Острая артериальная ишемия

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две не­разрывно связанные позиции, в свя­зи с чем они рассматриваются в од­ном разделе. Алгоритм действий врача у постели больного последова­тельно складывается из решения ря­да задач:

• установить диагноз острой арте­риальной непроходимости;

• уточнить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;

• определить степень ишемическо-го повреждения тканей конечности.

Первая задача обычно не пред­ставляет больших проблем. Вторая задача важна, но, к сожалению, не всегда разрешима, и наконец третья, основная, заключается в выборе так­тики лечения.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработан­ная в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт.

Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степе­ни ишемических расстройств при эмболии и не всегда отражает выра­женность ишемии при острых арте­риальных тромбозах.

В связи с этим мы разработали но­вую классификацию острой ишемии конечности, которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая ок­клюзия наступает на фоне хроничес­кой артериальной непроходимости. Классификация основана на глубине ишемического повреждения тканей.

Деление на три степени позволяет характеризовать состояние конеч­ности на момент осмотра, прогнози­ровать ее судьбу при спонтанном те­чении и на основе этого принципи­ально определять тактику лечения вне зависимости от причины ише­мии.

Классификация построена только на клинических признаках, что ни­как не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной клас­сифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появ­ляются новые признаки с сохранени­ем присущих более низким степеням ишемии.

Ишемия I степени — появление боли и(или) парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути I степень острой ишемии по­добна «критической ишемии» при хронической артериальной недоста­точности. При этом необходимости в экстренных мероприятиях нет. Есть возможность для обследования боль­ного, проведения пробной консерва­тивной терапии и выбора оконча­тельного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная ар­териальная реконструкция, тромбо-лизис или эндовазальные вмеша­тельства.

Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения, угрожа­ющие жизнеспособности конечнос­ти, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене. Это диктует необходимость восстановле­ния кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим ишемию II степени целесооб­разно из тактических соображений разделить на три подгруппы соот­ветственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности «пробного» консерва­тивного лечения или немедленной операции. В целом для всех больных

607

с ишемией II степени характерно по­явление двигательных расстройств: IIА степень — это парез конечности, IIБ — паралич и ИВ — паралич в со­четании с субфасциальным отеком мышц.

При ПА степени (парез, проявля­ющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений пре­жде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной анти-коагулянтной или тромболитической терапии. Возможно полноценное об­следование, включая УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного: тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тром-бэктомией; различного рода эндова-зальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечива­ющие реваскуляризацию, с обяза­тельной оценкой способности боль­ного перенести операцию.

Реконструктивные операции на­иболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тром-бооблитерирующих заболеваний. Однако их выполнение часто про­блематично из-за тяжелого общего статуса больных.

Эмболэктомия остается «золотым стандартом» для «чистых» эмболии. В этих ситуациях особой необходимос­ти для детального обследования боль­ных или траты времени на пробное консервативное лечение нет. При уве­ренности, что перед нами больной с не отягощенным перемежающейся хромотой анамнезом и клиникой ост­рой артериальной непроходимости, операцией выбора следует считать эм-болэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии ми­нимальна при огромной эффектив­ности. В то же время при сомнении в характере ОАН (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитери-рующего атеросклероза) в стадии IIА

надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагности­ческих и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, можно располагать пе­риодом, равным приблизительно 24 ч; обычно этого времени достаточно, чтобы принять решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия ПБ степени — это пара­лич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требу­ет немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а под­час и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 ч. При уверенности в диагнозе эмболии потеря времени вообще не­допустима. Эмболэктомию в степени ПБ следует рассматривать как реани­мационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомни­тельных ситуациях (тромбоз, эмбо­лия на фоне хронической артериаль­ной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернати­вы, поскольку на следующем этапе (при промедлении) придется выби­рать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации: операция, вы­полняемая даже в плановом порядке, дает 30 % летальность.

Ишемия IIВ степени — это даль­нейшее прогрессирование процесса ишемии, характеризующееся появ­лением отека мышц (субфасциаль-ный отек). Фасция в этом случае на­чинает играть роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить ар­териальное русло — надо освободить и мышцы, поэтому при IIВ степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего мышц. Ишемия при этом носит не­обратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур.

608

Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочислен­ные клинические наблюдения, ревас-куляризация конечности при тоталь­ных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контракту­рах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необрати­мых повреждениях только мышц го­лени (частичных или полных).

Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, без­условно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или тем более не-крэктомия значительно повышает шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических пози­ций ишемию III степени целесооб­разно делить на 2 группы: ША сте­пень — ограниченные, дистальные контрактуры и IIIБ степень — то­тальная контрактура конечности. При IIIА степени показана экстрен­ная операция с последующей отсро­ченной ампутацией или некрэктоми-ей, при IIIБ степени — первичная высокая ампутация конечности.

Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости пред­ставлены на рис. 11.20 и в табл. 11.4.

Изложенное выше целесообразно дополнить следующими положения­ми, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:

• лучшим решением проблемы ос­трой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение;

• лишь полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восста­новление ее функции;

• у больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов мето­дом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхност­но-расположенные и легко доступ­ные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных;

• острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хро­нической артериальной недостаточ­ности в результате исходного пора­жения артериального русла, может быть надежно и радикально устране­на только реконструктивной опера­цией. Характер операции и ее объем определяют на основании специаль­ных методов исследования;

• тяжелое общесоматическое со­стояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия обосновыва­ют решение о паллиативном способе

Рис. 11.20. Классификация острой ишемии конечностей.

39-4886

609

Таблица 11.4. Тактика лечения острой артериальной непроходимости*

*Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина не­медленно при поступлении независимо от степени ишемии.

**Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения в I и ПА степени служит по­казанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму, свертывае­мость крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗДС.

лечения в расчете на сохранение ко­нечности с возможной в той или иной мере потерей функции;

• абсолютным противопоказани­ем к оперативному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии;

• относительными противопока­заниями к оперативному лечению считают тяжелые сопутствующие за­болевания (острый инфаркт миокар­да, инсульт, неоперабельные опухо­ли и т.д.) при легкой ишемии (I сте­пень) и отсутствие ее прогрессиро-вания;

• при тотальной ишемической кон­трактуре конечности (ишемия ШБ степени) восстановительная опера­ция противопоказана в связи с раз­витием некорригируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть

единственным мероприятием в борь­бе за жизнь пациента;

• лечение больных с острой арте­риальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.

Источник: studfile.net

Причины артериальной недостаточности

В диагностике ОАН следует выделить три основных термина:

Эмболия – состояние, когда возникает окклюзия просвета артерии фрагментом тромба, который переносится с током крови (в данном случае тромб называется эмболом).
Острый тромбоз – состояние, характеризующееся развитием тромба, который образуется в результате патологии сосудистой стенки и закрывает просвет сосуда.
Спазм – состояние, характеризующееся сжатием просвета артерии в результате внутренних или внешних факторов. Как правило, данное состояние характерно для артерий мышечного или смешанного типа.

В большинстве клинических случаев, этиологическим фактором развития эмболии является сердечная патология, к которой относятся различные виды кардиопатии, инфаркт миокарда, изменения сердца в результате ревматических процессов. Не стоит забывать о том факте, что независимо от вида кардиальной патологии, огромное значение в возникновении эмболии имеют нарушения сердечного ритма. В отличие от эмболии, основной причиной развития тромбоза является атеросклеротическое изменение стенки артерии. Причиной спазма, как уже было сказано выше, является воздействие внешнего фактора (травма, удар, переохлаждение). Реже – внутреннего фактора (воспаление окружающих тканей).

Вам будет интересно узнать о переломе шейки бедра и восстановлении без операции

Диагностика артериальной недостаточности артерий конечностей

В диагностике состояния острой непроходимости артерий выделяют 5 основных симптомов:

1. Боль в конечностях. Как правило, первый симптом, который отмечает сам пациент.
2. Нарушение чувствительности. Пациент отмечает чувство “ползания мурашек”, как будто отсидел ногу. В более тяжелых ситуациях нарушение чувствительности может быть выражено до состояния анестезии, когда пациент не ощущает своей конечности.
3. Изменение кожных покровов. От легкой бледности до выраженной синюшности.
4. Отсутствие пульсации артерии ниже уровня поражения. Как правило, данный симптом является основным в диагностике развития ОАН.
5. Снижение температуры пораженной конечности.

При опросе пациента нужно обращать внимание на срок возникновения вышеуказанных симптомов и характер их течения. Тщательно собранный анамнез может оказать помощь в постановке диагноза и дальнейшем успешном лечении ишемии нижних конечностей. Для эмболии характерно внезапное начало заболевания с быстрым развитием картины артериальной недостаточности. В случае тромбоза, развитие заболевания, как правило, имеет менее выраженную остроту.

В диагностике острого тромбоза артерий нижних конечностей при опросе пациента, он может отметить что раньше, испытывал быстрое утомление ног, боли в икроножных мышцах при нагрузке, чувство онемения конечностей. Данные симптомы характерны для хронической артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей и свидетельствуют об атеросклеротическом поражении артерий.

Помимо физикального осмотра и сбора анамнеза, в постановке диагноза, немалую роль, играют инструментальные методы диагностики. Основным методом диагностики выступает ультразвуковая доплерография. Она позволяет провести дифференциальную диагностику причины ОАН, уточнить локализацию поражения, оценить характер поражения артериальной стенки, определится с тактикой дальнейшего лечения пациента.

Полезная статья: Причины появления артроза тазобедренного сустава

Другим методом диагностики поражения сосудистого русла является ангиография. Отличием данного метода является его “инвазивность”, необходимость применения рентгеноконтрастных препаратов также для его применения требуется определенная подготовка пациента. Поэтому применение ультразвуковой диагностики при острой артериальной недостаточности является более предпочтительным.

Классификация острой ишемии нижних конечностей по Савельеву

После постановки диагноза, немаловажной задачей является определение степени ишемии нижних конечностей. В настоящий момент применяется классификация, созданная В.С. Савельевым. Знание классификации жизненно необходимо при решении вопроса о тактике оперативного вмешательства при лечении острой артериальной недостаточности нижних конечностей. Также зная степень нарушения кровотока, врач имеет представление об ургентности проведения самой операции и возможности осуществления дополнительной предоперационной подготовки.

Итак, выделяют 3 степени острой ишемии:

1 ст. – боль в конечности, онемение, похолодание, чувство парестезии;

2а ст. – расстройство активных движений;

2б ст. – активные движения отсутствуют;

2в ст. – субфасциальный отек конечности;

3а ст. – частичная мышечная контрактура;

3б ст. – полная мышечная контрактура;

При первых двух степенях ишемии (1 и 2А) у врача сохраняется возможность отсрочить оперативное вмешательство на срок до 24 часов, с целью дообследования, или дополнительной подготовки пациента к операции. При более тяжелой степени ишемии выполнение оперативного пособия выходит на первый план и отсрочка операции возможна только при степени ишемии 2Б (на 2 часа).

Важно помнить, что основным методом лечения острой артериальной недостаточности при развитии эмболии или острого тромбоза является хирургическое восстановление магистрального кровотока. Объем операции, тактика выполнения вмешательства, способ анестезии определяются хирургом индивидуально для каждого пациента. Возможно, как открытое хирургическое лечение: эмболэктомия, тромбэктомия из типичного доступа, шунтирующие операции, так и рентгенэндоваскулярный метод лечения, при наличии необходимого инструментария.

Также почитайте: Ревматоидный артрит: симптомы, лечение народными средствами

Консервативное лечение острой артериальной недостаточности нижних конечностей возможно, при вовремя начатой антикоагулянтной, антиагрегантной и спазмолитической терапии, наличии хорошего коллатерального кровотока. В данном случае возможно “растворение” (лизис) тромба, либо компенсация кровотока за счет коллатералей.

При 1 ст. – 2в ст ишемии восстановление кровотока возможно. При более тяжелой форме единственным оперативным пособием является ампутация конечности. Несмотря на техническую возможность восстановления проходимости сосудов, продукты распада, индуцированные ишемией конечности, при попадании в основной кровоток могут спровоцировать осложнения (например, развитие острой почечной недостаточности) последствия которых гораздо страшнее потери самой конечности. Шансы летального исхода в данном случае возрастают в разы.

Острая артериальная недостаточность конечностей не является столь распространенной патологией, как инсульт или инфаркт миокарда. Однако, знание симптомов и тактики лечения данного заболевания является важным, как для обычного человека, так и для медицинского специалиста, независимо от профиля последнего. От здоровья ног, артерий и суставов напрямую зависит жизнь и физическая активность человека.

 

Источник: www.zdorovie-nogi.info

Этиология.

В 90—96% случаев причиной артериальных эмболий являются заболевания сердца, такие как атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда и ревматические пороки сердца. Последние статистики от 60 до 70% эмболии связывают с ИБС и ее осложнениями. Примерно в б—10% случаев причиной эмболии является острая или хроническая аневризма левого желудочка сердца.

При ревматических пороках тромботические массы чаще локализуются в полости левого предсердия, в то время как при атеросклеротической кардиопатии источником эмболии служит левый желудочек. Удельный вес ревматических поражений сердца (в основном стенозов митрального клапана) как причины артериальных эмболии стабильно снижается. У 60—80% пациентов с заболеваниями сердца причиной формирования и мобилизации сердечных тромбов является мерцательная аритмия (Abbott W.M. et al, 1982).

Искусственные клапаны также могут являться источниками эмболии, т.к. образование тромба возможно вокруг фиксирующего его кольца. Иногда источниками эмболии могут служить миксома левого предсердия и вегетации на клапанах у больных с эндокардитами. Частота бактериальных эндокардитов увеличивается в последние годы из-за распространения наркомании среди молодых людей.

Аневризмы аорты и ее ветвей служат источником эмболии в 3—4% случаев от общего количества. Наиболее часто происходит эмболизация пристеночным тромбом из аневризм аорто-подвздошной зоны, бедренной и подколенной артерии. Изъязвленные проксимально расположенные атеросклеротические бляшки также могут являться местом образования тромба с последующей эмболизацией.

К редким причинам артериальной эмболии относятся пневмония, опухоли легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при наличии врожденных пороков сердца (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок), незаращении овального окна или открытом артериальном протоке, при которых возникают так называемые «парадоксальные эмболии».

В 5—10% случаев источник эмболии остается неизвестным и не может быть выявлен ни клинически, ни даже на аутопсии.

Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки либо как вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса. Первичные острые тромбозы (42%) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболии — характерно внезапное начало.

Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериальной эмболией часто затруднен, а иногда и невозможен, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом, поэтому все эпизоды острой артериальной обструкции независимо от причины классифицируются как острая артериальная непроходимость.

Определенное значение в распознавании причины острой артериальной непроходимости может иметь локализация окклюзии. Эмболия чаще всего происходит в зону бифуркации, при этом, если эмбол остро перекрывает до этого нормальную артерию, может развиться тяжелая дистальная ишемия ввиду неразвитости коллатерального кровообращения.

С другой стороны, хорошо известны случаи, когда внезапная окклюзия исходно стенозированного сосуда с хорошо развитой коллатеральной сетью вызывала лишь незначительные клинические проявления. Это относится в большей степени к острым артериальным тромбозам. Наиболее типичные уровни эмболических окклюзии — это бифуркации аорты, подвздошной, бедренной, подколенной, подключичной и плечевой артерий.

По локализации эмболии превалирует бедренная артерия (34—40%), на долю бифуркации аорты и подвздошные артерии приходится 22—28%, артерии верхних конечностей поражаются в 14—18% и подколенная артерия в 9,5—15%. В 25% случаев наблюдаются множественные эмболии в сосуды одной и той же конечности.

Выделяют «комбинированные» эмболии — при поражении сосудов 2-х или 4-х конечностей; «этажные», когда на разных уровнях поражаются артерии одной и той же конечности; «сочетанные», для которых характерно поражение одновременно одной из артерий конечности, а также висцеральной или церебральной артерии.

Патогенез.

Последовательность изменений при синдроме острой ишемии выглядит следующим образом: сначала имеются умеренные нарушения макрогемодинамики без изменений микроциркуляции. В дальнейшем происходит резкое нарастание микроциркуляторных расстройств. Вслед за этим происходят качественные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности и выраженные структурные и метаболические нарушения в тканях.

Как следствие нарушения клеточной проницаемости, развивается отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что в свою очередь еще более ухудшает тканевой кровоток.

При острой ишемии конечности развивается острое кислородное голодание тканей, в связи с чем нарушаются все виды обмена. В первую очередь следует учитывать возникновение ацидоза, связанного с образованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кислот).

Нарушение проницаемости клеточных мембран, влекущее гибель клеток, приводит к тому, что внутриклеточные ионы калия попадают в межклеточную жидкость и затем в кровь, следствием чего является гиперкалиемия. В ишемизированных тканях конечности появляются активные ферменты (кинины, креатинфос-фокиназа), а при тяжелой ишемии как результат разрушения мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин. Большое значение имеет тот факт, что в мелких, а в 5,8% случаев и в крупных магистральных венах также образуются тромбы.

Характерные изменения в организме, возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута».
Выраженность постишемического синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Под местными нарушениями подразумевают развитие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку, или субфасциальным — поражающим лишь мышцы. Возникающие вследствие тяжелой ишемии повреждения нервных стволов пропорциональны ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой вероятности развития нейротрофических повреждений.

Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к системному ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками.

Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурирического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недостаточности способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов (а тем более макротромбов) ведет к развитию эмболизации легочных артерий и тем самым к дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсических продуктов поврежденных тканей ведут к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется гипотонией и появлением инфарктоподобных изменений на электрокардиограмме. Клинически достоверно установлено, что восстановление кровообращения в конечности, находящейся в тотальной контрактуре, несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома.

Именно поэтому в таких случаях показана первичная ампутация. При меньшем объеме и степени ишемического повреждения включение этих зон после реваскуляризации происходит не сразу, а постепенно, мозаично, достигая максимума обычно на 3-й сутки. В связи с этим при хорошем восстановлении кровообращения и наличии дистального пульса не следует обманываться возможным мнимым благополучием в первые часы и сутки.

Диагностика.

Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене.

Иногда же расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Клиническая семиотика заболевания зависит от множества разнообразных факторов, которые можно сгруппировать следующим образом:

• Фон, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии:
1) эмболо- или тромбогенное заболевание;
2) степень декомпенсации сердечной деятельности;
3) сопутствующие заболевания;
4) возраст больного.

• Характер острой артериальной непроходимости:
1) эмболия;
2) острый тромбоз.

• Уровень окклюзии, состояние коллатерального русла, наличие сопутствующего артериального спазма и продолженного тромбоза.

• Степень ишемии конечности.

• Характер течения ишемии.

Фон, на котором развивается острая артериальная непроходимость, полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких.

Острая артериальная непроходимость проявляется «синдромом острой ишемии конечности», для которого характерны следующие симптомы:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Чувство онемения, похолодания, парастезии — патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

2. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

3. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальной окклюзии. Наряду с пальпацией необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что в свою очередь может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

4. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

5. Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

6. Нарушения двигательной функции в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Субфасциальный отек голени также встречается лишь при тяжелой ишемии.

7. Ишемическая мышечная контрактура представляет собой самый грозный симптом острой
артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Различают:

а) дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности;

б) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходным с трупным окоченением.

Диагностическая программа при острой артериальной непроходимости должна учитывать, что время обследования крайне ограничено, вот почему необходимо использовать наиболее информативные методики, которые позволяют уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии, установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу.

Этим требованиям отвечают ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока, в том числе ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и ангиография.

Ультразвуковое исследование пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на различных уровнях, при этом градиент давления указывает на локализацию окклюзии. При 1-й степени ишемии ультразвуковое допплеровское исследование позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток.

При 2-й степени артериальный кровоток отсутствует, но выслушивается венозный. Полное отсутствие как венозного, так и артериального кровотока характерно для 3-й степени ишемии. Таким образом, ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь не только в определении локализации окклюзии, но и в установлении степени ишемии и тем самым в прогнозе жизнеспособности конечности.

Выполнение ангиографии целесообразно для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии; при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом, при подозрении на наличие добавочного шейного ребра.

Лечение.

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две неразрывно связанные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения ряда задач: 1) установить диагноз острой артериальной непроходимости; 2) определить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) выяснить степень ишемического повреждения тканей конечности.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработанная в 1972 году B.C. Савельевым и соавт. Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степени ишемических расстройств при эмболии, но не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах.

В связи с этим мы разработали новую классификацию острой ишемии конечности, которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной непроходимости. Классификация построена только на клинических признаках, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые симптомы с сохранением присущих более низким степеням ишемии.

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет.

В подобной ситуации имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции.

В связи с этим 2-я степень ишемии целесообразно из чисто тактических соображений разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности «пробного» консервативного лечения или немедленной операции.

В целом 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А — парез конечности, 2Б — паралич и 2В — паралич с субфасциальным отеком.

При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию.

В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть обычная эмболэктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией), различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих реваскуляризацию.

Ишемия 2Б — это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 часа.

При уверенности в диагнозе — «эмболия» — потеря времени вообще не допустима. Змболэктомию в стадии 2Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение которой даже в плановом порядке дает 30% летальность.

Ишемия 2В характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия 3-й степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии служит развитие мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока при этом всегда чревато развитием постишемического синдрома. В то же время, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна.

При ограниченных контрактурах — голеностопный сустав, пальцы стопы речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных.

С тактических позиций 3-ю степень ишемии целесообразно делить на 2 группы: ЗА степень — ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень — тотальная контрактура конечности. При ЗА степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При ЗБ степени — первичная высокая ампутация конечности.

Изложенные выше тактические рекомендации целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:

1.Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрая ее ликвидация.

2. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает как сохранение конечности, так и восстановление ее функции.

3. У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии.

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией.

5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия, обосновывает решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

6. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии.

7. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) — при легкой ишемии (1-й степени) в отсутствие ее прогрессирования.

8. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента.

9. Лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.

Консервативная терапия применяется у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочетании с оперативным вмешательством в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Пациентам проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 суток гепарина (450—500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8—1,1 мл/ кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг), трентала (2 мг/кг) в сутки. Кроме этого, с 1-го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки.

Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией лишь у пациентов с острыми тромбозами.

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Обычно эмболэктомию выполняют под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяют перидуральную анестезию либо эндотрахеальный наркоз.

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером).

Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и из верхних конечностей.

Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ.

Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при необходимости резекции добавочного шейного ребра.

В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Из нюансов катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного надувания (расширения) баллона. Во время извлечения баллон должен быть полностью спавшимся. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановления его проходимости.

Проксимальная проходимость верифицируется наличием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить состояние дистальных отделов. Следует помнить, что наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда отражает полноценную проходимость дистального сосудистого русла.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибиомедиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях.

Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Во время операции следует проводить мероприятия, направленные на борьбу с возникающим в послеоперационном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенного введения соды и глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой почечной недостаточности.

Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде также показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Применение гепарина считается стандартом для сохранения проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии.

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромб-эктомией. По нашим данным, в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8—12,2% пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», т.к. отсутствует время для полного обследования и подготовки. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции — аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции — бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены.

Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют временной фактор и минимизация операционной травмы.

Прямое протезирование применяются редко, его выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на легко доступных участках.

Анализируя данные современной литературы и наш собственный опыт лечения пациентов с острой артериальной непроходимостью, следует отметить, что летальность среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологиии может колебаться от 15,7 до 38,5%. Гангрена конечности развивается у 5—24% пациентов с эмболиями и у 28,3—41,9% с острыми тромбозами.

И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин, В.Н. Шипоеский, А.В. Матюшкин

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Причины острой ишемии

Острая ишемия нижних конечностей развивается в результате внезапной закупорки артериального кровотока в конечности из-за эмболии(закупорка тромбом из сердца или аневризмы),тромбоза или травмы магистрального сосуда. Эмболия значительно опаснее тромбоза, так как прекращает кровоток в неизмененных сосудах, без развитого обходного кровообращения. Тромбоз развивается в сосудах с предыдущим, постепенным атеросклеротическим сужением, которое стимулировало развитие обходных (коллатеральных) путей кровоснабжение. 

Эмболия артерий ног

• Острое начало, где больной часто способен точно рассчитать время появления симптомов
• Предшествующие случаи эмболии
• Наличие источника эмболии, такого как мерцательная аритмия или аневризма аорты
• Отсутствие в анамнезе перемежающейся хромоты
• Сохраненный пульс на другой конечности

В связи с уменьшением распространенности ревматизма с поражением сердечных клапанов и широкого использования антикоагулянтной терапии мерцательной аритмии количество случаев эмболии значительно уменьшилось. В настоящее время самой частой причиной острой закупоркой периферических артерий является тромбоз на фоне облитерирующего атеросклероза. Особой группой пациентов являются больные с тромбозами после хирургических операций на сосудах. Требуется внимательное наблюдение за функцией шунтов и стентированных артерий, чтобы предупредить возможность тромбоза и острой ишемии после операции.

Тромбоз артерии

Острое прекракращение кровотока вследствии закупорки сосуда тромбом. Острый тромбоз развивается из за замедления скорости кровотока вследствие сужения просвета атеросклеротической бляшкой, воспалением, расслоением или наружным сдавлением. Тромбоз может развиться из за наличия инородных тел в просвете артерии, либо при введении раздражающего препарата внутриартериально. При сепсисе и тяжелых инфекционных заболеваниях кожи и подкожно клетчатки возможен тромбоз мелких артерий.

• Постепенное развитие болей и нарушений чувствительности
• Первые проявления — изменения цвета конечности и появление ишемических пузырей (фликтен),
• Нарушение движений развивается позже
• Позднее обращение к врачу
• Предшествующие эпизоду жалобы на боли при ходьбе

Течение и классификация острой ишемии

Продолжительность симптомов имеет первостепенное значение в планировании лечения. После первичной окклюзии часто наступает продолженный тромбоз артерий выше и ниже места закупорки, что углубляет степень ишемии из-за перекрытия обходных путей тромбами. Степень ишемии играет большую роль в определении лечебной тактики:

I степень — присутствует боль, чувствительность и движения сохранены. Может проводиться дообследование и наблюдение. После дообследование проводится восстановление кровотока.

II степень — расстройства чувствительности, гипоэстезия или анестезия. Страдает нервная проводимость. Активные движения сохранены. Показано срочное восстановление кровотока.

III степень — частичная мышечная контрактура. Чувствительность отсутствуют, активные движения отсутствуют, пассивные движения затруднены в пальцах. Это признаки поражения некоторых мышц. Показано срочное восстановление кровотока, рассечение мышечных футляров, удаление пораженных мышц. Активные методы удаления токсинов — гемофильтрация.

IV степень — полная мышечная контрактура. Пассивные движения в крупных суставах невозможны. Это признаки поражения всех мышц сегмента конечности. Восстановление кровотока противопоказано. Иначе продукты мышечного распада приведут к тяжелой интоксикации и смерти. Необходима срочная ампутация.

Осложнения острой ишемии

Ишемическая гангрена — приводит к ампутации конечности или к гибели пациента.

Полиорганная недостаточность — синдром отравления организма продуктами распада мышц и электролитными нарушениями. Может развиться при восстановлении кровотока в погибшую или сильно пострадавшую конечность. Проявляется нарушением функции почек, снижением артериального давления и функции сердца. Может привести к гибели пациента после восстановления кровотока.

Реперфузионный синдром — отек и болезненность, возникающие после восстановления кровотока в пораженную конечность. Как правило, реперфузионные осложнения обратимы, однако отек и нарушение функции конечности могут сохраняться несколько месяцев после восстановления кровообращения.

Прогноз

Если кровообращение в конечности восстановлено в первые часы после развития острой ишемии, то прогноз для жизни и сохранения конечности хороший. При задержке с операцией прогноз ухудшается с каждым часом. При современном лечении острой ишемии удается сохранить ногу 70% пациентов. Летальность при данной патологии до сих пор остается высокой (около 10%).

Источник: angioclinic.ru