Первичная полицитемия


Течение заболевания

Истинная полицитемия — это редкое хроническое заболевание, при котором костный мозг производит в избытке эритроциты (переносят кислород по всему организму), а во многих случаях — также лейкоциты (борются с инфекцией) и тромбоциты (участвуют в свертывании крови). Заболевание нарушает баланс этих клеток, что приводит ко множеству других, вытекающих из этого, сбоев в организме. При этом:

  1. В некоторых случаях заболевание может оставаться стабильным или прогрессировать очень медленно при практически полном отсутствии симптомов. Больные живут нормальной жизнью годами, не испытывая никаких осложнений, таких как сердечные приступы или инсульты. Однако даже в этом случае важно контролировать уровень гематокрита, WBC и тромбоцитов, чтобы снизить риск серьезных проблем.
  2. В редких случаях истинная полицитемия может прогрессировать в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз.

Симптомы

Симптомы, связанные с полицитемией, полностью неспецифичны и обусловлены дисбалансов клеток в крови (густой РєСЂРѕРІСЊСЋ) со всеми вытекающими.
Наиболее распространенные симптомы:


  • Головные боли,
  • Затуманенное сознание,
  • Сильная усталость,
  • Головокружения,
  • Зуд, особенно после приема ванны или душа,
  • Боль в конечностях,
  • Непереносимость тепла,
  • Боль в животе,
  • Легко появляющиеся синяки.

Заболевание вызывает плохой кровоток к рукам и ногам. В результате вы можете быть более подвержены травмам из-за холода, жары и давления. Избегайте длительного воздействия экстремальных температур или давления. Например:

  • Берегите свои руки и ноги в холодную погоду.
  • Носите теплые перчатки, носки и обувь.
  • Избегайте сильной жары и защитите себя от солнца.
  • Пейте много жидкости.
  • Избегайте горячих ванн, джакузи с подогревом или горячих ванн любого типа.
  • Солярии, солнечные лампы и тепловые лампы могут повредить кожу.

Остерегайтесь других состояний, которые могут имитировать полицитемию:

  1. Гипоксия при хроническим воздействии окиси углерода, большой высотой, хроническом заболевании легких и шунтирование легочной артерии.
  2. Почечная недостаточность, в том числе стеноз почечной артерии, очаговый склерозирующий гломерулонефрит и трансплантация почки.
  3. Опухоли, в том числе гипернефрома, гепатома и гемангиобластома мозжечка,
  4. Медикаменты, такие как андрогенные стероиды и рекомбинантный эритропоэтин, и генетические мутации в рецепторе эритропоэтина или редко в белках, которые контролируют выработку эритропоэтина.

Елена Малышева: Полицитомия

Современные методы лечения симптомов истинной полицитемии

Истинная полицитемия не излечивается полностью, но своевременное лечение помогает контролировать болезнь и ее опоследствия. И чем раньше будет поставлен верный диагноз, тем раньше начнется лечение, и тем легче предотвратить или отсрочить осложнения. Для поддержания состояния больных используют процедуры, лекарства и другие методоы.

В целом, лечение полицитемии диктуется клиническими особенностями отдельного больного. Большинство случаев заболеваний протекают бессимптомно или же симптомы являются следствием густой крови или тромбоцитоза. В этих случаях терапия флеботомией для первого и аспирина, взятого по мере необходимости, для второго может быть единственным необходимым способом лечения.

Целью лечения является контроль симптомов и снижение риска осложнений, особенно сердечного приступа и инсульта. Методы лечения в зависимости от общего состояния, возраста и симптомов включают:

  1. РўСЂРѕРјР±С‹ представляют собой наибольший непосредственный риск для больных вследствие с повышенной массой эритроцитов. Следовательно, после установления диагноза следует начать терапевтическую флеботомию, чтобы уменьшить массу эритроцитов, уменьшить вязкость крови и сохранить ее сниженной, вызывая и поддерживая состояние с дефицитом железа.

    еботомия (кровопускание) уменьшает количество эритроцитов в системе и приближает густоту крови к нормальной. Процедуру проводят в основном еженедельно, поскольку она является самым быстрым и наиболее прямым методом уменьшения массы эритроцитов, а также провоцирует быстрое увеличение объема плазмы и улучшение функции тромбоцитов, снижая риск кровоизлияния, а также тромбоза. Этот довольно старый метод лечения эффективно применяется и в современной медицине.
  2. Если отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов или если мочевая кислота составляет 10 мг. или более, назначают Аллопуринол.
  3. Если имеется глазная мигрень или эритромелалгия, не уменьшающаяся при флеботомии, назначают Аспирин в низкой дозе, если количество тромбоцитов не превышает 1,5 миллиона на микролитр, поскольку очень высокое количество тромбоцитов может быть связано с приобретенной формой болезни Виллебранда.
    У некоторых больных с особенно с тяжелой глазной мигренью может потребоваться снизить количество тромбоцитов для достижения облегчения; обычно нет необходимости снижать его до нормы, но только до достижения симптоматического облегчения. Это можно сделать с помощью либо гидроксимочевины, либо анагрелида, а в долгосрочной перспективе — пегилированного или немодифицированного интерферона альфа. При эритромелалгии обычно назначают только аспирин для облегчения.

  4. Тромбоцитоз, вызывающий глазную мигрень, преходящие ишемические атаки или эритромелалгию, которые не реагируют на аспирин, также потребует уменьшения количества тромбоцитов, но только в той степени, в которой симптомы ослаблены.
  5. Гидроксимочевину или Интерферон-альфа назначают, чтобы предотвратить образование в костном мозге слишком большого количества эритроцитов.
  6. Несмотря на то, что Аспирин в низких дозах рекомендуется при полицитемии, нет достаточных данных для подтверждения его использования в качестве профилактики против чего-либо, кроме микрососудистых осложнений, таких как глазная мигрень или эритромелалгия. Также нет никаких доказательств в поддержку рекомендованного применения гидроксимочевины у пациентов старше 65 лет или пациентов с высоким риском развития тромботического события, поскольку не было обнаружено, что гидроксимочевина эффективна в профилактике артериального или венозного тромбоза при таком потенциально высоком риске пациентов.
  7. В некоторых случаях назначают Анагрелид, если он переносится, поскольку он так же эффективен, как гидроксимочевина, для снижения количества тромбоцитов.
  8. Истинная полицитемия может вызвать зуд по всему телу. Важно не повредить кожу при расчесывании. Если при купании или в душе возникает сильный зуд, попробуйте использовать прохладную воду и нежное мыло. Тщательно и осторожно высушите кожу после ванн и нанесите на кожу увлажняющий лосьон. Крахмальные ванны также могут помочь ослабить зуд кожи.
    Но если состояние более серьезное, используют медикаментозное лечение. В современной терапии начинают с антигистаминного или пролонгированного лечения (Доксепин), и, если это не помогает, переходя к гидроксимочевине, если симптомы носят острый характер, или к светотерапии PUVA, или к пегилированному Альфа-Интерферону, или к Немодифицированному Альфа-Интерферону.

Лекарства

Первичная полицитемия

Гидроксимочевина

Людям с высоким риском развития тромбов (возраст более 60 лет, история сгустка крови) необходима дополнительная терапия. Часто первым препаратом, добавляемым к терапевтической флеботомии, является оральная гидроксимочевина.
Это пероральный химиотерапевтическим средством, которое уменьшает выработку эритроцитов в костном мозге, а также уменьшает производство белых кровяных клеток и тромбоцитов. Подобно другим состояниям, которые лечат гидроксимочевиной, его начинают с низкой дозы и увеличивают до тех пор, пока гематокрит не окажется в целевом диапазоне.

Как правило, препарат хорошо переносится с небольшим количеством побочных эффектов, кроме снижения производства клеток крови. Другие побочные эффекты включают язвы в полости рта, гиперпигментацию (темное изменение цвета кожи), сыпь и изменения ногтей (темные линии под ногтями).


Аспирин

Низкие дозы Аспирина также считаются успешными методами лечения. Лекарство ослабляет способность тромбоцитов слипаться, тем самым уменьшая развитие тромбов. Аспирин не следует использовать, если есть истории сильного кровотечения.

Интерферон Альфа

Для людей, которые испытывают неуправляемый зуд (зуд), женщин, которые беременны или находятся в детородном возрасте, или невосприимчивы к предшествующим методам лечения, может использоваться Интерферон Альфа — подкожная инфекция, которая уменьшает количество красных кровяных клеток. Кроме того, также может уменьшить размер селезенки и зуд. Побочные эффекты включают лихорадку, слабость, тошноту и рвоту, что ограничивает полезность этого лекарства.

Бусульфан

Если по каким-то причинам лечение Гидроксимочевиной и/или Интерфероном Альфа невозможно, можно использовать химиотерапевтический препарат Бусульфан. Дозу изменяют, чтобы поддерживать количество лейкоцитов и тромбоцитов в приемлемом диапазоне.

Руксолитиниб

Другим лекарством, используемым в современных методах лечения для больных, у которых вышеизложенные методы лечения не дали результата, является Руксолитиниб. Это лекарство ингибирует энзим Janus Associated Kinase (JAK), который часто поражается при полицитемии и других миелопролиферативных новообразованиях. Он часто используется для людей, у которых развивается пост-полицитемия и миелофиброз. И также может быть полезен при тяжелых симптомах и увеличенной селезенке.

Современные методы лечения серьезных осложнений


Лейкоцитоз

Обычно лейкоцитоз не требует терапии. Повышение количества лейкоцитов обычно является предвестником прогрессирующего заболевания и обычно сопровождается увеличением спленомегалии. Если не наблюдается гиперурикемия (сывороточная мочевая кислота 10 г. или более), что указывает на потребность в Аллопуриноле, лечение должно быть направлено на контроль над заболеванием в целом, а не на количество лейкоцитов в частности. Для этой цели предпочтительным методом лечения является пегилированный Интерферон Альфа.

Кровотечение из-за болезни Виллебранда

Эпсилон-аминокапроновая кислота (Amicar) является эффективным средством лечения пациентов с кровотечением из-за приобретенной болезни Виллебранда до тех пор, пока количество тромбоцитов не уменьшится. Аферез для экстремального тромбоцитоза не может быть рекомендован, за исключением редких случаев в очень острой ситуации, так как он не эффективен при экстремальных тромбоцитозах и быстром восстановлении количества тромбоцитов.

Увеличение селезенки

Увеличение селезенки является наиболее сложным осложнением полицитемии, поскольку она обычно невосприимчива к химиотерапии и длительно не облегчается при облучении. Патология связана с высоким уровнем заболеваемости из-за послеоперационного тромбоза селезеночной вены или внутрибрюшного кровоизлияния, лейкоцитоза или тромбоцитоза.


Лейкемия

Острый лейкоз, независимо от этиологии, обычно имеет быстрое клиническое течение, не реагирующее на лечение, эффективное при первичных острых миелобластных лейкозах.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия является частым осложнением в этой ситуации, наряду с анорексией, потерей веса, ночным потоотделением и анемией. Если не лечить, эта форма болезни имеет неумолимое течение и приводит к сокращению продолжительности жизни.

Миелофиброз

Миелофиброз считается осложнением заболевания, но на самом деле это обратимый реактивный процесс, и настоящей проблемой является недостаточность гемопоэтических стволовых клеток. Если не распознавать и лечить на ранней стадии, недостаточность костного мозга приведет к непереносимости интерферона или других форм циторедуктивной терапии. Это также ситуация, когда новые неспецифические ингибиторы JAK2 должны быть полезны в отношении облегчения конституциональных симптомов, уменьшения размера селезенки и предотвращения потенциально лейкемогенных препаратов.

Истинная полицитемия и продолжительность жизни

Полицитемия не является монолитным расстройством и у большинства больных имеет очень медленное клиническое течение с прогрессирующим увеличением показателей крови и увеличением размера селезенки. При этом заболевание требует периодической флеботомии и внимания к определенным проблемам, таким как зуд или глазная мигрень. Это связано с тем, что нагрузка на стволовые клетки увеличивается очень медленно, и в течение многих лет они продолжают функционировать.


Однако у небольшой части пациентов заболевание протекает более агрессивно и с осложнениями, которые также могут нарушать другие органы, включая фиброз костного мозга, тем самым уменьшая продолжительность жизни в целом.

У больных, которые не получают никакого лечения, смерть наступает через несколько месяцев (максимально год-полтора) после постановки диагноза из-за кровотечения или тромбоза. При лечении продолжительность жизни с истинной полицитемией достигает 10 лет и более.
Заболевание прогрессирует до миелофиброза в 30% случаев и до ОМЛ в 5% — и эти нарушения имеют худший прогноз.

Трансплантация костного мозга лечит полицитемию

На сегодняшний день только трансплантация костного мозга потенциально излечивает полицитемию, но все другие современные методы лечения следует рассматривать как поддерживающие. Однако, учитывая заболеваемость и смертность, связанные с аллогенной трансплантацией костного мозга, относительно продолжительности жизни большинства больных с полицитемией, эту процедуру нельзя рекомендовать регулярно, и, конечно, она не подходит для многих из-за их возраста или недоступна из-за отсутствие подходящего донора.

Источник: cosmoreviews.club

Этиология и Патогенез


Этиология неизвестна. Придается значение наследственной предрасположенности к заболеванию П.

Патогенез. Клональная неопластическая природа миелопролифера-ции при П. доказана Фиалковом (P. J. Fialkov, 1980), который обнаружил один тип фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах и оба типа этого фермента в лимфоцитах у двух больных женщин, гетерозиготных по этому ферменту. Т. о., мишенью неопластического процесса следует считать клетку-предшествен-ницу миелопоэза. В культуре эти клетки при добавлении эритропоэтина (см.) содержат как один, так и оба типа фермента глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы. Из этого следует, что при П. сохраняется часть здоровых стволовых клеток, нормально реагирующих на эритропоэтин, но in vivo они депрессируются неизвестными, возможно гуморальными, механизмами. В 1980 г. ряд исследователей отделил неопластический клон клеток от нормального. В эксперименте также показано, что при П. существует популяция коммитированных эритроидных предшественников, обладающих патологически высокой чувствительностью даже к малым количествам эритропоэтина, что, видимо, и определяет повышенное образование эритроцитов при данном заболевании.

В плазме крови половины больных П. обнаруживается, кроме эритропоэтина, еще не идентифицированный гуморальный стимулятор всех трех ростков кроветворения, требующий присутствия эритропоэтина. Предполагается его участие в патогенезе заболевания.

В 25—30% случаев П. в клетках гемопоэза установлены хромосомные аберрации (см. Мутация) — анэуплоидия, делеция хромосомы группы F (пары 19—20), трисомия в группе

С, структурные перестройки хромосом. Однако Фиалков хромосомных изменений у двух больных П., гетерозиготных по глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназе, не нашел и считает, что они не требуются для первоначальной пролиферации неопластического клона. Сам факт частоты хромосомных аномалий, отмеченный до начала цитопатической терапии, при всей их неспецифичности является подтверждением неопластической природы заболевания.

Сосудистые осложнения при П. (тромбозы, кровотечения) обусловлены повышением вязкости крови, замедлением кровотока, увеличением количества тромбоцитов, избытком эритроцитарных тромбопластических субстанций, функциональной неполноценностью тромбоцитов, дефицитом факторов свертывания крови, напр, фибриногена. Исследования, проведенные в 1981 г. Л. Д. Сидоровой с соавт., показали, что основную роль в патогенезе тромботических и геморрагических осложнений играют количественные и качественные изменения в тромбоцитарной звене гемостаза.

Патологическая анатомия

При вскрытии умерших от П. в развернутой стадии болезни наиболее характерными признаками являются выраженное полнокровие органов и тканей, резкая гиперплазия красного костного мозга (см.), увеличение селезенки (см. Спленомегалия), печени (см.). Кожа, особенно лица, слизистые оболочки имеют красно-цианотичную окраску. Нередко наблюдается пигментация кожи нижних конечностей, трофические язвы голеней. Красный костный мозг плоских костей сочный, красно-вишневого цвета, в трубчатых костях желтый костный мозг замещен красным. Размеры и масса селезенки и печени, как правило, значительно увеличены. Ткань селезенки на разрезе темнокрасного цвета, со стертым рисунком, нередко содержит свежие и старые инфаркты. Возможна гипертрофия миокарда, гл. обр. левого желудочка. Иногда на слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки наблюдаются множественные изъязвления. Нередко обнаруживают свежие и организованные тромбы в крупных и мелких сосудах нижних конечностей, брюшной полости, сердца, головного мозга и других органов. Наряду с этим могут отмечаться кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, ткань различных органов.

Микроскопически для П. характерна трехростковая гиперплазия костного мозга разной степени в зависимости от продолжительности и стадии заболевания. В развернутой стадии болезни в красном костном мозге определяется значительное увеличение количества ядерных форм эритроидного ряда, мегакариоцитов, гранулоцитов на разных стадиях созревания в сочетании с уменьшением жировых клеток, вплоть до полного их исчезновения (цветн. рис. 4). Синусы заметно расширены, заполнены кровью (цветн. рис. 5). Мегакариоциты отличаются выраженным полиморфизмом, наличием незрелых форм, часто располагаются в виде скоплений (цветн. рис. 6). Среди гранулоцитов нередко много эозинофилов. При небольшой длительности заболевания гиперплазия красного костного мозга, в частности мегакариоцитоз, выражена умеренно, желтый костный мозг частично сохранен. После применения цитостатических препаратов может наблюдаться близкое к норме соотношение красного и желтого костного мозга, образование участков аплазии.

При П. нередко отмечают развитие вторичного миелофиброза, ранним признаком к-рого является очаговое или диффузное увеличение количества аргентофильных волокон стромы на фоне выраженной гиперплазии костного мозга, что обнаруживается с помощью трепанобиопсии при импрегнации срезов солями серебра. По мере прогрессирования фиброза количество клеток костного мозга уменьшается, пучки ретикулиновых и коллагеновых волокон диффузно заполняют костномозговые полости (цветн. рис. 7).

В селезенке и печени в развернутой стадии П. и при исходе в миелофиброз обнаруживают резкое полнокровие, фиброзные изменения, выраженные в различной степени, и очаги трехросткового кроветворения с преобладанием клеток эритроцитопоэза (цветн. рис. 8), которые могут наблюдаться и в других органах, напр, в лимф, узлах, почках. Основными причинами смерти больных П. являются сосудистые осложнения — тромбоз (цветн. рис. 9), тромбоэмболии (см.), кровоизлияния (см.), обусловливающие глубокие нарушения кровообращения и развитие инфарктов жизненно важных органов. При трансформации П. в лейкоз выявляют морфол. изменения, типичные для этой группы заболеваний (см. Лейкозы).

Клиническая картина

Условно ряд исследователей выделяет три стадии П. Первая (начальная) стадия характеризуется умеренным увеличением объема циркулирующей крови (см. Плетора) с нормальным количеством лейкоцитов, тромбоцитов и с очаговой гиперплазией красного костного мозга; вторая А (развернутая, без миелоидной метаплазии селезенки) — выраженной плеторой, умеренной гепато- и спленомегалией, панцитозом; вторая Б (развернутая, с миелоидной метаплазией селезенки) — панцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы (см.) влево и выраженной гепато- и спленомегалией; третья стадия (терминальная, анемическая) характеризуется выраженной анемией, исходом в миелофиброз, реже в острый лейкоз или хрон, миелолейкоз.

Заболевание начинается обычно медленно и незаметно. Больные жалуются на утомляемость, головные боли, головокружение, боли в области сердца, в костях, кожный зуд, чувство жара, похудание. Для больных П. характерна красно-цианотичная окраска кожи и видимых слизистых оболочек; резкая краснота мягкого неба, контрастирующая с бледной окраской твердого неба (симптом Купермана). Сосуды склер обычно инъецированы (симптом «кроличьих глаз»). На щеках и кончике носа часто образуются телеангиэктазии (см.). Второй по частоте симптом П.— спленомегалия — выявляется, по данным А. В. Демидовой (1965), у 78,5% больных и обусловлен повышенным депонированием и секвестрацией форменных элементов крови, участием селезенки в миелопролиферативном процессе, а также иногда внутрипеченочной и внепеченочной (тромботической) портальной гипертонией. Увеличение печени наблюдается у 68% больных в связи с повышенным кровенаполнением и разрастанием соединительной ткани (вплоть до развития цирроза печени) вследствие застоя крови. Распад увеличенного количества эритроцитов и плейохромия желчи (повышенное содержание желчных пигментов) могут привести к осложнению — желчнокаменной болезни (см.).

У многих больных развивается плеторическая артериальная гипертензия с увеличением преимущественно систолического и в меньшей степени диастолического давления. Увеличение массы циркулирующей крови и повышение АД приводят к повышению нагрузки на сердечнососудистую систему, однако сердечная недостаточность для П. не свойственна, за исключением случаев коронаротромбоза. Органы дыхания при П. поражаются сравнительно редко. Отмечается склонность к заболеваниям, связанным с замедлением тока крови в сосудах легких, напр, к бронхитам. Переполнение кровью органов брюшной полости нарушает трофику слизистой оболочки жел.-киш. тракта, что может привести к ее изъязвлению; язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным А. В. Демидовой (1965), выявляются у 14% больных П.

Нарушения со стороны ц. н. с. обусловлены замедлением тока крови, а также тромбозами (см.) или мелкоточечными и крупноочаговыми кровоизлияниями в вещество мозга.

Для П. характерно увеличение содержания гемоглобина в пределах 180—200 г/л и количества эритроцитов до 6—8*1012 в 1 л с показателем гематокрита 60—70% и выше (см. Гематокритное число). Достоверным признаком заболевания является увеличение массы циркулирующих эритроцитов до 32—36 мл/кг и выше, что приводит к замедлению РОЭ до 1—3 мм/час и повышению вязкости крови. Количество лейкоцитов обычно колеблется от 9000 до 15 000 в 1 мкл, отмечается нейтрофилез (нейтрофилы содержат повышенное количество щелочной фосфатазы) и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. У большинства больных выявляется тромбоцитоз от 400 000 до 1 000 000 в 1 мкл и выше. У 25— 30% больных длительное время количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. При развитии миелоидной метаплазии селезенки наблюдается полихромазия (см.), анизо- и пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов (см.), нормобластов. В миелограмме (см.) — уменьшение лейкоэритробластического индекса, увеличение количества мегакариоцитов.

При П. могут наблюдаться периоды, характеризующиеся спокойным течением (клинико-гематологическая компенсация после лечения), и периоды с выраженными клин, проявлениями (эритремические кризы).

У больных П. почти постоянно обнаруживается альбуминурия (см. Протеинурия), иногда гематурия (см.), что связано, как правило, с инфарктами почек (тромбозами почечных артерий). При П., как и при других миелопролиферативных заболеваниях, может развиться почечнокаменная болезнь, в основе к-рой лежит нарушение пуринового обмена (см. Мочекислый диатез), проявляющееся гиперурикемией и гиперурикозурией (повышенным содержанием мочевой к-ты в крови и моче).

П., как правило, протекает с исходом во вторичный миелофиброз, что сопровождается исчезновением внешних признаков заболевания, прогрессирующим увеличением селезенки, анемией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево, нормобластозом и качественными изменениями эритроцитов; реже отмечают исход в острый лейкоз и в хрон, миелолейкоз.

Среди осложнений большое место занимает сосудистая патология — тромбозы вен конечностей, венечных (коронарных) и мозговых сосудов, склонность к кровотечениям, которые могут возникать спонтанно или (чаще всего) после любых, даже малых, оперативных вмешательств, напр, экстракции зубов. При П. часто наблюдаются своеобразные функциональные сосудистые осложнения — эритромелалгия (см.) и акропарестезия (см. Ангиотрофоневрозы), проявляющиеся жгучими приступообразными болями в конечностях, покраснением кожи и отеками.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клин, картины и данных лаб. исследований — анализа крови и гистол, исследования костного мозга. При гистол, исследовании костного мозга, полученного методом трепанобиопсии (см.), выявляют характерную гиперплазию всех трех ростков с выраженным мегакариоцитозом и уменьшением количества жировых клеток.

Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими (вторичными) эритроцитозами (см.), при к-рых наблюдается усиленный эритроцитопоэз без характерной трехростковой гиперплазии костного мозга; с миелопролиферативными заболеваниями, напр. первичным миелофиброзом (см. Остеомиелофиброз), при к-ром плетора кратковременна, превалируют спленомегалия, изменения лейкоцитарной формулы, нормобластоз в крови, разрастания фиброзной ткани. П. дифференцируют также с первичной тромбоцитемией (см.), характеризующейся кровотечениями, тромбозами и повышенным количеством тромбоцитов (2 000 000—5 000 000 в 1 мкл); с хрон, миелолейкозом, при к-ром выявляется Ph’-хромосома в клетках костного мозга и преобладает гранулоцитарный росток с нарушенным созреванием клеток (см. Лейкозы).

Лечение

Лечение, как правило, комплексное. Для уменьшения массы эритроцитов назначают кровопускания (см.) и различные цитостатические средства (см.), направленные на подавление активности костного мозга. Показанием к кровопусканию как самостоятельному средству лечения является плетора (гемоглобин выше 180 г/л и показатель гематокрита выше 55%) без высокого лейкоцитоза и тромбоцитоза, а также юношеский возраст больных. Их повторяют через 1—2 дня, пока не нормализуется количество гемоглобина или показатель гематокрита. Длительное применение кровопусканий может вызвать дефицит железа, в таких случаях их прекращают и назначают препараты железа; при развитии реактивного тромбоцитоза рекомендуют дезагреганты (ацетилсалициловая к-та по 0,5 г или трентал по 200— 300 мг в сутки). Для получения более быстрого эффекта сочетают кровопускания с цитостатическими средствами, которые назначают больным, как правило, в пожилом возрасте (старше 50 лет) при наличии панцитоза, спленомегалии и кожного зуда. Наиболее эффективным является миелосан, который применяют по 4—6 мг в сутки, на курс 250—300 мг; по мере снижения лейкоцитов и тромбоцитов суточную дозу уменьшают. Продолжительность курса лечения 2—3 мес. Такой курс позволяет осуществлять контроль за реакцией кроветворения и дает возможность избежать передозировки. Имифос назначают по 50 мг в сутки, на курс 450—550 мг. Препарат обладает выраженным лей-копеническим и особенно тромбоци-топеническим эффектом. Миелобро-мол показан при высоком лейкоцитозе и спленомегалии по 250 мг в сутки, на курс 7,5—10 г. Хлорбутин (суточная доза 10 мг, на курс 400— 500 мг) используют при низких показателях лейкоцитов и тромбоцитов. Оценку действия цитостатических препаратов при П. проводят через 2—3 мес. после начала лечения (соответственно продолжительности жизни эритроцитов). Кровь исследуют через 7 дней. При падении количества лейкоцитов ниже 5000 и тромбоцитов ниже 100 000 в 1 мкл цитостатические препараты отменяют.

При исходе П. во вторичный миелофиброз с появлением анемии назначают андрогены или анаболические гормоны, переливания эритроцитной массы (см.). Гемолитический характер анемии является показанием для применения стероидных гормонов. В редких случаях рекомендуют спленэктомию (см.).

При наличии осложнений проводят симптоматическое лечение: при тромбозах назначают гепарин; при эрит-ромелалгии — ацетилсалициловую к-ту или метиндол (индометацин); при мочекислом диатезе — милурит (аллопуринол), обильное питье щелочных вод; при кожном зуде — антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен).

Целесообразно ограничение пищи, богатой железом, белками и холестерином. Сан.-кур. лечение в период ремиссии не противопоказано (без изменения климатической полосы). Категорически противопоказана физиотерапия.

В связи с появлением эффективных цитостатических лекарственных средств лучевая терапия при П. имеет ограниченное значение, что обусловлено учащением острых лейкозов после ее применения.

Показанием к назначению лучевой терапии является пожилой возраст (старше 50 лет), развернутая стадия заболевания, протекающего с панцитозом и спленомегалией, отсутствие эффекта от кровопусканий и цитостатической терапии. Противопоказанием служат юношеский и детородный возраст, начальная, а также терминальная (анемическая) стадии болезни с лейкоцито- и (или) тромбоцитопенией, наличием свежих сосудистых тромбозов, острого гепатита.

Основным средством лучевой терапии является радиоактивный фосфор, который применяют в виде водного р-ра двузамещенного фосфата натрия. Существует два способа лечения: однократное введение 32Р в вену в количестве 3—5 мкюри и прием внутрь 1—2 мкюри каждые 4—10 дней, на курс 6—8 мкюри. При выборе дозы учитывают вес больного, картину крови и тяжесть заболевания. Улучшение самочувствия обычно наблюдается на 3—4-й нед. лечения. Клинико-гематологическая ремиссия наступает через 2—4 мес. При отсутствии терапевтического эффекта проводят дополнительное лечение. При рецидивах лечение повторяют.

При формах, резистентных к 32Р, и наличии противопоказаний к химиотерапии можно использовать дистанционную лучевую терапию. Больных подвергают тотальному или субтотальному облучению в разовой очаговой дозе 20—25 рад (0,2— 0,25 Гр), при этом суммарная доза в отдельных участках скелета, подведенная за 5—6 сеансов, не должна превышать 150 рад (1,5 Гр).

Прогноз

Прогноз для жизни без лечения неблагоприятный. Цитостатические средства могут продлить жизнь больных на 20 лет и более. Средняя выживаемость больных при лечении цитостатическими средствами составляет 11—15 лет. Основную опасность для жизни больного представляют сосудистые осложнения. Диспансерное наблюдение за больными П. (постоянный контроль за кровью, своевременное проведение курсов цитопатической терапии) значительно снижает опасность сосудистых осложнений. Рациональное трудоустройство (освобождение от тяжелых физических нагрузок, подъемов на большую высоту, работы в загазованных помещениях, горячих цехах) создает предпосылки для длительной трудоспособности лиц, страдающих полицитемией.

См. также Миелопролиферативные заболевания.

Библиография: Абрамов М. Г., Демидова А. В. и Ханджян К. Г. Морфологическая характеристика костного мозга при эритремии, Арх. патол., т. 34, №3, с. 20, 1972; Белугина 3. Т., Козыри на 3. Н. и Комарова Р. С. Дистанционная лучевая терапия истинной полицитемия, Мед. радиол., т. 21, № 9, с. 84, 1976; Д e м и-д о в а А. В. Лечение эритремии, Тер. арх., т. 46, № 9, с. 114, 1974, библиогр.; Осеченская Г. В. и др. Применение имифоса и миелобромола у больных эритремией в условиях поликлиники, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 17, № 10, с. 34, 1972; Промахина Е. К. и Титугин Ю. М. Тромбоцитарный гемостаз у больных эритремией, там ше, т. 26, № 7, с. 47, 1981; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лория, М., 1979; Сахибов Я. Д., Демидова А. В. и Морозов А. И. Исследование одномоментной двойной метки эритроцитов Fe59 и Сг51 в изучении эритремии, Мед. радиол., т. 21, № 7, с 43, 1976, библиогр.; Сидорова Л. Д. и др. Нарушения в системе гемостаза и методы их коррекции при хронических миелопролифератив-ных заболеваниях, Тер. арх., т. 53, № 9, с. 91, 1981; Хохлова М. П. и др. Характеристика заболеваемости гемобла-стозами на различных территориях Советского Союза, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 23, № 1, с. 3, 1978; Щербак E. М. Некоторые вопросы клиники и патогенеза сосудистой патологии при эритремии, Тер. арх., т. 40, № 4, с. 71, 1968; С 1 i n e М. J. a. G о 1 d e D. W. Controlling the production of blood cells, Blood, y. 53, p. 157, 1979; Duhamel G., Najman A. et AndreR. L’histologie de la moelle osseuse dans la maladie de Vaquez et le probleme de la myelosclerose, Nouv. Rev. franc. Hemat., t. 10, p. 209, 1970; Fialkow P. J. Clonal and stem cell origin of blood cell neoplasms, в кн.: Contemporary hematology/ oncology, ed. by J. Lobue a. o., p. 1, N. Y., 1980, bibliogr.; Glass R. M. a. W a fise г m a n L. R. Primary polycythemia, в кн.: Hematology, ed. by W. S. Beck, p. 406, Cambridge — L., 1978; G о 1- d e D. W. a. Cline М. J. Erythropoietin responsiveness in polycythaemia vera, Brit. J. Haemat., v. 29, p. 567, 1975; К rant z S. B. Response of polycythemia vera marrow to erythropoietin in vitro, J. Lab. clin. Med., v. 71, p. 999, 1968, bibliogr.; Lawrence J. H., Winchell H. S. a. D o n a 1 d W. G. Leukemia in polycythemia vera, Ann. intern. Med., v. 70, p. 763, 1969; S i e v e r-stein M. N. The evolution into and the treatment of late stase polycythemia vera, Semin. Hematol., v. 13, p. 79, 1976; Singer J. W. a. o. Polycythemia ve»*a, J. clin. Invest., v. 66, p. 730, 1980; W a s-serman L. R. The treatment of polycythemic vera, Semin. Hematol., v. 13, p. 57, 1976.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Так как истинная полицитемия является единственной формой эритроцитоза, при которой может быть показана миелосупрессивная терапия, очень важно поставить точный диагноз. Терапия должна проводиться индивидуализованно с учетом возраста, пола, общего состояния больного, клинических проявлений заболевания и гематологических показателей.

Флеботомия. Флеботомия снижает риск тромбозов, улучшает симптоматику и может быть единственным методом терапии. Кровопускание является терапией выбора у женщин детородного возраста и больных моложе 40 лет, так как не обладает мутагенным действием. Как правило, показанием для флеботомии является уровень Ht выше 45 % у мужчин и выше 42 % у женщин. В начале терапии производится эксфузия 300-500 мл крови через день. Меньший объем эксфузий (200-300 мл дважды в неделю) производится у пожилых больных, а также пациентов, имеющих сопутствующую сердечную и цереброваскулярную патологию. После того как гематокрит был снижен ниже пороговой величины, его следует определять 1 раз в месяц и поддерживать на этом уровне при помощи дополнительных кровопусканий (по потребности). Перед проведением плановых оперативных вмешательства следует снизить количество эритроцитов при помощи флеботомий. При необходимости внутрисосудистый объем может поддерживаться инфузиями кристалл оидных или коллоидных растворов.

Аспирин (в дозе 81-100 мг внутрь 1 раз в день) снижает частоту тромботических осложнений. Больные, которым проводятся только флеботомии или флеботомии в сочетании с миелосупрессивной терапией, должны принимать аспирин, если на то нет противопоказаний.

Миелосупрессивная терапия. Миелосупрессивная терапия может быть показана больным с уровнем тромбоцитов больше 1 /мкл, с чувством дискомфорта вследствие увеличения висцеральных органов, с наличием тромбозов, несмотря на Ht менее 45 %, симптомами гиперметаболизма или неконтролируемым зудом, а также больным старше 60 лет или пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые плохо переносят кровопускания.

Радиоактивный фосфор (32Р) эффективен в 80-90 % случаях. Продолжительность ремиссии составляет от 6 месяцев до нескольких лет. Р хорошо переносится, и при стабильном течении заболевания количество визитов наблюдения в клинику может быть уменьшено. Однако терапия Р ассоциирована с повышенной частотой лейкозной трансформации, и при развитии лейкоза после лечения фосфором он часто резистентен к индукционной химиотерапии. Таким образом, терапия Р требует тщательного отбора больных (например, проводится только у пациентов с большой вероятностью смерти вследствие других нарушений в течение 5 лет).

Гидроксимочевина — ингибитор фермента рибонуклеозид-дифосфат-редуктазы — длительное время применялась для миелосупрессии, ее лейкозогенный потенциал продолжает изучаться. Ht снижают менее 45 % посредством кровопусканий, после чего пациенты получают гидроксимочевину в дозе 20-30 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. За пациентами проводится еженедельное наблюдение с определением общего анализа крови. При достижении стабильного состояния интервал между контрольными анализами крови удлиняется до 2 недель, после чего до 4 недель. При снижении уровня лейкоцитов меньше 4000/мкл или тромбоцитов меньше 100 000/мкл прием гидроксимочевины приостанавливается, при нормализации показателей — возобновляется в сниженной на 50 % дозе. У больных с неудовлетворительным контролем заболевания, нуждающихся в частых флеботомиях, или пациентов с тромбоцитозом (уровень тромбоцитов > 600 000/мкл) доза препарата может повышаться на 5 мг/кг ежемесячно. Острая токсичность встречается редко, иногда могут возникать сыпь, симптомы поражения ЖКТ, лихорадка, изменения ногтей и изъязвления кожи, что может потребовать прекращения приема гидроксимочевины.

Интерферон а2b применялся в случаях, когда при помощи гидроксимочевины не удавалось достигнуть контроля за уровнем клеток крови или когда препарат плохо переносился. Обычная стартовая доза 3 ЕД подкожно 3 раза в неделю.

Анагрелид является новым препаратом, который оказывает более специфичное воздействие на пролиферацию мегакариоцитов по сравнению с другими препаратами и используется для снижения уровня тромбоцитов у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Безопасность этого препарата при длительном использовании в настоящее время изучается, но, по имеющимся данным, он не способствует переходу заболевания в острый лейкоз. При использовании препарата возможно развитие вазодилатации с головными болями, сердцебиением и задержкой жидкости. Для минимизации обозначенных побочных эффектов препарат начинают принимать в начальной дозе 0,5 мг два раза в сутки, затем дозу еженедельно повышают на 0,5 мг до снижения числа тромбоцитов менее 450 000/мкл или пока доза не составит 5 мг два раза в сутки. Средняя доза препарата 2 мг/сутки.

Большинство алкилирующих препаратов и в меньшей степени радиоактивный фосфор (которые раньше применялись для миелосупрессии) обладают лейкемоидным эффектом, и их применения следует избегать.

Лечение осложнений истинной полицитемии

При гиперурикемии, если она сопровождается симптоматикой или если пациент одновременно получает миелосупрессивную терапию, необходим прием аллопуринола по 300 мг внутрь 1 раз в сутки. Зуд может облегчаться после приема антигистаминных препаратов, однако так происходит не всегда; самым эффективным лечением этого осложнения часто является миелосупрессивная терапия. Для облегчения зуда также могут применяться холестирамин 4 г внутрь три раза в сутки, ципрогептадин 4 мг внутрь 3-4 раза в сутки, циме-тидин 300 мг внутрь 4 раза в сутки, пароксетин 20-40 мг внутрь один раз в сутки. После ванны кожные покровы необходимо вытирать осторожно. Аспирин облегчает симптомы эритромелалгии. Плановые хирургические вмешательства при истинной полицитемии следует проводить только после снижения уровня Ht < 42 % и количества тромбоцитов менее 600 000/мкл.

Источник: ilive.com.ua

Полицитемия – хроническое заболевание, при котором костный мозг вырабатывает избыточное количество эритроцитов. У многих пациентов также увеличивается количество тромбоцитов и лейкоцитов в крови. В результате кровь становится более густой, вязкой, нарушается кровоток в мелких сосудах и увеличивается вероятность образования тромбов – кровяных сгустков, которые закупоривают просвет сосудов и нарушают кровоснабжение органов.

Истинная полицитемия встречается достаточно редко и развивается медленно. Чаще всего она возникает у людей старше 40-50 лет, однако наблюдаются единичные случаи у более молодых людей и даже у детей. На начальных этапах она протекает бессимптомно, поэтому часто диагностируется случайно, во время обследования, связанного с другим заболеванием.

При отсутствии соответствующего лечения полицитемия может угрожать жизни. Однако современные подходы к терапии позволяют достичь очень хороших результатов: пациенты избавляются от большинства негативных проявлений болезни.

Синонимы русские

Истинная полицитемия, полицитемия вера, первичная полицитемия, эритремия, болезнь Вакеза, болезнь Ослера – Вакеза.

Синонимы английские

Erythremia, Osler-Vaquez Disease, primarypolycythemia, splenomegalicpolycythemia, polycythemiarubravera, erythrocytosismegalosplenica, cryptogenicpolycythemia.

Симптомы

  • Слабость.
  • Одышка.
  • Головные боли.
  • Частые кровотечения.
  • Тяжесть в животе.
  • Боли в мышцах и суставах.
  • Покраснение кожи.
  • Зуд, особенно после принятия теплого душа или ванны.

Общая информация о заболевании

Все клетки крови образуются в костном мозге из единой стволовой клетки крови. Она дает начало лимфоидной стволовой клетке и миелоидной стволовой клетке. Из лимфоидной стволовой клетки образуются лимфоциты, из миелоидной – остальные виды лейкоцитов, тромбоциты и эритроциты. Зрелые эритроциты – это двояковогнутые клетки, не имеющие ядра. Основная функция эритроцитов заключается в переносе кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким. Эта функция осуществляется за счет гемоглобина, который занимает большую часть эритроцита и придает этой клетке характерный красный цвет. Помимо дыхательной функции, эритроциты участвуют в поддержании кислотно-щелочного равновесия, а также переносят на своей поверхности аминокислоты, жиры, белки и токсины. Эритроциты существуют 120 дней, а затем разрушаются в печени и селезенке.

Эритропоэз (формирование эритроцитов) – сложный многоступенчатый процесс, основным регулятором которого является белок эритропоэтин. Он вырабатывается в почках и частично в печени, причем количество его увеличивается при снижении уровня кислорода в крови (гиипоксии). В норме при гипоксии увеличивается количество эритропоэтина, который активизирует формирование эритроцитов в костном мозге. Однако при истинной полицитемии уровень эритропоэтина не только не увеличивается, но даже может быть снижен. Усиление образования эритроцитов связано с повышением чувствительности клеток костного мозга к эритропоэтину. Причины подобных изменений окончательно не выяснены, однако известно, что при истинной полицитемии наблюдаются нарушения в гене янус-киназы-2 и гене EpoR, которые несут информацию о количестве рецепторов к эритропоэтину и их чувствительности.

Таким образом, при полицитемии образуется избыточное количество эритроцитов, объем крови увеличивается, она становится более густой. Нарушается ток крови в мелких сосудах. В результате повышается артериальное давление, возникают частые кровотечения, в частности кровоточивость десен. Из-за нарушения циркуляции крови кончики пальцев, носа, слизистые оболочки приобретают синюшно-красный оттенок. Ухудшается снабжение тканей кислородом, что отрицательно сказывается на работе всего организма. Изменение вязкости крови увеличивает вероятность тромбоза – закупорки сосудов сгустками крови, что приводит к нарушению работы органов и тканей. Это может проявляться сердечным приступом, инсультом. Печень и селезенка увеличиваются, в них появляются очаги кроветворения.

Наряду с истинной, первичной полицитемией, причина которой неизвестна, выделяют вторичную полицитемию, при которой увеличение продукции эритроцитов вызвано повышенным уровнем эритропоэтина в ответ на недостаток кислорода в тканях, например, при хроническом бронхите или пороке сердца. В этом случае полицитемия является лишь следствием и исчезает при лечении основного заболевания.

Кто в группе риска?

  • Мужчины.
  • Люди старше 40 лет.
  • Представители европеоидной расы.
  • Пациенты, у родственников которых была полицитемия.

Диагностика

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
  • Эритроциты. Их уровень обычно значительно повышен.
  • Лейкоциты. Их концентрация может быть повышена преимущественно за счет нейтрофилов.
  • Тромбоциты. Уровень тромбоцитов также может быть повышен.
  • Гемоглобин – белок, который входит в состав эритроцитов и участвует в переносе кислорода. При полицитемии обычно повышен.
  • Гематокрит. Это соотношение объема эритроцитов и общего объема крови. При полицитемии обычно повышен.
  • Ретикулоциты – незрелые эритроциты. Они попадают в кровь из костного мозга и в течение 2-3 дней созревают, превращаясь в зрелые эритроциты. При полицитемии может наблюдаться их ищбыток, что указывает на их ускоренное формирование в костном мозге.
  • Эритропоэтин. При истинной полицитемии обычно сильно понижен.
  • Витамин В12. Играет важную роль в синтезе нуклеиновых кислот (соединений, участвующих в хранении и передаче наследственной информации), необходимых для образования эритроцитов. Повышение его уровня при полицитемии указывает на интенсивность формирования эритроцитов.
  • Основные электролиты крови – натрий, калий, кальций, 

    Источник: helix.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.