Показатели смад

СМАД – что это за обследование и когда его проводят

Высокая стрессовая нагрузка сильно омолодила сердечно-сосудистые заболевания, однако высокое АД при психической перегрузке и при гипертонии – не одно и то же. Чтобы отделить одно от другого и попутно исключить случайные скачки давления, характерные для единичных замеров АД, назначают процедуру СМАД.

На заметку! Артериальное давление – нестабильный показатель, который зависит от времени суток и психического состояния. Некоторые люди при посещении медицинских учреждений испытывают сильный стресс. При контакте с врачом их давление автоматически может подскочить и выдать завышенное значение. Это «синдром белого халата», и его наличие может сильно затруднить процедуру диагностики. Единственный выход в такой ситуации – сделать СМАД.

Суточный мониторинг проводят в следующих случаях:

• первичная диагностика нарушений АД – методика дает возможность определить время пиковых показателей давления и с учетом этого подобрать индивидуальный график приема препаратов;


• контроль за процессом лечения для отслеживания прогресса и корректировки лекарственных доз;
• признаки гипертонии или гестозной преэкплампсии у беременных;
• синдром ночного апноэ;
• отслеживание состояния сотрудников на профпригодность – характерно для сфер деятельности, где резкие колебания АД недопустимы (космонавты, пилоты авиалиний, гонщики);

• периодические обмороки – чтобы исключить или подтвердить гипотонию;
• в качестве профилактического обследования у молодых людей с отягощенной наследственностью по гипертонии (ближайшие кровные родственники – гипертоники);
• при пограничных показаниях тонометра – для точной диагностики требуется больше данных.

Исследование СМАД проводят и в том случае, если при нормальных показателя АД у пациента наблюдаются все признаки гипертонической болезни

• головная боль, тяжесть;
• шум в ушах, головокружения;
• быстрая утомляемость;
• падение зрения, появление пятен и «мушек» перед глазами.

В чем отличие от мониторинга по Холтеру

СМАД и мониторинг по Холтеру – две разные процедуры. У них разный подход и разные цели. Холтеровское мониторирование – это метод суточной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) с отслеживанием сердечного ритма пациента. В отличие от СМАД, он не затрагивает АД. Перепутать их можно только за счет миниатюрного аппарата-регистратора, который тоже можно носить на поясе. На этом сходство заканчивается – вместо рукава манжеты пациенту на грудь крепят присоски электродов.

В отдельных случаях пациенту могут назначить одновременное использование обеих методик. Это называют бифункциональным мониторированием. Комбинация аппарата СМАД с электрокардиограммой по Холтеру позволяет выявить труднодиагностируемые и скрытые формы заболевания, которые неподвластны возможностям обычной (разовой) диагностики.

Как подготовиться к обследованию

Специальная длительная подготовка не требуется – пациент должен вести привычный для себя образ жизни. Во избежание неудобств и ошибок, обратите внимание на следующие пункты:

• прием медикаментов следует обязательно обсудить с врачом – возможно, некоторые препараты временно придется отменить;
• за неделю до обследования избегайте употребления больших доз алкоголя;
• в день начала исследования наденьте футболку с длинным рукавом; это не повлияет на точность диагностики, но предотвратит некомфортные ощущения – если вы страдаете потливостью, при длительном ношении манжеты могут проявляться зуд и раздражение; кроме того, это намного гигиеничнее («рукав» многоразовый и проходит через множество пациентов);
• верхнюю одежду лучше выбрать просторную – при необходимости, она скроет считывающее устройство.

Суточный мониторинг (СМАД) могут отсрочить или отменить по следующим причинам:

• нарушения свертываемости крови, особенно при выраженной склонности к кровотечениям;
• обострения дерматологических заболеваний в области наложения манжеты;
• травмы верхних конечностей, исключающие возможность давления на сосуды;
• состояние плечевых артерий не позволяет получить достоверные данные;
• аритмия – нарушение ритма сердцебиений;
• изначально высокие показатели АД – 200 мм ртутного столба и выше;
• психические нарушения, при которых пациент не в состоянии контролировать свое поведение.

Как проходит процедура

Утром, в день начала процедуры, следует явиться в кабинет врача для фиксации устройства. Пациенту предварительно измеряют давление стандартным тонометром (по методу Короткова) и только затем крепят прибор СМАД.

На нижнюю половину плеча нерабочей конечности (у правшей – левой, у левшей – правой) надевают манжету и закрепляют как при обычном измерении давления тонометром. Рукав манжеты связан устройством нагнетания воздуха и датчиком, который фиксирует и сохраняет показатели АД. Снимают несколько тестовых показаний. Если значения устройства совпадают с показаниями стандартного тонометра, пациент может быть свободен до следующего утра.

Правила поведения при ношении системы СМАД

Придерживайтесь следующих рекомендаций:

• после звука, предшествующего измерению, старайтесь разогнуть и расслабить руку до окончания замера;
• старайтесь не трогать рукав манжеты и не двигать его по руке без необходимости;
• на ближайшие сутки ограничьте водные процедуры – попадание воды в устройство может его испортить;
• старайтесь воспрозвести свой обычный день – не перенапрягайтесь больше обычного, ложитесь спать в свое привычное время;
• не нервничайте из-за присутствия аппарата;
• ведите дневник пациента – в него следует заносить время и нюансы всех событий, способных дать нагрузку на сердечно-сосудистую систему – прием пищи (с указанием меню), подъем по лестнице, прием лекарственных препаратов, стрессовая ситуация и т.п.

Внимание! Устройство нельзя выносить на холод и подвергать сильному электромагнитному излучению. В зимнее время носите его под одеждой и старайтесь держать на расстоянии от электрических приборов с мощным электромагнитным полем – микроволновой печи, телевизора, электрической плиты.

В течение дня считывающее устройство можно закрепить на поясе, носить в специальной сумке-чехле через плечо или прикрепить непосредственно к манжете – в любом случае аппарат должен располагаться так, чтобы насосная трубка, ведущая к «рукаву», не перегибалась. Во время сна прибор можно разместить на прикроватной тумбочке или рядом с подушкой.

Только точное выполнение всех требований и рекомендаций гарантирует достоверный результат после расшифровки данных.

Как работает СМАД

Аппарат автоматически снимает показания с регулярными промежутками в течение установленного времени (сутки, иногда более):

• в дневное время (период бодрствования) – через каждые 15-30 минут;
• в ночное время (период сна) – через каждые 30-60 минут.

На основании этого идет расчет суточного профиля АД.

Расшифровка и анализ СМАД

Результаты суточного мониторинга могут иметь вид графика или последовательности записей. Для обработки данных используют специальную программу.

Основные показатели:

• Средние систолическое и диастолические АД – должно быть не выше 140/90 и 120/80 ночью.
• Вариабельность – показывает размах скачков давления относительно среднего показателя; высокие ее значения (более 14 единиц) говорят о поражении органов-мишеней.
• Индекс времени показывает, как часто значения превышали порог нормы. У здоровых людей он находится в пределах 10-20%. Значение 25-50% диагностирует стойкую или симптоматическую гипертонию; 50-100% – тяжелые формы заболевания. Если показатель остается выше 25% на фоне медикаментозной терапии, лечение считают неэффективным.

Отдельно рассчитывают суточный индекс для диастолического и систолического давления, который характеризуется степенью ночного снижения давления. Расчет ведут по формуле:

(САДд — САДн) × 100%/САДд, где САД – среднее давление (днем и ночью). С учетом этого показателя пациенту приписывают тот или иной профиль:

• дипперы (10-20%) – нормальная степень ночного снижения АД;
• нон-дипперы (0-10%) – недостаточность снижения ночного АД;
• овер-дипперы (более 20%) – чрезмерное снижение ночного АД;
• найт-пикеры (отрицательные значения – ниже 0) – чрезмерное повышение ночного АД.

Итоговые данные содержат полную и всестороннюю информацию об изменения давления пациента в его повседневной жизни. Это позволяет оптимизировать лечение, с помощью индивидуального подбора препаратов.

«Плюсы» и «минусы» суточного мониторинга

Суточный СМАД имеет ряд недостатков:

• риск искажения данных, если мониторинг проводят в «нестандартный» для пациента день – ссора в семье, «разборы полетов» на работе, дорожная авария, сломанный лифт, непредвиденный ужин в экзотическом ресторане и т.п.
• аппарат может нарушать ночной сон и вызывать беспокойство днем;
• круглосуточное ношение манжеты вызывает дискомфорт – онемение руки, раздражение кожи.

Однако все эти нюансы незначительны. При правильном подходе их легко можно свести на нет, в то время как преимущества метода неоспоримы. Основные «плюсы»:

• позволяет отследить все скачки давления и их связь с теми или иными событиями;
• не требует специальных знаний от пациента; прибор прост в эксплуатации и почти не мешает в повседневной жизни;
• доступен широким слоям населения – как по распространенности в медицинской практике (можно встретить почти в любой клинике), так и по цене.

Показания СМАД являются решающим и наиболее достоверным аргументом при постановке диагноза гипо- или гипертонии.

Источник: www.polyclin.ru

Точность метода

СМАД считается самым точным методом в определении патологий давления. Его невозможно обмануть, ведь прибор фиксирует малейшие колебания параметров. К тому же исследование не проводится в одиночку, зачастую применяется холтеровская диагностика, которая фиксирует величину пульса. С помощью методики выявляется даже скрытая угроза, которую обычное измерение АД неспособно зафиксировать.

Вернуться к оглавлению

Плюсы и минусы

Суточный мониторинг давления, как и любой метод, имеет хорошие и плохие стороны. СМАД показывает возможность развития сердечно-сосудистых патологий. Тест проводят при лечении недугов сердца и давления. К положительным относят:

• регистрацию показателей на протяжении долгого временного промежутка;
• отсутствие синдрома боязни белого халата;
• возможность фиксации и днем, и ночью;
• определение колебаний показателей временного характера;
• точность из-за естественности обстановки.

Примеры недостатков в основном базируются на неприятных ощущениях при обследовании, особенно при излишней нервозности пациента. К ним часто относят онемение конечности при ношении манжеты, кожные раздражения или опрелости, вызванные манжетой, а также финансовая сторона услуги. Суточное обследование в отличие от разового замера потребует вложения средств.

Разовое измерение АД не всегда дает правдивые данные, что влияет на построение методики лечения.

Вернуться к оглавлению

Показания к назначению

Мониторинг артериального давления проводится при таких обстоятельствах:

• 

  выявление первичной гипертонии;

• контроль повышенного АД;
• необходимость выявить часть суток, в которое у больного сильнее повышается давление;
• выявление повышенного АД, при стрессовых ситуациях, на работе;
• синдром прекращения дыхания в ночное время;
• высокое АД в период вынашивания ребенка;
• беременным перед родами, проходить обследование нужно для определения вида родовой деятельности.

Вернуться к оглавлению

Когда не проводить?

Обследование человека не проводится в следующих ситуациях:

• дерматологическое поражение кожных покровов, преимущественно верхних конечностей;
• патологии кровеносной системы, вызывающие синяки при малейшем воздействии на кожный покров;
• травмированные верхние конечности;
• недуг сосудов и артерий верхних конечностей;
• психоэмоциональные расстройства.

Вернуться к оглавлению

Подготовка к процедуре

Назначается процедура лечащим врачом, который обязан объяснить больному, как правильно подготовиться. Подготовка к СМАД требует выполнения определенных правил, чтобы замер показал достоверную информацию. К ним относятся:

• отмена лекарственных препаратов;
• исключение физической нагрузки;
• отмена водных процедур;
• полноценность сна в ночное время;
• отказ от сдавливающей одежды, постороннего влияния на манжету не должно быть;
• прием успокоительных на ночь при сильной нервозности в канун проверки АД.

Непосредственно перед тестом:

• больной должен опустить руку вниз и прекратить движение, когда прибор начинает автоматическое накачивание манжеты;
• важна проверка правильности положения трубки и манжеты при мониторинге.

Вернуться к оглавлению

Ход исследования

Исследование проходит при помощи аускультативного или осциллографического способа, однако применение каждого из них в отдельности дает неточные данные. В медицине принято соединять 2 метода, чтобы показатели СМАД были максимально точными. Для обследования на середину верхней конечности накладывается манжета с присоединенной к ней трубкой, соединенной с регистром, подающим и спускающим воздух. Прибор оснащен сверхчувствительным датчиком, улавливающим малейшие колебания давления.

Измерители настраиваются индивидуально под каждого пациента, с учетом его режима, периода, отведенного на отдых и работу. Инструкция по количеству замеров и их частоты проводится лечащим врачом, который предлагает завести дневник, куда следует записывать результаты. Аппарат проводит измерения не менее 50 раз в сутки, в дневное время суток делают мониторинг каждые 15 минут, в ночной период — каждые 30 минут. При скачке в определенные часы, мерить давление требуется каждые 10 минут.

Вернуться к оглавлению

Мониторинг по Холтеру

Медицинское сообщество предпочитает одновременно проверять суточное давление и фиксировать показатели частоты пульса. В паре эти методики помогают проследить показатели динамики развития заболеваний сердечно — сосудистой системы, выявить скрытые недуги. Метод разработал ученый из Америки — Холтер. На грудине человека крепятся специальные электроды фиксирующие данные сердечного ритма и выводят их на специальный прибор. Система автоматического прибора работает, по принципу электрокардиографии, сохраняя результаты в памяти устройства. Вместе с этим на плечо вешается манжетка, которая мониторит давление. В случае спорных вопросов по кардиологии пациента, холтеровское мониторирование продлевается на несколько дней.

Противопоказания распространяются исключительно на людей с механическим повреждением грудных кожных покровов (из-за невозможности прикрепить прибор). Провести мониторинг фокусируясь на Холтере, советуют людям с такими жалобами:

• 

  давящие болевые ощущения, проецированные на верхнюю левую часть;

• болезненные ощущения, в левой части груди, в ночной промежуток;
• одышка, с приступами кашля;
• приступы сердечных замираний;
• частые головокружения или потеря сознания.

Вернуться к оглавлению

Аппарат для измерения

Сделать мониторинг помогают приборы — тонометры, которые фиксируют и сохраняют в памяти большое количество информации. После завершения процедуры прибор для суточного мониторинга артериального давления выводит данные на ПК (персональный компьютер), который обрабатывает массив данных. Аппарат для измерения давления продается в аптеках по разным ценовым категориям, с различными уровнями настройки.

Вернуться к оглавлению

Особенности у ребенка

В отличие от взрослых, определить нормальные пределы АД у детей является сложной задачей. Ведь колебания происходят на фоне гормональной перестройки, физической активности, наследственности. Врачами разработаны специальные пороги возможного нормального давления для детей в зависимости от возраста и соматотипа. Проведение методики кардинально не отличается от СМАД взрослого. Единственным отличием будет порог принятых показаний. Например, значение 120/80 считают нормальным для высокого ребенка, а для низкого это будет высокая цифра.

Вернуться к оглавлению

СМАД в период беременности

СМАД у беременных проводится в 3-м триместре, результат которого покажет наличие или отсутствие патологий способных повлиять на родовую активность. При беременности организм подвергается повышенной нагрузке, во время которой давление часто повышает до отметки 140/90. СМАД для беременных способ определить, является ли повышенное АД причиной патологии или сопутствующим фактором беременности.

Вернуться к оглавлению

Расшифровка результатов СМАД

Результаты суточного мониторирования артериального уровня передаются на ПК, где происходит их расшифровка. Чаще всего расшифровка проходит по методу измерения средних величин, которые берутся за 24 часа (8 ночных и 11 дневных). Результат показывает уровень АД конкретного пациента, на основании которого врач делает заключение. Оценивание делают по критериям отличным от обычного АД. Средние, принятые, значения у здорового пациента сведены в таблице:

Время измерений	Граничные величины АД
Суточное показание	120±6/70±5
Дневные часы	115±7/73±6
Вечернее время	105±/65±5

Вернуться к оглавлению

Заключительное слово

СМАД выступает незаменимым способом диагностики скрытых патологий. Врачи прибегают к методике, когда обычный способ измерения вызывает подозрения. Часто проводится среди беременных (в последний период гестации), поскольку давление повышается из-за дополнительной нагрузки, что отвлекает внимание от возможных проблем. У процедуры есть алгоритм подготовки, правила проведения и подсчета результатов.

Источник: EtoDavlenie.ru

Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?

За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

• Показания для проведения СМАД

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.

• Диагностика артериальных гипотензий

1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.

• Контроль медикаментозного вмешательства

1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

Метод	Достоинства	Недостатки
Аускультативный	1. Во всем мире признан эталоном неинвазивного измерения АД как для диагностических целей, так и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки	1. Чувствительность к внешним шумам, точности расположения микрофона над артерией 2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента 3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне»
Осциллометрический	1. Из-за устойчивости к шумовым нагрузкам может использоваться при высоком уровне шума 2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба) 3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность	1. Относительно низкая устойчивость к вибрации и движениям руки

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

Фирма	Фирма «ДМС Передовые технологии», Россия	SpaseLabs Medical,США	Meditech, Венгрия	A&D, Япония
Модель	МДП-НС-01	90207/ 90217	ABPM-02/М	ТМ-2421
CАД, мм рт. ст.	60–260	70–285/ 60–260	0-280	61–280
ДАД, мм рт. ст.	40–200	40–200/ 30–200		40–159
Cр. АД, мм рт. ст.	50–240	60–240/ 40–230
ЧСС уд/мин	40–180	40–180		35-200
Метод измерения	Осциллометрический или аускультативный	Осциллометрический	Осциллометрический	Осциллометрический и аускультативный
Интервал автоматического измерения, мин	От 3 до 90	От 6 до 120	От 1 до 60	От 1 до 120
Количество периодов измерения	2	До 12		До 4
Продолжительность одного измерения, с	30–120	35–50	30 — 120	—
Число измерений	150	240	300	300
Максимальное давление в манжете, мм рт. ст.	300	300/ 285
Система хранения данных	Постоянного действия	Постоянного действия	Постоянного действия	Постоянного действия
Эксплуатационные стандарты	AAMI, BHS	AAMI, BHS, FRG	AAMI, BHS	AAMI, BHS
Источник питания	4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА	4/3 батарейки или 4/3 NiCd аккумулятора типа АА	4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА	4 встроенных NiCd аккумулятора
Программное обеспечение; язык	DOS, Windows;русск.	DOS, Windows;англ.	DOS, Windows;русск.	S, Windows; англ.
Вес, г	360 без элементов питания	347/ 255 включая элементы питания	350 включая элементы питания	390 включая элементы питания
Стандартная продолжительность мониторирования, ч	24–48	24–48	24–48	24–48
Стоимость за 1 комплект в долл. США	—	~ 4500	~ 2800	~ 3825
Примечание: знак «/» разделяет параметры двух разных моделей регистраторов АД

• Аппаратура для неинвазивного СМАД

Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.

Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.

• Методические аспекты проведения СМАД

Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.

После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.

Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ

После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.

Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД Нормотония Гипертония Суточное АД, мм рт.ст. <= 130/80 > 135/85 Дневное АД, мм рт.ст. <= 135/85 > 140/90 Ночное АД, мм рт.ст. <= 120/70 > 125/75

Таблица 4. Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.) День Ночь Систолическое АД 15 мм рт. ст. 15 мм рт. ст. Диастолическое АД 14 мм рт. ст. 12 мм рт. ст.

Таблица 5. Методика расчета СНСАД Для САД (ср. САДд – ср. САДн)х100% / ср.САДд Для ДАД (ср. ДАДд – ср. ДАДн)х100% / ср.ДАДд ср. САДд — среднее дневное САД, ср. САДн — среднее ночное САД, ср. ДАДд — среднее дневное ДАД, ср. ДАДн — среднее ночное ДАД

Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД) Название группы Англоязычное название группы СНСАД, % Распростра- ненность, % Нормальная СНСАД Dippers 10—22 60—80 Недостаточная СНСАД Non-dippers < 10 До 25 Избыточная СНСАД Over-dippers > 22 До 20 Устойчивое повышение Night-peakers < 0 (показатель имеет отрицательное значение) 3-5

Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.

Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.

• Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
• Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.
• Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
• Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
• Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.
• Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

• Обработка и основные принципы оценки результатов СМАД

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.

Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.

Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).

Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.

Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.

Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).

Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).

По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.

При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.

Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.

Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.

При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.

Источник: www.lvrach.ru

Исторические сведения

Конец XX века был отмечен широким проведением масштабных популяционных исследований для выработки нормативов СМАД: Ohasama (Япония), HARVEST и PAMELA, (Италия).

Исследование по последней программе проводилось с начала 90-х годов (длительность около 5 лет) на базе 5-ти исследовательских медицинских центров. Число обследованных нормотоников составило 2400, возрастной диапазон 25-64 года. Формирование представительных подгрупп проводили по строгим критериям популяционных работ. Кроме результатов мониторирования в банк данных заносились клинические характеристики добровольцев, данные о наличии вредных привычек, социальный статус, психологический портрет в день исследования и т. д.

АД по методу Короткова составило при измерении в медицинском учреждении в среднем 127/82 мм рт.ст., в домашних условиях — 119/75 мм рт.ст., по итогам мониторирования САД(24)=118 , ДАД(24)=74. Отличие между клиническим и мониторным, а также клиническим и «домашним» АД прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая для систолического АД 16 и 8 мм рт.ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт.ст. у женщин в старшей возрастной группе (от 55 до 63 лет). Давление у мужчин выше, чем у женщин.

Уже тогда, по мнению E.O’Brien и J.Staessen (1995), были перспективны три направления работ — 1) изучение взаимосвязи заболеваемости и смертности с показателями СМАД, 2) установление взаимосвязи показателей СПАД и традиционно измеряемых величин АД с экстраполяцией на СПАД прогностических данных, полученных в традиционных популяционных исследованиях, 3) оценка границ вариаций показателей СПАД в популяциях практически здоровых людей.

В 1996 году предлагалось ориентироваться на такие предельные значения:^[2]

	Предположительно нормальные	Пограничные	Предположительно повышенные
ДЕНЬ	< 135/85	> 135/85	> 140/90
НОЧЬ	< 120/75	> 120/75	> 125/80
СУТКИ	< 130/80	> 130/80	> 135/85

Позднее E.O’Brien и J.Staessen обобщили данные исследований, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки и предложили следующие должные величины: ^[3].

	Предположительно нормальные	Пограничные	Предположительно повышенные
ДЕНЬ	< 135/85	> 135/85	> 140/90
НОЧЬ	< 120/70	> 120/70	> 125/75
СУТКИ	< 130/80	> 130/80	> 135/85

День=бодрствование, Ночь=сон.

Оценки O’Brien (1991) для верхней границы нормы средних за дневное время значений СПАД (получены в выборке из 815 человек): 17-19 лет -мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст., 30-39 лет — мужчины 143/91 мм рт.ст., женщины 132/85 мм рт.ст., 40-49 лет мужчины 150/98 мм рт.ст., женщины 150/94 мм рт.ст., 50-79 лет — мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст.

По данным совокупного анализа результатов 24 групп исследователей (4577 нор-мотоников и 1773 пациентов с мягкой-умеренной формами АД) L Thijs et al. (1995) оценили 95 процентиль для 24-часовых значений АД как 133/82 мм рт.ст.

Однако у 24 % пациентов с изолированной систолической АГ отмечали САД(24) ниже 133 мм рт.ст. и у 30 % пациентов с диастолической АГ ДАД(24) не превышало 82 мм рт.ст. Отмеченные проценты были существенно выше в исследованиях, ориентированных на однократные, а не трехкратные измерения АД по методу Короткова.

Нормы СМАД согласно европейским рекомендациям 2018 года

Многими исследователями признавалось, что для суждения о нормальных величинах СМАД нужны не статистические данные, полученные у здоровых добровольцев, а пороги, значения которых обусловлены неблагоприятными исходами, сердечно-сосудистыми событиями. Для достижения цели выявить эти значения, более 15 лет назад, в координационном центре на базе отделения сердечно-сосудистых заболеваний кампуса, относящегося к Лёвенсокму католическому университету в Бельгии, была создана и поддерживается международная база данных амбулаторного мониторирования артериального давления в соотношении с сердечно-сосудистыми исходами IDACO.

Изначально, как видно из статьи о протоколе, проект интегрировал исследователей и их субпроекты из дюжины городов: Кроме Лёвена,были представлены города: Копенгаген, Дания, Сендай, Япония, Уппсала, Швеция, Шанхай, Китай, Кембридж, Великобритания, Падуа, Италия, Пилсен, Чехия, Новосибирск, Россия, Краков, Польша, Монтевидео, Уругвай, Дублин, Ирландия.^[4] База была создана по причине того, что имевшаяся ранее международная база суточного монитоирования АД не обеспечивала наблюдение за исходами гипертензии. В настоящей же базе через 10 лет существования проекта исходы зарегистрированы. Это позволило определить значения средних суточных, дневных и ночных уровней давления, соответствующих по 10-летнему риску сердечно-сосудистых осложнений -оптимальному, -нормальному -и высокому офисному артериальному давлению.

Статья о результатах Лёвенского проекта вышла в 2007 году.^[5] После исключения записей, не соответствующих критериям качества, в анализе представлены данные 5682 пациентов, из них у 814 наступили конечные точки. Пороги, соответствующие офисному высокому уровню артериального давления составили: для 24 часов — 131,0 / 79,4 для дневного времени — 138,2 / 86,4 для ночного — 119,5 / 70,8. Так и не решен вопрос, применимы ли эти значения для всех возрастов, и всех условий, или необходимы отдельные рекомендации, например для пожилых и старых людей или беременных женщин. Эти результаты оказали огромное влияние на позицию Европейского общества гипертензии по суточному мониторированию, и рабочая группа сообщила, что следует принять консенсусые значения, основанные на результатах этого исследования, а также на британских, американских и предыдущих (то есть 2003-го и 2007-го года) европейских рекомендациях, а именно:

• для 24 часов — 130 / 80;
• для дневного времени — 135 / 85;
• для ночного — 120 / 70 миллиметров ртутного столба.

Признано, что эти уровни консервативны, и что необходимы дальнейшие исследования для более точного определения пороговых значений, особенно у пациентов с высоким риском. Это же консервативное определение гипертензии, то есть эти же цифры, остались и в европейских руководствах по гипертензии 2018 года.^[6]

Нормы СМАД согласно рекомендациям ACC/AHA 2017 года

В 2017 году появился новый документ американских научных обществ — клнические руководства по гипертензии у взрослых.^[7] В документе реклассифицировано определение гипертензии, в частности снижен порог для этого состояния до 130 мм рт ст. по офисным измерениям, а также предложены соответвтсвующие классификации границы для суточного мониторирования артериального давления (см. таблицу ниже).

В дальнейшем предложенные пороговые величины были проверены на крупной базе данных IDACO, где большое количество (более 11 тыс) человек, которым проведено СМАД, наблюдались длительное время.^[8] По 10-летним рискам для каждой строки американской классификации артериального давления по офисным измерениям, были вычислены значения среднесутоночного, дневного и ночного амбулаторного давления, для которых сердечно-сосудистый риск был такой же, как и в соответствующей строке. Затем результаты округлили до их целочисленных значений, оканчивающихся на 0 или 5. В общем, результаты исследования подтвердили обоснованность предложений американских ассоциаций для амбулаторного давления с точки зрения смертности и сердечно-сосудистых осложнений, за небольшими исключениями. Отличаются систолические пороги, определяющие повышенное давление для 24-часового и ночного значения, а также систолические и диастолические пороги, определяющие тяжелую гипертензию.

Категория АД	Пороги по Hypertension Clinical Practice Guideline 2017[7]				Пороги для СМАД по IDACO[8]
	Офис	24 ч	День	Ночь	24 ч	День	Ночь
Повышенное АД, мм ст. ст.	120/80	115/75	120/80	100/65	120/75	120/80	105/65
АГ 1 степени, мм ст. ст.	130/80	125/75	130/80	110/65	125/75	130/80	110/65
АГ 2 степени, мм ст. ст.	140/90	130/80	135/85	120/70	130/80	135/85	120/70
Тяжёлая АГ, мм ст. ст.	160/100	145/90	145/90	140/85	140/85	150/95	130/80

Нормы СМАД у детей

При оценке нормативов СПАД в группах практически здоровых детей и подростков Испании (E. Lurbe ,1997) были получены верхние оценки (95 процентили, Р95) и медианы (Р50) для суточного профиля АД в трех возрастных группах: 6-9, 10-12 и 13-16 лет

	6-9 лет		10-12 лет		13 −16 лет
	Мальчики (n=38)	Девочки (n=49)	Мальчики (n=45)	Девочки (n=38)	Юноши (n=43)	Девушки (n=37)
Клиническое АД
P50	92/53	92/51	97/58	100/57	109/59	102/59
P95	112/72	114/67	122/7812	117/74	122/78	129/77
АД(24)
P50	106/66	105/63	122/66	112/6	115/67	112/66
P95	121/71	119/71	123/78	120/74	124/78	125/75
АД(День)
P50	110/70	109/68	114/70	113/69	118/70	116/69
P95	124/76	122/75	127/80	126/78	131/84	127/79
АД(Ночь)
P50	97/57	99/55	103/58	103/56	106/57	103/57
P95	116/69	115/62	117/71	114/69	120/70	120/68

В ночные часы САД снижалось в среднем на 12 %, а ДАД — на 22 %. Верхний предел индекса времени (ИВ) составил для САД 39 %, для ДАД — 26 %.

Нормы показателей нагрузки давлением

См. Индексы нагрузки давлением (СМАД)

Нормы суточного ритма артериального давления

См. Показатели суточного ритма АД

Нормы вариабельности артериального давления

См. Вариабельность артериального давления

ПРИМЕЧАНИЯ.

А) При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Подавляющее большинство исследований ориентировано на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем, сравнительное исследование СПАД (N=12, мужчины, 43+2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара РКНПК, показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9 %, а ДАД — на 8 %. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.

Б) Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» на СПАД. С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде пиков АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета СНС. Если подобные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключить и из расчета остальных показателей суточного профиля. Если напротив — типичны, то коррекция такого рода не целесообразна.

Примечания

1. ↑ Посохов И.Н. Суточное мониторирование артериального давления. Плейлист. (Электронный ресурс) URL: www.youtube.com/watch?v=bvwA5bcAJlI&list=PL1P1M3qU5QXcMqTXYZtslmb7zFdpg06va (Дата обращения: 20.12.2018).
2. ↑ Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens. 1996 Jan;9(1):1-11. PMID 8834700
3. ↑ O’Brien E, Owens P, Staessen JA, Imai Y, Kawasaki T, Kuwajima I I. What are the normal levels for ambulatory blood pressure measurement? Blood Press Monit. 1998 Apr;3(2):131-132. PMID 10212343
4. ↑ Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, et al. The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO): protocol and research perspectives. Blood Press Monit. 2007 Aug;12(4):255-62. PMID 17760218
5. ↑ Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Blood Press Monit. 2007 Dec;12(6):393-5. PMID 18277319
6. ↑ Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2018 Dec;36(12):2284-2309. PMID 30379783
7. ↑ ^{7,0 7,1} 2017 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e484-e594. PMID 30354654
8. ↑ ^{8,0 8,1} IDACO Investigators. Cheng YB, Thijs L, Zhang ZY et al. Outcome-Driven Thresholds for Ambulatory Blood Pressure Based on the New American College of Cardiology/American Heart Association Classification of Hypertension. Hypertension. 2019 Aug PMID 31378104

Источник: terra-medica.ru