Нейтропеническая лихорадка


агранулоцитозНейтропения крови (гранулоцитопения, агранулоцитоз) встречается в виде клинико-гематологического синдрома общего заболевания либо как первичная патология нейтрофильных гранулоцитов – белых телец крови из подвида гранулоцитарных лейкоцитов.

Это состояние характеризуется недостаточной выработкой нейтрофилов костным мозгом или повышенной их гибелью, что приводит к понижению абсолютного числа гранулоцитов, циркулирующих в периферической крови.

Содержание

Нейтрофилы составляют самую многочисленную группу лейкоцитов. Их основная задача – защита человека от разного рода инфекций, в основном бактериальных и грибковых, путем борьбы с болезнетворными возбудителями, попадающими в организм. Эти клетки-убийцы распознают патогенные бактерии, поглощают и расщепляют их, после чего погибают сами.

Кроме этого, нейтрофильные лейкоциты способны продуцировать специфические антимикробные вещества, помогающие организму справляться с болезнетворными, чужеродными микроорганизмами.


Нейтропенией считается снижение в крови общего числа лейкоцитов меньше 1500 кл/мкл. Речь об агранулоцитозе, являющимся крайней степенью нейтропении, ведется при снижении числа лейкоцитов ниже 1000 кл/мкл или гранулоцитов менее 750 кл/мкл.

Выявление нейтропении в крови свидетельствует о нарушении иммунитета, об угнетении процессов кроветворения в костном мозге органического или функционального характера, преждевременном разрушении белых кровяных телец под воздействием циркулирующих иммунных комплексов, токсических факторов, антител к лейкоцитам.

При резком уменьшении количества либо отсутствии лейкоцитов в крови иммунный ответ на внедрение в организм возбудителя оказывается недостаточно эффективным, при тяжелых формах нейтропении ответной реакции может не быть. Это приводит к развитию грибковых, бактериальных инфекций и серьезных септических осложнений.

У мужчин нейтропения диагностируется в 2–3 раза реже, чем у женщин. Обнаруживается в любом возрасте, но чаще после 40–45 лет. Увеличение частоты выявленных случаев агранулоцитоза связано с выпуском и активным использованием в лечебной практике новых мощных фармакологических препаратов широкого спектра активности, а также возросшим числом диагностируемых системных и других заболеваний, для лечения которых широко используется терапия цитостатиками.

Этиология нейтропении

Причины нейтропении, исходя из патомеханизма, разделяются на три группы:


  1. Нарушение соотношения свободно циркулирующих гранулоцитов, составляющих циркулирующий пул, и депонированных лейкоцитов маргинального (пристеночного) пула, то есть клеток, прилипших к стенкам сосудов, а также скопление большого количества полиморфноядерных лейкоцитов в воспалительном очаге.
  2. Нарушение выработки гранулоцитов в костном мозге из-за дефектов в клетках-предшественницах вкупе с миграцией лейкоцитов в периферическое русло.
  3. Изменение структуры или изолированное разрушение нейтрофилов в периферическом русле вследствие действия антилейкоцитарных антител.

Фебрильная нейтропения развивается на фоне приема цитостатиков, кусов лучевой и химиотерапии, назначаемых в качестве лечения лейкозов и других онкологических заболеваний.

Этиологическими факторами миелотоксического агранулоцитоза являются:

  • лучевая терапия;
  • ионизирующая радиация;
  • цитостатики и другие токсические лекарственные средства, отрицательно влияющие на процессы кроветворения, например ртутные диуретики, антидепрессанты, антигистаминные средства, а также стрептомицин, аминазин, колхицин, гентамицин.

Иммунную нейтропению провоцируют следующие заболевания:

  • брюшной тиф;
  • малярия;
  • вирусный гепатит;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • полиомиелит и другие.

Может развиваться на фоне приема НПВС, сульфаниламидов, лекарств, применяемых для лечения сахарного диабета, туберкулеза, гельминтозов.

Аутоиммунная нейтропения развивается при ревматоидном артрите, склеродермии, красной волчанке и других коллагенозах. Выраженный агранулоцитоз сигнализирует о наличии заболевания костного мозга, такого как апластическая анемия, хронический лимфолейкоз, синдром Фелти, миелофиброз.

Врожденная нейтропения у детей является следствием генетических аномалий. Преходящая доброкачественная нейтропения у них проходит самостоятельно без вреда для организма.

Врожденные заболевания, сопровождающиеся понижением количества нейтрофилов:

  • врожденные иммунодефициты;
  • нейтропения циклического характера;
  • миелокахексия;
  • ацидемия;
  • гликогеноз;
  • врожденный дискератоз;
  • метафизарная хондродисплазия;
  • синдром Костмана.

К остальным причинам можно причислить различные вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции (туберкулез, ВИЧ, поражение цитомегаловирусом), авитаминоз (мегалобластная анемия с дефицитом В12 и/или фолиевой кислоты), кахексию.

Классификация нейтропении

Нейтропении бывают врожденные (к ним относятся первичные) и приобретенные (вторичные). Среди первичных выделяют хроническую доброкачественную детскую, иммунную и наследственную (генетически детерминированную) нейтропению. Агранулоцитоз при вторичной форме бывает иммунный, или гептановый, миелотоксический (цитостатическая болезнь), аутоиммунный. Снижение гранулоцитов вследствие невыясненных причин считают идиопатической нейтропенией.

Относительно особенностей течения процесса выделяют острую и хроническую форму нейтропении. Тяжесть состояния вместе с выраженностью клинических проявлений зависят от уровня нейтрофилов в крови:


  • легкая степень тяжести при уровне нейтрофильных лейкоцитов в пределах 1500–1000 кл/мкл;
  • среднетяжелая степень – от 1000 до 500 кл/мкл;
  • тяжелая – меньше 500 кл/мкл либо полное отсутствие гранулоцитов в периферической крови.

Врачи говорят об абсолютной нейтропении при снижении абсолютного количества нейтрофилов. Бывает, что при исследовании крови уровень нейтрофилов в процентах – относительных единицах – ниже нормы, а пересчет в абсолютные единицы показывает норму, тогда нейтропения считается относительной.

Симптомы

Собственных специфических проявлений нейтропения не имеет. Клиника связана с заболеванием, вызвавшим понижение гранулоцитов, либо инфекцией, которая развилась из-за снижения иммунитета. Длительность и тяжесть протекающей болезни будет зависеть от этиологического фактора, формы и длительности нейтропении.

Легкая степень обычно протекает бессимптомно, но возможны эпизоды вирусной или бактериальной инфекции, хорошо поддающейся стандартной терапии.

При средней степени тяжести отмечаются частые рецидивы гнойной инфекции. Ослабление защитных сил организма приводит к частым ОРВИ, ангинам и другим острым заболеваниям вирусной или бактериальной природы возникновения.


Тяжелая форма – агранулоцитоз – характеризуется язвенно-некротическими процессами, тяжелыми вирусными, грибковыми или бактериальными поражениями, симптомами интоксикации. Повышается риск развития сепсиса и смертности за счет неадекватно подобранной терапии.

Если у пациента абсолютное число циркулирующих в крови нейтрофилов понижается ниже 500 или показатель абсолютного количества гранулоцитов меньше 1000 кл/мкл, развивается фебрильная нейтропения. Ее ранними манифестными проявлениями является фебрильная температура тела (39–40%). Лихорадка сопровождается потливостью, тахикардией, тремором, резкой слабостью, артралгиями, бледностью, гипотензией вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса либо шока.

Иммунный агранулоцитоз проявляется язвенно-некротическими процессами слизистой глотки и полости рта (стоматитом, фарингитом, гингивитом, ангиной) и связанными с ними симптомами. Некроз может наблюдаться на мягком или твердом небе, язычке. Состояние усугубляется региональным лимфаденитом, умеренной спленомегалией и гепатомегалией.

Для миелотоксического агранулоцитоза характерен умеренно выраженный геморрагический синдром с появлением синяков на теле, кровоточивостью десен, гематурией, носовыми кровотечениями.

При локализации воспалительно-язвенного процесса в легких возникает фиброзно-геморрагическая пневмония, итогом которой может стать развитие гангрены легкого или абсцессов. Подкожные абсцессы, панариции возникают при поражении кожных покровов. Некротическая энтеропатия с симптомами в виде тошноты и рвоты, не зависящих от приема пищи, острой боли в животе, запоров, атонии кишечника, возникает, когда язвенный процесс поражает тонкий кишечник.


Тяжелая наследственная нейтропения – синдром Костмана – уже в первый год жизни приводит к постоянным бактериальным инфекциям, склонным к рецидивированию. Клиническая картина различна: от множества гнойников на теле, до частых тяжелых пневмоний. Малыши с нейтропенией Костмана входят в группу риска по заболеваемости миелопластическим синдромом или миелобластным лейкозом.

Осложнения нейтропении:

  • перитонит;
  • перфорация кишечника, мочевого пузыря, мягкого неба, влагалища (зависит от месторасположения процесса);
  • сепсис;
  • гангрена легкого;
  • острый гепатит;
  • абсцессы;
  • медиастинит.

Диагностика

Главное исследование, направленное на определение уровня нейтрофилов, – клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Если анализ делается «вручную», т. е. подсчет всех показателей производится лаборантом с помощью микроскопа, то определяется и вписывается в бланк абсолютное число лейкоцитов, а базофилов, эозинофилов, миелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и других – относительное.

Удобнее, когда анализ делался с помощью автоанализатора. В этом случае производится автоматический подсчет как абсолютных, так и относительных величин (процентов).

При умеренной степени часто выявляется гранулоцитопения, умеренная анемия, лейкопения, при тяжелой – выраженный агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Для определения точной причины нейтропении, а также локализации очага требуется ряд других исследований:


  • биопсия костного мозга с последующей миелограммой;
  • анализ с подсчетом титра антигранулоцитарных антител к цитоплазме нейтрофилов;
  • трехкратные посевы крови на стерильность;
  • биохимический анализ крови;
  • ПЦР-диагностика;
  • анализ на определение антител к вирусам гепатита (HBsAg, Anti-HAV-IgG и т. п.);
  • иммунограмма;
  • цитологическое, микробиологическое, культуральное исследование;
  • анализ кала на выявление патогенных энтеробактерий.

Подбор методов обследования пациента производится относительно заболевания. Может потребоваться бактериологические исследования мокроты, мочи, рвотных масс или других биологических жидкостей человека, а также рентген легких, МРТ или КТ различных органов и так далее.

Лечение

Прямых лекарственных препаратов, регулирующих число нейтрофилов, не существует. Лечение заключается в устранении причины, борьбе с основным заболеванием, приведшим к понижению числа гранулоцитов, и присоединившимися инфекциями.

Подбор комбинации препаратов и их дозировок составляется исходя из тяжести заболевания и общего состояния больного, а также наличия и выраженности ассоциированных инфекций.

Медикаментозная терапия включает:


  • антибиотики;
  • антимикотики;
  • глюкокортикостероиды;
  • в/в трансфузия гамма- и иммуноглобулина, плазмы, гранулоцитарной, тромбоцитарной или лейкоцитарной массы, растворов кристалоидов;
  • стимуляторы лейкопоэза.

В тяжелых случаях агранулоцитоза к фармакотерапии добавляется плазмоферез. Больного обязательно помещают в бокс, где созданы асептические условия (частичная или полная изоляция от посетителей, регулярное кварцевание и т. д.) для предотвращения присоединения инфекций и развития осложнений.

Источник: medinfa.ru

Как лечат нейтропению?

В настоящее время имеется множество стимуляторов кроветворения, которым присуща общая особенность — они не стимулируют образование и созревание гранулоцитов в костном мозге, а при лейкопении выводят лейкоциты из костного мозга в кровь. Выбросив все клеточные резервы, костный мозг остаётся в спокойном состоянии без настроя на активную выработку недостающих клеток. Клетки рождаются в прежнем количестве и с прежней скоростью, не реагируя на экстремальную ситуацию.
Способностью лечить нейтропению обладают только два вида колониестимулирующих факторов (КСФ):

  1. гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ): ленограстим (граноцит) и филграстим (нейпоген);
  2. гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ): молграмостин (лейкомакс).

При бактериальной инфекции эпителий, эндотелий, строма костного мозга и макрофаги человека вырабатывают небольшое количество собственного Г-КСФ. Лекарственный препарат Г-КСФ (граноцит, нейпоген) значительно сокращает время созревания нейтрофилов и увеличивает содержание клеток-предшественников нейтрофилов в костном мозге. По своим качественным характеристикам нейтрофилы, появившиеся в ответ на стимуляцию Г-КСФ, соответствуют естественным и даже могут их превосходить.

В человеческом организме ГМ-КСФ продуцируется клетками эндотелия, фибробластами, Т-лимфоцитами, моноцитами. ГМ-КСФ (молграмостин) вызывает пролиферацию и дифференцировку гранулоцитов и моноцитов/макрофагов, активирует функцию зрелых нейтрофилов. В ответ на стимуляцию ГМ-КСФ увеличивается количество нейтрофилов и продолжительность их жизни, но время созревания не меняется.

Колониестимулирующие факторы не только стимулируют продукцию и рост гемопоэтических клеток, в той или иной мере они оказывают иммуностимулирующее действие. Все КСФ могут вызвать температуру, боли в костях и суставах, но переносимость Г-КСФ несколько лучше, чем ГМ-КСФ.

Источник: www.euroonco.ru

Выбор режима первой линии антибиотикотерапии


Ввиду возможности быстрого прогрессирования инфекции у больных ФН и отсутствия надежных отличительных признаков у пациентов с ранней бактериальной инфекцией с момента возникновения лихорадки всем больным фебрильной нейтропенией немедленно должна назначаться эмпирическая антибактериальная терапия.

Больные ФН без лихорадки, но имеющие симптомы, не позволяющие исключить инфекцию, также должны получать эмпирическую антибиотикотерапию. Алгоритм выбора первоначальной эмпирической терапии (первая линия лечения) показан на рис. 14.1.

him_r14.1.jpg
Рис. 14.1. Алгоритм первоначального лечения больных с фебрильной нейтропенией

Прежде всего определите по шкале MASCC, имеет ли больной низкий или высокий риск серьезных, угрожающих жизни инфекций в момент начала фебрильной нейтропении. Если риск высокий, следует использовать в/в введение антибиотиков. Если риск низкий, то больной может получать как парентеральную, так и пероральную антибиотикотерапию.

Первая линия эмпирической антибактериальной терапии больных фебрильной нейтропенией

Монотерапия в/в антибиотиками

В настоящее время при эмпирическом лечении неосложненных эпизодов лихорадки у больных ФН используется монотерапия 1 из 4 препаратов: цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим или цефепим) и карбапенемы (имипенем/циластатин или меропенем) (табл. 14.2).

Таблица 14.2. Антибиотики, наиболее часто используемые в эмпирической терапии фебрильной нейтропении

him_t14.2.jpg
Примечание: * Возможно однократное введение суточной дозы.

При этом исследования показали отсутствие заметной разницы в эффективности монотерапии и комбинаций препаратов.

Распространение в-лактамаз расширенного спектра действия и в-лактамаз 1-го типа уменьшили роль цефтазидима при его использовании в монотерапии. Кроме того, цефепим, имипенем/циластатин и меропенем (в отличие от цефтазидима) обладают отличной активностью против зеленящих стрептококков и пневмококков.

Лечение аминогликозидами в монотерапии не является оптимальным, даже если in uitro выделены чувствительные возбудители.

Комбинированная в/в антибиотикотерапия без добавления ванкомицина

Наиболее часто используемые двухкомпонентные комбинации включают в себя аминогликозид (амикацин, тобрамицин, гентамицин) + антисинегнойный уреидопенициллин (пиперациллин/тазобактам), либо аминогликозид с антисинегнойным цефалоспорином (цефепим или цефтазидим), либо аминогликозид + карбапенем (имипенем/циластатин или меропенем).

В частных исследованиях у больных с низким риском инфекции была показана возможность использования комбинации цефтриаксона 2-4 г 1 раз в сутки с аминогликозидом (амикацин 15 мг/кг/сут).

Преимущества комбинированной терапии заключаются в потенциальном синергическом эффекте в отношении некоторых грамотрицательных палочек и уменьшении возникновения резистентных штаммов микроорганизмов во время лечения.

Ограничения, связанные с невозможностью применения аминогликозидов у больных с почечной недостаточностью, могут быть преодолены путем назначения комбинаций, состоящих из двух в-лактамных антибиотиков (например, антисинегнойный уреидопенициллин + антисинегнойный цефалоспорин).

В некоторых исследованиях было показано, что комбинации фторхинолонов с в-лактамами или гликопептидами служат возможным выбором для первоначальной терапии у больных, не получавших профилактику фторхинолонами.

Важно иметь в виду, что любая антибиотикотерапия первой линии должна включать препараты с антисинегнойной активностью.

Комбинированная терапия пероральными антибиотиками

Монотерапия пероральными антибиотиками не проводится.

Пероральная терапия рекомендуется больным с низким риском развития инфекции и может применяться в амбулаторных условиях, при этом ее результаты эквивалентны полученным при в/в терапии у больных с низким риском, получавших лечение в амбулаторных условиях.

Пероральная терапия имеет ряд преимуществ: более низкая стоимость и упрощение лечения, а также отсутствие необходимости использования в/в катетеров, что уменьшает риск развития госпитальной и катетер-ассоциированной инфекции.

Среди пероральных режимов у взрослых, как правило, используется комбинация ципрофлоксацина по 0,5-0,75 г 2-3 раза в сутки (суточная доза 1,5 г) и амоксициллина/клавупаната по 0,625 г 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки. Для больных с аллергией к пенициллинам была предложена альтернативная комбинация ципрофлоксацина (в тех же дозах) и клиндамицина (600 мг 3 раза в сутки).

Следует иметь в виду, что фторхинолоны не должны использоваться в первой линии терапии ФН у больных, ранее получавших профилактику этими препаратами. Кроме того, в настоящее время фторхинолоны (в частности, ципрофлоксацин) по-прежнему не одобрены для применения у детей до Шлет. Поэтому у последних практикуется ранний переход с в/в на пероральную терапию цефиксимом спустя 48 ч и более от начала лечения в/в антибиотиками в условиях стационара.

Вопрос о проведении больному фебрильной нейтропенией пероральной антибиотикотерапии может paccматриваться только при отсутствии явного очага инфекции или симптомов (например, гипотензия), не позволяющих исключить начинающийся сепсис. Тщательное наблюдения за пациентом и возможность быстрого получения необходимой медицинской помощи должны быть гарантированы больному круглосуточно — 24 ч в сутки и 7 дней в неделю.

Лечение антибиотиками больных ФН низкого риска должно продолжаться в течение 7 дней или более, если не исчезли симптомы и не произошла эрадикация возбудителя инфекции. Желательно, чтобы при отмене антибиотиков число нейтрофилов превышало 500/мкл.

В период амбулаторной терапии фебрильной нейтропении оценка состояния больного должна проводиться ежедневно, а при ухудшении состояния больного, при развитии серьезных инфекций или нежелательных явлений необходима госпитализация больного.

Комбинированная в/в антибиотикотерапия с добавлением ванкомицина в первой или второй линии терапии больных с ФН

В учреждениях, в которых грамположительные инфекции редки, ванкомицин не должен рутинно использоваться до тех пор, пока результаты микробиологических исследований не покажут необходимость в этом антибиотике. Как правило, вопрос о добавлении ванкомицина решается при неэффективности первой линии терапии.

В учреждениях, в которых грамположительные бактерии — частая причина серьезных инфекций, ванкомицин может быть включен в первоначальные терапевтические режимы в группах больных с высоким риском. Терапию в этом случае начинают с двух-или трехкомпонентной комбинации, включающей ванкомицин + цефепим или цефтазидим либо карбапенем (имипенем/циластатин или меропенем) с или без аминогликозида. Введение препарата может быть прекращено спустя 24-48 ч, если нет данных за развитие инфекции, вызванной грамположительными микроорганизмами.

Включение ванкомицина в первоначальную эмпирическую терапию целесообразно у отдельных больных в следующих клинических ситуациях:

1) клинически подозреваемая катетер-ассоциированная инфекция (бактериемия, целлюлит);
2) наличие данных о колонизации пенициллин- и цефалоспорин-резистентными пневмококками или метициллин-резистентными S. aureus;
3) положительные результаты посева крови с выделением грамположительных бактерий до окончательной их идентификации и получения данных антибиотикочувствительности;
4) гипотензия или другие признаки сердечно-сосудистых нарушений.

К сожалению, токсичность ванкомицина (в первую очередь, нефротоксичность) ограничивает возможность его использования у больных с почечной недостаточностью. Во всех случаях предпочтительным является назначение хроматографически очищенного ванкомицина (Ванкоцин Х.О.) либо ванкомицина, имеющего степень очистки не менее 93 %.

Кроме того, нерациональное использование препаратов из группы гликопептидов способствует появлению резистентных микроорганизмов (ванкомицин-резистентных энтерококков, стафилококков с промежуточной чувствительностью). Линезолид — препарат из группы оксазолидинонов, может применяться для лечения инфекций, вызываемых подобными микроорганизмами, однако существует проблема ассоциированной с данным препаратом миелосупрессии.

В отсутствие эффекта от терапии второй линии решается вопрос о назначении противогрибковой терапии (как правило, это третья линия лечения).

Следует иметь в виду, что в отличие от гемобластозов у пациентов с солидными опухолями эффект лечения обычно наблюдается после первой линии терапии, а модификация лечения требуется лишь у незначительного числа больных.

При выборе тактики лечения следует, во-первых, определить, имеет ли больной низкий или высокий риск серьезных, угрожающих жизни инфекций в момент начала фебрильной нейтропении на основе шкалы MASCC (см. рис. 14.1). Во-вторых, нужно решить, нужна ли в данном случае терапия ванкомицином. Если требуется, лечение начинают с двух- или трех-компонентной комбинации (ванкомицин + цефепим или цефтазидим либо карбапенем (имипенем/циластатин или меропенем) ± аминогликозид).

Если ванкомицин не показан, то в неосложненных случаях начинают в/в монотерапию цефалоспорином (цефепим или цефтазидим) либо карбапенемом (имипенем/циластатин или меропенем). Двухкомпонентная комбинация может быть использована для лечения осложненных случаев или если резистентность микроорганизмов в стационаре представляет собой проблему.

Тактика антибиотикотерапии в течение первой недели лечения

Период времени до исчезновения лихорадки у больных ФН, получающих антибактериальную терапию, в среднем составляет 5 (2-7) дней. Оценка эффекта первоначального режима лечения осуществляется через 3-5 дней. Если нет ухудшения клинического состояния больного или не получены результаты микробиологического исследования, требующего модификации режима лечения, несмотря на наличие фебрильной лихорадки, прежде чем изменить режим антимикробной терапии, врач должен выждать 5 дней.

Больной не имеет лихорадки к 3-5-му дню лечения. Если возбудитель определен, то модифицируйте антибиотикотерапию в отношении того микроорганизма, который идентифицирован, чтобы сочетать оптимальное лечение с минимальными побочными эффектами и наименьшей стоимостью, однако новый режим по-прежнему должен обладать широким спектром антибактериальной активности в целях предотвращения «бактериемии прорыва».

Продолжайте лечение антибиотиками в течение 7 дней и более или до тех пор, пока посевы не станут стерильными и не наступит клинического выздоровления больного (рис. 14.2). Желательно, чтобы, до того как лечение будет прекращено, число нейтрофилов превысило 500/мкл.

him_r14.2.jpg
Рис. 14.2. Алгоритм лечения больных при исчезновении лихорадки в течение первых 3-5 дней от начала антибиотикотерапии

Однако, если нейтропения продолжается и указанные выше эффекты были достигнуты, решение о прекращении терапии может быть принято до того, как число нейтрофилов превысит 500/мкл. Это может быть предпринято, если больной тщательно наблюдается, слизистые оболочки и кожа больного чистые (т.е. нет мукозита, изъязвлений, признаков катетерной инфекции или кровоточивости) и ему не предстоит никаких инвазивных процедур или аблятивной XT.

В отсутствие видимого заболевания (т. е. пневмонии, энтероколита, тифлита, эндокардита, катетер-ассоциированной инфекции или флегмоны) и роста микроорганизмов спустя 2 дня и более в/в терапии взрослые пациенты могут быть переведены на комбинацию пероральных антибиотиков (ципрофлоксацин + амоксициллин/клавуланат).

Тактика ведения больного, если возбудитель не обнаружен, отражена на рис. 14.2.

Персистирование лихорадки в течение первых 3-5 дней лечения. Персистирование лихорадки более 3 дней при отсутствии очага инфекции или если микроорганизм не был идентифицирован предполагает, что у больного небактериальная инфекция либо бактериальная инфекция, резистентная к антибиотику(ам) или медленно отвечающая на используемый препарат, либо имеет место вторая инфекция, неадекватный сывороточный и тканевый уровень антибиотиков, лекарственная лихорадка и др.

him_r14.3.jpg
Рис. 14.3. Алгоритм лечения больных с персистирующей лихорадкой спустя 3-5 дней лечения и больных, у которых причина лихорадки не установлена

На рис. 14.3 суммированы рекомендации по лечению больных с лихорадкой, которая персистирует в течение более 3 дней. Начинайте повторную оценку больного спустя 3 дня лечения.

К 5-му дню, если лихорадка сохраняется и повторная оценка не обнаружила ее причины, следует выбрать один из следующих вариантов:

1) продолжить назначение того же антибиотика(ов), если состояние больного клинически стабильное;
2) сменить антибиотики, если имеются данные о прогрессировании заболевания или лекарственной токсичности;
3) добавить антифунгальный препарат, если ожидается, что у больного нейтропения будет продолжаться более 5-7 дней.

Если первоначальное лечение включало ванкомицин как часть терапевтического режима, то выбор должен быть сделан в пользу удаления ванкомицина, чтобы свести к минимуму развитие резистентности к этому важному препарату. Как правило, к 3-му дню лечения уже известны результаты посевов, взятых при поступлении, что позволит решить этот вопрос.

Применение других первоначальных антибиотиков может быть продолжено, если нет признаков прогрессирования заболевания, а если больной относится к категории низкого риска (см. табл. 14.1), то он может быть переведен на пероральные антибиотики, даже если у него имеется лихорадка.

Считается, что 73 больных фебрильной нейтропенией, не отвечающих на недельный курс лечения антибиотиками, имеет системную грибковую инфекцию, вызванную в большинстве случаев Candida spp. или Aspergillus spp. Больной с глубокой нейтропенией длительностью 5 дней и более и лихорадкой, несмотря на назначение адекватных доз антибиотиков широкого спектра действия, является кандидатом для проведения противогрибковой терапии (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Противогрибковые препараты в эмпирической терапии больных с фебрильной нейтропенией

him_t14.3.jpg

В отдельных случаях может потребоваться использовать противогрибковые препараты раньше или позже этого срока или вообще не использовать антимикотики. Последнее возможно у больного без видимого грибкового поражения, не имеющего роста Candida или Aspergillus spp. ни в одной локализации и у которого в течение нескольких дней ожидается повышение числа нейтрофилов. В этом случае, если пациент клинически стабилен, лечение амфотерицином В может быть прекращено и пациент должен быть подвергнут тщательному динамическому наблюдению.

В целом до начала терапии амфотерицином В должны быть предприняты все усилия, чтобы определить, есть ли у больного системная грибковая инфекция. Проводятся следующие исследования: биопсия подозрительных очагов, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух, эндоскопия носовых ходов при синусите, посевы биологических материалов и КТ брюшной полости и грудной клетки.

Решение начать эмпирическое применение антифунгального препарата не столь сложно, гораздо сложнее принять решение о прекращении использования препарата.

Среди противогрибковых препаратов первое место по частоте назначения в эмпирической терапии удерживает амфотерицин В дезоксихолат (стандартный амфотерицин В), имеющий широкий спектр противогрибковой активности. Несмотря на то что многие десятилетия этот препарат считался «золотым стандартом» лечения грибковых инфекций, побочные эффекты (пирексия, аллергические реакции и, особенно, кумулятивная нефротоксичность) ограничивают его применение у больных с длительной ФН, а пороговое значение суточной дозы (максимум 1,5 мг/кг) недостаточно для успешного лечения инфекций, вызванных мицелиальными грибами, в т.ч. Aspergillus spp.

Липосомные и липидные формы амфотерицина В позволяют нивелировать токсичность данного препарата и использовать суточные дозы до 3-5 мг/кг/сут. Однако высокая стоимость данных препаратов не способствует их широкому применению.

Флуконазол может использоваться в качестве эмпирической противогрибковой терапии лишь в немногочисленных учреждениях, в которых инфекции, вызываемые плесневыми грибами (Aspergillus spp.) и резистентными к лекарственным препаратам Candida spp. (Candida krusei и некоторые штаммы Candida glabrata) нечасты.

Больные с легочной инфекцией или синуситом имеют высокую вероятность инфекции, вызванной Aspergillus spp. или другими плесневыми грибами. Решение об эмпирической терапии флуконазолом не должно приниматься у больных, которые имеют симптомы синусита, или рентгенологические признаки легочной инфекции, или получали флуконазол в качестве профилактики. То же касается любого пациента, у которого в посеве были выделены Aspergillus spp.

Итраконазол — препарат, имеющий только пероральную лекарственную форму и невысокую биодоступность, что значительно ограничивает его применение, несмотря на его действие на более широкий спектр грибов рода Candida и умеренную активность в отношении Aspergillus spp.

Среди новых противогрибковых препаратов азолового ряда в настоящее время стал широко применяться вориконазол, активный в т.ч. против резистентных штаммов Candida (Candida krusei, Candida glabrata), а также служащий препаратом выбора для лечения аспергиллеза. Кроме того, вориконазол обладает действием в отношении других мицелиальных грибов — Fusarium spp. и Scedosporium spp.

Другой препарат той же группы — позаконазол, активен при рефрактерном аспер-гиллезе, а также может использоваться для профилактики грибковых инфекций у больных, перенесших трансплантацию костного мозга.

Каспофунгин — новый препарат из группы эхинокандинов, недавно был зарегистрирован для использования при широком спектре показаний, включая инвазивный кандидоз у больных с нейтропенией и без нее, орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода; он также может применяться в комбинации (например, с вориконазолом) при рефрактерном аспергиллезе.

И.Н. Петухова, Н.В. Дмитриева

Источник: medbe.ru

В случае если у специалиста существует хотя бы незначительное подозрение на рассматриваемую патологию и проведены необходимые диагностические мероприятия, лечение фебрильной нейтропении начинают незамедлительно, даже при отсутствии конкретной этиологии заболевания и эрадикации возбудителя.

Проводится эмпирическая терапия антибиотиками. В случае данного диагноза отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра.

Классикой комплексной терапии является применение противогрибкового лекарственного средства и трех антибиотиков. Стоит отметить, что такой подход эффективно перекрывает практически весь диапазон возможных возбудителей инфекционных заболеваний. Например, такой комплекс лекарств одинаково эффективно угнетает как стрептококки, анаэробные микроорганизмы, так и стафилококки.

Если еще доподлинно не известен возбудитель, и, что естественно, не определена чувствительность к определенному антибиотику, то в исходный протокол лечения вводят сочетания, пример одного из которых приведен ниже.

  1. Лекарственные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов (преимущественно назначаются антибиотики II или III поколения). К таким можно отнести, например, амикацин или гентамицин.

Высокоактивный препарат, эффективно угнетающий аэробные грамотрицательные бактерии, негативно влияющий на бактериальный синтез белка, гентамицин вводится в организм больного внутримышечно или внутривенно (способ введения определяется лечащим доктором). Взрослому пациенту разово вводят лекарство из расчета 1 – 1,7 мг на килограмм веса больного, суточное количество – от 3 до 5 мг на килограмм массы. На протяжении дня лекарство вводят два – четыре раза. Продолжительность лечения от семи до десяти дней. Для малышей, которым уже исполнилось два года, доза рассчитывается исходя из показателя: 3 – 5 мг/кг, разбитых для трехкратного приема. Малышам до двух лет суточное количество препарата – от 2 до 5 мг/кг, разбитое на три ввода на протяжении дня. Только что рожденным и недоношенным деткам эта же суточная дозировка разбивается на два приема.

Не следует назначать препарат при гиперчувствительности к гентамицину и другим антибиотикам группы аминогликозидов, а также при беременности и в период кормления малыша грудью, при тяжелой форме почечной недостаточности или неврите слухового нерва.

Мощный полусинтетический антибиотик амикацин вводится капельно или струйно. Способ введения – внутривенно или внутримышечно каждые восемь часов по 5 мг на килограмм веса малыша или через 12 часов, но дозировкой 7,5 мг на килограмм массы тела больного. Максимальное количество препарата, которое можно применять на протяжении суток — 15 мг на килограмм, но не больше 1,5 г в сутки. Продолжительность лечебного курса в случае внутривенного введения – три – семь дней, при внутримышечном – от семи до десяти дней.

Стартовое количество препарата для недоношенных деток – 10 мг/кг, в последствие 7,5 мг/кг. Прием проводится через 18 часов или сутки. Новорожденным – дозировка та же, а интервал между вводами 12 часов. Требуется коррекция доз, если в анамнезе больного имеется почечная недостаточность.

Не рекомендуется прием данного лекарственного средства при гиперчувствительности к гентамицину и другим антибиотикам группы аминогликозидов, а также при беременности и в период кормления малыша грудью, при тяжелой форме почечной недостаточности или неврите слухового нерва.

  1. В стартовом протоколе лечения обязательно вводятся ингибиторозащищенный аминопенициллиновые защитные ингибиторы. Например, можно использовать ампициллин-сульбактам или калия амоксициллин-клавуланат.

Лекарственное средство калия амоксициллин-клавуланат приписывается внутрь, внутримышечно. Количество назначаемого лекарства рассчитывается в пересчете на амоксициллин. Режим и дозы принимаются сугубо индивидуально. Они зависят от тяжести патологии, места локализации, названия распознанного возбудителя и его чувствительности к химическим соединениям. Доза разово назначается в зависимости от возрастной принадлежности пациента.

  • новорожденные до трех месяцев – суточное количество – 30 мг на килограмм веса малыша, разнесенные на два ввода.
  • дети старше трех месяцев – суточное количество – 25 мг на килограмм веса малыша, разделенные на два ввода (легкая инфекция) или 20 мг/кг трижды в сутки. При тяжелой инфекции по 45 мг/кг, разбитых на два приема или по 40 мг/кг трижды в сутки.
  • подросткам старше 12 и взрослым пациентам: 0,5 г дважды в сутки или 0,25 г трижды на протяжении дня.

Максимальное количество вводимого вещества в сутки – 0,6 г, для деток меньше 12 лет – суточный максимум соответствует 10 мг на килограмм веса пациента.

Противопоказано к назначению данное лекарственное средство при инфекционном мононуклеозе, желтухе, фенилкетонурии (нарушением метаболизма аминокислот, преимущественно фенилаланина), дисфункции печении и при индивидуальной непереносимости цефалоспоринов и других бета-лактамных препаратов.

  1. Обязательно вводится лекарство цефалоспориновой группы III поколения или карбапенемы. Может быть назначено цефтазидим или цефтриаксон, меропенем или имипенем.

Мощный антибиотик широкого спектра действия цефтриаксон назначается либо внутривенно, либо вводится в мышцу.

Суточная дозировка для взрослых пациентов и подростков старше 12 лет отвечает цифрам от 1 до 2 г одноразово или по 0,5 – 1 г дважды в сутки (каждые 12 часов). Доза за сутки не должно быть более 4 г.

Новорожденным до двух месяцев лекарственное средство вводят из расчета от 20 до 50 мг на килограмм веса грудничка.

Для маленьких деток, которым еще не исполнилось 12 лет, рассчитывается суточное количество от 20 до 80 мг на килограмм веса грудничка. Для малышей, масса которых превышает 50 кг, назначается доза взрослых.

Если расчетная дозировка берется 50 мг/кг, цефтриаксон вводится инфузией в вену на протяжении получаса. Продолжительность лечения определяется доктором в зависимости от тяжести патологии.

Не назначается препарат в случае гиперчувствительности к составляющим лекарства или другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам.

Другим оптимальным сочетанием препаратов стартового периода можно назвать:

  • Один сильный бета-лактамный антибиотик широкого спектра действия, который принадлежит одной из групп: цефалоспорины III поколения, аминопенициллиновые защитные ингибиторы или карбапенемы.
  • Аналогично протоколу, предложенному выше, вводится один препарат из аминогликозидов.
  • А так же фторхинолоны III—IV поколения. Из принадлежащих к данным препаратам химических соединений, можно назвать спарфлоксацин или моксифлоксацин.

Спарфлоксацин вводится внутрь в утреннее время одноразово. Первые сутки – 0,4 г, далее 0,2 г. Продолжительность лечебного курса назначается лечащим врачом и корректируется от тяжести патологии, но преимущественно длится десять дней. В случае почечной недостаточности, дозировка препарата снижается.

Противопоказан спарфлоксацин при гиперчувствительности к его составляющим, при недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в анамнезе, в случае предрасположенности к эпилептическим припадкам, и острой почечной недостаточности.

Обязательно используются сильные противогрибковые лекарства. Это может быть флюконазол или кетоконазол, для усиления фармакодинамики применяемых антибактериальных препаратов рекомендуется параллельно вводить и метронидазол.

Флюконазол применяется в форме капсул внутрь. В зависимости от определенного возбудителя количество препарата назначается несколько различной дозировкой, но в среднем, как правило, стартовое число составляет 0,4 г, в последующем количественное введение может снижаться до 0,2 г или оставаться неизменным. Препарат вводится одноразово в сутки. Продолжительность терапии шесть – восемь недель.

Не следует назначать лекарственное средство, если у пациента в анамнезе наблюдается повышенная непереносимость компонентов препарата, а так же женщинам в период беременности и лактации, деткам, не достигшим пятилетнего возраста.

Противопротозойное и противомикробное лекарственное средство метронидазол применяется дозировкой, зависящей от источника поражения. Доза назначается цифрами по 0,25 — 0,5 г, принимаемых дважды в сутки. Продолжительность терапии пять – восемь дней. В случае медицинской необходимости лечение можно повторить, сделав перерыв в три – четыре недели. Суточное количество вводимого лекарства может составлять от 0,75 до 1 г.

Метронидазол не рекомендуется к приему, если в анамнезе пациента диагностирована лейкопения, дисфункция печени, органическое поражение центральной нервной системы, индивидуальная непереносимость составляющих препарата, период беременности и кормления новорожденного грудью.

Если есть подозрение, что возбудителем воспалительного процесса являются энтерококки или стафилококки, лучше сразу расписывать в протокол лечения ванкомицин, заменяя им лекарственные средства аминогликозидовой группы, так как их совместное применение нежелательно, исходя из того, что такой тандем взаимоусиливает нефротоксичность химических соединений.

Ванкомицин поступает в организм больного капельно в вену. Взрослый пациент получает по 0,5 г каждые шесть часов или 1 г через 12 часов. Чтобы исключить у больного провоцирование коллаптоидных реакций, озвученный объем необходимо вводить приблизительно около часа по времени. Маленьким пациентам суточная дозировка назначается из расчета 40 мг на килограмм веса ребенка. Скорость введения аналогична. Если больной страдает на проблемы с выведением мочи (сбой в работе почек), дозировка корректируется с учетом клиренса креатинина.

В некоторых случаях препарат приписывается внутрь, тогда взрослое суточное количество лекарства вводится от 0,5 до 2 г, разбитых на три – четыре приема, маленьким пациентам – 40 мг на килограмм веса ребенка, разнесенных на три — четыре ввода.

Рассматриваемый препарат не рекомендован к назначению при неврите слухового нерва, индивидуальной непереносимости составляющим лекарственного средства, при первом триместре беременности и во время грудного вскармливания.

Наибольшее количество препарата, допускаемое к приему в течение суток, не должно быть больше 4 г.

Если обосновано подозревается как источник патологии микрофлора типа Pseudomonas, лучше сразу назначить препарат тикарциллин или аналогичный ему.

Способ приема и дозировку данного лекарственного средства расписывает доктор, опираясь на общую клиническую картину и возраст пациента. Недопустим ввод лекарства, если в анамнезе пациента наблюдается гиперчувствительность к тикарциллину или к бета-лактамным антибиотикам.

Если возбудитель патологии был установлен, то терапия корректируется исходя из этих знаний. Проведена интенсивная трехдневная терапия, а состояние больного не улучшилось – в лечение вводится амфотерицин B. При его назначении идет отмена аминогликозидов, чтобы не допустить развития поражения почек.

В случае диагностирования фебрильной нейтропении, не допускается ввод жаропонижающих лекарственных средств. Последствие их применения меняет клиническую картину заболевания, не позволяя оценить действительную динамику терапии.

Источник: ilive.com.ua

Лихорадка с нейтропенией

Микроорганизмы

  • Грамлоложительные (60%)    S. aureus
  • Коагулазонегативные стафилококки    Corynebacterium jeikeium
  • S. epidermidis    Acinetobacter spp
  • Стрептококки    Смешанные инфекции
  • Streptococcus viridans    Анаэробы
  • Грамотрииательные (30%)    Грибковые инфекции
  • Е. со//    Candida spp.
  • Klebsiella spp    Aspergillus tumigatus
  • Pseudomonas aeruginosa    Вирусные инфекции (Varicella-zoster цитомегаловирус)
  • Pneumocystis carinii

Положительные результаты микробиологического исследования получают только в 40% случаев.

Коагулазонегативные стафилококки часто контаминируют центральные венозные катетеры.

Пиогенные стрептококки вызывают инфекционно-воспалительные поражения слизистых оболочек и часто вызывают инфекционный процесс у пациентов с предшествовавшим лечением фторхинолонами.

Грибковые инфекции: возникают после периода глубокой и длительной нейтропении, предшествовавшей антибактериальной терапии, сопутствующих заболеваниях легких (легочный аспергиллез).

Основные микробиологические исследования

Посев крови из центрального катетера и из периферической вены после ее пункции. Это позволяет дифференцировать инфицирование катетера и бактериемию.

Посев мочи и кала, с выявлением в нем CI. difficile

Посев другого потенциально инфицированного материала, например дистального участка венозного катетера, мокроты, отделяемого из раневого канала и посев с задней стенки глотки.

Серологическое исследование на вирусы: малоинформативно, так как диагноз инфекции основывается на оценке изменения титра антител. В острой ситуации более надежным методом диагностики вирусных инфекции является обнаружение антигенов или частиц вирусов (например, тест DEAFF на ЦМВ).

Посев венозного катетера: после удаления венозного катетера срочно направляют его в лабораторию, не допуская его высыхания, или помещают катетер в среду, используемую для посева из глотки.

Важные положения

Антибактериальную терапию никогда нельзя откладывать в ожидании динамики течения заболевания или результатов лабораторного анализа.

У пациента с нейтропенией могут отсутствовать признаки местного воспалительного ответа. Наиболее частое проявление — лихорадка неизвестного происхождения.

При сохранении лихорадки более 48 ч на фоне внутривенного введения антибиотиков обычно требуется проведение коррекции режима антибактериальной терапии.

Потребление тромбоцитов при сепсисе увеличивается. У пациентов с нейтропенией, как правило, наблюдают и тромбоцитопения поддерживают количество тромбоцитов на уровне выше 20×10’/л

При тромбоцитопении требуется особая осторожность при проведении инвазивных процедур. Катетеризацию центральной вены и мочевого пузыря следует проводить под прикрытием трансфузии тромбоцитов. Пункции артерии следует избегать (для оценки газового состава крови пользуются пульсоксиметром).

Лечение : неотложная терапия

С учетом изложенных на предыдущих страницах особенностей ведения больных с нейтропенией мероприятия по стабилизации септического больного с нейтропенией сходны с лечением любого пациента с сепсисом.

В соответствии с клиническим состоянием пациента ему следует назначить кислород, внутривенное введение коллоидных и кристаплоидных растворов и инотропные препараты.

При наличии центрального венозного доступа можно, если позволяет техническая оснащенность отделения, проводить мониторинг ЦВД с целью оценки водного статуса пациента.

Режим антимикробной терапии

При наличии сомнений следует воспользоваться советом микробиолога; следуют антимикробной политике конкретного лечебного учреждения. Эмпирическую терапию проводят бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия. Режим монотерапии для лечения лихорадящих больных с нейтропенией неприменим, даже если при микробиологическом исследовании выделен конкретный возбудитель: в развитии инфекционного процесса могут принимать участие несколько возбудителей. Ниже представлены рекомендуемые режимы антибактериальной терапии.

Эмпирическая антибактериальная терапия у лихорадящих пациентов с нейтропенией

Препараты первого ряда: Тазоцин 4,5 г внутривенно 3 раза в день (или меропеием 500 мг внутривенно 4 раза в день при аллергии на пенициллины) и Гентаиицин 7 мг/кг внутривенно один раз в день (дозу определяют по содержанию препарата в крови).

Препараты второго ряда: Ванкомицин 1 г внутривенно 2 раза в день (дозу определяют по содержанию препарата в крови) или Теикоппанин 400 мг внутривенно один раз в день (2 раза в день в течение первых 24 ч) при подозрении на катетерный сепсис.

Препараты третьего ряда: Рассматривают необходимость назначения амфотерицина при сохраняющейся в течение 72 ч лихорадке, особенно у пациентов с длительным периодом неитропении (например, острый миелобластный лейкоз или после трансплантации костного мозга). Обсуждают данное назначение с микробиологом и гематологом.

Особенности лечения лихорадки с нейтропенией

Дозы ванкомицина и гентамицина должны быть подобраны на основании результатов определения их концентрации в крови.

Добавляют к препаратам первого и второго ряда метронидазол в дозе 500 мг внутривенно каждые 8 ч при сохраняющейся лихорадке и подозрении на анаэробную инфекцию (воспаление слизистых оболочек).

При подтвержденной (или подозреваемой) грибковой инфекции добавляют амфотерицин В в дозе 200 мкг/(кгхсут) внутривенно и увеличивают дозу ступенчато до 1 мг/(кгхсут), продолжая введение препарата в течение 4 нед.

Смену препаратов с первого на второй ряд проводят в следующих случаях:

  • сохранение лихорадки более 48 ч (или менее 48 ч при условии значительного ухудшения состояния больного)
  • на фоне антибактериальной терапии препаратами первого ряда температура тела нормализуется, но затем возникают новые эпизоды лихорадки (что указывает на появление другого резистентного микроорганизма);
  • повышение СРБ при клинической эффективности антибактериальной терапии.

Дальнейшая смена антибактериальной терапии часто бывает произвольной, и новую комбинацию антибактериальных средств необходимо обсудить с микробиологом. Продолжительность нейтропении является важным фактором, так как по мере ее удлинения увеличивается вероятность грибковой инфекции

Специфические ситуации

Инфекция ротовой полости, анальной области и ЖКТ; рассматривают назначение метронидазола.

Подозрение на катетерную инфекцию: назначают антибиотик с гарантированной эффективностью в отношении грамположительной микрофлоры (ванкомицин или тейкопланин).

Диарея после длительной антибактериальной терапии: предполагают инфекцию, вызванную CI. difficile, и, ожидая результаты микробиологического исследования кала, рассматривают необходимость эмпирического назначения ванкомицина или метронидазола.

Часто наблюдают воспаление слизистой ротоглотки в результате активации вируса простого герпеса. Эта инфекция эффективно лечится ацикловиром; основным осложнением является бактериальная суперинфекция.

Повышение температуры при нормальном уровне СРБ исключает бактериальную или грибковую инфекции как причину лихорадки.

При нарушении функций почек следует избегать назначения нефротоксичных препаратов, и особенно их комбинированного применения (например, ванкомицин, амфотерииин и гентамицин).

Системный кандидоз может манифестировать только лишь лихорадкой, не отвечающей на антибакетриальную терапию: положительный результат посева крови получают редко; симптомы очаговой инфекции (например, эндофтальмит) минимально выражены Следует проявлять настороженность в отношении грибковой инфекции и назначать амфотерицин или флуконазол.

Инвазивный аспергиллез проявляется лихорадкой, одышкой, изменениями на рентгенограмме легких или синуситом. При инвазивном аспергиллезе возникает распространенное поражение тканей с разрушением легочной ткани с образованием полостей или повреждением костей, формирующих синусы. Требуется агрессивная терапия с внутривенным введением амфотерицина В.

Гранулоцит-колониестимулирующий фактор позволяет сократить период нейтропении и может быть назначен определенным пациентам. Обсуждают этот вопрос с гематологом.

При выборе режима антимикробной терапии необходимо оценить все результаты последних микробиологических исследований, в том числе мазки с кожи в области подмышечных ямок, паховой и анальной областях.

Причины неэффективности эмпирической антибактериальной терапии

  • Неверный микробиологический диагноз. Рассматривают вероятность грибковой, вирусной, протозойной инфекций или туберкулеза.
  • Инфицирование катетеров.
  • Реакция «трансплантат против хозяина» (также наблюдают при трансплантации печени).
  • Лекарственная лихорадка.
  • Неадекватные дозы антибактериальных препаратов.

Источник: www.sweli.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.