Острая и хроническая ревматическая лихорадка


Острая ревматическая лихорадка — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7— 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на Аг стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки. МКБ-10: 100-102 Острая ревматическая лихорадка; 105-109 Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аббревиатуры: ОРЛ — острая ревматическая лихорадка; РПС — ревматические пороки сердца; БГСА — (3-гемоли-тический стрептококк группы А.

Эпидемиология


Первичная заболеваемость ОРЛ в России — 0,027/1000 населения. Частота впервые выявленной хронической ревматической болезни сердца — 0,097/ 1000 (в том числе РПС — 0,0764/1000); распространённость — 0,45/1000 детского и 2,6/1000 взрослого населения. Преимущественный возраст поражаемых — 7-15 лет. Половой диморфизм чётко не прослеживается.

Профилактика. Первичная профилактика

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Антимикробная терапия острого бгса-тонзиллита/фарингита

• Лекарственные средства первого ряда — в-лактамные антибиотики
♦ Бензатина бензилпенициллин в/моднократно ❖ взрослым 2,4 млн ЕД ❖ детям с массой тела < 25 кг -600 000 ЕД   детям с массой тела >25 кг — 1,2 млнЕД. Бензатина бензилпенициллин в/м целесообразно назначать при ❖ сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков ❖ наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников ❖ неблагоприятных социально-бытовых условиях ❖ вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.


♦ Амоксициллин внутрь в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки ❖ детям по 0,25 г 3 раза в сутки.

♦ Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки ❖ детям с массой тела до 25 кг — по 0,125 г 3 раза в сутки ❖ детям с массой тела > 25 кг -по 0,25 г 3 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста.

♦ Цефадроксил внутрь в течение 10 дней ♦ взрослым по 0,5 г 2 раза в сутки ♦ детям 30 мг/кг/сут в 1 приём.

• Альтернативные ЛС (при непереносимости р-лактамных антибиотиков)
♦ Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней ❖ взрослым 0,5 г однократно в 1 -е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение последующих 4 дней ❖ детям 12 мг/кг/сут в 1 приём.

♦ Кларитромицин внутрь в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки ❖ детям 15 мг/кг/сут в 2 приёма.

♦ Мидекамицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,4 г 3 раза в сутки ❖ детям 50 мг/кг/сут в 3 приёма.

♦ Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней ❖ взрослым 0,15 г 2 раза в сутки ❖ детям 5 мг/кг/сут в
2 приёма.

♦ Спирамицин внутрь в течение 10 дней ❖ взрослым 3 млн ME 2 раза в сутки ❖ детям 1,5 млн ME 2 раза в сутки.


♦ Эритромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки ❖детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.

• Препараты резерва (при непереносимости в-лактамов и макролидов)

♦ Линкомицин внутрь за 1 -2 ч до еды в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,5 г 3 раза в день ❖ детям 30 мг/кг/сут в 3 приёма.

♦ Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,15 г 4 раза в день ❖ детям 20 мг/кг/сут в 3 приёма.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего бгса-тонзиллита/фарингита

• Лекарственные средства первого ряда
♦ Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней ❖ взрослым 0,625 г 3 раза в сутки ❖ детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

♦ Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки ❖ детям 20 мг/кг/сут в 2 приёма.

• Препараты резерва (при непереносимости в-лактамных антибиотиков)
♦ Линкомицин внутрь за 1 —2 ч до еды в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,5 г 3 раза в день ❖ детям 30 мг/кг/сут в 3 приёма.

♦ Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней ❖ взрослым по 0,15 г 4 раза в день ❖ детям 20 мг/кг/сут в 3 приёма.

Насонов Е.Л.

Источник: medbe.ru

Почему возникает острая ревматическая лихорадка?


Острая и хроническая ревматическая лихорадка

Этиология ревматизма давно известна. Главной причиной ревматической лихорадки считают бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий частые и рецидивирующие ангины, фарингиты, хронический тонзиллит, отит, скарлатину.

Помимо главного действующего микроорганизма, выделен ряд предрасполагающих к заболеванию и факторов риска:

  • Низкий иммунитет;
  • Переохлаждение;
  • Пребывание в больших коллективах (школа, например);
  • Плохие социально-бытовые условия, неудовлетворительное питание;
  • Наследственная предрасположенность к аномальным иммунным реакциям, носительство определенных генов системы HLA;
  • Подростковый возраст;
  • Патология соединительной ткани или диагностированный ревматизм у близких кровных родственников;
  • Женский пол;
  • Частые бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и лимфоидного глоточного кольца.

Стрептококк распространен повсеместно, и большинство из нас уже сформировали к нему стойкий иммунитет еще в детстве. Однако примерно 3% людей не способны адекватно ответить на инфекцию, и при повторном попадании микроба в организм происходит сложная аутоиммунная реакция, влекущая поражение собственных тканей.


В основе патогенеза ревматической лихорадки лежит иммунокомплексное воспаление и аутоагрессия в ответ на токсины микроба. При внедрении в ткани и размножении стрептококк выделяет токсические продукты — стрептолизин, гиалуронидазу и другие ферменты, на которые синтезируются антитела — специфические белки, призванные обезвредить и удалить токсины.

Острая и хроническая ревматическая лихорадка

Соединение микробных белков и антител приводит к активации системы комплемента, образованию иммунных комплексов, которые циркулируют в кровотоке и распространяются по всему организму, задерживаясь в различных тканях, и прежде всего — сосудах и сердце.

Осевшие в микроциркуляторном русле иммунные комплексы вызывают вторичную воспалительную реакцию, а также провоцируют действие антител на собственные антигены организма из-за сходства последних со стрептококковыми (перекрестное реагирование).

Стрептококковые белки обладают сильным токсическим действием на сердце, что еще больше усугубляет воспалительный процесс в его структурах. Разрушительное действие ферментов запускает дистрофический и некротический процесс, а образованные продукты распада становятся благоприятной средой для дальнейшей аутоиммунной реакции.


Повторное попадание микроба, переохлаждение, стрессы способствуют закреплению патологического иммунного ответа, рецидивам острой ревматической лихорадки и стойким и необратимым анатомическим изменениям в тканях.

В соединительной ткани при острой ревматической лихорадке происходят последовательные стадии дистрофического процесса:

  1. Острая и хроническая ревматическая лихорадкаМукоидное набухание — частичное разволокнение коллагеновых пучков, отек, повышение сосудистой проницаемости (обратимая фаза дистрофии);
  2. Фибриноидное набухание и некроз — более глубокое «раскручивание» коллагена до полного распада белковых волокон с некрозом, происходящее в основном веществе соединительной ткани и стенках сосудов;
  3. Гранулематозные реакции — вокруг очагов фибриноидного некроза скапливаются макрофаги, которые частично поглощают разрушенные волокна, формируя при этом специфические узелки — гранулемы;
  4. Склероз — заключительная стадия иммунного воспаления, при которой участки некроза и гранулем замещаются рубцовой тканью.

Описанные реакции могут происходить в околосуставных мягких тканях, сердечной мышце, клапанах, нервной системе. Склероз — главный механизм необратимости ревматического воспаления, приводящий к стойким порокам сердца, предотвратить которые можно лишь в том случае, если воспаление будет купировано в стадии мукоидного набухания.


Весь процесс от начала дезорганизации и до полного рубцевания гранулем занимает примерно полгода. Повторная ревматическая лихорадка вызывает описанные изменения в уже измененных рубцами тканях. В клапанах сердца некроз и рубцевание вызывают сращение створок между собой, их укорочение, деформацию, уплотнение и нарушение подвижности.

Если створки клапана срастутся и сузят отверстие, то речь пойдет о стенозе клапана, в противном случае говорят о недостаточности, когда закрытие клапана происходит не полностью. В ряде случаев на одном и том же клапане присутствуют признаки и стеноза, и недостаточности. Возможно поражение как одного, так и нескольких клапанов одновременно.

Разновидности ревматической лихорадки

В основе классификации острой ревматической лихорадки лежат характер течения патологии, преимущественная локализации дистрофически-некротических изменений, степень активности воспаления, наличие осложнений.

В зависимости от поведения инфекции выделяют активную фазу заболевания, при которой нарастает иммунное воспаление и прогрессирует дистрофия и некроз, и неактивную, когда указанные процессы временно затихают.

В зависимости от лабораторных изменений и симптоматики активность ревматической лихорадки может быть минимальной, умеренной или высокой. В неактивную стадию заболевания клиника отсутствует, а показатели биохимического исследования крови в пределах нормы.

По характеру течения ревматической лихорадки выделяют:


  • Острую форму — проявляется внезапно, симптоматика выражена, вовлечены многие органы, активность высока, но лечение приводит к быстрому и положительному результату;
  • Подострый вариант характеризуется атакой до полугода, умеренно выраженными симптомами и активностью процесса, однако и результативность лечения ниже;
  • Затяжная ревматическая лихорадка длится дольше полугода, медленно прогрессирует, проявления, как правило, со стороны одного органа;
  • Латентное течение не предполагает явных клинико-лабораторных изменений, при этом порок клапана выявляется постфактум;
  • Непрерывно рецидивирующая форма течения заболевания сопровождается волнообразной сменой острых проявлений и частичных улучшений, многообразием локализации воспаления, прогрессирующим поражением внутренних органов.

С точки зрения анатомических особенностей острой ревматической лихорадки различают:

  1. Кардио-васкулярную форму — поражаются сердце и сосуды (ревмокардит, панкардит, васкулит и др.);
  2. Полиартритическую — вовлечены крупные суставы, но поражение их кратковременное и обратимое;
  3. Нодозную форму с образованием подкожных воспалительных узлов;
  4. Церебральную — чаще у детей в виде хореи вследствие поражения нервной системы.

Проявления острой ревматической лихорадки

Симптомы ревматической лихорадки чрезвычайно вариабельны и определяются остротой воспаления и его распространенностью в органах и тканях. Классический вариант заболевания напрямую связан с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией, а признаки ревматического процесса проявляются спустя пару недель после ангины.

Острая и хроническая ревматическая лихорадка

Начало, как правило, острое, сопровождается увеличением температуры до 39 градусов, сильной слабостью, усталостью, головной болью, избыточным потоотделением. Одним из первых симптомов часто становится боль в суставах, отражающая ревматический полиартрит.

Пациент жалуется на болезненность при ходьбе, движениях в колене, локте, голеностопе, плечевых суставах, при этом боль чаще выражена умеренно, возникает то в одних, то в других суставах, симметрично и множественно. Внешне пораженные суставы несколько увеличены за счет отека, характерна краснота и увеличение температуры кожи.

Полиартрит на фоне острой ревматической лихорадки обратим и благоприятен по течению, быстро исчезает, не оставляя после себя и следа в виде деформации или ограничения движений, хотя некоторый дискомфорт может сохраняться довольно долго.

Через несколько недель после артрита проявляются признаки поражения сердца — кардит:

  • Болезненность в области сердца;
  • Ощущение замирания, учащения сердцебиений, перебоев, дискомфорт в связи с этим в грудной клетке;
  • Одышка.

Нарастание ревмокардита сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, возможна небольшая лихорадка и астенический синдром с раздражительностью или снижением эмоционального фона.

Ревматическое поражение сердца может проявляться во всех его слоях одновременно либо затрагивает лишь одну из оболочек. Воспаление в эндокарде именуют эндокардитом, а клапанная локализация — главная причина последующего порока.

Мышца сердца воспаляется во всех случаях. Это может быть диффузный воспалительный экссудативный процесс либо образование гранулем (узелков) очагово или по всей толще мышцы. Миокардит часто сочетается с эндокардитом. Поражение наружного слоя сердца сопровождается выходом клеток воспаления и белка фибрина на его поверхность (фибринозный перикардит).

Острая и хроническая ревматическая лихорадка

Воспаление миокарда в числе симптомов имеет:

  1. Одышку;
  2. Перебои в ритме сердца, сердцебиения, тахикардию;
  3. Кардиалгии;
  4. Сильную утомляемость;
  5. Приступы кашля при физических нагрузках.

При нарастании недостаточности кровообращения возможен отек легких, требующий срочной медицинской помощи. По мере стихания воспаления в мышце сердца развивается диффузный кардиосклероз, влекущий хроническую сердечную недостаточность в дальнейшем.

Ревматический клапанный порок чаще локализуется на митральном клапане, реже поражается трехстворчатый и аортальный клапаны. Симптомы в острой фазе складываются из одышки, слабости, лихорадки, перебоев в сердце и боли. Сформированный порок ведет к неуклонно нарастающей недостаточности кровообращения:

  • Отечность мягких тканей, сначала ног, затем отеки поднимаются все выше;
  • Синюшность кожи;
  • Сильная одышка, особенно, в лежачем положении, сухой кашель;
  • Скопление жидкости в животе, грудных и перикардиальной полостях;
  • Аритмии;
  • Низкая устойчивость к физическим нагрузкам, слабость.

Острая и хроническая ревматическая лихорадка

Основной симптом перикардита при острой ревматической лихорадке — сильная боль за грудиной, связанная с трением друг о друга воспаленных перикардиальных листков. При рассасывании воспалительного выпота боль стихает, а серозные листки срастаются спаечным процессом, в исходе которого — хроническая сердечная недостаточность.

У детей возможно поражение не только суставов и сердца, но и головного мозга — так называемая ревматическая хорея. Она проявляется непроизвольными сокращениями некоторых мышечных волокон, нарушением речи и письма, мышечной дистонией, слабостью, раздражительностью, плаксивостью, беспокойством.

Нодозная форма и кожные изменения в виде кольцевидной эритемы встречаются относительно редко, при этом розоватая сыпь может быть обнаружена на коже тела, конечностях, а подкожные узлы прощупываются около крупных суставов в виде безболезненных округлых образований до 2 см в диаметре.

Тяжелое течение ревматической лихорадки может сопровождаться генерализованной иммунной воспалительной реакцией с вовлечением почек, легких, органов живота, что в настоящее время встречается очень редко. Характерны пневмония или плевриты, воспаление паренхимы почек, боли в животе, рвота.

Острая ревматическая лихорадка может давать опасные осложнения:

  1. Острая сердечная недостаточность, тяжелая аритмия в фазе активной атаки;
  2. Хроническая недостаточность кровообращения вследствие структурных изменений клапанов, постмиокардитического кардиосклероза, заканчивающаяся гибелью больного;
  3. Тромбоэмболии с некрозами в других органах (мозг, почки, сетчатка и т. д.) при активном воспалении на клапанах левой половины сердца, что тоже может послужить причиной смерти пациента.

Подходы к диагностике и лечению ревматизма

Клинические рекомендации касательно диагностики острой ревматической лихорадки требуют адекватной оценки симптомов, лабораторных изменений, данных о перенесенных недавно бактериальных инфекциях, семейном анамнезе.

Критериями для постановки диагноза служат такие проявления как артрит, поражение сердца, хорея, подкожные узлы и сыпь (большие диагностические признаки). Малыми признаками считаются отдельные симптомы (боли в суставах, повышение температуры), специфические лабораторные изменения и данные инструментального обследования.

Острая и хроническая ревматическая лихорадка

Лабораторная диагностика ревматической лихорадки основывается на определении:

  • СОЭ (повышена);
  • лейкоцитов (увеличены со сдвигом в сторону молодых форм);
  • С-реактивного протеина (в норме не определяется);
  • антистрептококковых антител в повышенном количестве;
  • микроба путем бактериологического посева содержимого миндалин.

Характерны изменения на ЭКГ: увеличение длительности интервала PQ, нарушения ритма и др. Дополнительно проводится УЗИ сердца, показывающее наличие порока, миокардита, воспаления перикарда.

Терапия острой ревматической лихорадки зависит от стадии процесса, его активности, тяжести симптоматики. В период атаки необходима госпитализация в ревматологическое отделение или кардиологию. Первые 2-3 недели показан постельный режим, который расширяется по мере стойкого улучшения. Длительность госпитализации может составить до полутора месяцев.

Назначаются:

  1. Острая и хроническая ревматическая лихорадкаДесенсибилизирующие средства — фенкарол, кларитин, парлазин;
  2. Противовоспалительная терапия — диклофенак, ибупрофен, индометацин;
  3. Глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон;
  4. Иммуносупрессивная терапия — хлорохин, азатиоприн;
  5. Аантибактериальная терапия — препараты группы пенициллинов (при доказанном наличии инфекции).

Антибиотики, которыми лечится острая ревматическая лихорадка, – это бензилпенициллин, азитромицин, клиндамицин, кларитромицин, рокситромицин. При непереносимости пенициллинового ряда применяют макролиды и линкозамиды.

При сформированном пороке и сердечной недостаточности лечение аналогично таковому для этих осложнений: диуретики, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, ингибиторы АПФ и т. д.

После стационарного лечения пациенты наблюдаются у кардиолога или ревматолога по месту жительства, регулярно сдают анализы, проходят ЭКГ. Показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях, прием поливитаминов, диета с достаточным количеством белка, но ограничением поваренной соли.

Острая ревматическая лихорадка относится к разряду тех заболеваний, которые вполне можно предупредить путем соответствующих профилактических мероприятий. Первичная профилактика включает своевременный поиск и ликвидацию очагов стрептококковой инфекции, укрепление иммунитета, закаливание, здоровое питание.

Вторичная профилактика проводится введением бициллина тем пациентам, которые уже столкнулись с атакой ревматизма:

  • На протяжении пяти лет всем пациентам (без кардита);
  • До 25-летия или 10 лет в случае атаки с кардитом, но без порока;
  • Пожизненно при ревматизме с пороком сердца.

Текущая профилактика антибиотиком и противовоспалительными препаратами показана при острых присоединившихся инфекциях на фоне ревматизма.

Прогноз при острой ревматической лихорадке в случае своевременной диагностики и раннего начала лечения благоприятный. Если заболевание было запущено, развился порок, он становится сомнительным, а в случае хронической недостаточности кровообращения — неблагоприятным.

Источник: sosudinfo.ru

Что такое острые ревматические лихорадки

При этом ОРЛ поражает преимущественно сердечные (кардиты) и суставные ткани (полиартриты). Реже встречается развитие ревматических хорей (повреждение тканей ЦНС) и кольцевидных эритем или ревматических узлов (ревматические поражения кожных покровов).

Развитие симптомов ОРЛ является следствием развития аутоиммунных ответов на антигены стрептококковых генезов, схожие с аутоантигенными структурами поражаемых клеток организма.

Острая ревматическая лихорадка – причины

Причиной развития данного заболевания являются стрептококки бета-гемолитических типов из группы А.

Штаммы стрептококков, вызывающие стрептококковые пиодермии по типу импетиго, неспособны приводить к развитию острых ревматических лихорадок.

Обычно острая ревматическая лихорадка у детей регистрируется гораздо чаще, чем у взрослых.

Симптоматика ОРЛ описывается с давних времен, однако, ранее это заболевание протекало, как правило, с развитием хореи. Современная острая ревматическая лихорадка протекает преимущественно с:

  • малосимптомными проявлениями;
  • снижением частоты развития тяжелых поражений сердечных клапанов;
  • единичными случаями повреждения ЦНС;
  • низкой частотой встречаемости затяжных и латентных случаев заболевания;
  • увеличением частоты встречаемости заболевания среди пациентов старше двадцати лет.

Факторами риска формирования ОРЛ являются:

  • возраст пациента от пяти до двадцати лет;
  • наличие наследственных предрасположенностей к возникновению заболеваний стрептококкового генеза;
  • проживание в районах с низкими температурами и высоким уровнем влажности;
  • наличие хронических очагов инфекции стрептококкового генеза или частое развитие острых инфекций;
  • наличие врожденных патологий сердечно-сосудистой системы или аутоиммунных патологий, сопровождающихся системным поражением соединительнотканных волокон;
  • отягощенный семейный анамнез (частые стрептококковые инфекции у близких родственников, патологии сердечно-сосудистой системы у родственников, семейные случаи острых ревматических лихорадок и т.д.);
  • недоношенность (у маловесных и недоношенных детей ОРЛ в дальнейшем регистрируется чаще);
  • наличие носительства В-лимфоцитарных аллоантигенов;
  • наличие у пациента 2-й или 3-й группы крови;
  • наличие у пациента высоких уровней неопретинов и антител к кардиолипинам;
  • проживание в экономически неблагоприятных регионах;
  • плохое питание, авитаминозы, истощение;
  • хронический дефицит сна и переутомление;
  • алкоголизм или употребление наркотических средств и т.д.

Также следует подчеркнуть, что в связи с нерационально проводимой антибактериальной терапией и высокой частотой самолечения произошло увеличение количества антибиотикорезистентных штаммов бета-гемолитических стрептококков.

Острая ревматическая лихорадка – этиология

ОРЛ развиваются после перенесенных заболеваний стрептококковой этиологии. У большинства пациентов с ОРЛ, в острейших фазах болезни в крови выявляются высокие титры антител к стрептококковым агентам.

Следует отметить, что прием антибактериальных средств с высоким уровнем антистрептококковой активности способствует предотвращению развития повторных атак ревматической лихорадки.

У детей в периоде новорожденности и пациентов младше четырех лет инфекции стрептококковой этиологии регистрируются редко.

Передача инфекции стрептококкового генеза осуществляется воздушно-капельно. Реже реализуется контактно-бытовой механизм передачи (общие предметы быта, игрушки).

Главным источником возбудителей инфекции являются пациенты с острыми стрептококковыми заболеваниями, реже заражение происходит от здоровых носителей стрептококковых инфекций. Риск заражения от здорового носителя чаще реализуется у лиц, проживающих с носителем в одной квартире.

В появлении клин.симптоматики острых ревматических лихорадок играет роль множество факторов.

Однако, аутоиммунный воспалительный процесс может развиться только в организме, ранее уже сенсибилизированном стрептококками. То есть, если пациент ранее не болел стрептококковыми фарингитами, тонзиллитами и т.д., после первой перенесенной инфекции острая ревматическая лихорадка не разовьется.

В связи с этим, у детей младше четырех лет, ОРЛ практически не регистрируются.

ПРЛ называют новые эпизоды ОРЛ, не являющимися рецидивами первых ревматических атак. Симптомы ПРЛ проявляются преимущественно кардитами, реже кардитами в сочетании с полиартритами или хорейной симптоматикой.

Симптомы ПРЛ часто развиваются после перенесенных стрессов, физического перенапряжения, хирургических операций, тяжелых инфекций и т.д.

ХРБС называют сердечные патологии, формирующиеся после ОРЛ и проявляющиеся развитием стойких изменений в структуре сердечных клапанов, проявляющиеся появлением поствоспалительных краевых фиброзов створок клапанов или формированием приобретенных сердечных пороков (недостаточностей или стенозов).

Острая ревматическая лихорадка – патогенез

патогенез ОРЛ    Важную роль в развитии ОРЛ играет наличие генетической и наследственных предрасположенностей к развитию заболеваний стрептококкового генеза. У таких пациентов отмечается более интенсивное и быстрое формирование сенсибилизации к стрептококковым агентам и формирование иммунного и аутоиммунного ответа.

Также следует отметить наличие «семейного накопления» сенсибилизации к стрептококкам, объясняющее высокий риск развития острых ревматических лихорадок у близких родственников.

Важную роль играет и наличие специфических генетических маркеров.

Риск развития острых ревматических лихорадок после перенесенных повторных заболеваний стрептококкового генеза зависит от «факторов ревматогенности» штамма стрептококка, вызвавшего воспалительный процесс.

Клиническая симптоматика ОРЛ обусловлена секрецией стрептококками специфических БАВ (биологически активные вещества) и аутоиммунным поражением собственных тканей.

БАВ стрептококков (стрептолизины, протеиназы, гиалуронидазы и т.д.) способны оказывать на организм следующее воздействие:

  • пирогенное (повышать температуру);
  • цитотоксическое (поражать клеточные структуры);
  • иммунореактивное (стимулировать синтез антитоксических антител, приводящих к аутоиммунному воспалению в тканях) и т.д.

После обострения стрептококковых инфекций у сенсибилизированных пациентов начинают накапливаться иммунные комплексы, активно циркулирующие в сосудистой системе и фиксирующиеся к стенкам сосудов микроциркуляторного русла, приводя к их повреждению.

Вырабатывающиеся в большом количестве антигенные структуры поступают из кровеносного русла в соединительнотканные волокна, приводя к их повреждению и деструкции.

Выраженность аутоиммунного воспаления обуславливается схожестью компонентов клеточных структур бета-гемолитических стрептококков и антигенов человеческих тканей. М-протеиновые частицы стрептококковых агентов схожи с клетками хрящевых оболочек, белков тканей в головном мозге, миозином, компонентами Т-клеток и т.д., а гликопротеины в мембранах стрептококков схожи с клетками сердечных клапанов.

патогенез ОРЛ

Острая ревматическая лихорадка – классификация

Существует несколько классификаций ОРЛ. По клиническим формам заболевания выделяют острые ревматические лихорадки, повторные ревматические лихорадки и хронические ревматические болезни сердца.

По клиническим проявлениям выделяют основные и дополнительные симптомы. К основным симптомам относятся кардиты, артриты, хореи, подкожные узлы ревматического характера, кольцевидные эритемы. К дополнительным проявлениям относят лихорадочную симптоматику, артралгические проявления, серозиты и абдоминальную симптоматику.

По исходу выделяют ОРЛ с выздоровлением и переходом в хронические ревматические болезни сердца (с формированием сердечных пороков или без сердечных пороков).

Существует классификация развившейся при ОРЛ недостаточности кровообращения:

классификация ОРЛ

Активность ревматических процессов

Также существует классификация заболевания, основывающаяся на активности ревматических процессов.

Первая степень активности

При минимальной (1-й) степени активности отмечается слабая интенсивность клинических проявлений заболевания. Также характерно появление моносиндромного воспаления (только кардит или полиартрит). Чаще всего заболевание протекает в виде изолированного миокардита, затяжного ревмокардита или в виде малой хореи без признаков поражения сердца.

При диагностике острой ревматической лихорадки 1-й степени тест АСЛ-О находится на верхней границе (более 200 ЕД), СОЭ повышено до тридцати, показатели С- реактивного белка + или ++, характерно появление лейкоцитоза с нейтрофильными сдвигами и т.д.

Вторая степень активности

При умеренной (2-й) степени активности отмечается появление невыраженной лихорадочной симптоматики, слабых или умеренных признаков кардита, а также появление полиорганной симптоматики (поражение многих органов).

У пациентов отмечается появление миокардитов и эндокардитов, подострых ревмокардитов с нарушением кровообращения 1-2 стадии, полиартритов, фиброзных плевритов, ревматических нефропатий, ревматических хорей и т.д.

Третья степень активности

У пациентов с максимальной активностью (3-я степень) отмечается развитие острых полиартритов, диффузных миокардитов, панкардитов, серозитов, интенсивной лихорадочной симптоматики, признаков сердечной недостаточности 2-3 степени, плевритов, гепатитов, нефритов, пневмоний, аннулярных эритем и т.д.

В крови отмечается выраженный лейкоцитоз, СОЭ выше сорока, С- реактивный белок +++ или ++++, увеличение титров АСЛ-О, антистрептокиназ и антистрептогиалуронидаз более чем в три-пять раз.

Стадии воспалительного процесса

Патологические процессы в тканях при ОРЛ протекают в виде:

  • мукоидных набуханий (на данном этапе отмечается разволокнение и набухание соединительнотканных и гиалуроновых волокон);
  • фибриноидных набуханий (происходит необратимая дезорганизация соединительнотканных и гиалуроновых волокон, а также появление экссудативного (сопровождающегося скоплением жидкости) воспаления и очагов фибриноидного некроза);
  • пролиферативного воспаления (формирования специфических гранулем Ашоффа-Талалаева вокруг некротических очагов в сердечной ткани);
  • склеротического поражения (формирование рубцов на месте некротических очагов).

Вследствие склеротического воспаления происходит деформирование и сращение клапанных структур и формирование приобретенных клапанных пороков и признаков СН (сердечная недостаточность).

Симптомы ОРЛ

симптомы ОРЛ    У детей младшего возраста при дебюте ОРЛ часто отмечается появление симметричных болей в крупных суставах (как правило, поражаются коленные суставы). Также характерны признаки ревматических кардитов с 1-й или 2-й степенью активности. В редких случаях могут наблюдаться симптомы поражения головного мозга (хорея).

Кардиты при ОРЛ чаще всего приводят к поражению митрального клапана, реже – аортального или трехстворчатого клапана.

Основными симптомами ОРЛ являются:

  • полиартриты;
  • кардиты;
  • хореи;
  • кольцевидные эритемы;
  • подкожные узлы ревматического генеза.

При артритах ревматического генеза характерно появление кратковременной симптоматики мигрирующих и летучих болей в суставах, доброкачественность течения воспаления (без деформаций суставов).

У пациентов с симптомами малой хореи отмечается появление специфических гиперкинезов – «пляски святого Вита» (беспорядочных и нерегулярных движений, различающихся по интенсивности и амплитудам). Также характерно появление симптомов сосудистой дистонии, нервозности, координационных нарушений, мышечных гипотоний и т.д.

Проявление ревматических кожных симптомов на данный момент регистрируется редко. При развитии анулярной (кольцевидной) эритемы отмечается возникновение различных по размерам, незудящих, кольцевидных высыпаний бледно-розоватого цвета. Чаще всего, эритемы располагаются на коже туловища и конечностей.

При появлении ревматических узелков появляются летучие (быстро возникают и исчезают) мелкие узлы, имеющие округлый вид. Узлы безболезненны и малоподвижны при пальпации.

Узлы чаще всего поражают разгибательные суставные поверхности, лодыжки, остистые позвоночные отростки и затылочную область.

Диагностика ОРЛ

Общее обследование включает в себя:

  • выявление данных о перенесенной недавно инфекции стрептококкового генеза,
  • проведение серологических исследований крови на титры антистрептококковых антител,
  • оценку С- реактивного белка, уровня серомукоидов, церулоплазмина,
  • выделение стрептококкых бактерий из зева,
  • проведение ЭКГ, ЭХО-КГ и т.д.

Согласно протоколу по острой ревматической лихорадке, диагностика также включает в себя выявление критериев заболевания:

международные критерии диагностики ОРЛ

Острая ревматическая лихорадка – лечение

Также назначают НПВС (препараты диклофенака, индометацина и т.д.) и, по показаниям – глюкокортикостероиды (преднизолон).

При появлении симптомов СН (сердечная недостаточность) применяют препараты диуретиков, рибоксина, калия, сердечные гликозиды, поливитаминные препараты и т.д.

Прогноз

При первичной ОРЛ стойкое поражение клапанных структур регистрируют у двадцати процентов больных, при повторных атаках – у семидесяти процентов.

Артриты протекают доброкачественно и не сопровождаются развитием суставных деформаций.

Источник: klinikanz.ru

Общие сведения

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это воспалительное заболевание соединительных тканей, которое поражает сердце, суставы, кожу и даже нервную систему. Оно обычно наблюдается у генетически предрасположенных людей, через несколько недель после перенесенной болезни, например ангины, вызванной особым штаммом стрептококков.

Обычно это заболевание называется ревматизм, однако сегодня под ревматизмом понимают состояние, при котором наблюдаются симптомы как ревматической лихорадки, так и хронической ревматической болезни сердца. Ранее считалось, что ревматизм поражает суставы, однако современные исследования доказали, что это повреждение кратковременно и не имеет особенных последствий. Однако заболевание вызывает порок сердца, обычно нарушая работу его клапанов. При этом начальная стадия болезни чаще протекает бессимптомно, и выявляется обычно при профилактическом осмотре при подозрении на аритмии или сердечную недостаточность.

Острая ревматическая лихорадка длительное время была основной причиной пороков сердца, но благодаря использованию антибиотиков при стрептококковой инфекции, число больных значительно снизилось.

В России распространенность острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, и обычно оно начинается в подростковом возрасте (до 16 лет). Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины.

Симптомы острой ревматической лихорадки

» />Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют. Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко — суставы кистей и стоп. Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней. Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки. Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

На коже симптомы острой ревматической лихорадки проявляются в виде кольцевидных высыпаний (эритема) и подкожных ревматических узелков. Эти узелки обычно имеют размер зернышка, и располагаются в периартикулярных тканях. Они абсолютно безболезненны, кожные покровы не изменены. Ревматические узелки часто образовываются над костными выступами в области суставов. Встречаются они исключительно у детей. Кольцевидная эритема – это заболевание, характерным симптомом которого является появление на теле розовых пятен диаметром примерно 5 сантиметров. Они спонтанно возникают и исчезают, и локализуются на груди, спине и внутренней поверхности конечностей.

Ревматическое поражение нервной системы, вызванное ОРЛ, чаще всего наблюдается у детей в малом возрасте, в результате чего ребенок ставится капризным, он быстро утомляется, изменяется почерк, походка. Малая хорея часто наблюдается у девочек через 1,5-2 месяца после стрептококковой инфекции. Хорея представляет собой непроизвольные подергивания конечностей и мускулатуры, которые исчезают во время сна.

У подростков, перенесших ангину, часто острая ревматическая лихорадка начинается постепенно, температура поднимается до субфебрильной, беспокоят боли в крупных суставах и умеренные признаки кардита. Рецидивы ОРЛ связаны с перенесенной стрептококковой инфекций, и обычно проявляются как ревмокардит.

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает ослабленный организм. Именно после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной или тонзиллитом, вызванной стрептококками, у него начинается ОРЛ. Обратите внимание, что острая ревматическая лихорадка — это заболевание неинфекционной природы, т.к. стрептококки не поражают суставы. Просто в результате инфицирования нарушается нормальная работа иммунной системы. Исследования доказывают, что некоторые белки стрептококка имеют много схожего с белками суставов, в результате чего иммунитет, «отвечая» на стрептококковый вызов, начинает атаковать собственные ткани, развивается воспаление.

Велик шанс получить острую ревматическую лихорадку у тех, чьи родственники страдают ревматизмом. Заболеванию подвержены дети от 7 до 16 лет, взрослые болеют гораздо реже. Кроме того, шанс инфицирования стрептококком повышается в плохих условиях жизни, при недостаточном питании и регулярном недоедании.

Диагностика острой ревматической лихорадки

» />Диагностика ревматической лихорадки проводится врачом-ревматологом, и основывается на анализе общей картины заболевания. Важно правильно установить факт стрептококковой инфекции хотя бы за неделю до поражения суставов. Обычно поставить диагноз «острая ревматическая лихорадка» не сложно, если наблюдаются суставные и сердечные симптомы.

Назначаются общий клинический и иммунологический анализ крови. Лабораторные анализы также помогают правильно установить диагноз. У больных на ревматизм наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм/ч), и сохраняется на длительное время. В моче иногда обнаруживается микрогематурия. При анализе серийных посевов из зева и с миндалин обнаруживают β-гемолитический стрептококк. Могут проводиться биопсия сустава и артроскопия. Ультразвуковое исследование сердца и электрокардиография целесообразны для выявления пороков сердца.

Лечение острой ревматической лихорадки

Первые симптомы острой ревматической лихорадки требуют соблюдения постельного режима, и применения лекарственных препаратов, которые помогут справиться с симптомами и предотвратить рецидивы заболевания. Диета при острой ревматической лихорадке — с низким содержанием соли и высоким — витаминов и минералов. Рацион необходимо обогатить фруктами и овощами, яйцами, куриным мясом, гречневой крупой, рыбой, курагой, а также продуктами, богатыми витамином С (цитрусовые, сладкий перец, шиповник), витаминами В1, В6, Р и РР, которые способствуют ускорению метаболических процессов в организме.

Для устранения причины заболевания — микроорганизма стрептококка, используются антибиотики ряда пенициллинов (амоксициллин) или макролиды (рокситромицин, кларитромицин). После завершения курса лечения принимаются антибиотики продолжительного действия.

Кроме того, уменьшить проявления воспаления суставов помогают противовоспалительные препараты (например, ибупрофен и диклофенак), которые назначаются лечащим врачом. При задержке жидкости в организме могут быть назначены мочегонные препараты (фуросемид). Иногда могут назначаться и лекарства, стимулирующие иммунный ответ организма, такие как гамма-глобулин и другие.

При проявлениях ревмокардита принимают препараты для стимуляции сердечной деятельности, например, дигоксин.

Иногда применяют такую схему лечения: назначают преднизолон, постепенно уменьшая дозу (начинать с 20-25 мг в сутки), и ацетилсалициловую кислоту в дозе до 4 г в день.

Сформированные пороки лечатся антиаритмическими препаратами, нитратами и мочегонными. Длительность и особенности лечения зависят от выраженности порока, наличия сердечной недостаточности и т.д. В случае, когда диагностика острой ревматической лихорадки показывает наличие тяжелого порока сердца, обычно есть необходимость операции на сердечных клапанах, пластики или протезирования клапана.

Одновременно с медикаментозными препаратами лечение острой ревматической лихорадки включает также физиотерапевтические процедуры, например, инфракрасное излучение и прогревание УВЧ-лампами. На пораженные суставы полезно накладывать грязевые и парафиновые аппликации, принимать кислородные и радоновые ванны. После окончания лечения необходимо проходить курс лечебного массажа и регулярно заниматься оздоровительной гимнастикой.

Доктора

Лекарства

Профилактика острой ревматической лихорадки

» />Предупреждение развития ОРЛ заключается в своевременном и правильном лечении различных стрептококковых инфекций (ангины, фарингита, инфекции кожи) путем назначения антибиотиков. Обычно лечение продолжается не менее полутора недель. Для лечения тонзиллитов, вызванных стрептококковой инфекцией, используются бисептол, офлоксацин.

Профилактика острой ревматической лихорадки после перенесенных инфекционных заболеваний включает ряд лечебных мероприятий. В первую очередь назначают антибиотики продленного действия, бициллинопрофилактика (экстенциллин и ретарпен), на срок примерно 5 лет. Более 5 лет лечение продолжается для тех, кто перенес ревмокардит.

Необходимо соблюдать правильный распорядок дня, регулярно питаться, заниматься спортом, отказаться от курения и употребления алкоголя, закаливать организм, гулять на свежем воздухе. Не забывайте, что болезнетворных организмов, и особенно стрептококков, достаточно много в окружающей среде, они находится в пыли и грязных вещах, поэтому необходимо часто проводить влажную уборку, проветривать помещение. А также не оставлять не вылеченными кариозные зубы, тонзиллит, гайморит и синуситы.

Список источников

  • Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
  • Мазуров В.И., Смульская O.A. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) //Клиническая ревматология. СПб.: Фолиант, 2001.
  • Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца // Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

Источник: medside.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.