При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.
Шумы сердца разделяются на:
- шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
- шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).
Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.
Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.
Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.
Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.
Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.
Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.
Рис. 49. Проведение шумов сердца:
а, б, в — систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г — диастолического при недостаточности клапана аорты.
Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.
Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.
Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.
Ранний систолический шум (англ.):
Средний систолический шум (англ.):
Невинный систолический шум изгнания (англ.):
Поздний систолический шум (англ.):
Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):
Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.
Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.
Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки — болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).
При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.
При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.
При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.
При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.
Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.
Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина—Куковерова).
Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема—Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.
При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.
При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.
Ранний диастолический шум (англ.):
Средний диастолический шум (англ.):
Поздний диастолический шум (англ.):
Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.
К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.
Читайте также: тоны и шумы при аускультации сосудов.
Пансистолический или голосистолический шум (англ.):
Митральный стеноз (англ.):
Шум трения перикарда (англ.):
На английском:
На английском:
Тоны и шумы сердца (англ.):
Образование шумов в сердце (англ.):
Примеры тонов и шумов сердца при разных патологиях (англ. названия):
opening snap — щелчок открытия (клапана сердца)
Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте http://www.prodiagnosi.com/old_site/item_41.html
Источник: www.plaintest.com
Органические шумы
Под органическими понимают шумы, которые возникают при наличии дефектов перегородок и органических или структурных изменений клапанов сердца.
спалительные или дегенеративные заболевания вызывают укорочение или разрушение створок клапана, в результате чего он оказывается не в состоянииполностью закрыть соответствующее отверстие. Это обозначают как его недостаточность. При недостаточности клапанов шум возникает вследствие обратного тока крови через образовавшееся патологическое отверстие. Эти шумы еще обозначают шумами регургитационными. Если патологический процесс вызывает образование спаек, то створки клапана могут срастаться между собой и формируется стеноз отверстия. В этом случае шум возникает из-за прохождения крови через узкое отверстие.Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Среди систолических наиболее часто встречаются шумы при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов (это шумы обратного тока или регургитационные),стенозе устья аорты и легочной артерии (это шумы прямого тока крови), дефекте межжелудочковой перегородки. Систолодиастолический шум возникает при открытом артериальном протоке.Рассмотрим механизмы возникновения и аускультативные особенности перечисленных органических шумов.
Недостаточность митрального клапана развиваетсячаще всего при ревматизме. Вследствие воспалительного процесса наблюдается укорочение и деформация створок клапана,и он не в состоянии перекрыть левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому во время систолы при повышении внутрижелудочкового давления кровь перемещается из левого желудочка не только в аорту (как в норме), но и в левое предсердие.
Шум недостаточности митрального клапана имеет эпицентр в области верхушки сердца (1-я точка аускультации), иррадиирует в левую подмышечную область. Чаще всего шум сливается с ослабленным I тоном и занимает или часть систолы или всю систолу. Продолжительность шума определяется степенью клапанного дефекта и объемом регургитации – чем больше объем регургитации, тем продолжительнее шум. По форме шум можетбыть убывающим (если занимает часть систолы) или постоянным (если продолжается всю систолу).При недостаточности трехстворчатого клапанакров во время систолы регургитирует через патологическое отверстие из правого желудочка в правое предсердие. Эпицентр данного шума располагается в IV точке аускультации, типичной иррадиации нет. Отмечена особенность шума – он усиливается на вдохе.У больного со стенозом устья аортыимеет место препятствие для перемещения крови в систолу из левого желудочка.При данном пороке эпицентр шума локализуется во 2-й точке аускультации над аортой. Шум распространяется по току крови на сонные артерии, в яремную ямку. Является одним из самых грубых шумов, усиливается при наклоне пациента вперед. По форме он характеризуется постепенным нарастанием интенсивности к середине систолы и затем уменьшением ее ко II тону.Формирование стеноза устья легочной артериипрепятствует току крови в систолу из правого желудочка. Это наблюдается чаще в виде врожденного порока сердца. Шум лучше выслушивается во II межреберье слева от грудины (3-я точка аускультации).Определенной иррадиации не имеет. Интенсивность шума нарастает к середине систолы, а затем снижается ко II тону.Следующий порок сердца, при котором выслушивается органический систолический шум, это дефект межжелудочковой перегородки. Во время систолы кровь течет через отверстие в межжелудочковой перегородке из левого желудочка в правый, то есть из области высокого давления в область низкого давления.Эпицентр шума располагается в III-IV межреберьях слева от грудины. Шум появляется одновременно с I тоном и продолжается всю систолу с одинаковой интенсивностью. Такие шумы называют пансистолическими или голосистолическими. Шум обычно громкий и грубый.
Источник: spargalki.ru
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
| Учебная дисциплина | Пропедевтика внутренней медицины |
| Модуль № 1 | Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней |
| Содержательный модуль № 3 | Физикальные методы исследования сердечно–сосудистой системы |
| Тема занятия | Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы |
| Курс | ІІІ |
| Факультеты | ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ |
Продолжительность занятия – 3 академических часа
1.Актуальность темы:
Аускультация считается одним из основных физикальных методов обследования сердца, поскольку дает представление о тех процессах, которые происходят в нем. В норме потоки крови проходят через клапанные отверстия сердца (к сердцу и от сердца в аорту и легочный ствол) бесшумно. При наличии деформаций клапанных структур потоки крови становятся турбулентными, меняют скорость, создавая звуковые явления, которые называются шумом. Таким образом аускультативное выявление и оценка звучания шумов имеют большое диагностическое значение.
2.Конкретные цели:
1. Анализировать количество сердечных тонов, соотношение их между собой в разных точках аускультации, их амплитуду и звучность.
2. Объяснять характер шума, время его возникновения относительно фаз сердечной деятельности (систола, диастола).
3. Предложить диагностические приемы для детализации шума ( в положении стоя, лежа, на левом боку, после физической нагрузки).
4. Классифицировать принадлежность шума к функциональному или органическому типу происхождения.
5. Определять точку наилучшего звучания шума, его эпицентр.
6. Анализировать полученные аускультативные данные согласно алгоритму аускультации.
7. Составить план функциональных и инструментальных исследований у больного с выявленными при аускультации шумами.
3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)
| Названия предыдущих дисциплин |
Приобретенные навыки |
| 1. Анатомия человека | Описывать строение камер сердца, структуру двухстворчатого, трехстворчатого клапанов, строение полулунных клапанов. |
| 2. Гистология | Объяснять структуру тканей клапанов, хорд и эндокарда. |
| 3.Физиология | Анализировать функции большого и малого круга кровообращения, функцию клапанных структур, строение и функции магистральных сосудов, пути и скорость потоков крови к сердцу и от сердца. |
| 4.Патологическая физиология | Объяснять механизмы возникновения закона Франка-Cтариінга, „лестницы” Боудича, рефлекса Анрепа. |
| 5.Патологическая анатомия | Идентифицировать патологические изменения структуры клапанов при ревматическом, сифилитическом и склеротическом поражении клапанов. |
4. Задания для самостоятельной работы студента во время подготовки к занятию:
1.Указать место размещения клапанов сердца и их проекцию на переднюю грудную стенку.
2.Составить таблицу с трактовкой признаков функциональных и органических шумов.
3.Назвать диагностические и клинические приемы для детализации полученных звуковых явлений в сердце.
4. Назвать пути иррадиации сердечных шумов при поражении аортального и митрального клапанов.
5. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации систолического шума на верхушке сердца.
6. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации диастолического шума на верхушке сердца.
7. Дать характеристику функциональных шумов сердца.
8. Назвать причины появления функциональных диастолических шумов Грехем-Стилла, Флинта, Кумбса.
9. Назвать факторы, которые меняют звучание и интенсивность сердечных шумов (фазы дыхания, изменение положения тела).
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить при подготовке к занятию.
|
Термин |
Определение |
| Органический шум | Патологическое аускультативне явление, обусловленное наличием анатомических изменений в сердце, изменением структуры клапанов, отверстий, клапанов в сосудах. |
| Функциональный шум | Звуковые явления, которые возникают в интактном сердце, обусловленные ускоренным течением крови, снижением ее плотности, анемией. |
| Шум изгнания | Шум, который возникает на пути физиологического направления течения крови при наличия сужения на пути. |
| Шум регургитации | Шум возврата части крови при недостаточно замкнутых клапанах (недостаточность |
| Эпицентр шума | Это точка наилучшего звучания шума независимо от проекции пораженного клапана. |
| Шум Флинта | Функциональный шум, диастолический, который возникает при выраженной недостаточности аортальных клапанов и дилатации левого желудочка, вследствие потока возврата крови из аорты и левого предсердия в диастолу, над верхушкой сердца. |
| Шум Кумбса | Ранний диастолический функциональный шум, который выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца, возникает при дилатации левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается функциональная (относительная) недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие, последнее перенаполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. |
| Шум Грехем-Стилла | Выслушивается при резко выраженном митральном стенозе, при гипертензии малого круга кровообращения. Происхождение этого шума объясняется относительной недостаточностью клапанов легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца, в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины. |
| Пролапс митрального клапана | Это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, которое встречается у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой. |
| Внесердечные шумы | Выслушиваются в участке сердца, обусловлены шумом трения перикарда, плевроперикардиальных (воспаление плевры в местах, где она прикрывает сердце) и кардиопульмональных шумов |
4.2.Теоретические вопросы к занятию:
1. Что такое органический сердечный шум?
2. Когда возникают функциональные шумы?
3. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается систолический шум?
4. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается диастолический шум?
5. Какие шумы относятся к функциональным диастолическим?
6. Как определить эпицентр шума?
7. Назвать пути проведения шумов.
4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Провести аускультацию сердца в стандартных точках аускультации.
2.Определить происхождение и характер шума.
3.Применить диагностические приемы для детализации и определения характера шума.
4.Описать шум, его амплитуду, тембр и характер.
5. Поражение каких клапанов и какого типа изменения обнаружили у исследуемого пациента?
5.Детализированное содержание темы:
При аускультации сердца определяются не только тона, но и часто бывают шумы. Сердечными шумами называются звуковые явления, которые возникают в сердце, кроме тонов.
Следует отметить, что тона сердца не являются чисто звуками, а представляют собой короткие низкочастотные звуки. Поэтому в физическом понимании тона и шумы близки друг с другом. И все же данные звуковые явления имеют отличия: тона воспринимаются как короткие звуки, а шумы как более продолжительные.
Шумы разделяют на интракардиальные и эксракардиальные. Интракардиальные в свою очередь делятся на функциональные (нарушение функции неизмененных клапанов) и органические (имеются анатомические изменения в строении клапана).
Функциональные шумы возникают в интактном сердце вследствие ускорения течения крови, снижения ее плотности, стремительного росте в период детства и юности, анемий.
Органические шумы возникают при наличии анатомических изменений в сердце (изменение структуры клапанов или отверстий в виде стеноза или недостаточности, или их сочетание) или в сосудах, которые отходят от сердца (в аорте или легочной артерии).
По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолические и диастолические шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другого или из сердца в большие сосуды, встречает на своем пути препятствие. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, поскольку при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути течения крови возникает сужение сосуда (систолический шум изгнания).
Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердия через неплотно закрытое атриовентрикулярное отверстие, то есть через узкую щель (систолический шум регургитации – возврат против физиологического тока (направления)).
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда сужено левое или правое атриовентрикулярное отверстие, поскольку при этих пороках во время диастолы есть сужения на пути течения крови из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного течения (шум регургитации) крови из сосуда в желудочки через щель, которая образовывается при неполном замыкании створок измененного клапана.
Органические шумы, в зависимости от причин, которыми они вызваны, делятся на приобретенные (систолические и диастолические) и врожденные. Функциональные – на систолические и диастолические (шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса).
Внесердечные (эксракардиальные) шумы – на перикардиальные, кардиопульмональные, и плевроперикардиальные.
При аускультации определяют:
— отношение шума к систоле или диастоле
— характер шума, сила, тембр, звучность
— локализация шума, место его наилучшего выслушивания (эпицентр шума)
— направление шума – иррадиация, место его распространения
Отношение шума к фазам сердечной деятельности различают по тем же признаками, что и отличия 1 и 2 тонов.
Систолический шум появляется вместе с 1 тоном, или сразу после него, во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума:
— протодиастолический – возникает в начале диастолы, сразу после 2 тона;
— мезодиастолический, который возникает посредине диастолы;
— пресистолический, который появляется в конце диастолы, ближе к 1 тону.
Свойства шумов. По тембру шумы делятся на дующие, царапающие, пилящие, грубые, мягкие. Шум можно сравнивать с «посвистыванием молодого петушка» (В.Ф.Зеленин), «поездом», трением наждачной бумаги по дереву и т.д. Но оценка тембра шума имеет определенное диагностическое значение.
Например, диастолический шум при митральном стенозе часто отличается по тембру от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты. Первый более низкого тембра, часто напоминает рокот, а второй чаще – нежный, дующий.
По форме различают шумы, которые имеют нарастающий характер – крещендо, и затихающие – декрещендо.
При графическом изображении (фонокардиограмма) они могут быть ромбо-, ленто-, веретенообразные. Места наилучшего выслушивания шумов – эпицентр – это точки аускультации тех клапанов, в качестве которых они образовались. Шумы, которые образовываются на двухстворчатом клапане, громче в участке верхушечного толчка. Шумы из устья легочной артерии громче во 2 межреберье слева. Шумы из устья аорты лучше выслушивать во 2 межреберье справа.
Иррадиация (проведение) шума зависит от направления течения крови. Шум проводится по течению крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке аускультации данного клапана, а и на определенном расстоянии от него. Шумы, обусловленные патологическими изменениями в двухстворчатом клапане, проводятся в подмышечную область, к средней и даже задней подмышечной линии слева, иногда под лопатку и изредка к позвоночнику. Систолический шум при недостаточности митрального клапана может проводиться и вверх, и в точку Боткина-Эрба (5 точка), и Наунина (6 точка). Шумы, обусловленные патологией трехстворчатого клапана, могут проводиться в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при стенозе легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана проводится по течению крови в точку Боткина-Эрба. При отдалении шума от места его возникновения громкость шума постепенно уменьшается. Например, при недостаточности двухстворчатого клапана шум слабеет при приближении к задней подмышечной линии. Но в подлопаточном участке он может снова усиливаться. Систолический шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю грудины, но в надбрюшном участке над брюшной аортой он иногда снова становится выразительным.
Клинические приемы для диагностики шумов сердца
Органические шумы лучше слышать в конце выдоха и слабее – во время вдоха, когда легкие наполняются воздухом и покрывают сердце. Функциональные шумы слышны в конце вдоха. При вдохе объем крови в левых отделах сердца уменьшается, а в правых – увеличивается благодаря присасывающему действию грудной клетки. Итак, все звуковые явления усиливаются над клапанами правой половины сердца, над левой же половиной они слабеют.
Все шумы лучше всего выслушиваются, когда обследуемый лежит на спине. Систолические шумы часто усиливаются в положении больного лежа.
На диастолические шумы положение больного влияет относительно мало. Шум при недостаточности аортального клапана иногда лучше выслушать в стоячем положении, а митральные шумы – лежа на левом боку. Систолический шум при аортальном стенозе, аортите, склерозе аорты становится более громким при обследовании больного с применением приема Куковерова-Сиротинина (стоя больной отводит голову немного назад, руки забрасывает за шею), или при приеме Удинцева – наклон туловища вперед. Тогда акцент и систолический шум усиливается. Наклон туловища также иногда помогает лучше выслушать диастолический шум при недостаточности клапанов аорты.
Функциональные шумы
Функциональные шумы – это такие шумы, которые образовываются в сердце при неповрежденном клапанном аппарате.
Они возникают в таких случаях:
— при относительной недостаточности клапанов вследствие растяжения одного из желудочков;
— при недостаточности клапанов вследствие послабления тонуса папиллярных мышц;
— при значительном ускорении течения крови у нервных, возбужденных лиц;
— лихорадке;
— тиреотоксикозе;
— анемии;
— уменьшении вязкости крови.
Характерными признаками функционального шума являются его изменчивость, мягкость тембра, непостоянство. В отличие от органических шумов, функциональные никуда не проводятся, преимущественно выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии.
Функциональные шумы в большинстве случаев систолические. Но в клинической практике встречают три вида диастолических шумов: шум Флинта, Грехема-Стилла, Кумбса.
Шум Грехема-Стилла возникает при резко выраженном митральном стенозе, при некоторых хронических поражениях легких, которые сопровождаются гипертензией малого круга, некоторых врожденных пороках сердца. Генез этого шума объясняется относительной недостаточностью клапана легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Лучше всего выслушивать шум Грехема-Стилла в 2-3 межреберьях слева от грудины.
Шум Флинта возникает при выраженной аортальной недостаточности и значительном расширении левого желудочка. Над верхушкой сердца выслушивается пресистолический шум вследствие вибрации митрального клапана, вызванной обратным течением крови (из аорты в левый желудочек) в период диастолы.
Шум Кумбса – это ранний диастолический функциональный шум, который лучше всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, недалеко от верхушки. Шум короткий, мягкий, появляется сразу же после 2 тона и как правило, выслушивается только при наличии 3 тона, который свидетельствует о повышении наполнения левого желудочка. Этот шум возникает при выраженном расширении левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается относительная недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие. Таким образом, левое предсердие переполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. Второй фактор, который приводит к возникновению этого шума – повышение скорости течения крови из предсердия в левый желудочек, тонус которого снижен, поэтому он не совершает никакого сопротивления крови, которая в него попадает.
Пролапс митрального клапана – это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.
Он возникает при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, может развиться при повреждении папиллярних мышц с их дисфункцией, при миксоматозных изменениях створок клапана или дегенеративных изменениях коллагена хорд.
Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома является дополнительный тон в середине систолы и систолический шум, который возникает после него, нарастает и спадает к аортальному компоненту 2 тона. Эти аускультативные проявления лучше определять возле левого края нижней трети грудины. Диагностируют пролапс митрального клапана при Эхо-КГ-исследовании.
Материалы для самоконтроля
А. Задания для самоконтроля:
- Составить алгоритм характеристики шума сердца.
- Составить алгоритм полной характеристики аускультативной картины сердца.
- Схематично изобразить следующие варианты шумов:
- Ниспадающий систолический
- Ромбовидный систолический
- Ниспадающий протодиастолический
- Возрастающий пресистолический
- Голосистолический
- Голодиастолический
Объяснить, когда может выслушиваться каждый из этих шумов.
4. Дать пояснение механизма возникновения диастолических функциональных шумов (Флинта, Кумбса, Грехем-Стилла).
Б.Тестовые вопросы:
1.Для того, чтобы возник шум, необходимо:
1.определенная степень сужения клапанного отверстия
2. определенная степень снижения сократительной способности отделасердца, размещенного выше места сужения
3.при нарушении атриовентрикулярной проводимости
4.определенные градиентные отношения между полостями сердца с обеих сторон от сужения
5.определенная степень соответствия между степенью сужения отверстия и скоростью кровотока.
2.При стенозах отверстий шум возникает при токе крови в:
1.нормальном направление
2.в обратном направление
3.в предсердиях
4.в желудочках
5.сосудах основания сердца
3.Почему систолические органические шумы всегда громче диастолических органических шумов?
1.поскольку связанные с градиентным отношением между двумя отделами сердца с обеих сторон от суженного отверстия
2.в связи с большей скоростью кровоточу и лучшим проведением звука через сокращенный миокард
3.так как в систоле мышца сердца становится более напряженной и лучше проводит звук
4.так как при систоле митральный клапан приближается к передней грудной стенке
5.так как в диастолу наблюдается расслабление миокарда.
4.При котором из указанных пороков сердца встречается органический систолический шум?
1.стеноз митрального отверстия
2.стеноз устья аорты
3.недостаточность клапанов аорты
4.недостаточность клапанов легочной артерии ( при гипертензии малого круга кровообращения)
5.относительной недостаточности трикуспидального клапана
5.При каком пороке сердца бывает органический диастолический шум?
1.стенозе митрального отверстия
2.стенозе устья аорты
3.стенозе устья легочной артерии
4.недостаточности митрального клапана
5.недостаточности трикуспидального клапана
6.Местом наилучшего выслушивания систолического органического шума при стенозе устья аорты является:
1.верхушка сердца
2.зона Боткина-Эрба
3.2 межреберье справа возле края грудины
4.2 межреберье слева возле края грудины
5.посредине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер
7.Местом наилучшего выслушивания органического диастолического шума недостаточности клапанов аорты является:
1. верхушка сердца
2.зона Боткина-Эрба
3.2 межреберье справа возле края грудины
4.2 межреберье слева возле края грудины
5.посредине грудины на уровне прикрепления к нее реберных хрящей третьих ребер
8.Анемические (гидремические) функциональные шумы чаще бывают:
1.систолические
2.диастолические
3.протодиастолические
4.пресистолические
5.систоло-диастолические
9.Анемические (гидремические) шумы лучше всего выслушиваются:
1.над легочной артерией
2.в точке Боткина
3.над всеми клапанными отверстиями
4.на верхушке сердца
5.над аортой
10.Гемодинамические функциональные шумы могут выслушиваться при:
1.Базедовой болезни
2.стенозе митрального отверстия
3.миокардите
4.миокардиосклерозе
5.гипертонической болезни
11.Функциональный систолический шум отличается от органического:
1.на него не влияют фазы дыхания
2.грубый, громкий, положительный
3.не меняется при физическом напряжении
4.не имеет зон проведения
5.часто сопровождается ощущением систолического « кошачьего мурчания»
12.Шум трения перикарда по обыкновению выслушивается:
1.на верхушке сердца
2.в точке Боткина
3.над зоной абсолютной сердечной тупости
4.на основание сердца
5.у основания мечевидного отростка
13.Шум трения перикарда лучше возникает при:
1.уремии
2.гидроперикарде
3.бычьем сердце
4.стенокардии
5.при сращении листков перикарда с плевральными листками
14.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:
1.более нежный, чем органические шумы
2.слышно его будто издалека
3.слышно ближе к уху
4.всегда совпадает с систолой
5.хорошо проводится на другие аускультативные точки
15.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:
1.усиливается при нажатии на грудную клетку стетоскопом
2.слабеет при наклоне туловища вперед
3.выслушивается только над зонами проекции и местами наилучшего выслушивания сердечных клапанов
4.полностью совпадает с определенными фазами сердечного цикла
5.никогда не дает пальпаторных ощущений
16.Шум трения перикарда отличается от органических систоло-диастолических шумов тем, что он:
1.никогда не дает пальпаторных ощущений
2.усиливается при наклоне туловища вперед
3.обязательно совпадает с систолой и диастолой
4.хорошо проводится на разные аускультативные точки, сонные артерии
5.тихий, слышно издалека
17. Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания»?
1.систолический шум недостаточности митрального клапана
2.диастол. шум стеноза митрального клапана
3.систол. шум стеноза устья аорты
4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты
5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана
18.Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания» в 2 межреберье справа возле края грудины?
1.систолический шум недостаточности митрального клапана
2.диастол. шум стеноза митрального клапана
3.систол. шум стеноза устья аорты
4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты
5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана
19.Какой сердечный шум дает пальпаторное ощущение над зоной абсолютной сердечной тупости, которая усиливается при наклоне туловища вперед?
1.систолический шум недостаточности митрального клапана
2.диастол. шум стеноза митрального клапана
3.систол. шум стеноза устья аорты
4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты
5.систоло-диастолический шум трения миокарда.
20. В каких случаях происходит усиление шума при пороках сердца?
1.при дальнейшем (к определенной мере) сужении клапанного отверстия
2.при послаблении сократительной способности определенного отдела сердца
3.при склерозировании клапана
4.при нарушении Ав-проводимости
5.при нарушении внутрижелудочковой проводимости
21. В каких случаях при недостатках сердца происходит ослабление или исчезновение сердечного шума?
1.при повышении сократительной способности определенного отдела сердца
2.при определенной резкой степени сужения клапанного отверстия
3.при нарушении АВ проводимости
4.при повышении давления в малом круге кровообращения
5.при появлении мерцательной аритмии
В. Ситуационные задачи.
1. При аускультации сердца больного было обнаружено следующие признаки: І тон на верхушке усилен, хлопающий, в этой точке выслушивается также 3-членная мелодия; ІІ тон акцентирован на легочной артерии; в 1-й точке аускультации, а также над всем участком сердца выслушивается диастолический шум, дополнительный диастолический шум (но намного более слабый) выслушивается на легочной артерии.
– Как называется 3-членная мелодия, которая выслушивается на верхушке?
– Для какой патологии характерна такая мелодия сердца?
– Каким пальпаторным феноменом может сопровождаться диастолический шум, который выслушивается на верхушке?
– Как называется диастолический шум, который выслушивается на легочной артерии и какой механизм его образования?
2. У больного инфарктом миокарда на верхушке сердца І тон значительно ослаблен, приглушенный, выслушивается 3-членная мелодия, там же выслушивается мягкий систолический шум, который не имеет зон проведения.
– Как называется мелодия сердца больного?
– Опишите механизм формирования дополнительного ІІІ тона?
– Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке?
3. При пальпации прекардиальной области больного выявлен: верхушечный толчок – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его – до 4 см, усиленный, резистентный. Пальпаторно определяется дрожание грудной клетки по правому краю грудины, которое по времени возникновения совпадает с верхушечным толчком. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см наружу от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: тона сердца во всех точках значительно ослаблены; над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, эпицентр которого – в 3-й точке аускультации.
– Оцените данные пальпации и перкуссии прекардиальной области.
– Как называется пальпаторный феномен, который определяется по правому краю грудины?
– Для какой патологии характерны такие изменения?
– Подтверждают ли данные аускультации Ваш вывод?
– Какие дополнительные точки аускультации нужно выслушивать в данном случае?
– Какую форму обычно имеет этот систолический шум на ФКГ?
Рекомендованная литература:
- Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров’я» 2004)
- Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
- Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
- Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р. 767стр.
- Мухин Мойсеев Пропедевтика внутренних болезней.
Источник: nmuaz.wordpress.com
Основными клиническими вариантами внутрисердечных шумов, связанных с поражением клапанного аппарата, являются:
1) шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе);
2) шум при недостаточности створок митрального клапана (митральной регургитации);
3) шум при стенозе устья аорты;
4) шум при недостаточности створок аортального клапана;
5) шум при недостаточности створок трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации);
6) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе – редком пороке).
1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4–6 см2. При сужении отверстия в фазу диастолы желудочков кровь с трудом поступает из левого предсердия в левый желудочек. При этом она движется турбулентно, создавая диастолический шум. Последний возникает сразу после открытия митрального клапана, которое иногда сопровождается слышимым щелчком. После открытия митрального клапана начинается фаза быстрого наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек очень высока. Затем наступает фаза медленного наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек резко снижается. В соответствии со снижением скорости протекания крови через атриовентрикулярное отверстие шум убывает. После фаз быстрого и медленного наполнения наступает систола предсердия. Вновь увеличивается скорость протекания крови через атриовентрикулярное отверстие, и происходит пресистолическое усиление шума. Таким образом, шум при митральном стенозе является убывающе-нарастающим.
Установлено, что интенсивность шума при митральном стенозе не коррелирует со степенью сужения атриовентрикулярного отверстия. Однако есть четкая корреляция между степенью сужения атриовентрикулярного отверстия и продолжительностью звучания шума. В современных исследованиях с использованием специальной аппаратуры установлено, что шум при митральном стенозе слышится до тех пор, пока давление в левом предсердии выше давления в желудочке приблизительно на 3 мм рт. ст.
Шум при умеренном митральном стенозе начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана, быстро заканчивается и возобновляется в пресистолу, т.е. в момент сокращения левого предсердия.
При тяжелом митральном стенозе шум занимает всю диастолу. Пресистолическое усиление шума имеет место, если у больного сохраняется синусовый ритм, а не развилось обычное для этого порока нарушение ритма – фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
Известно, что проведение шума зависит от направления тока крови. Вектор движения крови в диастолу желудочка направлен из левого предсердия в сторону верхушки левого желудочка. Поэтому при митральном стенозе шум лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и никуда не проводится. Его лучше выслушивать стетоскопом в положении больного лежа на левом боку, в фазу выдоха.
2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).
Во время систолы левого желудочка часть крови через неплотно сомкнутые створки митрального клапана возвращается в левое предсердие. Шум выслушивается в 1 точке аускультации (в области верхушки левого желудочка). Шум дующий, обычно занимает всю систолу, чаще постоянный (лентовидный), реже – убывающий. С током возвращающейся крови шум распространяется в сторону от 1 точки аускультации и может проводиться в левую подмышечную впадину. Иногда он проводится в межлопаточное пространство слева. Если патологическим процессом охвачена задняя створка митрального клапана, шум может проводиться вдоль левого края грудины. При недостаточности створок митрального клапана шум малоизменчив даже при значительных колебаниях величины ударного объема левого желудочка, что наблюдается, например, при мерцательной аритмии. Этим свойством шум при недостаточности митрального клапана отличается от систолических шумов при других пороках (например, при аортальном стенозе).
3. Шум при стенозе устья аорты.
В результате затрудненного изгнания крови в аорту во время систолы левого желудочка возникает турбулентный поток крови и, как следствие, систолический шум, который обычно занимает всю систолу. Так как кровь изгоняется мощным левым желудочком и поступает в аорту с высокой скоростью, шум всегда грубый и громкий. В начале систолы кровь поступает в аорту с ускорением. При аортальном стенозе максимальная скорость поступления крови достигается позже, чем в норме. Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем позже достигается его максимальное звучание (ближе к середине систолы). После достижения максимума кровоток замедляется, и шум убывает. Таким образом, шум при аортальном стенозе является нарастающе-убывающим (ромбовидным). С потоком крови он проводится на сонные артерии, а иногда может выслушиваться над грудным и брюшным отделами аорты.
4. Шум при недостаточности клапанов аорты.
При данном пороке в диастолу кровь возвращается (регургитирует) из аорты в левый желудочек, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки аортального клапана. Шум выслушивается во 2 точке аускультации. Вектор аномального движения крови при этом пороке направлен из аорты назад к левому желудочку. Поэтому шум с током крови распространяется к левому желудочку и проводится в 5 и даже в 1 точки аускультации. Шум при недостаточности клапанов аорты начинается сразу после аортального компонента II тона и этим отличается от шума при недостаточности клапанов легочной артерии.
Шум при недостаточности клапанов аорты имеет убывающий характер. Его продолжительность и интенсивность коррелируют с тяжестью порока. При нетяжелом пороке он звучит только в начале диастолы, а при тяжелом занимает всю диастолу, т.е. является пандиастолическим. Данный шум лучше выслушивать фонендоскопом в положении больного сидя, наклонившись вперед.
5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).
При данном пороке в систолу кровь возвращается (регургитирует) из правого желудочка в правое предсердие, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки трехстворчатого клапана. Шум выслушивается у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации). Если трикуспидальная регургитация развилась на фоне высокой легочной гипертензии (наиболее частый вариант), шум будет высоким по тембру и может занимать всю систолу. По форме шум может быть лентовидным или убывающим. Если же трикуспидальная регургитация явилась результатом инфекционного эндокардита или последствием травмы сердца с повреждением клапана, шум имеет небольшую интенсивность и ограничивается первой половиной систолы.
Шум при недостаточности трехстворчатого клапана усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Это объясняется тем, что на вдохе увеличивается возвращение крови от органов в правую половину сердца (присасывающий эффект грудной клетки при увеличении ее объема). Соответственно, в систолу больший объем крови возвращается из правого желудочка в предсердие, и шум становится интенсивнее.
6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
При данном пороке кровь с трудом поступает из правого предсердия в правый желудочек, проходя через суженное правое атриовентрикулярное отверстие. Диастолический шум выслушивается в 4 точке аускультации. Стенозу правого атриовентрикулярного отверстия чаще всего сопутствует стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Существует схожесть аускультативной картины этих двух пороков (поэтому трикуспидальный стеноз часто не диагностируется). Однако есть некоторые отличия. Шум при трикуспидальном стенозе мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе. Пресистолическое усиление возникает раньше, шум в эту фазу имеет царапающий оттенок. Он усиливается на вдохе и при пассивном поднимании ног больного из положения лежа. Оба перечисленных приема увеличивают возвращение крови от органов в правую половину сердца, а следовательно, кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие и интенсивность шума.
Источник: helpiks.org
