Побочные эффекты адреномиметиков

Классификация адреномиметиков:

1. Адреномиметики прямого действия

· α,β-адреномиметики (неселективные) норадреналина гидротартрат (если вводить в кровь стимулирует преимущественно α₁-адренорецепторы), адреналина гидрохлорид (применяют в практике).

· α-адреномиметики:

v неселективные – и α1 и α2 нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин

v селективные – преимущественно α₁-адреномиметики фенилэфрин, этафедрин, мидодрин

· β₁ β₂-адреномтметики: изопреналин, орципреналин

· β₁-адреномиметики (кардиоселективные) добутамин

· β₂-адреномиметики – сальбутамол, сальметерол, фенотерол, тербуталин

2. Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики) – эфедрина гидрохлорид, фенилпропаноламин

3. Комбинированные препараты: аэрозоль «Беродурал» — фенотерол + ипратопия бромид, аэрозоль «Дитек» — фенотерол + кромолин-натрий, колдрекс – парацетомол, фенилэфрин, аскорбиновая кислота.

 

α, β – адреномитметики.

Адреналин и норадреналин – используются как препараты экстренной помощи.

Фармакологические эффекты.

Влияние на сосудистый тонус. Повышают сосудистый тонус за счет стимуляции α₁— рецепторов сосудов, повышается АД, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), преднагрузка на сердце и потребность миокарда в кислороде.

· Для норадреналина это основной эффект. Действует непродолжительное время, рефлекторно может быть вызвана брадикардия. (за счет мощного сужение сосудов→возбуждения барорецепторов→сосудистый центр→импульс в сердце→брадикардия)

· Влияние адреналина: стимулирует не только α1-ар сосудов кожи, органов, мозга, но и β2-ар в сосудах мышц, но слегка отсрочено → сначала идет повышение давления, затем может быть небольшая гипотония и затем небольшая волна.

Влияние на сердце:

· Норадреналин правктически не влияют, может быть рефлекторная брадикардия.

· Адреналин все фукции сердца стимулирует – повышается активность синоартериального узла, увеличивается скорость прохождения импульса, снижается рефрактерный период, увеличивается сердечный импульс. Иногда ЧСС может снижаться рефлекторно.

Влияние на глаз:

· Норадреналин почти не влияют

· Адреналин: расширяет зрачок – сокращается радиальная мышца глаза, снижается внутриглазное давление за счет уменьшениея секреции жидкости, улучшается отток

Влияние на мускулатуру бронхов:

· Норадреналин: не применяется

· Адреналин: за счет возбуждения β₂-рецепторов они расширяются, устраняется бронхоспазм

Влияние на ЖКТ:

• Норадреналин – почти не влияет
• Адреналин: изменяет тонус и моторику т.к. в сфинктерах есть и α и β адренорецепторы – это эффекты побочные

Влияние на обмен веществ:

• Адреналин: стимулирует расщепление гликогена и увеличивает концентрацию глюкозы в крови, стимулирует липолиз → увеличивается содержание жирных кислот в крови.

Показания к применению.

Препараты экстренной помощи. Вводить энтерально нельзя. Норадреналин вводят только внутривенно (т.к. сужает сосуды и может быть некроз). Быстро вызывает привыкание. Адреналин можно вводить в/в (5 минут), п/к:

• Анафилактический шок
• Острая сердечная, сосудистая недостаточность
• Купирование бронхоспазма ( в том числе и у детей)
• При гипогликемической коме
• Для устранения атрио-вентрикулярного блока
• При остановке сердца
• Как сосудосуживающее вещество с анестетиками

Побочные эффекты.

• Головные боли
• Нарушение дыхание
• Аритмии сердца
• Некроз ткани на месте инъекции

Адреналин может вызвать:

• Гипоксия миокарда (особенно у детей)
• Аритмогенное действие на фоне галотана (фторотана) – наркоз

 

α_1-адреномиметики.

Селективные.

Отличаются большей избирательностью, влияют на α1-ар сосудов → сужение сосудов, повышение АД. Функцию сердца почти не изменяет, но может быть рефлекторная брадикардия. Проникают ч/з ГЭБ → возбуждающий эффект. Действие более продолжительно до 1 часа.

Неселективные.

Оказывают выраженное влияние в том числе на внесинаптические α2-ар. Системно не применяют, чаще в качестве капель в нос, что бы вызвать мощный сосудосуживающий эффект (антикогонгестивное – антисопливое) действуют быстро 5-10 минут и длительно 6-12 часов. Применяют при ринитах любой природы, как симптоматическую терапию. Длительно применение может привести к атрофии слизистой.

β_1, β₂-адреномиметики.

Оказывают стимулирующее действие на β1-ар сердца: повышают автоматизм, возбудимость, проволдимость, и β2-ар гладких мышц бронхов, расширяют бронхи. Так же уменьшают тонус ЖКТ. Чаще применяют как бронходилятаторы.

Применение:

• Профилактика и купирования бронхиальной астмы в виде ингаляций
• При брадиаритмиях (оч. редко)

β₁-адреномиметик.

Добутамин: оказывает сильное инотропное (повышение сократимости) влияние на сердечную мышцу. Синтетический препарат подобен дофамину. Увеличивает силу сокращений→увеличивает сердечный выброс→ЧСС не изменяется или повышается (чуть-чуть). На фоне гипоксии снижает давление в легочных капиллярах. Применяют при отеках легких, острой сердечной недостаточности. Разрушается монаминоксидазой, действует 2-3 минуты.

β₂-адреномиметики.

Более избирательного действия на гладкую мускулатуру бронхов → расширяют их, меньше вызывают побочных эффектов, стимулируют рецепторы матки и вызывают ее расслабление→сохранение плода.

Применение:

• Препараты первой линии для лечения бронхоспазма
• Купирование бронхообструкции
• Угроза не вынашивания беременности: «Партусистен»

Применяются ингаляционно, внутрь, парентерально.

Побочные эффекты:

• Беспокойство
• Серцебиение
• Тремор пальцев
• Головокружение, головная боль
• Потливость
• Привыкание, ослабление эффекта

Уменьшение дозы может вызвать устранение побочных эффектов.

 

Адреномиметики непрямого действия.

Эфедрин – алкалоид растения эфедра.

Механизм действия:

Вытесняет из везикул в пресинаптической мембране норадреналин и блокирует его обратное всасывание → увеличивает концентрацию медиатора. Оказывает и прямое действие на рецепторы. Действует не избирательно. Вызывает такие же эффекты как и адреналин, но менее выражено и более продолжительно. Так же он хорошо проникает через ГЭБ и возбуждает ЦНС.

 

Применение:

• При бронхиальной астме,

• При аллергиях немедленного типа
• При ринитах местно в нос
• Для расширении зрачка
• Для стимуляции ЦНС

Побочные эффекты:

• возбуждение
• бессонница
• тремор
• потеря аппетита
• повышение АД
• сердцебиение

 

Источник: helpiks.org

Адреностимуляторы и адреномиметики: место в терапии

В практике анестезиологии и интенсивной терапии доминирующим способом введения кардиотоников и вазопрессоров является в/в. Причем адреномиметики могут вводиться болюсно и применяться инфузионно. В клинической анестезиологии адреномиметики с преимущественно положительным инотропным и хронотропным действием применяются в основном при следующих синдромах:

• синдроме низкого СВ, обусловленном недостаточностью левого или правого желудочка (ЛЖ или ПЖ) (эпинефрин, допамин, добутамин, изопротеренол);
• гипотензивном синдроме (фенилэфрин, норэпинефрин, метоксамин);
• брадикардии, при нарушениях проводимости (изопротеренол, эпинефрин, добутамин);
• бронхоспастичеком синдроме (эпинефрин, эфедрин, изопротеренол);
• анафилактоидной реакции, сопровождающейся гемодинамическими расстройствами (эпинефрин);
• состояниях, сопровождающихся снижением диуреза (допамин, допексамин, фенолдопам).

Клинические ситуации, при которых следует использовать вазопрессоры, следующие:

• снижение ОПС, вызванного передозировкой вазодилататоров или эндотоксиемией (эндотоксический шок);
• использование ингибиторов фосфодиэстераз для поддержания необходимого перфузионного давления;
• лечение недостаточности ПЖ сердца на фоне артериальной гипотензии;
• анафилактический шок;
• интракардиальный шунт справа налево;
• экстренная коррекция гемодинамики на фоне гиповолемии;
• поддержание необходимого перфузионного давления при лечении пациентов с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии.

Существует множество протоколов, которые регламентируют использование кардиотоников или вазопрессоров в той или иной клинической ситуации.

Выше перечислены наиболее общие показания к использованию ЛС этого класса, но следует подчеркнуть, что каждому ЛС соответствуют и свои индивидуальные показания. Так, эпинефрин является ЛС выбора в случае острой остановки сердца — ЛС в этом случае помимо в/в инфузии вводят внутрисердечно. Незаменим эпинефрин при анафилактическом шоке, аллергическом отеке гортани, купировании острых приступов бронхиальной астмы, аллергических реакциях, развивающихся при применении лекарств.
все-таки основным показанием к его применению является острая сердечная недостаточность. Адреномиметики в той или иной степени действуют на все адренорецепторы. Эпинефрин часто используется после кардиохирургических операций с ИК для коррекции дисфункции миокарда, обусловленной реперфузионным и постишемическим синдромом. Адреномиметики целесообразно использовать в случаях синдрома малого СВ на фоне низкого ОПС. Эпинефрин является ЛС выбора при лечении выраженной недостаточности ЛЖ. Следует подчеркнуть, что в этих случаях приходится использовать дозы, иногда в несколько раз превышающие 100 нг/кг/мин. В такой клинической ситуации для уменьшения чрезмерного вазопрессорного влияния эпинефрина его следует комбинировать с вазодилататорами (например, с нитроглицерином 25-100 нг/кг/мин). В дозе 10- 40 нг/кг/мин эпинефрин обеспечивает такой же гемодинамический эффект, как и допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин, но при этом вызывает меньшую тахикардию. Во избежание аритмии, тахикардии и ишемии миокарда — эффектов, развивающихся при применении больших доз, эпинефрин можно комбинировать с бета-блокаторами (например, с эсмололом в дозе 20-50 мг).

Допамин является ЛС выбора, когда необходима комбинация инотропного и вазоконстрикторного действия. Одним из значительных отрицательных побочных эффектов допамина при использовании больших доз ЛС является тахикардия, тахиаритмия и повышение потребности миокарда в кислороде. Очень часто допамин применяют в сочетании с вазодилататорами (нитропруссидом натрия или нитроглицерином), особенно при использовании ЛС в больших дозах. Допамин является ЛС выбора при сочетании недостаточности ЛЖ и сниженного диуреза.

Добутамин используют в качестве монотерапии или в сочетании с нитроглицерином при легочной гипертензии, поскольку в дозе до 5 мкг/кг/мин добутамин уменьшает легочное сосудистое сопротивление. Это свойство добутамина используют для уменьшения постнагрузки ПЖ при лечении правожелудочковой недостаточности.

Изопротеренол является ЛС выбора при лечении дисфункции миокарда на фоне брадикардии и высокого сосудистого сопротивления. Кроме того, это ЛС следует применять при лечении синдрома низкого СВ у больных с обструктивными заболеваниями легких, в частности у пациентов с бронхиальной астмой. Отрицательным качеством изопротеренола является его способность уменьшать коронарный кровоток, поэтому использование ЛС должно быть ограничено у больных с ИБС. Изопротеренол применяют при легочной гипертензии, поскольку это один из немногих агентов, вызывающих вазодилатацию сосудов малого крута кровообращения. В этой же связи его широко используют при лечении недостаточности ПЖ, обусловленной легочной гипертензией. Изопротеренол повышает автоматизм и проводимость сердечной мышцы, благодаря чему его используют при брадиаритмиях, слабости синусового узла, АВ блокадах. Наличие положительного хронотропного и батмотропного эффектов изопротеренола в сочетании со способностью расширять сосуды малого круга кровообращения сделало его ЛС выбора для восстановления ритма и создания наиболее выгодных условий функционирования ПЖ после трансплантации сердца.

Допексамин по сравнению с допамином и добутамином обладает менее выраженными инотропными свойствами. Напротив, диуретические свойства у допекса-мина выражены больше, поэтому его часто используют для стимуляции диуреза при септическом шоке. Кроме того, в этой ситуации допексамин применяют еще и для уменьшения эндотоксиэмии.

Фенилэфрин — наиболее часто используемый вазопрессор. Применяют его при коллапсе и гипотензии, связанных с понижением сосудистого тонуса. Кроме того, в сочетании с кардиотониками он используется при лечении синдрома низкого СВ для обеспечения необходимого перфузионного давления. С этой же целью применяется в случаях анафилактичекого шока в сочетании с эпинефрином и объемной нагрузкой. Характеризуется быстрым началом действия (1-2 мин), продолжительность действия после болюсного введения — 5 мин, терапию обычно начинают с дозы 50-100 мкг, а затем переходят на инфузию ЛС в дозе 0,1-0,5 мкг/кг/мин. При анафилактическом и септическом шоке дозы фенилэфрина для коррекции сосудистой недостаточности могут достигать 1,5-3 мкг/кг/мин.

Норэпинефрин помимо ситуаций, связанных с собственно гипотензией, назначают пациентам с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии, для поддержания необходимого перфузионного давления.
рэпинефрин широко используется для поддержания АД при применении ингибиторов фосфодиэстераз с целью коррекции дисфункции миокарда, обусловленной недостаточностью ПЖ. Кроме того, адреномиметики применяются при анафилактоидных реакциях, когда отмечается резкое снижение системного сопротивления. Из всех вазопрессоров норэпинефрин начинает действовать наиболее быстро — эффект отмечается уже через 30 сек, продолжительность действия после болюсного введения — 2 мин, терапию обычно начинают с инфузии ЛС в дозе 0,05-0,15 мкг/кг/мин.

Эфедрин можно применять в клинических ситуациях, когда отмечается снижение системного сопротивления у больных с обструктивными заболеваниями легких, поскольку, стимулируя бета2-рецепторы, эфедрин вызывает бронходилатацию. Кроме того, в анестезиологической практике эфедрин применяют для повышения АД, особенно при спинальной анестезии. Широкое применение эфедрин нашел при миастении, нарколепсии, отравлениях наркотиками и снотворными. Эффект ЛС отмечается через 1 мин и длится после болюсного введения от 5 до 10 мин. Терапию обычно начинают с дозы 2,5-5 мг.

Метоксамин используют в ситуациях, когда необходимо быстро ликвидировать гипотензию, поскольку это чрезвычайно мощный вазоконстриктор. Характеризуется быстрым началом действия (1- 2 мин), продолжительность действия после болюсного введения — 5-8 мин, терапию обычно начинают с дозы 0,2-0,5 мг.

Гиперстимуляция альфа-рецепторов сосудов может привести к резкой гипертензии, на фоне которой может развиться геморрагический инсульт. Особенно опасно сочетание тахикардии и гипертензии, которые могут спровоцировать у больных ИБС приступы стенокардии, а у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда одышку и отек легких.

Возбуждая альфа-рецепторы, адреномиметики повышают внутриглазное давление, поэтому их нельзя использовать при глаукоме.

Применение высоких доз ЛС с альфа1-стимулирующим действием в течение длительного времени, а также небольших доз этих ЛС у пациентов с заболеваниями периферических сосудов может вызвать вазоконстрикцию и нарушение периферического кровообращения. Первым проявлением избыточной вазоконстрикции может быть пилоэрекция («гусиная кожа»).

При использовании адреномиметиков стимуляция бета2-рецепторов ингибирует высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, что может привести к гипергликемии. Стимуляция альфа-рецепторов может сопровождаться повышением тонуса сфинктера мочевого пузыря и задержкой мочи.

Внесосудистое введение адреномиметиков может привести к некрозу и слущиванию кожи.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Источник: ilive.com.ua

  Активация адренорецепторов под влиянием адреномиметиков сопровождается повышением концентрации ионов кальция и цАМФ внутри клетки. Это проявляется сужением большинства кровеносных сосудов, повышением сократимости миокарда и частоты сердечных сокращений – положительные ино- и хронотропный эффекты, повышением автоматизма и улучшением проведения импульса по проводящей системе сердца, а также расширением бронхов. Вместе с тем клинические эффекты адреномиметиков зависят от наличия у ЛС свойств агонизма в отношении адренорецепторов того или иного типа. Так, селективная стимуляция α-адренорецепторов сопровождается сужением сосудов и повышением уровня артериального давления. Возбуждение β ₁ -адренорецепторов приводит к повышению сократимости миокарда (увеличению минутного объема сердца) и продукции ренина. В то же время стимуляция β ₂ -адренорецепторов характеризуется сужением периферических сосудов. Сердечно-сосудистые эффекты стимуляции различных адренергических рецепторов.

Характер стимуляции	Эффект стимуляции	Агонисты адренорецепторов
α 1 -Адренергический добутамин	Сужение сосудов	Норэпинефрин>>допамин>
Центральный α 2 -адренергический	Расширение сосудов	Клонидин, норэпинефрин
Периферический α 2 -адренергический	Сужение сосудов	Клонидин, норэпинефрин
Комбинированная α 1 — и α 2 -адренергическая стимуляция	Прямое сосудосуживающее действие, рефлекторное снижение СВ*	Эрготамин, норэпинефрин>эпинефрин
β 1 -Адренергический	Повышение СВ, липолиза, активности ренина	Эпинефрин, норэпинефрин, малые дозы допамина, добутамина
β 2 -Адренергический	Расширение сосудов. Расширение бронхов	Эпинефрин>>норэпинефрин
Комбинированная β 1- и β 2 -адренергическая стимуляция	Повышение СВ	Эпинефрин, изопреналин
Комбинированная α 1 — и β 1 -стимуляция	Сужение сосудов, повышение СВ	Эпинефрин, высокие дозы допамина
*СВ – сердечный выброс

 

Источник: www.smed.ru

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ

Средства, стимулирующие адренергические синапсы, подразделяют на две группы.

Адреномиметики— средства, непосредственно стимулирующие адреноре­цепторы.

Симпатомиметики(адреномиметики непрямого действия) — средства, кото­рые повышают выделение медиатора.

Адреномиметикиподразделяют на:

а) α-адреномиметики (средства, преимущественно стимулиру­ющие α-адренорецепторы);

б) β-адреномиметики (средства, преимущественно стимулиру­ющие β-адренорецепторы);

в) а-, β- адреномиметики (средства, стимулирующие α- и β-адренорецепторы).

а) α-адреномиметики

По преимущественному влиянию на α₁— или α₂-адренорецепторы делятся на α₁-адреномиметики и α₂-адреномиметики.

α₁-Адреномиметики (стимуляторы а₁ адренорецепторов)

α₁-Адренорецепторы локализованы в постсинаптической мембране эффектор-ных клеток, получающих симпатическую иннервацию: гладкомышечных клеток

сосудов, радиальной мышцы радужки, сфинктера мочевого пузыря, простатичес­кой части уретры, предстательной железы.

Стимуляция α₁-адренорецепторов вызывает сокращение гладких мышц. Со­кращение гладких мышц сосудов приводит к сужению сосудов, увеличению об­щего периферического сопротивления и повышению артериального давления. Сокращение радиальной мышцы глаза приводит к расширению зрачков, а сокра­щение сфинктера мочевого пузыря и уретры — к задержке мочеиспускания. Со­судосуживающий эффект является основным фармакологическим эффектом пре­паратов этой группы.

К α₁-адреномиметикам относятся: фенилэфрина гидрохлорид (Ме-затон), мидодрин (Гутрон).

В отличие от адреналина и норадреналина фенилэфрин не является катехола-мином (содержит только одну гидроксильную группу в ароматическом кольце) и практически не инактивируется КОМТ. В связи с этим он оказывает более про­должительное действие: эффективен пои приеме внутрь.

Стимулируя α₁-адренорецепторы сосудов, фенилэфрин вызывает сужение со­судов и, как следствие — повышение артериального давления (прессорное дей­ствие). При повышении артериального давления происходит стимуляция баро-рецепторов дуги аорты и возникает рефлекторная брадикардия (рефлекторно повышается активность центра блуждающего нерва, вследствие чего усиливают­ся его тормозные влияния на частоту сердечных сокращений).

Препарат вызывает расширение зрачков (стимулирует α1-адренорецепторы радиальной мышцы радужки и вызывает ее сокращение), не влияя на аккомода­цию, мидриатический эффект продолжается несколько часов. Понижает внутри­глазное давление при открытоугольной глаукоме.

Применяют фенилэфрин для повышения артериального давления при гипо-тензии (внутривенно, подкожно и внутримышечно). Прессорный эффект про­должается 20 мин при внутривенном введении и 40-50 мин — при подкожном введении. Иногда препарат используют местно при рините (вызывает сужение сосудов и уменьшает отек слизистой носовой полости), добавляют в растворы местных анестетиков (сужение сосудов пролонгирует местное и снижает резорб-тивное действие местных анестетиков), применяют в офтальмологии для расши­рения зрачков.

Основными побочными эффектами являются чрезмерное повышение артери­ального давления, головная боль, головокружение, брадикардия, ишемия тканей вследствие сужения периферических сосудов, нарушения мочеиспускания. Фе­нилэфрин противопоказан при гипертонической болезни, спазмах сосудов (в том числе коронарных), при закрытоугольной глаукоме.

Мидодрин является пролекарством — метаболизируется в организме с об­разованием активного метаболита дезглимидодрина, который избирательно сти­мулирует α₁-адренорецепторы. По действию аналогичен фенилэфрину. Мидод­рин применяют для повышения давления крови при артериальной гипотензии. Препарат может применяться при самопроизвольном мочеиспускании, связан­ном с нарушением функции сфинктера мочевого пузыря (стимулирует α₁-адре-

норецепторы сфинктера мочевого пузыря и уретры и повышает их тонус). По­бочные эффекты и противопоказания такие же как для фенилэфрина. Следует иметь в виду, что мидодрин относится к допинговым препаратам и запрещен к применению у спортсменов.

а₂-Адреномиметики (стимуляторы а₂-адренорецепторов)

α₂-Адренорецепторы находятся в сосудах в основном вне синапсов, а также на пресинаптической мембране варикозных утолщений. Стимуляция внесинапти-ческих α₂-адренорецепторов приводит к сокращению гладких мышц и сужению кровеносных сосудов. Стимуляция пресинаптических α₂-адренорецепторов вы­зывает уменьшение выделения норадреналина из варикозных утолщений.

К α₂-адреномиметикам относятся: нафазолина нитрат (Нафтизин), оксиметазолин (Називин, Назол), ксилометазолин (Галазолин), кло­ни дин (Клофелин, Гемитон), гуанфацин (Эстулик).

По химической структуре нафазолин, оксиметазолин и ксило­метазолин являются производными имидазолина. Стимулируя ос₂-адреноре-цепторы, они оказывают сосудосуживающее действие, вызывая более длитель­ное сужение периферических сосудов, чем фенилэфрин. Повышают артериаль­ное давление.

Применяются местно при ринитах в виде капель и спрея, нафазолин также -в виде эмульсии (Санорин). При интраназальном введении препаратов проис­ходит сужение сосудов слизистой оболочки носовой полости, что уменьшает ее отечность. Снижается приток крови к венозным синусам, облегчается носовое дыхание.

В зависимости от лекарственной формы и входящих в нее других компонен­тов действие продолжается от 6-8 ч до 10-12 ч. Не следует применять эти препа­раты более 3 раз в сутки. При длительном применении (более 5 сут) сосудосужи­вающий эффект препаратов снижается вследствие быстрого развития привыкания (тахифилаксии). Препараты противопоказаны при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе.

Клонидин и гуанфацин стимулируют α₂-адренорецепторы в ЦНС, в частнос­ти ос₂-адренорецепторы, локализованные на нейронах ядер солитарного тракта в продолговатом мозге. Стимуляция этих нейронов приводит к повышению активности центра блуждающего нерва (вагуса) и угнетению активности сосу-додвигательного центра. В результате снижается сила и частота сокращений сердца и расширяются кровеносные сосуды — происходит снижение артериаль­ного давления. Кроме того, клонидин и гуанфацин, стимулируя пресинапти-ческие а₂-адренорецепторы на окончаниях адренергических волокон, уменьша­ют выделение норадреналина, что снижает влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды и приводит к понижению артериального давления. Гипотен­зивный эффект этих препаратов используется при лечении артериальной гипер-тензии (см. главу 21 «Гипотензивные средства»). Клонидин оказывает болеуто­ляющее действие (что также связывают со стимуляцией ос₂-адренорецепторов в ЦНС) и применяется в качестве анальгетика (см. главу «Анальгезирующие сред-

ства»). Клонидин уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, вследствие чего снижает внутриглазное давление. Это свойство клонидина используется при лечении глаукомы.

б) β-адреномиметики

Выделяют вещества с преимущественным действием на (β₁-адренорецеп-торы (β₁-адреномиметики), с преимущественным действием на β₂-адренорецеп-торы (β₂-адреномиметики) и вещества неизбирательного действия (β₁, β₂-адрено-миметики).

β₁-адреномиметики (стимуляторы β₁-адренорецепторов)

β₁-Адренорецепторы преимущественно локализованы в сердце в мембране кардиомиоцитов. Стимуляция β₁-адренорецепторов приводит к увеличению по­ступления Са²⁺ в кардиомиоциты через кальциевые каналы — в результате кон­центрация цитоплазматического кальция повышается. Увеличение поступления Са²⁺ в кардиомиоциты синоатриального узла повышает его автоматизм, а следо­вательно частоту сокращений сердца, в атриовентрикулярном узле это приводит к облегчению атриовентрикулярной проводимости. В клетках рабочего миокарда кальций взаимодействует с тропонином С, который является составной частью тропонин-тропомиозинового комплекса. При этом происходит изменение кон-формации комплекса и устраняется его тормозное влияние на сократительные белки миокарда — облегчается взаимодействие актина с миозином, что приводит к увеличению силы сердечных сокращений.

К препаратам, стимулирующим преимущественно β₁-адренорецепторы серд­ца, относится добутамин (Добутрекс).

Добутамин увеличивает силу сокращений сердца (оказывает положитель­ное инотропное действие) и в меньшей степени повышает частоту сердечных со­кращений. Применяется добутамин как кардиотоническое средство при острой сердечной недостаточности (см. главу «Кардиотонические средства»). В ЖКТ пре­парат разрушается. Вводят внутривенно инфузионно — начинает действовать че­рез 1—2 мин, максимальный эффект отмечается через 10 мин. Метаболизируется в печени КОМТ. Период полуэлиминации (t_I/2) — 2 мин. Выводится почками. Из побочных эффектов отмечаются тахикардия, повышение потребления миокар­дом кислорода вследствие увеличения работы сердца и загрудинные боли, арит­мии. Добутамин включен в перечень жизненно необходимых и важных лекар­ственных средств.

β₂-Адреномиметики (стимуляторы β₂-адренорецепторов)

Внесинаптические (β₂-адренорецепторы в основном находятся в мембранах гладкомышечных клеток бронхов, матки, кровеносных сосудов. При стимуля­ции этих рецепторов происходит расслабление гладких мышц бронхов, снижа­ется тонус и сократительная активность миометрия, расширяются кровеносные сосуды.

К препаратам, стимулирующим преимущественно (β₂-адренорецепторы, отно­сятся: салбутамол (Вентолин), тербуталин (Бриканил), фенотерол (Беротек), гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол), салметерол (Серевент), формотерол (Форадил).

Эти препараты снижают тонус бронхов, понижают тонус и сократительную активность миометрия и расширяют кровеносные сосуды (скелетных мышц, пе­чени, коронарные сосуды). Применяют указанные препараты в качестве бронхо-расширяющих средств при бронхиальной астме, хроническом бронхите.

Салбутамол, тербуталин, фенотерол применяют для купирования приступов бронхиальной астмы (бронхоспазма). С этой целью препараты в ос­новном вводят ингаляционно с помощью специальных дозирующих устройств. При ингаляционном введении эффект наступает быстро — в течение 5 мин. Про­должительность бронхорасширяющего действия составляет от 2 до 5 ч. При не­обходимости эти препараты можно использовать для предупреждения бронхос­пазма — принимают ингаляционно или внутрь за 30—40 мин до еды. Рекомендуют для предупреждения бронхоспазма применять препараты более длительного дей­ствия кленбутерол, салметерол, формотерол. Вводят ингаляцион­но. Продолжительность бронхорасширяющего действия составляет около 12 ч (табл. 9.2). Поскольку эффект от применения салметерола наступает не сразу, для купирования бронхоспазма его не применяют.

Побочные эффекты при применении β₂-адреномиметиков, приведенные ниже, связаны в основном со стимуляцией (β₂-адренорецепторов:

—расширение периферических сосудов;

—тахикардия, которая возникает в ответ на снижение артериального давле­ния (рефлекторная), а также вызвана прямым возбуждением (β₂-адренорецеп-торов сердца;

—тремор (вследствие стимуляции (β₂-адренорецепторов скелетных мышц), бес­покойство, повышенная потливость, головокружение.

Рационально комбинировать (β₂-адреномиметики с М-холиноблокаторами, которые не только вызывают расширение бронхов, но и уменьшают секрецию

Таблица 9.2.Время наступления и продолжительность бронхолитического действия β₂-адреномиметиков в зависимости от пути введения

Препараты, путь введения	Начало эффекта	Максимальный эффект	Продолжительность эффекта
Фенотерол Ингаляционно Перорально	5 мин 30-60 мин	0,5-1,5 ч 2-3 ч	3-6 ч 6-8 ч
Салбутамол Ингаляционно Перорально	5 мин 15-30 мин	0,5-1,5 ч 2-3 ч	3-6 ч До 8 ч
Тербуталин Ингаляционно Перорально Подкожно	5 мин 0,5-2 ч 15 мин	0,5-1,5 ч 2-3 ч 30—60 мин	3-6 ч 4-8 ч 1,5-4 ч
Салметерол Ингаляционно	10-20 мин	3-4 ч	12 ч

бронхиальных желез. Таким комбинированным препаратом является беродуал, в состав которого входят β₂-адреномиметик фенотерол и М-холиноблокатор ипратропия бромид. Препарат вводят ингаляционно, эффект наступает через 5-10 мин и продолжается 3—4 ч.

Стимуляторы β₂-адренорецепторов являются одной из основных групп лекар­ственных средств при лечении бронхообструктивных заболеваний. Салбутамол включен в перечень жизненно необходимых и важных лекарственных средств.

Стимуляторы β₂-адренорецепторов снижают тонус и сократительную актив­ность миометрия и поэтому их применяют при угрозе выкидышей, для предуп­реждения преждевременных родов. С этой целью используют салбутамол (Саль-бупарт), фенотерол (Партусистен), тербуталин, ритодрин и гексопреналин (Гинипрал) (см. гл. 29 «Средства, влияющие на миометрий»).

β₁-, β₂ -Адреномиметики (стимуляторы β_}-, β₂-адренорецепторов)

Изопреналина гидрохлорид (Изадрин, Изопротеренол), орципре-н алии а сульфат (Астмопент).

Изопреналин по химической структуре является N-изопропилнорадрена-лином. Оказывает прямое стимулирующее влияние на β₁— и β₂-адренорецепторы. Основные эффекты препарата связаны с влиянием на сердце и гладкие мышцы. Стимулируя β₁-адренорецепторы сердца, он увеличивает силу и частоту сердеч­ных сокращений, облегчает атриовентрикулярную проводимость, повышает ав­томатизм кардиомиоцитов. В связи с увеличением силы и частоты сокращений сердца потребление миокардом кислорода повышается. Стимулируя β₂-адрено-рецепторы, изопреналин расширяет сосуды, вследствие чего уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление. Применяют его в основном для повышения атриовентрикулярной проводимости при атрио-вентрикулярном блоке в виде таблеток под язык (сублингвально). Так как изоп­реналин снижает тонус бронхов (вследствие стимуляции β₂-адренорецепторов бронхов), его можно использовать в качестве бронхорасширяющего средства. Для этих целей используют водные растворы для ингаляций и таблетки для рассасы­вания в полости рта. Побочные эффекты изадрина выражены в большей степени, чем у препаратов преимущественно стимулирующих β₂-адренорецепторы. Он вызывает более выраженную тахикардию и в большей степени повышает потреб­ность миокарда в кислороде, при его применении есть опасность возникновения аритмий. Поэтому в качестве бронхорасширяющего средства изадрин уступает по значению препаратам β₂-адреномиметиков.

Орципреналин так же является стимулятором β₁— и β₂-адренорецепторов, но по сравнению с изопреналином действует более избирательно на β₂-адреноре-цепторы бронхов, чем на β-адренорецепторы сердца и сосудов, поэтому в мень­шей степени снижает артериальное давление и вызывает тахикардию. Применя­ется для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы в виде ингаляций и внутрь. Оказывает более продолжительное бронхорасширяющее дей­ствие, чем изадрин. При ингаляционном введении эффект наступает через 10— 15 мин и продолжается 4—5 ч. При атриовентрикулярном блоке препарат вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно.

в) α-, β- Адреномиметики (стимуляторы α- и β- адренорецепторов): норэпинефрин (Норадреналин), эпинефрин (Адреналин).

Норэпинефрин (норадреналин) по химической структуре соответствует медиатору симпатической нервной системы норадреналину. В медицинской прак­тике применяется в виде норэпинефрина (норадреналина) гидротартрата.

Действие норадреналина связано с прямым стимулирующим влиянием на α₁-и α₂-адренорецепторы сосудов и β₁-адренорецепторы сердца, β₂-адренорецепторы мало чувствительны к норадреналину.

Основным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжи­тельное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления, свя­занное с его влиянием на α₁— и α₂-адренорецепторы сосудов. В отличие от адре­налина последующего снижения артериального давления обычно не наблюдается, так как норадреналин практически не влияет на β₂-адренорецепторы сосудов. Вследствие повышения артериального давления возникает рефлекторная бради-кардия: рефлекс с барорецепторов дуги аорты в ответ на повышение артериаль­ного давления приводит к стимуляции центра блуждающего нерва и усилению его тормозного влияния на частоту сердечных сокращений. Поэтому вызывае­мую норадреналином брадикардию можно предотвратить введением атропина. Стимуляция норадреналином (β₁,-адренорецепторов сердца приводит к повыше­нию силы сердечных сокращений, ударный объем при этом увеличивается, но вследствие рефлекторного снижения частоты сердечных сокращений не проис­ходит увеличения минутного объема (сердечного выброса).

При пероральном введении норадреналин разрушается, а при подкожном и внутримышечном введениях вызывает спазм сосудов на месте инъекции и может вызвать некроз ткани. Поэтому норадреналин вводят внутривенно. При однократ­ном введении действует непродолжительно — несколько минут (быстро инакти-вируется МАО и КОМТ и захватывается симпатическими нервными окончаниями), поэтому обычно растворы норадреналина вводят внутривенно капельно. Мета­болиты и незначительная часть неизмененного норадреналина выводятся почками.

Норадреналин применяют при состояниях, сопровождающихся острым сни­жением артериального давления. При применении возможны нарушения дыха­ния, головная боль, аритмии сердца. Препарат противопоказан при сердечной слабости, выраженном атеросклерозе, атриовентрикулярном блоке, галотановом наркозе (повышается опасность аритмий).

Эпинефрин (адреналин) по химической структуре соответствует биоген­ному катехоламину адреналину, который образуется главным образом в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников. Для медицинских целей адреналин получают синтетическим путем или выделяют из надпочечников убой­ного скота. Выпускается в виде эпинефрина (адреналина) гидрохлорида и эпи-нефрина (адреналина) гидротартрата. По действию эти препараты не отличаются друг от друга, но в связи с разной молекулярной массой гидротартрат применяют в большей дозе.

Действие адреналина при введении в организм связано с прямым стимулиру­ющим влиянием на β₁-, β₂-, α₁— и α₂— адренорецепторы органов и тканей. β-Адренорецепторы проявляют большую чувствительность к адреналину, чем α-ад-ренорецепторы.

Вследствие стимуляции α₁— и α₂-адренорецепторов адреналин оказывает сосу­досуживающее действие. Стимуляция адреналином β₂-адренорецепторов приво­дит к расширению сосудов. Поскольку β₂-адренорецепторы более чувствительны к адреналину, при введении небольших доз адреналина происходит расширение сосудов, в которых преобладают β₂-адренорецепторы (например, сосудов скелет­ных мышц) и общее периферическое сопротивление снижается.

При введении более высоких доз адреналина сначала проявляется его действие на α-адренорецепторы — при этом происходит сужение сосудов кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости и в меньшей степени сосудов скелетных мышц. При снижении концентрации адреналина в крови начинает преобладать его действие на β₂-адренорецепторы (действие на α-адренорецепторы уменьша­ется), в этом случае сосудосуживающее действие адреналина (повышение обще­го периферического сопротивления) сменяется более продолжительным сосудо­расширяющим действием (снижением общего периферического сопротивления), что связано с более продолжительным действием адреналина на β₂-адренорецеп-торы по сравнению с его действием на α-адренорецепторы.

Стимулируя β₁-адренорецепторы миокарда, адреналин повышает силу и час­тоту сердечных сокращений. Ударный объем сердца и сердечный выброс (минут­ный объем) при этом увеличиваются. Вследствие увеличения сердечного выброса и общего периферического сопротивления адреналин в обычных терапевтичес­ких дозах вызывает повышение артериального давления. Прессорный эффект наиболее выражен при внутривенном введении адреналина. Из-за резкого повы­шения артериального давления может возникнуть кратковременная рефлектор­ная брадикардия. При этом артериальное давление ненадолго снижается, но за­тем опять повышается. Прессорное действие адреналина обычно продолжается несколько минут и сменяется небольшой гипотензией, которая связана с возбуж­дением β₂-адренорецепторов сосудов (рис. 9.2).

Вследствие увеличения силы и частоты сердечных сокращений адреналин по­вышает работу сердца, потребление миокардом кислорода при этом возрастает. Адреналин повышает атриовентрикулярную проводимость и автоматизм кардио-мдюцитов проводящей системы сердца, что может привести к нарушениям сер­дечного ритма (аритмиям).

Адреналин расширяет зрачки (вследствие сокращения радиальной мышцы радужной оболочки), но снижает внутриглазное давление, что связывают с умень­шением продукции внутриглазной жидкости.

Адреналин стимулирует β₂-адренорецепторы гладких мышц бронхов, вызыва­ет их расслабление и устраняет бронхоспазм. Под влиянием адреналина снижа­ются тонус и моторика ЖКТ (действие на α- и β-адренорецепторы). Тонус сфин­ктеров при этом повышается. Повышается также тонус сфинктера мочевого пузыря, гладких мышц уретры и предстательной железы (связано со стимуляци­ей α₁-адренорецепторов).

Стимулируя β₂-адренорецепторы, адреналин повышает расщепление гликоге­на в печени (гликогенолиз), при этом в крови повышается концентрация глюко­зы (возникает гипергликемия). Стимуляция адреналином β₃-адренорецепторов адипоцитов активирует липолиз — в плазме крови повышается содержание сво­бодных жирных кислот.

Адреналин улучшает функциональное состояние скелетных мышц, особенно на фоне их утомления.

Адреналин разрушается при введении внутрь. Поэтому его вводят парентераль­но (подкожно, внутримышечно и внутривенно) и местно. В организме адреналин быстро метаболизируется МАО и КОМТ и подвергается обратному нейронально-му захвату, поэтому действует кратковременно (при внутривенном введении око­ло 5 мин, при подкожном — до 30 мин). Метаболиты и небольшие количества неизмененного адреналина выводятся почками.

Так как адреналин может повышать артериальное давление и расширять брбн-хи, его применяют при анафилактическом шоке (аллергическая реакция немед­ленного типа, которая возникает в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов, употребление пищевых продуктов, укус насекомых, при этом проис­ходит падение артериального давления и спазм бронхов) и других острых аллер­гических реакциях. При анафилактическом шоке адреналин является препара­том выбора.

Адреналин применяют для купирования приступов бронхиальной астмы. Пре­парат вводят под кожу — эффект длится около 1 ч. При этом адреналин мало вли­яет на артериальное давление.

Адреналин применяют при остановке сердца. Препарат вводят длиной иглой через грудную клетку в полость левого желудочка.

Адреналин добавляют в растворы местных анестетиков с целью уменьшения их резорбтивного действия, так как сужение сосудов под действием адреналине препятствует всасыванию местных анестетиков в кровь. Это также способствует удлинению их местноанестезирующего действия. Тампоны, смоченные раство­ром адреналина, применяют для остановки кровотечения

В офтальмологии адреналин применяют для снижения внутриглазного давле­ния при открытоугольной глаукоме. С этой целью рекомендуют использовать предшественник адреналина — дипивефрин, который благодаря высокой липо-фильности проникает (легче, чем адреналин) через роговицу в переднюю камеру глаза и там превращается в адреналин. По сравнению с адреналином дипивеф­рин вызывает менее выраженные местные (пигментация переднего отдела глаза и век) и системные (головная боль, тахикардия) побочные эффекты.

В связи со способностью адреналина повышать уровень глюкозы в крови, его можно использовать при гипогликемической коме, вызванной гипогликемичес-кими средствами (например, при передозировке инсулина).

Наиболее частым побочным эффектом при применении адреналина яв­ляется повышение артериального давления, при резком повышении артери­ального давления возможно кровоизлияние в мозг. В высоких дозах адрена­лин может вызывать нарушения сердечного ритма. Адреналин проникает через

гематоэнцефалический барьер в ткани мозга и оказывает умеренное возбуж­дающее действие на ЦНС. Центральное действие адреналина проявляется в виде беспокойства, страха, головокружения, головной боли, тремора, тошно­ты, рвоты.

Адреналин противопоказан при гипертонической болезни, тиреотоксикозе, выраженном атеросклерозе, закрытоугольной глаукоме, сахарном диабете, бере­менности. Вследствие повышения потребности миокарда в кислороде противо­показан при стенокардии. Нельзя применять адреналин в сочетании с некоторы­ми средствами для наркоза (галотан), повышающими опасность возникновения аритмий сердца.

Источник: studopedia.su