Наджелудочковая экстрасистолия и спорт


Проявления экстрасистолии относительно безопасны, за исключением влияния на пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Экстрасистолы после физической нагрузки в данном случае играют роль весьма серьезного фактора повышенного риска.

Появление экстрасистолии обуславливается возникновением очагов эктопического характера, отличающихся высоким уровнем активности. Во время физических нагрузок провоцирование экстрасистолии может происходить из-за метаболических или сердечных нарушений. Но таким путем можно оказывать и подавляющее воздействие на ситуацию, возникающую на почве вегетативной дисрегуляции.

Что усугубляет и развивает патологию

Физические нагрузки могут быть не только спортивного характера, но и повседневного. Факторы, влияющие на развитие патологии, следующие:

  • Ношение тяжелых предметов, бег и другая высокая активность;
  • Психоэмоциональная перегрузка и стрессовые ситуации;
  • Злоупотребление кофейными напитками, энергетиками, чаем, алкоголем, курение;
  • Беременность, гормональные изменения при начале климакса, аборт и другие ситуации, кардинально влияющие на перестройку женского организма;
  • После трапезы, в особенности при приеме пищи перед сном;
  • При передозировке сердечных гликозидов.

Беременность

Экстрасистолия и спорт при грамотном подходе могут сочетаться. Но так как причины развития отклонения всегда очень индивидуальны, обязательна консультация со специалистом перед физическими нагрузками и в последующем.

Характер сердечных сокращений после физических нагрузок

Внеочередные сердечные сокращения после нагрузки физического плана могут быть разными. Возможны и единичные (до 5), множественные (свыше 5), залповые (когда происходит по несколько подряд сокращений), парные (одновременные).

Также есть разные ситуации относительно сроков проявления патологии. Могут быть ранние экстрасистолы, вставочные и поздние. В каждом из этих случаев сокращение происходит в разные периоды. Гораздо чаще остальных встречаются именно желудочковые экстрасистолы.

Если есть дискомфорт при занятиях спортом

Зачастую клинические проявления заболевания могут отсутствовать, и видны лишь на кардиограмме. При этом, именно после физической активности (даже просто после затяжного сильного кашля) патология может давать отчетливо о себе знать – появляется ощущение усиленного сердцебиения, которое, однако, довольно быстро успокаивается.

У тех людей, которые помимо патологии еще имеют усугубляющие органические заболевания сердца или вегетососудистую дистонию, заметно снижена переносимость экстрасистол, а симптоматика более выражена. Проявления могут носить такой характер:


Болевые ощущения в спортзале

  • Ощущение сильного толчка внутри и как будто сердце переворачивается;
  • Перебои в работе сердца и даже замирание;
  • Резкая краткосрочная боль в области верхушки сердца;
  • Чувство дискомфорта и легкие продолжительные боли в сердце;
  • Могут набухать шейные вены;
  • Физически возможен упадок сил, бледность и повышенная потливость;
  • Может появляться одышка и чувство жара;
  • Проявления тревоги и страха смерти, нехватка воздуха;
  • Частые перемены в настроении и раздражительность.

Если после занятия спортом или физических нагрузок экстрасистолы учащаются, возможно появление головокружения. Все дело в том, что из-за высокой частоты проявления сердечных сокращений, выброс крови снижается и это провоцирует к появлению гипоксии, затрагивающей головной мозг. В данном случае, если оперативно не оказать первую помощь и не назначить правильное медикаментозное лечение, то головокружения могут перерасти в обмороки.

Можно ли заниматься физической активностью


Чтобы достоверно определить, можно ли человеку заниматься спортом при данной патологии, для каждого конкретного случая должна быть проведена диагностика. Важно определить частоту экстрасистол, характер и суточное монтирование. Постановка диагноза основывается на полученных путем диагностики данных. Проведение диагностики может подразумевать:

УЗИ сердца

  • Проведение кардиограммы;
  • Прослушивание сердца;
  • УЗИ;
  • Опрос больного;
  • Ряд дополнительных обследований и анализов, назначаемых индивидуально.

С помощью ЭКГ нередко заболевание не получается выявить, если на момент обследования нарушения отсутствуют. В такой ситуации более четкую картину увидеть поможет холтеровское монтирование. Только после точного установления диагнозов, лечения и под постоянным наблюдением врачом можно говорить о занятиях спортом с экстрасистолией.

Какой образ жизни способен благоприятно повлиять

При экстрасистолии крайне важно наладить правильное питание. Врачи однозначно улучшают самочувствие тех пациентов, включивших в свой рацион достаточно продуктов с калием и магнием. В случае, если с почками нет проблем, нужно каждый день употреблять тыкву, курагу, бананы, изюм, картофель, орехи и чернослив. Также важно отказаться от всевозможных напитков и средств, оказывающих стимулирующее воздействие на нервную систему.


Приводя к перегрузкам нервной системы, такие средства влияют на усиление приступов. В-первую очередь, речь идет о чае, кофе, алкогольных напитках и энергетиках. Дополнительно важно ограничить употребление жирной пищи с большим содержанием жиров животного происхождения. Острые блюда и сладости тоже усугубляют сердечные заболевания. Необходимо следить за эмоциональным состоянием, избегать стрессов, высыпаться, нормализовать массу тела. Заниматься физической активностью необходимо в любом случае, но лучше избегать тяжелых нагрузок. Лучше всего подойдут частые и регулярные прогулки на свежем воздухе.

Источник: CardioPlanet.ru

Здравствуйте! Мне 43 года, с детства было чувство нехватки воздуха, с 18 лет появилась экстрасистолия но мне на пртяжении многих лет говорили , что с возрастом все пройдет , в прошлом году состояние ухудшилось, перебои в работе сердца стали чаще и более выражены, в эти периоды — сильная слабость.
января 2011г. по январь 2012 г. прошла кучу обследований, в течении всего года проводилось медикаментозная терапия лечения. В10 (Холтер от 10.02.2011г. – основной ритм синусовый, ЧСС в мин.55, макс ЧСС 160, желудочковых экстрасистол – 3421 в сутки.; Холтер от 24.01.2012г. – синусовый ритм мин.ЧСС 52, макс. ЧСС 150. Зарегистрировано 170 эпизодов синусовой тахикардии. Желудочковая эктопия всего 10434, максимально 1399 (в 12:40), в среднем 462 в час., полифокусные, полиморфные, из них 61 парная, 8 залповых, 538 эпизодов аллоритмии по типу бигемии ( максимальная продолжительность 3 мин.( в 22:28) , 120 непродолжительных эпизодов тригеминии. Наджелудочковая эктопия – всего 12, полифокусные, из них 1 короткий эпизод аллоритмии по типу бигемии. Нарушения проводимости не обнаружено. Зарегистрировано 2 эпизода на ФН горизонтального смещения ST до 1,2 – 1,5 мм в периоды с 17:49 ( 6 мин) и 8:15 ( 3 мин), клинически бессимптомны. Поставили диагноз : ИБС: безболевая ишемия миокарда. Пароксизмальная предсердная тахикардия. Частая желудочковая экстрасистолия. Пролапс митрального клапана 1 ст с умеренной митральной недостаточностью. ХСН-1, 1ФК.В результате было принято решение провести РЧА ЖЭС. 6-го марта мне ВСЭФИ и РЧА ЖЭ, заключение –синусовый ритм с ЧСС 64 уд.мин. Положение эос вертикальное. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка. Экстрасистолы желудочковые единичные, эпизод бигеминии. В первые дни экстрасистол практически небыло, а по прошествии двух недель состояние ухудшилось, экстрасистолы чувствую практически постоянно, при пульсе 60 -70 ударов в минуту бывает от 19 до 39 экстрасистол.
рой в течении двух-трех минут экстралистолы идут непрерывно. Все это в спокойном состоянии, без нагрузки, стоит немного увеличить нагрузку, т.е. элементарно пройти спокойным шагом 100-200 метров, резко возрастает пульс, сильная экстрасистолия, давящая боль в области сердца, одышка. Однако когда я ложусь, т.е. принимаю горизонтальное положение, экстрасистолия практически пропадает, пульс восстанавливается. Ранее в лежачем положении у меня также состояние улучшалось, экстрасистолы были, но редко. А вот в положении сидя и стоя они ощущались практически постоянно. 29 марта опять сделан Холтер ЧСС днем мин. 53, макс. 118, во время ночного сна мин. 52, макс. 69, при нагрузке мин. 75. Макс. 121. ( с декабря ежедневно принимаю конкор 5 мг.) Циркадный индекс – 1.17. Синусовый ритм . Одиночная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 445 до 757 ( всего 27)Парная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 742 до 789 (всего 3) . одиночная желудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом всего 5950 фрагментов. Одиночная полиморфная желудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом 375 мсек. (3 фрагмента. ) одиночная желудочковая полиморфная экстрасистола с предэктопическим интервалом от 382 до 1257 мсек. Всего 835. Всего 6788. Днем 6786 ( 425 в час.) Ночью менее 1 в час. Во время ФН 1871 ( 557 в час) Эктопическая активность дневная, полиморфная частая, аллоритмия по типу бигемии.
рная наджелудочковая полиморфная экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 453 до 507 мсек. (всего 5- днем во время ФН) Постэкстрасистолическое угнетение синусового узла с предшествующим RR1179 ( Всего -1) . Эпизоды депрессии сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы передней стенки, нижнее-диафрагмальной стенки,боковой стенки левого желудочка; возникающие при нагрузке при пороговой ЧСС, длящиеся менее 1 минуты, сомнительно ишемические. Извините за такое длинной описание, но старалась ничего не упустить, переписывала практически все. Разъясните пожалуйста, это временное явление после проведения РЧА или нет, как мне поступить? Стоит ли обратиться в кардиоцентр где проводили РЧА, либо достаточно обратиться к кардиологу по месту жительства? Может ли это быть наследственным , т.к. у бабушки был кардиостимулятор? Экстрасистолы ощущаю практически постоянно, но привыкла с ними жить, но страшат все чаще повторяющиеся эпизоды – сначала боль в области груди, либо чувство сжатия, затем слабость, сердцебиение, сознание не теряю, но состояние просто ужасное, темнеет в глазах, звон в ушах, немеет подбородок , губы, кисти рук, сильная слабость, не хватает воздуха. Мне всего 43 года, я работаю в госслужбе, род деятельности напрямую связан с постоянным общением с людьми, после таких приступов я не могу работать, вызывают скорую, делают какие-то уколы, чтобы облегчить состояние, приходится уезжать домой. Не знаю как быть? Чего ждать дальше?

Источник: www.health-ua.org

Определение болезни. Причины заболевания


НЖЭ развиваются вследствие многих причин. Даже банальное чихание или испуг могут вызвать внеочередное сокращение миокарда. Самыми частыми виновниками экстрасистол являются различные заболевания сердца: ишемическая болезнь, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки, миокардиты, перикардиты, хроническая сердечная недостаточность и т. д.

Также суправентрикулярная экстрасистолия развивается при следующих факторах, состояниях и болезнях:

  • нарушение вегетативной регуляции (синдром автономной дисфункции);
  • физический и эмоциональный стресс;
  • невротические расстройства;
  • рефлекторное раздражение сердечных нервов при заболеваниях ЖКТ: язвенная болезнь 12-перстной кишки, желчнокаменная болезнь;
  • наличие вредных привычек;
  • кофемания;
  • прием таблеток: антидепрессанты, психостимуляторы для снижения аппетита, сосудосуживающие носовые капли, лекарства от повышенного давления. Даже некоторые антиаритмические средства в ряде случаев вызывают НЖЭ;
  • инфекционные заболевания;
  • тяжелые болезни дыхательной системы: бронхиальная астма, хроническая бронхообструктивная болезнь легких;
  • патология эндокринных органов: болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет;
  • избыток или недостаток в организме минеральных веществ (кальция, магния, натрия);
  • травмы грудной клетки.

Суточная норма наджелудочковых экстрасистол

Были проведены масштабные клинические исследования, в ходе которых удалось установить норму НЖЭ. У здорового человека без кардиологической патологии норма наджелудочковых экстрасистол в сутки составляет около 200—300. Такое количество НЖЭ не представляет опасности для здоровья.

Внеочередные наджелудочковые экстрасистолы сами по себе не представляют опасности для жизни человека и часто остаются незамеченными. Однако они могут спровоцировать появление более тяжелых сбоев ритма: наджелудочковые тахикардии, фибрилляцию и трепетание предсердий, которые приводят к резкому снижению артериального давления, ухудшению кровоснабжения миокарда и повышенному риску образования тромбов в сердце. Нередко наблюдается сочетание НЖЭ с синусовой тахикардией.

Последствия наджелудочковой экстрасистолии определяются наличием: ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и т. д. Само по себе нарушение ритма почти не вызывает каких-либо осложнений.

Симптомы наджелудочковой экстрасистолии

У большинства моих пациентов суправентрикулярная экстрасистолия протекает скрыто, без симптомов. И все-таки при продолжительном течении болезни некоторые люди могут испытывать чувство страха, неприятные ощущения замирания, перебои в работе сердца, «перекатывания» в груди. Часть пациентов, страдающих заболеваниями сердца, жалуются на кратковременное затруднение дыхания, головокружение и слабость. Также иногда наблюдаются потливость и жар.

Классификация и виды


Существует множество видов НЖЭ, разделяющихся по разным признакам.

В зависимости от источника импульса выделяют предсердные экстрасистолии и экстрасистолии (ЭС) из атриовентрикулярного (АВ) соединения. По количеству различают одиночные и парные. Три и более ЭС подряд уже считается эпизодом тахикардии (также это называют «пробежкой»).

Наджелудочковая экстрасистолия и спорт

У своих пациентов я часто наблюдаю такой ЭКГ-феномен, как аллоритмия — регулярное возникновение экстрасистол. Существуют ее следующие виды:

  • бигеминии — появление на кардиограмме ЭС после каждого нормального сокращения сердца (подробнее об этом явлении читайте здесь)
  • тригеминии — после каждого второго комплекса;
  • квадригеминии — после каждого третьего комплекса.

В зависимости от причины выделяют НЖЭ следующих типов:

  • функциональные — при физической нагрузке, рефлекторных влияниях;
  • органические — при заболеваниях сердца;
  • токсические — при передозировке лекарств;
  • механические — при травмах.

Наиболее доброкачественным вариантом НЖЭ, в основном встречающимся у здоровых лиц, являются одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Они почти всегда проходят незаметно для человека и не представляют угрозы для здоровья.

Признаки на ЭКГ

Наджелудочковую экстрасистолию очень легко распознать на кардиограмме. Основные признаки:

  • внеочередное (экстрасистолическое) появление патологического деформированного зубца Р и следующего за ним неизмененного комплекса QRST;
  • наличие компенсаторной паузы, т. е. прямой линии на пленке.

Если в разных отведениях зубец Р имеет различную форму, такое явление называется политопной предсердной экстрасистолией. Ее обнаружение с высокой вероятностью свидетельствует о заболевании сердца или легких и требует более тщательной диагностики.

Бывает так, что после внеочередного зубца Р отсутствует комплекс QRST. Такое случается при блокированной предсердной экстрасистоле. ЭС из атриовентрикулярного соединения отличается тем, что зубец Р отрицательный или вовсе не регистрируется из-за наслоения на зубец Т.

Во время снятия ЭКГ в покое экстрасистол можно не застать. Поэтому, чтобы их «поймать» и выяснить, как часто они происходят, я назначаю своим пациентам холтеровское мониторирование. При сопутствующих болезнях человеку проводят УЗИ сердца (ЭхоКГ).

Лечение: когда, как и чем

Суправентрикулярные экстрасистолии почти всегда протекают доброкачественно. Если внеочередные сокращения сердца единичны, не сопровождаются никакой симптоматикой и не провоцируют возникновение тяжелых нарушений ритма, лечение наджелудочковой экстрасистолии не требуется. Главное – бороться с ее причиной.

Когда НЖЭ ухудшают состояние пациента, я назначаю медикаментозную терапию. Наиболее эффективными препаратами для прекращения ЭС являются бета-адреноблокаторы — «Бисопролол», «Метопролол». При противопоказаниях к их применению (например, тяжелая бронхиальная астма) я перевожу больного на блокаторы медленных кальциевых каналов — «Верапамил», «Дилтиазем». О том, как лечат экстрасистолию медикаментами, читайте тут.

Что касается народных методов, на сегодняшний день нет убедительных доказательств их эффективности. Я в своей практике рекомендую больным ни в коем случае не заменять традиционное лечение народной медициной. Но если вы иного мнения, мы предлагаем вам ознакомиться с материалом здесь.

Если развитие НЖЭ связано с эмоциональным стрессом или невротическим расстройством, можно выпить седативные средства и записаться на прием к психотерапевту.

В редких случаях, когда медикаментозное лечение не оказывает ожидаемого положительного эффекта, применяется хирургическое вмешательство, в частности, такая методика, как радиочастотная катетерная абляция. Такую операцию я обычно назначаю молодым пациентам, поскольку с возрастом увеличивается риск развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Крайне редко, по жизненным показаниям, проводится операция открытым доступом, с рассечением грудной клетки и удалением того участка миокарда, где формируются внеочередные импульсы.

Совет специалиста

Несмотря на то, что чаще всего НЖЭ относительно безобидны, в случае их частого возникновения в сопровождении симптомов (ощущения замирания, перебоев в работе сердца, головокружения, чувства дурноты), нужно обратиться к врачу для выяснения причины, в том числе для обследования на предмет кардиологического и других заболеваний.

Я стараюсь объяснять своим пациентам, что немаловажное значение в лечении НЖЭ имеет устранение причинного фактора. Поэтому я даю рекомендации по изменению образа жизни: необходимо бросить курить, стараться избегать сильного стресса, существенно ограничить употребление алкоголя и кофе. Если у человека на фоне приема лекарственных препаратов появились признаки НЖЭ, обязательно надо сказать об этом врачу. Снижение дозировки или замена лекарства часто помогают избавиться от экстрасистол.

Клинический случай

Ко мне на прием обратился мужчина 33 лет с жалобами на учащенное сердцебиение, периодические ощущения «замирания» и перебоев в работе сердца в течение последних 3 недель. Никакие медикаменты самостоятельно не принимает. Не курит, алкоголь не употребляет. При общем осмотре выявлены высокая ЧСС (105 ударов в минуту) и повышение артериального давления — 140/80 мм рт. ст.

Наджелудочковая экстрасистолия и спорт

В ходе беседы я обратил внимание на нехарактерную раздражительность пациента и пучеглазие. При расспросе о наличии заболеваний у родственников мужчина отметил, что отец страдал Базедовой болезнью. Назначено холтеровское мониторирование ЭКГ. Обнаружены синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия по типу бигеминии, большое количество одиночных внеочередных сокращений (967).

Выдано направление к эндокринологу для проверки щитовидной железы (ЩЖ). По рекомендации специалиста проведено ультразвуковое исследование и взята кровь на гормональные анализы. Полученные результаты: диффузное увеличение ЩЖ, снижение уровня ТТГ, повышение концентрации свободного Т4, высокие титры антител к рецептору ТТГ.

Источник: serdse.top

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Единой, удовлетворяющей всем требованиям клиницистов классификации аритмий сердца в настоящий момент не существует. Наиболее удобной для практического использования представляется разделение аритмий сердца на аритмии, связанные с нарушением импульсообразования, и аритмии, связанные с нарушением проведения импульса.

Все аритмии сердца также классифицируют по этиопатогенетическому признаку:

функциональные – возникающие при отсутствии заболеваний сердца. Функциональные аритмии являются следствием нарушения вегетативной регуляции сердца и часто именуются дисрегуляторными. Подавляющее большинство функциональных аритмий – центральнообусловленные или неврогенные;

органические – возникающие при заболеваниях сердца. К этому виду аритмий принадлежат аритмии, возникающие при поражении клапанного аппарата и коронарных артерий сердца, самого миокарда, проводящих путей, а также аритмии, возникающие при повреждении структур сердца вследствие интоксикации и применения лекарственных препаратов.

Примечание

Не все аритмии являются патологическими с физиологической точки зрения. К таковым относятся, например, медленные замещающие ритмы, возникающие при снижении автоматизма СА-узла и предохраняющие сердце от асистолии, или синусовая тахикардия, возникающая при недостаточности кровообращения и являющаяся частью компенсаторной реакции, направленной на поддержание минутного объема кровообращения.

Аритмии, связанные с нарушением импульсообразования

Аритмии, связанные с нарушением импульсообразования, разделяют по топическому признаку: номотопические аритмии и эктопические аритмии.

Номотопические аритмии сердца

При номотопических аритмиях расстройство темпа и ритма генерации импульсов происходят в самом СА-узле: синусовая брадикардия; синусовая тахикардия; синусовая аритмия. Некоторые специалисты к номотопическим аритмиям относят также синдром слабости синусового узла. Это отнесение имеет некоторую долю условности, поскольку СССУ не ограничивается только патологическими изменениями функции СА-узла (см. ниже).

Синусовая брадикардия

Возникает вследствие снижения частоты генерации импульсов в СА-узле.

Функциональная синусовая брадикардия возникает при повышении парасимпатического тонуса (вагусные брадикардии), наиболее частые причины:

расстройство высшей нервно-гормональной регуляции с преобладанием вагусных тенденций;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

холецистит;

применение некоторых лекарственных препаратов с отрицательным хронотропным действием (сердечных гликозидов, бета-блокаторов и проч.);

повышение внутричерепного давления;

как вариант нормы – у спортсменов и лиц, длительное время испытывающих значительные физические нагрузки.

Органическая синусовая брадикардия, наиболее частые причины:

поражение миокарда;

токсическое воздействие на СА-узел лекарственных препаратов;

общая интоксикация.

Жалобы пациента с синусовой брадикардией: на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, на головные боли, тяжесть в голове, головокружения, боли за грудиной, на предобморочные и обморочные состояния.

Диагноз синусовой брадикардии ставится по следующему критерию: по наличию положительного мономорфного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом. Это возможно только при электрокардиографическом исследовании. При общем осмотре только частота сердечного ритма менее 40 в минуту может давать основание для сомнения в диагнозе, поскольку синусовая брадикардия с частотой ниже этого показателя наблюдается редко.

Дифференциальная диагностика функциональной и органической синусовых брадикардий представлена в таблице.

Синусовая тахикардия

Функциональная синусовая тахикардия возникает при повышении тонуса симпатической нервной системы. Наиболее частые причины функциональной синусовой тахикардии:

тиреотоксикоз;

расстройства высшей нервно-гормональной регуляции, характеризуемые симпатико-адреналовыми кризами.

Органическая синусовая тахикардия возникает при снижении систолического выброса вследствие органических поражений миокарда. В ранних стадиях тахикардия имеет компенсаторный характер, направленный на поддержание минутного объема. Длительно существующая органическая синусовая тахикардия приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда за счет укорочения периода диастолы. Поэтому в более поздних стадиях тахикардия утрачивает свой компенсаторный характер и становится патологической.

Диагноз синусовой тахикардии ставится по следующему критерию: при наличии положительного мономорфного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом. Это возможно только при электрокардиографическом исследовании.

Примечания

1. Следует иметь в виду, что при высокой частоте сердечных сокращений зубец Р может наслаиваться на зубец Т, имитируя пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Дифференцированию этих двух видов тахикардий может помочь рефлекторная стимуляция вагуса. При синусовой тахикардии ритм замедляется, и зубцы Р и Т разобщаются.

2. Вторую часть диагностических мероприятий при синусовой тахикардии составляет выяснение ее этиопатогенетических механизмов, то есть отнесение синусовой тахикардии к функциональной или органической.

Критерии диагноза органической синусовой тахикардии:

одышка;

ритм галопа;

увеличение размеров сердца;

данные Эхо-КГ.

Критерии диагноза функциональной синусовой тахикардии:

предположительно диагноз функциональной синусовой тахикардии можно ставить при отсутствии признаков органической, приведенных выше;

наибольшую трудность составляет, как правило, отграничение неврогенной синусовой тахикардии от синусовой тахикардии при легкой форме тиреотоксикоза, когда отсутствуют другие составляющие классической Мерзебургской триады – зоб и пучеглазие. В таблице, приведенной ниже, указаны признаки, которые могут помочь в начальной дифференциальной диагностике природы функциональной синусовой тахикардии.

Синусовая аритмия

Синусовой аритмией называют нерегулярный синусовый ритм с разницей между интервалами RR более 0,15 секунды.

Функциональная синусовая аритмия вызвана вегетативной дистонией, связана с фазами дыхания – дыхательная синусовая аритмия. Характеризуется учащением сердечного ритма на вдохе и урежением на выдохе.

Органическая синусовая аритмия вызвана поражением СА-узла, не зависит от фаз дыхания – недыхательная синусовая аритмия.

Диагноз синусовой аритмии ставится по ЭКГ путем сопоставления продолжительности интервалов RR. Дифференцировать функциональную синусовую аритмию от органической можно путем записи ЭКГ на фоне задержки дыхания. Функциональная аритмия (в отличие от органической) при задержке дыхания исчезает.

Синдром слабости синусового узла

Как уже было отмечено выше, СССУ входит в категорию номотопических аритмий условно, поскольку включает в себя, помимо угнетения автоматизма СА-узла, еще и комплекс нарушений ритма и проводимости. СССУ принадлежит к наименее изученным сердечным аритмиям. Разделяют две формы СССУ:

первичная форма

развивается вследствие органического поражения СА-узла и/или окружающего его миокарда. Наиболее частые причины первичного СССУ – ИБС и токсическое воздействие на СА-узел;

вторичная форма

обусловлена внешними воздействиями на СА-узел. Наиболее частой причиной вторичного СССУ является вегетативная дисрегуляция сердца с преобладанием вагусных воздействий.

NB! По последним данным, выделяют еще одну форму СССУ – идиопатическую, именуемую как предсердная болезнь.

СССУ, вне зависимости от формы, клинически и электрокардиографически проявляется в трех видах:

синусовая брадикардия;

синдром «брадитахикардия» (синдром Шорта) – исходно редкий ритм с пароксизмами наджелудочковых тахиаритмий;

синатриальная блокада или отказ СА-узла.

Жалобы пациента: на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке; головокружение; предобморочные и обморочные состояния; кратковременные отключения сознания; приступы сердцебиения; приступы Морганьи – Эдемса – Стокса (см. главу «Основные принципы диагностики и лечения неотложных состояний в кардиологии»).

• Диагностика и дифференциальная диагностика первичного и вторичного СССУ:

регистрация ЭКГ – многократная, серийная;

суточное мониторирование ЭКГ;

электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца – эндокардиальное, чреспищеводное;

пробы с атропином.

Примечание

Электрофизиологическое исследование сердца дает наиболее полное представление о состоянии автоматизма СА-узла. ЭФИ с эндокардиальным расположением электродов является инвазивной процедурой и доступно только в крупных специализированных центрах. Чаще используется чреспищеводное ЭФИ, или чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (см. главу «Инструментальная диагностика в кардиологии»).

Самым важным методом оценки автоматизма СА-узла является определение времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). Для измерения этого показателя сердцу навязывают искусственный ритм с частотой, на 5–10 ударов превышающей собственную частоту сердечных сокращений, затем стимуляцию прекращают. Показатель ВВФСУ – интервал между последним искусственным и первым самостоятельным возбуждением предсердий (продолжительность постстимуляционной паузы). В зависимости от плана исследования можно измерить ВВФСУ при более высоких частотах стимуляции. В норме ВВФСУ не превышает 1,6 секунды.

Если на любом этапе исследования ВВФСУ превышает нормальные значения, это свидетельствует о снижении автоматизма СА-узла.

ЭФИ сердца позволяет дифференцировать первичный СССУ от вторичного. При вторичном СССУ подкожное введение атропина во время исследования приводит к нормализации ВВФСУ и учащению собственного ритма.

При отсутствии возможности проведения ЭФИ для разграничения первичного и вторичного СССУ можно использовать пробу с атропином. Если при введении 1 мл 0,1 % атропина собственный ритм учащается не менее чем до 90 уд./мин, это свидетельствует в пользу вторичного СССУ.

Определение «внутренней» частоты сердечных сокращений является более точным способом дифференцирования первичного и вторичного СССУ. Вначале проводят вегетативную изоляцию сердца путем введения обзидана (из расчета 0,2 мг на 1 кг массы тела) и через 10 минут вводят атропин (из расчета 0,04 мкг на 1 кг веса) в течение 4 минут. Еще через 5 минут устанавливается так называемая собственная частота сердечной активации, которая в норме рассчитывается по формуле:

118,1 – (0,57 ×возраст) ± 14–18 %

Снижение собственной частоты сердечной активации свидетельствует о первичном СССУ.

Эктопические аритмии сердца

При эктопических аритмиях источник генерации импульсов располагается вне СА-узла. В свою очередь эктопические аритмии делятся на пассивные и активные:

пассивные эктопические аритмии

возникают при снижении автоматизма СА-узла и являются замещающими. Это медленный ритм АВ-соединения или отдельные выскальзывающие сокращения из АВ-соединения; медленный идиовентрикулярный ритм;

активные эктопические аритмии

возникают при наличии конкурентной нормальному автоматизму СА-узла активности очагов импульсообразования. Это ускоренные эктопические ритмы (предсердный, АВ-соединения, желудочковый); экстрасистолия и парасистолия; наджелудочковые тахиаритмии (мерцательная аритмия, предсердная и АВ-пароксизмальные тахикардии); желудочковые тахиаритмии (желудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и фибрилляция желудочков).

Экстрасистолия и парасистолия

• Вопросы терминологии

Экстрасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникшим вне СА-узла.

Парасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникающим в очаге, отличном от СА-узла, и имеющим собственный ритм, независимый от базового ритма (NB! Дифференциация экстрасистол и парасистол практического значения не имеет, поскольку в обоих случаях диагностическая тактика и лечение одинаковы).

Интервал сцепления – интервал между окончанием комплекса основного ритма и началом внеочередного комплекса.

Компенсаторная пауза – удлинение интервала R—R после внеочередного сокращения.

Вставочные (интерполированные) экстрасистолы – экстрасистолы без компенсаторной паузы и с интервалом сцепления, равным интервалам R—R основного ритма (то есть вставочные экстрасистолы являются равноудаленными от смежных комплексов основного ритма).

Залп экстрасистол (пробежка тахикардии) – свыше 3–4 преждевременных сокращений подряд.

Частые экстрасистолы – не менее 10 % общего количества сердечных сокращений.

Очень частые экстрасистолы – более 3–4 экстрасистол в 1 минуту.

Аллоритмия (ритмированная экстрасистолия) – разновидность экстрасистолии, при которой внеочередные комплексы следуют после одного (бигеминия), двух (тригеминия), трех (квадригеминия) и т. д. комплексов основного ритма.

• Классификация:

по этиопатогенетическому признаку

функциональные;

органические;

по локализации гетеротопного очага

наджелудочковые;

желудочковые;

по количеству функционирующих эктопических очагов

мономорфные (монофокусные, моноформные);

полиморфные (полифокусные, полиформные);

по количеству следующих друг за другом экстрасистол

одиночные;

парные, или дуплеты (две подряд);

групповые (3–4 подряд).

Критерии диагноза

1. Жалобы пациента на перебои в работе сердца, ощущение толчков, замирания сердца, пустоты в груди (жалобы могут отсутствовать).

2. При физикальном осмотре: аускультация сердечных тонов – сближенные сокращения сердца с последующей длинной паузой, усиление первого тона внеочередного сокращения, пальпация пульсовой волны – сближенные пульсовые волны с последующей паузой, выпадение пульсовых волн.

3. Подтвердить наличие экстрасистолии и классифицировать ее возможно только при ЭКГ-исследовании, а также при суточном мониторировании ЭКГ. В некоторых клинических ситуациях необходимо ЭКГ-исследование с нагрузкой (особенно если экстрасистолия возникает при физической нагрузке – экстрасистолия напряжения).

4. Все экстрасистолы (за исключением вставочных) имеют укороченный интервал сцепления и компенсаторную паузу. Вставочные экстрасистолы имеют предсердно-желудочковый комплекс, отличный от комплексов основного ритма.

5. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизмененный комплекс QRS и отличаются от комплексов основного ритма изменениями зубца Р. Предсердные экстрасистолы, в зависимости от удаления эктопического очага от СА-узла, могут иметь отрицательный зубец Р (нижнепредсердные экстрасистолы). У экстрасистол из АВ-узла зубец Р может сливаться с комплексом QRS или наслаиваться на сегмент RSТ в виде отрицательной волны. При невозможности топической диагностики экстрасистолы обычно ограничиваются термином «наджелудочковая экстрасистола».

6. Политопные наджелудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол отличаются друг от друга.

7. Желудочковые экстрасистолы имеют следующие признаки:

отсутствие зубца Р;

резкое уширение и деформация комплекса QRSТ, дискордантность максимального зубца комплекса QRS с сегментом RSТ и зубцом Т.

8. Политопные желудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол различаются между собой.

9. При проведении суточного мониторирования ЭКГ среднестатистическая норма количества экстрасистол составляет до 200 наджелудочковых и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки.

ГРАДАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛИЙ

(B. Lown, W. Wolf, 1977)

 Низкие градации (низкий и средний риск внезапной смерти):

редкие монотопные экстрасистолы – менее 30 за час

частые монотопные экстрасистолы – более 30 за час

 Высокие градации (высокий риск внезапной смерти):

политопные экстрасистолы

парные и групповые экстрасистолы

пробежки тахикардии

ранние экстрасистолы (типа R на Т)

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ (J. Bigger, 1983)

 Безопасные

любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца

 Потенциально опасные

желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическими поражениями сердца

 Опасные для жизни (злокачественные)

эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождаемые нарушениями гемодинамики, фибрилляция желудочков

Разграничение функциональных и органических экстрасистол базируется на тщательном сборе анамнеза и исключении/ подтверждении органического заболевания сердца всеми доступными методами. Предварительно дифференцировать экстрасистолы по этиопатогенетическому признаку можно, руководствуясь ниже приведенными признаками.

Ориентировочные признаки функциональных экстрасистол:

молодой возраст пациента;

наличие неврологической симптоматики – психоэмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, слезливость, ипохондрия;

связь экстрасистол с эмоционально-психическим состоянием (экстрасистолия эмоций);

периферические признаки вегетативной дистонии;

экстрасистолия покоя;

характер экстрасистол – для функциональной экстрасистолии характерны (в порядке убывания) желудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы, экстрасистолы из АВ-узла, ритмированные экстрасистолы, сочетание наджелудочковых и желудочковых экстрасистол;

появление или учащение экстрасистол при проведении вагусных проб;

исчезновение или уменьшение количества экстрасистол при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение;

исчезновение или уменьшение количества экстрасистол после подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина.

Примечание

Следует иметь в виду, что колебания вегетативного тонуса могут являться провоцирующим фактором возникновения экстрасистол при органическом поражении сердца.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – это приступ сверхчастых сокращений сердца (от 150–160 до 200–220 в минуту, иногда и более), внезапно возникающий и внезапно прекращающийся с восстановлением в большинстве случаев правильного ритма. Длительность приступа пароксизмальной тахикардии варьирует от нескольких минут до нескольких суток. С электрофизиологической точки зрения пароксизмальная тахикардия есть не что иное, как экстрасистолы, следующие друг за другом с большой частотой.

Приступ пароксизмальной тахикардии отличается от пробежки количеством внеочередных сокращений. Приступом считается следование подряд не менее 5 экстрасистол. Если продолжительность приступа превышает 1 минуту, его называют устойчивым.

• Классификация:

предсердная;

атриовентрикулярная – реципрокная (с повторным входом возбуждения), реципрокная с наличием дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам (скрытый синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта);

желудочковая.

Примечания.

1. Первые две формы пароксизмальных тахикардий не всегда можно отличить даже при ЭКГ-исследовании. Поэтому Комитетом экспертов ВОЗ в 1978 году в спорных случаях рекомендовано обозначать их одним термином – «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия».

2. Выделение форм атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии имеет исключительно академическое значение, так как диагностируют и лечат их одинаково.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Этиопатогенетически наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, как и все аритмии, разделяют на функциональные и органические. По мнению некоторых авторов, большинство наджелудочковых пароксизмальных аритмий является функциональными (чаще неврогенными). Особенно часто экстракардиальный характер носит реципрокная АВ-тахикардия. Предсердные пароксизмальные тахикардии, напротив, в большинстве наблюдений носят органический характер.

• Диагностика

1. Чаще всего пароксизм наджелудочковой тахикардии запускает экстрасистола. Пациенты обычно описывают начало приступа следующим образом: внезапный сильный толчок и затем сильное сердцебиение («сердце скачет»). Пароксизмы могут сопровождаться головокружением, полуобморочными состояниями, общей слабостью, дискомфортом за грудиной. В финале приступа или тотчас после его окончания многие отмечают усиление перистальтики кишечника («бурлит живот») с позывами на дефекацию и обильное мочеотделение (феномен спастической мочи – urina spastica).

2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца или признаки невроза, вегетативной дистонии, помогающие в дифференцировании функциональных и органических тахикардий. При жалобах пациента на приступы сердцебиения обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГисследования и суточные мониторинги ЭКГ.

3. Во время приступа наджелудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:

частота сердечных сокращений обычно выше 160 в минуту (чаще всего около 200 в минуту);

ритм носит строго регулярный характер. При предсердной тахикардии допустимы спонтанные эпизодические выпадения пульса;

венный и артериальный пульс синхронны;

феномен спастической мочи;

редко сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами;

вагусные пробы прекращают приступ или замедляют частоту сердечных сокращений.

4. ЭКГ-признаки:

узкий комплекс QRS (менее 0,1 с);

обычный по форме комплекс QRS (отсутствие деформации).

Примечание.

Комплекс QRS при наджелудочковой тахикардии может деформироваться в следующих случаях:

исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости;

синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта;

развитие функциональной блокады во время приступа.

В этих ситуациях нелегко разграничить наджелудочковую и желудочковую тахикардии. В первых двух из вышеперечисленных ситуаций помочь может анализ ЭКГ, снятой в межприступный период, а при отсутствии таковой – анализ клинических признаков. Отличить наджелудочковую тахикардию с развившейся функциональной блокадой от тахикардии желудочковой можно по клиническим данным, а также по следующим признакам:

уширение комплекса QRS при функциональной блокаде редко превышает 0,12 секунды в отличие от желудочковой тахикардии, когда комплекс уширен значительно (0,14 секунды и более);

при желудочковой тахикардии электрическая ось сердца резко отклонена влево.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

В подавляющем большинстве возникновение желудочковых пароксизмальных тахикардий обусловлено тяжелыми органическими заболеваниями сердца.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию без признаков органического поражения сердца выделяют отдельно как идиопатическую форму нарушений ритма сердца и называют первичной электрической болезнью сердца или электрической нестабильностью миокарда. Выделяют два типа идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии:

непрерывно рецидивирующая

характеризуется короткими приступами (5–15 комплексов), чередующимися с разнообразными желудочковыми экстрасистолами;

устойчивая

характеризуется приступами устойчивой тахикардии. Субъективно переносится легче, чем непрерывно рецидивирующая, и по мнению некоторых специалистов имеет более благоприятный прогноз.

• Диагностика

1. Жалобы могут отсутствовать или носить неопределенный характер: головокружение, пустота в груди, полуобморочные состояния и обмороки («тахикардитический нокдаун») или неожиданные падения без потери сознания («дроп-атаки»). Если пациент ощущает начало и окончание приступа, необходимо обучить его и его близких умению подсчитать и оценить ритмичность пульса во время приступа.

2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца. При отсутствии такового и наличии вышеуказанных жалоб обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГ-исследования и суточные мониторинги ЭКГ для выявления идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии.

3. Во время приступа желудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:

частота сердечных сокращений обычно не превышает 160 в минуту;

ритм носит несколько нерегулярный характер;

характерна атриовентрикулярная диссоциация, при осмотре проявляющаяся в виде редкого венного и частого артериального пульса;

периодически возникающие «гигантские» волны венного пульса при совпадении систол предсердий и желудочков, совпадающие с «пушечным» первым тоном аускультации сердца;

в подавляющем большинстве наблюдений сопровождается расстройствами гемодинамики;

вагусные пробы купирования тахикардии неэффективны.

4. ЭКГ-признаки:

широкий комплекс QRS (свыше 0,12–0,14 с);

деформация комплекса QRS.

5. Затяжные пароксизмы желудочковой тахикардии в большинстве случаев приводят к развитию тяжелых гемодинамических нарушений, связанных с асинхронизмом сокращений предсердий и желудочков и возникновением так называемой внутренней тампонады сердца. Падение систолического выброса обусловливает развитие двух основных синдромов: церебрального (потеря сознания, эпилептиформные судороги) и кардиального (отек легких, острая коронарная недостаточность, коллапс, шок). Пароксизм желудочковой тахикардии нередко переходит в фибрилляцию желудочков.

6. После приступа желудочковой тахикардии нередко возникает так называемый посттахикардитический синдром Cossio: депрессия сегмента RST и/или инверсия зубца Т. Эти изменения, отмечаемые электрокардиограммой, проходят спустя несколько часов или дней после приступа.

Источник: www.litres.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.