Первичные антикоагулянты


В медицинской практике антикоагулянтная терапия предназначена для профилактики тромбообразования и лечения патологий сердца и сосудистой системы. Производят лекарства в виде кремов, гелей, мазей, капсул, инъекционных растворов, в таблетках. Дозу подбирать самостоятельно категорически запрещено, поскольку это может спровоцировать сильные кровотечения.

Воздействие

Тромбоз – опасное и распространенное состояние, которое часто приводит к сердечным приступам, инсультам, инфарктам и летальному исходу. Инвалидность при этих состояниях неизбежна. Поэтому врачи заблаговременно назначают своим пациентам, имеющим проблемы со свертываемостью, антикоагулянтную терапию.

Благодаря раннему лечению удается препятствовать формированию и увеличению тромбов, а также закупорке сосудов. Обычно, антикоагулянты действуют комплексно, оказывая влияние не только на сам тромб, но и на свертываемость в целом.

Антикоагулянтная терапия заключается в подавлении плазменных факторов свертываемости и синтезе тромбина. Именно за счет тромбина формируются фибриновые нити и тромботические сгустки.

Классификация

Антикоагулянтные вещества классифицируют на следующие группы:


  • патологические и физиологические противосвертывающие вещества;
  • непрямые антикоагулянты;
  • прямые антикоагулянтные компоненты;
  • новые пероральные антикоагулянты (НОАК);
  • антиагреганты.

Современные антикоагулянты, в свою очередь, делятся на прямые противосвертывающие компоненты и антикоагулянты непрямого действия.

Патологические компоненты

Образуются в крови при патологиях. Это сильные иммунные ингибиторы свертывания, которые представляют собой специфические антитела, влияющие на некоторые факторы. Как правило, такие антитела синтезируются организмом с целью защиты его от проявлений свертываемости крови.

Физиологические компоненты

В норме находятся в крови. Их принято различать на два вида:

  • вторичные;
  • первичные.

К этой группе относят следующий список веществ:

  • Гепарин;
  • Антитромбин III;
  • Протеин С;
  • Ингибитор комплемента-I;
  • Альфа2-макроглобулин;
  • Протеин S;
  • Липидные и контактные ингибиторы;
  • Антитромбопластины.

Гепарин является полисахаридом, синтез которого происходит в тучных клетках. Исследования показали большое количество гепарина в печени и легких. Использование больших доз компонента подавляет тромбоциты и приводит к препятствованию сворачиванию крови. В результате возникают кровотечения из внутренних органов. Поэтому важно не использовать самостоятельно препараты с гепарином без контроля врача.

Ко вторичным физиологическим антикоагулянтам относят следующий список препаратов:


  • Антитромбин I, IX;
  • Антитромбопластины;
  • ПДФ-продукты;
  • Фибринопептиды;
  • Метафакторы Va, XIa.

Прямого действия

антикоагулянт гепарин

Прямые антикоагулянты оказывают снижение активности тромбина, дезактивируют протромбин, ингибируют тромбин и препятствуют появлению новых тромбов. Используя прямые антикоагулянты, важно регулярно контролировать показатели свертываемости. Это необходимо для предотвращения внутренних кровотечений.

После использования средств прямого действия, лечебное действие наступает сразу за счет быстрого попадания веществ в организм. Вывод осуществляется почками.

К этой группе средств относятся:

  • Гепарин – способен подавлять склеивание тромбоцитов, ускоряя ток крови к сердцу и почкам. Препарат приводит к снижению АД, гипохолестеринемическому действию, усилению проницаемости сосудов, подавлению пролиферации клеток гладких мышц. Вещество показано для введения внутривенно при неотложных состояниях, а также подкожно – для профилактики тромбоза. Наружно гепарин используют при варикозе и тромбофлебите. Вещество входит в такие препараты, как Лиотон гель, Гепариновая мазь и Гепатромбин.

  • Гепарин низкомолекулярный – оказывает высокую антитромботическую активность, биодоступный. Действие низкомолекулярного гепарина длительное, риск развития геморроидальных осложнений низок. Важным отличием этой группы препаратов является минимальное количество побочных явлений. Введение проводится подкожно в латеральную поверхность брюха. К низкомолекулярным гепаринам относят: Фрагмин, Кливарин, Клексан, Фраксипарин, Вессел Дуэ Ф.
  • Ингибиторы тромбина. К этой группе медикаментов относят: Гирудин, Гируген, Гирулог, Лепирудин.

Непрямого действия

антикоагулянт варфарин

Антикоагулянты непрямого действия влияют на биосинтез побочных ферментов системы свертывания. При этом они не подавляют активность тромбина, а полностью уничтожают его. Также особенностью этих медикаментозных средств является их расслабляющее действие на гладкие мышцы. За счет этого происходит стимуляция кровоснабжения сердца.

Антикоагулянты непрямого действия показаны для терапии и профилактики тромбообразования. Прием осуществляется исключительно внутрь на протяжении длительного времени. Если лекарства отменить резко, повышается уровень протромбина и увеличивается риск тромбоза.

Антикоагулянты непрямого действия делят на следующие виды:

  • кумариновые антикоагулянты;
  • производные Индан-1,3-дион.

Исходя из классификации, антикоагулянты непрямого действия, производные кумарина и Индан-1,3-диона следующие:

  • Фенилин;
  • Неодикумарин;
  • Варфарин;
  • Аценокумарол.

Новые антикоагулянтные вещества

антикоагулянт ксарелто

Новые антикоагулянты показано использовать пациентам, которым пожизненно необходимо принимать Варфанин. Дело в том, что Варфарин – эффективный, но непредсказуемый препарат. Больным, которым он назначен, важно контролировать кровь 7–10 раз за день. Если этого не делать, значительно увеличивается риск развития кровотечений, которые в итоге сложно остановить.

Современная фармацевтическая индустрия ищет пути решения проблемы варфаринозависимых пациентов. Для этого используют новые антикоагулянты, которые в медицине обозначают как оральные антикоагулянтные средства.

К оральным антикоагулянтам относят:

  • Ксарелто (Ривароксобан);
  • Прадакса (Дабегатран);
  • Эликвис (Апиксабан).

Все эти препараты выпускают в двух вариантах дозировки. При этом Ривароксобан необходимо принимать однократно в сутки. Остальные используют дважды в день.

Показания для использования оральных антикоагулянтов:

  • мерцательная аритмия;
  • профилактика венозного тромбоза;
  • профилактика эмболий;
  • ишемический инсульт.

Преимущества оральных антикоагулянтов:

  • нет необходимости рассчитывать дозу;
  • нет необходимости регулярно контролировать МНО;
  • оральные антикоагулянтные вещества не взаимодействуют с продуктами питания.

Недостатки:

  • необходимо регулярно принимать;
  • много исследований;
  • риск желудочных кровотечений;
  • непереносимость у некоторых больных.

Показания и противопоказания

Антикоагулянтная терапия показана для проведения при следующих состояниях:

  • тромботическом и эмболическом инсульте;
  • ревмокардите;
  • тромбофлебите и остром тромбозе;
  • наличии атеросклеротических бляшек;
  • варикозном расширении вен и хронической венозной недостаточности;
  • аневризме аорты;
  • ишемической болезни;
  • ТЭЛА;
  • ДВС-синдроме;
  • мерцательной аритмии.

Важно отметить, что использование антикоагулянтных препаратов разрешено не всем. Часто вещества запрещено принимать:

  • пациентам, страдающим кровоточащим геморроем;
  • больным с язвой желудка и 12-перстной кишки;
  • лицам, страдающим почечной или печеночной недостаточностью;
  • при туберкулезе кавернозном;
  • пациентам, страдающим дефицитом витаминов С и К;
  • больным с панкреатитом;
  • лицам, страдающим острой формой лейкоза;
  • при алкоголизме;
  • пациентам, страдающим болезнью Крона;
  • при геморрагической ретинопатии.

Важно обратить внимание на то, что антикоагулянты запрещено использовать во время менструаций, в периоде вынашивания ребенка и при грудном вскармливании. Также запрещено принимать вещества после родов и пожилым людям.

Побочные явления

К явлениям, обозначенным в справочниках, относят следующий перечень:

  • тошнота;
  • рвота;
  • зуд;
  • высыпания на коже;
  • остеопороз;
  • аллопеция;
  • возможные осложнения в виде кровотечений из внутренних органов.

Антиагреганты

антикоагулянт аспирин

Препятствуют склеиванию тромбоцитов, усиливают эффективность антикоагулянтов. Антиагреганты способны расширять сосуды, оказывать смазмолитическое действие.

К антиагрегантам относят:

  • Аспирин;
  • Тиклопидин;
  • Тирофибан;
  • Дипиридамол.

Аспирин, или Ацетил салициловая кислота – яркий представительно группы. Препарат выпускают в различных лекарственных формах. Вещество входит в состав множества средств. Аспирин способен подавлять агрегацию тромбоцитов, провоцировать вазодилатацию и предотвращать ранее формирование тромбов. Ранее Аспирин широко использовали для снижения температуры тела, сейчас лекарство крайне не рекомендуют для этого.


Антикоагулянтные вещества эффективны, без них не обойтись в лечении патологий сердечно-сосудистой системы. Однако важно не принимать их самостоятельно, даже привычный Аспирин. Люди, которые привыкли «назначать лекарства» сами себе, часто страдают от множества побочных явлений. Необходимо помнить, что самолечение антикоагулянтами может повлечь необратимые и тяжелые последствия в виде сильных кровотечений.

Автор: Юлия Дмитрук, фармацевт,
специально для xVarikoz.ru

Источник: xvarikoz.ru

Жидкое состояние крови поддерживается за счет многих мех-мов: гладкая поверхность эндотелия – нет активации фактора Хагемана и агрегации тромбоцитов; стенки сосудов и форменные элементы крови имеют (-) заряды; стенки сосудов покрыты фибрином – адсорбирует факторы свертывания; большая скорость течения крови; естественные антикоагулянты.

В орг-ме антикоагулянты делят на 2 группы: первичные – предсуществующие и вторичные – образ-ся в процессе свертывания крови и фибринолиза.
trong>Первичные: антитромбопластины, антитромбин III и IV, гепарин. Гепарин тормозит все фазы гемокоагуляции, ↓ активность плазменных факторов, ↑ фибринолиз, ↓ активность гиалуронидазы, ↓проницаемость стенки сосудов, ингибирует р-ю антиген-антитело, оказывает противоболевой и противовоспалит эффекты. Вторичные – отработанные факторы свертывания: образовавшийся фибрин адсорбирует и нейтрализует тромбин, поэтому фибрин называют антитромбином I.

Понятие о фибринолизе. Регуляция фибринолиза.

После образования фибринового сгустка начин-ся послефаза свертывания крови: ретракция и фибринолиз. Ретракция – уплотнение и закрепление тромба в поврежд сосуде за счет сократит белка тромбостенина. Он сжимает сгусток до 50% первоначального объёма. Ретракция идет 2-3 часа. Фибринолиз – расщепление фибрина в основе тромба. Главная ф-я фибринолиза – восстан-е просвета закупоренного сосуда. Фибрин расщепляется протеолитич ферментом плазмином, кот-й есть в плазме в виде профермента плазминогена. Активация фибринолиза имеет внешний и внутр мех-мы. Внутренний запускается ферментами самой крови, внешний – тканевыми активаторами. Фибринолиз протекает в 3 фазы: I – образование кровяного активатора плазминогена; II – этот активатор превращает плазминоген в плазмин; III – плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот.


Естественный стимулятор фибринолиза – внутрисосудистое свертывание крови. У здоровых людей фибринолиз происходит вторично.

Кроме ферментативного фибринолиза, в орг-ме имеется неферментативный фибринолиз. Он осущ-ся комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, кот-е тормозят свертывание крови и лизируют растворимые предстадии фибрина.

Лимфа, образование, состав. Движение лимфы и факторы регуляции.

Лимфа – жидкость, по хим составу близкая к плазме крови, но содержащая < белков. Циркулирует по лимфатической системе и заполняет межклеточные пространства, являясь питат средой для клеток. Вязкость и плотность лимфы <, чем плазмы крови. Р-я щелочная. В лимфе есть фибриноген, поэтому она способна свертываться. Состав зависит от органов и тканей, от кот-х лимфа оттекает. В лимфе нет эритроцитов, мало лейкоцитов, в лимфе грудного протока много лимфоцитов.

Лимфообразование связано с переходом воды и в-в из кровеносных капилляров в ткани и затем в лимфатические капилляры. Стенки сосудов имеют поры, через кот-е происходит фильтрация. Прониц-ть капилляров может меняться под влиянием гистамина. Транспорт воды из крови в тканевую жидкость облегчается д-ем 2 факторов:

1) периодическим колебанием давления в тканях из-за пульсации артерий и сокращ-я мышц;

2) наличия в лимфососудах клапанов, кот-е периодически сдавливаются и жидкость активно отсасывается из тканей.


Лимфообразованию содействует ↑ осмотич давления тканевой жидкости и лимфы. Лимфообразование ↑ при попадании в кровь лимфогонных в-в: пептоны, гистамин, экстракты из земляники. Усиление связано с ↑ прониц-ти стенки капилляров. Стенка капилляров обладает избирательной проницаемостью.

КРОВООБРАЩЕНИЕ

Морфо-функцион. хар-ка системы кровообр-я. Значение кровообр-я для поддержания жизнедеят-ти орг-ма.

Клетки орг-мов нах-ся в окружающей их жидкой среде – тканевой жидкости, откуда берут необходимые в-ва и куда выделяют продукты обмена. Состав тканевой жидкости постоянно обновляется благодаря тому, что эта жидкость контактирует с кровью. Из крови в тканевую жидкость поступает О2 и др в-ва, в кровь поступают продукты обмена. Кроме того, от тканей оттекает лимфа с продуктами обмена. Кровь по сосудам движется благодаря сокращениям сердца. Сердце и сосуды – система кровообр-я. Ф-и крови осущ-ся лишь при наличии кровообр-я. Оттекающая от тканей венозная кровь поступает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек. Он сокращ-ся и кровь нагнетается в легочную артерию. Протекая через легкие, она отдает СО2 и насыщ-ся O2. Это малый круг кровообр-я. Богатая О2 кровь по легочным венам поступает в левое предсердие, оттуда в левый желудочек. При сокращении его кровь нагнетается в аорту и далее к органам и тканям, оттуда по венам притекает в правое предсердие. Это большой круг.

 

Источник: studopedia.net

Установлено, что при свертывании 1 мл крови образуется тромбин в количестве, достаточном для коагуляции всего фибриногена в 3 литрах крови. Этого фатального эффекта в организме не происходит, благодаря действию определенных противосвертывающих систем, в которые входят клеточные и гуморальные компоненты. К клеточным компонентам, обеспечивающим поддержание крови в’жидком состоянии в циркуляции, прежде всего, относятся клетки РЭС и гепатоциты, которые специфически удаляют активированные факторы свертывания крови и фибриноген без какого либо влияния на их предшественники. Гуморальный компонент состоит из физиологических антикоагулянтов, которые тем или иным путем инактивируют (ингибируют) активные факторы свертывания крови (табл.2). Среди них наиболее значимыми для практики являются антитромбин III, протеины С и 8. Антитромбин III инактивирует серино-вые протеазы, а именно, тромбин и все предшествующие его образованию активные факторы (за исключением факторов V^IIа и Vа), путем образования с ними неактивных комплексов. Инактивация факторов V^11а и Vа — сильнейших катализаторов образования тромбина, осуществляется другими белками, так называемой системой протеинов С и 8, которая активируется комплексом, образующимся при взаимодействии тромбина с тромбомодулином (специфическим рецептором сосудистой стенки). Активированный этим комплексом плазменный протеин С в присутствии своего кофактора — протеина 8 протеолитически расщепляет факторы V^11а и Vа и таким образом прерывается реакция образования активного фактора X и тромбина.

Указанные антикоагулянты синтезируются в печени. Но в отличие от антитромбина III, синтез протеинов С и 8 зависит от витамина К. При ле­чении непрямыми антикоагулянтами в первую очередь происходит снижение уровней протеинов С и 8. И, если в исходном состоянии у больного имелся дефицит этих антикоагулянтов, то на фоне терапии имеющийся дефект антикоагулянтов усугубляется. В результате у таких больных могут развиться рецидивирующие тромбозы. Снижение уровня естественных антикоагулянтов, как правило, сопровождает венозные тромбозы и может быть как следствием генетических нарушений (врожденные тромбофилии), так и результатом их потребления, например, во время диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Таблица 2

Основные физиологические антикоагулянты (Баркаган З.С., Введение в клиническую гемостазиологию, Из-во «Ньюдиамед-АО» Москва 1998)__________

Наименование

антикоагулянта

Механизмы действия
Антитромбин III (АТ III) Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, фактора X и в меньшей степени других ферментных факторов свертывания, плазменный кофактор гепарина
Гепарин Сульфатированный полисахарид, образующий комплексы с АТ III, переводящий последний в быстродействующий антикоагулянт
Кофактор гепарина II Слабый антикоагулянт, действие которого выявляется в присутствии гепарина после удаления из плазмы АТ III
Протеин С Витамин К-зависимая серинамидаза, инактиви-рующая факторы УШа и Уа; эндогенный активатор плазминогена. Активируется комплексом «тромбомодулин-тромбин»
Протеин 8 Витамин К-зависимый кофактор протеина С
Ингибитор тканевого пути свертывания (ТРРГ) Ингибитор комплекса «тканевый фактор-фактор УПа — фактор Ха — Са++
Антитромбопласт ины а.2 — макроглобулин Ингибиторы комплекса факторов Ш-УПа

Слабый ингибитор тромбина, плазмина, калликреина

си. антитрипсин I Ингибитор тромбина, факторов Ка, Х^, ХПа, плазмина
Ингибитор комплемента I (Анти-С!) Тоже

Наряду с компонентами, проявляющими ингибиторное действие, гу­моральная система включает также и фибринолитический механизм, направленный на растворение фибринового сгустка (фибринолиз). Активным ферментом фибринолиза является плазмин, который образуется из плазминогена, неактивного предшественника, циркулирующего в плазме крови.

Аналогично системе свертывания различают два пути активации плазминогена с образованием плазмина: внешний и внутренний. Активация по внешнему пути осуществляется за счет тканевого активатора плазминогена (1-РА), который синтезируется в клетках эндотелия, высти­лающего сосуды. Секреция 1-РЛ из клеток эндотелия происходит постоянно и усиливается при действии разных стимулов: тромбина, ряда гормонов и лекарственных препаратов (адреналина, вазопрессина и его аналогов, никотиновой кислоты и др.), физической нагрузки, стресса, шока, тканевой гипоксии, хирургической травмы и др. Плазминоген и 1-РЛ -оба обладают выраженным сродством к фибрину. При появлении фибрина плазминоген и его активатор связываются с ним с образованием тройного комплекса (фибрин, плазминоген, 1-РЛ), все составляющие которого расположены так, что происходит эффективная активация плазминогена. Таким образом, плазмин образуется прямо на поверхности фибрина, который далее подвергается протеолитической деградации.

Пусковым механизмом активации фибринолиза по внутреннему пути является, как и в системе коагуляции, контакт с чужеродной поверхностью, в результате которого образуется фактор ХИа и калликреин. И фактор XI1а, и калликреин активируют плазминоген с образованием плазмина. Калликреин, в свою очередь, активирует фактор XII, а появившийся плазмин переводит в активное состояние и фактор XII, и прекалликреин, что приводит к значительному усилению первоначальной реакции. Таким образом, происходит одновременная активация системы свертывания и фибринолиза, что способствует поддержанию необходимого баланса между коагуляцией и лизисом фибрина. Кроме этого активация плазминогена может происходить за счет активатора урокиназного типа (и-РА), который, в отличие от тканевого активатора, не имеет сродства к фибрину, но связывается со специфичными рецепторами на поверхности различных клеток, имеющих также рецепторы для плазминогена. Таким образом, образование плазмина происходит на поверхности клеток, в частности, эндотелия и ряда форменных элементов крови, непосредственно участвующих в образовании тромба.

Плазмин — активный фермент, который приводит к протеолизу не только фибрина, но и фибриногена, факторов свертывания V, VIII и целого ряда других белков плазмы. Контролируют действие плазмина несколько ингибиторов, основным из которых является быстродействующий а2- антиплазмин, синтезируемый в печени. Он образует неактивный комплекс со свободным плазмином, попавшим в циркуляцию. Поэтому в плазме в физиологических условиях свободный плазмин практически не обнаруживается. Плазмин, образованный на фибрине или на поверхности клеток защищен от действия ингибитора. Ингибиция фибринолиза осуществляется также на уровне активаторов плазминогена. Наиболее физиологически значимым является ингибитор активатора плазминогена эндотелиального типа (РАМ). Он инактивирует как тканевой, так и уро- киназный типы активаторов, синтезируется в клетках сосудистого эндотелия,

обнаружен также в тромбоцитах, моноцитах и многих других клетках. Секреция усиливается при действии тканевого активатора плазминогена, тромбина, цитокинов, медиирующих воспаление, бактериальных

эндотоксинов и др. Повышенное содержание этого ингибитора сопровождает венозные тромбозы, отмечается при инфарктах миокарда, ряде других состояний, связанных с тромботическими проявлениями, что позволяет считать РАМ важной составляющей в регуляции баланса между коагуляцией и фибринолизом.

При действии плазмина на фибрин и фибриноген образуются продукты деградации фибрина (ПДФн) или фибриногена (ПДФг), соответственно. Различают ранние и поздние ПДФ. Ранние ПДФ образуются на первых этапах протеолиза и отличаются более высоким молекулярным весом. Дальнейшая их деградация плазмином приводит к образованию поздних ПДФ с меньшим молекулярным весом, устойчивых к протеолизу. В случае деградации фибриногена ранние ПДФг обозначают как фрагменты X и У, поздние — фрагменты Б и Е. При деградации фибрина образуются значительно более сложные комплексы фрагментов, отличительной особенностью которых является наличие так называемых Б-димеров — участков молекул фибриногена, связанных прочной ковалент-ной связью в процессе образования нерастворимого фибрина, которая не разрушается под действием плазмина. Б-димеры и Б-фрагменты можно дифференцировать с помощью иммунологических методов, что и лежит в основе определения наличия ПДФн или ПДФг, образующихся при различных патологических состояниях.

ПДФ оказывают определенное действие на все звенья гемостаза — сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Мелкие пептиды, высво­бождаемые в начале процесса расщепления, обладают вазоактивным действием. Они вызывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу форменных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кроме того, ранние ПДФ ингибируют полимеризацию фибрин-мономеров, вступая во взаимодействие с ними, благодаря чему нарушается образование фибрина. ПДФ обладают также выраженным антитромбиновым действием. Поздние ПДФ блокируют рецепторы мембраны тромбоцитов, вызывая их дисфункцию. Обнаружение повышенного уровня ПДФ всегда свидетельствует о наличии плазминемии, т.е. об активации фибринолиза.

Таким образом, реакции фибринолиза, обусловленные взаимодей­ствием различных активаторов и ингибиторов, находятся в тесной взаи­мосвязи с реакциями гемостаза и направлены на деградацию фибрина с целью поддержания равновесия между его образованием и лизисом для сохранения целостности и проходимости сосудов.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что любое повреж­дение целостности сосудистой стенки,является мощным стимулом для активации системы гемостаза. Однако, благодаря приспособительным реакциям человеческого организма в нормальных условиях будет достигнуто
полное равновесие, которое позволит остановить кровотечение и при этом не разовьется состояние гиперкоагуляции. Несомненно, что нарушение равновесия, вследствие поломки в том или ином звене гемокоагуляции, может привести либо к развитию гиперкоагуляции, либо к гипокоагуляции.

Источник: zakon.today


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.