Относительная гиповолемия

Гиповолемия — состояние, при котором в организме человека уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК). В зависимости от степени, патология может проявляться недомоганием или же приводить к шоку и представлять реальную угрозу жизни и здоровью пациента. В представлении большинства такое состояние ассоциируется исключительно с кровотечениями, однако это далеко не единственная причина падения уровня крови. О том, почему это происходит, как распознать гиповолемию и что делать, расскажет MedAboutMe.

Типы пониженного уровня крови

Уменьшение ОЦК всегда ведет к компенсаторной гемодинамической реакции: чтобы обеспечить необходимое артериальное давление, сужаются сосуды, а сама кровь перераспределяется так, чтобы снабжать в первую очередь мозг и сердце. Именно поэтому при тяжелых формах гиповолемии у человека могут страдать другие ткани и органы, например, почки и печень. При этом незначительное уменьшение ОЦК может протекать со слабо выраженными симптомами, поскольку организм успешно компенсирует такое состояние.

Кровь состоит из форменных элементов (клеток эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) и плазмы. Врачи выделяют три основных типа гиповолемии:

Нормоцитемическая, при которой понижается общий уровень крови.
Олигоцитемическая. Состояние характеризуется нехваткой форменных элементов, при этом плазма может оставаться в обычном объеме. Для состояния характерна гипоксия — кислородное голодание организма.
Полицитемическая. В отличите от предыдущего вида в этом случае страдает как раз плазма, а вот количество клеток остается в значениях нормы. При этом сильно ухудшается реология крови.

В некоторых случаях также упоминается относительная гиповолемия, при которой по разным причинам увеличивается емкость кровеносного русла. Несмотря на то что норма крови по объемам сохранена, организм все же страдает от характерных последствий гиповолемии.

Причины гиповолемии: кровотечение, обезвоживание

Поскольку под гиповолемией понимают достаточно разные состояния, их причины будут тоже сильно отличаться:

Нормоцитемическая возникает чаще всего в результате сильного кровотечения после травмы или же оперативного вмешательства. Снижение ОЦК иногда происходит на фоне серьезных инфекций, токсического поражения и даже неправильного приема медикаментов.
Олигоцитемическая развивается на ранних этапах кровопотери, в этом случае она по сути является предшественницей нормоцитемической гиповолемии. Кроме этого, состояние может быть признаком апластической анемии, при которой костный мозг перестает вырабатывать клетки крови. Еще одна причина пониженного уровня форменных элементов — последствия ожоговой травмы.
Полицитемическая в большинстве случаев развивается на фоне обезвоживания — потери жидкости сказываются на объеме плазмы, кровь загущается. Спровоцировать такое состояние могут многократная рвота, диарея, жар, повышенная потливость, полиурия (частое мочеиспускание), неконтролируемое применение мочегонных препаратов и другие факторы. Особенно опасно состояние для детей, поскольку их норма крови меньше и потеря даже незначительного объема плазмы сказывается на артериальном давлении и сердечной деятельности.

Симптомы уменьшения объема крови: слабость, головокружение

Норма крови для мужчины составляет 65-75 мл/кг, а для женщины — 58-64 мл/кг. И симптоматика гиповолемии проявляется в зависимости от того, какой процент ОЦК потерян:

Легкая стадия (потеря не более 20% ОЦК). Патология проявляется тахикардией, снижением артериального давления, частым поверхностным пульсом. Человек испытывает слабость и легкое головокружение, которое усиливается при физической активности и может сопровождаться тошнотой. Кожа бледнеет, слизистые пересыхают (особенно ощущается во рту), уменьшается количество мочи.
Средняя стадия (потеря 20-40% ОЦК). Артериальное давление значительно понижено, выражены нарушения работы сердечно-сосудистой системы — учащенный пульс, частое неглубокое дыхание, аритмия. Поскольку кровь поступает к тканям в недостаточном количестве, человек сильно бледнеет, при этом носогубный треугольник становится синим. Также у больного наблюдается спутанность сознания, сильное головокружение, которое не дает встать, повышенная потливость. Часто на этой стадии гиповолемии происходит потеря сознания.
Тяжелая стадия (потеря 40-70% ОЦК). Компенсаторные механизмы не справляются с таким уменьшением уровня крови, поэтому без экстренной медицинской помощи гиповолемия приводит к шоку и летальному исходу. У больных сильно учащается пульс (до 150 ударов в минуту), при этом он нитевидный, слабо прощупывается. Человек может впадать в бредовое состояние и терять сознание, его черты лица заостряются, а дыхание становится прерывистым.

Лечение для восстановления нормы крови

Для правильного лечения гиповолемии очень важно установить ее тип, а также определить прогрессирует ли патология. Для начальной диагностики достаточно анализов крови, в первую очередь, определения гематокрита (количества форменных элементов крови).

Если уровень крови упал критически, человеку проводятся реанимационные мероприятия. Основу лечения гиповолемии составляет инфузионно-трансфузионная терапия — внутривенные вливания, позволяющие восстановить норму крови. Чаще всего для этого используются различные плазмозамещающие препараты, свежезамороженная плазма, раствор хлорида натрия, раствор Рингера и другое. Если диагностирована олигоцитемическая гиповолемия, развивающаяся на фоне заболеваний или сильных ожогов, человеку потребуется переливание эритроцитарной массы.

При первой помощи главной задачей является увеличение ОЦК и предотвращение шока. Однако поскольку гиповолемия сама по себе не является болезнью, а возникает лишь как следствие различных острых состояний, дальнейшая терапия заключается в лечении основного диагноза.

В том случае, если уменьшение ОЦК не вызвано резкой кровопотерей, чаще всего тяжелую гиповолемию можно предотвратить. Прежде всего, это касается полицитемической формы, которая возникает вследствие обезвоживания. При кишечных расстройствах и лихорадке важно пить достаточное количество жидкости — взрослому человеку может потребоваться 3-4 литра в день, а ребенку до 2 литров воды. Если наблюдается обильная частая рвота, стоит немедленно обратиться к врачу, поскольку для восстановления нормы крови может потребоваться инфузионная терапия.

Сервис онлайнРасшифровка анализов онлайн

Общие анализы
Биохимия крови
Гормоны

Источник: MedAboutMe.ru

Причины и механизмы развития гиповолемии

В основе механизма развития гиповолемических состояний могут лежать:

Изменения концентрации белков и электролитов в плазме крови и внеклеточном пространстве;
Увеличение емкости сосудистого русла за счет расширения сосудов периферии;
Снижение объема жидкости за счет непосредственных потерь крови или плазмы.

Причины гиповолемии многообразны:

Кровопотеря;
Шок;
Ожоговая болезнь;
Аллергия;
Обезвоживание при кишечных инфекциях;
Гемолиз (массивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов);
Гестозы (рвота беременных);
Полиурия при патологии почек;
Нарушения эндокринной системы (несахарный и сахарный диабет);
Отсутствие питьевой воды или возможности ее употребления (столбняк, бешенство);
Неконтролируемый прием некоторых препаратов (диуретики, в частности).

При снижении объема циркулирующей крови запускается целый каскад реакций — сначала компенсаторные, а затем — необратимые патологические, не контролируемые посредством лечения, поэтому важно не упустить время и как можно раньше приступить в восстановлению нормоволемического состояния. Попробуем разобраться в механизмах развития патологии в зависимости от разных ее причин.

Объем циркулирующей крови имеет тесную связь с емкостью сосудистого русла, которое может подстраиваться под колебания количества жидкости, компенсируя ее недостаток или избыток. При снижении ОЦК в результате кровопотери или обезвоживания сосуды реагируют спазмом мелких артерий и вен, в результате чего повышается емкость крупных сосудов, и гиповолемия может полностью или частично компенсироваться.

Однако не всегда сосуды периферии реагируют спазмом и устраняют недостаток ОЦК. Их расширение лежит в основе гиповолемии при аллергических реакциях, сильных интоксикациях, когда объем крови не меняется, а емкость сосудистого русла увеличивается. При таком механизме возникает относительная гиповолемия, которая сопровождается снижением венозного возврата к сердцу, его недостаточностью и выраженной гипоксией органов.

Патология почек и эндокринной системы во многом способствуют не только электролитным сдвигам, но и гиповолемии. Причинами расстройства в этом случае могут стать избыток выведения воды и натрия, а также присутствие в моче осмотически активных веществ (глюкоза при диабете), которые «тянут» за собой значительный объем жидкости.

Обезвоживание может наступить при нарушении работы гипофиза, когда недостаток антидиуретического гормона провоцирует сильнейшую полиурию. В этом случае гиповолемия будет носить умеренный характер, так как организм теряет в первую очередь жидкость клеток и внеклеточного пространства, пытаясь сохранить объем крови предельно нормальным.

Повышенные потери плазмы при ожогах способствуют гиповолемии, а интоксикация продуктами тканевого распада усугубляет гипоксию и нарушение микроциркуляции, поэтому решение о возмещении потерянной жидкости обычно принимается врачом до того, как разовьются симптомы недостатка ОЦК.

Помимо почек, жидкость может выводиться посредством кишечника. В частности, при инфекциях, сопровождающихся профузным поносом и рвотой. Известно, что в кишечнике взрослого человека в сутки образуется около 7-7,5 литров жидкости, еще какой-то объем поступает с пищей, но лишь 2% общего содержания воды выходит с каловыми массами в норме. Несложно представить, к каким последствиям приведет нарушение реабсорбции жидкости, которая может быть выведена в считанные дни.

Особенно чувствительны к дегидратации маленькие дети, у которых кишечная инфекция может привести к появления признаков обезвоживания и гипотонии спустя 2-3 дня от момента начала заболевания. Лихорадка, обычно сопутствующая инфекциям, в немалой степени усугубляет потерю воды и способствует быстрому наступлению эксикоза.

Незаметные нам потери жидкости происходят постоянно за счет дыхания и потоотделения. Эти процессы вполне контролируются у здоровых людей и возмещаются при приеме воды в нужных количествах. Сильный перегрев в жарком климате, на производстве с действием высоких температур, выраженная лихорадка, чрезмерные физические нагрузки могут нарушить нормальный баланс жидкости в организме.

Одной из самых частых причин гиповолемии считается кровопотеря, когда кровь выходит либо во внешнюю среду, либо в просвет органа или ткань. При недостаточном объеме крови нарушается работа сердца, которое недополучает ее по венозной системе. Следующим этапом патологии становятся:

Неминуемое падение артериального давления, вызывающее выброс в сосуды крови из депо (печень, мышцы);
Снижение выведения мочи для задержки жидкости;
Усиление свертывающей способности крови;
Спазм мелких артерий и артериол.

Перечисленные процессы лежат в основе компенсации недостатка внутрисосудистой жидкости, когда организм пытается сконцентрировать в сосудах максимально возможное ее количество, задействуя резервы, а также уменьшая емкость кровяного русла за счет периферических тканей в пользу сердца, мозга, почек.

Однако компенсаторные механизмы имеют и обратную сторону: недостаточное кровоснабжение периферических тканей ведет к сильной гипоксии, закислению (ацидозу) внутренней среды, скоплению форменных элементов с микротромбообразованием.

Если не принять своевременно меры по ликвидации гиповолемии, то дальнейшее развитие событий может стать неконтролируемым и трагичным: централизация кровотока в крупных сосудах сменяется его децентрализацией, ведь ткани испытывают сильнейшую гипоксию, а затем жидкость проникает в межклеточное пространство, скапливается в депо, приводя к резкому падению ОЦК и остановке микроциркуляции. Это состояние характеризует необратимую стадию гиповолемического шока.

Таким образом, гиповолемический синдром имеет сходные механизмы развития вне зависимости от причины, его вызывающей: дисбаланс между объемом крови и сосудистого русла нарушается, затем кровоток централизуется в стадию компенсации, но со временем происходит декомпенсация с децентрализацией кровообращения и полиорганной недостаточностью на фоне стремительно прогрессирующего гиповолемического шока.

Гиповолемический шок — крайняя степень выраженности патологии, зачастую необратимая, не поддающаяся интенсивной терапии ввиду необратимости изменений в сосудах и внутренних органах. Он сопровождается резкой гипотонией, сильнейшей гипоксией и структурными изменениями в органах. Наступает острая почечная-печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность, больной впадает в кому и погибает.

Разновидности и симптоматика при гиповолемии

В зависимости от соотношения количества крови и объема сосудистого русла различают три вида гиповолемии:

Нормоцитемическая.
Полицитемическая.
Олигоцитемическая.

При нормоцитемическом варианте происходит равномерное снижение ОЦК за счет плазмы и форменных элементов (кровопотеря, шок, вазодилатация).

При олигоцитемической разновидности ОЦК уменьшается преимущественно за счет числа форменных элементов (гемолиз, апластическая анемия, перенесенная кровопотеря с дефицитом эритроцитов).

Полицитемическая гиповолемия сопровождается преимущественной потерей жидкости при относительной сохранности клеточного компонента крови — обезвоживание при диарее и рвоте, лихорадке, ожогах, отсутствии питьевой воды.

В ряде случаев происходит сочетание описанных вариантов гиповолемии. В частности, при обширных ожогах можно наблюдать полицитемию вследствие пропотевания плазмы из сосудов либо олигоцитемию по причине сильного гемолиза.

Клиника гиповолемии обусловлена, главным образом, колебанием артериального давления и снижением перфузии периферических тканей, испытывающих гипоксию, препятствующую адекватному выполнению функций. Выраженность симптоматики зависит от скорости развития гиповолемии и степени тяжести.

Основными симптомами снижения ОЦК считают:

Снижение артериального давления;
Резкую слабость;
Головокружение;
Боли в животе;
Одышку.

Объективными признаками гиповолемии будут бледность кожи или даже цианоз, учащение пульса и дыхания, гипотония и снижение активности больного, расстройства деятельности мозга разной степени выраженности.

Из-за снижения ОЦК и гипотонии нарушается терморегуляция — кожа становится прохладной, пациент испытывает чувство зябкости, даже если градусник показывает повышенную температуру. Нарастает пульс, появляются неприятные ощущения в груди, дыхание становится частым. По мере снижения давления головокружение сменяется полуобморочным состоянием, возможна потеря сознания, сопор и кома при тяжелейшем гиповолемическом шоке.

В случае с детьми признаки гиповолемического синдрома нарастают довольно быстро, особенно, у грудничков и на первых 2-3 годах жизни. Мама малыша, у которого внезапно появился понос и рвота, очень скоро заметит сильную вялость ребенка, который до болезни мог быть чрезвычайно активным, капризы сменяются апатией и сильной сонливостью, кожа становится бледной, а носогубный треугольник, кончик носа, пальчики могут приобрести синюшный оттенок.

Симптомы гиповолемии различны на разных стадиях патологии:

При легкой степени нормоволемической гиповолемии, возникшей на фоне кровопотери, отмечается гипотония до 10% от исходного уровня давления, умеренная тахикардия и тахипноэ, бледность кожи, появляются головокружение, слабость, жажда, тошнота, сильная слабость, обморочные состояния;
Средняя степень гиповолемии характерна для кровопотери до 40% от объема циркулирующей крови, при этом систолическое давление снижается до 90 мм рт. ст., уменьшается фильтрация мочи, нарастает тахикардия и одышка, пациент покрыт холодным липким потом, бледен или синюшен, сонлив, зевает вследствие гипоксии, испытывает жажду, сознание может быть «затемнено»;
Тяжелая гиповолемия сопровождает сильнейшие кровопотери, когда организм лишается до 70% ОЦК. При этом состоянии давление не превышает 60 мм рт. ст., выражена тахикардия (до 150 ударов за минуту), пульс частый и нитевидный, кожа чрезвычайно бледная, возможны судороги, становятся явными признаки нарушения мозговой деятельности — сопор, заторможенность, спутанность сознания, кома.

Тяжелая степень гиповолемического синдрома очень быстро переходит в шок, при котором резкая гипотония провоцирует потерю сознания или, наоборот, психомоторное возбуждение, характерно нарушение работы почек в виде анурии, тахикардия, тахипное или дыхание типа Чейн-Стокса.

Полицитемическая гиповолемия, помимо перечисленных выше признаков, сопровождается выраженными нарушениями гемокоагуляции в виде тромбозов мелких сосудов и прогрессирования недостаточности органов вследствие некротических процессов из-за расстройства микроциркуляции.

Лечение гиповолемического синдрома

Лечением гиповолемического синдрома занимаются реаниматологи, хирурги, специалисты ожоговых отделений, инфекционисты, которые наиболее часто сталкиваются с патологией, провоцирующей снижение ОЦК. При планировании терапии важно выяснить вид гиповолении, чтобы возместить те компоненты, в которых организм нуждается больше всего.

Гиповолемический шок — ургентное состояние, требующее срочных мер, которые должны быть предприняты еще на догоспитальном этапе. Врач «неотложки» или приемного покоя, диагностировавший гиповолемию, должен действовать соответственно алгоритму неотложной помощи, включающему:

Остановку кровотечения при его наличии;
Обеспечение доступа к периферической вене катетером максимального диаметра, при необходимости катетеризируются две и более вены;
Налаживание быстрого внутривенного введения растворов для возмещения ОЦК под контролем давления;
Обеспечение проходимости дыхательных путей и подачу дыхательной смеси с кислородом;
Обезболивание по показаниям — фентанил, трамадол;
Введение глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон).

Если описанные действия принесли результат, и давление достигло или даже превысило 90 мм рт. ст., то пациенту продолжают инфузионную терапию под непрерывным контролем пульса, давления, дыхания, концентрации кислорода в крови до момента передачи его в реанимационное отделение, минуя приемный покой. В случае продолжающейся тяжелой гипотонии во вводимый раствор добавляют допамин, фенилэфрин, норадреналин.

Коррекция дефицита ОЦК состоит в восполнении потерянной жидкости, устранении основного причинного фактора патологии и симптоматическом воздействии. Главная цель лечения — восстановить ОЦК, для чего применяется инфузионная терапия, способствующая максимально быстрой ликвидации гиповолемии и профилактике шока.

Медикаментозное лечение включает:

Инфузионные препараты — солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера, ацесоль, трисоль и др.), свежезамороженная плазма, реополиглюкин, альбумин;
Кровезамещающие средства — эритроцитарная и тромбоцитная масса;
Раствор глюкозы и инсулин, вводимые внутривенно;
Глюкокортикостериоды (внутривенно);
Гепарин при диссеминированном внутрисосудистом тромбозе и в целях его профилактики при полицитемическом типе гиповолемии;
Аминокапроновую кислоту, этамзилат при кровотечениях;
Седуксен, дроперидол при выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме;
Контрикал для лечения и профилактики шока и гемокоагуляционных расстройств;
Антибиотикотерапию.

Первый этап лечения включает введение кристаллоидных солевых растворов под контролем уровня систолического давления, которое не должно быть ниже 70 мм рт. ст., иначе не будет достигнут минимальный уровень перфузии органов и мочеобразования в почках. По современным представлениям объем вводимой жидкости должен быть равным таковому при кровопотере.

Если кристаллоидов недостаточно, а давление не достигает желаемой цифры, то дополнительно вводятся декстраны, препараты на основе желатина и крахмала, свежезамороженная плазма, а также вазотоники (адреналин, норэпинефрин, допамин).

Одновременно с инфузией жидкости проводится ингаляция кислорода, при необходимости налаживается аппаратная вентиляция легких. Функция свертывающей системы поддерживается путем назначения альбумина, гепарина, аминокапроновой кислоты (в зависимости от типа нарушения гемостаза).

Хирургическое лечение состоит в остановке кровотечения, проведении экстренных вмешательств при перитоните, панкреонекрозе, кишечной непроходимости, травматических повреждениях, пневмотораксе и т. д.

Коррекция гиповолемии проводится в условиях реанимационного отделения, где есть возможность круглосуточного контроля показателей электролитного обмена, гемостаза, давления, насыщенности крови кислородом, мочевыделительной функции почек. Дозировка препаратов, соотношение и объем вводимых растворов высчитываются индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины заболевания, сопутствующего фона и степени потери ОЦК.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Несмотря на частое применение термина "гиповолемия", точного представления о его смысле у многих врачей нет. Очевидно, поэтому считают возможным не использовать объективных критерий при озвучивании данного диагноза, в результате он превращается в субъективное мнение. Больше того, применяют по отношению к больному жаргонные выражения типа: "недолит" или "перелит", имея в виду дефекты инфузионной терапии.

Между тем нарушение волемического статуса у больного — это всегда очень серьезный симптом неблагополучия в организме, требующий объективного подтверждения и немедленного лечебного реагирования, поскольку волемия — это фундамент циркуляции, а следовательно, и обмена, то есть самого существования организма. Именно поэтому вольное трактование волемии может привести и приводит к большим потерям для больного.

Термины "гиповолемия", "гиперволемия" предполагают наличие нормоволемии, по сравнению с которой и определяется снижение или рост объема крови. Поиски самого понятия "нормоволемия" продолжались более ста лет и теперь наконец появилось почти общепринятое решение считать нормальным только тот объем циркулирующей крови (ОЦК), который по величине соответствует емкости сосудистого русла. При этом наблюдается ненапряженная гемодинамика и дыхание, то есть нет выраженной тахикардии, периферического вазоспазма, учащения дыхательных движений.

Патогенез

Сразу возникают вопросы: чему соответствует емкость сосудистого русла, как она меняется, можно ли ее измерить и с чем-то сопоставить, чтобы определить ее адекватность? В чем выражается соответствие ОЦК емкости сосудистого русла?

На первый вопрос есть четкий ответ: емкость сосудистого русла в норме соответствует уровню обмена веществ в организме. Эта емкость часто меняется в соответствии с изменением уровня обмена (также часто меняется и ОЦК). Сопоставить ее, очевидно, можно с величиной поглощенного кислорода в единицу времени. Измерять емкость сосудистого русла мы еще не умеем, зато известно, как оценивать ее уменьшение — оно выражается в периферической вазоконстрикции, которая и определяет степень такого уменьшения. Та же вазоконстрикция в периферических тканях или централизация кровообращения является мерой несоответствия ОЦК и емкости сосудистого русла. Иначе говоря, при уменьшении ОЦК происходит спазм периферических сосудов, что уменьшает емкость сосудистого русла и тем самым приводит в полное или частичное соответствие уменьшенный ОЦК и уменьшенную емкость сосудистого русла.

Таким образом, предотвращается серьезнейшее нарушение циркуляции: снижение венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса. Можно считать, что централизация кровообращения и хотя бы частичное восстановление соответствия ОЦК и емкости сосудистого русла являются важнейшей компенсаторной реакцией для сохранения функционирующей центральной и периферической гемодинамики в условиях снижения ОЦК (кровопотеря, плазмопотеря, эксикация). В то же время мы получаем возможность по состоянию периферического кровообращения судить о динамике ОЦК и его соответствии емкости сосудистого русла: редукция периферического кровотока демонстрирует гиповолемию, нормальный периферический кровоток говорит о соответствии ОЦК и емкости сосудистого русла.

Теперь остается установить способ практической оценки волемии по состоянию периферического кровотока. Это можно сделать и по динамике температуры периферических тканей, и по скорости формирования мочи почками, но проще и надежнее всего периферический кровоток оценивается по динамике амплитуды плетизмографической кривой (отражающей динамику объема органа в связи с сердечным циклом). Плетизмографическая кривая снимается в ходе пульсоксиметрии. Трудность заключается не в регистрации фотоплетизмографической кривой, а в ее интерпретации. Дело в том, что усиление симпатического тонуса и спазм периферических сосудов происходит не только в связи с гиповолемией, но и при болевом раздражении (неадекватное обезболивание), снижении температуры тела, гипокапнии (гипервентиляция), уменьшении сердечного выброса. Если исключить влияние на амплитуду пульсовой (плетизмографической) кривой всех перечисленных факторов, можно говорить о контроле волемического статуса по динамике амплитуды этой кривой. Для этого нужно иметь данные температуры тела, капнометрии, симптоматику адекватности анестезии и, наконец, ЭКГ. Опыт показывает, что такое исключение вполне возможно при использовании соответствующих мониторов.

Поддержание нормального периферического кровотока и контроль за ним — важнейшее условие благополучного течения операции и наркоза, послеоперационного периода; разрешения иных патологических состояний. Чем бы не было вызвано нарушение периферического кровотока, непременно должен быть поставлен диагноз и проведена терапия для устранения действия возмущающего фактора. Так что контроль за плетизмографической кривой нужен не только для оценки волемического статуса больного, но и для предотвращения нарушений периферического кровоснабжения, связанных с другими факторами.

Гиповолемия, или несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, может произойти и при нормальном ОЦК за счет увеличения емкости русла. Описанная гиповолемия имеет место при выраженных аллергических реакциях, эндогенных и экзогенных интоксикациях. Такой вид гиповолемии иногда называют относительным, он сопровождается снижением венозного возврата, сердечного выброса и, следовательно, нарушением периферического кровотока и снабжения периферических тканей. Завершением процесса является гипоксия.

Таким образом, разные виды гиповолемии имеют в своей основе различные сосудистые реакции (периферический спазм при снижении ОЦК и сосудистая релаксация при увеличении емкости сосудистого русла), разный патогенез, для их лечения применяют разные средства (восполнение ОЦК в одном случае и повышение сосудистого тонуса — в другом), но в обоих случаях развивается гипоксия как интегральное выражение шока: в одном случае гиповолемического, в другом — вазогенного.

После объективного (симптомы нарушения периферического кровотока) подтверждения гиповолемии со снижением ОЦК необходимо выяснить причину этого снижения и в соответствии с ней срочно начинать лечение больного.

Известно несколько основных причин развития уменьшения объема циркулирующей крови (кровопотеря, ожоговая болезнь, выход жидкой части крови в так называемое третье пространство и эксикация — недостаточное восполнение жидкостных потерь. Каждая из этих причин определяет характер гиповолемии, ее последствий и главное — лечения.

Гиповолемия при кровопотере

Выход части крови из сосудистого русла (в ткани, полости, внешнее пространство) ведет к уменьшению внутрисосудистого объема и ОЦК. Это приводит к нескольким следствиям. Во-первых, уменьшается венозный возврат и сердечный выброс, что сопровождается падением артериального давления и сигналом от барорецепторов, возбуждающим симпатический ответ. Этот ответ выражается:

— в повышении тонуса сосудов венозных депо и выбросом в циркуляцию дополнительных порций крови;

— в увеличении выхода антидиуретического гормона и снижении продукции мочи;

— в повышении потенции свертывания крови;

— в сокращении пре- и посткапиллярных сфинктеров в периферических тканях и развитии реакции централизации кровообращения с уменьшением емкости сосудистого русла и мобилизацией интерстициальной и клеточной жидкости в сосудистое русло.

Все эти компенсаторные меры направлены на восстановление утраченного соответствия ОЦК емкости сосудистого русла, на восстановление венозного возврата и сердечного выброса, поддержание циркуляции. Вместе с этим нарушение периферического кровотока (в связи с централизацией кровообращения) сопровождается нарастающей гипоксией, накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена, развитием метаболического ацидоза, замедлением и блокадой кровотока, нарушением свертывания крови с образованием микросгустков и микротромбов. Потеря клетками жидкости усугубляет обменные нарушения, связанные с гипоксией.

Если гиповолемия не разрешается, ОЦК не восстанавливается, длительный период гипоксии приводит к нарушению работы прекапиллярных сфинктеров и кровь устремляется в капилляры. Вместо централизации наступает децентрализация кровотока: повышается давление в капиллярах, жидкая часть крови и даже эритроциты через увеличенные поры капилляров попадают в интерстиций, развивается сладжинг ("заболачивание"). Большой объем крови депонируется (патологическое депонирование) в тканях. ОЦК резко снижается, что в конечном счете приводит к прекращению циркуляции. Так завершается последняя, необратимая фаза развития гиповолемического шока.

В различных участках периферических тканей эволюция последствий гиповолемии развивается с разной скоростью, поэтому необратимые события в одном участке по времени не совпадают с таковыми в другом участке, но в конечном счете масса тканей с необратимыми изменениями становится критической и организм погибает. Правда, до этого есть достаточно времени, чтобы диагностировать гиповолемию и принять меры к ее профилактике и лечению.

Операционная, контролируемая кровопотеря

Выше мы обсуждали методы диагностики снижения ОЦК по проявлениям нарушения периферического кровотока. Эти методы незаменимы при оценке степени гиповолемии, которая явилась следствием внебольничной кровопотери, кровопотери во внутренние органы и ткани (например, язвенное кровотечение в желудке), при эксикации, ожоговой болезни. Но если говорить о кровопотере во время хирургического вмешательства, которая случается ежедневно в большинстве лечебных учреждений во всех операционных, то диагностика гиповолемии по динамике амплитуды пульсовой, плетизмографической кривой должна быть признана запоздалой и неадекватной для оценки объема потерь. В самом деле, снижение амплитуды пульсовой кривой на плетизмограмме — это симптом состоявшейся гиповолемии, которая уже вызвала развитие централизации кровообращения со всеми ее осложнениями. Задача врача в этой ситуации (при лечении операционной, контролируемой кровопотери) состоит в профилактике гиповолемии, предотвращении периферического вазоспазма и метаболических нарушений в периферических тканях.

Чтобы организовать такую профилактику, нужно применить давно апробированный метод точного и своевременного восполнения операционной кровопотери в полном соответствии с информацией о внешней кровопотере. Эта информация должна поступать к анестезиологу постоянно на протяжении всего оперативного вмешательства. Трудностей в получении такой информации нет, поскольку создана и применяется методика измерения кровопотери, использующая весовой принцип и фиксирующая величину кровопотери по динамике суммарного веса сухого и смоченного кровью марлевого материала. Увеличение этого суммарного веса связано только с кровью на салфетках. Суммарный вес измеряется с помощью одного весового устройства, которое встраивается в виде простой приставки к столику операционной сестры. Устройство доступно для любого лечебного учреждения.

Чтобы быть готовым к лечению массивной операционной кровопотери, необходимо измерять кровопотерю при всех вмешательствах, выполняемых в больнице. Применение описанного устройства делает такое измерение реальным, так как оно не требует участия медицинского персонала в процессе измерения, дает постоянную информацию о количестве излившейся крови и не меняет привычного алгоритма работы хирургической бригады.

Инфузионная терапия по объему должна соответствовать величине операционной кровопотери. Такая формулировка противоречит до сих пор бытующему мнению, согласно которому объем возмещения должен превышать объем кровопотери и в тем большей степени, чем больше кровопотеря. Чтобы разрешить это противоречие, нужно учесть несколько известных положений.

Объем депонирования, который и заставляет превышать возмещение над потерей, зависит не столько от величины кровопотери, сколько от выраженности гиповолемии, поскольку только гиповолемия является причиной задержки жидкой части крови в интерстициальном пространстве и исключения ее из циркуляции (депонирование патологическое). Отсюда следует, что предотвращению такого депонирования может служить своевременное и бездефицитное замещение кровопотери по объему, ибо оно служит лучшей профилактикой гиповолемии. Получение постоянной информации о кровопотере — непременное условие проведения такого бездефицитного замещения потерь крови.

При переливании кровозамещающих растворов необходимо учитывать их "коэффициент замещения" (для растворов электролитов — 0,2, желатиноля — 0,7, полиглюкина — 1,1, реополиглюкина — 1,4), который покажет, насколько изменился ОЦК после введения в русло крови 1 л данного раствора, для этого объем перелитой среды нужно умножить на соответствующий коэффициент. В специальных документах (наркозная карта), таким образом, будут приведены величины перелитых растворов с учетом их коэффициента замещения, что и отразится на суммарном объеме возмещения и сравнении его с объемом кровопотери (то еесть определении объема дефицита возмещения).

Непременным условием успешного лечения массивной кровопотери нужно считать согревание инфузируемых сред в процессе переливания. В противном случае периферический вазоспазм в ответ на гипотермию в определенной мере повторит эффект централизации кровообращения и депонирования. Подчеркиваем необходимость согревания именно в процессе переливания, а не до него, поскольку предварительное согревание оказывается несостоятельным из-за охлаждения растворов по мере продвижения по трубке системы для инфузии.

Нередко рецидив гипотензии уже после операции и восстановления ОЦК расценивают как следствие недостаточного по объему восполнения кровопотери, как проявление остаточных симптомов шока. На самом деле такой рецидив развивается после восстановления ОЦК в связи с прекращением централизации (децентрализации) и возвращением определенного объема жидкости в клетки и интерстиций, мобилизованного во время централизации кровообращения. Такое "возвращение" нужно предвидеть и для профилактики гипотензии, не прекращать инфузионной терапии и после восстановления показателей центральной и периферической гемодинамики. Определенное количество жидкости из русла крови теряется и в связи с выходом из циркуляции инфузированных растворов, когда восполнение этих потерь еще не "налажено" организмом, в частности, за счет формирования альбумина в печени. Послеоперационная гипотензия обязана своим происхождением и непременному небольшому "подкравливанию" в зоне операционной раны. Профилактикой рецидива гипотензии должно быть продолжение инфузионной терапии в темпе, достаточном для поддержания нормального уровня артериального давления и адекватного периферического кровотока (по данным плетизмографии).

Еще одним фактором, требующим учета при выборе объема инфузионной терапии при операции и кровопотере, нужно считать предоперационную профилактику гиповолемии. Дело в том, что в связи с эмоциональным напряжением пациента и фармакологической агрессией, сопровождающей операцию и наркоз, увеличивается уровень обмена и, соответственно, емкость сосудистого русла. В большинстве случаев больным удается наполнить этот дополнительный объем за счет жидкости, привлеченной в кровяное русло из интерстиция и клеток, что регистрируется ростом амплитуды пульсовой волны на фотоплетизмограмме в самом начале наркоза. Бывает и так, что восстановить утраченное соответствие ОЦК и увеличенной емкости сосудистого русла больному не удается, и тогда развивается уже описанная централизация кровообращения. В любом случае,дополнительная инфузия 400-600 мл кристаллоидного или коллоидного раствора предотвратит потерю жидкости из интерстиция или развитие централизации кровообращения в самом начале операции, еще до развития кровопотери.

У некоторых врачей возникает искушение не обращать внимания на изложенные выше рекомендации, в том числе и по измерению операционной кровопотери, а вести больного с заведомым превышением объема замещения над предполагаемым объемом кровопотери. Для большинства общехирургических больных при операциях с небольшой кровопотерей в пределах 300-500 мл такая тактика может показаться приемлемой как по идее, так и по результатам. Но в такой тактике есть, по крайней мере, два серьезных изъяна. Во-первых, случающаяся иногда массивная кровопотеря застает анестезиолога совершенно неподготовленным к ее лечению. Результаты такой неподготовленности не замедлят сказаться в развитии гиповолемии, гиповолемического шока, в послеоперационных осложнениях со стороны легких и так далее. Во-вторых, излишний объем инфузированных растворов часто приводит к гипергидратации интерстиция, и прежде всего легких с развитием в послеоперационном периоде "неожиданных" пневмоний, обусловленных в том числе и гиповентиляцией. Такая гипергидратация случается гораздо чаще, чем принято считать, поскольку легочные осложнения связываются с другими причинами. Иначе говоря, гиперпереливание не является преходящим событием и так же нежелательно, как и недостаточная инфузионная терапия.

Таким образом, отказ от квалифицированной терапии операционной кровопотери не пойдет на пользу больному ни в случаях малой кровопотери, ни, тем более, в случаях массивной кровопотери. Такой отказ приводит к катастрофе при кровопотере, сравнимой с ОЦК, в то время как исполнение приведенных рекомендаций значительно увеличивает шансы больного на жизнь.

Вкратце остановимся на показаниях к трансфузии крови при лечении кровопотери и на проблеме нарушений свертывания крови при гемодилюции.

Длительный спор о пользе и вреде переливаний крови, по-видимому, близок к разрешению: почти все врачи, имеющие к гемотрансфузиям отношение, приходят к выводу о целесообразности таких трансфузий только в тех случаях, где анемизация больного угрожает кислородному обмену в тканях. Такие условия создаются у больных с хорошо функционирующей сердечно-сосудистой системой при гематокрите ниже 15%. У больных с компрометированной сердечно-сосудистой системой гематокрит нельзя снижать за пределы 25%.

При потерях крови в пределах 50% ОЦК и более актуальной становится задача возмещения свертывающих факторов, утраченных с потерянной кровью. Углубление гемодилюции, в том числе и разведения свертывающих факторов, чревато кровотечением, которое не удастся остановить хирургическими средствами. Увеличение объема кровопотери в этой связи прогрессивно ухудшает прогноз оперативного лечения. Только пополнение фонда свертывающих факторов поможет остановить кровотечение и благополучно завершить операцию. Все свертывающие факторы содержатся в свежезамороженной плазме, с ее помощью и можно исправить нарушение свертывания после массивной кровопотери. Даже свежая консервированная кровь больше суток хранения не содержит тромбоцитов и, следовательно, не может считаться средством для восстановления свертывающих свойств крови.

Проблемы, связанные с разведением форменных элементов и свертывающих факторов при массивной кровопотере и кровозамещении, в известной мере могут быть решены с помощью метода "нормоволемической гемодилюции", то есть предоперационной эксфузии 200-400 мл крови больного с заменой этого объема коллоидными растворами и возвращением взятой у больного крови к нему в русло в конце операции после хирургической остановки кровотечения. Рациональность такой методики состоит в том, что в связи с исходной гемодилюцией во время операции теряется меньше эритроцитов и свертывающих факторов, а в конце операции происходит их восполнение, что может предотвратить нарушения транспорта кислорода к тканям и кровоточивость тканей из-за дефицита свертывающих факторов.

Неконтролируемая кровопотеря

Кровопотерю, которую нельзя измерить, называют неконтролируемой. Такая кровопотеря имеет место при полостных кровотечениях, кровоизлияниях в ткани. Нельзя измерить и внебольничную (внеоперационную) кровопотерю.

Диагностика гиповолемии при такой кровопотере обсуждалась выше, ее симптомы связаны с различными проявлениями нарушений периферического кровотока. Это акроцианоз, снижение температуры периферических тканей, снижение диуреза и, наконец, уменьшение амплитуды пульсовой волны на фотоплетизмограмме. Попытки получить представление о величине кровопотери бесперспективны, поскольку, во-первых, измерить ее нельзя, а во-вторых, имеет значение не только величина потери, но и исходное состояние больного, в том числе и степень его гидратированности, а также длительность периода развития гиповолемии. Состояние периферического кровотока учитывает влияние всех перечисленных факторов.

При диагностике гиповолемии и ее степени необходимо принимать во внимание и клиническую симптоматику: активность больного, его контактность, уровень артериального давления и частоты пульса, частоту дыхательных движений. Безусловно, важны и лабораторные сведения о КОС, концентрации гемоглобина, гематокрите. Должны быть учтены и сведения о величине кровопотери (кровяное пятно на полу, на месте ранения, смоченность кровью повязок, кровь в рвотных массах при желудочных кровотечениях, поступление крови по дренажам). Вся эта информация должна восприниматься критично, особенно рассказы очевидцев ранения.

Лечение гиповолемии при неконтролируемой кровопотере принципиально не отличается от лечения кровопотери контролируемой, однако отсутствие сведения о величине кровопотери и условиях, в которых больной находится до поступления на операционный стол, вносят определенные коррективы в тактику ее лечения.

При массивных внебольничных кровотечениях не следует стремиться к восстановлению артериального давления с помощью интенсивной инфузионной терапии во время догоспитального этапа лечения. Высокое АД может усилить кровотечение и увеличить кровопотерю (если не проведена надежная его остановка). Лучше поддерживать темп инфузионной терапии, достаточный для восстановления АД до "почечного" уровня (в пределах 80 мм рт. ст.). Лишь после окончательной остановки кровотечения уровень АД можно поднимать до исходного.

Объем кровозамещения замещающими растворами, плазмой определяется динамикой артериального давления и состоянием периферического кровотока по данным плетизмографии. Объем кровозамещения, необходимого для восстановления показателей кровообращения, дает примерное представление о величине кровопотери. Такое измерение тем точнее, чем меньше длилась гиповолемия.

При больших объемах внебольничной кровопотери, где есть основания предполагать элементы необратимости гиповолемического шока, предпочтительнее инфузировать коллоидные, а не кристаллоидные растворы: последние увеличивают вероятность интерстициальных отеков. Реакция гемодинамики больного на инфузионную терапию покажет степень развития шока. Если инфузионная терапия согретыми растворами приводит к появлению на плетизмографической прямой (при выраженном вазоспазме плетизмографическая пульсовая волна не выражена и график превращается в прямую линию) хотя бы небольшой волны, а АД имеет тенденцию к небольшому подъему, то есть надежда на восстановление ОЦК и циркуляции, инфузионную терапию нужно продолжать. При отсутствии реакции на инфузионную терапию — прогноз плохой.

Гиповолемия при эксикации

Обезвоживание организма больного происходит во всех случаях, где поступление жидкости в организм отстает от ее потерь. Это возможно при большом потоотделении в связи с высокой внешней температурой, больших потерях во время холеры, потерях жидкости с мочой у больных с некомпенсированным диабетом, неумеренном лечении диуретиками, при больших потерях жидкости в так называемое третье пространство в связи с кишечной непроходимостью, а также при перитоните.

Во всех этих случаях параллельно с клеточной дегидратацией происходит и уменьшение ОЦК за счет потери жидкой части крови. Это приводит к двум неприятным следствиям:

— снижению венозного возврата и сердечного выброса с последующим нарушением периферического кровотока и гипоксией;

— гемоконцентрации с замедлением кровотока, усугублением циркуляторных расстройств и повышением потенции свертывания крови.

Диагностика гиповолемии, связанной с дегидратацией, основывается на той же плетизмографической информации, что и прочие виды гиповолемии. Кроме того, симптомами эксикации будут сухая кожа, западение глазных яблок, сухой язык. Как правило, снижается АД (оно может на время повыситься в связи с вазоспазмом), учащается пульс, резко уменьшается диурез до полной анурии. Характерна синюшность конечностей, "постарение" больного. Все это наряду с симптоматикой перитонита или иной симптоматикой данной нозологии позволяет уверенно ставить диагноз гиповолемии на фоне того или иного заболевания.

Лечение гиповолемии в этих условиях часто является приоритетной задачей, от решения которой зависит жизнь больного и возможность устранения причины эксикации. Лечение здесь состоит в гидратации больного с помощью введения растворов электролитов. В начале терапии предпочтения заслуживает физиологический раствор, а затем могут быть внесены уточнения в выбор раствора в зависимости от данных исследования крови на электролиты. И в этих случаях большую пользу приносит согревание инфузируемых растворов во время терапии.

Объем введения растворов определяется динамикой показателей кровообращения, в том числе и показателей периферического кровотока, а темп этого введения не должен быть слишком большим: процесс регидратации тканей проходит не быстро и большая водная нагрузка может привести к переполнению малого круга кровообращения. Только при явлениях острого живота скорость инфузии для восстановления ОЦК и гидратации тканей повышается, чтобы сократить время предоперационной подготовки.

Гиповолемия при ожоговой болезни

Потери плазмы при ожогах с большой площадью являются причиной уменьшения ОЦК, гиповолемии и гемоконцентрации.

Диагноз гиповолемии при ожогах должен носить опережающий характер в том смысле, что диагноз должен быть сформулирован, а лечение начато еще до появления симптоматики снижения ОЦК. В противном случае лечение гиповолемии и ожоговой болезни может значительно затрудниться, а результаты ухудшиться. Это объясняется большой стремительностью плазмопотерь при ожогах и тяжелым влиянием нарастающей гиповолемии на гемодинамику, степенью интоксикации и ухудшением общих результатов лечения больного.

В связи с преимущественной потерей плазмы при ожогах лечение, в том числе и восстановление объема циркулирующей плазмы, должно состоять в основном из введения плазмы и растворов альбумина. Это не исключает применения коллоидных и кристаллоидных растворов, необходимых для регидратации тканей, страдающих от эксикации. Критериями выбора инфузионных сред при ожоговой болезни служат данные центральной и периферической гемодинамики, показатели вязкости и электролитного состава крови, устранение симптоматики эксикации тканей, интенсивность диуреза.

Евгений ЛЕВИТЭ,

профессор.

Ирина БОБРИНСКАЯ,

заведующая кафедрой анестезиологии

и реаниматологии, профессор.

Московский государственный

медико-стоматологический университет.

Александр УКЛОНСКИЙ,

заведующий отделением анестезиологии

и реаниматологии, кандидат медицинских наук.

Клинической больницы № 4 им. Н.А.Семашко.

ОАО "Российские железные дороги".

Источник: www.rusmedserv.com

Механизмы развития

Основу патологического процесса составляют три возможных случая. Они исчерпывают все существующие варианты.

Физическое падение количества крови

Типичная форма. Сопровождается, как и следует из описания, снижением объема циркулирующей в русле жидкой ткани. Почему подобное может произойти, понятно и без объяснений — обильные кровотечения.

Неважно, какой этиологии и типа. В любом случае, начинаются нарушения работы внутренних органов. Ткани и системы недополучают кислорода, полезных соединений.

Объем оставшейся крови физически не способен обеспечить потребности тела. Осложнения развиваются стремительно. Без качественной медицинской помощи велика вероятность того, что пациент погибнет.

Первичные мероприятия проводят на месте. Основные — в условиях стационара или же реанимационного отделения. Зависит от тяжести случая.

Гибель эритроцитов

Формально это тоже гиповолемия. Только снижается на абсолютный, а функциональный объем крови. Клеток, красных телец становится куда меньше, а они ответственны за перенос кислорода.

Без этих структур нормальное дыхание тканей невозможно. Снижения ОЦК (объема циркулирующей крови) при этом формально нет и количество плазмы достаточное.

Но ситуация явная, диагностика трудностей не представляет и с ходу дает понять что к чему. Терапия также строго стационарная. И желательно начинать лечение как можно быстрее. Все промедления играют против пациента.

Снижение количества жидкого компонента крови

Явление обратное описанному выше. На сей раз концентрация эритроцитов в норме, а вот плазмы становится существенно меньше.

В основном подобное встречается после обильной рвоты, сильного поноса. Вероятно и обезвоживания. Когда нет возможности восстановить объем жидкости.

Помимо того, что крови фактически становится меньше, так еще она густеет. Велика вероятность тромбозов и прочих опасных явлений.

Это основные механизмы развития патологического процесса. Все три встречаются часто. Сказать, какой из них лидер довольно трудно. Да и практического смысла в этом нет. Независимо от этиологии состояния, лечение необходимо и проводить его нужно в стационаре.

Виды нарушения

Классификация — предмет для отдельного, обширного обсуждения. Стоит кратко описать основные критерии, которые используют врачи.

Суть нарушения и его форма:

Абсолютная гиповолемия. Сопровождается физическим падением объема циркулирующей жидкой ткани. О ней уже сказано ранее. Встречается при массивных кровотечениях, серьезных травмах и повреждениях. На фоне раковых заболеваний. Прочих патологических процессах. Восстановление возможно только в больнице. В основном проводят переливание.
Относительная гиповолемия. Представляет собой не столь очевидный вариант. Физически количество крови не меняется. Но эритроцитов становится меньше. А значит, начинается тот же самый процесс, что при абсолютной форме. Кислород переносить попросту некому. Ишемические расстройства оказываются закономерным итогом. Метод терапии тот же самый. Лечение возможно только в стенах больницы. Поскольку за пациентом нужно постоянно присматривать.

Есть и более подробная классификация. Она основана на том же самом критерии, но представляет более пространный список форм:

Полицитемическая разновидность. Характеризуется нормальным количеством форменных клеток, эритроцитов. При этом снижается объем жидкой фракции. Недостаток плазмы — состояние опасное. Поскольку начинаются не только ишемические процессы, но и сгущение крови. А там недалеко до тромбозов.
Олигоцитемическая разновидность. Сопровождается обратным явлением. Количество плазмы в норме. А вот объем эритроцитов недостаточен. Это чревато ишемией, гипоксией тканей и прочими опасными последствиями. Необходимо лечение и как можно быстрее.
Нормоцитемический тип (снижение ОЦК). Он же простой. Характеризуется физическим сокращением количества крови в организме. Проще говоря, падает концентрация и плазмы, и эритроцитов. Что понятно, учитывая суть явления.

Врачи используют классификацию по происхождению патологического процесса:

Первичная гиповолемия, как и следует из названия, это форма, не обусловленная сторонними заболеваниями. К такой относится, например, физическое изменение количества крови в результаты травмы. Или объема плазмы и некоторые другие формы.
Вторичный тип. Обусловлен сторонними процессами. Чаще всего, эндокринными заболеваниями. Например, распространенный виновник — патологии щитовидной железы. Сахарный диабет — несколько реже.

ОЦК — это не единственный критерий гиповолемии как может показаться. Встречаются и другие варианты. Диагностику и отграничение разновидностей лучше оставить на врача-специалиста.

Причины

Частично вопрос уже рассмотрен. Какие факторы непосредственно провоцируют расстройство:

Обильное кровотечение. В контексте ситуации не важно, наружное или внутреннее. Суть в том, что количество крови падает физически. Это чревато стремительным развитием гипоксии, ишемии всего организма. Состояние крайне опасное. Терапия проводится в стационаре. Лечение подбирают по ситуации. Как правило, применяют сочетание переливания крови и назначением симптоматической коррекции.
Рвота. Сильная, неукротимая. Когда человек теряет много жидкости вместе с отходящими массами. Подобная ситуация довольно редкая в клинической практике. Типичными провокаторами можно считать тяжелые инфекционные процессы. Например, холеру. Также острые критические отравления.

Чуть реже подобное встречается при токсикозе. Но это явный показатель аномального течения беременности. Обычно рвота куда слабее и не столь опасна.

В клинке нужно восстановить объем жидкости в организме (применяют капельные растворы), также устранить позывы. Для этого используют классические противорвотные, например, Церукал.

Полиурия. Обильное мочеиспускание. Это не самостоятельное заболевание, а синдром. То есть комплекс проявлений, типичных для какого-либо отклонения. Особо часто встречается при несахарном диабете. Количество урины может достигать десятков литров. Без постоянного восполнения жидкости не миновать летального исхода.

Чуть проще обстоит дело с заболеваниями почек. Но не всегда. В зависимости от тяжести нарушения, возможны критические осложнения.

При сахарном диабете количество мочи может достигать 5-6 литров и это не предел. Все эти состояния опасны. Необходимо лечить их, а не саму полиурию. В симптоматической коррекции смысла мало.

Шок. Обобщенное название синдрома. Характеризуется падением артериального давления, коллапсом, возможно коматозным состоянием. Организм не способен справиться с интенсивным фактором. Обычно внутренним. Будь то тяжелая травма, выраженный ответ иммунной системы (сильная аллергия) и прочие.

Концентрация крови остается нормальной, а вот количество форменных клеток серьезно страдает. Это дополнительный фактор риска.

Лечение проходит в реанимационном отделении. После устранения аномального состояния удается вернуть пациента в норму. Хотя некоторое время за ним присматривают и только потом выписывают.

Сильная диарея. На фоне кишечных инфекций или, реже, интоксикаций. Особенно опасно это состояние, если человек не может быстро получить грамотную помощь. Необходимо устранить причину поноса. Применяются внутренние антисептические средства, антибиотики по потребности. Также показан специальный рацион. Далее действуют по обстоятельствам. Как правило, при своевременной коррекции удается избежать летальных и просто тяжелых последствий.
Отмирание эритроцитов. Гемолиз. Встречается по самым разным причинам. От некоторых форм стрептококковой инфекции и до врожденных аномалий в системе кроветворения. Воздействуют на основной фактор, провоцирующий проблему.
Применение некоторых лекарственных препаратов. Особенно часто — мочегонных. Ознакомиться с вероятными осложнениями, побочными эффектами можно в аннотации.

Для устранения состояния достаточно просто отказаться от препарата. Хотя в некоторых случаях это не так легко сделать. Имеет смысл пересмотреть схему терапии. Под контролем врача-специалиста. Самовольно отказываться от курса нельзя. Особенно, если есть основания для приема лекарства.

Это не полный список. Он отражает только определенную часть возможных диагнозов. Хотя как раз названные состояния и встречаются в основной массе случаев.

Симптомы

Клиническая картина хорошо заметна. Даже при незначительном гиповолемическом синдроме возникает группа специфических проявлений:

Падение артериального давления. Из-за недостаточного количества крови в русле. Насколько сильно снижается показатель сказать трудно. Это зависит от индивидуальных реакций организма и объема оставшейся жидкой соединительной ткани.
Слабость. Сонливость. Необычайно сильные. Исключающие любую активность. Пациент не способен ни перемещаться, ни тем более работать или выполнять дела по дому. Астенический синдром может некоторое время сохраняться и после восстановления. Это вариант клинической нормы. Вопрос решается отдыхом в тихих комфортных условиях. Ограничением любой активности. Физической и психической.
Одышка. Это проявление ложной компенсации. Организм, все его структуры и системы недополучают кислорода. Отсюда попытки усилить дыхательную деятельность. Большого смысла в этом нет. Но легкие начинают функционировать активнее, что доставляет пациенту дополнительный дискомфорт.
Бледность кожи — довольно характерное проявление гиповолемии. Обусловлена ослаблением периферического кровотока. Сосуды, лежащие неглубоко спазмируются. Что и становится причиной нарушения.
Посинение (цианоз) носогубного треугольника. Закономерное продолжение предыдущего клинического проявления.

Спутанность сознания. Возникает не всегда, но очень часто. Человек плохо ориентируется во времени, пространстве, не может ответить на простые вопросы. Присутствуют нарушения общего восприятия. Визуальных, звуковых стимулов. Это плохой знак. С большой вероятностью дело идет к гиповолемическому шоку. Нужна срочная медицинская помощь.
Тахикардия. Рост количества сердечных сокращений в минуту. Обычно свыше 90 ударов. Также относится к компенсаторным механизмам. Тело пытается разгонять оставшуюся кровь более активно, чтобы хоть как-то обеспечить организм кислородом.

Это базовые клинические проявления. Но, когда расстройство усугубляется, все становится куда хуже.

Клиника гиповолемического шока

Симптоматика этого неотложного состояния несколько другая. Куда более тяжелая.

Характерные проявления:

Критическое падение артериального давления. На минимальном уровне. Жизненные функции все еще поддерживаются, но это вопрос времени. Без качественной помощи больной с большой вероятностью, почти стопроцентной, погибнет. Самостоятельного регресса состояния не наблюдается. Спонтанное восстановление невозможно.
Брадикардия. Типичный кардиальный признак гиповолемического шока. Организм уже не способен поддерживать форсированные темпы сердцебиения. Начинается обратный процесс. А значит и без того истощенные ткани получают еще меньше кислорода и полезных соединений. Это крайне опасно. Возможно отмирание органов. В том числе мозговых клеток, структур миокарда.
Потеря сознания. Сначала неглубокая. Затем наступает сопор. А ему на смену приходит кома. Это закономерная последовательность. Из коматозного состояния вывести пациента непросто. В некоторых случаях вообще невозможно. Поэтому медицинская помощь нужна сразу же. Счет идет на минуты.
Поверхностное, слабое дыхание. В некоторых случаях едва фиксируется с использованием стетоскопа.

Гиповолемический шок — это неотложное, смертельно опасное состояние, характеризующееся быстрым сокращением объема циркулирующей крови. Само оно не проходит никогда.

При этом порог для развития расстройства у всех разный. Многое зависит от адаптивности и выносливости организма.

Неотложная помощь и дальнейшее лечение

Неотложная помощь при гиповолемическом шоке включает базовые мероприятия, которые проводят на месте:

Вводят альбумины для частичного поддержания состояния организма. Белки без прочих медикаментов не дадут достаточного эффекта.
Используют инфузионные растворы. Для физического восстановления количества жидкости. Применяют, например, разведенный сульфат магния или хлорид натрия, хорошо всем известный как физраствор.
Подают искусственный кислород. Для сохранения хотя бы минимального газообмена.

Далее задача заключается в транспортировке. Основные мероприятия начинают после поступления больного в стационар.

В медицинском учериждении показаны более обширные процедуры:

Вливание плазмы. Жидкой фракции крови. В некоторых случаях этого недостаточно.
Тогда дополнительно вводят эритроцитарную массу.
В обязательном порядке, если того требует ситуация, устраняют источник кровотечения (травму или дефект).
Для нормализации артериального давления применяют дополнительные средства. Но это нужно не всегда.

После того, как пациент выходит из критического состояния, первую помощь можно считать оконченной. Начинается восстановительное лечение. Используют разные препараты: антибиотики, противовирусные, средства от воспаления и другие.

Основная задача — устранить виновника нарушения. Взять под контроль диабет, нормализовать отхождение мочи, концентрацию гормонов щитовидки и пр.

Это уже специальные вопросы. Они требуют отдельного рассмотрения.

Внимание:

Борьбу с патологическими процессами лучше оставить на профильных специалистов: эндокринологов и прочих.

Возможные последствия

Основных осложнения два: это кома и летальный исход. Оба развиваются при тяжелых формах расстройства. В более же легких случаях, организм страдает от постоянного пагубного влияния. Силы подтачиваются изнутри. Если проблема существует давно, вероятны следующие нарушения:

Ишемические процессы в мозге. Чреваты инсультом.
Недостаточное обеспечение сердца кислородом. Высок риск инфаркта. А на ранних стадиях — ИБС, стенокардии.
Нарушение интеллектуальных способностей.
Тяжелый астенический синдром с усталостью и слабостью.

Прогнозы

Туманные. При должной помощи или, если патологический процесс сравнительно легко протекает — положительные. Но в любой момент может произойти декомпенсация.

Куда хуже перспективы при тяжелых травмах. Хотя и тут все неоднозначно и зависит от момента начала терапии.

Гиповолемия — синдром, присущий множеству опасных состояний. Лечить нужно не его. Основные силы стоит направить на борьбу с первоисточником. И сделать это необходимо так быстро, как только возможно. В таком случае есть все шансы на восстановление без последствий.

Источник: cardiogid.com