Р. Б. Абдрасулов, к. м. н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы
Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания. Весь мир пользуется алгоритмом сердечно-легочной реанимации, предложенным в 2010 г. Американской ассоциацией кардиологов.
Нужно определиться, является ли проведение сердечно-легочной реанимации необходимым в конкретной ситуации. В случае клинической смерти врач обязан провести сердечно-легочную реанимацию. Клиническая смерть – обратимое (потенциально) прекращение жизнедеятельности организма.
К признакам клинической смерти относятся: отсутствие сознания, отсутствие самостоятельного дыхания и пульсации на центральных артериях, отсутствие рефлексов, широкие зрачки, синюшные или резко бледные кожные покровы.
одолжительность клинической смерти – не более 4–6 минут. В это время происходит необратимая гибель клеток головного мозга. Реанимационные мероприятия и сама клиническая смерть могут удлиняться и составить 10–12 минут в условиях гипотермии (например, при спасении утопленника в ледяной воде); при введении антигипоксантов и антиоксидантов; на фоне применения препаратов, угнетающих деятельность центральной нервной системы (ЦНС); при электротравме и поражении молнией. Состояние клинической смерти развивается как следствие либо острой остановки сердца, либо острой остановки дыхания. Причины остановки сердца могут быть сердечными и внесердечными. К сердечным причинам относятся: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, нарушения ритма различного происхождения и характера, электролитный дисбаланс, поражения клапанов, эндо-, миокардит, кардиомиопатия, тампонада сердца, расслоение и разрыв аневризмы аорты. Внесердечные причины включают в себя закупорку дыхательных путей, острую дыхательную недостаточность, шок, рефлекторную остановку сердца, эмболию различного происхождения, передозировку, электротравму, удушение, экзогенное отравление. Причинами острой остановки дыхания могут стать угнетение дыхательного центра, недостаточная концентрация кислорода в воздухе, обтурационная асфиксия, странгуляционная асфиксия, компрессионная асфиксия, тотальная пневмония, обширные ателектазы, коллабирование легких, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Для диагностики клинической смерти в первую очередь необходимо оценить статус сознания. Для этого нужно оценить наличие травмы у пострадавшего (особенно головы и шеи); затем похлопать или легко встряхнуть пострадавшего за плечи, при этом громко задавая вопросы: «С Вами все в порядке? Вы меня слышите?» Следующий шаг – оценка наличия самостоятельного кровообращения, определение пульсации на сонной или бедренной артериях (процедура занимает не более 50 секунд). Далее оценивается наличие самостоятельного дыхания: для этого нужно поместить свое ухо над ртом и носом пострадавшего, одновременно оценить движение грудной клетки при вдохе и выдохе – ощутить или услышать поток воздуха (оценка должна занимать не более 3–5 секунд). Если признаки дыхания не отмечаются, констатируется остановка дыхания.
Сердечно-легочную реанимацию начинают проводить только после установления факта отсутствия сознания, самостоятельного дыхания, остановки кровообращения. Она включает в себя поддержание циркуляции крови, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и искусственное дыхание. При этом реанимация проводится беспрерывно до восстановления функции сердца и/или дыхания.
Алгоритм сердечно-легочной реанимации не так давно был изменен. Ранее он имел вид ABCD, где этап А (Air way) – обеспечить проходимость дыхательных путей, этап B (Breathing) – перейти на искусственную вентиляцию легких, этап C (Circulation) – восстановить кровообращение, этап D (Differentation, Druas, Defibrilation) – произвести дифференциальную диагностику остановки сердца, провести медикаментозную и электрическую дефибрилляцию сердца.
настоящее время реанимацию проводят в другом порядке, это объясняется тем, что этапы A и B занимают слишком много времени, которое так необходимо для кровоснабжения жизненно важных органов. Таким образом, после проведенного рандомизированного исследования, которое доказало, что эффективность реанимационных мероприятий по новой схеме выше, чем по прежней, алгоритм имеет вид: C, A, B, D.
Для проведения этапа С – непрямого массажа сердца – необходимо уложить пострадавшего на твердую, прямую поверхность; встать или опуститься на колени рядом с пострадавшим; обнажить поверхность грудины; область тенара и гипотенара опорной руки (той, которой пишете) установить на два пальца в поперечнике выше основания мечевидного отростка; вторую руку наложить сверху крестообразно или в виде замка; руки выпрямлены в локтях, надавливание строго перпендикулярно позвоночнику с использованием силы всего тела, амплитуда движений грудины 5 см, частота компрессии 100 в минуту, соотношение массаж-дыхание – 30:2 (рис. 1). Данная частота компрессии, как было доказано в исследовании, является наиболее эффективной при проведении сердечно-легочной реанимации. Данные исследования показали, что при таком методе проведения реанимации поражение ЦНС отмечалось в меньшей степени.
При проведении компрессии грудной клетки возможны следующие осложнения: перелом мечевидного отростка и грудины, хрящевой части ребер, пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, ушиб сердца, разрыв печени, желудка, сердца, жировая эмболия.
При проведении этапа А необходимо освободить ротоглотку пострадавшего от жидкого содержимого и твердых инородных тел (для этого голову повернуть на бок, намотать салфетку на палец, которым будет проводиться очистка ротовой полости), обеспечить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы, выдвижения вперед нижней челюсти и открывания рта пострадавшего. Также применяются вспомогательные устройства для обеспечения проходимости воздушных путей: носовой катетер или оральный воздуховод; пищеводные обтураторы дыхательных путей: пищеводно-желудочный зонд-воздуховод, глоточно-трахеальный воздуховод, пищеводно-трахеальный двухпросветный воздуховод и ларингеальная маска; интубация трахеи (рис. 2).
Существуют экстренные хирургические методы восстановления проходимости верхних дыхательных путей: крикотиреоидотомия и вентиляция с помощью катетера пациентам, которых не удается вентилировать маской или которым не может быть произведена интубация. Данная манипуляция проводится достаточно легко и быстро: с помощью бужа протыкается перстневидная щитовидная мембрана, находящаяся между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща, и проводится искусственная вентиляция легких. Осложнениями данной процедуры могут стать кровоизлияния, подкожная эмфизема или эмфизема средостения, перфорация пищевода, пневмоторакс.
Этап В – искусственная вентиляция легких – проводится на догоспитальном этапе путем дыхания «рот в рот» или «рот в нос», что обеспечивает приблизительно 16 % кислорода в дыхательной смеси для пострадавшего. При этом нужно одной рукой закрыть нос пострадавшего, другую руку подложить под его шею и сделать 2 глубоких вдоха, одновременно нужно смотреть на грудную клетку для определения ее движения. Также можно использовать дыхание с помощью маски с односторонним клапаном, что обеспечивает 20 % кислорода и более высокий дыхательный объем, устройство типа «маска – мешок с клапаном» обеспечивают FiO2 в диапазоне между 0,2 до 1,0 и дыхание через интубационную трубку.
Этап D – желудочковая дефибрилляция. Она наиболее успешна, когда выполняется немедленно после начала желудочковой фибрилляции. Дефибрилляция часто неэффективна при гипоксии миокарда, после начала сердечно-легочной реанимации ее эффективность повышается. Однако немедленная дефибрилляция должна быть предпринята во всех случаях, если она выполнима, даже до начала сердечно-легочной реанимации или введения лекарственного средства.
ежде чем размещать электроды дефибриллятора, следует нанести на них электродную пасту или обернуть салфетками, смоченные солевым раствором, чтобы уменьшить сопротивление кожи и увеличить эффективность проходящего разряда через грудную клетку. Два электрода диаметром 8–12 см должны быть размещены на грудной клетке пациента, один электрод вправо от верхней части грудины чуть ниже ключицы, другой – латеральнее левого соска – по средне-подмышечной линии.
Энергия разряда биполярного дефибриллятора – 360 J, при необходимости может повторяться троекратно (рис. 3).
Электрическая кардиоверсия, по сравнению с фармакологической терапией, является более эффективной при лечении угрожающих жизни аритмий, вызывающих быстрое расстройство функции сердечно-сосудистой системы. В отличии от дефибрилляции, кардиоверсия должна быть синхронизирована с электрокардиограммой пациента. Количество энергии, рекомендуемой для экстренной кардиоверсии, изменяется с ритмом. Начальная энергия 100 J рекомендуется для предсердной фибрилляции, а 50 J – для трепетания предсердий.
В реанимации используются следующие фармакологические препараты: адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. При асистолии и электромеханической диссоциации он «тонизирует» миокард и помогает «запустить» сердце, мелковолновую фибрилляцию переводит в крупноволновую, что облегчает ЭДС. Дозы: по 1–2 мг внутривенно струйно с интервалом 5 минут, суммарно обычно до 10–15 мг.
М-холинолитик атропин снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость и, возможно, способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Он показан при брадисистолии и асистолии. Дозы – 1 мг, можно повторить через 5 минут, но не более 3 мг за время реанимации.
Лидокаин считается одним из наиболее эффективных средств при рефрактерной фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардиях неясной этиологии с широким комплексом QRS. Доза – 1,5 мг/кг струйно. Поддерживающая доза 2–4 мг в минуту. Избыточные дозы лидокаина могут вызвать А-V блокаду или депрессию синусового водителя ритма.
Прокаинамид используется для лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, желудочковой тахикардии и упорной желудочковой фибрилляции, устойчивой к лидокаину. Возрастающие болюсные инъекции вводятся медленно со скоростью 20 мг/мин., до тех пор, пока не разовьется гипотензия, а расширение комплекса QRS не достигнет 50 %. Для профилактики повторной аритмии проводится инфузия со скоростью 1–4 мг/мин.
Бретилиум рекомендуется в тех случаях, когда эффекта от лидокаина и прокаинамида нет. При рефрактерной фибрилляции желудочков внутривенно вводится 5 мг/кг болюсно, с попытками электрической дефибрилляции. Если желудочковая фибрилляция сохраняется, доза может быть увеличена до 10 мг/кг и повторяться каждые 5 минут до достижения максимальной дозы 35 мг/кг. После достижения эффекта бретилиум вводится со скоростью 1–2 мг/мин.
Бикарбонат натрия. Во время остановки сердца обычно развивается дыхательный метаболический ацидоз. Дыхательный ацидоз хорошо поддается лечению путем улучшения вентиляции, метаболический ацидоз лечится введением бикорбаната натрия, если рН артериальной крови <7,10 и обеспечена гипервентиляция. Натрия бикарбонат 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.
Дозировка препаратов у детей при сердечно-легочной реанимации (СЛР):
- Адреналин – 0,01 мг/кг.
- Лидокаин – 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора.
- Натрия бикарбонат – 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.? При введении 8,4 % раствор бикарбоната следует развести пополам изотоническим раствором натрия хлорида.
Критерии прекращения реанимации:
- если реанимационные мероприятия удачные, т. е. появляются пульс на сонной артерии и дыхание;
- при неэффективности реанимации в течение 30 минут.
Источник: health-kz.com
Правила поведения
Оказание первой помощи при отсутствии сознания, остановке дыхания и кровообращения
Основные признаки жизни у пострадавшего
К основным признакам жизни относятся наличие сознания, самостоятельное дыхание и кровообращение. Они проверяются в ходе выполнения алгоритма сердечно-легочной реанимации.
Причины нарушения дыхания и кровообращения
Внезапная смерть (остановка дыхания и кровообращения) может быть вызвана заболеваниями (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др.) или внешним воздействием (травма, поражение электрическим током, утопление и др.). Вне зависимости от причин исчезновения признаков жизни сердечно-легочная реанимация проводится в соответствии с определенным алгоритмом, рекомендованным Российским Национальным Советом по реанимации и Европейским Советом по реанимации.
Способы проверки сознания, дыхания, кровообращения у пострадавшего
При оказании первой помощи используются простейшие способы проверки наличия или отсутствия признаков жизни:
— для проверки сознания участник оказания первой помощи пытается вступить с пострадавшим в словесный и тактильный контакт, проверяя его реакцию на это;
— для проверки дыхания используются осязание, слух и зрение (более подробно техника проверки сознания и дыхания описана в следующем разделе);
— отсутствие кровообращения у пострадавшего определяется путем проверки пульса на магистральных артериях (одновременно с определением дыхания и при наличии соответствующей подготовки). В виду недостаточной точности проверки наличия или отсутствия кровообращения способом определения пульса на магистральных артериях, для принятия решения о проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется ориентироваться на отсутствие сознания и дыхания.
Современный алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Техника проведения давления руками на грудину пострадавшего и искусственного дыхания при проведении СЛР
На месте происшествия участнику оказания первой помощи следует оценить безопасность для себя, пострадавшего (пострадавших) и окружающих. После этого следует устранить угрожающие факторы или минимизировать риск собственного повреждения, риск для пострадавшего (пострадавших) и окружающих.
Далее необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Для проверки сознания необходимо аккуратно потормошить пострадавшего за плечи и громко спросить: «Что с Вами? Нужна ли Вам помощь?». Человек, находящийся в бессознательном состоянии, не сможет отреагировать и ответить на эти вопросы.
При отсутствии признаков сознания следует определить наличие дыхания у пострадавшего. Для этого необходимо восстановить проходимость дыхательных путей у пострадавшего: одну руку положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой взять за подбородок, запрокинуть голову, поднять подбородок и нижнюю челюсть. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание следует выполнять максимально аккуратно и щадяще.
Для проверки дыхания следует наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего и в течение 10 сек. попытаться услышать его дыхание, почувствовать выдыхаемый воздух на своей щеке и увидеть движения грудной клетки у пострадавшего. При отсутствии дыхания грудная клетка пострадавшего останется неподвижной, звуков его дыхания не будет слышно, выдыхаемый воздух изо рта и носа не будет ощущаться щекой. Отсутствие дыхания определяет необходимость вызова скорой медицинской помощи и проведения сердечно-легочной реанимации.
При отсутствии дыхания у пострадавшего участнику оказания первой помощи следует организовать вызов скорой медицинской помощи. Для этого надо громко позвать на помощь, обращаясь к конкретному человеку, находящемуся рядом с местом происшествия и дать ему соответствующие указание. Указания следует давать кратко, понятно, информативно: «Человек не дышит. Вызывайте «скорую». Сообщите мне, что вызвали».
При отсутствии возможности привлечения помощника, скорую медицинскую помощь следует вызвать самостоятельно (например, используя функцию громкой связи в телефоне). При вызове необходимо обязательно сообщить диспетчеру следующую информацию:
• место происшествия, что произошло;
• число пострадавших и что с ними;
• какая помощь оказывается.
Телефонную трубку положить последним, после ответа диспетчера.
Вызов скорой медицинской помощи и других специальных служб производится по телефону 112 (также может осуществляться по телефонам 01, 101; 02, 102; 03, 103 или региональным номерам).
Одновременно с вызовом скорой медицинской помощи необходимо приступить к давлению руками на грудину пострадавшего, который должен располагаться лежа на спине на твердой ровной поверхности. При этом основание ладони одной руки участника оказания первой помощи помещается на середину грудной клетки пострадавшего, вторая рука помещается сверху первой, кисти рук берутся в замок, руки выпрямляются в локтевых суставах, плечи участника оказания первой помощи располагаются над пострадавшим так, чтобы давление осуществлялось перпендикулярно плоскости грудины.
Давление руками на грудину пострадавшего выполняется весом туловища участника оказания первой помощи на глубину 5-6 см с частотой 100-120 в минуту.
После 30 надавливаний руками на грудину пострадавшего необходимо осуществить искусственное дыхание методом «Рот-ко-рту». Для этого следует открыть дыхательные пути пострадавшего (запрокинуть голову, поднять подбородок), зажать его нос двумя пальцами, сделать два вдоха искусственного дыхания.
Вдохи искусственного дыхания выполняются следующим образом: необходимо сделать свой нормальный вдох, герметично обхватить своими губами рот пострадавшего и выполнить равномерный выдох в его дыхательные пути в течение 1 секунды, наблюдая за движением его грудной клетки. Ориентиром достаточного объема вдуваемого воздуха и эффективного вдоха искусственного дыхания является начало подъема грудной клетки, определяемое участником оказания первой помощи визуально. После этого, продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей, необходимо дать пострадавшему совершить пассивный выдох, после чего повторить вдох искусственного дыхания вышеописанным образом. На 2 вдоха искусственного дыхания должно быть потрачено не более 10 секунд. Не следует делать более двух попыток вдохов искусственного дыхания в перерывах между давлениями руками на грудину пострадавшего.
При этом рекомендуется использовать устройство для проведения искусственного дыхания из аптечки или укладки.
В случае невозможности выполнения искусственного дыхания методом «Рот-ко-рту» (например, повреждение губ пострадавшего), производится искусственное дыхание методом «Рот-к-носу». При этом техника выполнения отличается тем, что участник оказания первой помощи закрывает рот пострадавшему при запрокидывании головы и обхватывает своими губами нос пострадавшего.
Далее следует продолжить реанимационные мероприятия, чередуя 30 надавливаний на грудину с 2-мя вдохами искусственного дыхания.
Ошибки и осложнения, возникающие при выполнении реанимационных мероприятий
К основным ошибкам при выполнении реанимационных мероприятий относятся:
— нарушение последовательности мероприятий сердечно-легочной реанимации;
— неправильная техника выполнения давления руками на грудину пострадавшего (неправильное расположение рук, недостаточная или избыточная глубина надавливаний, неправильная частота, отсутствие полного поднятия грудной клетки после каждого надавливания);
— неправильная техника выполнения искусственного дыхания (недостаточное или неправильное открытие дыхательных путей, избыточный или недостаточный объем вдуваемого воздуха);
— неправильное соотношение надавливаний руками на грудину и вдохов искусственного дыхания;
— время между надавливаниями руками на грудину пострадавшего превышает 10 сек.
Самым распространенным осложнением сердечно-легочной реанимации является перелом костей грудной клетки (преимущественно ребер). Наиболее часто это происходит при избыточной силе давления руками на грудину пострадавшего, неверно определенной точке расположения рук, повышенной хрупкости костей (например, у пострадавших пожилого и старческого возраста).
Избежать или уменьшить частоту этих ошибок и осложнений можно при регулярной и качественной подготовке.
Показания к прекращению СЛР
Реанимационные мероприятия продолжаются до прибытия скорой медицинской помощи или других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь, и распоряжения сотрудников этих служб о прекращении реанимации, либо до появления явных признаков жизни у пострадавшего (появления самостоятельного дыхания, возникновения кашля, произвольных движений).
В случае длительного проведения реанимационных мероприятий и возникновения физической усталости у участника оказания первой помощи необходимо привлечь помощника к осуществлению этих мероприятий. Большинство современных отечественных и зарубежных рекомендаций по проведению сердечно-легочной реанимации предусматривают смену ее участников примерно каждые 2 минуты, или спустя 5-6 циклов надавливаний и вдохов.
Реанимационные мероприятия могут не осуществляться пострадавшим с явными признаками нежизнеспособности (разложение или травма, несовместимая с жизнью), либо в случаях, когда отсутствие признаков жизни вызвано исходом длительно существующего неизлечимого заболевания (например, онкологического).
Источник: www.mchs.gov.ru
Порядок проведения сердечно-легочной реанимации
Правила определения наличия сознания и самостоятельного дыхания
- Для проверки сознания аккуратно потормоши пострадавшего за плечи и спроси: «Что с Вами? Помощь нужна?».
- При отсутствии у потерпевшего реакции на вопрос — позови помощника.
- Открой дыхательные пути. Для этого одну руку следует положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой поднять подбородок и запрокинуть голову. Наклонись щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего, смотри на его грудную клетку.
Прислушайся к дыханию, ощути выдыхаемый воздух на своей щеке, установи наличие или отсутствие движений грудной клетки (в течение 10 секунд).
Примечание. Для непрофессионалов оценка пульса может вызвать достаточно серьезные затруднения, поэтому современные рекомендации (алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации) не подразумевают выполнение этого мероприятия. Наличие или отсутствие кровообращения оценивается по косвенным признакам, в частности, по отсутствию произвольных движений, сознания и дыхания. - При отсутствии дыхания поручи помощнику вызвать скорую медицинскую помощь: «Человек не дышит. Вызовите скорую помощь. Сообщите мне, что вызвали».
Правила проведения надавливаний на грудную клетку (непрямой массаж сердца)
Проводится только на твердой поверхности.
- Положи основание ладони на середину грудной клетки.
(Для немедиков: при нахождении точки компрессии возможно расположение рук по центру грудной клетки, между сосками). - Возьми руки в замок. Надавливания проводи строго вертикально по линии, соединяющей грудину с позвоночником. Надавливания выполняй плавно, без резких движений, тяжестью верхней половины своего тела.
Глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 5-6 см, частота не менее 100 надавливаний в 1 минуту. - Детям грудного возраста надавливания производят двумя пальцами.
Детям более старшего возраста — ладонью одной руки.
У взрослых упор делается на основание ладоней, пальцы рук взяты в замок.
Источник: safetravels.info