Пэкс кардиостимулятор


Пациентка Н., 75 лет, пенсионерка, в течение 15 лет пациентка отмечала подъёмы артериального давления до 180/100 мм рт. ст., около 3 лет страдает ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения I-II функционального класса, убедительных данных за инфаркт миокарда в анамнезе нет. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы в небольших дозировках. Длительное время страдает сахарным диабетом 2 типа, на фоне диетотерапии и пероральных сахароснижающих препаратах уровень гликемии соответствует удовлетворительной компенсации.

В течение года стала отмечать эпизоды головокружения, слабости. За медицинской помощью не обращалась. С сентября 2012 года стала отмечать нарастание частоты приступов головокружения и предобморочной симптоматики. Обратилась к врачу по месту жительства. При ЭКГ-исследовании выявлена AV-блокада с проведением 2:1. Госпитализирована в ОРИТ №1 больницы №40.

При поступлении полная атрио-вентрикулярная блокада (рис. 1), тяжесть состояния обусловлена гемодинамически значимым нарушением проводимости.


Имплантирован временный электрокардиостимулятор (ВЭКС). На ЭКГ регистрировался нормальный ритм ВЭКС с частотой 65 в минуту (рис. 2).

Проведена ЭхоКГ, по данным которой выявлены дискинезия МЖП, гипокинезия апикального и срединного сегментов передней стенки; глобальная сократительная способность левого желудочка сохранена, что, с учётом клиники и результатов лабораторных исследований, расценено как постинфарктный кардиосклероз. В связи со значимыми нарушениями проводимости, отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии принято решение об имплантации постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDD (рис.3).

В послеоперационном периоде — состояние стабильное, ангинозные боли не отмечала, явления хронической сердечной недостаточности не нарастали, однако на ЭКГ в динамике зарегистрированы изменения конечной части желудочкового комплекса, свидетельствующие о неэффективной работе кардиостимулятора (рис.4).

Рис.1 Полная атрио-вентрикулярная блокада с идиовентрикулярным ритмом с ЧСЖ 36 в минуту  Рис.2 Временная электрокардиостимуляция с частотой сокращения желудочков 65 в минуту 

Рис.3 Пример р-управляемой стимуляции желудочков с частотой 75 в минуту, эффективная работа кардиостимулятора 
Рис.4 Эпизоды с нарушением захвата желудочковых комплексов на фоне работы двухкамерного ПЭКС (неэффективная работа кардиостимулятора)

При проведении контрольной ЭКГ помимо эпизодов с нарушением захвата при работе двухкамерного ПЭКС появились эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий (короткие пароксизмы), что представлено на рисунке 5.

Для контроля корректности работы ЭКС были выполнены суточное мониторирование ЭКГ и контрольное программирование ЭКС. По данным холтеровского мониторирования зарегистрирован короткий эпизод желудочковой тахикардии (рис.6).

В дальнейшем эпизоды неэффективной работы кардиостимулятора не повторялись (рис.7).

Рис.5 Эпизоды с нарушением захвата желудочковых комплексов на фоне работы двухкамерного электрокардиостимулятора, пароксизм фибрилляции предсердий 

Рис.6 Пароксизм желудочковой полиморфной тахикардии, выявленный при суточном мониторировании 
Рис.7 Р-управляемая стимуляция, корректная работа кардиостимулятора

Диагноз:

Основной: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный (ИМ передне-перегородочной области неизвестной давности) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., степень артериальной гипертензии 3, риск ССО 4.

Осложнения: СН I (Killip) AV блокада IIIстепени. МЭС (-) ВЭКС от 12.09.2012г. ПЭКС от 21.09.2012г. Желудочковая экстрасистолия градации 5 по Ryan. Пароксизм желудочковой тахикардии.

Сопутствующий: ЦВБ. Атеросклероз церебральных артерий. ДЭ II ст., смешанного генеза. Сахарный диабет, II типа, инсулинонезависимый, компенсированный. Ожирение II ст. Рак прямой кишки, состояние после хирургического лечения в 2001 г.


На фоне скорректированной антиаритмической терапии пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендацией выполнения коронарографии.

 Комментарий к клиническому случаю

В мире с каждым годом наблюдается увеличение первичных имплантаций антиаритмических устройств. По данным статистики отчетов «Российской базы данных по кардиостимуляции», к 2008 году в России данный показатель увеличился до 150 первичных имплантаций ПЭКС на миллион населения [1].

В связи с этим практикующие врачи все чаще сталкиваются с необходимостью грамотной интерпретации данных ЭКГ у пациентов с ПЭКС.

Наличие имплантированного устройства вносит ограничение на использование ЭКГ для оценки состояния сегмента ST и зубца Т, особенно при желудочковой стимуляции.

В представленном клиническом случае нам пришлось в динамике оценивать данные ЭКГ, в которых появились изменения конечной части желудочкового комплекса и эпизоды с нарушением желудочкового захвата ПЭКС, что требовало исключения их ишемической природы.

По данным литературы, изменения на ЭКГ у пациентов с имплантированным ПЭКС могут быть вызваны рядом причин:

  • экстракардиальные: поломка кардиостимулятора, дислокация или поломка электродов, неправильное программирование кардиостимулятора;
  • кардиальные: exit-bliock-повышение порога стимуляции миокарда за счёт перифокального воспаления вокруг имплантированного электрода;
  • очаговые изменения миокарда: необходимо дифференцировать с феноменом Шатерье.

С помощью рентгенограммы органов грудной клетки и ЭхоКГ нами были исключены экстракардиальные причины (в правых камерах лоцировался электрод, фиксированный в верхушке).

Если блок захвата желудочковых комплексов сохраняется длительное время, рекомендовано добавление к терапии небольших дозировок нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов или выполнение перепрограммирования кардиостимулятора (повышение высоты или ширины импульса), что может привести к более ранней разрядке аккумулятора кардиостимулятора.

С учетом результатов холтеровского мониторирования (ХМ) от 02-03.10.2012, при котором эпизоды с нарушением желудочкового захвата не отмечались, был сделан вывод, что данная ситуация носила транзиторный характер и не требовала коррекции медикаментозной терапии. При контроле ЭКГ в динамике эпизоды отсутствия захвата желудочковых комплексов не рецидивировали.

Анализ конечной части желудочкового комплекса у пациентов с эндо- и миокардиальной стимуляции был впервые представлен группой авторов в 1969 г., которые описали инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST при локализации электрода в верхушке правого желудочка (для отведений II,III, AVF, V3-V5) и для отведений V1-V2 при смещении электрода в область межжелудочковой перегородки, а также длительность желудочковой стимуляции (от нескольких часов до нескольких лет) [5].


Позднее данный феномен получил название долгосрочной «памяти сердца», что связано с комплексом электрофизиологических и молекулярных механизмов. Кроме того, по данным ряда авторов, было ангиографически документировано стабильное течение ИБС у пациентов с желудочковой стимуляцией и инвертированными зубцами Т на ЭКГ, а также отсутствием подтверждений ОИМ при патологоанатомическом исследовании у пациентов с ПЭКС и изменениями реполяризации. [3].

Нередко ЭКГ картина феномена Шатерье приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. При анализе ЭКГ и данных ХМ надо помнить, что эти исследования не могут использоваться как скрининговые для диагностики ишемии миокарда у пациентом с имплантированным желудочковым электродом. В данной ситуации на помощь врачу приходят биохимическое исследование крови (КФК, тропониновый тест, АЛТ, АСТ и др.), ЭхоКГ и коронарография [4].

В случае с пациенткой Н. исключалась нестабильность коронарного кровотока: при анализе клинико-электрокардиографических и лабораторных показателей данных за острые очаговые изменения не получено (отсутствие ангинозных болей, стабильность гемодинамики пациентки, КФК, КФК-МВ в динамике без нарастания показателей).

Особенность данного случая заключалась в выявлении у больной сложных нарушений ритма, определявших высокий риск сердечно-сосудистой смертности. Данные нашего исследования, полученные в 2007 г. у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий и желудочковой стимуляцией, показали 89% смертность больных вследствие сердечно-сосудистой причины, в том числе от хронической коронарной недостаточности (67% имели 3-4 ФК стенокардии). Большая часть умерших больных с ПЭКС имела в 64% случаев желудочковую экстрасистолию 4-5 градаций по Ryan и в 61% случаев – желудочковую тахикардию [2].


Выявление при ХМ пароксизмальной фибрилляции предсердий и эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии (5 градация по Ryan)-требует подбора антиаритмической терапии с динамическим контролем ХМ и решении вопроса о проведении коронарографии.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что:

  1. у пациентов с имплантированным ПЭКС изменения на ЭКГ в послеоперационном периоде могут быть связаны с экстракардиальными факторами и иметь транзиторный характер;
  2. нарушения реполяризации при регистрации ЭКГ в рамках послеоперационного периода могут быть объяснены феноменом Шатерье и требуют исключения острых очаговых изменений;
  3. электрокардиографическое исследование у пациентов с имплантированным ПЭКС не может являться скрининговым методом диагностики ИБС и требуется выполнение таких исследований, как ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ.

Интерпретация ЭКГ у пациентов со сложными нарушениями ритма и проводимости, получающих гибридную терапию (сочетание антиаритмической терапии и постоянной желудочковой стимуляции) должна проводиться с учётом результатов динамического наблюдения и комплексного клинико-инструментального обследования, включающего эндоваскулярные методы.

 Литература


  1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Состояние электрокардиостимуляции  в России в 2008 г. // Вестник аритмологии.— 2010.— Т.59.— С. 5–10.
  2. Мамаева О.П., Подлесов А.М., Мамаева Г.И., Егоров Д.Ф. Особенности прогноза у больных с ПЭКС при постоянной фибрилляции предсердий. // Анналы аритмологии. Материалы четвертого Всероссийского съезда аритмологов. Москва. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2011. — С. 125.
  3. Первова Е.В., Рогов К.А. Возможна ли диагностика инфаркта миокарда у больных с желудочковой стимуляцией // Вестн. аритмологии. — 2010.— Приложение А. — С. 97.
  4. Первова Е.В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практ. руководство.- М.: Медика, 2011.
  5. Сhatterjee K., Harris A., Davies G. et al. Electrocardiographic changes subsequent to artificial ventricular depolarization // Br. Heart. J. — 1969. — Т.31, №6.— Р. 770–779.

Источник: www.gb40.ru

1.1. Настоящее Положение (далее – «Положение») принято в Обществе с ограниченной ответственностью «Медоблако» (далее – Оператор) и предназначено для определения основ деятельности Оператора по обеспечению сохранности и конфиденциальности персональных данных граждан в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, а также в целях регламентации порядка работы с персональными данными в Организации.


1.2. Положение разработано в соответствии с Уставом Оператора, Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», законодательными актами Российской Федерации.

1.3. Положение обязательно для соблюдения всеми работниками Оператора.

1.4. Положение вступает в действие с момента утверждения его приказом Генерального директора Оператора и действует до утверждения нового Положения.

1.5. Все изменения и дополнения к Положению должны быть утверждены приказом Генерального директора Оператора.

2.1. Персональные данные − любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

2.2. Обработка персональных данных − любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.


2.3. Автоматизированная обработка персональных данных − обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники.

2.4. Оператор персональных данных — лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующее и (или) осуществляющее обработку персональных данных, а также определяющее цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными.

2.5. Представление персональных данных − действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц.

2.6. Распространение персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц.

2.7. Уничтожение персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным восстановить содержание персональных данных в информационной системе персональных данных, и (или) в результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.

2.8. Обезличивание персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту персональных данных.

2.9. Субъекты персональных данных − работники Оператора, сотрудники и представители действующих и потенциальных контрагентов Оператора, действующие и потенциальные клиенты Оператора, представители (в силу закона и по доверенности) действующих и потенциальных клиентов Оператора.

3.1. Оператор в своей деятельности обеспечивает соблюдение принципов обработки персональных данных, указанных в ст. 5 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

3.2. Оператор осуществляет сбор и дальнейшую обработку персональных данных в следующих целях:

— ведение кадрового, бухгалтерского и налогового учета;

— фактическое осуществление предусмотренных учредительным документом Оператора видов деятельности, внешний и внутренний контроль бизнес-процессов;

— взаимодействие с контрагентами, ведение договорной работы в рамках возникновения, изменения и прекращения правоотношений между Оператором и третьими лицами, а также оформление доверенностей на представление интересов Оператора;

— рассмотрение и учет поступающих обращений любого характера, осуществление информационного обслуживания клиентов;       

— осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами в рамках сервисно-информационного и иного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты;

— организация и осуществление комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья клиентов и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

— организация и осуществление Оператором внутреннего контроля качества медицинской помощи;

— осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами посредством сайта Оператора в сети «Интернет».

3.3. Обработка персональных данных Оператором включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

3.4. Оператором осуществляется обработка персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.

3.5. Оператором установлены следующие условия прекращения обработки персональных данных:

— достижение целей обработки персональных данных и максимальных сроков хранения персональных данных, установленных законодательством Российской Федерации;

— утрата необходимости в достижении целей обработки персональных данных;

— представление субъектом персональных данных или его законным представителем (представителем по доверенности) документально подтвержденных сведений о том, что персональные данные являются незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки;

— невозможность обеспечения правомерности обработки персональных данных;

— отзыв субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных;

— истечение сроков исковой давности для правоотношений, в рамках которых осуществляется либо осуществлялась обработка персональных данных.

3.6. Оператором осуществляется обработка биометрических персональных данных с согласия субъектов персональных данных.

3.7. Оператором осуществляется обработка специальных категорий персональных данных о состоянии здоровья в соответствии с требованиями законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации.

3.8. С письменного согласия сотрудников Оператора, сотрудников партнеров Оператора и клиентов их персональные данные могут быть размещены на сайте Оператора.

3.9. Меры по надлежащей организации обработки и обеспечению безопасности персональных данных:

3.9.1. Обеспечение безопасности персональных данных у Оператора достигается, в частности, следующими способами:

— назначением ответственного лица за организацию обработки персональных данных, права и обязанности которого определяются локальными актами Оператора;

— осуществлением внутреннего контроля и/или аудита соответствия обработки персональных данных Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, требованиями к защите персональных данных, локальными актами Оператора;

— ознакомлением сотрудников Оператора, непосредственно осуществляющих обработку персональных данных, с положениями законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе с требованиями к защите персональных данных, локальными актами в отношении обработки персональных данных и/или обучением указанных сотрудников;

— определением угроз безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных;

— применением организационных и технических мер по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, необходимых для выполнения требований к защите персональных данных;

— оценкой эффективности принимаемых мер по обеспечению безопасности персональных данных до ввода в эксплуатацию информационной системы персональных данных;

— учетом машинных (материальных) носителей персональных данных;

— выявлением фактов несанкционированного доступа к персональным данным и принятием соответствующих мер;

— восстановлением персональных данных, модифицированных или уничтоженных вследствие несанкционированного доступа к ним;

— контролем над соблюдением требований в сфере обеспечения безопасности персональных данных и к уровням защищенности информационных систем персональных данных.

3.10. В случаях, когда для достижения целей обработки персональных данных Оператор передает персональные данные третьим лицам, такая передача осуществляется на основании заключенного договора, содержащего положения о соблюдении конфиденциальности и обеспечении безопасности персональных данных либо договора поручения обработки персональных данных.

3.11. Субъект персональных данных имеет право на получение сведений об обработке его персональных данных Оператором, в том числе содержащих:

— сведения об ООО «Медоблако» как операторе, обрабатывающем персональные данные (наименование и место нахождения);

— подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, указание правовых оснований и установленных целей обработки персональных данных;

— способы обработки персональных данных, применяемые у Оператора;

— перечень обрабатываемых персональных данных, относящихся к конкретному субъекту персональных данных и источник их получения;

— сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;

— порядок реализации прав субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;

— иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», к которым могут относиться соблюдение условий и принципов обработки персональных данных, сведения о выполнении требований по обеспечению безопасности персональных данных, возможные ограничения на доступ субъектов к своим персональным данным.

3.12. Субъект персональных данных вправе требовать уточнения этих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не могут быть признаны необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав.

3.13. Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным может быть ограничено в соответствии с федеральными законами, в том числе, если доступ субъекта персональных данных к его персональным данным нарушает права и законные интересы третьих лиц.

4.1. Сайт Оператора использует фрагменты данных, отправленных веб-сервером и хранимых на компьютере пользователя — «cookie» и собирает следующие сведения о посетителях в целях улучшения работы сайта: IP-адрес посетителя, дата и время посещения сайта, типы браузера и операционной системы, тип и модель мобильного устройства.

4.2. При использовании электронных сервисов и предоставлении персональных данных через сайт Оператора информация пользователя не будет использована Оператором для каких-либо иных целей, кроме как в целях улучшения работы сайта и оказания услуг субъектам персональных данных.

4.3. Используя сайт Оператора и/или предоставляя Оператору свои персональные данные, пользователь сайта выражает согласие на обработку своих персональных данных на условиях, предусмотренных Положением.

В случае несогласия с Положением пользователь сайта Оператора не должен использовать данный сайт в полном объеме, для чего пользователю необходимо установить соответствующие настройки приватности в своём браузере, препятствующие сбору персональных данных.

5.1. Права, обязанности и ответственность лица, ответственного за обработку персональных данных, установлены Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением «О персональных данных в ООО «Медоблако» и иными локальными актами Оператора в сфере обработки и защиты персональных данных.

5.2. Назначение лица, ответственного за организацию обработки персональных данных и освобождение от указанных обязанностей осуществляется Генеральным директором Оператора. При назначении лица, ответственного за организацию обработки персональных данных, учитываются полномочия, компетенции и личные качества должностного лица, призванные позволить ему надлежащим образом и в полном объеме реализовать свои права и выполнять обязанности.

5.3. Лицо, ответственное за организацию обработки персональных данных:

— организует осуществление внутреннего контроля над соблюдением Оператором и его работниками законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе требований к защите персональных данных;

— доводит до сведения работников Оператора положения законодательства Российской Федерации о персональных данных, требований к защите персональных данных;

— осуществляет контроль над приемом и обработкой обращений и запросов субъектов персональных данных или их представителей.

6.1. Лица, виновные в нарушении норм, регулирующих обработку и защиту персональных данных, несут дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в порядке, установленном федеральными, региональными и муниципальными законами, локальными актами Оператора и договорами, регламентирующими правоотношения с третьими лицами.

Источник: medoblako.ru

Показания к установке и виды ЭКС

Установка кардиостимулятора может быть рекомендована больным с медленным пульсом, особенно если подобные нарушения ритма сопровождаются появлением головокружения, предобморочных или обморочных состояний. Кардиостимуляторы могут быть частотно-адаптивными, которые позволяют учащать сердцебиения при физических нагрузках, или без частотной адаптации.

Трехкамерные кардиостимуляторы, кроме выполнения функции водителя ритма, могут быть незаменимы для лечения сердечной недостаточности, позволяя желудочкам синхронно сокращаться и увеличивать силу сокращений. Такие кардиостимуляторы еще называются ресинхронизаторами.

А некоторые ЭКС с функцией кардиовертора могут подавлять опасные для жизни нарушения ритма сердца — желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Подобные кардиоверторы-дефибрилляторы используются для профилактики внезапной сердечной смерти.

Разновидности кардиостимуляторов

Существуют имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры и стандартные кардиостимуляторы. Первые задают правильный ритм и устраняют аритмию, а вторые влияют исключительно на сердечный ритм. Применение электрических кардиостимуляторов целесообразно при брадиаритмии. Если дополнительно наблюдается тахиаритмия и есть высокая вероятность фибрилляции желудочков, то выбирается модель с кардиоверсией и дефибрилляцией.

Проводится дополнительное разделение моделей с учетом области воздействия (однокамерные, двухкамерные, трехкамерные). Поэтому фиксация проводится на одном или двух желудочках, а также к одному предсердию в зависимости от модели.

Что нужно для предварительной диагностики?

  • ЭКГ в 12 отведениях;
  • Эхо-КГ;
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 1-2 (иногда и более) суток;
  • Стресс-ЭКГ.
  • КТ или рентген органов грудной клетки.
  • Ультразвуковое исследование сердца.
  • Коронарография.
  • Допплерография.
  • Эндокардиальное электрофизиологическое исследование.
  • Консультация кардиолога;
  • Консультация аритмолога для определения показаний к операции и выбора типа кардиостимулятора;
  • Стандартный перечень предоперационных анализов.

Как выполняется установка кардиостимулятора в клинике ЦЭЛТ?

Кардиостимулятор представляет собою небольшое устройство, которое помещают в подкожную клетчатку грудной клетки, под большую грудную мышцу.

Пациент с установленным ЭКС

Источник: www.celt.ru

Хирургический метод лечения брадиаритмий — это имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС). Основными показаниями к имплантации ПЭКС являются:

  1. Приобретенная предсердно-желудочковая блокада III степени у взрос­лых.
  2. Устойчивая предсердно-желудочковая блокада II степени или предсердно-желудочковая блокада III степени сердца, возникшая пос­ле инфаркта миокарда с блокадой в системе Гиса — Пуркинье.
  3. Би- и трифасцикулярная блокада
  4. Синдром слабости синусового узла
  5. Синдром повышенной чувствительности каротидного синуса и нейрососудистые синдромы
Внутривенный электрод, введенный через v. cephalica и постоянный электрокардиостимулятор, вшитый под грудную мышцу
Рис. 1.
Внутривенный электрод, введенный через
v. cephalica и постоянный электрокардио-
стимулятор, вшитый под грудную мышцу
Подшитый к сердцу миокардиальный электрод и постоянный электрокардиостимулятор, размещенный под сухожильным влагалищем прямой мышцы живота.
Рис. 2.
Подшитый к сердцу миокардиальный
электрод и постоянный электрокардио-
стимулятор, размещенный под
сухожильным влагалищем прямой
мышцы живота.

Имплантация ПЭКС в настоящее время осуществляется двумя доступами: эндокардиальным и миокардиальным. Наибольшее распространение имеет эндокардиальный доступ, как он менее травматичный, легче переносится больными и имеет меньше послеоперационных осложнений. Такая операция выполняется под местной анестезией. Миокардиальный доступ используется в основном при:

  1. необходимости выполнения постоянной электрокардиостимуляции у детей раннего возраста при отсутствии достаточно сформированной венозной системы;
  2. повторных вмешательствах у больных с брадиаритмиями при наличии инфекционных осложнений (инфицирование эндокардиального электрода, электродный сепсис, бактериальный эндокардит);
  3. при выполнении сочетанных операций при пороках сердца, ИБС;
  4. при возникновении неотложных показаний к операции и отсутствии технической возможности проведения операции эндокардиальным доступом под рентгентелевизионным контролем.

Противопоказаниями к выполнению миокардиального доступа, кроме общехирургических, являются выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы и наличие массивных спаек в полости перикарда. Относительным противопоказанием является наличие вялотекущего миокардита любой этиологии. В настоящее время разработано большое количество ПЭКС для устранения различных нарушений ритма и проводимости. Их можно разделить на группы:

  • однокамерные;
  • двухкамерные;
  • частотно-адаптивные.

Однокамерные ПЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ПЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ПЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой — в правом желудочке. Частотно-адаптивные ПЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма. В настоящее время очевидными являются преимущества постоянной электростимуляции предсердий (ААI) или синхронизированной двухкамерной стимуляции (DDD, DDDR) перед постоянной электростимуляцией желудочков (VVI) (рис. 3). Большим количеством исследований показано, что сердечный выброс выше при электростимуляции предсердий в сравнении с электростимуляцией желудочков, а риск системных эмболий у больных при желудочковой электростимуляции выше, чем при предсердной.

Пэкс кардиостимулятор
Рис. 3. Схема вариантов имплантации ПЭКС.

Источник: www.pirogov-center.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.