Первичная гиперлипидемия

Гиперлипидемия — это диагностический синдром, который характеризуется аномально повышенным содержанием липидов или липопротеинов в крови. Сам по себе синдром — явление довольно распространенное и протекающее в основном бессимптомно. И все же гиперлипидемия является фактором риска для развития сердечнососудистых заболеваний, особенно атеросклероза и нуждается в контроле, коррекции и лечении.

Типы гиперлипидемий

Классификация типов гиперлипидемий была разработана Дональдом Фредиксоном в 1965 году и была принята Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта. Она используется до сих пор. Согласно классификации Фредиксона, существует пять типов гиперлипидемий.

Тип I. Это редкий тип гиперлипидемии, развивается при недостаточности липопротеинлипазы или дефекте в белке-активаторе липопротеинлипазы. При этом типе заболевания повышается уровень хиломикронов (липопротеины, которые переносят липиды из кишечника в печень). Гиперлипидемия усугубляется после приема жирной пищи и снижается после ограничения жиров, поэтому основное лечение — это назначение диеты.

Тип II. Распространенный тип гиперлипидемии, при котором повышается уровень липопротеинов низкой плотности. Подразделяется на два подтипа в зависимости от наличия высоких триглицеридов, которые при лечении требуют дополнительного назначения гемфиброзила. Гиперлипидемия этого типа приводит к развитию атеросклероза после 20-30 лет и может стать причиной инфаркта в возрасте 40-50 дет у мужчин и 55-60 лет у женщин.
Тип III. Тип гиперлипидемии, который еще называют дис-бета-липопротеиненией. Заболевание характеризуется наследственными причинами, и связан с дефектом Аполипопротеина E, а также характеризуется повышением уровня липопротеинов повышенной плотности. Носители гиперлипидемии склонны к ожирению, подагре, легкой форме сахарного диабета и входят в группу риска по атеросклерозу.
Тип IV. Тип гиперлипидемии, для которого характерна повышенная концентрация триглицеридов. Их уровень повышается после приема углеводов и алкоголя. На фоне этого синдрома может развиться атеросклероз, ожирение, сахарный диабет и панкреатит.
Тип V. Тип гиперлипидемии, похожий на первый, но в отличие от него повышается не только уровень хиломикронов, но и липопротеинов очень низкой плотности. Поэтому, как и в случае с первым типом, содержание жиров в крови подскакивает после приема жирной и углеводной пищи. Гиперлипидемия этого типа чревата развитием тяжелого панкреатита, который развивается на фоне приема слишком жирной пищи.

Помимо этой классификации существуют еще два типа гиперлипидемии — гипо-альфа-липопротеинемия и гипо-бета-липопротеинемия.

Симптомы

Гиперлипидемия протекает в основном бессимптомно и чаще всего выявляется в ходе общего биохимического анализа крови. Профилактический анализ на уровень холестерина должен проводиться с 20-летнего возраста не реже чем раз в пять лет. Иногда при гиперлипидемии в сухожилиях и коже больного образуются жировые тела, которые называют ксантомами. Патологическим симптомом может служить увеличение печени и селезенки, а также признаки панкреатита.

Причины заболевания

Уровень липидов в крови зависит от ряда факторов, к которым относят наличие насыщенных жирных кислот и холестерина в ежедневном рационе, вес тела, уровень физической активности, возраст, диабет, наследственность, прием лекарственных препаратов, нарушения артериального давления, заболевания почек и щитовидной железы, курение и прием алкогольных напитков.

Лечение гиперлипидемии

В зависимости от типа гиперлипидемии может быть назначена либо одна только диета с повышением физических нагрузок, либо специфическая комбинация препаратов, выбор которых может осуществлять только лечащий врач. Лечение гиперлипидемии почти всегда сопровождается диетой с пониженным содержанием жиров и контролем за уровнем липидов в крови. Для снижения уровня холестерина и триглицеридов назначается курс лечебной физкультуры, направленный на снижение веса. На самочувствии больного хорошо сказывается ликвидация вредных привычек, а также терапевтические очищающие процедуры.

Лечение гиперлипидемии может включать статины, которые снижают уровень холестерина в крови, и благодаря которым холестерин не откладывается в печени. Дополнительно могут быть назначены фибраты и желчегонные препараты. При лечении гиперлипидемии хорошо зарекомендовал себя витамин В5.

Источник: dolgojit.net

Первичные гиперлипопротеидемии

В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис впервые предложили классификацию гиперлипопротеидемии (ГЛП). Они описали пять типов гиперлипопротеидемий. Впоследствии специалисты ВОЗ переработали эту классификацию, и до настоящего времени она широко используется клиницистами.

Классификация ВОЗ удобна тем, что описывает спектр липопротеидов при наиболее распространенных ГЛП. Однако она не разделяет причины на генетически предопределенные,, первичные ГЛП, и вторичные — в ответ на факторы окружающей среды или основное заболевание. Следует помнить, что тип ГЛП у пациента может изменяться под влиянием диеты, снижения массы тела и применения лекарственных препаратов.
Классификация ВОЗ не учитывает также концентрации холестерина ЛПВП, хотя известно, что при снижении уровня ЛПВП (гипоальфахолестеринемия) риск развития атеросклероза и ИБС возрастает и наоборот, высокие значения ЛПВП выполняют антиатерогенную функцию, «защищая» от раннего развития атеросклероза и ИБС.

А.Н. Климов предложил термин «дислипопротеидемия» (ДЛП), который обозначает нарушение соотношения между различными фракциями липидов. Одной из форм ДЛГ1 и является гипоальфахолестеринемия.

Диагностике ДЛП помогает холестериновый индекс атерогенности (ИА), который отражает отношение холестерина атерогенных липопротеидов к холестерину антиатерогенных липопротеидов и вычисляется по формуле ИА = ХСобщ — ХС ЛПНП / ХС ЛПВП.

В норме ИА не превышает 3,0. Уровень ИА выше 3,0 свидетельствует о наличии нарушения липидного обмена.

Гиперлипопротеидемия I типа

Гиперлипопротеидемия I типа — это редкое заболевание, характеризующееся выраженными гипертриглицеридемией и хиломикронемией, проявляющимися уже в детстве. Наследование рецессивного гена при этом заболевании вызывает дефицит внепеченочной липопротеидлипазы, расщепляющей ХМ, в результате они накапливаются в плазме. Сниженное поступление ТГ пищи в печень уменьшает секрецию ЛПОНП, хотя концентрация их остается нормальной, а уровни ЛПНП и ЛПВП снижаются.

В липидограмме выявляются выраженная хиломикронемия, повышение холестерина и триглицеридов плазмы (при этом отношение ТГ:ХС часто превышает 9:1), уровень ЛПОНП обычно нормальный или понижен, а значения ЛПНП и ЛПВП заметно снижены.

повторяющиеся боли в животе, напоминающие острый панкреатит
эруптивные ксантомы
гепато- и спленомегалия
липемия в сосудах сетчатки при офтальмоскопии

Данный тип ГЛП не является атерогенным.

Гиперлипопротеидемия II А типа

Гиперлипопротеидемия II А типа (гиперхолестеринемия) обнаруживается у 0,2% населения земного шара. Заболевание связано с наследованием мутантных генов, кодирующих рецепторы ЛПНП. При наличии одного мутантного гена возникает гетерозиготная форма, а присутствие двух мутантных генов (редкая ситуация) вызывает гомозиготную форму гиперхолестеринемии. Дефицит рецепторов ЛПНП приводит к накоплению их в плазме, что наблюдается практически с рождения.

Анализ липидограммы обнаруживает увеличение общего холестерина плазмы (у гетерозигот — в два раза, у гомозигот — в четыре раза по сравнению с нормальным) и ЛПНП. Содержание ТГ нормальное или понижено.

Клинически гомозиготная гиперхолестеринемия характеризуется очень высоким холестерином плазмы, появлением уже в детском возрасте кожных ксантом, плоских или бугорчатых, ксантом сухожилий и липоидной дуги роговицы. В период полового созревания прогрессирует атероматозное поражение корня аорты, что проявляется систолическим шумом на аорте, градиентом давления в выходном тракте левого желудочка, стенозами устья аорты и коронарных артерий, присоединением клинических проявлений ИБС.

Лечение таких больных представляет сложную задачу, оно должно быть комплексным и включать диету, гиполипидемические препараты, регулярные сеансы плазмафереза или ЛПНП-фереза.

ксантелазмы
ксантомы сухожилий, чаще располагающиеся на разгибательных поверхностях локтевых суставов, на ахилловых сухожилиях, местах прикрепления коленных сухожилий к бугристости большеберцовых костей, липоидную дугу роговицы

Комбинированная гиперлипопротеидемия II Б типа

Предполагается, что причиной этого фенотипа является усиление синтеза апо В100 и повышенное образование ЛПНП и ЛПОНП. Клинических особенностей нет. Анализ липидограммы обнаруживает повышенные уровни холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПОНП. Тип атерогенный и распространенный, встречается у 15% больных ИБС. Нередко комбинированная ГЛП служит проявлением вторичных нарушений липидного обмена.

Гиперлипопротеидемия III типа характеризуется накоплением в плазме хиломикронов, ЛППП и, как следствие, триглицеридов (примерно в 8 — 10 раз) и ХС. Это довольно редкий фенотип, причиной которого является дефект апо Е, что приводит к нарушению захвата и связывания рецепторами печени ХМ и ЛППП. Катаболизм их снижается, нарушается превращение ЛППП в ЛПНП. Кроме генетического дефекта для развития Ш Типа необходимо присутствие других метаболических нарушений: ожирения, сахарного диабета, гипотиреоза, которые усиливают синтез хиломикронов и ЛПОНП и, следовательно, увеличивают количество образующихся ЛППП.
ца, имеющие III фенотип и страдающие метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза. Подозрение на III тип возникает при обнаружении высоких уровней триглицеридов, в диагностике помогает электрофорез ЛП в агарозном геле, при котором выявляется широкая бета-полоса, отражающая наличие ЛППП в большом количестве.

выраженные туберозные, туберозно-эруптивные, плоские и бугорчатые ксантомы
липоидную дугу роговицы
ладонные стрии

Лечение III типа заключается в устранении отягощающих метаболических нарушений, отработке диетических рекомендаций, применении фибратов, иногда статинов и плазмафереза.

Гиперлипопротеидемия IV типа (гипертриглицеридемия)

Гиперлипопротеидемия IV типа (гипертриглицеридемия) характеризуется повышением уровня ЛПОНП, триглицеридов, а иногда холестерина. Это распространенный фенотип, он встречается у 40% больных с нарушением липидного обмена, может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. Если этот тип сопровождается низкими уровнями ЛПВП, то атерогенность его высокая. Установлено, что при этом фенотипе увеличен синтез ЛПОНП, в том числе и большего, чем в норме размера и с более высоким значением отношения триглицеридов к апо В. Повышенный синтез ЛПОНП сопровождается снижением доли их, превращающихся в ЛПНП, поэтому содержание последних в плазме крови при этом типе ГЛП не изменяется. Клиническая картина IV типа не имеет характерных особенностей, она усугубляется при приеме кортикостероидов, эстрогенов, иногда приводя к острому панкреатиту.

При данном фенотипе обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия.

Лечение сводится к соблюдению низкожировой диеты, ограничению употребления легкоусвояемых углеводов (сахара) и алкоголя, нормализации массы тела, увеличению физической активности. При отсутствии эффекта от диеты возможно назначение лекарственных препаратов (производных никотиновой кислоты или фибратов).

Семейная гиперлипопротеидемия V типа

Семейная гиперлипопротеидемия V типа встречается редко, носит черты как IV, так и I типа ГЛП. V тип редко проявляется в детстве.
Предполагаемая причина развития данного типа служит наследование рецессивного мутантного гена, и у пациентов-гомозигот выявляется отсутствие в плазме нормального апо С-II. В результате подобной аномалии липопротеидлипаза (при нормальном содержании) не может расщеплять хиломикроны или ЛПОНП, так как в норме апо С-II выступает в роли ее катализатора, соответственно в плазме крови при этом типе наблюдается повышение уровней ЛПОНП, триглицеридов, в меньшей степени — холестерина, обнаруживаются хиломикроны.

Клиническая картина характеризуется болями в животе вследствие острого панкреатита, эруптивными ксантомами, нарушением толерантности к глюкозе, гиперурикемией и симптомами периферической нейропатии. Панкреатит развивается на фоне гидролиза ТГ под действием липазы поджелудочной железы, освобождения свободных жирных кислот, вызывающих местное повреждение железы. ГЛП V типа усиливается ожирением, потреблением алкоголя.

Атеросклероз развивается редко, главным осложнением является острый панкреатит, поэтому все усилия должны быть направлены на исключение алкоголя, животных жиров. Хороший эффект дает рыбий жир в больших дозах, производные никотиновой кислоты.

Вторичные гиперлипопротеидемии

Этиология каждого из названных фенотипов может иметь как первичный, так и вторичный генез. Генетические факторы взаимодействуют с факторами окружающей среды, включающими образ питания и прием лекарств. Наследственные компоненты часто являются полигенными и плохо поддаются определению, но, тем не менее, описано три чисто наследственных нарушения: семейная гиперхолестеринемия, семейная гинерлипопротеидемия III типа и семейная комбинированная гиперлипопротеидемия. Как и в случае первичных расстройств, наиболее часто вторичной ГЛП страдают лица со II и IV фенотипами.

Диетические погрешности с избыточным потреблением насыщенных жиров
Гипофункция щитовидной железы
Нефротический синдром
Первичный билиарный цирроз печени
Холестаз
Инсулинзависимый сахарный диабет
Синдром Иценко-Кушинга
Применение гормональных контрацептивов
Неврогенная анорексия
Острая интермиттирующая порфирия

Диета, богатая углеводами
Избыточное употребление алкоголя
Ожирение
Ожирение
Сахарный диабет II типа
хроническая почечная недостаточность
Панкреатит
Булимия
Гипопитуитаризм
СКВ
Применение некардиоселективных бета-блокаторов
Применение ГКС, цитостатиков

Влияние гормонов

Беременность обычно сопровождается умеренным повышением уровней холестерина и триглицеридов, а после родов эти показатели нормализуются. Данные изменения концентрации липидов связаны с увеличением содержания ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП, обусловленным, в основном, возрастанием уровня эстрогенов. При беременности возможно обострение гипертриглицеридемии, особенно если она вызвана недостатком липопротеидлипазы.

Как показали результаты исследований, женщины в возрасте до 45 лет, принимающие гормональные контрацепиды, имеют более высокие уровни холестерина и триглицеридов, чем женщины, использующие другие способы контрацепции. Эти различия объясняются повышением содержания ЛПОНП и ЛПНП. Такого не бывает у женщин старше 45 лет, получающих заместительную терапию эстрогенами. Более того, у них отмечается более высокий уровень ЛПВП, что снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим женщины с наследственностью, отягощенной по ишемической болезни сердца, должны отказаться от применения гормональных контрацептивов. Анаболические гормоны снижают уровень холестерина ЛПВП.

Гипотиреоз давно считается сравнительно распространенной причиной возникновения обратимой ГЛП, проявляющейся, как правило, клинически ПА или ПБ типами, редко — III или IV типами ГЛП.

Исследования показали, что при концентрации холестерина выше 8 ммоль/л почти 20% женщин в возрасте старше 40 лет страдают гипотиреозом.

Однако гипотиреоз может способствовать возникновению III типа ГЛП, а также усиливать ГХС в случае семейного ее характера. У всех таких пациентов необходимо определять концентрации гормонов щитовидной железы, особенно если ГЛП не удается корригировать диетой и лекарственной терапией.

Метаболические расстройства

Сахарный диабет (СД)

Если сахарный диабет возникает у детей (это диабет I типа, или инсулинзависимый) и не подвергается своевременному лечению, то развивается кетоз и выраженная гипертриглицеридемия, как правило, V типа. Причинами ее служат, с одной стороны, недостаток липопротеидлипазы, обусловленный отсутствием инсулина, а с другой — интенсивное поступление в печень свободных жирных кислот из жировой ткани, вызывающих усиление синтеза триглицеридов. Заместительная терапия инсулином приводит к быстрому снижению уровня свободных жирных кислот, возрастанию со-держания липопротеидлипазы и к исчезновению гипертриглицеридемии.

Диабет, характерный для взрослых (диабет 2 типа, или инсулиннезависимый), встречается чаще, чем диабет I типа. Уровень инсулина плазмы находится в пределах нормы или слегка повышен; при этом наблюдается резистентность к инсулину, что означает наличие дефекта, ухудшающего инсулин-опосредованнное потребление глюкозы на клеточном уровне.

Практически все больные СД имеют какие-либо нарушения липидного обмена. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют более интенсивному образованию в печени ЛПОНП и накоплению в плазме свободных ЖК, а ЛПНП представлены в крови более мелкими и плотными частицами с высокой атерогенностью. Кроме этого у больных сахарным диабетом 2 типа снижено содержание ЛПВП и увеличено количество ТГ, которые в большом количестве депонируются в ЛПОНП. При декомпенсации углеводного обмена, что нередко встречается у этой категории больных, происходит усиленный приток ЖК из адипоцитов, а они служат строительным материалом для ЛПНП. Эти нарушения представляют собой специфический вариант атерогенной ГЛП, способствующей развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего ХС.

Подагра

Гипертриглицеридемия — частый спутник подагры, чаще это IV, реже V тип ГЛП. По-видимому, не существует прямой метаболической связи между гиперурикемией и гипертриглицеридемией, поскольку применение аллопуринола не влияет на уровень ТГ. Ожирение, употребление алкоголя и тиазидовых диуретиков являются общими причинами возникновения как подагры, так и ГЛП. Однако у пациентов с первичной ГЛП IV типа часто выявляется повышение концентрации мочевой кислоты. Фибраты снижают уровень как триглицеридов, так и мочевой кислоты у таких больных. Производные никотиновой кислоты снижают содержание ТГ, но могут обострять гиперурикемию.

Ожирение, болезни накопления

Ожирение часто сопровождается гипертриглицеридемией и ангиопатиями. Уровень холестерина ЛПВП находится в обратной зависимости от степени ожирения. Содержание общего холестерина может быть в пределах нормы, но результаты экспериментов свидетельствуют об увеличении скорости синтеза ХС и белка апо В.

Гипертриглицеридемия является одним из признаков болезни Гоше и исчезает после операции портакавального шунтирования.

Дисфункция почек и нефротический синдром

ГЛП, часто в тяжелой форме, сопутствует нефротическому синдрому. Чаще она проявляется ПА, ПБ, реже IV и V фе-нотипами. Основную роль в возникновении ГЛП играет гипоальбуминемия, вызывающая, вероятно, увеличение притока в печень свободных желчных кислот и стимуляцию синтеза липопротеидов. Уровень ХС плазмы обратно коррелирует с содержанием в ней альбуминов и может снижаться после введения альбумина.
Главным последствием тяжелой ГЛП является прогрессирующее поражение сосудов. Из гиполипидемических препаратов наиболее эффективны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).

Хроническая почечная недостаточность при гемодиализе или после трансплантации. ГЛП довольно часто наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, в том числе и у подвергавшихся гемодиализу. Обычно это гипертриглицеридемия (IV тип), реже — гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия возникает, по-видимому, в результате нарушения процессов липолиза из-за ингибирования липопротеидлипазы неизвестными факторами в уремической плазме. Восстановить активность фермента удается у лиц, подвергавшихся гемодиализу с, помощью осторожного применения фибратов.

ГЛП во многих случаях сохраняется у пациентов после успешной пересадки почки, причем увеличение содержания ЛПНП и ЛПОНП (П Б тип) встречается чаще у лиц, перенесших гемодиализ. Важную роль в развитии посттранспланационной ГЛП играют иммунодепрессанты, особенно кортикостероиды.

Заболевания печени

Первичный билиарный цирроз печени или длительная задержка выделения желчи, обусловленная посторонними причинами, сопровождается ГЛП с высоким содержанием ЛП-Х. Последние образуются в результате обратного поступления лецитина в плазму, где он соединяется с холестерину, альбумином и апо С. У таких больных обнаруживаются кожные ксантомы, иногда развивается ксантоматозная нейропатия; ускоренного развития атеросклероза не наблюдается. Из лечебных мероприятий для коррекции ГЛП наиболее эффективен плазмаферез.

Влияние алкоголя

Этанол служит причиной появления вторичной гипертриглицеридемии, как правило, IV или V типов. Даже умеренное, но регулярное употребление алкоголя приводит к значительному повышению уровня триглицеридов. Этот эффект особенно заметен у лиц, страдающих IV типом первичной ГЛП, и усиливается при потреблении животных жиров. Один из возможных механизмов развития ГЛП заключается в следующем: алкоголь преимущественно окисляется в печени, что приводит к образованию свободных жирных кислот, участвующих в синтезе триглицеридов. Прекращение употребления алкоголя приводит к быстрому снижению их концентрации в плазме крови.

Кроме гипертриглицеридемии у лиц, регулярно потребляющих алкоголь, наблюдается одновременное возрастание уровня холестерина ЛПВП и активности гамма-глутамилтранспепгидазы. Концентрация холестерина ЛПВП увеличивается за счет как ЛПВП2, так и ЛПВП3, причем содержание холестерина ЛПВП2 повышается вследствие возрастания активности липопротеидлипазы, сопровождающей регулярное потребление алкоголя.

Ятрогенные нарушения

Многие лекарственные средства способны вызывать или обострять гиперлипидемические расстройства. Известно, что длительное применение высоких доз тиазидных диуретиков (хлорталидон, гидрохлортиазид) приводит к повышению концентраций общего ХС и ТГ. При этом уровень холестерина ЛПВП не изменяется, а содержание холестерина ЛПНП и ЛПОНП повышается. Перечисленные изменения часто сопровождаются гиперурикемией и особенно заметны у мужчин, страдающих ожирением, и у женщин в менопаузальный период. Спиронолактон, клопамид, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не действуют на липиды плазмы крови.

Длительный прием некардиоселективных бета — адреноблокаторов (БАБ), не обладающих симпатомиметической активностью, может приводить к повышению триглицеридов на 15-30% и снижению уровня холестерина ЛПВП на 6-8%. Согласно ряду данных, во время приема БАБ нарушается удаление из плазмы триглицеридов, что может приводить к возрастанию уровня триглицеридов у лиц с генетической предрасположенностью.

Применение иммунодепрессантов (кортикостероидов) вызывает возникновение устойчивости к инсулину и ухудшение переносимости глюкозы, что приводит к развитию гипертриглицеридемии и снижению содержания холестерина ЛПВП. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что одной из причин ГЛП служит усиление синтеза ЛПОНП.

Циклоспорин вызывает повышение уровня общего холестерина в основном за счет холестерина ЛПНП. Это объясняется, по-видимому, гепатотоксическим эффектом и нарушением рецепторопосредованного катаболизма ЛПНП.

Также доказано, что циметидин вызывает развитие тяжелой хиломикронемии.

Другие причины

При неврогенной анорексии у 50% пациентов отмечается гиперхолестеринемия, обусловленная высоким уровнем ЛПНП, что связано, возможно, с ослаблением их катаболизма.

Наличие в плазме аномальных иммуноглобулинов, связывающих липопротеиды и ферменты, может приводить к возникновению различиных фенотипов вторичных ГЛП: I типа — при системной красной волчанке и III типа—при миеломатозе. Повышение уровня ЛПНП развивается при тяжелой перемежающейся порфирии, а V тип ГЛП возникает на фоне повторных кровопусканий при полицитемии.

В качестве примера вторичной ГЛП, развившейся при гипотиреозе, можно рассмотреть историю болезни пациентки.

Больная 55 лет, рост 158 см, масса тела 75 кг. В течение последнего года отмечает выраженную слабость, апатию, «постоянно хочется лежать». Прибавка в массе за последний год 7 кг. АД 130/85 мм рт.ст., ЧСС 58 в 1 мин. При объективном осмотре апатична, лицо одутловатое, голос хриплый, на вопросы отвечает немногословно. Около 1,5 лет назад произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузно-узлового зоба. После операции к эндокринологу не обращалась, заместительной терапии не получала. В настоящее время уровень тиреотропного гормона превышает нормальные показатели в 3 раза, в липидограмме ХС — 8,2 ммоль/л, ЛПВП — 0,89 ммоль/л, ЛПОНП — 0,55 ммоль/л, ЛПНП — 6,13 ммоль/л, ТГ — 1,12 ммоль/л, ИА — 4,95. (II А тип ГЛП). Больная проконсультирована эндокринологом, подобрана адекватная доза заместительной терапии L-тироксиноми и рекомендовано соблюдение антиатерогенной диеты. Через 3 месяца зафиксированы положительные сдвиги в липидограмме: ХС — 6,2 ммоль/л, ЛПВП 1,1 ммоль/л, ЛПОНП — 0,45 ммоль/л, ЛПНП — 4,76 ммоль/л, ТГ — 1,0 ммоль/л, ИЛ -4,9. Больная продолжала придерживаться данных ей рекомендаций, и в повторной липидограмме еще через 6 месяцев отмечена нормализация показателей липидного обмена: — ХС — 5,2 ммоль/л, ЛПВГ1 1,2 ммоль/л, ЛПОНП — 0,35 ммоль/л, ЛПНП 2,86 ммоль /л, ТГ — 1,0 ммоль/л, ИА — 3,4. Таким образом, устранение гипотиреоза привело к нормализации липидного обмена.

Источник: infolibrum.ru

Каковы причины гиперлипидемии?

В обмене жиров в организме играют роль многие органы: печень, почки, эндокринная система (щитовидная железа, гипофиз, половые железы), а также влияет образ жизни, питания и так далее. Рекомендуем также изучить информацию о симптомах гиперкалиемии на нашем портале. Поэтому причины гиперлипидемии могут быть следующие:

неправильное питание, избыточное поступление жировых веществ;
нарушение функции печени (при циррозе, гепатите);
нарушение функции почек (при гипертонии, пиелонефрите, почечном склерозе);
снижение функции щитовидной железы (микседема);
нарушение функции гипофиза (гипофизарное ожирение);
сахарный диабет;
снижение функции половых желез;
длительный прием гормональных препаратов;
хроническая алкогольная интоксикация;
наследственные особенности жирового обмена.

Важно: Не следует думать, что перечисленные причины обязательно ведут к ожирению. Речь идет о гиперлипидемии — повышенном содержании жировых веществ в крови, органах, а не о подкожных жировых отложениях.

Классификация, виды гиперлипидемии

По причинам повышения липидов в организме выделяют 3 вида патологии:

первичная гиперлипидемия (наследственная, семейная), связанная с генетическими особенностями жирового обмена;
вторичная, развивающаяся на фоне заболеваний (печени, почек, эндокринной системы);
алиментарная, связанная с избыточным потреблением жира.

Существует также классификация гиперлипидемии в зависимости от того, какая фракция липидов находится в повышенной концентрации в крови:

С повышением концентрации триглицеридов.
С повышенной концентрацией «плохого» холестерина (ЛПНП) — гиперлипидемия 2а типа, наиболее часто встречающаяся.
С увеличением содержания хиломикронов.
С повышенной концентрацией триглицеридов и холестерина.
С повышенной концентрацией триглицеридов, холестерина и хиломикронов.
С повышением содержания триглицеридов и нормальным содержанием хиломикронов.

Такое распределение важно с клинической точки зрения, то есть врач по анализу крови может ориентироваться, какое заболевание может быть более вероятным у данного пациента. Чаще всего в практике встречается гиперлипидемия смешанного характера, то есть с повышением содержания всех жировых компонентов.

Симптомы и диагностика гиперлипидемии

Сама по себе гиперлипидемия — это не болезнь, а синдром, на фоне которого развиваются другие заболевания. Поэтому она как таковая не имеет никаких симптомов, а проявляются уже вызванные ею заболевания.

Например, повышенная концентрация холестерина приводит к атеросклеротическому поражению кровеносных сосудов — артерий сердца, мозга, почек, конечностей. Соответственно этому появляются и клинические симптомы:

при атеросклерозе коронарных сосудов — боли в области сердца (приступы стенокардии), одышка, нарушения ритма, в тяжелых случаях может развиться снижение памяти, нарушения чувствительности, расстройства речи, психики, может развиться острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
при атеросклерозе сосудов конечностей — боли в мышцах, повышенная зябкость, истончение кожи, ногтей, трофические расстройства, участки некроза на пальцах, гангрена;
при атеросклерозе почечных сосудов — нарушение клубочковой фильтрации, артериальная гипертония, развитие почечной недостаточности, сморщивание почки.

Ранее мы уже писали о высоком холестерине при беременности и рекомендовали добавить статью в закладки.

Важно: При повышении уровня липидов развиваются не только перечисленные заболевания. Поражаться может практически любой орган за счет атеросклероза питающих его сосудов и жировой дистрофии, например, гиперлипидемия печени.

Диагностика гиперлипидемии проводится по биохимическому анализу крови, в котором учитываются следующие основные показатели:

холестерин (холестерол) — «плохой», то есть низкой плотности (ЛПНП), его содержание не должно превышать 3,9 ммоль/л, и «хороший», то есть высокой плотности (ЛПВП), его уровень должен быть не ниже 1,42 ммоль/л;
общий холестерин — не должен превышать 5,2 ммоль/л;
триглицериды — не должны превышать 2 ммоль/л.

Более подробно изучить, что такое Триглицериды в биохимическом анализе крови вы сможете в статье на нашем портале.

Также учитывается коэффициент атерогенности (КА), то есть вероятности развития атеросклероза. Он рассчитывается следующим образом: от общего холестерина вычитают ЛПВП, затем полученную сумму делят на ЛПВП. В норме КА должен быть меньше 3. Если КА равен 3-4, то у пациента имеется небольшой риск развития атеросклероза, если 5 и более — это высокая степень вероятности развития инфаркта, инсульта.

При выявлении в крови гиперлипидемии проводится полное обследование пациента: ЭКГ, эхография сердца, энцефалография, контрастная ангиография, УЗИ печени, почек, исследование эндокринной системы.

Чем лечат гиперлипидемию?

Комплекс лечения гиперлипидемии состоит из 4-х основных компонентов: диетотерапии, приема статинов (препаратов, снижающих уровень холестерина), очищающих процедур и повышения физической активности.

Диетотерапия

Питание при гиперлипидемии должно содержать минимум жира — не более 30%. Рекомендуется замена животных жиров на растительные масла, причем не рафинированные, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, льняное, кунжутное). Их рекомендуется принимать в сыром виде, то есть без термической обработки. Также следует сократить количество углеводов — сладких блюд, мучных и кондитерских изделий.

Пища должна содержать большое количество грубой клетчатки — не менее 40-50 г в сутки, она содержится в сырых овощах и фруктах, зерновых кашах, бобовых, зелени, а также в них много витаминов и микроэлементов. Рекомендуется в качестве жиросжигающих продуктов артишоки, ананас, цитрусовые, сельдерей. Противопоказан алкоголь, который содержит большое количество углеводов.

Статины

Это целая группа препаратов, которые блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, необходимую для синтеза холестерина. Практика показала, что регулярный прием статинов снижает на 30-45% количество инфарктов, инсультов. Наиболее популярными являются симвастатин, ловастатин, розувастатин, флувастатин и другие.

Очищение организма

Имеется в виду очищение от накопившихся токсинов, избытка пищевых веществ. Рекомендуется периодический прием сорбентов, которые также в большом выборе. Это активированный уголь, сорбекс, энтеросгель, полисорб, атоксол и другие. Отлично зарекомендовал себя хитозан — препарат из порошка панциря ракообразных, хорошо адсорбирующий и выводящий из кишечника молекулы жира.

В тяжелых случаях гиперлипидемии в условиях стационара проводят экстракорпоральное очищение крови. Венозная система пациента подключается к аппарату с множеством мембран-фильтров, проходит через них и возвращается обратно, уже очищенная от «плохих» липидов.

Важно: Прием сорбентов следует согласовывать с врачом. Избыточное увлечение ими может привести к выведению из организма, кроме жира и токсинов, полезных и нужных веществ.

Повышение физической активности

ЛФК при гиперлипидемии — обязательное условие для улучшения кровообращения, выведения липидов и уменьшения оседания их в сосудах и органах. Также любые занятия спортом, игры, пешие прогулки, езда на велосипеде, посещение бассейна, просто гигиеническая зарядка по утрам — каждый может выбрать для себя по своему вкусу и возможностям. Главное, устранить гиподинамию.

Возможна ли профилактика?

Если только гиперлипидемия не связана с органической патологией, наследственностью и гормональными нарушениями, то предупредить ее вполне реально. И эта профилактика не является «открытием Америки», а состоит из нормализации питания, отказа от вредных привычек, застолий и гиподинамии, повышения физической активности.

Статистика говорит о том, что в большинстве случаев гиперлипидемия имеет алиментарный (пищевой) и возрастной характер. Поэтому и профилактика ее в большинстве случаев вполне реальна. Даже в пожилом и преклонном возрасте можно избежать патологии.

Гиперлипидемия — это синдром, возникающий при многих заболеваниях, а также приводящий к развитию тяжелых заболеваний. Регулярное обследование и лечение, а также профилактические меры помогут избежать серьезных последствий.

Источник: MoyaKrov.ru

Гиперлипидемия (ГЛП) – обобщающий термин, отражающий патологическое повышение уровня липидов плазмы крови. Липиды плазмы крови человека – триглицериды, фосфолипиды и холестерин – находятся в связанном с белками состоянии, т.е. в форме липопротеидов. Различные классы липопротеидов различаются между собой по процентному содержанию белка, ТГ, ХС и его эфиров, по плотности и диаметру, а также по клинической значимости. Таким образом, выделяют хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛОНП), ЛП промежуточной плотности (ЛПП), ЛП низкой плотности (ЛНП) и ЛП высокой плотности (ЛВП), а также липопротеид (а). Их свойства приведены в таблице 1. Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно–сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) [1]:
J Общий ХС – менее 5 ммоль/л;
J ХС ЛНП – менее 3 ммоль/л;
J ХС ЛВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин;
J ТГ – менее 1,77 ммоль/л.
Необходимо оговориться, что в ряде лабораторий используются показатели липидного спектра, выраженные в мг % (или мг/дл). Для пересчета холестерина показатель в мг % следует умножить на 0,0259, а триглицеридов – на 0,0113.
В зависимости от преимущественного повышения того или иного компонента липидного спектра выделяют гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию и комбинированную гиперлипидемию. Экспертами ВОЗ предложена классификация гиперлипидемий, предусматривающая 5 их типов (табл. 2). Кроме того, с клинических позиций важно отличать гиперлипидемии первичные и вторичные:
Первичные ГЛП:
I. Полигенные ГЛП
II. Моногенные ГЛП
Семейная гиперхолестеринемия
J Семейная комбинированная гиперлипидемия
J Семейная дисбеталипопротеидемия
J Семейная эндогенная гипертриглицеридемия
J Семейная хиломикронемия
Вторичные ГЛП:
1. Вторичная гиперхолестеринемия
J При сахарном диабете
J При гипотиреозе
J При нефротическом синдроме
J При холестазе
J При парапротеинемеиях (например, множественная миелома)
2. Вторичная гипертриглицеридемия
J При сахарном диабете
J При гипотиреозе
J При нефротическом синдроме
J При хроническом алкоголизме
J При приеме b–блокаторов, тиазидных диуретиков.
Выделение вторичных ГЛП, осложняющих течение ряда заболеваний и синдромов или возникающих при применении некоторых ЛС, оправдано с практических позиций. В подобных случаях ведущее значение принадлежит диагностике и лечению основного заболевания. В ряде случаев больным с необратимыми органическими изменениями (биллиарный цирроз печени, хронические заболевания почек) может потребоваться гиполипидемическая терапия.
«Фундаментом» в лечении любой ГЛП являются немедикаментозные рекомендации, касающиеся питания и образа жизни. Далее врачу необходимо решить вопрос о целесообразности назначения гиполипидемической фармакотерапии и выбрать лекарственный препарат, а в некоторых случаях – комбинацию лекарственных препаратов.
Классификация
гиполипидемических средств
Гиполипидемическими называют те лекарственные средства, которые способны снижать уровень ТГ, общего ХС, ХС ЛНП и ЛОНП. Полезным также является свойство повышать уровень ЛВП. Все гиполипидемические препараты, применяющиеся в клинической практике, можно подразделить на следующие группы:
1. Статины – ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, розувастатин);
2. Эзетимиб;
3. Фибраты – производные фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, этофибрат);
4. Секвестранты желчных кислот – анионообменные смолы (холестирамин, колестипол);
5. Препараты никотиновой кислоты (ниацин, эндурацин);
6. Соединения омега–3–жирных кислот.
Представители этих групп отличаются друг от друга не только по механизму действия и химической структуре, но и по способности преимущественно влиять на разные компоненты липидного спектра (табл. 3).
Статины – ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы
На сегодняшний день статины являются наиболее широко применяемой группой гиполипидемических средств благодаря своей высокой эффективности, богатому клиническому опыту и убедительным данным доказательных исследований. Первый представитель этой группы – ловастатин – был получен из грибка Monascus ruber и с 1987 г. применяется в терапии гиперлипидемий, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства – никотиновую кислоту, фибраты, анионообменные смолы. Другие статины получены позже синтетическим (флувастатин, аторвастатин, розувастатин) или полусинтетическим путем (симвастатин и правастатин).
Механизм действия. Эффект статинов реализуется путем ингибирования фермента 3–гидрокси–3–метилглутарил–кофермент А–редуктазы (ГМГ–КоА–редуктазы) гепатоцитов, следствием чего является угнетение превращения ГМГ–КоА в мевалоновую кислоту – промежуточный продукт в синтезе холестерина. В результате повышается активность ЛНП–рецепторов гепатоцитов, осуществляющих захват из крови циркулирующих ЛНП, и в меньшей степени – ЛОНП и ЛПП. Это приводит к уменьшению концентрации ЛНП и ХС, а также умеренному снижению содержания ЛОНП и ТГ. Одновременно ингибирование указанного фермента приводит к снижению синтеза биологически активных веществ изопреноидов, что, вероятно, и лежит в основе так называемых «плейотропных» эффектов статинов, а именно противовоспалительного, антипролиферативного и способности улучшать функцию эндотелия [6]. Для развития эффекта статинов требуется 1–2 мес., как правило, проводится длительная, в большинстве случаев пожизненная терапия [2].
Практические аспекты фармакокинетики статинов. При наличии ряда общих черт в фармакокинетике разных статинов именно в этой области лежат существенные и практически значимые различия между препаратами внутри группы. В частности, участие того или иного фермента биотрансформации (изоферменты цитохрома Р450, УДФ–глюкуронилтрансферазы) или транспортера (гликопротеин Р, транспортеры органических анионов) в кинетических процессах конкретного препарата будет определять возможные лекарственные взаимодействия, в т.ч. представляющие опасность в плане развития нежелательных лекарственных реакций. Для всех статинов характерно связывание с белками крови более 95%, исключением является правастатин, связывающийся с белками крови на 50%. Для большинства препаратов Т1/2 составляет порядка 2–3 часов, для аторвастатина – 15 часов. Характерной особенностью фармакокинетики статинов является выведение их с желчью на 90% и более [3, 4].
Ловастатин является пролекарством, в печени под действием карбоксиэстераз он гидролизуется до активного b–гидроксикислотного метаболита, который собственно и ингибирует ГМГ–КоА–редуктазу. b–гидроксикислотный метаболит ловастатина метаболизируется CYP3A4 до малоактивных метаболитов. Частично b–гидроксикислотный метаболит ловастатина подвергается глюкуронированию UGT1A1 и UGT1A3. Сам ловастатин и его метаболиты способны активно секретироваться в желчь при участии гликопротеина–Р. Совместное применение лекарственных средств–ингибиторов CYP3A4 (макролиды, азоловые антимикотики, ингибиторы ВИЧ–протеиназы – индинавир, ритонавир, саквинавир) или гликопротеина–Р (верапамил, спиронолактон, хинидин, циклоспорин) приводит к клинически значимому повышению концентрации в крови самого ловастатина и его метаболитов. Причиной повышения концентрации b–гидроксикислотного метаболита ловастатина при его совместном применении с гемфиброзилом (ингибитор UGT1A1 и UGT1A2) является угнетение глюкуронирования. Во всех указанных случаях значимо возрастает риск развития рабдомиолиза.
Симвастатин, как и ловастатин, является пролекарством, в печени он путем гидролиза под действием карбоксиэстераз превращается в активный b–гидроксикислотный метаболит. b–гидроксикислотный метаболит симвастатина метаболизируется CYP3A4, частично CYP2D6, и в небольшой степени CYP2C9 до малоактивных метаболитов, которые главным образом выводятся с желчью. Часть b–гидроксикислотного метаболита симвастатина подвергается глюкуронированию под действием UGT1A1 и UGT1A3.
Аторвастатин является изначально активным лекарством. Всосавшись и попав в воротную вену, аторвастатин «поглощается» гепатоцитами с участием транспортера органических анионов OATP–C. Аторвастатин метаболизируется главным образом CYP3A4 до активных метаболитов. Часть аторвастатина и его метаболитов подвергается глюкуронированию UGT1A1 и UGT1A2. Кроме того, аторвастатин способен секретироваться в желчь с помощью гликопротеина–Р [5].
Флувастатин тоже является изначально активным лекарственным веществом. Основным ферментом метаболизма флувастатина является CYP2C9. В результате окисления флувастатина под действием CYP2C9 образуются 2 метаболита, сохраняющие свою гиполипидемическую активность. Ингибирующая активность 5–гидроксифлувастатина по отношению к ГМГ–КоА–редуктазе составляет 85% от активности флувастатина, а 6–гидроксифлувастатин– 45%. Третий метаболит флувастатина N–дезопропилфлувастатин малоактивен.
Правастатин «поглощается» гепатоцитами с участием OATP–C. Правастатин не подвергается биотрансформации и в неизмененном виде активно секретируется в желчь с помощью транспортера MRP–2.
Розувастатин также «поглощается» гепатоцитами с участием OATP–C. В гепатоцитах 10% препарата метаболизируется под действием CYP2C9, и, в меньшей степени CYP2C19 и карбоксиэстераз с образованием малоактивных метаболитов. 90% розувастатина выделяется в желчь.
Питавастатин, проходящий III фазу клинических испытаний и пока не зарегистрированный в России, переносится в гепатоциты посредством OATP–C. В гепатоцитах питавастатин в незначительной степени метаболизируется под действием CYP3A4, CYP2C9 и карбоксиэстераз с образованием неактивных метаболитов.
Наглядно различия в фармакокинетике статинов представлены в таблице 4.
Побочное действие. Среди наиболее важных побочных эффектов статинов следует упомянуть повышение печеночных ферментов, реже гепатит, миопатию и миозит, крайне редко рабдомиолиз. Токсическое влияние на мышцы, вероятно, связано с усилением катаболизма белка и оценивается по уровню КФК. Статины могут вызывать головную боль, боль в животе, метеоризм, запоры, диарею, тошноту и рвоту. Появление сыпи и аллергических реакций (включая ангионевротический отек и анафилаксию) отмечается нечасто. В целом тяжелые нежелательные лекарственные реакции при приеме статинов наблюдаются нечасто (1 случай рабдомиолиза на 100 тыс. человек в год). Однако широкое применение статинов, наблюдающееся в последние годы, означает, что небольшому проценту может соответствовать большое реальное число больных. Поэтому при выборе внутри группы предпочтение следует отдавать наиболее безопасным и изученным препаратам, по которым накоплен достаточный опыт практического применения. Так, по данным FDA, за 2003–2004 гг. наименьшее число случаев рабдомиолиза зарегистрировано при применении правастатина и аторвастатина, несколько большее – при применении симвастатина и розувастатина.
Взаимодействие. Как уже указывалось выше, существенный вклад в развитие нежелательных эффектов может вносить взаимодействие с другими лекарствами на уровне различных фармакокинетических процессов и, как следствие, повышение концентрации статина в крови. Ингибиторы CYP3A4 кетоконазол, флуконазол, кларитромицин, азитромицин, циметидин, ингибиторы ВИЧ–протеиназы повышают риск побочного действия ловастатина, симвастатина, аторвастатина, церивастатина при совместном применении. Ингибиторы гликопротеина–Р верапамил, дипиридамол, итраконазол, кларитромицин, пропафенон, сертралин, спиронолактон, флуоксетин, хлорпромазин, хинидин, циклоспорин, эритромицин способны повышать токсичность ловастатина и аторвастатина. Особенно опасно сочетание указанных статинов с препаратами, одновременно ингибирующими CYP3A4 и гликопротеин–Р, что сопровождается высоким риском развития рабдомиолиза. Так, противогрибковое средство итраконазол (ингибитор CYP3A4 и гликопротеина–Р) повышает максимальную концентрацию b–гидроксикислотного метаболита ловастатина в 10–20 раз. Аналогичный феномен имеет место и при совместном применении ловастатина и циклоспорина (ингибитор CYP3A4 и гликопротеина–Р) у больных с пересаженной почкой в сочетании с гиперлипидемией. Описанные взаимодействия не характерны для флувастатина, правастатина и розувастатина, т.к. CYP3A4 и гликопротеин–Р не принимают участия в их фармакокинетике. Тем не менее при комбинации правастатина, розувастатина или аторвастатина с гемфиброзилом, являющимся ингибитором OATP–C, максимальная концентрация статина увеличивается, и риск побочного действия возрастает [7].
Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся активные заболевания печени (при стойком повышении печеночных ферментов), беременность и кормление грудью. Особая осторожность требуется при применении статинов у пациентов с заболеванием печени в анамнезе или часто принимающих алкоголь. У пациентов с гипотиреозом перед назначением статинов должно быть проведено адекватное соответствующее лечение. Не следует применять статины при порфирии, однако показана безопасность розувастатина.
Доказательная база статинов
Первым крупным исследованием, посвященным изучению эффективности статинов, было Западно–Шотландское исследование правастатина в первичной профилактике ИБС – WOSCOPS. В исследовании приняли участие 6595 пациентов с гиперлипидемией. Показано, что прием правастатина в дозе 40 мг приводит к снижению уровня общего ХС на 20%, ХС ЛПНП – на 26%, уменьшению относительного риска развития ИБС на 31% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [8]. Кроме того, изучению эффективности правастатина посвящены исследования PROSPER, CARE, LIPID, в которых принимали участие суммарно более 25 тыс. пациентов. Симвастатин изучался в скандинавском исследовании 4S у 4444 больных, половина из которых получали симвастатин, другая половина – плацебо, отмечена высокая эффективность препарата и относительное снижение риска коронарной смертности на 42% и общей смертности на 30% [9]. В других исследованиях симвастатина Heart Protection Study, A to Z приняли участие еще 25 тыс. больных. Применение аторвастатина также изучалось на убедительном количестве пациентов, вошедших в исследования ASCOT, CARDS, PROVE IT, TNT. В исследования, посвященные ловастатину и флувастатину, вошли менее 10 тыс. человек, тогда как многоцентровые исследования розувастатина и питавастатина еще не закончены.
Кроме того, изучалось применение статинов при отдельных состояниях. В частности, при остром коронарном синдроме (ОКС), как с подъемом сегмента ST, так и без него применение статинов оправдано для более успешной вторичной профилактики, но должно начинаться после стабилизации состояния больного (примерно на 7–й день). Препаратом выбора здесь может считаться аторвастатин, так как именно его эффективность и безопасность при ОКС доказана в исследовании PROVE–IT. При этом статины не могут считаться методом лечения развившегося ОКС. Исследование CARDS показало высокую эффективность и безопасность аторвастатина при сахарном диабете. Противоречивые данные получены о применении статинов у больных с ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), ожидается, что более точный ответ будет получен по завершении исследований CORONA и GISSI–HF. Ряд сообщений позволяют предполагать потенциальную пользу от статинов при ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (т. наз. диастолическая дисфункция ЛЖ).
Эзетимиб
Эзетимиб – сравнительно новый препарат, используемый в терапии гиперлипидемии в комбинации со статином [10].
Механизм действия связан с ингибированием специфического транспортера NPC1L1 в энтероцитах, в результате чего избирательно угнетается всасывание холестерина.
Применение. Эзетимиб добавляют к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии. Кроме того, может применяться самостоятельно у пациентов, которым противопоказаны статины, а также при семейной ситостеролемии. Стандартной дозой препарата является 10 мг один раз в сутки.
Среди побочных эффектов могут отмечаться диспепсия, головная боль, слабость, миалгия, реже описаны реакции гиперчувствительности, гепатит. Крайне редко могут встречаться панкреатит, тромбоцитопения, миопатия и рабдомиолиз.
Противопоказания. Эзетимиб не назначают при кормлении грудью и возрасте до 10 лет, особую осторожность следует соблюдать при назначении беременным и пациентам с болезнями печени.
Фибраты – производные фиброевой кислоты
Фибраты являются производными фиброевой кислоты. Они уступают статинам по способности снижать общий ХС и ХС ЛНП, а также по доказательной базе. Преимуществом фибратов можно считать их более выраженное действие на содержание триглицеридов. Первым представителем был клофибрат, особенно успешно применявшийся в 60–70–е гг. XX века, но впоследствии вытесненный препаратами второго поколения: гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом, фенофибратом.
Механизм действия связывают с активирующим влиянием на особый подкласс ядерных рецепторов – пролифераторов пироксисом (РРАRs), в результате чего более интенсивными становятся процессы в ядре клетки, регулирующие метаболизм ЛП, синтез апобелков, окисление жирных кислот.
Фибраты в основном применяются при изолированной гипертриглицеридемии (тип IV), а также при комбинированной гиперлипидемии (типы IIb и III).
Фибраты, как правило, хорошо переносятся. Среди побочных эффектов современных фибратов отмечаются расстройства пищеварения, головная боль, головокружение, кожные высыпания, иногда мерцание предсердий, редко угнетение кроветворения, миозит, нарушения зрения. Фибраты противопоказаны при алкоголизме, болезнях желчевыводящих путей, тяжелых поражениях печени и почек, а также у беременных и кормящих.
При совместном применении с непрямыми антикоагулянтами фибраты способны потенцировать их эффект, поэтому в таких случаях рекомендуется снизить дозу непрямого антикоагулянта (варфарина) в два раза. Как уже указывалось, комбинация фибратов со статинами является потенциально опасной из–за повышения риска миопатии и рабдомиолиза.
В исследованиях HHS и VaHIT показана способность гемфиброзила повышать уровень ХС ЛВП, снижать риск инфаркта миокарда, однако статистически достоверная разница между сравниваемыми группами по общей смертности отсутствовала. В исследовании DAIS оценивалось состояние коронарных артерий у больных СД 2 типа на фоне терапии фенофибратом. До сих пор противоречивость данных о влиянии фибратов на отдаленный прогноз сдерживает их широкое применение для первичной и вторичной профилактики ИБС. Результатов, подтверждающих увеличение выживаемости больных с ИБС на фоне длительного применения фибратов, не получено.
Препараты омега–3–жирных кислот
Препараты, содержащие этиловые эфиры омега–3–жирных кислот, могут использоваться для снижения содержания триглицеридов в качестве альтернативы фибратам в комбинации со статином у больных с комбинированной гиперлипидемией в тех случаях, когда не удается контролировать заболевание монотерапией статином.
Эти препараты могут вызывать нарушения пищеварения, реже – расстройства вкуса, головокружение, реакции гиперчувствительности, в редких случаях развиваются нарушения функции печени, головная боль, гипергликемия, кожные высыпания, в крайне редких случаях – гипотензия, крапивница, лейкоцитоз. Они противопоказаны при кормлении грудью, применение у больных с геморрагическими диатезами, заболеваниями печени, а также у беременных и пациентов, получающих антикоагулянты, требует особой осторожности.
В прошлом широкое распространение получили анионообменные смолы и препараты никотиновой кислоты. В настоящее время их значение в терапии гиперлипидемий уменьшается благодаря появлению новых более эффективных и безопасных препаратов с доказанным влиянием не только на отдельные показатели липидного спектра, но и на выживаемость больных, на частоту развития ИБС и ее осложнений.
Выбор гиполипидемического
препарата или комбинации
Большей части больных гиперлипидемией в качестве стартового метода лечения назначают диету со сниженным содержанием животного жира, дают рекомендации по изменению образа жизни: коррекция веса, отказ от курения, повышение физической активности. Через 3 месяца необходимо повторное исследование липидного спектра, по результатам которого решают вопрос о целесообразности медикаментозной терапии. В случае если целевые уровни общего ХС и ХС ЛНП не достигнуты, назначают гиполипидемические лекарственные средства. Кроме того, гиполипидемическая фармакотерапия может быть назначена сразу, без периода немедикаментозного лечения у определенной категории больных, а именно у пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений и изначально очень высокими концентрациями ХС ЛНП. Как правило, для лечения гиперхолестеринемии препаратами выбора являются статины. Лечение можно начинать с дозы 10 или 20 мг однократно вечером. При недостаточной эффективности и хорошей переносимости доза может быть увеличена до 40 мг, а для аторвастатина и симвастатина – до 80 мг. В случае недостаточной эффективности монотерапии статином используют комбинацию с эзетимибом по 10 мг в сутки. Как альтернативу эзетимибу можно использовать анионно–обменные смолы: колестипол или холестирамин.
При изолированной гипертриглицеридемии, не поддающейся коррекции диетой, наиболее эффективными являются фибраты. В случаях комбинированной гиперлипидемии, когда повышена концентрация и холестерина и триглицеридов, медикаментозное лечение начинают также с назначения статинов. Если на этом фоне уровень триглицеридов остается высоким, к лечению добавляют фибраты, а в некоторых случаях – никотиновую кислоту. Однако необходимо помнить, что комбинация статина с фибратом или никотиновой кислотой повышает риск нежелательных лекарственных реакций, включая рабдомиолиз, и может использоваться только под наблюдением специалиста и под контролем лабораторных маркеров повреждения печени и мышечной ткани. Комбинация гемфиброзила со статином не должна использоваться вовсе из–за существенного повышения риска рабдомиолиза. В качестве альтернативы фибратам и никотиновой кислоте в терапии комбинированной гиперлипидемии предложены препараты омега–3–жирных кислот.
Кроме того, всем пациентам старше 40 лет с сахарным диабетом (как 1–го, так и 2–го типа) следует назначать статины для снижения риска сердечно–сосудистых осложнений.
Целевые уровни ХС и уровни
для начала медикаментозной терапии в различных группах пациентов
Согласно Европейским рекомендациям по предотвращению сердечно–сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.), приняты следующие оптимальные значения липидных параметров плазмы для популяции в целом:
J Общий ХС – менее 5 ммоль/л;
J ХС ЛНП – менее 3 ммоль/л;
J ХС ЛВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин;
J ТГ – менее 1,77 ммоль/л.
В то же время у больных ИБС или ее эквивалентами, а также при высоком риске ее развития целевой уровень ХС ЛНП может существенно отличаться от указанного. У больных без ИБС для определения риска ее развития используются следующие показатели: возраст (для мужчин более 45 лет, для женщин более 55 лет или ранняя менопауза в отсутствии заместительной гормональной терапии), семейный анамнез (ближайшие родственники больных с ранним началом ИБС: у мужчин моложе 55 лет, у женщин – 65 лет), курение, АД выше 140 и 90 мм. рт. ст., низкая концентрация ХС ЛВП, сахарный диабет. Для расчета риска развития ИБС в процентах предложены таблицы SCORE. Таким образом, для пациентов без ИБС, имеющих не более 1 фактора риска, ориентируются на показатели, разработанные для популяции: целевой уровень ХС ЛНП менее 3 ммоль/л. Медикаментозную терапию у этих пациентов следует назначать при содержании ХС ЛНП более 4 ммоль/л. У пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, также следует стремиться к целевому значению ХС ЛНП менее 3 ммоль/л, однако медикаментозная терапия рекомендована уже при ХС ЛНП 3,5 ммоль/л и выше. Для больных ИБС или ее эквивалентами целевой уровень ХС ЛНП должен составлять менее 2,5 ммоль/л, а возможно, менее 2 ммоль/л, тогда как его концентрация более 3 ммоль/л у таких больных служит показанием для начала гиполипидемической фармакотерапии. К эквивалентам ИБС относят атеросклероз периферических артерий, атеросклероз артерий головного мозга, аневризму брюшного отдела аорты.
Заключение
Рациональный подход к лечению гиперлипидемий позволяет реально оптимизировать фармакотерапию пациентов с ИБС и ее эквивалентами, снизить суммарный риск сердечно–сосудистых осложнений и улучшить прогноз. Выбор препарата или их комбинации должен основываться на типе гиперлипидемии, степени повышения показателей липидного спектра, степени сердечно–сосудистого риска и проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, в т.ч. возможных противопоказаний. Фармакотерапия гиперлипидемий проводится в течение длительного времени, чаще всего пожизненно, а при прекращении лечения в большинстве случаев показатели липидного спектра возвращаются к исходным.

Сокращения:
ГЛП – гиперлипидемия
ТГ – триглицериды
ХС – холестерин
ХМ – хиломикроны
ЛП – липопротеиды
ГМГ – КоА–редуктаза – 3–гидрокси–3–метилглутарил–кофермент А–редуктаза

Литература
1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts). Eur Heart J 2003; 24: 1601.10.
2. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М., 2000, 411 стр.
3. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико–фармакологические аспекты. М.: Реафарм, 2004.
4. Garcia MJ, Reinoso RF, Sanchez Navarro A, Prous JR. Clinical pharmacokinetics of statins. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2003 Jul–Aug;25(6):457–81.
5. Lennernas H. Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokinet. 2003;42(13):1141–60.
6. Martin G, Duez H, Blanquart C, Berezowski V, Poulain P, Fruchart JC, Najib–Fruchart J, Glineur C, Staels B. Statin–induced inhibition of the Rho–signaling pathway activates PPARalpha and induces HDL apoA–I. J Clin Invest. 2001 Jun;107(11):1423–32.
7. Молекулярные механизмы взаимодействия лекарственных средств под ред. Пальцева М.А., Кукеса В.Г., Фисенко В.П. М., 2004. 224 с.
8. West of Scotland Coronary Prevention Study: implications for clinical practice. The WOSCOPS Study Group. Eur Heart J. 1996 Feb;17(2):163–4.
9. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383–9.
10. Pearson TA, Denke MA, McBride PE, Battisti WP, Brady WE, Palmisano J. A community–based, randomized trial of ezetimibe added to statin therapy to attain NCEP ATP III goals for LDL cholesterol in hypercholesterolemic patients: the ezetimibe add–on to statin for effectiveness (EASE) trial. Mayo Clin Proc. 2005 May;80(5):587–95.

Источник: www.rmj.ru