Всем известно, что инсульт считается одной из распространенных причин смертности среди населения всей планеты. Это заболевание встречается с одинаковой частотой во всех странах мира. Часто нарушение мозгового кровообращения приводит к параличам и парезам, вызывая временную или стойкую инвалидность. Чтобы избежать развития этого заболевания, необходимо вовремя диагностировать провоцирующие факторы инсульта и бороться с ними. Основная причина ОНМК – это атеросклероз артерий шеи и головы. Закупорка сосудов в пожилом и старческом возрасте наблюдается практически у всех. Большинство людей старше 60 лет проводят медикаментозную профилактику атеросклероза. В некоторых случаях лечение препаратами уже не оказывает должного эффекта. Тогда показано оперативное вмешательство – каротидная эндартерэктомия. Эта процедура заключается в удалении участка сосуда, поврежденного атеросклерозом.
Зачем проводить каротидную эндартерэктомию?
Кровоснабжнение головного мозга зависит от состояния сонных артерий. Эти сосуды являются ответвлениями аорты. Они расположены симметрично с обеих сторон в области шеи. Входя в полость черепа, сонные артерии подразделяются на более мелкие мозговые ветви. У больных, страдающих атеросклерозом, высок риск образования тромбов в этих сосудах. Они состоят из холестериновых бляшек и фиброзной ткани. При повышении кровяного давления тромбы в сонных артериях могут оторваться от стенки сосуда и проникнуть в головной мозг. В результате они вызывают ишемию – недостаточное поступление кислорода к тканям. Такое нарушение мозгового кровообращения приводит к страшным последствиям. Чтобы не допустить инсульта, выполняется каротидная эндартерэктомия. Она позволяет предотвратить ОНМК и его последствия.
Описание процедуры
Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, которое заключается в очищении внутреннего слоя сосуда от атеросклеротической бляшки. Ее выполняют в тех случаях, когда медикаментозное лечение бессильно или риск развития ОНМК слишком высок. Лекарства не способны оказать должного эффекта, когда атеросклеротическая бляшка занимает более половины диаметра сонной артерии. Либо если холестерин закрывает просвет сосуда с нескольких сторон одновременно. Помимо этого, риск развития инсульта значительно повышается при наличии неконтролируемой артериальной гипертензии. В этом случае атеросклеротическая бляшка может в любой момент оторваться от эндотелия, независимо от ее размера. Результатом может стать закупорка не самой сонной артерии, а ее ветвей, которые питают головной мозг. В итоге развивается ишемический инсульт.
Показания к проведению каротидной эндартерэктомии
Операция (каротидная эндартерэктомия) проводится не всем желающим. Чтобы врач дал разрешение на хирургическое вмешательство, должны быть серьезные показания. Часто операцию делают пациентам, у которых в анамнезе уже имеется перенесенное нарушение мозгового кровообращения. Итак, в каких случаях оправдана каротидная эндартерэктомия? Показания к проведению следующие:
- Диаметр сосуда закрыт атеросклеротическими бляшками более чем наполовину.
- Повторные инсульты в анамнезе.
- Сочетание гипертонической болезни (в стадии компенсации) и атеросклероза сонных артерий.
Противопоказания к проведению операции
Несмотря на пользу хирургических вмешательств, в некоторых случаях их проводить нельзя. Как и другие операции, противопоказания имеет и каротидная эндартерэктомия. Отзывы больных, страдающих атеросклерозом, дают понять, что перед хирургическим вмешательством выполняется множество различных обследований. Только после того, как доктор убедится в отсутствии противопоказаний, пациента начинают готовить к операции. Каротидная эндартерэктомия запрещена в следующих случаях:
- Неконтролируемая лекарствами (декомпенсированная) гипертоническая болезнь.
- Обширное острое нарушение мозгового кровообращения.
- Нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда.
- Острая сердечная недостаточность.
- Недавно перенесенный инсульт.
- Хроническая недостаточность кровообращения 2 и 3 степени.
- Болезнь Альцгеймера.
- Онкологические заболевания тяжелой степени.
Подготовка к каротидной эндартерэктомии
Перед тем как делать каротидную эндартерэктомию, необходимо проведение различных обследований. В первую очередь показано дуплексное УЗИ сосудов головы и шеи. Благодаря этому методу доктор может судить о степени закрытия просвета артерий атеросклеротическими бляшками. В некоторых случаях необходима ангиография сосудов. Это исследование заключается во введении в кровь контрастного вещества с последующим рентгенологическим контролем. Более точным методом является КТ-ангиография. Она позволяет оценить форму, размеры и локализацию холестериновых наложений на эндотелии. Если доктор подозревает ишемию определенных участков головного мозга, выполняется магнитно-резонансная томография. Когда врач выявил показания к операции, ему необходимо сделать заключение об общем состоянии пациента. Для этого перед каротидной эндартерэктомией делают ЭКГ, ОАК, сдают биохимический анализ крови и коагулограмму. Если у больного имеются другие патологии, то необходима консультация специалистов (эндокринолога, кардиолога).
Этапы проведения каротидной эндартерэктомии
Первым этапом операции является обезболивание.
бор анестезии зависит от мнения врача, а также от желания самого пациента. Может выполняться местное обезболивание или общий наркоз. После этого хирург делает надрез на той области, где по результатам УЗИ или ангиографии находится холестериновая бляшка. Следующим этапом является пережатие сосуда. Далее разрез производится на самой сонной артерии. После того как доктор визуально оценивает размер и протяженность атеросклеротической бляшки, он делает вывод о том, каким способом продолжить операцию. Существует несколько методик. Чаще всего прибегают к открытой эндартерэктомии. Под этим подразумевается продольное рассечение сосуда и «выскребание» холестериновых наложений. После этого на место поврежденного эндотелий накладывают «заплатку». Другой метод – это эверсионная эндартерэктомия. Для этого сосуд выворачивается наизнанку и очищается от атеросклеротических масс. Если поражение сонной артерии велико, выполняется ее замена на определенном участке. Для этого используют синтетические ткани. Завершающим этапом каротидной эндартерэктомии является послойное зашивание.
Как проходит послеоперационный период?
После каротидной эндартерэктомии требуется время для восстановления кровотока. Это занимает несколько недель. Поскольку разрез в области шеи небольшого размера, болевые ощущения выражены незначительно. Тем не менее в первые сутки могут потребоваться анальгетики. Также нельзя поднимать тяжелые предметы и выполнять физические упражнения несколько недель с того момента, как была проведена каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекает хорошо, если выполняются все предписания врача, причем не только во время нахождения в стационаре, но и когда больного выписывают. Швы снимают на 7-10 день с момента операции.
Осложнения каротидной эндартерэктомии
Следует помнить, что любое хирургическое вмешательство влечет за собой риски. Не исключение и каротидная эндартерэктомия. Осложнения после этой операции возникают редко, примерно в 3 % случаев. Тем не менее они встречаются, и пациент должен быть предупрежден об этом.
Самым первым осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов. При данной операции проникновение бактерий в рану очень опасно для жизни пациента, так как разрез проводится непосредственно на сосудистом русле. Данное осложнение может возникнуть из-за несоблюдения правил антисептики.
Другим опасным состоянием, связанным с каротидной эндартерэктомией, является инсульт. Острое нарушение мозгового кровообращения может возникнуть в результате отрыва фрагмента атеросклеротической бляшки во время операции и попадания ее в сосуды головы. Данное осложнение встречается довольно редко, в 2-3 % случаев.
Помимо этого, после операции иногда наблюдаются временные расстройства голоса и глотания. Это связано с повреждением нервных окончаний, находящихся в области шеи.
Более поздним осложнением каротидной эндартерэктомии считается рестеноз. Под этим подразумевается повторное сужение просвета сосуда. Чаще всего рестеноз наблюдается у больных, не соблюдающих предписания врача.
Профилактика послеоперационных осложнений
Такие осложнения, как инсульт и повреждение нервных окончаний шеи, не зависят от больного, так как они возникают в процессе оперативного вмешательства. Тем не менее предотвращение других состояний возможно лишь благодаря сочетанной работе врача и пациента. Особенно это касается повторного появления атеросклеротических бляшек. После того как операция остается позади, больному необходимо постоянно наблюдаться у специалиста. Помимо проведения диагностических процедур, врач дает пациенту полезные рекомендации. В первую очередь это касается образа жизни: больному необходимо отказаться от курения и алкоголя, соблюдать диету (употреблять в пищу нежирные продукты). Также для профилактики рестеноза назначают медикаментозное лечение. Пациент должен каждый день принимать гиполипидемические средства (препарат «Аторвастатин»), антиагреганты (таблетки «Кардиомагнил», «Клопидогрель»).
Операция «каротидная эндартерэктомия»: за и против
Как и все хирургические процедуры, данная операция имеет как преимущества, так и недостатки. Некоторые врачи не рекомендуют каротидную эндартерэктомию до тех пор, пока атеросклероз можно лечить консервативно, и у больного нет клинических проявлений патологии. Другие доктора считают, что операция необходима при значительном сужении просвета артерии, независимо от того, есть у пациента симптомы или нет.
еимуществом данной процедуры является полная очистка сосуда от холестерина, улучшение кровотока. Проведение операции позволяет значительно снизить риск развития инсульта. Тем не менее эндартерэктомия не дает гарантии того, что сосуд не повредится снова. Также во время операции могут развиться осложнения в виде повреждения нервов или инсульта. Большинство докторов относят данную манипуляцию к относительно неопасным процедурам, а ее результаты считаются многозначительными.
Каротидная эндартерэктомия: отзывы прооперированных людей
Положительные и отрицательные мнения встречаются при обсуждении любого оперативного лечения. Не исключение и каротидная эндартерэктомия. Отзывы прооперированных людей имеются различные. В большинстве случаев люди довольны операцией. Благодаря ей проходят симптомы ишемии (нарушение внимания, памяти, сна), улучшаются результаты обследования и общее состояние. Некоторые пациенты отмечали изменение голоса, нарушения глотания после эндартерэктомии. В большинстве случаев эти симптомы длились около месяца, после чего полностью исчезали.
Источник: FB.ru
Методика каротидной эндартерэктомии
Анестезия
КЭА может выполняться как под местной, так под общей анестезией. Местная анестезия используется с 60-х гг. прошлого столетия. Она включает блокаду поверхностного и глубокого шейных сплетений, дополненную инфильтрационной анестезией. Именно этот вид анестезии позволяет точно определить необходимость использования временного шунта, но даже он не позволяет предотвратить осложнения тромбоэмболического характера, являющиеся основной причиной возникновения интраоперационных инсультов. Региональная анестезия предъявляет определенные требования к пациенту. Он должен длительное время лежать относительно неподвижно. Глотательные движения затрудняют проведение прецизионных этапов операции, а именно выделение сосудов и непосредственно реконструкцию. Кроме того (в случае необходимости), экстренная интубация становится намного более сложной.
В одном из рандомизированных исследований не было выявлено значительной разницы в смертности и количестве неврологических осложнений, но отмечалось значительное увеличение артериального давления и концентрации норадреналина в плазме у тех пациентов, которым каротидная эндартерэктомия выполнялась под местной анестезией. К преимуществам общей анестезии относятся комфортность для хирурга и пациента, снижение уровня катехоламинов и метаболических нагрузок на головной мозг. Недавно проведен метаанализ Кокрановского регистра семи рандомизированных исследований (554 операции) и 41 нерандомизированного исследования КЭА, выполнявшихся под региональной анестезией (25 622 КЭА). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии значительной разницы в частоте периоперационных инсультов, инфарктов миокарда или смертельных исходов, а результаты нерандомизированных исследований выявили значительное снижение частоты инсультов, инфарктов миокарда и легочных осложнений в случае выполнения операций под региональной анестезией.
Хирургическая техника каротидной эндартерэктомии
Обычно КЭА выполняется под легким общим наркозом, с использованием увеличительных луп. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную оперативному вмешательству и укладывают на подкладной резиновый круг. Кожу рассекают по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после чего диссекция продолжается вниз до уровня бифуркации сонной артерии, которую выделяют после пересечения общей лицевой вены. Сонные артерии берут на держалки, хотя многие хирурги предпочитают не брать на держалку внутреннюю сонную артерию из-за возможного смещения имеющихся в ней тромбов. Некоторые хирурги инфильтрируют каротидный синус 1% раствором лидокаина для предотвращения рефлекторной гипотензии и брадикардии. Возможная эффективность данной методики изучалась в четырех исследованиях, и ни в одном из них никаких преимуществ ее использования выявлено не было .
Внутреннюю сонную артерию при каротидной эндартерэктомии необходимо мобилизовать на 1 см дистальнее верхнего края бляшки. При необходимости перевязывают и пересекают небольшие фиксирующие сосуды, сопровождающие подъязычный нерв и/или двубрюшная мышца.
ли же хирург предполагает выполнить высокое выделение сосудов в области шеи, то этот доступ облегчается назоларингеальной интубацией либо подвывихом в височно-нижнечелюстном суставе, хотя данные манипуляции на практике требуются редко. По данным Лейчестерской клиники, последний маневр ни разу не потребовался при проведении более чем 1200 КЭА. Если хирург считает, что подвывих нижней челюсти все же потребуется, то для этого лучше воспользоваться помощью челюстно-лицевых хирургов.
Обязательно следует идентифицировать и сохранить основные черепные нервы (подъязычный и блуждающий). Высокие выделения таят угрозу повреждения, прежде всего, языкоглоточного нерва. Если пациент ранее перенес тиреоидэктомию или КЭА с одной из сторон, то перед операцией у него обязательно следует проверить функциональное состояние возвратного гортанного или подъязычного нервов, т.к. двухсторонние их повреждения могут оказаться фатальными.
После системной гепаринизации (5000 Ед), на дистальный сегмент ВСА, а также ОСА и НСА накладывают мягкие сосудистые зажимы. Выполняют продольную артериотомию, начинающуюся от дистального сегмента ОСА, и продолжающуюся на ВСА, заходя за пределы стенозированного ее участка. На этом этапе (в случае его использования) устанавливается временный шунт. После этого приступают к непосредственному выполнению эндартерэктомии. С помощью диссектора Ватсона-Чейна аккуратно отслаивают бляшку, входя в слой между адвентицией и медией. Начинают отделение бляшки на уровне ОСА и затем осторожно отслаивают ее по направлению к ВСА, вплоть до ее дистального края, после чего отсекают в поперечном направлении микроножницами. Все это позволяет избежать образования лоскута интимы, который может завернуться и вызвать тромбоз артерии. Обычно дистальный конец бляшки постепенно уменьшается и при этом получается гладкий переход интимы сосуда, но в случае, когда интима несколько выступает в просвет сосуда (с целью профилактики ее заворота) ее можно зафиксировать отдельными атравматичными проленовыми швами, завязывая их снаружи артерии. Специальных исследований о влиянии такой фиксации интимы на исход операции не проводилось. Все слабо фиксированные фрагменты интимы удаляются в радиальном (но не в аксиальном) направлении. Альтернативной является методика эверсионной эндартерэктомии. В этом случае внутренняя сонная артерия отсекается на уровне ее устья, после чего из нее выполняется эверсионная эндартерэктомия (адвентицию артерии снимают с бляшки как чулок с ноги), также выполняют обычную эндартерэктомию из общей и наружной сонной артерии, затем внутреннюю сонную артерию реимплантируют на свое прежнее место.
Убедительных преимуществ эверсионной эндартерэктомии по сравнению с традиционной эндартерэктомией не выявлено, но лишь в том случае, когда продольная артериотомия закрывается заплатой.
Артериотомическое отверстие закрывается непрерывным швом проленом 6/0 с использованием заплаты из фрагмента подкожной вены ноги либо синтетической). Затем пускают кровоток сначала в наружную сонную артерию и лишь затем во внутреннюю. После завершения операции пациент пробуждается и перед транспортировкой в реанимационное отделение или послеоперационную палату, где за ним будет проводиться дальнейшее мониторное наблюдение, его обследуют на наличие неврологического дефицита.
Убедительных данных о каких-либо преимуществах использования протамина cульфата не выявлено, и он может способствовать увеличению риска послеоперационного тромбоза. Однако все пациенты должны длительно получать антиагреганты. Также нет доказательств, что антикоагулянты при каротидной эндартерэктомии снижают риск рестеноза или позднего инсульта.
Ангиопластика заплатой или первичное закрытие?
Приверженцы ангиопластики при каротидной эндартерэктомии логично считают, что при этом уменьшается риск раннего послеоперационного тромбоза и позднего рестеноза. Ранними тромбозами сонных артерий осложняется 2-3% КЭА, и именно они являются основной причиной периоперационных инсультов. Рецидивирующие стенозы встречаются в 13% случаев, но лишь у немногих пациентов возникает соответствующая симптоматика. Критики ангиопластики заплатой указывают, что время пережатия сосудов при этом увеличивается на 15-20 минут, что аутовенозные заплаты могут разрываться, а синтетические — чувствительны к инфицированию.
Было проведено 7 рандомизированных исследований, после чего проанализировали всю доступную информацию, собранную в Кокрановском регистре . Результаты метаанализа свидетельствуют в пользу использования ангиопластики заплатой, а не первичного закрытия артериотомического отверстия. При этом риск возникновения периоперационного инсульта, тромбоза и позднего рестеноза снижается в три раза.
Рутинное использование ангиопластики заплатой позволяет предотвратить 28 инсультов на 1000 операций (в течение первых 30 послеоперационных дней) и еще 28 инсультов в отдаленном периоде. Что касается сравнения рутинного и избирательного использования заплат, то в этом плане рандомизированных исследований не проводилось, а также нет систематизированных данных, которые бы свидетельствовали о влиянии типа заплаты (ПТФЭ, дакрон, аутовена) на частоту инсультов, артериальных рестенозов и смертность.
Использование временных шунтов при каротидной эндартерэктомии
Временные шунты можно использовать рутинно, избирательно или вообще не использовать. Среди хирургов нет единого мнения о необходимости их применения. Сторонники использования временных шунтов аргументируют свою позицию тем, что при этом хирург не ограничен во времени операции и может выполнить тщательную каротидную эндартерэктомию, кроме того, позволяет более безопасно осваивать методику операции молодым хирургам, знакомит их с техникой установки и использования шунта. Владение методикой может пригодиться в трудных ситуациях. Противники использования шунтов указывают, что во время их установки имеется вероятность повреждения интимы и эмболизации, а сам шунт физически затрудняет выполнение эндартерэктомии. Как следствие, многие хирурги используют шунты избирательно, согласуясь с данными интраоперационного мониторирования.
Наиболее часто используется шунт Джавида (обеспечивающий большую скорость потока крови), а также более гибкий шунт Пруитт-Инахара, оснащенный двумя баллонами .
Проведено несколько рандомизированных исследований, призванных решить вопрос о необходимости использования временных шунтов, но данных, что рутинное шунтирование оказывает какое-либо влияние на исход операции не получено. Однако результаты метаанализа данных Кокрановского регистра необходимо интерпретировать с учетом того, что в одном из крупнейших исследований у пациентов, рандомизированных для вмешательств без использования временных шунтов, они все-таки были использованы после того, как во время пережатия сонных артерий на ЭЭГ были выявлены соответствующие отклонения.
Операционные осложнения каротидной эндартерэктомии
Проблемы медицинского характера
В исследовании NASCET, у 10% оперированных пациентов в первые 30 дней после операции отмечались осложнения медицинского характера. Такие же осложнения отмечены у 3,2% пациентов, рандомизированных в тот же период для максимальной консервативной терапии. По данным исследования NASCET, из 142 осложнений КЭА медицинского характера 70% были обусловлены кратковременным пребыванием в стационаре, и лишь 38 пациентов (2,7%) остались в стационаре на более длительный срок. Серьезные осложения отмечены только у 5 пациентов (0,3%). В основном, преобладали осложнения сердечно-сосудистой системы, среди них в 1% случаев отмечен инфаркт миокарда, в 1,5% случаев — аритмии, в 1% — сердечная недостаточность, в 1,4% — выраженная артериальная гипертензия и в 1,7% случаев — выраженная артериальная гипотензия. По данным исследования ECST, в периоперационном периоде после каротидной эндартерэктомии инфаркт миокарда отмечен только у 4 оперированных пациентов, а эмболия легочной артерии наблюдалась у двух пациентов.
Повреждения черепных нервов
До начала внедрения КЭА возможность повреждения черепных нервов обсуждалась редко, но на их долю приходится значимая часть периоперационных осложнений. Результаты детального анализа, проведенного Форселлом и соавт. показали, что практически у 50% пациентов отмечена та или иная степень повреждения черепных нервов, и в 2,5% случаев повреждения были двухсторонними.
По данным исследования NASCET, повреждения нижнечелюстной ветви лицевого нерва отмечены в 2,2% случаев, блуждающего нерва — в 2,5% случаев, добавочного спинномозгового нерва — в 0,2% случаев и подъязычного — в 3,7% случаев. В общем, повреждения черепных нервов наблюдались в 8,6% случаев , хотя в 92% случаев они были расценены как минимальные. Интересно отметить, что не сообщается о повреждениях языкоглоточного нерва, которые чаще наблюдаются в случае расслоений сонных артерий. Во всех случаях диагноз выставлялся на основании клинических данных. Данные исследований, в которых использовалась непрямая ларингоскопия или видеофлюороскопия, свидетельствуют о значительно большей частоте повреждений черепных нервов. По данным исследования ECST, в 6,4% случаев КЭА осложнялись повреждением черепных нервов . При этом только у 9 пациентов повреждения были необратимыми.
Раневые осложнения
В исследовании NASCET после КЭА осложнения со стороны ран отмечены у 132 пациентов (9,3%), из которых у 76 пациентов (58%) осложнения расценены как незначительные, у 52 (39%) — как умеренно тяжелые и только у 4 (3%) — как тяжелые . Ранние разрывы аутовенозных заплат отмечены менее чем в 1% случаев и возникали при заборе вены в области лодыжки. Если же вену забирают с бедра, то указанное осложнение встречается крайне редко. Поздние инфицирования заплат отмечены менее чем в 1% случаев, однако данное осложнение очень опасно и его лечение сопряжено со значительными трудностями. Основное правило в том, что до осмотра сосудистым хирургом любые вскрытия абсцессов в области ран в местах выполнения каротидной эндартерэктомии противопоказаны. В случае подозрения на наличие инфекции, прежде всего, ниже места предыдущего вмешательства следует выделить и взять на держалку общую сонную артерию. Заплату необходимо удалить и (по возможности) заменить фрагментом большой подкожной вены ноги. Если это невозможно, то следует рассмотреть вопрос о протезировании пораженного участка фрагментом реверсированной аутовены. Перевязка внутренней сонной артерии допустима лишь в том случае, когда данные мониторирования функционального состояния головного мозга (например, транскраниальный допплер) свидетельствуют о наличии адекватного коллатерального кровотока.
Экстренная каротидная эндартерэктомия
В 60-х годах прошлого века экстренные каротидные эндартерэктомии, выполнявшиеся по поводу острого инсульта, характеризовались высокой смертностью и частотой осложнений, в основном за счет геморрагической трансформации ишемических инфарктов . В результате появились рекомендации выполнять КЭА по крайней мере, через 6 недель после возникновения инсульта, необходимых для стабилизации некротизированных зон мозга. В настоящее время, экстренные КЭА (т.е. немедленные) показаны пациентам с тромбозами сонных артерий, осложненными инсультами, возникающими в раннем послеоперационном периоде, либо после КЭА, либо после ангиографии/ангиопластики. Срочные каротидные эндартерэктомии (выполняемые в течение суток) показаны пациентам с развивающимися инсультами, нестабильными гемиплегиями или крещендо ТИА, особенно при наличии критического или нестабильного поражения сонных артерий.
Ранние КЭА (в пределах 2-4 недель после нарушения мозгового кровообращения) все чаще рекомендуются в случае быстрого исчезновения неврологического дефицита, что позволяет на 20% снизить вероятность рецидива инсульта в течение первых 6 недель. И хотя стратегия не является общепринятой, данные последнего метаанализа свидетельствуют, что ранние каротидные эндартерэктомии не сопровождаются увеличением операционного риска.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Источник: surgeryzone.net
Кому показана каротидная эндартерэктомия
Чтобы устранить последствия атеросклероза разных форм, практикуется несколько различных методик. Каждая имеет свои показания, особенности проведения и возможные побочные эффекты. Сегодня отдается приоритет малоинвазивным операциям или внутрисосудистым вмешательствам. Но не всегда технически есть возможность применить их к некоторым пациентам.
Благодаря каротидной эндартерэктомии можно восстановить нормальную циркуляцию крови в сосудах, отвечающих за кровоснабжение головного мозга.
Осуществляется это за счет извлечения холестериновых отложений на интиме – внутренней оболочке сосуда сонной артерии. Показана каротидная эндартерэктомия в следующих случаях:
- Микроинсульты в анамнезе.
- Сужение сосудистого просвета на 70% и более.
- Нестабильные атеросклеротические бляшки, с риском отрыва и образования тромба.
- Поражение сосудов бляшками с обеих сторон.
Также каротидная эндартерэктомия может проводиться для предупреждения рецидива инсульта. Во многих случаях эндартерэктомия сонных артерий может спасти пациенту жизнь. Но есть и противопоказания к ее проведению. Это те факторы риска, которые могут привести к угрожающим жизни осложнениям в ходе операции или после нее. Это:
- Недавно перенесенные инфаркты.
- Гипертония 2–3 стадии.
- Возраст старше 70 лет.
- Серьезные нарушения со стороны неврологии.
- Другие заболевания в тяжелой форме.
Решение о целесообразности каротидной эндартерэктомии будет приниматься с учетом всех факторов риска и состояния пациента. Если бляшками поражены сонные артерии с обеих сторон, то в первую очередь будет прооперирована та, просвет которой сужен сильнее.
Предоперационная подготовка
Помимо стандартного перечня анализов обязательно проводится ультразвуковое исследование сосудов шеи. Такое диагностическое мероприятие совершенно безопасно, никакого дискомфорта пациент не ощущает. УЗИ позволяет увидеть, насколько сильно поражены артерии, где расположены бляшки, какого они размера и с какой скоростью перемещается по сосудам кровь. Иногда этого исследования недостаточно для принятия решения, тогда врач проводит дополнительные обследования.
Больше всего информации дает ангиография. По сути, это тот же рентген. Но чтобы четко установить состояние сосудов, предварительно вводится контрастное вещество. Не всем пациентам можно проводить такую процедуру, часто от нее приходится отказаться из-за высоких рисков побочных явлений.
При нездоровом желудке дополнительно проводится фиброгастроскопия. Это нужно для того, чтобы определить, не развилась ли у пациента язва или эрозия слизистой желудка. дело в том, что в реабилитационной период обязательно нужно принимать препараты, разжижающие кровь.
А они могут спровоцировать внутренние кровотечения. Язва желудка – относительное противопоказание. После курса лечения каротидная эндартерэктомия может быть проведена.
Виды и этапы каротидной эндартерэктомии
Этот вид вмешательства может проводиться как под общим, так и под местным наркозом. Это зависит от самочувствия пациента, его возраста, а также выбранного вида каротидной эндартерэктомии. В любом случае к телу пациента подключаются электроды, и в ходе операции непрерывно осуществляется контроль сокращений сердечной мышцы, пульса, артериального давления, поступление кислорода в кровь. Очень важно поддерживать стабильное давление, чтобы кровь циркулировала в сосудах головного мозга равномерно.
Вначале делается разрез длиной от 7 до 10 см по ходу кивательной мышцы. Затем врач обеспечивает доступ к внутренней и наружной сонной артерии, осторожно раздвигая ткани. Холестериновые бляшки локализуются именно там, где они переходят в общую сонную артерию. Далее врач работает под лупой, дающей увеличение в 3–4 раза.
Чтобы блокировать кровоток, на артерию ставится зажим. Если такое действие недопустимо для пациента, то выше и ниже зажимов вводят трубочку и пускают кровоток в обход. После этого врач может приступать к основному этапу операции.
Классическая эндартерэктомия
Для удаления бляшки нужно сделать надрез по стенке сосуда, выходящий за ее пределы. Затем по окружности артерии врач отслаивает пораженную внутреннюю оболочку, затем отделяют и вынимают бляшку. После этого сосуд соединяется швом или же врач накладывает заплатку.
Эверсионная эндартерэктомия
Делается поперечный надрез, чтобы отделить внутреннюю сонную артерию от общей. Сосуд словно выворачивается наизнанку, после чего отделяется бляшка. затем внутренняя и общая артерия вновь соединяются и сшиваются. Важно, чтобы в артерии после удаления бляшки не осталось ее частичек или лоскутов интимы. Для этого артерию до того, как зашить, промывают и обстоятельно изучают. Перед тем, как окончательно сшить артерии, врач сделает кровопускание, чтобы убедиться в полноценной проходимости всех сосудов.
После накладывания швов поочередно удаляются зажимы. Это важно для профилактики возможного попадания в головной мозг кусочков внутренней оболочки сосуда или воздушных пузырьков. Затем соединяются ткани, и зашивается шейный надрез. Обязательно оставляется дренаж для предупреждения образования гематом, если все в порядке, через сутки его убирают. Реабилитационные сроки определяются всегда индивидуально.
Как уменьшить вероятность осложнений
Люба операция – это риск. Но всегда обязательно принимаются меры безопасности в ходе подготовки к операции и непосредственно при проведении, чтобы максимально снизить этот риск. Очень важно – контролировать артериальное давление. Когда сосуд уже пережат, его поддерживают на стабильном уровне с помощью медикаментозных средств.
Гипертоники за несколько недель до операции должны пройти курс лечения. Необходимо, чтобы на момент вмешательства артериальное давление стабильно держалось на показателях не выше 180/110 мм.рт.ст. Настоятельно рекомендуется для снижения рисков отказаться от курения.
В период восстановления для профилактики образования тромбов прооперированный обязательно должен принимать антикоагулянты. Также могут быть назначены статины или препараты для снижения артериального давления. Желательно не возвращаться после операции к вредным привычкам, придерживаться диеты. Это поможет держать в норме давление и уровень холестерина. В большинстве случаев операция значительно улучшает состояние пациента и продлевает его жизнь.
Источник: SosudPortal.ru
