Найт пикер


Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) относится к неинвазивным методам исследования. Одним из недостатков такого исследования является дискретность регистрации АД. Однако, экспериментально было доказано, что измерение АД с интервалами до 30 минут дает возможность получать информацию, близкую к результатам инвазивного (непрерывного) мониторирования.

СМАД начинается в 10-11 часов утра и продолжается не менее 26 часов (первые два часа мониторирования не учитываются, пока пациент не привыкнет к прибору).

Прибор устанавливается не на «рабочей» руке пациента (у правшей — на левой руке; у левшей — на правой), однако, если разность АД на руках превышает 10 мм рт. ст. — монитор устанавливают на руке, имеющей большие значения АД. Манжета устанавливается на предплечье на 2 см выше локтевого сгиба. Стандартная манжета для взрослых имеет внутреннюю камеру длиной 30-35 см и ширину 13-15 см, т. о., она должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Для пациентов, имеющих большую окружность плеча, должна подбираться манжета соответствующих размеров, чтобы не допускать завышения значений АД.


Во время проведения измерения АД рука пациента с манжетой должна быть неподвижной, опущенной свободно вниз, мышцы руки расслаблены. Пациент должен вести дневник, в котором он указывает физическую, эмоциональную и умственную нагрузку, изменения самочувствия, время приема пищи, медикаментов, время засыпания и пробуждения.

Показания к проведению СМАД:

  • пограничная артериальная гипертензия (АГ);
  • впервые выявленная АГ;
  • определение степени нарушений циркадного ритма при тяжелой АГ;
  • оценка лекарственной резистентности и подбор эффективной терапии;
  • проведение терапии у больных с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сосудистой патологией мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, гипертрофией миокарда левого желудочка;
  • обследование лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью по АГ;
  • обследование больных с эндокринными патологиями, синдромом апноэ, хронической артериальной гипотонией, подозрении на симптоматическую АГ.

Нормативы средних значений АД (мм рт. ст.):

  • день:
    • норма: до 190/90;
    • предположительно повышенные: 140/90 до 150/95;
    • несомненно повышенные: 150/95 и выше;

  • ночь:
    • норма: до 120/70;
    • предположительно повышенные: 120/70 до 130/80;
    • несомненно повышенные: 130/80 и выше;

  • сутки:
    • норма: до 130/80;
    • предположительно повышенные: 130/80 до 140/90;
    • несомненно повышенные: 140/90 и выше.

Подробнее об артериальной гипертензии см. раздел «Гипертония».

Нагрузка давлением

Показатели «нагрузки давлением» используют для количественной оценки эпизодов повышения АД.

Показатели, по которым оценивается нагрузка давлением:

  • индекс времени (ИВ) — процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень (днем выше 140/90; ночью — 120/80);
  • индекс измерений — процент измерений, при которых показатели АД превышают норму;
  • индекс площади (ИП) — показатель «площади под кривой» суточного профиля АД (СПАД) — площадь фигуры, ограниченной с одной стороны кривой повышенного АД, с другой — верхней границей нормального АД).

Нормативы индекса времени:

  • день: менее 20% для систолического АД; менее 15% для диастолического АД;
  • ночь: менее 10%; менее 10%;
  • сутки: менее 25%; менее 25%.

С возрастом нагрузка систолическим давлением у лиц с нормальным уровнем АД увеличивается (диастолическим — не изменяется).

Суточный ритм АД

Данный показатель (в %) оценивается по разнице средних значений АД, которые рассчитываются за периоды бодрствования и сна. Максимальные значения АД фиксируются в период с 16 до 21 часа, минимальные — с 0 до 4 ч, в период с 4 до 6 ч происходит резкий подъем АД до дневного уровня. Естественный суточный ритм может изменяться под воздействием, как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Классификация больных АГ по степени ночного снижения (СНС) АД:


  • нормальная СНС АД (дипперы) = 10..20%;
  • недостаточная СНС АД (нон-дипперы) = менее 10%;
  • повышенная СНС АД (овер-дипперы) = более 20%;
  • устойчивое повышение ночного АД (найт-пикеры) = менее 0.

Патологии, при которых наблюдается суточный профиль АД с отсутствием (недостаточным снижением) АД ночью:

  • злокачественное течение АГ;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • вазоренальная гипертония;
  • синдром Кушинга;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • эклампсия;
  • диабетическая (уремическая) нейропатия;
  • изолированная систолическая АГ у пожилых;
  • терапия глюкокортикоидами.

Подъем АД в утренние часы

Статистически подтверждено, что риск развития инфарктов миокарда, а также ишемических и геморрагических инсультов максимален в утренние часы, что связывают с резким подъемом АД в период с 6 до 12 часов — АД падает до минимума к 3 часам ночи, после чего плавно поднимается до 5 ч, затем следует резкий скачок примерно за 1 час до пробуждения.

Для больных АГ характерны большие значения величины утреннего подъема АД и скорость утреннего подъема АД.

Вариабельность АД

Вариабельностью (нестабильностью) АД называют все колебания АД в течение определенного промежутка времени. Данный показатель может быть определен только при СМАД.


Для расчета вариабельности используют стандартное отклонение от средней величины АД. Дабы избежать влияния на расчет истинной вариабельности АД суточного ритма АД, программа обработки результатов СМАД применяет для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма.

Нормативы вариабельности АД у пациентов с умеренной АГ:

  • систолическое АД — 15 мм рт. ст.;
  • диастолическое АД — 14 мм рт. ст. (днем), 12 мм рт. ст. (ночью).

Большое прогностическое значение имеет величина среднесуточного пульсового АД — превышение 53 мм рт. ст. расценивается, как неблагоприятный прогностический фактор.

Индекс времени гипотонии

Данный показатель определяется, как процент измерений ниже определенных значений, и дает возможность оценить частоту эпизодов гипотонии за определенный временной интервал.

Причины развития гипотонии у больных АГ:

  • неадекватная антигипертензивная терапия;
  • чрезмерное снижение АД во время купирования гипертонического криза.

Критерии диагностики гипотензивных состояний при СМАД (мм рт. ст.):

  • день — ниже 101/61;
  • ночь — ниже 86/48;
  • среднесуточные — ниже 97/57.

В некоторых случаях гипотония может развиться и при более высоких значениях АД, поэтому для определения границ гипотонии у больных АГ следует учитывать уровень исходного и среднесуточного АД.


У больных АГ следует определять количество эпизодов гипотонии, их продолжительность, связь с нагрузками и сопутствующую им клиническую симптоматику.

Оценка индекса времени гипотонии особенно важна для овер-дипперов, поскольку значительное снижение АД ночью у них грозит развитием гипоперфузионных осложнений.

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: diabet-gipertonia.ru

Зачем нужны контр пики героев Дота 2?

Найт пикер

Конечно, в пабах на ранних уровнях нет смысла заморачиватся контр пиками, поскольку в таких играх все происходит слишком не слаженно: все игроки действуют, чаще всего, не согласованно и спонтанно. Это приводит к банальной раш-тактике, в которой нет места долгим размышлениям и аналитике игрового процесса. Кто больнее бьет, тот и побеждает. По-настоящему востребованными контр пики Dota 2 становятся в серьезных играх, например на рейтинге или в Capitans Mode (он же ЦМ). Уровень игроков там существенно выше, чем в пабликах, а индивидуальный скилл отступает на второй план, освобождая место скиллу командному.  В таких матчах не редки ситуации, где победа становится очевидна уже на стадии выбора героев.  И все благодаря правильно подобранным контр пикам!

Как правильно выбирать контр пики всех героев Дота 2?


Найт пикер

Поначалу может показаться, что правильно выбрать контрпики Дота 2 довольно легко, и с этим может справиться любой. На самом деле, это далеко не так. Чтобы максимально эффективно пикнуть контр героев, необходимо очень хорошо знать способности всех персонажей, понимать механику игры, помнить о десятках различных нюансов и тонкостей. К счастью, на сегодняшний день существует несколько интернет-ресурсов, помогающих подобрать хороший контр пик для любого матча. Существует большая таблица контр пиков Дота 2, в которой перечислены все герои и их способности. Выбираете оттуда нужного персонажа и смотрите, как эффективнее всего контрить его в игре.

Конечно, полностью доверять таким сайтам не следует, поскольку даже компьютер не в состоянии учесть абсолютно все нюансы предстоящего матча.  Например, один человек может отыграть на Shadow Shaman как на саппорте, а другой отойдет от канонов и сделает из этого героя керри с Desolator в сумке (да-да, бывает и такое!).


Найт пикер

Поэтому лучшим вариантом будет учиться правильно пикать героев самостоятельно. Поверьте, уже спустя пару десятков игр, ваш мозг начнет потихоньку запоминать особенности каждого персонажа и прикидывать, что будет эффективнее взять против такого же героя в следующем матче. Кроме того, натренировав себя таким образом, вы не только поможете своей команде, но и серьезно повысите индивидуальный скилл, поскольку начнете понимать, что может ваш герой противопоставить персонажам противника. Тренируйтесь, играйте, подмечайте мелкие детали а, главное, — думайте, анализируйте. Немного усердия и победы начнут радовать вашу команду гораздо чаще!




Имя Контрящие герои

Ursa, Ancient Apparition, Lifestealer, Anti-Mage, Bane, Axe, Dark Seer, Beastmaster, Bounty Hunter, Death Prophet

Anti-Mage, Alchemist, Night Stalker, Viper, Dazzle, Chen, Pudge, Luna, Puck, Keeper of the Light
Riki, Outworld Destroyer, Shadow Demon, Faceless Void, Doom Bringer, Blood Seeker, Bane, Night Stalker, Alchemist, Phantom Assassin
Ursa, Lifestealer, Necrolyte, Alchemist, Gyrocopter, Viper, Sniper, Juggernaut, Anti-Mage, Nature’s Prophet
Silencer, Mirana, Anti-Mage, Chaos knight, Templar Assassin, Alchemist, Phantom Lancer, Invoker, Ancient Apparition, Leshrac
Silencer, Alchemist, Meepo, Queen Of Pain, Necrolyte, Blood Seeker, Visage, Wisp, Invoker, Zeus
Enchantress, Alchemist, Sand King, Outworld Destroyer, Chen, Drow Ranger, Sniper, Weaver, Lone Druid, Pudge
Leshrac, Huskar, Clockwerk, Batrider, Razor, Brewmaster, Lone Druid, Alchemist, Bane, Drow Ranger
Slardar, Zeus, Tiny, Doom Bringer, Alchemist, Lion, Spirit Breaker, Axe, Batrider, Rubick
Doom Bringer, Riki, Drow Ranger, Invoker, Rubick, Death Prophet, Lifestealer, Silencer, Timbersaw, Alchemist
Sand King, Earthshaker, Axe, Shadow Fiend, Dark Seer, Keeper of the Light, Alchemist, Tidehunter, Bounty Hunter, Sniper
Lifestealer, Zeus, Necrolyte, Alchemist, Bane, Ancient Apparition, Beastmaster, Anti-Mage, Brewmaster, Viper
Phantom Lancer, Sven, Razor, Kunkka, Anti-Mage, Invoker, Earthshaker, Tiny, Outworld Destroyer, Beastmaster
Enchantress, Clinkz, Beastmaster, Batrider, Doom Bringer, Jakiro, Lifestealer, Ancient Apparition, Lich, Bounty Hunter
Slardar, Bounty Hunter, Blood Seeker, Spirit Breaker, Sniper, Alchemist, Huskar, Riki, Leshrac, Faceless Void
Phantom Lancer, Huskar, Phantom Assassin, Dark Seer, Anti-Mage, Silencer, Bane, Axe, Slark, Meepo
Juggernaut, Lina, Witch Doctor, Ursa, Clinkz, Phantom Assassin, Chaos knight, Lifestealer, Venomancer, Clockwerk
Doom Bringer, Anti-Mage, Silencer, Keeper of the Light, Riki, Outworld Destroyer, Drow Ranger, Alchemist, Phantom Lancer, Blood Seeker
Axe, Ursa, Alchemist, Templar Assassin, Venomancer, Anti-Mage, Clinkz, Phantom Assassin, Ogre Magi, Outworld Destroyer
Phantom Lancer, Sniper, Omniknight, Lion, Anti-Mage, Riki, Pudge, Chaos knight, Alchemist, Weaver
Silencer, Windrunner, Alchemist, Batrider, Anti-Mage, Dazzle, Chen, Shadow Fiend, Brewmaster, Phantom Assassin
Slardar, Lifestealer, Dazzle, Templar Assassin, Phantom Lancer, Necrolyte, Bounty Hunter, Leshrac, Ancient Apparition, Crystal Maiden
Outworld Destroyer, Chaos knight, Lifestealer, Dark Seer, Necrolyte, Enchantress, Brewmaster, Ancient Apparition, Sniper, Anti-Mage
Lycanthrope, Pudge, Phantom Assassin, Viper, Blood Seeker, Shadow Demon, Sniper, Centaur Warrunner, Bounty Hunter, Dragon Knight
Clockwerk, Silencer, Rubick, Lina, Lifestealer, Windrunner, Invoker, Anti-Mage, Lion, Nature’s Prophet
Clinkz, Chen, Jakiro, Death Prophet, Puck, Lina, Queen Of Pain, Blood Seeker, Nyx Assassin, Lycanthrope
Vengeful Spirit, Rubick, Brewmaster, Beastmaster, Clockwerk, Silencer, Zeus, Alchemist, Visage, Ancient Apparition
Tiny, Axe, Spectre, Rubick, Pudge, Outworld Destroyer, Centaur Warrunner, Anti-Mage, Mirana, Beastmaster
Alchemist, Night Stalker, Shadow Demon, Riki, Blood Seeker, Necrolyte, Lycanthrope, Bounty Hunter, Batrider, Broodmother
Necrolyte, Viper, Axe, Ancient Apparition, Phantom Lancer, Ursa, Brewmaster, Bane, Invoker, Omniknight
Doom Bringer, Silencer, Nyx Assassin, Templar Assassin, Bounty Hunter, Queen Of Pain, Sven, Anti-Mage, Disruptor, Death Prophet
Juggernaut, Zeus, Slardar, Lifestealer, Anti-Mage, Clockwerk, Blood Seeker, Silencer, Drow Ranger, Lone Druid
Shadow Demon, Phantom Lancer, Omniknight, Windrunner, Templar Assassin, Razor, Disruptor, Pugna, Mirana, Riki
Nyx Assassin, Bounty Hunter, Storm Spirit, Treant Protector, Anti-Mage, Bane, Alchemist, Drow Ranger, Axe, Ursa
Doom Bringer, Drow Ranger, Shadow Demon, Lifestealer, Lion, Omniknight, Silencer, Alchemist, Blood Seeker, Riki
Anti-Mage, Doom Bringer, Night Stalker, Bane, Clockwerk, Silencer, Lion, Blood Seeker, Clinkz, Ancient Apparition
Chen, Juggernaut, Anti-Mage, Phantom Lancer, Sniper, Nyx Assassin, Dark Seer, Axe, Lycanthrope, Lina
Ursa, Faceless Void, Ancient Apparition, Slardar, Bane, Huskar, Axe, Shadow Demon, Alchemist, Razor
Juggernaut, Pugna, Anti-Mage, Omniknight, Invoker, Night Stalker, Nyx Assassin, Doom Bringer, Broodmother, Templar Assassin
Juggernaut, Omniknight, Doom Bringer, Lifestealer, Bane, Pugna, Nyx Assassin, Axe, Blood Seeker, Night Stalker
Lifestealer, Lich, Witch Doctor, Brewmaster, Razor, Earthshaker, Vengeful Spirit, Broodmother, Outworld Destroyer, Bane
Templar Assassin, Alchemist, Night Stalker, Tiny, Lina, Pudge, Nyx Assassin, Anti-Mage, Ancient Apparition, Kunkka
Naga Siren, Night Stalker, Beastmaster, Razor, Bane, Blood Seeker, Viper, Enchantress, Drow Ranger, Templar Assassin
Anti-Mage, Lifestealer, Clinkz, Axe, Ancient Apparition, Storm Spirit, Phantom Lancer, Blood Seeker, Ursa, Templar Assassin
Anti-Mage, Viper, Huskar
Earthshaker, Axe, Lina, Witch Doctor, Magnus, Pudge, Shadow Fiend, Lich, Lion, Jakiro
Doom Bringer, Blood Seeker, Anti-Mage, Pudge, Slardar, Drow Ranger, Queen Of Pain, Chaos knight, Faceless Void, Rubick
Riki, Anti-Mage, Ancient Apparition, Lion, Doom Bringer, Night Stalker, Enchantress, Dark Seer, Spectre, Necrolyte
Earthshaker, Juggernaut, Kunkka, Sven, Enigma, Shadow Fiend, Queen Of Pain, Sand King, Leshrac, Undying
Storm Spirit, Spirit Breaker, Timbersaw, Alchemist, Batrider, Wisp, Riki, Morphling, Bounty Hunter, Night Stalker
Ursa, Viper, Pudge, Nyx Assassin, Ancient Apparition, Juggernaut, Sniper, Riki, Anti-Mage, Templar Assassin
Huskar, Axe, Blood Seeker, Earthshaker, Beastmaster, Razor, Lifestealer, Templar Assassin, Ursa, Faceless Void
Slardar, Lone Druid, Axe, Blood Seeker, Lifestealer, Bounty Hunter, Anti-Mage, Clockwerk, Huskar, Sniper
Phantom Lancer, Lifestealer, Anti-Mage, Doom Bringer, Omniknight, Necrolyte, Silencer, Nature’s Prophet, Clinkz, Phantom Assassin
Invoker, Silencer, Shadow Demon, Drow Ranger, Doom Bringer, Outworld Destroyer, Naga Siren, Ancient Apparition, Necrolyte, Batrider
Nyx Assassin, Silencer, Death Prophet, Doom Bringer, Pugna, Night Stalker, Drow Ranger, Lion, Lina, Riki
Doom Bringer, Chaos knight, Shadow Demon, Brewmaster, Razor, Tiny, Huskar, Alchemist, Axe, Luna
Earthshaker, Sven, Axe, Kunkka, Slardar, Bounty Hunter, Magnus, Jakiro, Dragon Knight, Shadow Demon
Silencer, Night Stalker, Anti-Mage, Doom Bringer, Storm Spirit, Centaur Warrunner, Blood Seeker, Bounty Hunter, Disruptor, Drow Ranger
Doom Bringer, Lifestealer, Juggernaut, Omniknight, Queen Of Pain, Silencer, Outworld Destroyer, Anti-Mage, Undying, Weaver
Anti-Mage, Pudge, Nyx Assassin, Centaur Warrunner, Zeus, Drow Ranger, Queen Of Pain, Phantom Assassin, Dazzle, Lion
Doom Bringer, Tinker, Silencer, Lion, Anti-Mage, Disruptor, Phantom Assassin, Riki, Meepo, Beastmaster
Windrunner, Anti-Mage, Lina, Lifestealer, Storm Spirit, Sniper, Luna, Lion, Alchemist, Necrolyte
Slardar, Bounty Hunter, Zeus, Axe, Faceless Void, Drow Ranger, Doom Bringer, Silencer, Alchemist, Lone Druid
Anti-Mage, Drow Ranger, Riki, Axe, Doom Bringer, Huskar, Night Stalker, Silencer, Sniper, Chaos knight
Silencer, Drow Ranger, Death Prophet, Riki, Earthshaker, Pudge, Puck, Zeus, Rubick, Queen Of Pain
Death Prophet, Bounty Hunter, Dark Seer, Silencer, Outworld Destroyer, Riki, Blood Seeker, Alchemist, Lycanthrope, Puck
Pudge, Templar Assassin, Tinker, Queen Of Pain, Huskar, Sniper, Ursa, Invoker, Axe, Slardar
Riki, Lion, Faceless Void, Pudge, Pugna, Clockwerk, Silencer, Tiny, Sniper, Phantom Assassin
Phantom Assassin, Sniper, Phantom Lancer, Skeleton King, Razor, Anti-Mage, Nyx Assassin, Enigma, Tinker, Shadow Demon
Anti-Mage, Invoker, Lifestealer, Lion, Silencer, Huskar, Nyx Assassin, Razor, Phantom Lancer, Meepo
Viper, Treant Protector, Lich, Shadow Shaman, Blood Seeker, Shadow Fiend, Ursa, Drow Ranger, Lifestealer, Phantom Lancer
Blood Seeker, Slardar, Troll Warlord, Bounty Hunter, Tiny, Bane, Lina, Lion, Medusa, Sniper
Pudge, Drow Ranger, Puck, Lina, Bounty Hunter, Ogre Magi, Juggernaut, Spectre, Vengeful Spirit, Anti-Mage
Lifestealer, Lion, Broodmother, Axe, Anti-Mage, Windrunner, Ancient Apparition, Sniper, Lone Druid, Morphling
Viper, Faceless Void, Blood Seeker, Lifestealer, Invoker, Enchantress, Chaos knight, Disruptor, Phantom Lancer, Templar Assassin
Anti-Mage, Blood Seeker, Silencer, Doom Bringer, Night Stalker, Keeper of the Light, Drow Ranger, Puck, Venomancer, Riki
Faceless Void, Lifestealer, Storm Spirit, Anti-Mage, Lion, Razor, Drow Ranger, Clinkz, Brewmaster, Gyrocopter
Leshrac, Alchemist, Batrider, Viper, Pudge, Dark Seer, Venomancer, Anti-Mage, Axe, Queen Of Pain
Spirit Breaker, Rubick, Blood Seeker, Invoker, Dazzle, Batrider, Anti-Mage, Zeus, Lifestealer, Lina
Silencer, Anti-Mage, Blood Seeker, Dazzle, Drow Ranger, Death Prophet, Disruptor, Razor, Tinker, Lifestealer
Anti-Mage, Doom Bringer, Templar Assassin, Morphling, Spirit Breaker, Nyx Assassin, Puck, Pudge, Alchemist, Wisp
Silencer, Alchemist, Lifestealer, Slardar, Doom Bringer, Night Stalker, Razor, Lone Druid, Pudge, Faceless Void
Batrider, Bounty Hunter, Timbersaw, Slardar, Broodmother, Storm Spirit, Blood Seeker, Chen, Silencer, Lifestealer
Crystal Maiden, Bane, Tiny, Faceless Void, Alchemist, Axe, Dark Seer, Ancient Apparition, Nyx Assassin, Phantom Lancer
Alchemist, Axe, Earthshaker, Anti-Mage, Chaos knight, Drow Ranger, Death Prophet, Clockwerk, Kunkka, Gyrocopter
Viper, Drow Ranger, Shadow Shaman, Windrunner, Crystal Maiden, Bane, Templar Assassin, Storm Spirit, Rubick, Chaos knight
Alchemist, Lina, Spectre, Dragon Knight, Tinker, Phantom Lancer, Anti-Mage, Batrider, Doom Bringer, Broodmother
Lycanthrope, Meepo, Alchemist, Tidehunter, Juggernaut, Omniknight, Crystal Maiden, Dazzle, Clockwerk, Drow Ranger
Lycanthrope, Lifestealer, Alchemist, Night Stalker, Silencer, Shadow Shaman, Outworld Destroyer, Phantom Lancer, Shadow Demon, Queen Of Pain
Tinker, Kunkka, Juggernaut, Witch Doctor, Ursa, Sniper, Viper, Lifestealer, Zeus, Luna
Anti-Mage, Axe, Blood Seeker, Night Stalker, Dazzle, Silencer, Ursa, Outworld Destroyer, Bane, Queen Of Pain
Slardar, Doom Bringer, Blood Seeker, Naga Siren, Anti-Mage, Bounty Hunter, Lina, Death Prophet, Riki, Faceless Void
Queen Of Pain, Shadow Demon, Blood Seeker, Alchemist, Lina, Dark Seer, Axe, Bane, Lion, Ursa
Disruptor, Witch Doctor, Lina, Batrider, Nyx Assassin, Vengeful Spirit, Clinkz, Sniper, Windrunner, Chaos knight
Clockwerk, Lion, Silencer, Broodmother, Anti-Mage, Nyx Assassin, Omniknight, Warlock, Alchemist, Bounty Hunter
Anti-Mage, Alchemist, Templar Assassin, Lycanthrope, Axe, Pugna, Ursa, Chen, Pudge, Mirana
 
Сайлинсеры, Phantom Assassin, контрятся предметом Orchid Malevolence (орчид)
Акс, Doom Bringer,  Storm Spirit, Windrunner
Shadow Demon, Slardar, Doom Bringer

Контриться легко, так как худенький саппорт.

 

контриться салом, сильный саппорт, контриться всеми кто сможет добртаться
Anti-Mage, Nyx Assassin, Pugna
Контритися гемом
Мало ХП, контрит любой сайленсер
Slardar, Doom Bringer, Riki
Контриться высасованием маны, дифуза, некрономикон. Anti-Mage, Lion, Phantom Lancer, Naga Siren

Источник: dota2-i.ru

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод инструментальной диагностики сердца. СМАД представляет собой длительное автоматическое измерение артериального давления (АД) с помощью портативных устройств в течение продолжительного времени через определенные интервалы, согласно заданной программе, при обычном образе жизни обследуемого.

Показания к СМАД

1. Диагностика артериальных гипертензий (пограничная артериальная гипертензия, феномен “белого халата”, обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по гипертонии);

2. Диагностика артериальных гипотензий (ортостатические гипотонии, синкопальные состояния);

3. Контроль медикаментозного лечения артериальных гипертензий (оценка эффективности и безопасности терапии, резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения).

Методика выполнения исследования СМАД

Для проведения исследования выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром.

Инструктаж пациента перед началом СМАД

Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное соблюдение правил во время мониторирования.

• Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.

• Исключаются интенсивные физические упражнения в день проведения мониторирования АД.

• Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.

• Не следует смотреть на показания прибора, так как может провоцировать тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.

• Ночью следует спать, а не думать о работе регистратора, иначе показания ночного АД будут недостоверными.

• Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т.п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности.

Дневник СМАД. Версия для печати.

Интерпретация результатов СМАД

В последующий день производиться анализ полученной записи обычно на компьютере с соответствующим персональным обеспечением. Современные носимые регистраторы могут сами осуществлять первичную классификацию записанных данных, которые далее просматриваются, корректируются врачом и устанавливается заключение. Выявленные особенности или патология должны быть показаны графиками изменений АД за соответствующий период мониторирования.

Суточное мониторирование артериального давления, СМАДАнализ результатов СМАД позволяет рассчитать средние значения АД за сутки, в дневное и ночное время, вариабельность АД, оценить выраженность снижения АД в ночное время по сравнению с дневным, уровень АД в утренние часы.

В зависимости от величины степени ночного снижения систолического АД, или суточного индекса (СИ САД), как правило, выделяют 4 типа суточных кривых АД:
– дипперы (нормальное снижение АД в ночные часы, СИ САД 10 – 20%),
– нон-дипперы (недостаточное снижение АД, СИ САД<10%), - найт-пикеры (ночная гипертония, СИ САД<0), - овер-дипперы (чрезмерное снижение АД, СИ САД>20%).

Неблагоприятными вариантами двухфазного ритма АД с точки зрения риска развития ПОМ и сердечно-сосудистых осложнений являются типы «найт-пикер» и «нон-диппер».

Как выполнить СМАД

Осмотр врача-кардиолога и обследования проводятся по предварительной записи по адресу: г. Москва, Рублевское шоссе д. 135.

Для предварительной записи Вам следует отправить заявку с указанием даты желаемого обследования по e-mail: [email protected] или заполнив контактную форму на сайте в разделе “контакты”.

Источник: heart-master.com

По данным последнего эпидемиологического исследования ЭССЕ в России 48% мужчин и 40% женщин имеют артериальную гипертензию. Распространенность артериальной гипертензии за последние 6 лет возросла с 40 до 44%, а к 2025 году прогнозируется увеличение числа людей, страдающих повышенным уровнем артериального давления до полутора миллиардов. Причинами этого, в том числе, является неправильное питание, низкая физическая активность, ведущие к развитию ожирения, а также использование в рационе питания большого количества углеводов, жиров, и, как следствие, развитие метаболического синдрома и сахарного диабета. Длительное течение неконтролируемой артериальной гипертензии наряду с ожирением, курением и гиподинамией приводит к значительному повышению риска ССО.

Важно отметить, что необходимо не только диагностировать артериальную гипертензию, но и убедить пациента в необходимости постоянной коррекции данного состояния. В России всего 23% больных контролируют свое артериальное давление (в США контроль АД составляет около 50%). Такая ситуация напрямую влияет на частоту развития ССО и, как результат, на качество и продолжительность жизни. Так, к примеру, в Чехии за последние 12 лет смертность от острого нарушения мозгового кровообращения снизилась почти на 60% . Достичь этого удалось с одной стороны с помощью образовательной программы, направленной на пропаганду здорового образа жизни и необходимости регулярного наблюдения за своим здоровьем, с другой стороны благодаря активной работы врача с пациентами: подбором адекватной гипотензивной терапии и повышением степени приверженности пациентов к лечению.

«В процессе лечения больных с артериальной гипертонией участвует государство, врач и, несомненно, пациент. При этом вопрос приверженности, то есть желания пациента выполнять рекомендации врача очень важен, а в нашей стране он имеет решающее значение, — комментирует ситуацию президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, директор института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н.  Чазова И.Е.

Сартаны  в лечении АГ

В настоящее время существует достаточно большое количество препаратов направленных на лечение артериальной гипертензии. Выбор препарата основывается на степени тяжести заболевания, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, осложнений и степени риска развития ССО. Лекарственные препараты разных классов могут использоваться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. В качестве препаратов выбора  в настоящее время достаточно часто рассматриваются блокаторы рецепторов к ангиотензину   II (БРА, сартаны). Расширение показаний к использованию блокаторов рецепторов к ангиотензину II основывается на результатах многочисленных клинических исследований. Этот относительно молодой класс гипотензивных препаратов  сумел доказать свою эффективность как при изолированной АГ, так и при сопутствующей метаболическому синдрому гипертрофии миокарда ЛЖ, микроальбуминурии/протеинурии, а также при хронической сердечной недостаточности. По данным исследования ЭССЕ в России за последние 5 лет количество пациентов, принимающих сартаны, существенно увеличилось .

«У данных препаратов очень плавное антигипертензивное действие, они не ухудшают профиль артериального  давления. Сартаны эффективны при приеме один раз в день, что значимо повышает приверженность к терапии. К тому же эти препараты противопоказаны весьма ограниченному кругу пациентов – а именно, беременным и планирующим беременность женщинам, а также лицам с двусторонним стенозом почечных артерий, — поясняет  профессор Чазова И.Е. За счет воздействия на ренин-ангиотензиновою систему, сартаны обладают высокими защитными свойствами по отношению к органам мишеням. Кроме того, они в лучшей степени защищают больного от инсульта, и это единственные препараты, которые  позволяют замедлить прогрессирование когнитивных нарушений у наших пациентов.

Больные высокого риска. 

Определенные трудности в подборе гипотензивной терапии существуют у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, уровень систолического АД у которых превышает 180 мм рт. cт., а диастолического 100 мм рт. cт., имеющих осложнения со стороны органов-мишеней и высокий и очень высокий риск развития ССО. Таким пациентам требуется комбинированная терапия с первого дня лечения, учитывая имеющуюся сопутствующую патологию. В каждом  случае этот вопрос решается индивидуально, однако, существуют общие рекомендации по назначению тех или иных комбинаций гипотензивных препаратов.

«Формально, согласно рекомендациям, врач сразу может назначить комбинированную терапию. Однако если речь идет о молодом пациенте, у которого впервые выявлена артериальная гипертония, можно назначить один препарат, если есть уверенность в его эффективности и безопасности. Но следует пригласить пациента в обозримом будущем на повторный прием и тщательно его обследовать, посмотреть, действительно ли имеется уверенная тенденция к снижению артериального давления, и тогда решить, может ли он находится на монотерапии или лучше добавить еще один препарат»,советует Чазова И.Е.

Нон-дипперы и найт-пикеры

В настоящее время одним из методов функциональной диагностики, позволяющих точнее оценить течение заболевания, является СМАД — суточное мониторирование артериального давления. Этот метод исследования позволяет выявить пациентов с преимущественным повышением артериального давления или недостаточным его снижением в ночные часы, т.н. night-peakers и non-dippers. У таких пациентов нередко можно выявить синдром ночного апноэ, эндокринологическую патологию, рефрактерную к лечению ночную АГ, что в дальнейшем позволит провести дообследование пациента и выбрать тот или иной метод лечения, включая хирургическое вмешательство.

«Сартаны эффективны в плане снижения артериального давления. Не в меньшей, а в ряде случаев и в большей степени, они нормализуют и ночное артериальное давление, комментирует Чазова И.Е. Исходя из нашего опыта, мы можем сказать, что лечение сартанами в большем проценте случаев приводит к нормализации профильного артериального давления. И нон-дипперы, как правило, становятся дипперами через несколько недель от начала терапии этими препаратами».

Больные сахарным диабетом.

По данным крупнейших международных  исследований в области сохранения жизни и здоровья пациентов, страдающих сахарным диабетом, кроме гипогликемической терапии не меньшая роль отводится гипотензивной и гиполипидемической терапии. Поэтому рациональная антигипертензивная терапия имеет для них ключевое значение. При подборе гипотензивной терапии для таких пациентов большое значение имеет метаболическая нейтральность препарата, его максимально пролонгированный эффект и минимальное количество осложнений. Важно учитывать, насколько препарат обладает органопротективными свойствами и способностью влиять на метаболизм углеводов и липидов. Последнее поколение  класса сартанов, типичным представителем которого является телмисартан, отвечают вышеперечисленным требованиям и потому широко используются в терапии сочетанной АГ и сахарного диабета. В настоящее время представляет интерес появление нового блокатора рецепторов ангиотензина II – азилсартана медоксомила, отличительной особенностью которого являются дополнительные свойства, в частности воздействие на  PPАR  рецепторы[1], определяющие метаболизм глюкозы и липидов в клетке.

 «Сартаны являются более безопасными препаратами и сопровождаются меньшим числом побочных эффектов. Однако необходимо помнить о противопоказаниях и соблюдать осторожность, если сартаны назначаются в больших дозах вместе с другими препаратами, влияющими на обмен калия, комментирует Чазова И.Е.На данный момент в России и других странах было установлено, что сочетание препаратов из групп, влияющих на РААС, то есть сартанов с прямыми ингибиторами ренина и ингибиторами ангиотензин превращающего фермента, крайне не желательно. Чтобы не дискредитировать этот эффективный класс препаратов, важно не назначать их в неправильных сочетаниях»

 

Источник: health.rin.ru

Примечание: * — значимость различий по сравнению с исходным значением p < 0,05; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; д — дневные значения; н — ночные значения.

Через 2 недели после перехода на фиксированную комбинацию периндоприл А 10 мг/ индапамид 2,5 мг уровень клинического АД составил 144 ± 6,4/88 ± 6,6 мм рт. ст., целевого клинического АД достигли 32 % пациентов, через 12 недель уровень клинического АД снизился до 131,5 ± 4,2/82,4 ± 5,4 мм рт. ст., целевого клинического АД достигли 89 % пациентов.

Переход на фиксированную комбинацию периндоприл А 10 мг/индапамид 2,5 мг сопровождался значимым снижением клинического, среднесуточного, дневного и ночного АД, «нагрузки давлением» в период бодрствования и сна. Дневное САД снизилось на 10,7%, дневное ДАД — на 10,2%, в ночное время снижение САД составило 9,5%, ДАД — 9,2%. Лечение привело к значимому уменьшению вариабельности САД в дневные часы с 15,2 до 13,0 мм рт. ст. Пропорция пациентов с повышенной вариабельностью дневного САД (> 15 мм рт. ст.) уменьшилась с 32,6 до 10,9% (p < 0,05). Вариабельность дневного ДАД и ночных показателей АД значимо не изменилась.

Однократный прием периндоприла А 10 мг/ индапамида 2,5 мг обеспечивал контроль АД в ранние утренние часы, снижая величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД, что косвенно подтверждает 24-часовую антигипертензивную эффективность препарата.

Величина СИ САД и СИ ДАД на фоне лечения существенно не изменилась. До назначения препарата по степени снижения ночного САД пациенты распределялись следующим образом: «дипперы» — 43%, «нондипперы» — 48%, «найтпикеры» — 9%. При анализе распределения больных в зависимости от типа суточного профиля отмечено сохранение пропорции пациентов с нормальным снижением САД в ночное время на фоне лечения. Через 12 недель увеличилось количество больных с недостаточным снижением САД в ночное время (0 < СИ САД < 10 %) за счет перехода в эту категорию всех пациентов с исходной ночной гипертензией («найт-пикеров»). Аналогичная тенденция отмечена и для СИ ДАД: до лечения «овердипперы» составляли 32%, «нондипперы» — 35%, «дипперы» — 24%, «найтпикеры» — 9%, через 12 недель лечения соответственно 32; 44 и 24%, суточный профиль типа «найтпикер» не выявлялся. Отсутствие выраженных изменений средних значений СИ САД и СИ ДАД, несмотря на некоторое перераспределение больных в зависимости от выраженности двухфазного ритма АД (исчезновение типа «найтпикер»), можно объяснить тем, что показатели СИ САД и СИ ДАД у этой категории больных были близки к 0 (минимальное значение -2,8 %).

Ни у одного из пациентов до и после лечения не были зарегистрированы показатели АД, соответствующие критериям для расчета индекса гипотензии.

При сопоставлении данных клинического измерения АД и СМАД через 12 недель наблюдения лишь у 3 из 41 (7%) больных, достигших целевого клинического АД < 140/90 мм рт. ст., была отмечена скрытая неэффективность лечения, то есть среднее дневное АД превышало 135/85 мм рт. ст.

Лабораторные показатели за время наблюдения значимо не изменились. Расчетная СКФ (MDRD) существенно не изменилась: от исходной 85,2 ± 18,8 до 80,4 ± 13,7 мл/мин/1,73 м2 через 2 недели и до 80,8 ± 15,9 мл/мин/1,73 м2 через 12 недель лечения. Случаев снижения СКФ (MDRD) на 30% и более отмечено не было, максимальное снижение показателя составило 18%. Концентрация калия в сыворотке крови исходно составляла 4,2 ± 0,4 ммоль/л, через 2 недели 3,9 ± 0,3 ммоль/л, через 12 недель 4,0 ± 0,2 ммоль/л. Случаев гипокалиемии < 3,5 ммоль/л или повышения калия > 5,1 ммоль/л зарегистрировано не было. Не было отмечено значимых изменений концентрации мочевой кислоты (исходно 272,7 ± 42,5 мкмоль/л, через 12 недель 286,3 ± 57,2 мкмоль/л) и глюкозы плазмы натощак (исходно 5,4 ± 1,0 ммоль/л, через 12 недель 5,5 ± 0,9 ммоль/л).

Динамика показателей СКАД представлена в таблице 3 и демонстрирует значимое снижение АД в утренние часы (до приема препарата) и в вечернее время. Через 12 недель средний уровень АД < 135/85 мм рт. ст. по данным СКАД за 7 дней, предшествующих визиту, был отмечен у 93% больных. Уровень АД по данным СКАД > 135/85 мм рт. ст. был отмечен у тех же 3 пациентов, которые имели скрытую неэффективность лечения по данным СМАД.

Обсуждение
Проведенное исследование продемонстрировало возможность улучшения контроля АД при переводе больных АГ, не контролируемой монотерапией ИАПФ или АРА11 в обычных терапевтических дозах или их комбинацией (свободной или фиксированной) с антигипертензивными препаратами других классов, на полнодозовую фиксированную комбинацию периндоприла А 10 мг/индапамида 2,5 мг. В 39% случаев на момент включения пациенты получали комбинированную терапию. В качестве важных аспектов исследования следует отметить использование СМАД как на этапе формирования группы наблюдения (подтверждение неконтролируемой АГ при среднем уровне дневного АД > 135/85 мм рт. ст.), так и на этапе оценки эффективности лечения. Лечение периндоприлом А 10 мг/индапамидом 2,5 мг позволило через 12 недель достичь целевого клинического АД < 140/90 мм рт. ст. у 89% больных, у 93% из которых по данным СМАД был достигнут уровень АД в дневное время < 135/85 мм рт. ст. и среднего АД за 7 дней до визита по СКАД < 135/85 мм рт. ст.

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований в реальной клинической практике, продемонстрировавших отчетливый градиент антигипертензивной эффективности для комбинации периндоприл А/индапамид [11, 12].

В представленном исследовании у 93% пациентов достижение адекватного контроля АД подтверждалось результатами амбулаторного измерения АД (как СМАД, так и СКАД). Этот факт представляется особенно важным ввиду накопленных данных в пользу того, что прогноз при скрытой неконтролируемой АГ практически не отличается от такового при явном отсутствии контроля АД. Так, например, по данным трехлетнего наблюдения за 4939 больными АГ (средний возраст 70 ± 7 лет), получавшими антигипертензивную терапию, у пациентов со скрытой неконтролируемой АГ риск сердечно-сосудистых осложнений был в два раза выше [ОР 2,06 (95% ДИ 1,22-3,47)] по сравнению с пациентами с контролируемой АГ и не отличался от такового у пациентов с явной неконтролируемой АГ [ОР 1,96 (95% ДИ 1,27-3,02)] [13]. В другом исследовании при наблюдении за 742 лечеными пациентами в течение почти 5 лет риск сердечно-сосудистых осложнений был существенно выше у пациентов со скрытой АГ и неконтролируемой АГ, соответственно составляя 2,28 (95% ДИ: 1,1-4,7) и 2,94 (95% ДИ: 1,02-8,41) по сравнению с больными, у которых контроль клинического АД подтверждался результатами СМАД [14].

Повышение роли амбулаторных методов регистрации АД для диагностики АГ и оценки эффективности лечения особенно четко обозначилось в рекомендациях по АГ, опубликованных в последние годы. В ежегодно обновляемых рекомендациях CHEP (Canadian Hypertension Education Program) 2011 г. подчеркивается, что только клинического измерения АД недостаточно как на этапе диагностики, так и на этапе лечения, ввиду невозможности выявления гипертензии белого халата, скрытой АГ и объективной оценки эффективности антигипертензивной терапии [15]. В соответствии с новыми рекомендациями Британского гипертонического общества СМАД показано всем пациентам при клиническом АД ≥ 140/90 мм рт. ст. с целью подтверждения АГ. При непереносимости СМАД рекомендуется выполнение самоконтроля АД в домашних условиях. В качестве целевых значений для пациентов < 80 лет рекомендован уровень < 135/85 мм рт. ст. для дневного АД по данным СМАД и АД при самоконтроле; для больных 80 лет и старше соответственно < 150/90 и < 145/85 мм рт. ст. [16].

Среди важных эффектов препарата в отношении показателей СМАД следует отметить уменьшение вариабельности САД в дневное время, снижение ночного АД, уменьшение величины и скорости утреннего подъема АД.

Недостаточное снижение АД во время сна, высокое АД в ночное время (ночная АГ), утренний подъем АД являются хорошо документированными предикторами сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [17, 18]. Лечение периндоприлом А 10 мг/индапамидом 2,5 мг привело к значимому снижению АД в ночное время и обеспечило уменьшение величины и скорости утреннего подъема АД. Полученные данные подтверждают достижение устойчивого 24-часового контроля АД при использовании препарата.

Переход на фиксированную комбинацию периндоприл А 10 мг/индапамид 2,5 мг хорошо переносился больными. Не было отмечено неблагоприятных изменений лабораторных показателей, характеризующих функцию почек: СКФ существенно не изменилась, случаев снижения СКФ на 30% и более отмечено не было, так же как и случаев гипокалиемии < 3,5 ммоль/л или повышения калия > 5,1 ммоль/л.

Выводы
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало возможность достижения хорошо переносимого целевого АД у больных АГ, ранее не контролируемой монотерапией ИАПФ или АРА11 в обычных терапевтических дозах или их комбинацией с другими антигипертензивными препаратами, при переводе на полнодозовую фиксированную комбинацию периндоприла А 10 мг/индапамида 2,5 мг. Высокая антигипертензивная эффективность препарата подтверждалась низкой частотой скрытой неэффективности лечения при сопоставлении результатов клинического и амбулаторных методов измерения АД, существенным снижением вариабельности САД, уровня ночного АД и обеспечением контроля АД в утренние часы.

Источник: medi.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.