Периферический венозный доступ

Первая медицинская помощь при:

При возникновении острого заболевания брюшной полости у женщин необходимо иметь в виду внематочную беременность. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, острыми болями, которые локализуются преимущественно внизу живота, чаще с одной стороны.

Порезы и кровотечение
Почечные кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей называются гематурией (наличие крови в моче). Иногда они бывают значительными. Гематурия может быть вызвана различными причинами: травмой почки, инфарктом почки, опухолью почки, может наблюдаться при геморрагических диатезах.

Порезы и кровотечение

Кровотечение из тонкого кишечника, подобно кровотечениям из желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризуется появлением дегтеобразного стула, но без кровавой рвоты. При кровотечениях из сигмовидной и прямой кишки с калом выделяется алая кровь.

Порезы и кровотечение
Кровотечения из пищевода возможны при разрыве расширенных вен пищевода, что наблюдается при атрофических циррозах печени. Клиническим проявлением такого кровотечения является обильная кровавая рвота и дегтеобразный стул, обусловленный большой примесью крови к испражнениям.

Порезы и кровотечение
Кровохарканье, даже незначительное, должно внушать опасение, так как нельзя быть уверенным, что оно не перейдет в угрожающее для жизни легочное кровотечение. Кровохарканья и легочные кровотечения могут быть обусловлены различными причинами.

Порезы и кровотечение

Источник: medbe.ru

С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации.
другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 "подключичек”. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья.

Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа. Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем сначала с показаний для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара:
необходимость динамического контроля ЦВД;
потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов;
парентеральное питание и инфузионная терапия с использованием гиперосмолярных растворов;
проведение трансвенозной ЭКС;
недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра; установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии.

Для догоспитального этапа из всего этого списка целесообразно оставить только предпоследнее и последнее показания. Я думаю, это понятно — роль ЦВД сейчас значительно переосмыслена и его нецелесообразно использовать на ДГЭ; введение гиперосмолярных растворов на ДГЭ не проводится (за исключением 7,5% р-ра натрия хлорида и гипер-ХАЭСа, но их можно вводить в крупную периферическую вену); вазоактивные и инотропные агенты также можно вводить короткое время в периферию.

ак, у нас остается два показания для катетеризации центральных вен на ДГЭ: недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии, а также необходимость проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Обилие в настоящее время разнообразных периферических катетеров и использование внутрикостного пути введения способны решить проблему доступа к сосудистому руслу без задействования центральных вен в большинстве случаев.

Противопоказания для катетеризации ЦВ:

инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации;
выраженная коагулопатия (видимая без специальных методов обследования);
отсутствие у врача СМП навыка катетеризации ЦВ (но в этом случае врачу грозит ответственность за необеспечение сосудистого доступа, если будет доказано, что это вилось причиной последствий). Неоднократно поднимался вопрос — а что делать фельдшеру? Коллеги, юридическая практика в странах СНГ такова, что никто не оценит удачно установленного фельдшером центрального венозного катетера, но зато фельдшер может понести ответственность в полной мере за свои действия, если вдруг будет иметь место осложнение, тем более фатальное.
тетеризация центральных вен — врачебная процедура, но это не означает, что при гибели больного из-за отсутствия адекватного венозного доступа фельдшер застрахован от разборок за "ненадлежащее оказание медицинской помощи”. В общем, коллеги-фельдшера, в каждой конкретной ситуации вам придется принимать решение на свой страх и риск. Внутрикостный доступ в таких ситуациях – отличная палочка-выручалочка.

Анатомические соображения

Строго говоря, под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене, это необходимо понимать.

Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения подключичных и внутренних яремных вен.

Анатомические взаимоотношения структур, окружающих подключичную и внутреннюю яремную вены необходимо очень четко себе представлять, для этого полезнее всего сходить несколько раз в морг и попрепарировать шейную и подключичную область.
общем плане они таковы (взято мной из книги М. Роузена, Я.П. Латто и У.Шэнга «Чрескожная катетеризация центральных вен»):
Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Она является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен – угол Пирогова.

Внутренняя яремная вена начинается от яремного отверстия черепа, продолжаясь из сигмовидного синуса и идет по направлению к грудной клетке. Сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа— правый лимфатический проток.

С бедренной веной несколько проще – в непосредственной близости от нее нет структур, повреждение которых несет в себе прямую угрозу для жизни и с этой точки зрения ее катетеризация безопаснее. Бедренная вена сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена располагается медиальнее артерии.
есь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральное бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной .вены ноги перед ее впадением в бедренную вену.

Выбор вены для катетеризации определяется рядом факторов: опытом, анатомическими особенностями, наличием повреждений (ожогов) шейной, подключичной или бедренной области. Мы рассмотрим самые распространенные доступы к центральным венам, проверенные временем.

Общие принципы катетеризации центральных вен на ДГЭ
Катетеризация центральной вены – хирургическая операция, поэтому следует, по возможности, обеспечить максимально асептические в данном месте условия. Мне приходилось ставить центральные вены прямо на шоссе, в кругу зевак, но это не лучшее место для подобной манипуляции. Гораздо разумнее проводить катетеризацию на дому или в машине СМП (если вызов общественный).
Позаботьтесь о том, чтобы на вашей бригаде всегда был набор для катетеризации центральных вен. Сейчас имеется масса производителей, выпускающих отличные наборы по доступной цене.
оведение катетеризации центральных вен не предназначенными для этой цель расходниками увеличивает риск осложнений.
В настоящее время для катетеризации используется методика Сельдингера – после пункции сосуда в него заводится проводник, игла извлекается и по проводнику заводится катетер. В исключительных случаях допускается катетеризировать внутреннюю яремную вену способом «катетер на игле», при этом следует самое пристальное внимание уделить наблюдению за адекватным функционированием венозного доступа и сменить катетер на нормальный при первой же возможности.
Уделяйте самое пристальное внимание фиксации катетера. Оптимальнее всего его подшивать к коже капроновым швом.

Общая последовательность действий при катетеризации центральных вен (общий алгоритм)
Определяют показания для катетеризации центральной вены. Еще раз напомню о том, что по целому ряду причин катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе следует всячески избегать. Но вышесказанное не оправдывает отказ от катетеризации центральной вены в том случае, когда она действительно необходима.
По возможности следует взять информированное согласие у самого пациента, либо у его родственников.
Выбирают место для доступа.
Обеспечивают асептические условия, настолько, насколько это позволяет место и время: производят обработку места катетеризации, обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки.

Находят точку для пункции.
Обезболивают пациента. Катетеризация центральной вены – очень болезненная манипуляция, поэтому если пациент не в глубокой коме и позволяет время, не забывайте о местной анестезии.
Для пункции используют специальную иглу и шприц, наполовину заполненный физраствором.
Ткани иглой проходят медленно, стараясь ощутить все слои. Во время пункции очень важно представлять себе, где находится кончик иглы («держать ум на конце иглы»).
Настоятельно предостерегаю вас от изгибания пункционной иглы для облегчения ее заведения под ключицу – при потере контроля над ее положением вероятность осложнений многократно возрастет.
Категорически запрещается манипулировать кончиком иглы в глубине тканей. Для изменения направления иглы обязательно подтяните ее в подкожную клетчатку.
После получения венозной крови (кровь должна поступать в шприц свободно) иглу надежно фиксируют пальцами и снимают с нее шприц. Отверстие иглы закрывают пальцем, так как получить воздушную эмболию при отрицательном ЦВД вполне реально.
В иглу заводят проводник. Используется либо проводник-леска, либо струна с гибким кончиком. Проводник заводят на 15-18 см, при более глубоком проведении кончик проводника может вызвать аритмии. При наличии препятствия проводник извлекают вместе с иглой; категорически запрещается извлекать проводник из иглы во избежание отрезания его кончика (подобный случай произошел с моим коллегой).
сле заведения проводника иглу осторожно извлекают.
По проводнику заводят дилататор и, держа проводник свободной рукой, осторожно расширяют дилататором пункционный канал, стараясь при этом не порвать вену.
Дилататор извлекают, по проводнику заводят катетер, держа при этом кончик проводника свободной рукой (очень важно!). Катетер заводят на такую глубину, чтобы его кончик находился в нижней полой вене при катетеризации через подключичную или внутреннюю яремную вену (примерно на уровне второго межреберья по среднеключичной линии) и на 35-45 см (следует использовать соответствующий катетер) при катетеризации нижней полой вены через бедренную.
Проводник осторожно извлекают, к катетеру присоединяют пустой шприц и проверяют его местонахождение. Кровь должна поступать в шприц свободно, без сопротивления и так же вводиться обратно. При необходимости катетер немного подтягивают или заводят глубже. К катетеру присоединяют систему для внутривенной инфузии, раствор должен поступать по катетеру струйно.
Катетер фиксируют, лучше капроновым швом.
Накладывают повязку.

Теперь мы рассмотрим отдельные доступы.

Катетеризация подключичной вены
Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации.
Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры — ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Подключичный доступ.Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках:
Ниже середины ключицы (точка Вильсона).
На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).
На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).

Пункция из всех точек производится по направлению к одинаковым ориентирам.
Наиболее распространена точка Обаньяка. Для ее нахождения можно использовать следующий прием: указательный палец помещают в яремную вырезку, средний – в вершину угла, образованного наружной ножкой кивательной мышцы и ключицей, а большим пальцем скользят вдоль нижнего края ключицы (по направлению к указательному) до тех пор, пока он не попадет в подключичную ямку. Таким образом, образуется треугольник, на вершинах которого расположены пальцы оператора. Точка вкола иглы находится на месте большого пальца, иглу направляют к указательному.
Техника: в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожно-жировой клетчатки иглой на глубину 0,5-1см, затем игла направляется под углом 25°-45° к ключице и 20°-25° к фронтальной плоскости в направлении на один из ориентиров:
1. На верхний край грудно-ключичного сочленения со стороны пункции;
2. На яремную вырезку грудины (поместив в нее палец);
3. Латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции.
Игла направляется медленно и плавно, строго на ориентир, проходит между I ребром и ключицей, в этот момент угол иглы по отношению к фронтальной плоскости максимально уменьшают (держат иглу параллельно плоскости, на которой лежит пациент). В шприце все время (при введении и при извлечении иглы) создаётся разрежение поршнем. Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Нужно стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации — так как возможно, вена была пройдена "на входе" насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. Изменения направления иглы производятся только в подкожной клетчатке. Манипулировать иглой в глубине тканей категорически недопустимо! При неудаче иглу перенаправляют несколько выше яремной вырезки, а при повторяющейся неудаче делают вкол на 1 см латеральнее первой точки и все повторяют сначала.

Рис. 2. Пункция подключичной вены: а – точки введения иглы: 1 – Джилеса, 2 – Обаньяка, 3 – Вильсона; б – направление иглы при пункции.

Надключичный доступ — считается более безопасным, но он менее распространен. Точка вкола иглы (точка Йоффа) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от неё по биссектрисе) между верхним краем ключицы и местом прикрепления к нему латеральной ножки кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40°-45° по отношению к ключице и 10°-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Хочу заметить, что часто использую этот доступ, но не для катетеризации, а для пункции вены при необходимости немедленного доступа к сосудистому руслу. Дело в том, что при этом доступе расстояние до вены очень короткое и достичь ее можно даже обычной внутримышечной иглой.

Пункционная катетеризация внутренней яремной вены.

Сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов в грудной полости. Авторами методик катетеризации ВЯВ подчеркивалось, что в период разработки этих самых методик не было получено ни одного летального осложнения. Между тем, технически пункция ВЯВ значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; требуется "идеально" острая пункционная игла. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после освоения катетеризации подключичной вены. Для пункции идеальна укладка больного в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°, но лично я никогда этим не пользуюсь. Голову слегка поворачиваем в сторону, противоположную пункции.

Известно несколько способов (доступов) для пункции внутренней яремной вены. По отношению к основному анатомическому ориентиру их делят на 3 группы:
1. НАРУЖНЫЙ ДОСТУП — кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
2. ВНУТРЕННИЙ ДОСТУП — кнутри от этой мышцы;
3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП — между медиальной и латеральной ножками этой мышцы; среди этих доступов различают верхний, средний и нижний доступы.

При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.

При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы.

При центральном доступе находят анатомический ориентир — треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Из угла между ножками кивательной мышцы мысленно опускают биссектрису до ключицы. Точка вкола при верхнем, среднем и нижнем доступе будет находиться соответственно в вершине угла, на середине биссектрисы и в месте пересечения её с ключицей. Очень полезно прощупать пульсацию сонной артерии, она находится медиальнее вены. Лично мне больше всего нравится высокий центральный доступ, его я практически всегда и использую. В точку пункции вводят иглу, которую направляют к области сердца под углом 30°-45° к коже и под углом 5°-10° от сагиттальной плоскости (срединной линии), то есть по направлению к ипсилатеральному соску (передней верхней подвздошной ости у женщин). Можно вначале использовать методику поисковой пункции с обычной внутримышечной иглой. Иглу продвигают при постоянной аспирации поршнем шприца. Отчётливо ощущается прокол шейной фасции, под которой сразу находится вена; обычно это происходит на глубине 2-3 см от кожи. Если игла введена на 5-6 см, а вены нет, то иглу осторожно извлекают при постоянном разрежении в шприце. Достаточно часто удается «поймать» вену только при извлечении иглы. Если и это заканчивается неудачей, то иглу перенаправляют сначала несколько латеральнее, а при отсутствии вены и там – медиальнее (осторожно, так как медиально проходит сонная артерия). После попадания в вену целесообразно развернуть иглу несколько по ходу вены, это облегчает введение проводника.

Катетеризация бедренной вены

Требует наличия длинного катетера, так как он должен пройти в нижнюю полую вену. Для облегчения запоминания расположения компонентов сосудисто-нервного пучка бедра целесообразно запомнить слово «ИВАН» (интра – вена – артерия – нерв). Точка вкола располагается на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. Иглу направляют под углом в 20°-30° к поверхности кожи и несколько кнаружи. При этом можно ощутить 2 провала — при проколе фасции и при проколе собственно вены. Из-за смещаемости вены в нее чаше попадают на выходе. Осложнения при катетеризации бедренной вены обычно связаны с длительным стоянием катетера, эта катетеризация не связана с такими серьезными осложнениями как пневмоторакс или гемоторакс, которые могут иметь место при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, поэтому катетеризация бедренной вены достаточно привлекательна для догоспитального этапа. Единственное условие – относительная сохранная гемодинамика у пациента, так как для нахождения точки для пункции должен прощупываться пульс на бедренной артерии.

Осложнения катетеризации центральных вен
1. Связанные с нарушением техники пункции:
Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс.
Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии — если в шприце появилась алая кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на 2-3 минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны.
Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (встречается при пункции слева).
Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы.
Повреждение возвратного нерва.
Повреждение звездчатого узла.
Травмирование и паралич диафрагмального нерва.
Повреждение плечевого сплетения.
Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость.
Пункция пищевода с последующим развитием медиастинита.

2. При введении проводника или катетера на избыточную глубину:
Перфорация стенки правого предсердия.
Перфорация стенки правого желудочка.
Перфорация стенки верхней полой вены.
Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость.
Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены.
Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны.
Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.
Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.

При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько катетеров 16 или 14 G. Следует всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену (например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне). Переходить на другую сторону следует в самом крайнем случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном этапе.

Еще одна важная деталь – при наличии у пациента исходного пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, пневмонии, травмы грудной клетки, плеврита или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.

Несколько слов о наружной яремной вене
Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении (к ключице). Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и провала при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация – методом "катетер на игле".

Автор Швец А.А. (Граф) http://www.feldsher.ru

Источник: www.feldsher.ru

Первая медицинская помощь при:

При возникновении острого заболевания брюшной полости у женщин необходимо иметь в виду внематочную беременность. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, острыми болями, которые локализуются преимущественно внизу живота, чаще с одной стороны.

Порезы и кровотечение
Почечные кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей называются гематурией (наличие крови в моче). Иногда они бывают значительными. Гематурия может быть вызвана различными причинами: травмой почки, инфарктом почки, опухолью почки, может наблюдаться при геморрагических диатезах.

Порезы и кровотечение
Кровотечение из тонкого кишечника, подобно кровотечениям из желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризуется появлением дегтеобразного стула, но без кровавой рвоты. При кровотечениях из сигмовидной и прямой кишки с калом выделяется алая кровь.

Порезы и кровотечение
Кровотечения из пищевода возможны при разрыве расширенных вен пищевода, что наблюдается при атрофических циррозах печени. Клиническим проявлением такого кровотечения является обильная кровавая рвота и дегтеобразный стул, обусловленный большой примесью крови к испражнениям.

Порезы и кровотечение
Кровохарканье, даже незначительное, должно внушать опасение, так как нельзя быть уверенным, что оно не перейдет в угрожающее для жизни легочное кровотечение. Кровохарканья и легочные кровотечения могут быть обусловлены различными причинами.

Порезы и кровотечение

Источник: medbe.ru

Николенко А.В., Кон Е.М., Сандакова Г.С., Старцева Ю.В.

Пермская государственная медицинская академия

ВВЕДЕНИЕ

За один год в мире для обеспечения различных видов внутривенной терапии (ВВТ) врачами устанавливается свыше 500 миллионов периферических (ПВК) и более 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). Однако, любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, т.к. в настоящее время проблема инфекций. передаваемых через кровь (СПИД, гепатит), стоит чрезвычайно остро. В этом плане, при проведении внутривенной (ВВ) терапии особое значение придается практическим навыкам врачей, особенностям методики, выбору инструментария и прочим мерам безопасности. Тем более, что эта давно применяемая рутинная методика, таит в себе огромный потенциал осложнений, т.к. критическое отношение к ней чрезвычайно низкое. Введение катетера, нарушающего защитный кожный слой, является дополнительной потенциальной опасностью для пациента в плане инфицирования. Источником инфекции может быть катетер, инфузионная система (ИС) или инфузируемый раствор, что ежегодно приводит к угрожающему количеству осложнений и, в частности, к развитию ангиогенного сепсиса. Вопросы материальных затрат при спасении жизни, безусловно, должны ставиться на второе место, но нельзя не учитывать те затраты, которые идут на борьбу с инфекцией. В США. к примеру, осложнения. связанные с ВВТ, требуют дополнительных расходов порядка нескольких миллиардов долларов ежегодно. Исследования, проводимые с 1964 года показывают, что уровень внутрибольничной инфекции может быть снижен на треть с помощью улучшенного ухода за катетером канюлей и использованием более совершенного оборудования. Этот вывод был подтвержден несколькими медицинскими учреждениями. Проще говоря, при максимуме внимания к выбору оборудования и процессу лечения, уровень ангиогенного сепсиса (АС) существенно снижается. А это снижение может привести к значительному сокращению продолжительности лечения, т.к. АС приводит к увеличению пребывания больного в клинике в среднем на одну неделю, а по некоторым данным — до 2-3 недель.

СТРОЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сосудистая система является частью сердечно-сосудистой системы, состоящей из:

— сердца;

— сосудов;

— крови.

Сосудистая система поддерживает внутреннюю среду организма посредством процессов, известных как гомеостаз.

КОМПОНЕНТЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

— артерии;

— вены;

— капилляры.

АРТЕРИИ

Артерии (рис 1) сглаживают пульсирующий под большим давлением поток крови, богатой кислородом, особенно на выходе из сердца. Поэтому артерии имеют толстый мышечный слой. Мышцы артериальной стенки могут сокращаться или расслабляться под действием нервных или химических стимулов и температуры, что будет оказывать прямое влияние на артериальное давление пациента.

Рис. 1.

ВЕНЫ

Кровь от капилляров поступает под низким давлением, поэтому вены (рис. 2) не имеют такой мощной мышечной стенки, как артерии. Для того, чтобы кровь продвигалась к сердцу, преодолевая силу притяжения, вены имеют клапаны препятствующие обратному току венозной крови. Вены не пульсируют, что является важным диагностическим признаком при выборе сосуда для катетеризации. Вены также выступают в роли сосудистых емкостей, в которых организм может депонировать кровь, но не оказывают прямого влияния на кровяное давление. Мышечный слой вен намного тоньше, но также может сокращаться и расслабляться в ответ на стимуляцию. Тепло, например, расслабляет и расширяет вены, что облегчает обнаружение вены и её катетеризацию. Холод вызывает сужение вен, что затрудняет определение вены и ее пункцию.

Рис. 2.

Страх перед постановкой катетера, который испытывает пациент, не знающий сути процедуры, может вызвать ваговазальный рефлекс, приводящий у некоторых пациентов к уменьшению наполнения периферических вен. Это делает очень сложным выбор и пункцию вены.

Внешняя оболочка — адвентиция, состоит из циркулярной соединительной ткани, которая окружает и поддерживает сосуд. Вена имеет внутреннюю оболочку или эндотелий.

Острые повреждения внутренней оболочки — эндотелия — могут возникнуть в результате:

1. слишком быстрого продвижения катетера по вене;

2. плохой фиксации вены в процессе катетеризации;

3. введения катетера слишком большого размера диаметра;

4. недостаточной фиксации катетера к коже;

5. несоблюдения правил асептики и антисептики;

6. введения раздражающих веществ.

Острое повреждение эндотелия, вызванное катетеризацией вены, может привести к:

1. воспалению в области пункции;

2. воспалению вены на значительном протяжении (флебиту);

3. образованию пристеночных тромбов;

4. окклюзии вены.

КЛАПАНЫ

Вены доставляют к сердцу и легким кровь против силы притяжения. Для того, чтобы кровь не оттекала обратно в нижележащие сосуды, в венах есть клапаны (рис. 3). Но это лишь один компонент механизма продвижения крови к сердцу. Вены всегда расположены вблизи групп мышц. По мере того, как эти мышцы сокращаются и расслабляются, они продвигают кровь в вышележащие отделы сосудистой системы. Это явление известно как венозный насос.

Рис. 3.

При пункции вен в области их слияния может быть затруднен ток крови в индикаторную камеру катетера, затруднено продвижение катетера по вене или введение инфузионного раствора. Это может быть вызвано нахождением конца катетера вблизи венозного клапана. При возникновении вышеуказанных проблем катетер следует немного подтянуть назад или произвести катетеризацию в другом месте.

ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Парентеральное введение лекарственных препаратов проводится:

• пациентам, которые не могут принимать лекарства орально;

• если препарат может изменить свои свойства при оральном приеме;

• если лекарственный препарат в эффективной концентрации должен быть введен быстро и/или точно;

• для струйного (болюсного) введения препаратов, например антибиотиков (согласно инструкциям по применению от производителя препарата).

РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА ПРЕПАРАТА

Для расчета дозы препарата для внутривенного (ВВ) введения используйте следующую формулу:

Dн / Dу * Vр-ра

Dн — ДОЗА назначенная

Dу — ДОЗА в имеющейся упаковочной единице

Vр-ра — ОБЪЕМ РАСТВОРА в имеющейся упаковочной единице

ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести 15 единиц инсулина.

Инсулин отпускается во флаконах 100 ЕД в 1 мл. Расчет по формуле:

15100 х I =0,15 мл.

(вводить инсулиновым шприцем или шприцем объемом 1 мл)

ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основные типы исследований включают в себя:

• газовый состав крови;

• биохимическое исследование крови (показатели функции печени, мочевина и электролиты);

• содержание лекарств (наркотиков) в плазме крови.

Локтевая вена — наиболее частое место взятия крови.

Катетер может быть оставлен в вене и закрыт луеровским замком или обтуратором.

ПОТРЕБНОСТЬ В СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ

• Если может потребоваться экстренное введение лекарственного препарата или раствора, катетер устанавливается для обеспечения быстрого доступа в кровяное русло.

• Большая скорость введения необходима при инфузии крови и растворов для увеличения объема циркулирующей крови.

• Доступ должен сохраняться, если инфузия не производится: ставится луеровский замок, обтуратор или гепариновый замок.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Существует:

o полное парентеральное питание (ППП);

o частичное парентеральное питание (ЧПП).

Вследствие особенностей некоторых компонентов парентерального питания, например раздражающего действия липидов, содержащие питательные их смеси должны вводиться через центральные вены.

РЕГИДРАТАЦИЯ

• Для восстановления водно-электролитного баланса.

• Для коррекции ключевых электролитов: натрия, калия и кальция.

• Типы растворов:

— изотонические (например, физиологический раствор);

— гипотонические (например, 0,45% раствор натрия хлорида);

— гипертонические (например, 10% водный раствор глюкозы, 6,5% р-р хлорида натрия)

Вследствие раздражающего действия некоторых гипертонических растворов, например, 20% раствор глюкозы, они должны вводиться через центральные вены.

РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА

Примечание: 5% раствор содержит 5 г вещества на 100 мл раствора.

В растворах с концентрацией 1:1000 содержится 1 г вещества на 1000 мл раствора.

Скорость ВВ введения раствора может быть рассчитана по формуле:

ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести 500 мл 5% раствора глюкозы за 4 часа

Расчет по формуле:

500 / 4 х 20 / 60 = 41,6 капли/минуту или = 42 капли/минуту (округлив до ближайшего целого числа).

СИСТЕМЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ

При введении раствора важно использовать соответствующую ему инфузионную систему.

Прозрачные растворы:

стандартная инфузионная система с фильтром 10 микрон; при расчете скорости введения считать, что 20 капель — это 1 мл раствора.

Введение лекарственных препаратов:

бюретки с фильтром 100 микрон; при расчете скорости введения считать, что 60 капель через микродозатор — это 1 мл раствора.

Система для переливания крови:

используется только для введения эритроцитная масса и свежезамороженной плазмы. Продукты переработки плазмы, такие, как альбумин, желатины и крахмалы, должны вводиться через стандартные инфузионные системы; при расчете скорости введения считать, что 15 капель — это 1 мл раствора,

Тромбоциты:

Тромбоцитная масса должна вводиться только через специальную систему для введения тромбоцитной массы. Криопреципитат также может быть введен через систему для введения тромбоцитной массы. При расчете скорости введения считать, что 15 капель — это 1 мл раствора.

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА В СОСУДИСТОЕ РУСЛО:

1. периферические венозные катетеры;

2. катетеры для периферических артерий;

3. центральные венозные катетеры;

4. центральные артериальные катетеры;

5. системы контроля за кровяным давлением;

6. катетеры в центральных венах, введенные через периферические вены.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ:

• наиболее часто используемые внутрисосудистые устройства;

• вследствие относительно короткого периода катетеризации (24- 72 часа) инфекции кровотока возникают достоверно редко;

ОСЛОЖНЕНИЯ

• основные осложнения — флебиты, связанные с физико-химическими характеристиками вводимых веществ;

• для частоты развития местных осложнений (в частности, флебитов) имеют большое ВЛИЯНИЕ материал, из которого изготовлен катетер, тип инфузата и техника постановки катетера.

ПРАВИЛА ВЫБОРА ВЕНЫ

• Сначала использовать дистальные вены.

• Использовать вены, мягкие и эластичные на ощупь.

• Использовать там, где возможно, крупные, хорошо визуализируемые вены.

• Использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

• Использовать вены не на «рабочей» руке.

• Обеспечить конечности хорошую опору.

• Обеспечить простоту доступа к месту пункции.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВЕНЫ

(на примере правой руки)

Пястные вены (расположены на тыле кисти)

Легко определяются и пальпируются, возможна повторная катетеризация.

Противопоказано использование у пожилых, когда тургор кожи и подкожной клетчатки снижен.

Латеральная подкожная вена руки

Размер и расположение делают ее идеальной для катетеризации, но необходимо соблюдать меры профилактики механического раздражения стенки вены из-за близости к суставу (фиксация сустава).

Медиальная подкожная вена руки

Редко используется. Крупная и легко пальпируемая, эта вена сложна для доступа и фиксации из-за своего расположения.

Промежуточные латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, промежуточная вена предплечья

Часто используемые, крупные, поверхностно расположенные вены. Легко обнаруживаются и пальпируются, хорошо фиксированы к подлежащим тканям. Однако из-за близости к суставу и с целью профилактики механического раздражения стенки вены требуется фиксация сустава. Кроме этого, при катетеризации промежуточной латеральной подкожной вены руки имеется опасность повреждения плечевой артерии.

Пальцевые вены используются только как последняя возможность катетеризировать вену, могут быть использованы лишь катетеры маленького диаметра.

ВЕНЫ, КАТЕТЕРИЗАЦИЮ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ

• Вены, жесткие на ощупь и склерозированные (высокая вероятность повреждения сосудов).

• Области сгибательной поверхности суставов (повышенный риск механического повреждения сосудов).

• Вены, близко расположенные к артериям или их проекциям (риск случайной пункции).

• Вены нижних конечностей (низкий кровоток).

• Ранее катетеризированные вены (высокая вероятность повреждения сосудов).

• Конечности с переломами костей (возможны травмы вен).

• Небольшие видимые, но непальпируемые вены (нет возможности оценить состояние вены).

• Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов).

• Срединные локтевые вены, обычно используемые для забора крови на исследования.

Избегать катетеризации вен на конечностях, на которых проводились хирургические вмешательства или химеотерапия.

Рис. 4.

ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ДЖЕЛКО 2 (рис 5).

Рис. 5.

ПРАВИЛА ВЫБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

• Катетер должен причинять пациенту наименьший дискомфорт.

• Катетер должен обеспечивать оптимальную скорость инфузии.

• Длина катетера должна соответствовать длине прямого участка используемой вены.

• Диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены.

• Необходимо стремиться к хорошему разведению вводимого препарата кровью.

• Введение растворов с большой скоростью или введение препаратов с выраженным раздражающим действием на сосуд требует соответственно использования крупных вен и хорошего кровотока.

• Катетеры меньшего диаметра дают возможность лучшего кровотока вокруг катетера и разведения препарата кровью. Катетеры большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить внутреннюю оболочку вены.

ЭФФЕКТ РАЗВЕДЕНИЯ КРОВЬЮ

Использование катетера меньшего диаметра обеспечивает лучшее разведение кровью вводимого препарата. Это наиболее важно при введении раздражающих стенку сосуда веществ. Кроме того, использование катетеров большого диаметра может привести к полной закупорке сосуда катетером.

Используйте наименьший из размеров, обеспечивающих необходимую скорость введения препарата, в самой крупной из доступных периферических вен.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ

14 GAUGE (оранжевый) — быстрое переливание крови.

16 GAUGE (серый) — быстрое переливание крови и ее компонентов.

18 GAUGE (зеленый) — переливание крови или введение больших объемов жидкости при проведении хирургических опреаций.

20 GAUGE (розовый) — введение больших объемов жидкости, густых растворов или крови, быстрое введение контрастных веществ при диагностических процедурах.

22 GAUGE (голубой) — продолжительная медикаментозная или инфузионная терапия у детей, мелкие вены у взрослых.

24 GAUGE (желтый) — дети, новорожденные, химиотерапия.

КАТЕТЕРЫ «ДЖОНСОН И ДЖОНСОН МЕДИКАЛ»

Основные характеристики

ВЫБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

При выборе устройства, через которое будет проводиться инфузия, необходимо принимать во внимание, следующее:

1. при использовании иглы из стали («бабочки») значительно повышается риск внесосудистого введения препаратов вследствие прокола вены;

2. катетеры из слишком жестких материалов имеют тенденцию к перекручиванию, что повышает адсорбцию белков и адгезию клеток крови на их стенках и ведет к их закупорке;

3. катетеры из слишком мягких материалов могут гофрироваться при введении (особенно кончик катетера), что способствует формированию тромбов;

4. материал, из которого изготовлена канюля катетера, не должен вызывать тканевой реакции и раздражать стенку вены, что проявляется болезненностью в месте пункции и другими признаками воспаления;

5. материал канюли должен быть рентгеноконтрастен — это обеспечивает возможность обнаружения катетера в кровяном русле.

ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

ВАЖНО! Для успешной процедуры катетеризации пациент должен быть спокоен. Для этого:

1. объясните пациенту суть процедуры;

2. дайте пациенту возможность и время задать вопросы;

3. помогите пациенту занять удобное положение.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

Пациентам, которым катетеризация проводится впервые необходимо:

— снять боязнь перед иглами и уколами;

— продемонстрировать оборудование;

— Разъяснения. Пациент может не понимать, что такое катетеризация и потому бояться этого. Находящийся в напряжении пациент затруднит катетеризацию. Простые разъяснения того, что Вы собираетесь делать и каким образом, помогут Вам успокоить больного.

— Создайте атмосферу доверия. Очень важно проявлять доверительность. Это также может помочь успокоить пациента.

При подготовке необходимо учесть следующее:

— состояние пациента;

Использование ПВК осложняют:

• Маленькие и хрупкие вены, трудность их отыскания.

• Является пациент левшой или правшой?

• Какое место для постановки катетера наиболее удобно?

• В состоянии ли пациент передвигаться, и может ли он понять, что с ним будут делать?

После этого проверьте оборудование и проделайте мысленно катетеризацию.

— срок лечения,

• Продумайте срок, в течение которого будет осуществляться лечение. Что может потребоваться и должно быть сделано во время лечения (смена системы и катетера, рис. 6,7 и т.п.).

— перерыв в инфузии.

• Любой перерыв в проведении инфузии чреват возникновением осложнений, но предварительная подготовка к манипуляции сведет эту возможность к минимуму.

Подготовка и проверка оборудования

Подготовить все необходимое оборудование. Убедиться в полном понимании того, что Вы будете делать.

Сборка. Проверьте маркировку всех изделий, которыми Вы будете пользоваться и точно ознакомьтесь с тем, как их собрать. В случае возникновения вопросов, обратитесь за советом к старшему или к непосредственному производителю.

Срок годности. Проверьте срок годности всех изделий.

Поврежденная упаковка. Проверьте упаковку на отсутствие повреждений, чтобы убедиться в том, что стерильность не нарушена.

— Проверка на аллергогенность. Если это возможно, проверьте реакцию кожи пациента на перевязочный материал. Большинство современных материалов не алергогенны, но некоторые пациенты все же могут реагировать на них.

При проведении повторной катетеризации необходимо:

• выслушать пациента, как у него прошла предыдущая процедура;

• выяснить, что заставляет пациента волноваться;

• не использовать области, где в прошлый раз возникли проблемы;

• не использовать области, где катетер будет ограничивать движения;

• обеспечить адекватное освещение.

КОНТРОЛЬ БОЛИ

1. Наиболее важно:

• успокоить пациента;

• зафиксировать вену;

• владеть хорошей техникой катетеризации.

2. Фармакологические методы:

• кремы или гели с местными анестетиками за 20-30 минут до катетеризации (но это приводит к увеличению продолжительности процедуры);

• местные анестетики в инъекционной форме (но это может сгладить контуры вены).

3. Использование кремов и гелей с местными анестетиками возможно для:

• очень чувствительных пациентов;

• детей;

• постановки катетера большого диаметра.

ЭТАПЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА:

Перед тем, как приступить к катетеризации вены, требуется:

— Идентификация — проверить данные пациента (Ф.И.О.). Убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначено введение этого инфузионного раствора.

— проверить врачебные назначения,

— при необходимости подготовить инфузионную систему с раствором.

I. Произвести гигиеническую обработку рук с использованием моющего средства или антисептика.

Асептика

Асептика — ключевой момент в снижении инфицирования при ВВТ.

Мытье рук. Это самый основной, а также самый игнорируемый метод, позволяющий избежать инфицирования. Следует свести к минимуму прямой контакт с местом пункции или с инфузионной системой. Если это все же необходимо, то руки должны быть заранее вымыты и защищены перчатками, особенно когда Вы работаете с больными со сниженным иммунитетом. Эффективно вымыть руки не так просто, как кажется на первый взгляд (рис 6). Одно из проведенных исследований показало, что 40% медицинского и сестринского персонала недостаточно хорошо моют руки перед тем, как взяться за ИС. Оставшиеся на руках бактерии могут быть уничтожены только тщательным мытьем рук при помощи воды и мыла, а также при обработке 4% водным раствором хлоргексидина, 10% раствором йодоната или, что более эффективно, 70% этиловым спиртом. Использовать хлоргекседин предписано, в основном, в отделениях интенсивной терапии.

Чистота ногтей. Пространство под ногтями представляет собой идеальную почву для бактерий. При мытье рук не следует забывать хорошо почистить под ногтями.

Повреждение кожи. Перед контактом с пациентом любые повреждения кожи, такие как порезы, ранки, ссадины и т.п. на руках у медицинского персонала следует тщательно закрыть герметичной повязкой. Это дает двойную страховку, как пациенту, так и врачу.

Место пункции

Правильная подготовка перед катетеризацией места пункции является одним из методов, снижающих вероятность инфицирования во время ВВТ.

Мытье рук. Не будет лишним еще раз напомнить, что любые манипуляции и прикосновения к месту пункции и к самой ИС следует производить лишь чистыми, вымытыми руками.

II. Подготовить набор для катетеризации.

А) Собрать все необходимое (стандартный набор для катетеризации вены).

1. Стерильный лоток.

2. Лоток для мусора.

3. Шприц 10 мл с гепаринизированным раствором (гепарин:физраствор = 1:100).

4. Стерильные ватные шарики и салфетки.

5. Лейкопластырь и/или самоклеющаяся повязка.

6. Антисептик для обработки кожи.

7. Периферические венозные катетеры нескольких размеров.

8. Переходник и/или соединительная трубка/заглушка с инъекционной мембраной/обтуратор.

9. Жгут.

10. Перчатки.

11. Ножницы.

12. Лангета.

13. Бинт средний.

14. 3% раствор перекиси водорода.

Б) Проверить срок годности катетера и целостность его упаковки.

В) Проверить срок годности и целостность упаковки переходника и/или соединительной трубки и/или обтуратора.

Г) Заполнить переходник и/или соединительную трубку гепаринизированным раствором.

III. Уточнить у пациента предпочтительное место постановки катетера.

IV. Наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемого места катетеризации и/или использовать другие методы обеспечения наполнения вен:

— сжимание/разжимание кулака;

— похлопывание/поглаживание по вене;

— опускание руки вниз;

— погружение руки в теплую воду или использование грелки.

V. Пальпировать вену и выбрать область катетеризации (см. зоны, которые предпочтительны для катетеризации, и зоны, которых следует избегать).

VI. Снять жгут.

VII. Выбрать наименьший из возможных размеров катетера, учитывая:

— размер вены;

— характеристики вводимого раствора;

— предполагаемую продолжительность проведения в/в терапии.

VIII. Подготовить место катетеризации:

а. Тщательно очистить область от крови, слизи, остатков органических веществ при помощи теплой воды и мыла.

б. Обработать область катетеризации антисептиком круговыми движениями от центра к периферии.

Основательная обработка места пункции снижает вероятность развития накожной инфекции. Не подвергайте опасности пациента, проводя плохую обработку.

Обработка места пункции (рис. 7), Очистить место пункции движениями от предполагаемого места прокола в стороны, площадью чуть больше той, которую закроет фиксирующая повязка. Используйте 70% этиловый спирт. Перед тем, как пунктировать, дайте месту прокола подсохнуть в течение 2-х минут.

Рис. 7.

Не загрязняйте стерильной поверхности. После того, как была проведена обработка кожи, ее поверхность не следует трогать до катетеризации, чтобы избежать попадания микроорганизмов на стерильную поверхность.

Бритье. Если требуется побрить место пункции, то это следует делать непосредственно перед введением катетера. НЕ БРИТЬ КОЖУ В МЕСТЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ! (При наличии волос — состричь ножницами).

Для того, чтобы уменьшить вероятность возникновения инфекции (в микроранках на коже от бритвы), следует использовать электрическую бритву или ножницы, крем для эпиляции.

IХ. Произвести обработку рук с использованием антисептического средства, как для проведения хирургической операции.

Х. Надеть перчатки.

ХI. Повторно наложить жгут или другим способом обеспечить наполнение вен.

ХII. Обработать место катетеризации.

а. Круговыми движениями от центра к периферии дважды обработать алкогольсодержащим средством зону, несколько большую, чем та, которую закроет повязка.

б. Оставить на 2 минуты для самостоятельного высыхания.

НЕ ПАЛЬПИРОВАТЬ ВЕНУ ПОСЛЕ ОБРАБОТКИ!

Рис. 8.

ХIII. Выполнить катетеризацию вены (алгоритм для «правшей»):

а. открыть индивидуальную упаковку катетера;

б. отогнуть крылья катетера (у катетеров Джелко*2 и Оптива*2);

в. захватить катетер тремя пальцами правой руки (рис 8);

г. левой рукой зафиксировать вену, прижав вену и кожу ниже места катетеризации или захватив кожу в складку сбоку от предполагаемого места пункции;

д. ввести иглу и катетер в вену под углом 25-30° к коже;

е. следить за появлением крови в индикаторной камере катетера (рис 9);

ж. при появлении крови в индикаторной камере уменьшить угол наклона иглы-стилета к коже до 10-15 градусов и продвинуть иглу и катетер на несколько миллиметров по ходу вены;

з. правой рукой неподвижно фиксировать иглу-стилет (рис.10) за индикаторную камеру (в катетерах Джелко*) или за упор для большого пальца (в катетерах Джелко*2 и Оптива*2);

и. левой рукой медленно сдвинуть канюлю катетера в вену по игле-стилету до соприкосновения павильона катетера с кожей;

к. снять жгут.

Рис. 9.

Рис. 10.

НИКОГДА НЕ ВВОДИТЬ ИГЛУ В ВЕНУ ПОВТОРНО ПОСЛЕ НАЧАЛА СМЕЩЕНИЯ КАТЕТЕРА — этим можно обрезать конец катетера и вызвать эмболию катетером.

л. прижать сосуд выше проекции конца канюли для уменьшения кровотечения;

м. окончательно удалить из катетера иглу-стилет — утилизировать ее в соответствии с требованиям техники безопасности.

ХIV. Присоединить заранее подготовленную инфузионную систему или подготовить катетер для закрытия

ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПОЛОЖЕНИЯ КАТЕТЕРА ВВЕСТИ В КАТЕТЕР 2-3 МЛ ГЕПАРИНИЗИРОВАННОГО РАСТВОРА ИЗ ПРИГОТОВЛЕННОГО ШПРИЦА и закрыть катетер: соединительным устройством, заполненным гепаринизированным раствором и закрытым заглушкой или

— пробкой с инъекционной мембраной или

— обтуратором (рис. 11).

Рис. 11.

ХV. Фиксировать катетер при помощи:

а. специальной самоклеющейся повязки или

б. лейкопластырной повязки.

ХVI. Наложить защитную бинтовую повязку (и лангету).

ХVII.Утилизировать отходы:

а. игла-стилет помещается в контейнер для острых предметов или замачивается в дезинфицирующем растворе;

б. перевязочные материалы, загрязненные кровью, и перчатки собираются в лоток для мусора, заливаются дезинфицирующим раствором, затем собираются в отдельные мешки и централизованно утилизируются (сжигаются);

в. отходы, не загрязненные кровью, собираются и утилизируются с обычным мусором.

Дополнительная информация

• Фиксация вены облегчает введение катетера и уменьшает болевые ощущения.

• Задержка тока крови в индикаторную камеру катетера может произойти:

— в венах, пунктированных многократно;

— в катетерах маленького размера.

• Необходимо подождать несколько секунд, чтобы кровь вошла в индикаторную камеру.

ФИКСАЦИЯ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ПРИ ПОМОЩИ САМОКЛЕЮЩЕЙСЯ ПОВЯЗКИ

Цель фиксирующей повязки:

— защитить место пункции;

— закрепить катетер на месте;

— исключить движения катетера, которые могут повредить сосуд.

Хорошая фиксирующая повязка обеспечит длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу, Она должна обеспечить хорошую фиксацию катетера, что предотвратит возможность его перемещения.

Существует два основных типа фиксирующих повязок;

— глухая изолирующая повязка (рис. 12);

Рис. 12.

Прозрачная, водонепроницаемая повязка оставляет видным место пункции. Водонепроницаемость повязки позволяет больному принимать душ или ванну, не боясь, что повязка намокнет. Однако, такая повязка имеет и недостаток — накопление под повязкой влаги и крови. А это ведет к возрастанию активности микроорганизмов в зоне пункции.

— негерметичная повязка (рис.13).

Рис. 13.

Липкая повязка, часто с влагопоглотителем, а также с не липкой подушечкой над местом входа катетера в ранку. Негерметичная повязка сделана из марлевого материала, не позволяющего влаге накапливаться в месте пункции. Экссудат из места пункции и пот достаточно хорошо впитываются, понижая тем самым возможность разрастания бактерий. Недостаток такой повязки состоит в том, что место пункции невозможно наблюдать постоянно, как через повязочную пленку.

Из полупроницаемых повязок мы можем рекомендовать применение в практике инфузионной терапии повязок типа «Биоклюзив».

ПРОЗРАЧНАЯ ПОЛУПРОНИЦАЕМАЯ ПОВЯЗКА БИОКЛЮЗИВ.

а) 5 см лейкопластыря зафиксируйте павильон катетера.

б) Наложите повязку БИОКЛЮЗИВ на павильон катетера и место катетеризации. Зафиксируйте 5-ю см лейкопластыря павильон катетера и дистальный край повязки БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря.

1. Удалить среднюю часть обертки.

2. Расположить повязку на месте введения катетера.

3. Разгладить центр повязки и снять боковые части, одновременно разглаживая пленку на коже.

Самоклеющая повязка должна накладываться на место катетеризации и оставаться нетронутой, если не появляются признаки воспаления (покраснение, болезненность, отечность, отделяемое из места катетеризации или местное повышение температуры).

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ЛЕЙКОПЛАСТЫРЕ

А. Крылышки

1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Заверните каждый из концов лейкопластыря и зафиксируйте их слева и справа от катетера.

2. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и получившихся «крылышек». Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря.

Б. Перекрестная повязка.

1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Перехлестните концы через павильон катетера и зафиксируйте их по разные стороны от катетера.

2. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и места перехлеста лейкопластыря.

Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря.

В. Плетеная повязка.

1. 5-ю см лейкопластыря зафиксируйте павильон катетера.

2. Разрежьте посередине кусок лейкопластыря длиной 10 см, оставив с одного конца около 1,5 см неразрезанными.

Неразрезанную часть ле

Источник: icj.ru