Острая субдуральная гематома

Субдуральная гематома представляет собой одну из разновидностей внутреннего кровотечения и относится к опасным патологиям. Связано это с тем, что получив повреждение черепа, пострадавший может и не заподозрить о появившейся проблеме, пока не появятся клинические признаки. Поэтому медицинская помощь будет оказана не своевременно, а это значит, что риск повреждения мозга и летального исхода велик.

Что такое субдуральная гематома

Субдуральная гематома  является результатом травм головы при произошедшем повреждении сосудов, находящихся прямо под костями черепа. При этой патологии  кровь начинает скапливаться между твердой и паутинной, или как ее называют, арахноидальной оболочками.

Данное пространство наполняется кровью, тем самым увеличивая давление на мозг, провоцируя ряд признаков. Если давление не перестает нарастать, гематома может вызвать проблемы со здоровьем, жизнеопасные ситуации. Самый худший вариант, который вызывает субдуральная гематома головного мозга – это кома или смерть.

Факторы появления патологии

Субдуральное кровоизлияние по разным факторам может возникать. Рассмотрим ряд основных причин субдуральной гематомы:

• ДТП, особенно если в момент резкого торможения водитель или пассажир ударился о переднюю панель, машина столкнулась с другим транспортом во время движения, а ремни безопасности отсутствовали.
• В результате падения с большой высоты или в случае, когда на голову упал тяжелый предмет.
• При производственных повреждениях, при несоблюдении рабочим техники безопасности – отсутствие защитной каски во время строительных работ.
• При падении с высоты собственного роста или если ударится головой о выступ.
• При занятиях спортом могут произойти повреждения, вызывающие данную гематому — во время занятий легкой атлетикой, лыжных или конькобежных соревнований, горного или пешеходного туризма, альпинизма.
• При хронических процессах в сосудах вроде гипертонической болезни, атеросклероза или аневризмы.

Особенностью таких гематом является их медленное развитие, так как объем вытекающей крови увеличивается постепенно. При повреждении крупного сосуда, нарастание клинических симптомов происходит быстрее. В связи с такими особенностями  специалисты выявили три фазы развития процесса заболевания.

Тяжесть степени гематомы определяет светлый промежуток или  период времени, которое прошло после травмирования и до появления первых признаков повреждений тканей мозга.

Классификация

Классификация заболевания определяется по тому, какое время длится светлый промежуток и наличию клинической картины.

Субдуральная гематома головного мозга делится на три вида:

• Острая стадия — ее развитие проходит в течение трех дней после получения травмы. Патология возникает, в случае, если головной мозг был подвержен тяжелому и сильному воздействию.
• Подострая форма – такой аномальный процесс формируется в срок от четырех дней до двух недель. В данной ситуации, из – за незначительного травматического воздействия повредился небольшой сосуд и поэтому количество крови, которая просачивается в пространство между мозгом и черепом незначительное и увеличение объема происходит медленно.
• Хроническая субдуральная гематома. Такая патология проявляется через несколько недель и даже месяцев. ХСГ отличается от острых и подострых гематом имеющейся ограничительной капсулой, определяющей все последующие особенности пато — и саногенеза, клинического течения и тактики терапии.
  
  псулу хронической субдуральной гематомы, как правило, можно различить и начинает она функционировать уже через две недели после ЧМТ. Потому этот срок и принят в медицинской практике для разграничения хронических кровоизлияний от острых и подострых. Но вместе с тем развитие и образование капсулы хронической субдуральной гематомы — процесс, растянувшийся на  месяцы и годы.  Роль повреждения в этом случае второстепенная. Чаще всего хронические формы возникают при заболеваниях сосудов головного мозга.

Методы лечения подбираются в зависимости от формы болезни.

Симптоматика

Развитие субдуральной гематомы происходит поэтапно, в несколько стадий, которые четко чередуются:

1. Первая фаза – возникает она сразу после травмы. Пострадавший теряет сознание. Именно так организм реагирует на сильный болевой синдром и стресс. Обморок относится к защитной реакции организма. После того, как больного привели в чувство, у него развивается слабость и оглушенность, несильная головная боль. Все это считается нормой при данной проблеме.  На этой стадии может произойти развитие ретроградной амнезии, когда, пациент не помнит предшествующие травме события. Коварной особенностью данной проблемы является то, что через время после получения травмы, пострадавший не ощущает никаких симптомов, указывающих на ухудшение состояния здоровья. Такое состояние медики именуют светлым промежутком.
2. Вторая фаза — именно при этой фазе пациенты чаще всего обращаются за помощью к специалистам. Связано это с невнимательным отношением к своему здоровью, поэтому последующие последствия могут быть опасными. Особенно, если больной будет продолжать вести обычный образ жизни, заниматься такими видами деятельности, которые требуют повышенную концентрацию внимания. К примеру — водить автомобиль.
3. Третья фаза относится к самым опасным и сопровождается общемозговыми, очаговыми и менингеальными признаками.

Общемозговыми называют те признаки, которые развиваются при тяжелых повреждениях головного мозга. Больной начинает страдать от головных болей и нарушений сознания. У него повышается апатичность, и он становится безразличным ко всему.

Появляются нарушения в способности ориентироваться в пространстве, человек с трудом определяет, какое время суток за окном или какой сегодня день недели.

В ряде случаев угнетаются мозговые функции, и у больного прогрессирует состояние,
называемое сопором — отсутствует реакция на обращение к нему, он может среагировать только на сильное болевое раздражение.

Головная боль возникает во время травмы, а в период светлого промежутка незначительно  ослабевает. Болезненные ощущения при третьей фазе нарастают и  могут быть очень сильными, заставляя потерпевшего беспрестанно стонать.

В редких случаях субдуральные гематомы могут вызвать приступообразные судороги. Если травма произошла у ребенка, то судороги будут проявляться в определенной части тела, между тем как у взрослых судорожный синдром является общим.

При возникновении специфических симптомов специалист подозревает, что произошло повреждение мозговой оболочки. Данные признаки называют менингеальными, и заставляют  человека страдать от постоянно усиливающихся головных болей, не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчение рвоты. Также врач должен проверить при данном повреждении пациента на наличие положительных менингеальных знаков.

Такая клиническая картина может возникать при воспалительных процессах или травматических повреждениях арахноидальной оболочки, и диагностируют в этом случае субарахноидальную гематому. Проявляется она умеренными общемозговыми симптомами или их полным отсутствием.

Опасность вызывают не только субдуральные кровоизлияния, но и их последствия. Возникают они в случае, когда из-за разросшейся гематомы происходит сдавливание  мозгового центра. При этом происходит нарушение в двигательной активности больного, у него ухудшается чувствительность в конечностях или во всем теле, нарушается слуховая и зрительная функция, появляются проблемы с памятью и координацией движений.

Если вовремя человеку при данной патологии не оказать помощь и кровоток в сдавленных участках не восстановится, то клетки начнут отмирать.

Диагностика

Острую субдуральную гематому важно диагностировать своевременно, а терапия должна начаться незамедлительно. Быстро начатое лечение поможет свести к минимуму риск летального исхода или длительных последствий.

Хроническая субдуральная гематома врачи именую «большим хамелеоном», который может имитировать большое количество неврологических заболеваний, а значит, прежде чем попасть к нейрохирургу, его будут по очереди направлять к неврологам, психиатрам и терапевтам, оттягивая тем самым необходимое лечение.

Переменчивость клинической картины затрудняет выявление субдуральных кровоизлияний. При постановке  диагноза неврологом учитываются следующие значения — характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие или отсутствие светлого промежутка, «лобная» психика, показатели неврологического статуса.

В обязательном порядке всем пациентам проводят рентгенографию черепной коробки. При отсутствии других способов распознать гематому можно прибегнуть к Эхо-ЭГ.

К вспомогательным методом диагностики хронических субдуральных гематом относят офтальмоскопия. С ее помощью офтальмолог на глазном дне может обнаружить  застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией.

Ангиография церебральных сосудов выявляет характерный «симптом каймы» — серповидной аваскулярной зоны в виде полосы всевозможной ширины.

Решающим методам в постановке диагноза данного заболевания являются показатели КТ и МРТ головного мозга. При диагностике острых гематом назначают компьютерную томографию  головного мозга, которая может выявить в этом случае однородную зону повышенной плотности, серповидной формы.

Через определенное время происходит разуплотнение гематом и кровяные пигменты распадаются. В связи с этим через месяц – полтора гематома перестает отличаться по плотности от окружающих ее тканей. В подобной ситуации диагноз ставится на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и симптомах сдавления бокового желудочка.

При проведении МРТ может выявиться пониженная контрастность зоны острой гематомы, а  хронические субдуральные кровоизлияния чаще всего отличаются гиперинтенсивностью в «патологическом изображении» или режиме Т2.

При затруднительных случаях проводят МРТ с контрастированием. При помощи интенсивного накопления капсулой гематомы контраста можно отличить ее от кисты или  гигромы.

Люмбальную пункцию при данном диагнозе, как и при хронической субдуральной гематоме проводить категорически запрещено, так как она может усложнить смещение мозговых структур.

Лечение

Лечение субдуральной гематомы мозга у человека проводят двумя методами — консервативным или хирургическим путем. Зависит терапия от типа кровоизлияния, объема гематомы, а также индивидуальных особенностей больного.

При острой стадии необходимо удаление субдуральной гематомы. При выявлении смещения и сдавливания мозговых тканей операцию следует провести в максимально короткие сроки от момента получения травмы или разрыва сосуда.

Абсолютные показания к хирургическому лечению следующие.

• Острая субдуральная гематома, вызывающая сдавление и смещение мозга. Операцию необходимо провести в максимально сжатые сроки после травмы. Чем раньше удалена субдуральная гематома, тем лучше исход.
• Подострая субдуральная гематома при нарастании очаговой симптоматики и/или признак ах внутричерепной гипертензии.

Во всех остальных случаях решение о хирургическом вмешательстве принимают на основании комплекса клинических и рентгенологических показателей.
Для полного удаления острой субдуральной гематомы и надежного гемостаза проводится широкая краниотомия. Место локализации и размер костнопластической трепанации зависит от размера субдуральной гематомы и ее места нахождения и сопутствующих паренхиматозных травмирований.

Иссечение гематомы позволяет купировать кровотечение, если оно продолжает вытекать из очага размозженного мозга. При быстро нарастающем смещении мозга краниотомию необходимо начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро засосать часть субдуральной гематомы и тем самым снизить степень компрессии мозга. После этого следует как можно быстрее выполнить остальные этапы данной процедуры.

Важно! Существенного отличия в сравнении летального исхода у больных, где применяли «быстрое» удаление субдуральной гематомы через трефинационное отверстие, и у пациентов, где сразу проводили костно-пластическую трепанацию, не выявлено.

При проведении трепанации, в данное отверстие выпячивается синюшная, напряженная, слабопульсирующая или вообще не пульсирующая твердая оболочка мозга. В случае если совместно с субдуральным кровотечением присутствует сопутствующий ей полюсно-базальный ушиб лобных и височных долей на стороне гематомы вскрытие твердой оболочки необходимо проводить в виде дуги, основанием к базису, так как при данном повреждении источником кровотечения чаще всего бывает корковый сосуд в области контузионных очагов.

Если гематома располагается в конвекситально-парасагиттальной зоне, то  вскрытие твердой оболочки мозга можно провести основанием к верхнему сагиттальному синусу.

Если имеются очаги разможения и при наличии подлежащих внутричерепных гематом удаляют свертки крови и мозгового детрита  путем ирригации и щадящей аспирации. Гемостаз проводят при помощи биполярной коагуляции, гемостатической губки или фибрин-тромбиновой клеевой композиции.

После ушивания оболочки мозга или при пластике, костный лоскуток следует уложить на место и зафиксировать швами, в случае, когда происходит выпячивание вещества мозга в трепанационное окно, костный лоскутик удаляют и консервируют, то есть операцию заканчивают резекционной трепанацией черепа.

Не все пострадавшие с субдуральной гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Если они находятся в ясном сознании и толщина их кровоизлияние не превышает 10 мм, а смещение срединных структур в пределах 3 мм, а сдавления базальных цистерн отсутствует, то обычно такие больные не нуждаются в проведении операции.

Если пациент находится в сопоре или коме и его неврологический статус стабилен, внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст., а объем гематомы не больше 40 мл, то ему проводят консервативную терапию с  динамическим клиническим, а также КТ — и МРТ — контроле.

• Противоотечныe медикаменты – имупрет, индoмeтaцин, диакарб, вeлoплaнт.
• Лекарства для yлyчшeния кpoвooбpaщeния гoлoвнoгo мoзгa – нифедипин, кавинтон, вepaпaмил, дилaкop, фeлoдипин.
• Пpeпapaты для yлyчшeния обмена веществ гoлoвнoгo мoзгa – цитофлавин, цepeбpoнopм, тиоцетам.
• Oбeзбoливaющиe средства – мелоксам, пенталгин, раптен, мoвaиcн.
• Пpитивopвoтныe медикаменты.
• Витамины гpyппы A, C.

Рассасывание  плоскостной субдуральной гематомы происходит в течение одного месяца. В ряде случаев вокруг кровоизлияния образуется капсула, и гематома перерождается в хроническую форму травмы. Если при динамическом контроле данная трансформация субдуральной гематомы в хроническую форму провоцирует ухудшение состояния больного или нарастание головных болей,  застоем на глазном дне, то возникает необходимость в срочном хирургическом вмешательстве методом закрытого наружного дренирования.

Koнcepвaтивная терапия должна прoвoдиться пoд пocтoянным кoнтpoлeм apтepиaльнoгo дaвлeния.

Последствия

Субдуральная гематома головного мозга может привести к разным негативным последствиям. Острые случаи чаще всего заканчиваются неблагоприятным исходом. Связано это с первичным тяжелым повреждением мозга, который провоцирует данная  гематома и приводит к быстрому смещению головного мозга и ущемлению его стволовых структур.

Поэтому хоть для терапии патологии и применяют современные методики, острые субдуральные гематомы часто заканчиваются сравнительно высоким процентом смертности, а выжившие в большинстве случаев получают инвалидность.

Прогноз во многом зависит и от того, как быстро был поставлен диагноз и как качественно проведено удаление гематомы.

У пациентов, которым иссекли гематому в первые шесть часов после травмирования шансы на выживание гораздо выше, чем у тех, кому провели операцию в более поздние сроки.

В негативном исходе немалое значение играет возраст пострадавшего и размер кровоизлияния.

Неблагоприятный исход при такой гематоме возможен из-за  развития внутричерепной гипертензии и ишемии мозга.

Так же факторами для неблагоприятного исхода служат возникающие после удаления острых гематом отеки.

Современная медицина не стоит на месте и согласно недавним исследованиям видно, что если быстро купировать давление на ткань мозга, то ишемические патологии можно обратить.

Если субдуральная гематома не была вылечена своевременно, то избежать тяжелых последствий нельзя. Постепенно происходит сгущение крови и усиление давления на структуру головного мозга. Если давление будет долго держаться, то поврежденные участки начинают отмирать и атрофироваться. Утраченные функции восстановлению не подлежат.

Важно! Даже после терапии субдуральной гематомы больной может умереть или у него произойдет тяжелое повреждение мозга. Увеличить шансы на благоприятный исход можно, при условии, что больной будет выполнять все предписания и  все рекомендации своего врача.

Источник: PoTravmam.ru

Определение

Субдуральная гематома – это cкопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочкой

Причина возникновения: травматический разрыв поверхностных конвекситальных вен или венозных синусов

Патанатомическая характеристика: Серповидный уровень крови в субдуральном пространстве (головки стрелок рис.1,2)

Рис.1

Рис.2

Общая характеристика

Острая субдуральная гематома — серповидная зона по конвекситальной поверхности полушария большого мозга (головки стрелок рис.3а и 3в), имеет высокую плотность по сравнению с веществом мозга (рис.3б), оказывающая выраженный масс-эффект в виде латеральной дислокации срединных структур (стрелки рис.3а и 3в) с вклинением поясной извилины под серп и развитием инициации ликвородинамических нарушений — асимметрии размеров боковых желудочков.

Рис.3

Cубдуральная гематома в поздней подострой фазе развития (т.е. в промежутке времени от 7 до 14 суток после ее возникновения) На МРТ нагляднее представлена дислокация структур мозга объемным воздействием гематомы: смещение срединных структур (пунктирная стрелка рис.4а), а также деформация желудочковой системы — сдавление переднего и заднего рогов ипсилатерального бокового желудочка (стрелки рис.4а и 4в) и кроме того, сглаженность борозд под гематомой по сравнению с противоположной стороной (головки стрелок рис.4б и 4в).

Рис.4

Кровь в субдуральном пространстве распространяется не только по конвекситальной поверхности полушария (стрелка рис.5а и 5в), распространяется и по поверхности намета мозжечка (головки стрелок рис.5а, 5в), в области межполушарной щели ипсилатеральной стороны (пунктирная стрелка рис.5а и 5в), субдуральное пространство правого и левого полушария в норме не сообщаются. Кровь в субдуральном пространстве может распространяться по базальной поверхности полушарий (стрелки рис.5б). Субдуральная гематома в подострой стадии изоинтенсивна веществу мозга и дифференцируется благодаря масс-эффекту и латеральной дислокации срединных структур (пунктирная стрелка на рис.5а и 5в).

Рис.5

Рис.6

Кровь подострой гематомы в субдуральном пространстве может определяться по поверхности гемисферы мозжечка (головки стрелки рис.5а и 5в) в результате разрыва инфратенториальных поверхностных вен или травме синуса твердой мозговой оболочки. Острая гематома имеет гипоинтенсивный МР-сигнал по Т2*, где визуализируется распространение крови в межполушарной щели (стрелки рис.7б). Известно, что субдуральная гематома в 70% случаев сочетается с травматическим САК (на рис.7в гиперинтенсивный МР-сигнал по Flair от крови в бороздах). Субдуральные гематомы могут сочетаться с другими повреждениями, например, травматическим кровоизлиянием в ячейки височной кости (стрелка рис.7а), причиной которой мог стать перелом (уточнить его наличие может КТ с протоколом высокого разрешения), субдуральной гематомой в противоположной стороне (пунктирная стрелка рис.7а) и подапоневротической гематомой (стрелки рис.7в).

Рис.7

Двусторонняя субдуральная гематома

Субдуральная гематома может быть двусторонней. При одинаковых объемах крови справа и слева срединные структуры не смещаются (рис.9 и 8б), если объем одной из гематом привалирует над другой (рис.10 и 8а), то смещение срединных структур будет в сторону гематомы с меньшим объемом (пунктирная стрелка рис.10б). Чаще двусторонние гематомы являются хроническими. На КТ двусторонняя субдуральная гематома в подострой фазе развития плохо дифференцируется от вещества головного мозга, поскольку имеет одинаковую плотность (рис.8в).

Рис.8

Рис.9

Рис.10

Характеристика стадий субдуральной гематомы

Острейшая фаза (первые 24 часа)

Острая субдуральная гематома (рис.11а) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU вариабельно в прямой зависимости от количества белка и количества гемоглобина (т.е. ниже при гипопротеинемии и анемии, или выше при высоком гематокрите). МР-сигнал имеет зависимость от распада гемоглобина (оксигемоглобин в свежей излившейся крови — не магнитный) и содержания жидкости — гиперинтенсивный МР-сигнал по Т2 (головки стрелок рис.11б), изоинтенсивный к мозгу или гипоинтенсивный к ликвору по Т1 (головки стрелок рис.11в). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография.

Рис.11

Острая фаза (с конца 1 суток до 3 дня)

Острая субдуральная гематома (головки стрелок рис.12а, 13 и 14) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU. МР-сигнал изменяется (оксигемоглобин переходит в диоксигемоглобин — магнитный), становится гипоинтенсивный по Т2 (головки стрелок рис.12в, 13б и 14б) и Т2* (головки стрелок рис.13в) и гипоинтенсивный по Т1 (головки стрелок рис.13б, 14б). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография. Сопустствующее изменение — скопление цереброспинального ликвора в междолевой щели слева от серпа мозга (стрелки рис.13) — субдуральная межполушарная гигрома.

Рис.12

Рис.13

Рис.14

Подострая фаза (с 3 дня по 14 сутки)

Подострая субдуральная гематома на КТ имеет плотность изоденсную мозгу и слабо дифференцируется (головки стрелок рис.15а). На МРТ подострая фаза развития субдуральной гематомы (перехода диоксигемоглобина в метгемоглобин) условно разделена на 2 части: раннюю (3-7 день) и позднюю (7-14 день) подострую фазы. Ранняя подострая фаза (рис.15б и 15в) характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и гиперинтенсивным на Т1 по периферии (стрелки на рис.15б и 15в) В центре сохраняется гипоинтенсивный Т1 — окисление гемоглобина от периферии к центру (головки стрелок рис.16а). В позднюю подострую стадию (рис.16б и 16в) гематома относительно однородна и гиперинтенсивна по Т1 и Т2 (за счет гемолиза эритроцита, содержащего метгемоглобин и его выход с образованием внеклеточного метгемоглобина).

Рис.15

Рис.16

Хроническая фаза (более 2х недель)

Хроническая субдуральная гематома (головки стрелок рис.17 и 18) имеет низкую (ликворную) плотность 10-13 HU за счет гемолиза эритроцитов и распада белка. МР-сигнал гиперинтенсивный по Т1 и Т2 в связи с внеклеточным метгемоглобином (головки стрелок рис.17б и 17в), а по краю паутинной и твердой мозговой оболочки (в том числе на серпе и фальксе) определяется кайма низкого МР-сигнала, что лучше визуализируется на градиентном эхо Т2* — отложение деривата гемоглобина — гемосидерина (стрелки рис.18в). Сопустствующее изменение — внутримозговая гематома в правой лобной доле той же стадии эволюции, что и субдуральная гематома (пунктирная стрелка рис.17б, 18б и 17в).

Рис.17

Рис.18

Субдуральная гематома, существующая более 1 месяца гиперинтенсивна по Т2 и Flair, гипоинтенсивны по Т1 (рис.19).

Рис.19

Хроническая субдуральная гематома

Хроническая субдуральная гематома имеет свои признаки, отличные от эволюционных изменений острой гематомы. Хроническая субдуральная гематома, имеет неоднородную структуру (головки стрелок рис.20а) и плотность (рис.20в) на КТ, что связано с большим количеством волокон фибрина, формирующего мембраны и перегородки, разделяющие гематому на отсеки, в которые в разные сроки рецидивирует кровоизлияние и соответственно имеет разную степень содержания белка и гемоглобина. Хроническая субдуральная гематома приводит к увеличению интракраниального объема и сопровождается масс-эффектом, смещая срединные структуры (пунктирная стрелка рис.20б).

Рис.20

На МРТ хроническая субдуральная гематома визуализируется лучше за счет более четкой тканевой контрастности и так же имеет неоднородную интенсивность сигнала, которая связана с различными фазами распада гемоглобина в каждом из отсеков гематомы (рис.21). В хронической двусторонней субдуральной гематоме определяется разная интенсивность МР-сигнала от гематом справа и слева в соответствии с разным возрастом возникновения повторных геморрагий (рис.21).

Рис.21

По одной только ИП Т1 (рис.21а) не возможно определить с какой стороны кровотечение старше, но с учетом Т2, а еще лучше GRE (Т2*) можно уверенно утверждать, что справа гематома содержит более свежее повторное кровоизлияние, а слева более позднее. Указанные субдуральные гематомы существуют более 2х недель и содержат кровь повторяющихся кровоизлияний, что отражено в скоплении гемосидерина в паутинной оболочке (головки стрелок рис.22а).

Рис.22

Более свежая кровь, содержащая цельные эритроциты, по сравнению с предшествующим кровоизлиянием, в котором произошел гемолиз. Соответственно свежая кровь обладает более высокой удельной массой и образует феномен седиментации в виде горизонтального уровня, визуализируемого на Т2 и Т2* (стрелки рис.23).

Рис.23

Сравнительная характеристика и динамика эволюции субдуральной гематомы

Рис.24

Дифференциальный диагноз

Чаще всего приходится дифференцировать эпидуральную и субдуральную гематому. Эпидуральная гематома имеет вид линзовидной структуры, ограничивается черепными швами, сильно дислоцирует структуры к которым примыкает, в большинстве случаев сочетается с переломов черепа, а субдуральная гематома распространяется по всей поверхности полушария мозга, менее выражен масс-эффект и чаще встречается, обычно не связана с переломом костей черепа.

Рис.25 Субдуральная гигрома по конвексу правого полушария большого мозга (рис.25а). Субдуральная хроническая гематома, симулирующая эпидуральную гематому (рис.25б). Двусторонняя хроническая субдуральная гематома, симулирует эпидуральную гематому.

Лечение

Лечение субдуральной гематомы проводят хирургически. Оперативное лечение заключается в наложении фрезевого отверстия (дуговая пунктирная стрелка рис.26.а и рис.27б) над гематомой, рассекается твердая мозговая оболочка и гематома аспирируется. По конвексу левого полушария большого мозга определяются следы гематомы (стрелки рис.26а), смещение срединных структур уменьщилось, (пунктирная стрелка), извилины и борозды дифференцируются. Интракраниальный объем уменьшился — вклинение не угрожает.

Рис.26

Рис.27

Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Похожие статьи

---

Источник: rentgenogram.ru

Где скрывается опасность?

Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.

Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:

Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.

Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.

Субдуральная

Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.

Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.

Классификация:

острая;

подострая;

хроническая.

Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.

Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).

Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.

Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.

Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.

Эпидуральная

Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.

Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.

Классификация:

острая;

подострая.

Хронического течения данной болезни не отмечалось.

Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.

Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии

Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела

Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.

Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.

Характерные симптомы

Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.

Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:

головокружение;

головная боль;

слабость;

потеря памяти (кратковременна либо долговременная);

рвота;

потеря сознания;

коматозное состояние;

повышение артериального давления;

возбужденное состояние.

Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:

невнятная речь;

паралич;

ухудшение или потеря зрения;

судороги;

слабость в конечностях;

онемение.

К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.

Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.

Пора определиться, что за гематома…

Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.

Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.

При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.

Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

анализ мочи.

К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.

Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.

Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.

Без интенсивной терапии не обойтись…

Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.

Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:

Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.

Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.

Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:

кровоостанавливающие;

мочегонные;

препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.

В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.

Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:

проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);

удаление (отсос) непосредственно гематомы;

поиск источника кровотечения;

купирование данного источника;

зашивание раны..

В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.

К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.

Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.

После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.

Что дальше?

Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.

К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.

Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:

судорожный синдром;

параличи конечностей;

слабость в мышцах;

кома или смерть.

Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.

Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.

Источник: zen.yandex.ru

Этиология и патогенез

Формирование субдуральной гематомы наблюдается после разрыва интракраниальных вен, которые проходят в субдуральной области, в результате получения черепно-мозговой травмы. В редких случаях гематома возникает по причине нетравматической церебральной сосудистой патологии, из-за проблем со свертываемостью крови, при лечении антикоагулянтами. Есть вероятность двустороннего формирования субдурального кровоизлияния, что отличает его от эпидуральной гематомы.

Субдуральная гематома обычно образуется на той стороне головы, куда было приложено воздействие травмирующего фактора (если площадь контакта небольшая). При этом есть вероятность формирования кровоизлияния и без прямой травматизации головы, что зачастую происходит при внезапной остановке или в случае перемены направления движения. Из-за такой встряски происходит незначительное смещение мозговых полушарий, что и становится причиной повреждения интракраниальных вен.

В случаях, когда субдуральное кровоизлияние наблюдается на противоположной стороне головы (относительно места воздействия травмирующего предмета), то такую гематому принято называть контралатеральной. Ее формирование обычно происходит, если на голову травмирующий фактор воздействовал со значительной площадью контакта. Такая патология возникает из-за того, что происходит повреждение вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус.

В медицинской практике обычно встречаются двусторонние гематомы, возникающие из-за одновременного воздействия различных факторов травмирования. В качестве аналога приведём субдуральную спинальную гематому, когда кровяные скопления сдавливают спинной мозг.

Принято различать разные формы субдурального кровоизлияния: острую, подострую, хроническую. В первом случае гематома образуется на фоне получения тяжелой ЧМТ, во втором – легкой ЧМТ.

Симптоматика

Травматическое субдуральное кровоизлияние имеет весьма характерную симптоматику, которая выражается трехфазным нарушением сознания. Трехфазность предполагает следующее развитие событий: после получения ЧМТ происходит потеря сознания, затем оно возвращается (так называемый «светлый» промежуток», после чего происходит повторный обморок). К симптомам также принято относить:

• психоневрологические нарушения;
• боли в голове разной выраженности;
• рвота и тошнота.

Традиционные три фазы при наличии субдуральной гематомы наблюдаются нечасто. Если кровоизлияние произошло на фоне ушиба мозга или получения несущественной ЧМТ, то возможно отсутствие «светлого» промежутка или его стертые проявления. Зависимо от формы кровоизлияния и продолжительность «светлого» промежутка разная:

• острая (от 2-3 минут до 2-3 часов);
• подострая (от 3-4 часов до 2-3 суток);
• хроническая (от нескольких недель до месяцев).

При продолжительном характере «светлого» промежутка, его завершение могут спровоцировать различные причины: повторное травмирование головы, скачки АД и т.п.

К симптомам общемозговых проявлений относят преимущественно дезинтеграционную симптоматику: делирий, онейроид, аменция и т.п. Зачастую присущи нарушения памяти, синдром Корсакова, состояние эйфории, проблемы с поведением, психомоторное возбуждение и т.п.

Если пациенты контактируют с врачом, обычно жалуются на головные боли, проблемы с движением глазных яблок, повышенную чувствительность к свету, усиление головных болей после рвоты. Возможна ретроградная амнезия, как и в случае с возникновением плащевидной гематомы. При хронической форме патологии иногда наблюдаются прогрессирующее ухудшение зрения.

Острая форма отклонения наиболее опасная, потому что при ее развитии может проявиться симптоматика повреждения ствола мозга:

• проблемы с рефлексами и тонусом мышц;
• нарушение дыхания;
• артериальная гипертония и другие проявления.

Поэтому при развитии этой стадии практически всегда требуется оперативное вмешательство – устранение кровоизлияния хирургическим путем.

Острая гематома субдуральная на голове имеет значительный очаговый симптом – при наличии патологии в 70% случаев происходит расширение зрачка. Он расширяется практически всегда на той стороне, где произошло кровоизлияние. При острой стадии также отмечается ухудшение реакции на свет, либо ее полное отсутствие. Если открытый глаз реагирует на свет, то можно говорить о подострой или хронической стадии развития. Также состояние может быть сопряжено с птозом, проблемами в движении глазами у пациента.

К очаговым симптомам также относят центральный гемипарез. При локализации кровоизлияния в оболочках доминантного полушария, наблюдаются нарушения речи.

Человек может вести себя не вполне адекватно: у больных с подобным диагнозом проявляется повышенная возбудимость, психомоторная активность, либо, наоборот, сонливость и безразличие.

Классификация

Как уже отмечалось, различают несколько форм субдуральной гематомы: острую (клинические проявления начинаются в первые 2-3 суток после получения травмы), подострую (в течение 5-10 дней), хроническую (недели или месяцы). Многие врачи говорят об условности этих сроков, потому что каждый случай развития патологии является индивидуальным и уникальным.

Специалисты в этой области зачастую обходят вниманием сроки, в которые начались клинические проявления. Вместо этого изучаются:

• результаты обследований (МРТ, КТ);
• характер раны;
• наличие видимых синяков и кровоподтеков;
• длительность временного промежутка, прошедшего после ее получения;
• возраст больного и другие факторы.

После изучения данных принимается решение о медикаментозной терапии или хирургическом вмешательстве.

Острая форма

Различают три главных варианта течения клиники при острой стадии.

1. Классический. Возникает нечасто, характеризуется присутствием трехфазности изменений сознания: его потеря непосредственно при травматизации мозга, наступление «светлого» промежутка», утрата сознания повторно. Если человек получил ЧМТ средней тяжести или при ушибе мозга, зачастую наблюдают недлительную потерю сознания. При восстановлении отмечаются признаки оглушения или состояния, близкие к ним. Сроки «светлого» промежутка обычно составляют от 5-10 минут до 2-3 часов (но бывает его продолжительность и в 24-48 часов). Пациенты в таком состоянии могут жаловаться на головные боли, головокружения, тошноту, возможны незначительные потери памяти. Поведение обычно остается адекватным, больные спокойно ориентируются в пространстве, они нормально общаются с близкими и врачами, поэтому незнающие люди могут подумать, что никаких обмороков в дальнейшем уже не будет, и что идет постепенная нормализация состояния. Неврологические очаговые симптомы отмечаются редко, при их наличии такая симптоматика проявляется достаточно стёрто, поэтому специалисты или не принимают их во внимание, или проводят дополнительные исследования для уточнения состояния пациента и возможных последствий повторного обморока.

По завершении «светлого» промежутка отмечается углубленное оглушение с возникновением сильной сонливости на фоне увеличения психомоторной активности. Пациент утрачивает адекватность поведения, у него усиливается головная боль, появляется рвота. Ярко проявляет себя очаговая симптоматика. Как только пациент утрачивает сознание во второй раз, развивается повторный стволовой синдром, брадикардия, увеличивается АД, нарушаются ритмы дыхания.

2. Стертый «светлый промежуток. Субдуральное кровотечение зачастую вызывается достаточно сильным ушибом мозга. При подобной травматизации для человека (особенно в пожилом возрасте) характерно впадение в кому. В этом случае наблюдается яркая очаговая и стволовая симптоматика, потому что первично повреждаются мозговые вещества. После нормализации состояния больного его сознание частично восстанавливается, однако отмечаются признаки оглушения, как и при плащевидной гематоме. В такие моменты заметно снижение выраженности нарушений жизненно важных функций.

После выхода пострадавшего из состояния комы или сопора, у него отмечается увеличенная психомоторная активность, явные менингеальные симптомы. Через некоторое время (у всех по-разному) наблюдается повторное отключение сознания с выраженным нарушением жизненно важных функций. В этот момент развиваются вестибулоглазодвигательные расстройства, ухудшаются очаговые симптомы: начинается односторонний мидриаз, происходит нарастание гемипареза, есть вероятность развития эпилепсии.

3. Без «светлого» промежутка. Он может отсутствовать при развитии патологии после повреждений мозга тяжелого и множественного характера. Больной пребывает в коме после получения травмы, не выходит из этого состояния, пока не будет завершена операция. При этом никакой положительной динамики не наблюдается.

Подострая субдуральная гематома

В процессе развития подострой формы патологии постепенно развертывается компрессионный синдром, наблюдается продолжительный «светлый» промежуток. Поэтому у пациента ошибочно диагностируется сотрясение мозга, либо заболевания, не связанные с травматизацией головного мозга.

Обычно отмечается раннее формирование подострых субдуральных кровоизлияний, но потенциально опасная клиника зачастую проявляется только спустя пару суток после воздействия травматического фактора. Чтобы начала развиваться подострая стадия, достаточно легкой травмы.

Наличие трех фаз при развитии подострой стадии патологии отмечается довольно-таки часто. Длительность сопора или комы варьируется от 2-3 мин до 50-60 мин, после чего наступает «светлый» промежуток, который может продолжаться неопределенный срок.

Хроническая субдуральная гематома

К хроническим субдуральным гематомам головного мозга относят кровоизлияния такого типа, которые были выявлены и устранены через 14-18 суток или более после травматизации. Подобные патологии характеризуются не столько сроком обнаружения, сколько формированием специальной капсулы, которая придает автономность гематоме при нормальном сосуществовании с мозгом, а также определяет дальнейшую клинику и физиологическую динамику.

Диагностика

Установление диагноза сопряжено с определенными сложностями, потому что клиническая картина при данной патологии весьма вариативна в зависимости от индивидуальных особенностей человека и типа травматизации головного мозга. Диагностируя отклонение, специалисты учитывают тип травматизации, свойства «светлого» промежутка и другие специфические особенности развития заболевания.

Больные обязательно направляются на рентгенологическое исследование черепа. Также зачастую врачи для уточнения клинической картины могут отправить пациента на Эхо-ЭГ. Для точного диагностирования хронической формы субдурального кровоизлияния применяется офтальмоскопия.

Основными причинами травматического субдурального кровоизлияния является травматизация головного мозга и повреждение интракраниальных вен. Важнейшими диагностическими элементами являются КТ и МРТ, причем современные специалисты больше предпочитают компьютерную томографию, с помощью которой быстро обнаруживается однородная серповидная зона увеличенной плотности.

Спустя некоторое время гематома начинает разуплотняться, распадаются кровяные пигменты, поэтому по уровню плотности через несколько недель после травматизации ее уже сложно отличить от здоровой мозговой ткани. Диагностика в данной ситуации базируется на медиальном смещении латеральных отделов и на обнаружение следов сдавливания бокового желудочка.

Если для диагностики выбрана МРТ, то зачастую назначается проведение процедуры с контрастом, что хорошо помогает установить точный диагноз и получить дополнительную информацию в особо сложных случаях.

Лечение

Лечить субдуральную гематому можно консервативным или оперативным способом. Терапевтическая тактика будет зависеть от объема кровоизлияния, разновидности, специфических показателей больного. К примеру, при острой стадии патологии гематому надо удалять. Если после ЧМТ на томограмме или в результате другого обследования было выявлено, что мозговые структуры смещены или сдавливаются, то хирургическое вмешательство проводиться максимально быстро, насколько это возможно.

Оперативное удаление гематомы показано в следующих ситуациях:

• Острая форма патологии с соответствующими клиническими показателями (сдавливание мозговых структур и т.п.). Хирургическое устранение кровоизлияния осуществляется в короткие сроки, что позволяет надеяться на хороший прогноз.
• Подострая форма (только в ситуациях увеличения очаговых симптомов и при наличии внутричерепной гипертензии).

В любой другой ситуации врачи могут назначать медикаментозное лечение. Решение об операции принимается только по результатам проведенного рентгена и клинических показателей.

Удаляя гематому, хирурги останавливают кровотечение, которое может продолжаться из мозговых очагов размозжения.

Если после получения травмы головы и возникновения субдурального кровоподтека толщиной не более 1 см у пациента адекватное поведение и отсутствует характерная клиническая симптоматика, то оперативное удаление гематомы не требуется. Также медикаментозное лечение показано пациентам, находящимся в состоянии комы или сопора, имеющим стабильный неврологический статус, у которых отсутствуют признаки сдавливания ствола, наблюдается невысокое внутричерепное давление. В таких случаях проводится консервативная терапия.

Резорбция проявляется в течение 25-30 суток после получения травмы. В некоторых ситуациях вокруг субдурального кровоизлияния формируется капсула, что приводит к переходу гематомы в хроническую стадию. В случаях, когда при переходе от острой или подострой формы к хронической наблюдается ухудшение состояния пациента, проявляющееся соответствующими клиническими симптомами, показано закрытое наружное дренирование.

Прогноз и профилактика

Последствия субдуральной гематомы головного мозга весьма неоптимистичны – более половины случаев развития данной патологии приводят к летальному исходу (процент намного выше у людей пенсионного возраста и новорожденных). Аналогичные показатели имеет, к примеру, геморрагический инсульт.

При этом высокий процент смертности обусловлен не самим фактом кровоизлияния, а в большей степени тем, что травматически повреждаются мозговые ткани. К основным причинам летального исхода при субдуральной гематоме относятся: вторичная церебральная ишемия, дислокация мозговых структур, отечность мозга.

Риски летального исхода сохраняются даже после проведения операции и устранения гематомы, потому что после хирургического вмешательства есть вероятность возникновения и развития церебрального отека.

Минимизировать последствия травматизации головного мозга и развития субдуральной гематомы, увеличить шансы спасти жизнь взрослому или ребенку можно, если хирургическое вмешательство будет осуществлено в срок до шести часов после получения черепно-мозговой травмы.

Если по результатам обследования врачами было принято решение о ведении медикаментозного лечения, то кровоизлияние и его последствия самоустраняются за несколько недель или месяцев (при условии правильно проводимого лечения).

При консервативной терапии есть вероятность перехода патологии в хроническую стадию, но не исключаются риски развития различных осложнений.

Рекомендуемые профилактические меры: предупреждение травматизации головы. К примеру, одевание шлема при езде на мотоцикле, велосипеде, сноуборде, горных лыжах и т.д., ношение каски при пребывании на строительных объектах, пристегивание в автотранспорте. Если была получена серьезная травма головы и человек потерял сознание, необходима его немедленная госпитализация для уточнения диагноза и принятия необходимых мер. При субдуральной гематоме потеря времени может стоить человеку жизни.

Источник: vsepromozg.ru