Полиморфная желудочковая экстрасистолия

Чем опасна желудочковая экстрасистолия и ее лечение

В группе аритмий экстрасистолического типа желудочковая экстрасистолия занимает одно из наиболее важных мест по значимости для прогноза и лечения. Внеочередное сокращение мышцы сердца наступает по сигналу из эктопического (дополнительного) очага возбуждения.

По Международной классификации болезней (МКБ-10), эта патология кодируется I 49.4.
Распространенность экстрасистол среди больных и здоровых установлена при длительном Холтеровском мониторировании ритма сердца. Экстрасистолы из желудочков выявляются в 40–75% случаев обследованных взрослых людей.

Где расположен источник экстрасистол

Экстрасистолы желудочков возникают в стенке левого или правого желудочка, чаще непосредственно в волокнах проводящей системы. Если экстрасистолия возникает в конце фазы расслабления желудочков, то она по времени совпадает с очередным сокращением предсердий. Предсердие полностью не опорожняется, по полым венам идет обратная волна.

Обычно желудочковые экстрасистолы вызывают сокращение только самих желудочков и не передают импульсы в обратную сторону на предсердия. «Наджелудочковыми» называют экстрасистолы из эктопических очагов, расположенных выше уровня желудочков, в предсердиях, атриовентрикулярном узле. Они могут сочетаться с желудочковыми. Поджелудочковых экстрасистол не бывает.

Правильный ритм из синусового узла удерживается и нарушается только компенсаторными паузами после внеочередных ударов.

Очередность возникновения импульсов нельзя нарушать

Причины для желудочковой экстрасистолии появляются при заболеваниях сердца:

• воспалительного характера (миокардиты, эндокардиты, интоксикации);
• ишемии миокарда (очаги кардиосклероза, острый инфаркт);
• обменно-дистрофических изменениях в мышце и проводящей системе (нарушение соотношения электролитов калий-натрий в миоцитах и межклеточном пространстве);
• резком истощении энергетического запаса клеток, вызванном нарушением питания, недостатком кислорода при острой и хронической сердечной недостаточности, декомпенсированных пороках.

Желудочковые экстрасистолы могут появляться у людей со здоровой сердечно-сосудистой системой из-за:

• раздражения блуждающего нерва (при переедании, бессоннице, умственной работе);
• повышенного тонуса симпатического нерва (курение, физическая работа, стрессы, напряженная работа).

Если в сердце имеется два источника образования импульсов, то главным является тот из них, который способен на большую частоту. Поэтому чаще всего сохраняется нормальный синусовый ритм. Но экстрасистолы могут возникнуть и на фоне мерцательной аритмии.

Виды желудочковых экстрасистол

Классификация желудочковой экстрасистолии учитывает частоту патологических импульсов, локализацию эктопических очагов.

Экстрасистолы из желудочков, также как и из других очагов, могут быть единичными (одна на 15-20 нормальных сокращений) или групповыми (по 3-5 эктопических сокращений между нормальными).

Единичная экстрасистола на фоне синусового ритма

Постоянное повторение внеочередных одиночных сокращений за каждым нормальным называется бигеминией, за двумя — тригеминией. Экстрасистолическая аритмия по типу бигеминии или тригеминии относится к аллоритмиям (неправильное, но стойкое нарушение ритма).

В зависимости от количества выявленных очагов различают экстрасистолы:

• монотопную (из одного очага);
• политопную (более одного).

По расположению в желудочках наиболее частыми являются левожелудочковые внеочередные сокращения. Правожелудочковая экстрасистолия менее распространена, возможно, в связи с анатомическими особенностями сосудистого русла, редкими ишемическими поражениями правых отделов сердца.

Классификация B.Lown — M.Wolf

Существующей классификацией желудочковой экстрасистолии по Лауну и Вольфу пользуются не все специалисты. Она предлагает пять степеней экстрасистолии при инфаркте миокарда по риску опасности развития фибрилляции:

• степень 1 — регистрируются мономорфные внеочередные сокращения (не более 30 за час наблюдения);
• степень 2 — более частые, из одного очага (свыше 30 за час);
• степень 3 — политопная экстрасистолия;
• степень 4 — подразделяется в зависимости от ЭКГ картины ритма («а» — спаренные и «б» — залповые);
• степень 5 — зарегистрирован наиболее опасный в прогностическом смысле тип «R на T», означает, что экстрасистола «залезла» на предыдущее нормальное сокращение и способна нарушить ритм.

Кроме того, выделена «нулевая» степень для пациентов без экстрасистолии.

Предложения M. Ryan по градации (классам) дополнили классификацию B.Lown — M.Wolf для пациентов без инфаркта миокарда.

В них «градация 1», «градация 2» и «градация 3» полностью совпадают с лауновской трактовкой.

• «градация 4» — рассматривается в виде парных экстрасистол в мономорфном и полиморфном вариантах;
• в «градацию 5» включена желудочковая тахикардия .

Как ощущается экстрасистолия пациентами

Симптомы желудочковой экстрасистолии не отличаются от любых внеочередных сокращений сердца. Пациенты жалуются на чувство «замирания» сердца, остановки, а затем сильный толчок в виде удара. Некоторые при этом ощущают:

Редко экстрасистолия сопровождается кашлевым движением.

Более красочное описание заключается в «переворачивании» сердца, «толчках в грудь».

Диагностика

Использование в диагностике электрокардиографии (ЭКГ) имеет большое значение, поскольку методику нетрудно освоить, аппаратура применяется для снятия в домашних условиях, на «Скорой помощи».

Снятие ЭКГ занимает 3-4 минуты (вместе с наложением электродов). На текущей записи за это время не всегда удается «поймать» экстрасистолы, дать им характеристику.

Выход — холтеровская методика длительной записи ЭКГ с последующей расшифровкой результатов. Способ позволяет зарегистрировать даже единичные внеочередные сокращения.

Для обследования здоровых лиц применяются пробы с физической нагрузкой, ЭКГ делают дважды: сначала в покое, затем после двадцати приседаний. Для некоторых профессий, связанных с большими перегрузками, важно выявить возможные нарушения.

УЗИ сердца и сосудов позволяет исключить разные сердечные причины.

Врачу важно установить причину аритмии, поэтому назначаются:

• общий анализ крови;
• С-реактивный белок;
• уровень глобулинов;
• кровь на тиреотропные гормоны;
• электролиты (калий);
• сердечные ферменты (креатинфосфокиназу, лактатдегидрогиназу).

Идиопатической (неясной по генезу) остается экстрасистолия, если у пациента при обследовании не выявлено каких-либо заболеваний и провоцирующих факторов.

Особенности экстрасистолии у детей

Аритмию обнаруживают у новорожденных малышей при первом прослушивании. Экстрасистолы из желудочков могут иметь врожденные корни (разные пороки развития).

Приобретенная желудочковая экстрасистолия в детском и подростковом возрасте связана с перенесенным ревмокардитом (после ангины), инфекциями, осложненными миокардитом.

Особая группа причин — наследственная патология миокарда, называемая аритмогенной дисплазией желудочков. Болезнь часто приводит к внезапному летальному исходу.

Экстрасистолия у детей старшего возраста сопутствует нарушениям в эндокринной системе, возникает при:

• передозировке лекарственных препаратов;
• в виде рефлекса с растянутого желчного пузыря при его дискинезии;
• гриппозной интоксикации, скарлатине, кори;
• пищевых отравлениях;
• нервных и физических перегрузках.

В 70% случаев желудочковая экстрасистолия выявляется у ребенка случайно при профилактическом осмотре.

Подросшие дети улавливают перебои ритма сердца и внеочередные толчки, жалуются на колющие боли слева от грудины. У подростков наблюдается сочетание с вегетососудистой дистонией.

В зависимости от преобладания вагусной или симпатической нервной регуляции, экстрасистолы наблюдаются:

• в первом случае — на фоне брадикардии, во время сна;
• во втором — при играх, вместе с тахикардией.

Диагностика в детском возрасте проходит те же этапы, что и у взрослых. В лечении больше внимания уделяется режиму дня, сбалансированному питанию, легким успокаивающим средствам.

Диспансерные осмотры детей позволяют выявить ранние изменения

Экстрасистолия у беременных

Беременность у здоровой женщины может вызвать редкие желудочковые экстрасистолы. Это более характерно для второго триместра, связано с нарушением баланса электролитов в крови, высоким стоянием диафрагмы.

Наличие у женщины заболеваний желудка, пищевода, желчного пузыря вызывает рефлекторную экстрасистолию.

При любых жалобах беременной на чувство перебоев ритма необходимо провести обследование. Ведь процесс беременности значительно увеличивает нагрузку на сердце и способствует проявлению скрытых симптомов миокардита.

Акушер-гинеколог назначает специальную диету, препараты калия и магния. В большинстве случаев лечения не требуется. Стойкая групповая экстрасистолия требует уточнения причины и консультации кардиолога.

Лечение желудочковой экстрасистолии включает все требования здорового режима и питания.

• отказаться от курения, употребления алкоголя, крепкого кофе;
• обязательно в диете употреблять содержащие калий продукты (картофель в мундире, изюм, курагу, яблоки);
• следует воздерживаться от подъема тяжестей, силовых тренировок;
• если страдает сон, то следует принимать легкие успокаивающие средства.

Еще советуем почитать:
Симптомы мерцательной аритмии сердца

Медикаментозная терапия подключается:

• при плохой переносимости аритмии пациентом;
• повышенной частоте идиопатической (неясной) групповой экстрасистолии;
• высоком риске развития фибрилляции.

В арсенале врача имеются антиаритмические препараты разной силы и направленности. Назначение должно согласовываться с главной причиной.

Препараты очень осторожно применяют при перенесенном инфаркте, наличии ишемии и симптомах сердечной недостаточности, различных блокадах проводящей системы.

На фоне лечения об эффективности судят по повторному холтеровскому мониторированию: положительным результатом считается уменьшение количества экстрасистол на 70 – 90%.

Хирургические способы лечения

Отсутствие эффекта от консервативной терапии и наличие риска фибрилляции является показанием к проведению радиочастотной абляции (рча). Процедура проводится в кардиохирургическом стационаре в стерильных условиях операционного блока. Под местной анестезией пациенту вводится в подключичную вену катетер с источником радиочастотного излучения. Производится прижигание радиоволнами эктопического очага.

При хорошем «попадании» в причину импульсов процедура обеспечивает эффективность в пределах 70 – 90%.

Через катетер вводится зонд в сердце

Использование народных средств

Народные средства лечения применяются при экстрасистолии функционального характера. При наличии органических изменений в сердце следует проконсультироваться с врачом. Некоторые способы могут быть противопоказаны.

Несколько популярных рецептов
В домашних условиях удобно и легко заваривать в термосе лекарственные травы и растения.

1. Таким способом готовятся отвары из корня валерианы, календулы, василька. Заваривать следует из расчета 1 столовая ложка сухого растительного сырья на 2 стакана воды. Выдерживать в термосе не меньше трех часов. Можно заваривать на ночь. После процеживания пить по ¼ стакана за 15 минут до приема пищи.
2. Полевой хвощ заваривается в пропорции столовая ложка на 3 стакана воды. Пить по ложке до шести раз в день. Помогает при сердечной недостаточности.
3. Спиртовую настойку боярышника можно купить в аптеке. Пить по 10 капель трижды в день. Чтобы приготовить самостоятельно, необходимо на каждые 100 мл водки 10 г сухих плодов. Настаивать не менее 10 дней.
4. Медовый рецепт: смешать в равных объемах отжатый сок редьки и мед. Принимать по столовой ложке трижды в день.

Все отвары хранятся в холодильнике.

Современное прогнозирование

За 40 лет существования приведенные выше классификации помогли обучить врачей, ввести необходимую информацию в программы автоматической расшифровки ЭКГ. Это важно для быстрого получения результата исследований при отсутствии рядом специалиста, в случае дистанционного (в сельской местности) обследования пациента.

Для прогнозирования опасных ситуаций врачу важно знать:

• если у человека выявлены желудочковые экстрасистолы, но отсутствует какое-либо подтвержденное заболевание сердца, их частота и локализация не имеет значения для прогноза;
• риск для жизни повышен для пациентов с пороками сердца, органическими изменениями при гипертонической болезни, ишемией миокарда только в случае сокращения силы сердечной мышцы (нарастающая сердечная недостаточность);
• высоким следует считать риск для пациентов после инфаркта миокарда при наличии более 10 желудочковых экстрасистол за час наблюдения и выявлении сниженного объема выброса крови (распространенный инфаркт, сердечная недостаточность).

Пациенту нужно обращаться к врачу и обследоваться при любых неясных перебоях ритма сердца.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия — преждевременное возбуждение сердца. которое вызывается возбуждающими импульсами, исходящими из различных участков проводящей системы желудочков (обычно разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье).

Желудочковые экстрасистолы бывают функционального и органического типа.

Причины функциональной желудочковой экстрасистолии:

• нарушения гормонального профиля;
• шейный остеохондроз ;
• нейроциркуляторная дистония ;
• ваготония;
• действие некоторых лекарственных препаратов (эуфиллин, глюкокортикоиды, антидепрессанты, диуретики…);
• повышенная активность парасимпатической нервной системы — у таких больных желудочковая экстрасистолия наблюдается в состоянии покоя, а при физической нагрузке исчезает.

Причины органической желудочковой экстрасистолии:

Шесть классов желудочковой экстрасистолии по результатам суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру (B.Lown, M.Wolf 1971):

• 0 класс — отсутствие желудочковых экстрасистол;
• 1 класс — менее 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторинга;
• 2 класс — более 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторинга;
• 3 класс — полиморфные желудочковые экстрасистолы;
• 4а класс — мономорфные парные желудочковые экстрасистолы;
• 4б класс — полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.
• 5 класс — три и более подряд желудочковых экстрасистол в пределах 30 секунд (неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия).

Желудочковые экстрасистолии, относящиеся к 1 классу, не сопровождаются клиническими и ЭКГ-признаками органической патологии сердца и изменениями гемодинамики, относятся к функциональным.

Желудочковые экстрасистолии, относящиеся к классам 2-5, имеют более серьезный прогноз, ассоциируются с большим риском возникновения фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти. Поэтому, они относятся к органическим желудочковым экстрасистолиям.

Прогностическая классификация желудочковых нарушений ритма (T.Bigger, J.Monganroth, 1990):

• доброкачественные желудочковые аритмии — отсутствуют признаки органических заболеваний сердца и объективные признаки дисфункции левого желудочка, риск внезапной сердечной смерти минимален;
• потенциально злокачественные желудочковые аритмии — желудочковые экстрасистолии любой градации, возникающие у пациентов с органическими заболеваниями сердца, снижением фракции выброса до 30%, риск внезапной сердечной смерти повышенный;
• злокачественные желудочковые аритмии — желудочковые экстрасистолии любой градации у пациентов с тяжелыми органическими поражениями сердца, риск внезапной сердечной смерти максимальный.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии :

• измененный желудочковый комплекс QRS. появляющийся преждевременно;
• деформация и значительное расширение (более 0,12 с) экстрасистолического комплекса;
• отсутствует зубец P перед желудочковой экстрасистолой;
• возможно появление полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы;
• сегмент RS-T и зубец T’ экстрасистолы расположены дискордантно направлению основного зубца QRS-комплекса;
• увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1, V2 (более 0,03 с) при левожелудочковой экстрасистолии;
• увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5, V6 (более 0,05 с) при правожелудочковой экстрасистолии.

Наряду с ЭКГ проводятся другие исследования, позволяющие вкупе с анализом клинической картины заболевания, оценить возможный риск возникновения фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти, определить общую тактику лечения:

• биохимический анализ крови;
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
• эхокардиографические исследования;
• исследования вариабельности сердечного ритма.

Лечение желудочковой экстрасистолии

• соблюдение рационального режима: отказ от курения, алкоголя, крепкого чая и кофе, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки;
• калиевая диета и соли калия: 10% раствор калия хлорида по 1 ст.л. 3-6 раза в день с фруктовым соком (при высоких классах желудочковой экстрасистолии — в/в капельное введение поляризующей смеси);
• седативные средства: настойка валерианы, пустырника, корвалола (20-30 капель 3-4 раза в день);
• лекарственные препараты, назначающиеся пациентам с потенциально злокачественными и злокачественными желудочковыми экстрасистолиями (пациенты с доброкачественными нарушениями ритма, не имеющие признаков органических заболеваний сердца, в лекарственной терапии антиаритмическими препаратами не нуждаются):
  • бета-блокаторы . пропранолол (10-40 мг 4 раза в день), метопролол (50 мг 2 раза в день);
  • препараты Ia класса . новокаинамид в/в капельно 10 мл 10% раствора при контроле АД (для быстрого купирования желудочковой экстрасистолии);
  • препараты IIb класса. лидокаин в/в капельно со скоростью 10 капель/мин (25 мл 2% раствора, добавляют к 250 мл 5% глюкозы);
  • препараты Ic класса. этацизин (0,025-0,05 г 3-4 раза в сутки), пропафенон (0,15 г 3 раза в сутки или в/в струйно 20 мл), аллапинин (0,025 г 3 раза в день);
  • препараты III класса . амиодарон в/в капельно (6-8 мл 5% раствора + 0,2 г 3-4 раза в день на протяжении 5-7 дней; после — по 0,2 г 2 раза в день на протяжении 10-14 дней; после — по 0,2 г 1 раз в день на протяжении 5 дней в неделю).

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Экстрасистолия желудочковая

Одним из самых распространенных видов нарушения ритма сердца является желудочковая экстрасистолия. Данная патология может встречаться у людей самого разного возраста. Желудочковая экстрасистолия – это возникающее под влиянием импульсов, возбуждение раньше времени, которое появляется из разных участков системы желудочков. Источником данной экстрасистолии чаще всего бывают разветвления пучка Гиса, а также волокна Пуркинье. Различные формы экстрасистолии с каждым годом стали проявляться все больше и больше и это не удивительно ведь нынешняя молодежь практически забыла, что такое здоровый образ жизни, и правильное питание, но сейчас не об этом. Прочитав эту статью, пользователи смогут узнать, что такое желудочковая экстрасистолия причины возникновения данной патологии, и многое другое.

Главное что отличает желудочковую экстрасистолию от всех остальных видов аритмии, она может появиться у абсолютно здорового человека. Однако она также может быть следствием таких серьезных заболеваний как: инфаркт, кардиомиопатия, артериальная гипертензия. Если говорить о функциональном виде ЖЭС, то такая аритмия чаще всего встречается у взрослых людей в возрасте за 50 лет. Спровоцировать желудочковую экстрасистолию могут: инфекционные заболевания, чрезмерное утомление, переохлаждение или напротив перегревание. Также ЖЭС может появиться после употребление таких напитков как: энергетики, кофе, крепкий чай, алкоголь.
Желудочковая экстрасистолия причины возникновения, подробнее:

• Обменно-дистрофические изменения в мышце и проводящей системе
• Раздражение блуждающего нерва
• Недостаток кислорода во время сердечной недостаточности
• Заболевания воспалительного характера: эндокардиты и миокардиты
• Интоксикация
• Первичные и вторичные миокардиопатии
• Табакокурение
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Так например, политопная желудочковая экстрасистолия характеризуется несколькими эктопическими очагами. Разобраться с причинами возникновения ЖЭС сможет только квалифицированный врач-кардиолог, который на основании анализов всестороннего обследования поставит правильный диагноз и подберет необходимый план лечения.

Следует отметить, что на сегодняшний день экстрасистолия является одним из самых распространенных нарушений работы сердца. При этом важно отметить, что более 65% выявленных у детей аритмий являются именно экстрасистолами.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

Если говорить о симптомах ЖЭС, то они довольно скудные, именно поэтому выявить данную патологию довольно сложно. В норме человек не чувствует биение сердца, однако при желудочковой экстрасистолии пациент ощущает перебои в работе сердца или удары вне ритма. Также характерны такие проявления как:

• Головокружение
• Общая слабость всего организма
• Чувство, как будто не хватает воздуха
• Паника и боязнь умереть

Редкая желудочковая экстрасистолия возникает нечасто, поэтому более легко переноситься пациентами, нежели злокачественные формы аритмий постоянного характера.

Лечение желудочковой экстрасистолии

В тех случаях, когда желудочковая экстрасистолия протекает без симптомов и явных признаков, специальное лечение не назначается. Таким пациентам врачи рекомендуют соблюдать правильное питание и исключить провоцирующие факторы (курение, спиртные напитки, кофе). Подбирая препараты для лечения желудочковой экстрасистолии, важно задействовать комплексный подход.

Если говорить о медикаментозном лечении, то в первый ряд лекарственных препаратов входят седативные средства, в составе которых имеются незначительные дозы транквилизаторов: Диазепам и Бета-блокаторы – Пропранолол или Метопролол.

В тех случаях, когда седативные препараты оказываются неэффективными, врач назначает антиаритмические лекарственные средства: Пропафенон, Лидокаин, Новокаинамид.

Лекарства от желудочковой экстрасистолии должен назначать только врач, от пациента требуется четко соблюдать дозировку и курс приема препаратов. Во время лечения, очень важно создать вокруг благоприятную обстановку и попытаться избегать стрессовых ситуаций.
Госпитализация показана в таких случаях:

• Когда возникают политопные и групповые экстрасистолы
• Если редкие желудочковые экстрасистолии участились
• При впервые появившихся желудочковых экстрасистолах

Также можно проводить лечение желудочковой экстрасистолии народными средствами. Предлагаем вниманию пользователей несколько эффективных рецептов, которые прошли проверку временем и помогли многим людям.

Простой и доступный рецепт. Две столовые ложки корней валерианы, заливаются водой 0, 5 литров, кипятить полученную смесь на медленном огне от 15 до 20 минут. Принимать по одной столовой ложке, три раза в день независимо от приема пищи.

Даже в том случае если вы отдаете предпочтение народной медицине, необходимо посоветоваться с лечащим врачом. Можно ли вылечить желудочковую экстрасистолию? На ранних стадиях любая болезнь поддается лечению, чего нельзя сказать о запущенных формах.

Частая и одиночная экстрасистола

Бывает два вида данной аритмии – это частая желудочковая экстрасистолия, она появляется на различных участках возбуждения в миокарде, все они располагаются хаотично и могут время от времени менять локацию.

Желудочковая одиночная экстрасистолия – не представляет никакой опасности и легко подается коррекции, при помощи таких лекарственных препаратов как: Панангин и Аспаркам.

В зависимости от места локализации источника патологического ритма бывают лево- и правожелудочковые экстрасистолии. Если говорить о правожелудочковой аритмии она чаще всего встречается у детей. Также бывают экстрасистолии таких видов:

• Желудочковые
• Исходящие из атриовентрикулярного соединения
• Предсердные

Экстрасистолы в сердце опасно ли это?

Многих пользователей интересует вопрос, чем опасна желудочковая экстрасистолия?

Следует акцентировать внимание на том, что сегодня существует несколько классификаций аритмий. Всего различают пять классов желудочковых экстрасистол.

• Класс №1 – экстрасистолы с частотой менее 30 за один час (считается нормой, не несет никакой угрозы для жизни человека).
• Класс №2 – данный вид аритмии характеризуется одиночными желудочковыми экстрасистолами, в отличие от первого варианта частота составляет больше чем 30 за час (к серьезным последствиям приводит крайне редко).
• Класс №3 – полиморфные экстрасистолы, говоря простым языком, имеют разную форму в одном отверстии ЭКГ. Преимущественно нуждаются в хирургическом вмешательстве.
• Класс №4 – желудочковые экстрасистолы идут по две
• Класс №5 – рано появляющиеся ЖЭ

Если говорить о последних двух видах, они опасны для жизни, так как они могут спровоцировать желудочковую тахикардию, которая приведет к летальному исходу.

Важно понимать, что самостоятельное лечение ЖЭС, чревато серьезными осложнениями, поэтому не стоит рисковать и первое что необходимо сделать при появлении дискомфорта в области сердца – нанести визит к кардиологу.

Один из самых часто задаваемых вопросов, чем опасна желудочковая экстрасистолия? Все дело в том, что желудочковая экстрасистолия склонна переходить в форму аллоритмии. Вследствие чего может случиться компенсаторная диастола, которая инициирует развитие сердечной недостаточности.

При этом заболевании большое значение необходимо уделять профилактике: правильное питание, занятия спортом, отказ от вредных привычек, и конечно регулярное обследование у врачей как минимум один раз в полгода. Помните, что любое заболевание проще предупредить, чем лечить.

Если в вашем диагнозе зафиксирована мономорфная желудочковая экстрасистолия, это говорит о том, что патологические сокращения детализируются одинаково. О чем это может свидетельствовать? Значит импульс монотопен, происходит из одной области.

Сегодня мировое научное сообщество выделяет 5 градации по ryan. 0 – за период суточного мониторинга не было зафиксировано ни одного случая желудочковой экстрасистолии.1 градации по ryan – в течение любого часа наблюдения аппарат зафиксировал порядка трех десятков экстрасистол, но не больше. В рамках 2 градации по ryan количество тих экстрасистол превышает 30. Если же говорить о 3 градации по ryan, наблюдаются экстрасистолии, патологические сокращения неодинаковы и полиморфны. Приблизившись к 4b градации по ryan, можно сказать, что экстрасистолы становятся еще и парными. И финальная, 5 – три или больше подряд ЖЭ с частотой выше 100 в 1 мин.

Физиологическая экстрасистолия наблюдается у спортсменов. За счет натренированного сердца, способного выдерживать большие нагрузки, может выскакивать внеочередная систола.

Осложнения при экстрасистолии: недостаточный выброс крови, нарушения гемодинамики, уменьшение мозгового и внутрисердечного кровотока, развитие стенокардии.

Патологические нарушения ритма хорошо лечатся на ранних этапах, поэтому не стоит затягивать с обращением к врачу.

Источники: http://serdec.ru/bolezni/opasna-zheludochkovaya-ekstrasistoliya, http://diabet-gipertonia.ru/cor/a_geludochkovaya_ekstrasistoliya.html, http://pro-serdze.ru/zabolevaniya-serdtsa/aritmiya/ekstrasistoliya-zheludochkovaya/

Источник: kardiologmed.ru

Описание патологии

Однако не все понимают, что это. Одиночные желудочковые экстрасистолы – это нарушение ритмичности сердца, которое возникает под действием преждевременных нервных импульсов, исходящих из стенок правого или левого желудочка. Экстрасистолы, которые развиваются в этом случае, как правило, влияют только на желудочковый ритм, не затрагивая верхние отделы сердца. Но одиночные внеочередные сокращения, которые исходят из атриовентрикулярной перегородки и предсердий, могут возбуждать желудочковые экстрасистолы.

Такая патология при отсутствии органического поражения сердца, как правило, для жизни не представляет никакой опасности. Сердечный цикл – это определенная последовательность процессов, происходящих за единичное сердечное сокращение и его последующее ослабление. Каждый подобный цикл состоит из систолы желудочков, предсердий и диастолы. Это расслабление мышцы в промежутке времени между систолами, при котором расширяются полости сердца.

Различают электрическую (активность, стимулирующая миокард) и механическую (сокращение мышцы сердца, уменьшение объема его камер) систолы. В состоянии покоя сердечный желудочек взрослого человека способен выбрасывать примерно 50–70 мл крови за одну систолу. Нормальные сердечные импульсы вырабатываются в синусовом узле, который локализуется в верхнем отделе сердца.

Что это — одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы, расскажем ниже.

Причины возникновения

Для всех разновидностей общей характерной чертой считается их преждевременное возникновение. Наиболее точный диагноз желудочковой экстрасистолии сможет дать запись ЭКГ. Одиночные экстрасистолы возникают вследствие преждевременного возбуждения, исходящего из миокарда сердечных желудочков. Преждевременные экстрасистолы способствуют нарушению ритмов биения сердца. Прогнозирование их зависит от следующих факторов:

• присутствие или отсутствие органических повреждений сердца;
• электрофизиологические характеристики экстрасистолы (частота, локализация, степень преждевременного возникновения);
• способности экстрасистолы оказывать отрицательное влияние на общий процесс функционирования сердца.

Причины появления одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол самые различные. Чаще всего их вызывают нарушения внесердечного нервного происхождения. Отделы парасимпатической системы оказывают воздействие на изменение проницаемости клеточных мембран, уровень внеклеточного и внутриклеточного калия и натрия.

Изменяется также интенсивность движения ионных трансмембранных токов. Данные факторы вызывают нарушения автоматизма, а также процессов возбудимости и проводимости импульсов с возникновением желудочковой экстрасистолии. Единичные желудочковые экстрасистолы могут появляться также вследствие повышенной возбудимости клеток проводниковой системы за пределами синусового узла. ЭКГ-диагностики не всегда достаточно для того чтобы адекватно различить предсердные и узловые экстрасистолы.

Симптомы и проявления

Чаще всего единичные экстрасистолы появляются без клинической симптоматики. По статистике, перебои в этом случае развиваются у 30% пациентов, а примерно 7% считают, что это явление значительно ухудшает их самочувствие. Жалобы больного в момент появления аритмии таковы:

• замирание сердца, толчки и перебои;
• головокружение и общая слабость;
• одышка, нехватка воздуха;
• залповые и частые желудочковые экстрасистолы могут вызвать боли на фоне ишемического приступа, нарушение сознания.

Я часто замечала, что дополнительные сокращения миокарда функционального происхождения нередко вызывают яркую симптоматику. А вот нарушения на фоне органических изменений хронического характера не воспринимаются, как будто человек привыкает к ним.

Чаще всего возникновение одиночных желудочковых экстрасистол особых симптомов не имеет. Пациенты описывают их, как появление перебоев в процессе сердцебиения, провалы, затишье или пропущенные удары ритма сердца. К другим признакам данного патологического явления можно отнести:

• чрезмерную утомляемость;
• нарушения сна;
• приступы слабости;
• частые головокружения;
• непереносимость поездок в автотранспорте.

Желудочковая экстрасистолия возникает вследствие патологий сердца, а характер клинической симптоматики напрямую зависит от основного заболевания. Во время возникновения отмечается незначительное расширение желудочков. Исследование анамнеза пациентов, которые страдали данной патологией, показало, что они имели подобные проблемы еще в перинатальном периоде. На данный вид экстрасистолии оказывают существенное влияние перенесенные инфекции, к примеру, тонзиллит.

Норму одиночных желудочковых экстрасистол рассмотрим ниже.

Суправентрикулярные экстрасистолы

Это наиболее удобный и общий термин для предсердных и узловых экстрасистол. Самой распространенной разновидностью нарушения ритмичности сердцебиений у детей является желудочковая экстрасистола. В ходе научных исследований было установлено, что некоторые из них, которые врачи принимали за желудочковые, на самом деле являлись суправентрикулярными и сопровождались аберрантным комплексом QRS. Здоровые дети подвержены проявлению правожелудочковых одиночных экстрасистол, вызываемых развитием вегетососудистой дистонии.

В общем прогноз желудочковых экстрасистол несколько менее благоприятен, чем при суправентрикулярной экстрасистолии, риск которой незначителен. Особую опасность представляют полиморфные или ранние желудочковые экстрасистолы. Изменения зубца Т после экстрасистол следует также рассматривать как неблагоприятный признак.

При проведении дифференциального диагноза между органическими и функциональными экстрасистолами следует учитывать следующие факторы. Функциональные экстрасистолы чаще наблюдаются у молодых – моложе 50 лет; они в основном единичные, плохо переносятся больными, так как вызывают неприятные ощущения; нередко исчезают после физической нагрузки и, наоборот, проявляются в покое или при эмоциональном напряжении;

чаще возникают в положении лежа, проходят в вертикальном положении; уменьшаются или исчезают после приема атропина; могут сопровождаться брадикардией; в основном это изолированные монотопные желудочковые экстрасистолы; при них не бывает аллоритмии, ранних экстрасистол типа «RнаТ»; интервал сцепления отличается постоянством;

Наоборот, органические экстрасистолы чаще выявляются у больных старше 50 лет; это большей частью множественные экстрасистолы, которые не замечаются многими больными; характерно их появление при физической нагрузке и исчезновение в покое; они чаще возникают в вертикальном положении и уменьшаются или проходят в положении лежа;

количество их обычно не изменяется после приема атропина; они у многих больных сопровождаются тахикардией; чаще это множественные, иногда политопные экстрасистолы, которые исходят из различных участков желудочков, предсердий или атриовентрикулярного соединения; для них характерны аллоритмия, ранние или групповые желудочковые экстрасистолы;

иногда отсутствует постоянство интервала сцепления; экстрасистолы обычно регистрируются на фоне патологически измененной ЭКГ, во время или после лечения препаратами дигиталиса; у некоторых больных отмечаются постэкстрасистолические изменения сегмента ST и зубца Т; экстрасистолы большей частью поддаются лечению хинидином, новокаинамидом и другими противоаритмическими средствами.

Следует, однако, учитывать, что все эти признаки можно лишь условно использовать для отличия функциональных и органических экстрасистол.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Классификация и виды

По локализации экстрасистолы делятся на левожелудочковые и правожелудочковые. Выделяют одиночные политопные желудочковые экстрасистолы (одновременно несколько морфологий желудочкового комплекса) и мономорфные (монотопные), представляющие собой единственную морфологию комплекса желудочков. По плотности экстрасистолы бывают парные и одиночные, по периодичности — регулярные и спорадические. По времени преждевременности и проявления – ранние, поздние и интерполированные.

Приведем стандартную классификацию по Лауну, которая была создана на основании результатов суточного наблюдения ЭКГ по Холтеру. Выделяются 6 классов желудочковой экстрасистолии:

• 0 класс. Наблюдается отсутствие на ЭКГ частой желудочковой экстрасистолии, у пациента нет каких-либо нарушений в работе сердца или морфологических изменений.
• 1 класс. В течение часа зарегистрировано менее 25-30 одиночных мономорфных (монотопных, одинаковых) патологических сокращений.
• 2 класс. За час исследования фиксируют более 30 одиночных мономорфных или 10-15 парных экстрасистол.
• 3 класс. Первые 15 минут регистрируют не менее 10 полиморфных экстрасистол. Нередко также отмечается мерцательная аритмия.
• 4а класс. В течение часа фиксируют мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.
• 4б класс. В течение всего времени исследования регистрируют полиморфные внеочередные сокращения.
• 5 класс. Фиксируют групповые или залповые полиморфные сокращения в течение 20 минут.

Одиночные желудочковые экстрасистолы 1 типа не представляют никакой угрозы. Однако они зачастую становятся сигналом того, что в работе сердца происходят определенные изменения и нужно обратиться к специалисту. Одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы в большинстве случаев бывают спровоцированы единственным источником возникновения электрических импульсов, который характеризуется постоянным промежутком времени сцепления в одном и том же отделении сердца, обладает одинаковой формой на ЭКГ.

Существует несколько видов классификаций для определения типа данной аритмии. Они представляют важность для установления причины патологии, точного диагноза, подхода к лечению и дальнейшего прогноза.

По частоте возникновения выделяют такие желудочковые экстрасистолы:

• редкие (менее 5 в минуту);
• средней частоты (до 16/мин);
• частые (от 16 и более).

По плотности:

• единичные;
• парные;
• групповые.

По локализации:

• правожелудочковые;
• левожелудочковые.

По локализации возбуждения:

• мономорфные (возникают из одного очага, имеют одинаковый вид на ЭКГ);
• полиморфные (разные места возникновения, комплексы при регистрации заметно отличаются).

По ритмичности появления:

• бигеминия (каждое второе сокращение является экстрасистолой);
• тригеминия (каждое третье);
• квадригеминия (четвертое);
• спорадические (возбуждения без четкой последовательности).

По степени опасности существуют следующие классы:

1. Доброкачественные желудочковые экстрасистолы. Возникают при отсутствии поражения или гипертрофии миокарда, их частота не превышает 10 в час, не сопровождаются нарушением сознания.
2. Потенциально злокачественные. На фоне дисфункции левого желудочка, с частотой 10 и более в минуту. Без обмороков и остановки сердца.
3. Злокачественные. Частые, полиморфные и политопные, на фоне значительных отклонений (фракция выброса крови от 40% и менее), переходят в устойчивую желудочковую тахикардию. История болезни содержит описание нарушение сознания и (или) остановку сердца.

Градация по Ryan

Факторы риска

Синусовый ритм и одиночные желудочковые экстрасистолы часто появляются на фоне органических сердечных патологий, однако могут носить неустановленный характер. В большинстве случаев развивается у людей с инфарктом миокарда, а также при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, постинфарктном кардиосклерозе, миокардите, перикардите, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана, хронической недостаточности сердца.

К факторам риска относят:

• ваготония;
• шейный остеохондроз;
• нейроциркуляторная дистония;
• хроническая гипоксия;
• нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства;
• прием некоторых медикаментозных средств (антидепрессанты, диуретики, антиаритмические препараты, высокие дозы сердечных гликозидов);
• вредные привычки;
• чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки;
• нерациональное питание.

Желудочковая экстрасистолия в форме одиночных сокращений может появляться и исчезать при физической нагрузке и в состоянии покоя у людей с повышенной функцией парасимпатической системы. Она нередко случается у здоровых людей без понятных причин. Что это — одиночные желудочковые экстрасистолы, теперь понятно.

Диагностика

Диагностика и клиническая оценка одиночных желудочковых экстрасистол всегда проводится комплексно, учитывая жалобы больного, а также общее состояние сердечно-сосудистой, центральной, вегетативной и нервной систем пациента. Они считаются частыми тогда, когда превышают 10 %. С применением суточного мониторинга ритмичности сокращений сердечной мышцы подмечена непосредственная связь между физической активностью человека и появлением желудочковых экстрасистол.

Так, спортсмены часто жалуются на перебои в ритме, замирания сердца в процессе тренировок или чрезмерно активного времяпрепровождения.

Исследование функциональных свойств ЦНС пациентов, у которых диагностирована вегетососудистая дистония и редкие одиночные желудочковые экстрасистолы, показывало слабую резидуальную симптоматику.

Итак, диагностика основана на данных обследований. Учитывают также жалобы и анамнез, объективный осмотр и некоторые лабораторные исследования. К особенностям желудочковой экстрасистолии относят расщепление II тона сердца и нарушение звучности I тона. У пациентов при осмотре часто обнаруживается пресистолическая пульсация вен на шее, когда после внеочередного импульса определяется аритмичный пульс с удлиненной компенсаторной паузой.

К основным методикам, которые используются при диагностике одиночных желудочковых экстрасистол, относятся холтеровское ЭКГ-мониторирование и ЭКГ.

При этом определяют:

• внеочередное возникновение измененного комплекса QRS желудочков;
• отсутствие перед экстрасистолой зубца P;
• деформацию и расширение экстрасистолического комплекса;
• полную компенсаторную паузу после экстрасистолы.

При проведении ЭКГ единичные экстрасистолы определяются у 5% здоровых людей молодого возраста, а в ходе суточного мониторирования – приблизительно в 50% случаев. Для диагностирования также может потребоваться осуществление эхокардиографии, сфигмографии, ритмокардиографии, чреспищеводной электрокардиографии, поликардиографии, магниторезонансной томографии.

Связь между физическими нагрузками и возникновением экстрасистол устанавливается с помощью велоэргометрии и тредмил-теста. Среди лабораторных исследований пациенту может быть назначен общий анализ мочи и крови, биохимический анализ, исследование крови на гормоны.

С нормой одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол в сутки разобрались. Но каково же лечение?

Диагностика, определяющая нарушение ритма, базируется на стандартных методах. Вначале кардиолог или терапевт проводит опрос, выявляя основные жалобы больного. Осмотр и аускультация помогают обнаружить признаки сердечной недостаточности, заподозрить проблему клапанного аппарата.

Наиболее эффективной методикой, позволяющей точно определить нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, является проведение электрокардиографического исследования. Но оно не может в 100% выявить проблему, так как в момент снятия ЭКГ не всегда возникает дополнительное возбуждение.

При необходимости установления диагноза применяется суточное мониторирование, которое называется холтеровским. Оно помогает в определении любого вида аритмии, особенно если отклонение носит преходящий характер. После записи электрической активности сердца становится возможным:

• уточнить количество и морфологию желудочковых комплексов;
• зависимость их появления от физической нагрузки или других факторов;
• зафиксировать изменения в зависимости от сна или бодрствования;
• сделать вывод об эффективности лекарственной терапии.

На ЭКГ желудочковая экстрасистолия проявляется таким образом:

1. Возникновение внеочередного комплекса QRS. Для него характерно отсутствие предсердного зубца, расширение и деформация. При этом T имеет противоположное (дискордантное) направление. Чаще всего после него идет полная компенсаторная пауза (изолиния).
2. Экстрасистолы из левого желудочка характеризуются высоким и широким зубцом R, а также идущим следом глубоким отрицательным T в отведении III, aVF, V1 и V2, как показано на фото. Одновременно наблюдается глубокий и широкий S, высокий T в I, II, aVL, V5 и V

3. Комплексы из правого желудочка представляют обратную картину, R и –T будут в I, II и левых грудных отведениях. Отрицательный R и положительный T – в правых отведениях и aVF, изменения хорошо видны на фото.

4. Встречаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы. На кардиограмме они имеют вид деформированного комплекса QRS, который вставляется между двумя обычными сокращениями и не имеет компенсаторной паузы. Часто такое явление сопровождает брадикардию, как это видно на фото.

Более подробно с электрокардиографическими признаками экстрасистол можно ознакомиться здесь.

Лечение

При бессимптомных желудочковых экстрасистолах и отсутствии признаков органического поражения сердца лекарственной терапии обычно не требуется. Рекомендации врачей заключаются в нормализации образа жизни: устранение вредных привычек, проведение лечебной физкультуры, соблюдение диеты.

Основной целью медикаментозного лечения для устранения желудочковой экстрасистолии считается предотвращение возникновения угрожающих жизни аритмий. При этом пациенту назначаются седативные медикаменты (фитопрепараты или небольшие дозы транквилизаторов), антиаритмические средства, бета-адреноблокаторы (их подбор производится под контролем ЭКГ), гипотензивные медикаменты.

Тактика лечения после обнаружения желудочковых экстрасистол зависит от наличия других заболеваний, симптомов, угрожающих видов нарушения ритма. При отсутствии жалоб и выявлении редких выскакивающих комплексов особой терапии не требуется. Человеку рекомендуется отказаться от напитков с кофеином, исключить алкоголь и курение.

Если приступы сопровождаются клинической симптоматикой, но при этом являются доброкачественными и не нарушают гемодинамику, препаратами выбора становятся бета-блокаторы. Иногда купировать приступ помогает Валокордин или Корвалол. В некоторых случаях устранить проблему получается с помощью Феназепама.

Некоторые специалисты используют в этом случае антиаритмики I класса. Но последние исследования подтверждают несостоятельность такого выбора. Особенно опасно давать эти средства при наличии ишемии сердца или во время активного миокардита. Уровень смертности больных на фоне применения данных препаратов возрастает в 2,5 раза.

При злокачественной экстрасистолии больного помещают в стационар, там используются следующие средства:

1. Амиодарон – применяется отдельно или в совокупности с бета-блокаторами (Конкор). Это позволяет в значительной степени снизить вероятность развития летального исхода у больных с нарушением сердечного кровотока. Лечение проводится под контролем размера интервала Q-T.
2. При неэффективности Амиодарона применяется Соталол.
3. Если проблема вызывается нарушением баланса электролитов, то больной получает хлорид калия или магния сульфат.

Лечение при доброкачественном течении продолжается несколько месяцев под контролем ЭКГ, потом рекомендуется постепенная отмена антиаритмических средств. Злокачественная патология требует более длительной терапии.

Как снять приступ

Частая желудочковая экстрасистолия нередко наблюдается в первые часы и дни острого инфаркта миокарда. Она опасна развитием фибрилляции и требует немедленного купирования. Для этого используется следующий алгоритм действий:

1. Внутривенное введение Лидокаина струйно с последующим переходом на капельное.
2. При отсутствии результата переходят на Новокаинамид или Этацизин.
3. Если отмечается учащенное сердцебиение, применяются бета-блокаторы и Кордарон.
4. При экстрасистолах на фоне брадикардии лучше воспользоваться Этмозином или Ритмиленом.
5. Сочетать антиаритмические средства нежелательно. Делать это следует только в случае крайней необходимости.

Подробное описание использования препаратов для купирования экстрасистолии находится тут.

Показанием к проведению операции при данной аритмии является выявление во время суточного мониторирования не менее 8 000 внеочередных сокращений на протяжении года. В этом случае больному рекомендуется проведение радиочастотной абляции (РЧА).

Суть этой методики заключается в том, что пациенту вводится в сосуд крупного калибра (это может быть вена под ключицей или в области бедра) катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Потом воздействуют радиочастотным импульсом на место патологического возбуждения (прожигание). Хочу отметить, что такая манипуляция обычно проходит удачно, эффективность ее составляет 90%.

Случай из практики

На прием ко мне обратился больной с ощущением перебоев в сердце, во время приступа происходило похолодание конечностей, повышение давления до 150/95 мм рт. ст. В анамнезе кардиальной патологии не отмечается. Указывает на ухудшение состояния аритмии при физической нагрузке и приеме алкоголя. На ЭКГ отклонение не выявилось, после холтеровского мониторирования обнаружились эпизоды залповых экстрасистол из правого желудочка. После назначения седативных препаратов и бета-блокатора (Бисопролол) пациент был выписан через две недели с улучшением состояния.

Норма в сутки

В зависимости от числа зарегистрированных в сутки экстрасистол ставится диагноз о наличии либо отсутствии определенной сердечной патологии. Число сокращений сердца, являющихся экстрасистолами, для здорового человека составляет примерно 100 раз. Повышение этого показателя может свидетельствовать о кардиологических патологиях, которые требуют лечебного воздействия для предотвращения развития более серьезных заболеваний сердца.

Норма в сутки одиночных желудочковых экстрасистол может отличаться в зависимости от того, есть ли у человека отклонения в состоянии сердечной системы, которые выражены следующим образом:

• дополнительные импульсы в количестве от 650 до 960 называют средней нормой для человека, у которого нет никаких патологий сердца;
• импульсы в количестве 960-1150 не считаются выраженной опасностью для жизни и классифицируются как полиморфные;
• при повышении количества импульсов, воздействующих на сердечную мышцу, до 1 200 и более появляется повод для волнений, поскольку при этом существует риск развития заболеваний.

Наиболее распространенным следствием данного патологического явления становятся тахикардия и аритмия. В норме принято порядка 580-850 импульсов. В данной ситуации не наблюдается выраженных изменений состояния сердца.

Норма одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол у здорового человека не более 30-50 в сутки.

Совет специалиста

Обнаружение желудочковых экстрасистол на ЭКГ еще не является признаком серьезной проблемы и не требует особого лечения. Нарушения ритма функционального характера нередко сопровождаются симптомами, которые не соответствуют тяжести состояния. Для их устранения достаточно убрать из рациона алкоголь, бросить курение и потребление напитков с кофеином. Из препаратов можно пропить настойку валерианы, Корвалол.

Когда экстрасистолия сопровождается ишемической болезнью или другими нарушениями, то необходимо сразу обратиться к кардиологу и пройти полное обследование. Все препараты следует принимать по расписанию и ни в коем случае не отменять самостоятельно.

Сопутствующая брадикардия

При наличии сопутствующей брадикардии могут назначаться холинолитические лекарственные средства. Через два месяца после основного лечения больному проводят контрольную электрокардиографию. При значительном снижении количества желудочковых экстрасистол или их исчезновении использование медикаментов, как правило, прекращается. При малозначительном улучшении состояния сердца может потребоваться еще некоторый период терапии.

В случаях злокачественного течения данной патологии медикаментозная терапия назначается пожизненно. При отсутствии положительных результатов от антиаритмического лечения пациентам с желудочковой экстрасистолией показана катетерная радиочастотная абляция эктопического очага, а в случае невозможности ее осуществления – открытая операция на сердце.

Источник: serdtse24.ru