в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Минздрава России № 303 от 03.08.99 «О введении в действие отраслевого стандарта «протоколы ведения больных. Общие требования». Однако, как нами отмечалось ранее, в настоящее время отсутствуют федеральные нормативные документы, регламентирующие выполнение катетеризации подключичной и других центральных вен.

Ниже представлен перечень документов для создания локального нормативного акта, включающих рекомендуемую форму приказа о выполнении медицинской услуги: «катетеризация подключичной и других центральных вен», «катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера» и следующие приложения:

1. Приказ руководителя медицинской организации (приложение № 1).

2. Протокол получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (катетеризация подключичной и других центральных вен) (приложение № 2).

3. Протокол получения информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства (катетеризация подключичной и других центральных вен) (приложение № 3).

4. Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен (приложение № 4).

Приводим образец служебной инструкции по проведению вмешательств «катетеризация подключичной и других центральных вен» и «катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера» для врачей анестезиологов-реаниматологов, которая должна быть утверждена приказом руководителя медицинской организации.

Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важнейшей задачей анестезиологии и реаниматологии. Постоянный доступ к сосудистому руслу позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, что дает возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем, осуществлять заместительную почечную терапию и реализовать прочие варианты экстренной помощи. Доступ к центральным венам позволяет получить важную информацию о состоянии кровообращения [1, 2—7].

Манипуляции «катетеризация подключичной и других центральных вен» и «катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера» (кодовые номера А11.12.001 и A11.12.001.001 соответственно) являются медицинскими услугами, предусмотренными приказом Минздрава России от № 804н 13.10.17 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

В соответствии с приказом Минздрава России № 541н от 23.07.10 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» определять показания к катетеризации центральных вен и проводить данную манипуляцию должен врач анестезиолог-реаниматолог.

В соответствии со ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перед проведением катетеризации подключичной и других центральных вен у пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на данное медицинское вмешательство или на отказ от него.

В соответствии со ст. 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья» Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11 несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше 16 лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11.

При получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданину необходимо в доступной для него форме объяснить цель и задачи проведения данной манипуляции и сообщить о риске медицинского вмешательства (ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11).

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях:

— если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

— в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

— в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

— в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

— при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11, принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11 и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

Показания к катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен неспецифичны. В связи с высоким риском ранних механических осложнений, обусловленных отсутствием визуального контроля за нахождением и продвижением иглы, катетеризация центральных вен должна выполняться по экстренным и неотложным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11), в условиях крайней необходимости (ст. 39 Уголовного кодекса Российской Федерации № 63-ФЗ от 13.06.96) и обоснованного риска (ст. 41 Уголовного кодекса РФ), когда опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами (введение инфузионных растворов или вазоактивных препаратов через одну или несколько периферических вен, потребность в проведении экстренного гемодиализа, необходимость углубленного мониторинга гемодинамики и прочее, а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены) [1].

Показания: потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения; контроль центрального венозного давления и прочие виды гемодинамического мониторинга (установка катетера Свана—Ганса, транспульмональная термодилюция и др.); проведение вазопрессорной терапии; проведение заместительной почечной терапии; проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания; эндокардиальная кардиостимуляция; парентеральное питание; введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов; замена катетера [2, 3, 5, 6, 8].

Противопоказания: инфекционное поражение кожных покровов в области катетеризации; флеботромбоз или тромбофлебит магистральной вены, предполагаемой для центрального венозного доступа; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и прочие врожденные и приобретенные коагулопатии при высоком риске геморрагических осложнений [2, 3, 5, 6, 8].

Следует отметить, что данные о допустимых изменениях гемостаза относительны и не имеют высокого уровня доказательности [9—11].

В отдельно взятом случае, принимая решение о катетеризации в условиях коагулопатии, врач должен оценить индивидуальное отношение потенциальный риск—потенциальная польза. Риск осложнений может зависеть от опыта врача, точки доступа и типа/размера устанавливаемого катетера. В случае коагулопатии процедура должна выполняться наиболее опытным из присутствующих врачей. Правильнее всего использовать доступ, позволяющий осуществить сдавление сосуда. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризацию бедренной вены необходимо выполнять ниже паховой складки.

Предлагаются следующие границы, при превышении которых катетеризация допустима лишь в связи с крайней необходимостью: концентрация тромбоцитов менее 50·10⁹/л и/или активированное частичное тромбопластиновое время увеличено более чем на 30% по отношению к референсному значению, и/или показатель международного нормализованного соотношения превышает 1,8 и/или концентрация фибриногена менее 1 г/л [8, 9]. Следует с крайней осторожностью относиться к катетеризации на фоне дву- и трехкомпонентной антитромбоцитарной терапии. Необходимо помнить, что коррекция коагулопатии повышает риск таких осложнений, как тромбоз, передача трансмиссивных инфекций и развитие респираторного дистресс-синдрома [10]. В случае крайней необходимости выполнения центрального венозного доступа на фоне коагулопатии могут быть рассмотрены методики удаленного доступа PICC (Peripherally Inserted Central Venous Catheter, периферически имплантируемый центральный венозный катетер) и/или методика микропункции.

Венозный катетер, как правило, устанавливают в центральные вены (верхняя и/или нижняя полая) или в их крупные ветви через подключичную (подмышечную), внутреннюю яремную или бедренную вены. Техника выполнения пункции и требования к безопасности катетеризации широко представлены в различных источниках медицинских знаний [2, 3, 5, 6, 8]. Наиболее безопасным считается тот доступ, которым врач владеет лучше и в отношении которого у него наибольший практический опыт!

При выборе между различными точками доступа подключичную вену (ПКВ) рекомендуется катетеризировать, если ожидается пребывание катетера в венозном русле более 3—5 сут, что обусловлено значительно меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента [7, 12].

Внутреннюю яремную вену (ВЯВ) рекомендуется катетеризировать, если требуется проведение эндокардиальной кардиостимуляции, установка катетера Свана—Ганца и, если предполагается, что катетер будет находиться в вене менее 3—5 сут. В остальном данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией ПКВ и характеризуется более высоким риском инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела — индекс массы тела (ИМТ) менее 24 кг/м² [12].

Катетеризация бедренной вены (БВ) часто осложняется флеботромбозами, поэтому ее следует рассматривать как запасной вариант на случай, если попытки катетеризации ПКВ и/или ВЯВ оказались неудачными или какая-либо медицинская технология подразумевает катетеризацию БВ. В связи с повышением риска инфекционных осложнений катетеризация БВ не рекомендуется у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ более 28 кг/м²) [7, 8, 12].

Проведение катетеризации ПКВ и других центральных вен должно быть оформлено соответствующим протоколом (приложение № 4).

Внутривенное положение катетера может быть верифицировано несколькими методами.

1. Свободный обратный ток венозной крови (контроль газового состава крови и/или прямой контроль давления крови при оценке в динамике).

2. Рентгенологический метод верификации расположения катетера внутри сосуда и глубины его стояния эффективен, если катетер является рентгеноконтрастным. При обзорной рентгенографии в прямой проекции тень катетера должна находиться в проекции верхней или нижней полой вены. При наличии катетера в верхней полой вене его кончик должен находиться как минимум на 2 см выше верхней границы правого предсердия. Допускается положение катетеров, установленных через левые брахиоцефальные вены, в проекции левого венозного плечеголовного ствола (безымянная вена), а также более глубокое положение катетеров для гемодиализа (в проекции правого предсердия), что обусловлено потребностью в высокой скорости кровотока [12, 13].

3. Контроль с применением ультразвукового исследования (УЗИ) не может полностью устранить риск осложнений при катетеризации центральных вен, особенно в отсутствие должного опыта у оператора, при залегании вены на глубине более 2 см и сложных анатомических вариантах развития вен. Владение данным методом требует надлежащей подготовки и опыта оператора, а также круглосуточной прямой доступности соответствующего оборудования.

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является самым эффективным способом верификации положения катетера. К сожалению, на сегодняшний день данное оборудование имеется в ограниченном числе медицинских организаций [2, 14—18].

Примечание 1. Использование УЗИ с целью мониторинга во время катетеризации ВЯВ повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию ВЯВ (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) следует выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для ультразвуковой визуализации [2, 16]. Использование контроля с применением УЗИ при катетеризации ПКВ и БВ не имеет убедительной доказательной базы [16, 18, 19].

Примечание 2. Ни один из представленных выше методов не является достаточно надежным. Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом, выполняющим вмешательство, и администрацией медицинской организации. В настоящее время нет четко доказанных признаков перфорации купола плевральной полости и других осложнений в процессе самой пункции и катетеризации вены.

Осложнения катетеризации центральных вен подразделяются на ранние и поздние; они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности. К ранним осложнениям относятся кровотечение из несдавливаемого сосуда с формированием гематомы, и/или гемоторакса, и/или кровопотери, пневмоторакс, аритмия (вероятный признак того, что конец катетера находится в желудочке сердца), воздушная эмболия. К поздним осложнениям катетеризации относятся инфекционные и тромботические осложнения. К редким осложнениям относятся гидроторакс, хилоторакс, перфорация центральных сосудов и/или камер сердца, тампонада перикарда, миграция катетера, узлообразование/миграция проводника и пр. [2, 3, 8, 10, 20—23]. Наиболее частыми осложнениями катетеризации ВЯВ являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8—10% без контроля с применением УЗИ), ПКВ — пневмоторакс (до 1—3%), а катетеризация БВ наиболее часто осложняется флеботромбозами [1, 4, 5, 7, 8, 20—22]. Частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в 6 раз, если один и тот же врач выполняет подряд более 3 попыток на одном и том же сосуде [3, 4].

Согласие или отказ от катетеризации ПКВ и/или других центральных вен должны быть оформлены соответствующим протоколом (приложения № 2, 3).

Если ожидается, что катетер будет находиться в сосуде длительно, более 3—5 сут, и нет специальных показаний (эндокардиальная кардиостимуляция, кардиохирургические вмешательства, установка катетера Свана—Ганца и пр.), предпочтение следует отдавать ПКВ в связи с меньшим риском инфекционных осложнений [8, 12]. В связи с нарастающим риском стеноза подключичной вены не рекомендуется, чтобы катетер находился в ПКВ более 3 нед. В этой ситуации рекомендуется переустановка катетера или установка туннельного катетера в ВЯВ [9, 13]. Как во время выполнения пункции и катетеризации центральной вены, так и после установки катетера в венозное русло его положение должно быть верифицировано одним из доступных методов.

Для проведения гемодиализа с ожидаемой продолжительностью более 3 нед предпочтение следует отдавать временной катетеризации (по убывающей): правой ВЯВ, БВ, левой ВЯВ, ПКВ [16]. В случае временного доступа для гемодиализа с ожидаемой продолжительностью менее 3 нед с последующей установкой перманентного катетера через ВЯВ можно также рассмотреть возможность катетеризации ПКВ [8, 12].

При наличии технической возможности, специальной подготовки и должного опыта оператора для уменьшения частоты осложнений все попытки катетеризации яремной вены рекомендуется проводить под контролем с применением УЗИ [2, 3, 14—16, 18].

Запрещается предпринимать более 3 попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной вены. В последующем разрешается еще 1 попытка пункции и/или катетеризации более опытным врачом (3+1). В отсутствие должного эффекта от дальнейших попыток следует отказаться и использовать альтернативные пути доступа к венозному руслу, например периферическую венесекцию, дистантный доступ. При неудачной попытке катетеризации ПКВ или ВЯВ проводить катетеризацию разрешается только при полном исключении развития пневмоторакса/гематомы на стороне манипуляции и не ранее чем через 6 ч.

В течение 6 ч после как удачной, так и неудачной попытки катетеризации ПКВ или ВЯВ следует в обязательном порядке выполнить рентгенологический контроль с применением УЗИ и/или РКТ для исключения гемо/пневмоторакса.

Примечание. Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции при выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40—70%. В частности, это относится к выявлению так называемого малого и/или переднего пневмоторакса. В случае использования УЗИ опытным оператором чувствительность метода достигает 79—92% [2, 14, 15, 18, 23]. Чувствительность РКТ приближается к 100%.

Снижению риска осложнений катетеризации центральных вен способствуют постоянное наблюдение за состоянием катетера и окружающих его тканей; строгое соблюдение правил асептики и антисептики при установке и уходе за катетером; максимальное сокращение времени, в течение которого катетер находится в вене; обеспечение адекватного темпа трансфузии; правильная техника катетеризации, рациональная фиксация катетера [3, 8, 15, 19].

При переводе пациента с катетером в центральной вене из структурных подразделений службы анестезиологии и реанимации для дальнейшего лечения в профильное отделение ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения (в соответствии со ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ РФ от 21.11.11).

В настоящее время отсутствуют утвержденные Минздравом России официальные правила и стандарты выполнения пункции и катетеризации подключичной и других центральных вен. Это означает, что дать правовую оценку правильности выполнения данной манипуляции не представляется возможным. Поэтому при развитии осложнений процедуры и неблагоприятном исходе лечения возможны юридические последствия.

Следует отметить, что в пособии «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)», изданном в ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора в 2015 г. большое практическое значение для решения обсуждаемой в статье проблемы имеет раздел 2.8. Хирургическая безопасность. Профилактика риска, связанного с оперативным вмешательством. Обращается особое внимание на наличие приказов главного врача по обеспечению профилактики риска, связанного с оперативными вмешательствами, наличие и исполнение алгоритма подготовки к оперативному вмешательству, включая объем обследования (в том числе отсутствие дублирования исследований), осмотр врачами-специалистами, оформление добровольного информированного согласия и наличие и использование хирургического чек-листа.

Следует отметить, что данные «Предложения» разработаны для реализации положений ГОСТ Р ИСО 9001—2015 «Системы менеджмента качества. Требования», идентичного международному стандарту (ISO 9001:2015 «Quality management systems Requirements» — IDT), утвержденного и введенного в действие приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации, Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии № 1391-ст. от 28.09.15 «Об утверждении национального стандарта».

Таким образом, предлагаемые авторами служебная инструкция и образцы распоряжений руководителя медицинской организации могут послужить основой для создания чек-листов или клинических протоколов выполнения медицинских услуг «катетеризация подключичной и других центральных вен» и «катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера» (кодовые номера А11.12.001 и A11.12.001.001 соответственно).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Сумин Сергей Александрович — д.м.н., проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, 305041, Курск. e-mail: [email protected].

Источник: www.mediasphera.ru