Планирование сестринской деятельности при состоянии острой кровопотери

Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца.

Немедленная остановка кровотечения возможна не всегда. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют инфузии плазмозаменителей (кристаллоиды и коллоиды), а при большой кровопотере, также проводят трансфузии компонентов и препаратов крови.

Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители:

• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол, мафусол);

• растворы гидрооксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол), а при их отсутствии, растворы декстрана (например, полиглюкин) или растворы желатина (например, желатиноль);

• растворы сахаров (глюкоза, глюкостерил).

Из компонентов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.

Также, проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочное состояние, гемостаз и т.д.).

9. Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением

Первая медицинская помощь при кровотечении заключается в правильной оценке вида кровотечения, тяжести состояния больного и применении того или иного способа временной остановка кровотечения.Фельдшер скорой помощи или фельдшерско-акушерского пунктадолжен немедленно остановить наружное кровотечение и обеспечить немедленную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. При кровотечении жизнь пациента будет зависеть от того, насколько быстро ему окажут неотложную фельдшерскую помощь. Все больные должны транспортироваться в хирургические отделения для окончательной остановки кровотечения и в последующем для нормализации нарушений кровообращения.

При поступлении в отделение пациента с острой кровопотерей фельдшер проводит следующие манипуляции:

• укладывает больного и проводит катетеризацию периферической вены катетером диаметром, достаточным для струйного введения растворов;

• проводит катетеризацию мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания) мягким катетером для контроля почасового и суточного диуреза;

• берет кровь для определения групповой принадлежности и резус-принадлежности (кровь необходимо брать до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования);

• накладывает электроды для кардиомониторинга;

• при кровотечении из желудочно-кишечного тракта вводит назогастральный зонд для контроля за кровотечением и проведения лечебных процедур;

• регистрирует основные показатели состояния пациента в карте наблюдения (температура тела, пульс, АД, диурез).

10. Правила транспортировки больного с кровотечением и кровопотерей

В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение, после чего уложить пострадавшего на спину на носилки, опустить головной конец носилок, положить под ноги валик. Во время транспортировки необходимо контролировать АД, частоту пульса, сознание, состояние повязки.

При наличии признаков острой кровопотери, во время транспортировки, проводят внутривенные инфузии кровезаменителей кристаллоидов, а при необходимости, и коллоидов.

При нарастающей острой недостаточности кровообращения (цианоз, одышка, выраженная артериальная гипотензия и тахикардия) необходимо проведение «самопереливания крови», для чего голову больного опускают ниже уровня сердца и приподнимают вверх (под углом 30) нижние конечности. Этот прием увеличивает кровоток в лёгких и миокарде, предупреждая развитие необратимых изменений в жизненно-важных органах.

При легочных кровотечениях или кровотечении в плевральную полость пострадавшего транспортируют в полусидячем положении.

При желудочно-кишечном кровотечении или кровотечении в брюшную полость транспортировку осуществляют строго в горизонтальном положении для предупреждения развития обморока или коллапса. На область живота нужно положить пузырь со льдом. Запрещается прием жидкостей и пищи

ПРИЛОЖЕНИЕ

НОВОСЭВЕН® (NOVOSEVEN) — препарат фактора свертывания крови VIIa.

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 1 фл. 1 мг(50 КЕД*)

* 1 КЕД соответствует 1000 МЕ (Международных Единиц).

Растворитель: гистидин 1.705 мг, вода д/и (до 1.1 мл).

Флаконы бесцветного стекла (1) в комплекте с растворителем (фл. 1 ), адаптером для флакона, одноразовым полипропиленовым шприцем для разведения и введения, системой для переливания, тампонами спиртовыми (2 ).

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 1 фл. 2 мг(100 КЕД*)

Растворитель: до 2.1 мл.

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 1 фл. 4 мг(200 КЕД*)

Растворитель: до 5.2 мл.

Фармакологическое действие

Рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa, массой равной приблизительно 50000 дальтон, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков. В терапевтических дозах препарат НовоСэвен® напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию из протромбина тромбина в большом количестве независимо от тканевого фактора. Таким образом, фармакодинамический эффект фактора VIIa заключается в усиленном местном образовании фактора Ха, тромбина и фибрина.

Теоретически нельзя полностью исключить риск системной активации свертывания крови у пациентов, страдающих заболеваниями, предрасполагающими к развитию ДВС-синдрома.

Показания к применениюпрепарата НОВОСЭВЕН®

Для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов со следующей патологией:

— наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX более 5 БЕ (единиц Бетезда);

— наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза;

— приобретенной гемофилией;

— врожденным дефицитом фактора VII;

— тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.

Режим дозирования

При ингибиторной гемофилии А или В, а также приобретенной гемофилии начинать введение препарата НовоСэвен® следует как можно быстрее после начала кровотечения. Препарат вводят в/в струйно. 1 доза составляет 90 мкг/кг массы тела. Препарат следует вводить каждые 2-3 ч до достижения гемостаза. Если имеются показания для продолжения лечения после остановки кровотечения, то интервалы между введениями препарата могут быть последовательно увеличены до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период терапии в соответствии с показаниями. Длительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры или хирургического вмешательства.

При кровотечениях легкой и средней степени тяжести (включая амбулаторное лечение) более эффективно раннее введение препарата НовоСэвен®. Рекомендуются следующие режимы дозирования: 1) введение от 1 до 3 инъекций в дозе 90 мкг/кг массы тела через 3 ч, для поддержания эффекта может быть назначена еще 1 инъекция препарата в дозе 90 мкг/кг; 2) однократная инъекция препарата из расчета 270 мкг/кг массы тела. Продолжительность амбулаторного лечения не должна превышать 24 часов.

При кровотечениях тяжелой степени рекомендуемая начальная доза препарата составляет 90 мкг/кг массы тела и может вводиться на этапе транспортировки в клинику, где обычно проходит лечение данный пациент.
ема дальнейшей терапии зависит от типа и тяжести кровотечения. В начале лечения препарат вводится каждые 2 часа до наступления клинического улучшения. При наличии показаний к продолжению терапии интервалы между введениями препарата могут быть увеличены до 3 ч в течение. В последующем интервалы между введениями препарата можно увеличивать до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период лечения в соответствии с показаниями. Продолжительность лечения тяжелого кровотечения может составлять 2-3 недели или более при наличии клинических показаний.

При инвазивных вмешательствах или хирургических операциях непосредственно перед вмешательством вводится начальная доза 90 мкг/кг массы тела. Вторая доза вводится через 2 ч, а затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента. При больших операциях лечение продолжается 6-7 суток с 2-4-часовыми интервалами между введением доз. При проведении лечения на протяжении следующих 2 недель интервалы между введениями препарата могут быть увеличены до 6-8 ч. Общая продолжительность применения препарата после больших операций может составлять 2-3 недели вплоть до заживления.

При приобретенной гемофилии (включая амбулаторное лечение) при начавшемся кровотечении следует ввести препарат как можно раньше. Рекомендуемая начальная доза составляет 90 мкг/кг массы тела в/в струйно. При необходимости введение препарата НовоСэвен® можно повторить. Продолжительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры/хирургического вмешательства. При введении начальной дозы интервал должен составлять 2-3 ч. После достижения гемостаза интервалы между введениями препарата на весь период лечения можно увеличить до 4, 6, 8 или 12 ч.

При врожденном дефиците фактора VII для остановки кровотечений и профилактики кровотечений при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур рекомендуемая доза составляет 15-30 мкг/кг массы тела. Препарат вводят каждые 4-6 ч до достижения гемостаза. Дозы и частота введения уточняются в индивидуальном порядке.

При тромбастении Гланцмана для остановки кровотечений и профилактики кровотечений при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур рекомендуемая доза составляет 90 мкг (80-120 мкг) на кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 ч (1.5-2.5 ч). Для обеспечения стойкого гемостаза требуется не менее 3 доз. Рекомендуется в/в болюсное введение, поскольку при капельном введении эффективность препарата может снижаться. При тромбастении Гланцмана без рефрактерности препаратом выбора является тромбоцитарная масса.

Правила использования препарата НовоСэвен®

Разведение следует проводить в условиях асептики. Флаконы с препаратом НовоСэвен® (лиофилизатом) и растворителем (водой) следует нагреть до комнатной температуры (но не выше 37°C), подержав в руках.
алить защитный пластмассовый колпачок с флакона с лиофилизатом и флакона с растворителем. Если колпачка нет или он одет неплотно, то данный флакон использовать нельзя. Обработать резиновые пробки ватными тампонами с медицинским спиртом и дать им высохнуть. Снять защитную наклейку с адаптера для флакона, не доставая его из упаковки. Надеть адаптер на флакон с водой. Не дотрагиваться до наконечника адаптера для флакона. После того, как адаптер будет надет на флакон, снять с него упаковку. Оттягивая поршень шприца назад, набрать в шприц воздух в объеме, равном объему флакона с водой. Тщательно прикрутить шприц к адаптеру на флаконе с водой. Нажимая на поршень, ввести воздух во флакон до тех пор, пока не будет чувствоваться стойкое сопротивление. Затем перевернуть флакон вверх дном, полностью набрать воду из флакона в шприц. Удалить пустой флакон наклоняя шприц с адаптером для флакона.

Защелкнуть адаптер для флакона, присоединенный к шприцу, на флаконе с лиофилизатом. Держать шприц в слегка наклоненном состоянии в направлении вниз. Ввести воду во флакон, медленно надавливая на поршень шприца. Струя воды не должна попадать непосредственно на лиофилизат, т.к. это может вызвать образование пены. Следует медленно вращать флакон до полного растворения лиофилизата. Не трясти флакон, т.к. при этом возможно образование пены.

Перед введением следует проверить приготовленный раствор препарата НовоСэвен® на наличие механических частиц и бесцветность. Имеющийся в наборе одноразовый шприц совместим с приготовленным раствором, но нельзя хранить растворенный препарат в пластиковых шприцах. Рекомендуется использовать препарат НовоСэвен® сразу же после разведения.

Введение. Следует убедиться в том, что поршень полностью вошел в шприц перед тем, как вытягивать его (поршень может быть вытолкнут под давлением в шприце). Держа шприц в перевернутом состоянии («вверх дном»), набрать весь приготовленный раствор в шприц. Открутить адаптер для флакона с пустого флакона. На этом этапе препарат НовоСэвен® готов для введения. Далее следует соблюдать обычную процедуру введения с использованием приложенной системы для переливания. Препарат вводят в/в в течение 2-5 мин.

Шприц, адаптер для флакона, флаконы, систему для переливания, любое количество неиспользованного препарата и использованные материалы следует уничтожать в соответствии с установленными требованиями.

Побочное действие

На основании опыта применения препарата в клинической практике побочные эффекты встречаются редко (<1 на 1000 стандартных доз). При анализе по органам и системам органов были получены следующие показатели частоты развития побочных эффектов.

Со стороны свертывающей системы крови: очень редко (< 1/10 000) — коагулопатии (повышение уровня Д-димера и коагулопатия накопления), повышение уровня протромбина. Описаны случаи кровотечения на фоне применения препарата НовоСэвен®. Предполагается, что НовоСэвен® не является причиной кровотечения, однако уже возникшее кровотечение может продолжаться в случае недостаточной эффективности или неадекватной дозы препарата.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко (< 1/10 000) — инфаркт миокарда, венозный тромбоз.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко (< 1/10 000) — тошнота, повышение уровня АЛТ, ЩФ.

Со стороны ЦНС: очень редко (< 1/10 000) — цереброваскулярные нарушения, в т.ч. инфаркт мозга и ишемия мозга.

Дерматологические реакции: возможна кожная сыпь.

Прочие: редко (< 1/1000, > 1/10 000) — недостаточная эффективность препарата; очень редко (< 1/10 000) — лихорадка, боль в месте инъекции, повышение уровня ЛДГ.

Побочные эффекты, зарегистрированные в постмаркетиноговых исследованиях

Со стороны системы свертывания крови и сердечно-сосудистой системы: артериальный тромбоз (инфаркт или ишемия миокарда, цереброваскулярная патология и инфаркт кишечника) — в подавляющем большинстве при предрасположенности к развитию артериального тромбоза (сопутствующее заболевание, возраст, атеросклероз); венозный тромбоз (тромбофлебит, тромбоз глубоких вен и их осложнения — тромбоэмболия легочной артерии) — в подавляющем большинстве случаев при предрасположенности к развитию венозного тромбоза в связи с наличием сопутствующих факторов риска (сопутствующее заболевание, наличие тромбоза в анамнезе, иммобилизация в послеоперационном периоде или катетеризация вены).

Аллергические реакции: в отдельных случаях — реакции повышенной чувствительности (включая анафилактические реакции), появление антител к фактору VII после применения препарата НовоСэвен® у пациентов с дефицитом фактора VII (этим больным ранее переливали человеческую плазму и/или плазматический фактор VII, у 2 больных был выявлен ингибирующий эффект антител in vitro). Антител к фактору VII у больных гемофилией А и В выявлено не было. Описан 1 случай ангионевротического отека после введения препарата НовоСэвен® у пациента с тромбастенией Гланцмана.

Противопоказания к применению препарата НОВОСЭВЕН®

— повышенная чувствительность к белкам мышей, хомячков или коров;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение препарата НОВОСЭВЕН® при беременности и кормлении грудью

При беременности НовоСэвен® назначают только по строгим показаниям. Не известно, способен ли НовоСэвен® при введении беременной женщине вызывать повреждение плода или приводить к нарушению репродуктивной функции.

Не известно, выделяется ли активное вещество препарата с грудным молоком. Поэтому при необходимости назначения препарата НовоСэвен® в период лактации следует соблюдать осторожность.

В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что в/в введение препарата НовоСэвен® не оказывает влияния на развитие плода, фертильность и репродуктивные свойства.

Особые указания

Терапия препаратом НовоСэвен® не требует лабораторного контроля. Дозы препарата определяются в зависимости от тяжести кровотечения и клинического эффекта. Было показано, что после введения препарата НовоСэвен® протромбиновое время (ПВ) и АЧТВ снижаются, однако корреляции между ПВ и АЧТВ и клинической эффективностью препарата НовоСэвен® выявлено не было.

При патологических состояниях, сопровождающихся повышенным высвобождением тканевого фактора (тяжелый атеросклероз, размозженные раны, септицемия), применение препарата НовоСэвен® может быть связано с потенциальным риском развития тромботических осложнений или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). К таким состояниям относятся тяжелый атеросклероз, размозженные раны, септицемия. Пациентам с повышенным риском развития ДВС-синдрома требуется строгое наблюдение с лабораторным контролем.

Поскольку препарат НовоСэвен® может содержать следовые количества мышиного IgG, коровьего IgG и прочие остаточные белки культуры (сывороточные белки хомячков и коров), при введении данного препарата существует очень малая возможность развития повышенной чувствительности к этим белкам.

Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом требуется тщательное наблюдение.

При тяжелых кровотечениях препарат предпочтительно использовать в клиниках, специализирующихся на лечении гемофилии с ингибиторами к факторам свертывания VIII или IX, а если это невозможно, в тесном сотрудничестве с врачом, специализирующимся на лечении гемофилии.

Нет клинического опыта введения однократной дозы 270 мкг/кг массы тела пациентам пожилого возраста.

Продолжительность амбулаторной терапии не должна превышать 24 ч. Если за это время не удается остановить кровотечение, обязательна госпитализация больного. Пациенты или лица, осуществляющие уход за ними, должны, при первой же возможности, сообщать лечащему врачу или в клинику о каждом случае применения препарата НовоСэвен® в домашних условиях.

У пациентов с дефицитом фактора VII следует контролировать протромбиновое время и активность фактора VII до и после введения препарата НовоСэвен®. Если активность фактора VIIа не достигает ожидаемого уровня или кровотечение продолжается, несмотря на применение препарата в рекомендуемых дозах, можно предположить образование антител. В этом случае следует провести анализ на наличие антител.

Данные о риске тромбоза у больных с дефицитом фактора VII на фоне лечения препаратом НовоСэвен® отсутствуют.

Пациентам, у которых имеется риск развития венозного тромбоза требуется тщательное наблюдение.

Перед использованием следует проверить раствор на прозрачность и наличие частиц. Неиспользованные продукты и отходы следует уничтожать в соответствии с местными требованиями.

Передозировка

У пациента пожилого возраста (старше 80 лет) мужского пола с дефицитом фактора VII, получившего препарат в дозе, превышавшей рекомендуемую в 10-20 раз, наблюдалось тромботическое осложнение. Других тромботических осложнений от передозировки не наблюдалось, в т.ч. у 6-летнего мальчика с гемофилией А с ингибиторами, получившего препарат в дозе, превышавшей рекомендуемую дозу в 8-10 раз.

Лекарственное взаимодействие

Данные о риске возможного взаимодействия между препаратом НовоСэвен® и концентратами факторов свертывания отсутствуют. Не следует одновременно вводить концентраты протромбинового комплекса (активированные или неактивированные) и НовоСэвен®.

По имеющимся данным антифибринолитики снижают интраоперационную кровопотерю у больных гемофилией, особенно при ортопедических операциях и операциях на тканях с высокой фибринолитической активностью, например, в полости рта. Опыт комбинированного применения антифибринолитиков и препарата НовоСэвен® ограничен.

НовоСэвен® нельзя смешивать с инфузионными растворами или назначать в капельнице.

Условия отпуска из аптек: препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения:препарат следует хранить в оригинальной упаковке (для защиты от воздействия света) в холодильнике при температуре от 2° до 8°С; не замораживать. Срок годности в коммерческой упаковке — 3 года.

Препарат сохраняет химические и физические свойства при температуре 25°C в течение 24 ч после разведения. С микробиологической точки зрения приготовленный раствор следует использовать сразу же после разведения. В том случае, если весь разведенный препарат вводится не сразу, ответственность за продолжительность и условия хранения (как правило, это не более 24 ч при температуре от 2° до 8°С), несет пользователь, за исключением случаев разведения препарата в контролируемых асептических условиях. Не следует хранить разведенный препарат в пластиковых шприцах.

ВТОРОЙ МАТЕРИАЛ (А.И. Воробьёв)

Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение организма на всем пути эволюции: роды, травмы, меноррагии у женщин. Многие физиологические потери крови не ведут к значительному нарушению жизнедеятельности. Речь идет о серии физиологических реакций организма на самое распространенное повреждение, обусловленное кровопотерей.

Клинические признаки острой массивной кровопотери:

I. Бледность склер

II. Симптом “пустых сосудов”

III. Одышка при минимальной физической нагрузке

IV. Тахикардия

V. Снижение АД.

Острую кровопотерю принято считать массивной, требующей интенсивной трансфузиологической помощи, если в течение 1-2 часов потеря крови ориентировочно составила не менее 30% ее первоначального объема. Объем кровопотери измерить трудно даже при операции, а при внутреннем кровотечении невозможно.

При этом регистрируются признаки шока:

— Спадение периферических вен (симптом «пустых сосудов»). Симптом «пустых сосудов» довольно надежен только в обычных условиях, но не под наркозом.

— Стойкое снижение артериального давления. Среднее артериальное давление у взрослого человека ниже 60 мм. рт. ст. при наличии кровопотери характеризует в какой-то мере ее массивность, но у больной с индуцированной беременностью гипертонией такие цифры катастрофичны, а с гипотонией — не столь опасны.

— Выраженная бледность конъюнктив. Выраженная бледность конъюнктив представляется надежным признаком глубины малокровия.

— Уменьшение почасового диуреза.

Кроме того, массивная кровопотеря может сопровождаться

— одышкой (участие в акте вдоха мышц шеи, крыльев носа),

— тахикардией (при внутреннем кровотечении пульс может замедляться).

Физиологическая самозащита организма при кровопотере:

— Активация тромбоцитов;

— Образование первичного тромба;

— Снижение АД;

— «Аутотрансфузия» — централизация кровообращения за счет ухода крови из сосудов обездвиженных мышц (кровоснабжение работающей мускулатуры в 20 раз превышает кровоснабжение неработающей), кожи, сокращение селезенки;

— Снижение температуры тела;

— Остановка секреции (сухость во рту), ослабление перистальтики, снижение мочеотделения.

На массивную кровопотерю организм отвечаетнесколькими стандартными реакциями, направленными на создание условий, способствующих остановке кровотечения, с одной стороны, а с другой, — на обеспечение транспорта кислорода в органы и системы, позволяющие сохранить жизнь. Следовательно, доставка кислорода будет обеспечиваться в «порядке важности» (сердце – легкие — головной мозг – печень — почки).

Органная потребность в кислороде в норме (по степени убывания):

Сердце (65 –70%).

Головной мозг.

Легкие.

Печень.

Почки.

Желудочно-кишечный тракт.

Кожа.

Секреторные железы желудочно-кишечного тракта будут функционально подавлены (отсюда важнейший симптом кровотечения, внутреннего в том числе, — сухость во рту), почти остановится перистальтика кишечника, уменьшится мочеотделение, сосуды кожи и мускулатуры будут в спавшемся состоянии (периферическая вазоконстрикция).

Вместе с тем в кровяное русло устремится лимфа, интерстициальная жидкость, усилится разведение крови — гемодилюция. Этот процесс не является быстрым. Поэтому в первые часы острой кровопотери ориентироваться на концентрацию гемоглобина, снижающуюся при разведении крови лимфой, нельзя: уровень гемоглобина в течение одного-двух часов может оставаться близким к исходному, несмотря на массивную кровопотерю, выраженную бледность кожи. Показатели Hb и Ht отражают количественные характеристики красной крови в единице объема, не являются истинным отражением глубины острой массивной кровопотери. Из селезеночного депо, кожи, капилляров мышц в русло выбрасываются эритроциты. Происходит своеобразная аутотрансфузия крови и максимальная централизация кровообращения.

Описанные физиологические реакции обеспечивают восполнение объема циркулирующей крови, в какой-то мере — циркулирующих эритроцитов, сохранение доставки кислорода и его отдачу в ткани. Очень важную роль при этом играет обездвиженность организма. Отношение площади капилляров работающей мышцы к площади покоящейся — примерно 20: 1. Именно поэтому, обсуждая необходимый объем восполнения потерянной крови, следует учитывать резко сниженную потребность обездвиженного организма в циркулирующей крови и доставке кислорода. Врач должен обеспечить больному покой, а в тяжелых случаях — выключение и дыхательной мускулатуры с переходом на искусственную вентиляцию легких, т. е. «протезирование» важнейшей функции организма.

Механизм компенсации нарушения транспорта кислорода к тканям, органам:

— Мышечный покой.

— Остановка внешней секреторной деятельности желез, почек, кишечника.

— Повышение сердечного выброса.

— Усиление отдачи кислорода в тканях.

— Уменьшение вязкости крови.

— Периферическая вазоконстрикция (спазм периферических сосудов).

Наряду с перечисленными компенсаторными реакциями происходит увеличение отдачи кислорода в ткани и повышение его утилизации. Итак, в порядке физиологической защиты на свое самое частое повреждение организм отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности как в объеме крови (мышечный покой), так и в кислороде, увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, работы левого желудочка.

Так какой же объем кровопотери относительно исходного совместим с жизнью без переливания донорских эритроцитов? Можно полагать, что при условии обеспечения современной трансфузиологической реанимационной помощи организм справился бы с кровопотерей в 50-60% от исходного объема, если бы одновременно в систему аутокомпенсации не вмешивалось свертывание крови.

Когда есть гиперкоагуляция, и при этом упало артериальное давление, и кровоток периферийный все равно полностью встал, кожа белая, холодная. Одновременно спазм сосудов мышц и кожи приводит к централизации кровообращения и к увеличению объема циркулирующей крови в центре. Тяжелые органные поражения и гибель больных при острой кровопотере происходят не от потери кислородоносителя, а от замедления и остановки, “заболачивания” кровотока, от плохой текучести крови.

Если больной находится в условиях реанимации, в состоянии полного покоя и достаточного снабжения кислородом, принципиально важно восполнение потерянного ОЦК — кристаллоидными растворами, гидроксиэтилкрахмалом или другими плазмаэкспандерами. Именно при соблюдении таких условий теоретически возможен отказ от компонентов крови с заменой их на кровезаменители.

Человек выжил в борьбе с другими видами живых существ и в войнах с себе подобными без переливаний. В процессе эволюции у животных и человека отработаны физиологические реакции, направленные на компенсацию кровопотери, на которые мы и должны опираться.

Борьбе с кровотечениями организм обучен. Это обучение сводится к тому, что, во-первых, он мобилизует из депо большие объемы жидкости плазмы. Происходит аутодилюция – разбавление крови, которое не позволяет спадать сосудам до критического уровня. Если сосуд кровоточит — немедленно падает артериальное давление, по-видимому, почти рефлекторно, а не из-за объема потерянной крови. Иногда мы даже не регистрируем эту кровопотерю, а только по головокружению и сухости во рту судим о том, что происходит кровотечение. Если человек кровит, то он должен выходить из физической активности и ему бессмысленно поддерживать высокое артериальное давление: кровотечение надо останавливать с помощью падения давления.

Дальше усиливается отдача кислорода в ткани за счет изменения сродства гемоглобина к кислороду. Как только вы устроили дилюцию, увеличивается текучесть крови. Увеличение текучести крови способствует подержанию естественной компенсаторной реакции увеличения минутного объема кровообращения, обусловленного увеличением частоты сердечных сокращений и приростом ударного объема. Компенсаторный резерв этого механизма достаточно велик: величина минутного объема может возрастать в зависимости от величины кровопотери и степени дилюции в 1,5- 2 раза. В этом месте очень важно не получить гиперсвертываемость.

Когда при острой кровопотере снижается артериальное давление, происходит “заболачивание эритроцитами” всех капилляров, и легочных и периферического русла, наступает стаз крови. Рефлекторно повышается свертываемость: активируются тромбоциты, плазменный гемостаз немедленно реагирует на повреждение. Наступает гиперкоагуляция.

Эта универсальная реакция легко может выйти за пределы адекватности. Артериальное давление может упасть настолько, что остановится деятельность мозга. Свертывающаяся система может быть активирована настолько, что произойдет тотальное диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). При ДВС‑синдроме в крови циркулируют тромбоциты, побывавшие в сгустках, — количество их может быть нормальным, а качество — ничтожным.

На вопрос – может ли погибнуть человек от острой потери именно кислородоносителя (эритроцитов), а не объема крови в целом, доказательного ответа нет, равно как нет ответа и на вопрос о предельно низком содержании кислородоносителя, которое является угрожающим жизни человека, но при условии, что больной находится в состоянии покоя и обеспечен доставкой кислорода.

Показания к переливанию эритроцитов по окончании кровотечения при острой массивной кровопотере:

1. Потеря 25 -30 % объема циркулирующей крови (возникновение циркуляторных нарушений, бледность кожи, слизистых, запустение вен, одышка, тахикардия).

2. Снижение показателей кислородного транспорта.

Необходимо учитывать исходное состояние, возраст и пол больного; скорость потери крови, и главное, знать количество оставшегося в организме кислородоносителя.

Тяжелые органные поражения и гибель больных при острой кровопотерепроисходят не от потери кислородоносителя в целом, не от малых его количеств в конкретном участке капиллярного кровотока, а от замедления и остановки, «заболачивания» кровотока, от плохой текучести крови.

Тактика лечения острой массивной кровопотери

• Покой.

• Остановка кровотечения.

• Восполнение объема в кровотоке (вливание солевых растворов, коллоидных растворов), а в стационаре, если показано, переливание плазмы, эритроцитов.

• Кислород.

• Поддержание АД на минимальном приемлемом уровне — 90/40 мм рт.ст. (для лиц пожилого возраста и детей другие индивидуальные нормы).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови(ДВС-синдром) осложняет многие тяжелые заболевания и критические состояния и имеет соответственные клинические особенности. Является очерченной коагулопатией, характеризующейся клиническими и лабораторными признаками повышенного — ускоренного свертывания крови, присутствием тромбозов.

ДВС — синдром (3 фазы фазы):

Гиперкоагуляционный сидром;

Гиперкоагуляционная фаза острого ДВС-синдрома;

Гипокоагуляционная фаза острого ДВС-синдрома.

Синдромы ДВС характеризуются тремя фазами, патогенетически обусловленными самоограничением тромбообразования — выпавший в тромбе фибрин подвергается ферментативному распаду (фибринолиз), а продукты распада (деградации) фибрина (ПДФ) обладают фибринолитическими свойствами.

В создавшемся противостоянии факторов свертывания — фибринолиза очень часто верх одерживает фибринолиз из-за истощения факторов свертывания вследствие их быстрого и массивного потребления в образовавшихся тромбах.

В этих случаях восстановить равновесие, купировать патологическую кровоточивость (спасти жизнь!) может только интенсивное переливание потребленных факторов свертывания, источником которых сегодня является донорская свежезамороженная плазма.

Поэтому при массивном тромбообразовании — фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома, — если процесс не остановился сам в связи с устранением причины массивного тромбообразования или не купирован возможным назначением гепарина, вскоре в крови окажется большое количество ПДФ, которые будут активно растворять диссеминированные тромбы.

Именно тогда возникает повсеместная диффузная кровоточивость, в том числе из уже ранее не кровоточащих зон операции — формируется гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Источник: StudFiles.net

Процедуры и операции

Средняя цена

Травматология-ортопедия / Консультации в травматологии и ортопедии	от 563 р. 443 адреса
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии	от 170 р. 1035 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 800 р. 434 адреса
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии	от 330 р. 288 адресов
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости	от 300 р. 268 адресов
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов	от 2750 р. 205 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 800 р. 141 адрес
Урология / Консультации в урологии	от 563 р. 125 адресов
Онкология / Консультации в онкологии и гематологии	от 600 р. 47 адресов
Пульмонология / Консультации в пульмонологии	от 1100 р. 16 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Анемия и пониженный гемоглобин: что это такое?

Кровь человека состоит из жидкости – плазмы и находящихся в ней форменных элементов:

бесцветных клеток – лейкоцитов;
пластинок крови – тромбоцитов;
красных телец – эритроцитов.

Все они выполняют свою строго определенную роль.

Основная обязанность эритроцитов – транспортировка кислорода из легких к тканям и отработанного углекислого газа в обратном направлении. В их функции также входит регулировка кислотно-щелочного баланса крови, насыщение клеток аминокислотами, ферментами и витаминами из пищеварительной системы, сбор и выведение токсинов. Основная нагрузка при этом ложится на гемоглобин, которым заполнены эритроциты. Благодаря его биохимической структуре красные кровяные тельца справляются со своими задачами. Он представляет собой соединение специфического белка глобина и молекул гема, в состав которых входят частицы железа.

Нормальные здоровые эритроциты чаще всего имеют форму вогнутого с обеих сторон диска. Такой вид двухсторонней воронки облегчает движение элементов в плазме крови и впитывание кислорода.

Образование красных кровяных телец или эритропоэз происходит в костном мозге. Для этого организм человека в качестве строительных материалов должен в достаточной степени получать железо, витамины В12, В2, В6, Е, РР и фолиевую кислоту, микроэлементы: медь, никель, кобальт, цинк и селен.

Малокровие – это состояние, связанное с ненормальным состоянием красных кровяных телец. Часто ее еще называют малокровием. Причиной служит недостаточное количество эритроцитов или их морфологические изменения, пониженное содержание гемоглобина или совокупность этих проблем.

Основным признаком анемии является снижение гемоглобина, которое происходит при любых проблемах, связанных с красными кровяными тельцами.

Малокровие считается болезненным состоянием, а не самостоятельным недугом. Это предвестник более глубокой патологии, требующей внимательной диагностики, установления причин и обязательного лечения.

Влияние половой принадлежности на уровень гемоглобина

Формирование красных кровяных телец дополнительно стимулируется мужскими половыми гормонами. Поэтому нормальный уровень гемоглобина у сильной половины человечества выше. Одним из стимуляторов появления анемии у взрослых представительниц слабого пола является менструальный цикл и нагрузка на кровеносную систему будущей мамы при вынашивании ребенка.

Общие симптомы анемии: когда следует обратиться к врачу?

Наличие симптомов зависит от величины падения уровня гемоглобина в крови. При незначительном его снижении тело человека в состоянии самостоятельно восполнить недостаток кислорода в тканях.

Характерные симптомы проявляются, когда ресурсов организма не хватает и происходит гипоксия клеток. В первую очередь пагубному воздействию подвергаются мозг и сердце. Когда эритроциты в полной мере не выполняют возложенные на них обязанности насыщения тканей организма кислородом и питательными веществами, то первыми признаками анемии являются усталость и слабость. О возникновении малокровия может свидетельствовать:

головокружение;
быстрая утомляемость;
шум в ушах;
одышка;
мелькание мушек перед глазами;
раздражительность;
бледность кожи;
учащенное сердцебиение;
расстройства желудка.

Наличие данных симптомов дает основание обратиться к врачу и провести исследование качественных и количественных характеристик крови. Только на основании сделанных анализов можно установить причины заболевания, степень тяжести, определить курс лечения.

Классификация малокровия

Множество факторов является причиной нарушения работы красных кровяных телец и нехватки гемоглобина в организме. В международной классификации болезней (МКБ-10), принятой в 2007 году, раздел «Анемии» – один из самых больших. В нем указано более 400 кодов разновидностей малокровия. В справочнике МКБ-10 по этиологии заболевание делится на три группы:

возникающее в результате кровотечения;
обусловленное неправильным формированием эритроцитов (их недостаточным количеством или изменением морфологической структуры);
наступающее в результате гемолиза – разрыва стенок красных кровяных телец и выхода в плазму гемоглобина.

Существует дополнительная систематизация и кодирование анемии в зависимости от степени дефицита гемоглобина в организме больного:

легкая форма (больше 100 г/л);
средняя (100-66 г/л);
тяжелая (меньше 66 г/л).

Правильное лечение и выздоровление при малокровии зависит от установления вида и причин возникновения болезни. Нарушение формирования и функционирования эритроцитов, связанное с дефицитом тех или иных витаминов и микроэлементов, можно откорректировать медикаментозным способом или сбалансированным питанием. Для лечения анемии, возникшей из-за патологических и (или) хронических изменений в организме, требуется комплексный подход.

Кратко рассмотреть все виды малокровия сложно, но существует несколько распространенных и характерных типов заболевания.

Постгеморрагические анемии

Это группа болезненных состояний, при которых снижение уровня гемоглобина происходит в результате кровопотери. Причиной может служить хроническое кровотечение, вызванное:

всеми видами язвы, гастритом, иными заболеваниями желудка и кишечника, геморроем, маточными кровотечениями;
заболеваниями печени и почек;
аневризмой аорты;
приемом некоторых антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов;
механическим повреждением тканей организма.

Лечение заключается в устранении кровопотери и регулировании уровня гемоглобина с помощью сбалансированного питания, медикаментозных препаратов, содержащих железо, аскорбиновую и фолиевую кислоты, микроэлементы, витамины.

Анемии, вызванные нарушением формирования эритроцитов

Недостаток гемоглобина появляется в результате:

снижения количества красных кровяных телец;
изменений, вызванных дефицитом необходимых для их формирования веществ;
сбоем в системе образования эритроцитов;
нарушением работы костного мозга и прочими сходными по своей этиологии причинами.

Серповидноклеточная анемия

Данное состояние вызвано патологическим изменением формы эритроцита. Вместо нормального дискообразного вида клетки выглядят как полумесяц, в результате чего происходит снижение функциональности гемоглобина и ухудшается прохождение частиц по капиллярам. Одно из последствий данного заболевания – закупоривание аномальными кровяными тельцами сосуда. Оно сопровождается болями в конечностях и теле. Время проявления и возможный характер симптомов этого вида анемии до конца еще не установлены.

Этот вид малокровия является генетическим. Ребенок заболевает, если патологические изменения формы эритроцитов есть у обоих родителей. В случае, если отец или мать здоровы, то их наследник является носителем измененного гена.

Лечение больного осуществляется всю жизнь с момента установления диагноза. Заключается оно в постоянном контроле состояния здоровья, курсовом приеме препаратов, в некоторых случаях необходимы периодические переливания крови. Пациент должен постоянно отслеживать факторы, провоцирующие острые приступы заболевания, которые могут привести к инфаркту и появлению инфекционных осложнений.

Анемия, вызванная дефицитом железа в организме

Железо поступает в организм с пищей, может накапливаться в костном мозге, селезенке и печени и выводиться из тела вместе со всеми видами выделений: с потом, мочой, испражнении, при грудном вскармливании и менструальных кровотечениях. В качестве причин, вызывающих малокровие по данному типу, выступают:

Количество железа, получаемого из пищи, в полной мере не восполняет потребности организма. У младенцев это связано с ограниченным рационом питания, у взрослых – чаще всего с вегетарианством, неправильным питанием или слишком большими физическими нагрузками, а у женщин в качестве таковых могут выступать периоды беременности и лактации. Рацион, в том числе и детей, должен быть сбалансирован под конкретные нагрузки и потребности организма.
Нарушение работы отделов пищеварительного тракта, отвечающих за нормальное усваивание железа. Причиной этого может быть заболевание или удаление части кишечника или желудка.

Малокровие при нехватке витамина В12 и фолиевой кислоты

Недостаток этих витаминов возможен при ограниченном потреблении определенных продуктов – мяса, дрожжей, печени, яиц. Причиной, как и при железодефицитной анемии, также могут быть большие физические нагрузки на организм взрослых и проблемы желудочно-кишечного тракта.

Нарушение работы костного мозга и стволовых клеток

Недостаточное количество этого вида клеток и их деформация приводят к неправильному формированию эритроцитов. Оснований для возникновения заболевания может быть несколько.

Апластическая анемия – это отсутствие образования всех видов молодых кровяных клеток. Причиной могут выступать:

генетическая предрасположенность;
побочное действие медицинских препаратов;
нарушения, вызванные перенесенными инфекционными заболеваниями;
интенсивная терапия при онкологических заболеваниях.

Гипопластическая анемия возникает при повреждении клеток костного мозга и неспособности производить эритроциты, лейкоциты и тромбоциты в количестве, необходимом для организма. Является опасной для здоровья формой заболевания, так как запасы крови практически не пополняются и функции ее элементов не выполняются.

Талассемия представляет собой аномальный недостаточный синтез белкового вещества – глобина. Следствием этого является производство некачественных эритроцитов, неспособных выполнять свои функции. Это заболевание является генетическим и чаще всего встречается у уроженцев Африки, Средиземноморья, ближнего Востока. Различают несколько разновидностей этого вида малокровия, самая тяжелая – анемия Кули.

Гемолитические виды анемии

Этот тип малокровия возникает, когда скорость эритропоэза уступает скорости гемолиза – разрушения красных кровяных клеток и вытекания гемоглобина в плазму.

Причиной заболевания может быть генетическая предрасположенность или внешние факторы – такие как вирусные и инфекционные заболевания, некоторые виды антибиотиков, лекарств для нормализации давления и сердечной деятельности.

Непрочность стенок эритроцитов может быть связана с изменением кислотно-щелочного баланса. Вызывают это некоторые химические и биологические отравления – хлороформом или эфиром, а также укусы змей, насекомых или яды микроорганизмов. В отличие от других видов анемии трудно поддается лечению.

Диагностические исследования крови

Для точного установления вида анемии необходимо сделать целый ряд исследований крови. Выводы о причинах недостатка гемоглобина делаются только на основе совокупности всех результатов анализов, так как некоторые нарушения могут быть схожи у разных видов малокровия. Кроме уровня гемоглобина, оценивают дополнительные показатели здоровья красных кровяных телец.

Нормальное содержание эритроцитов в крови составляет более 3 Т/л, меньше трех – это признак анемии, а меньше 2 Т/л – показатель серьезных проблем.

Цветовой показатель (ЦП) крови считается нормальным при значении 1. При этом у пациента могут наблюдаться нормохромные виды анемии – острая постгеморрагическая и гемолитические. Повышенный ЦП (гиперхромный) может быть при малокровии, связанном с дефицитом витаминов, а при пониженном (гипохромном) – железодефицитная или талассемия.

Данные о среднем диаметре эритроцитов (СДЭ) считаются приближенными к норме при показателе 7,2-8 микрон. Естественный размер красных кровяных телец (нормоцитарный) сохраняется при острой постгеморрагической и гемолитических видах малокровия. Увеличением размера эритроцитов (макроцитарный СДЭ) сопровождается дефицит фолиевой кислоты, а при недостатке витамина В12 у этих частиц диаметр больше 9,5 микрон (мегалообластный). Нехватка железа выражается в уменьшении красных кровяных телец до размера меньше 7,2 мкм (микроцитарный СДЭ).

При исследовании содержания железа в крови нормальным считается показатель 9,0–31,3 мкмоль/л. Превышение показателя называется гиперсидеремией, а нехватка – гипосидеремией. Взаимосвязь с видами анемии та же, что и у цветового показателя. На показатель уровня гемоглобина оказывает влияние и концентрация жидкости в крови – ее разжижение или сгущение.

Анемия вызывает целый ряд проблем в жизненно важных системах организма. Но при своевременном диагностировании и лечении пациент с малокровием может вести нормальный образ жизни.

Источник: krov.giperton-med.ru