Мерцательная стенокардия

Стенокардия – это заболевание сердечно-сосудистой системы, являющееся одной из форм ишемической болезни сердца.

Что это такое? Состояние, возникающее при недостаточном снабжении сердечной мышцы артериальной кровью. Это происходит при сужении различной степени кровеносного сосуда, по которому кровь, обогащённая кислородом, поступает в мышечный слой сердца, известный всем нам как миокард. Кислородное голодание развивается в результате образования холестериновых бляшек на внутренней стенке сосудов, что затрудняет кровоток.

В этой статье мы разберемся что такое стенокардия, а также что надо делать, и что нельзя делать во время приступа.

Что такое стенокардия?

Простыми словами, стенокардия с точки зрения кардиологии: это хроническая форма ишемической болезни сердца, в отличие от инфаркта миокарда, который является острой формой ишемии сердца. Эти заболевания, как и третья форма ИБС – кардиосклероз – тесно взаимосвязаны, поскольку все они вызваны недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы.

Стенокардия – это наиболее часто встречающаяся форма ишемической болезни сердца: она диагностируется практически у каждого второго пациента, жалующегося загрудинные боли и ощущение сдавливания в области сердца. Эта симптоматика и определила название заболевания: с греческого оно переводится как стеснение или сжатие сердца. Стенокардию также называют коронарной болезнью сердца. Ранее у врачей бытовало название грудная жаба, которое сейчас встречается в основном в просторечии.

Вследствие нарушения сердечного кровообращения у человека возникают болезненные ощущения различной интенсивности и локализации: боль может быть слабовыраженной или же настолько сильной, что человека охватывает страх смерти.

Мужчины болеют стенокардией чаще, чем женщины, также чётко выражена возрастная зависимость: чем старше человек, тем выше вероятность, что у него разовьётся ишемическая болезнь. В возрастной группе старше 60 лет риск коронарной болезни сердца резко повышается.

Ранее считалось, что увеличенное количество (в процентном соотношении) относительно молодых людей со стенокардией свидетельствует об общих неблагополучных тенденциях социального развития в рассматриваемом регионе (нищета, голодание, низкий уровень медицинского обслуживания и прочее). Но последние исследования показывают, что в так называемых благополучных странах с высоким уровнем дохода стенокардия имеет тенденцию к омоложению из-за переедания и ограниченной физической активности, а также множества вредных привычек.

Для стенокардии как формы сердечной ишемии характерны приступообразные боли в области сердца, сопровождающиеся стеснением в груди, затруднённым дыханием и артимией. Это заболевание опасно тем, что может перерасти в:

сердечную недостаточность;
инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда может развиться, если сердечная мышца длительное время остаётся без кровоснабжения и таким образом превышается порог её выживаемости при гипоксии. В данном случае изменения, происходящие в тканях, необратимы.

Факторы риска

Факторы риска, которые определяют особенности развития, прогрессирования и проявления стенокардии, могут быть модифицируемыми и немодифицируемыми, иначе говоря – устранимыми и неустранимыми.

К неустранимым, или немодифицируемым, факторам прежде всего относится возрастной, за ним половой и генетический. Мужчины более, чем женщины, рискуют заболеть стенокардией в возрастном промежутке до 55 лет: до этого возраста в женском организме успешно вырабатываются в достаточном количестве женские половые гормоны эстрогены, которые выступают как естественная защита сердца и сердечных сосудов.

С наступлением климактерического периода гормональный баланс в женском организме нарушается, поскольку угасает функция яичников, и эстрогенов вырабатывается всё меньше. Поэтому у людей в 55-60 лет частота заболеваемости равна у представителей обоих полов.

Что касается наследственного фактора, то люди, у которых родители страдают от ишемической болезни сердца или перенесли инфаркт миокарда, заболевают стенокардией чаще.

Устранимые, или модифицируемые, факторы не так фатальны, поскольку человек может влиять на их присутствие в своей жизнедеятельности. Чаще всего наблюдается тесная взаимосвязь патогенных факторов, и устранение одного может стать причиной исчезновения другого. Например, снижение калоража суточного рациона за счёт животных жиров влечёт за собой снижение уровня холестерина в крови.

Важно! Холестерин содержится только в животных жирах, поэтому надписи на ёмкостях с растительным маслом, которые убеждают в отсутствии холестерина в данном продукте, являются не более чем рекламным ходом. Стерины, которые содержатся в растительных продуктах, называются фитостеринами (микостеринами в грибах), и в атеросклеротических процессах не участвуют.

За этим следует естественное снижение веса (набранные лишние килограммы формируются за счёт жиров и углеводов, потребление которых тоже нужно контролировать), после чего наступает такая же естественно нормализуется артериальное давление.

Нормальным считается давление 140/90. Всё, что выше этого, уже можно рассматривать как гипертонию.

Модифицируемые факторы, влияющие на развитие стенокардии:

нарушение липидного и липопротеинового обмена и повышение уровня этих веществ в крови (гиперлипидемия);
избыточный вес;
дефицит физической активности (гиподинамия);
повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия);
сахарный диабет 1-го и 2-го типа (инсулинозависимый и инсулинонезависимый);
анемия (в том числе железодефицитная);
повышенная вязкость крови;
гормональные нарушения (к ним можно отнести употребление женщинами гормональных оральных контрацептивных средств и ранний климакс);
курение;
интоксикация (в том числе алкогольная).

Высокую степень влияния имеет также психоэмоциональный фактор: стрессы, потрясения, депрессивные состояния и т.д.

Причиной гиперлипидемии является и статичный образ жизни: человек всё чаще предпочитает пешую прогулку поездке на автомобиле или в общественном транспорте, а подъём по ступенькам лестницы – лифту. Вместо активного досуга выбирается компьютер, телевизор и другие статичные формы отдыха, вред которых усугубляется параллельным употреблением вредной пищи (фастфуд, пиво, чипсы, сладкие газированные напитки и прочее).

Подавляющее большинство пациентов со стенокардией (свыше 95%) страдает от холестериновых бляшек в коронарных артериях. Такие холестериновые отложения опасны ещё и тем, что они способствуют процессу образования тромбов, закупоривающих просвет кровеносных сосудов. Повышенный холестерин сопровождается тучностью, поэтому рацион больного должен быть кардинально пересмотрен со строгим ограничением суточного употребления холестерина и поваренной соли. А пищевая клетчатка должна занять главное место в меню.
Очень вредно курение: вдыхание продуктов сгорания табака вызывает ту же реакцию, что и отравление угарным газом, только в слабовыраженной форме. Причина – при курении повышается концентрация в крови соединения под названием карбоксигемоглобин. При этом угнетается функция гемоглобина связывать молекулы кислорода, что вызывает гипоксию, артериальные и коронарные спазмы, артериальную гипертензию. Курильщики чаще некурящих умирают от инфаркта миокарда и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Также на развитие стенокардии влияют такие факторы риска как дисфункция эндотелия, тахикардия, иммунная реакция и пр.

Если при сборе анамнеза обнаруживается присутствие более чем двух факторов, это уже играет на повышение суммарного риска. Все факторы должны быть учтены для определения терапевтической тактики и вторичных профилактических мер по предупреждению рецидива заболевания. Приступы стенокардии могут быть спровоцированы также слишком холодной погодой.

Причины возникновения

Причины развития стенокардии кроются в острой недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы. Коронарная сосудистая недостаточность приводит к нарушению перфузии миокарда и последующей ишемии. Кардиомиоциты не получают того объёма кислорода, которое необходимо для поддержания функциональности сердца. Возникающие при этом нарушения выражаются в:

избыточном накоплении в миокарде продуктов обмена веществ (к ним относятся молочная, угольная, фосфорная, пировиноградная и прочие кислоты);
нарушении ионного равновесия;
угнетении синтеза АТФ.

Последовательность происходящих в миокарде изменений запускает так называемый ишемический каскад. Что это значит: в результате нарушения коронарного кровообращения происходит дисфункция миокарда – вначале диастолическая, а затем и систолическая, что приводит к электрофизическим нарушениям (что подтверждается соответствующими изменениями на электрокардиограмме). Конечный итог всех этих изменений – выраженная болевая реакция и развитие стенокардии.

Основная причина, которая ведёт к стенокардии в частности и ишемической болезни сердца в целом, это сужение коронарных сосудов, которое, в свою очередь, вызвано проявлениями атеросклероза (так называемый атеросклеротический стеноз – сужение коронарных артерий). О приступах стенокардии можно говорить, когда просвет этих кровеносных сосудов сужается вполовину и более.

Другие факторы, от которых зависит степень тяжести стенокардии – это:

протяжённость суженного участка кровеносного сосуда;
локализация сужения;
общий объём коронарных артерий, поражённых стенозом.

Стенокардия отличается сочетанным патогенезом, поэтому кроме атеросклеротической обструкции, влиять на характер, частоту и интенсивность стенокардических приступов могут как тромбофилия с образованием тромбов, так и спазмы венечных артерий (ангиоспазмы). Кардиоспазм может носить и рефлекторный характер при:

желудочно-кишечных патологиях, таких как диафрагмальная грыжа, желчнокаменная болезнь, сужение пищевода и т.д.;
инфекционных заболеваниях;
аллергических реакциях организма;
ревматоидном и сифилитическом поражении кровеносных сосудов – аортите, периартериите, васкулите и эндартериите.

Все эти проявления нарушают высшую нервную регуляцию коронарных артерий сердца.

Виды

Упрощённо можно разделить все случаи стенокардии на два вида: стенокардия напряжения и стенокардия покоя. Первая возникает при физической либо психоэмоциональной нагрузке, выраженном влиянии эндогенных или экзогенных факторов на кровоснабжение сердечной мышцы. При стенокардии покоя приступы возникают преимущественно в ночное время, без видимых причин.

Согласно международной классификации, различают следующие виды и подвиды стенокардии:

стенокардия напряжения – впервые возникшая, стабильная и нестабильная (прогрессирующая);
стенокардия спонтанная (другие названия – вазоспастическая или особая).

При стенокардии напряжения появляются боли за грудиной при значительных нагрузках, купируемые медикаментозно или проходящие в состоянии покоя. При впервые возникшей стенокардии приступы длятся не более 30 дней со дня первого приступа. Далее может наблюдаться регресс (затухание), стабилизация или прогрессирование патологии.

Стабильной считается стенокардия при проявлениях, длящихся более 4 недель со дня первого приступа. Стадии стабильной стенокардии различаются в зависимости от физической кондиции пациента, позволяющей те или иные нагрузки, и соответствующей принадлежности к функциональным классам 1-4.

Для 1 класса характерны стенокардические приступы только в тех случаях, когда присутствует длительная и чрезмерная физическая нагрузка. В остальных случаях (обычная нагрузка) человек чувствует себя хорошо и нагрузку переносит нормально.

2 класс характеризуется некоторым ограничением физической активности:

при пешей ходьбе без подъёмов на дистанцию более 0,5 км;
при подъёме по ступенькам на высоту, соответствующую 2 этажу.

При этом приступы болезни могут развиться под влиянием ветреной и холодной погоды, психоэмоционального перевозбуждения и сразу после пробуждения.

При 3 классе отмечается резкое ограничение физической активности – стенокардические проявления наступают после 100 метров спокойным шагом и подъёма на первый этаж.

4 класс – самый тяжёлый, для начала приступа достаточно даже слабой нагрузки, а в тяжёлых случаях стенокардия проявляется и в состоянии покоя.

При нестабильной, или прогрессирующей, стенокардии приступы болезни учащаются, становятся более продолжительными и тяжёлыми при стабильной (неизменной) физической нагрузке.

Стенокардия вазоспастическая обусловливается спонтанными спазмами коронарных артерий. При спонтанной стенокардии приступы наблюдаются только в состоянии покоя (отсюда и второе название – стенокардия покоя) и ночью или в рассветные часы. Это состояние отмечали ещё древние, называвшие его «dolor ignis ante lucem» – свирепая тоска перед рассветом. Выражение хорошо передаёт состояние человека, испытывающего сердечную боль на границе сна и пробуждения.

Симптомы стенокардии: как распознать первые признаки приступа?

Первые признаки стенокардии – чувство стеснения и загрудинная боль, которая может смещаться влево к сердцу. Для стенокардии характерна широкая палитра болевого синдрома: режущая, тянущая, давящая, жгучая и иная боль. Вариабельна и интенсивность, от еле заметного сдавливания без особой боли до резких болевых ощущений.

Как отличить первые признаки стенокардии от таковых при остром инфаркте миокарда: приступ стенокардии успешно купируется приёмом нитроглицерина. Если болезнь уже на тяжёлой стадии, возможен повторный приём медикаментозного препарата, но не более двукратного повтора. Боль проходит в течение 2-5 минут. При инфаркте же миокарда нитроглицерин не оказывает сколь либо выраженного терапевтического эффекта.

Другие признаки: бледность лица, затруднённое дыхание, возможная иррадиация (отдача) боли в верхнюю левую часть туловища (лопатку, плечо и т.д.), а также под нижнюю челюсть.

Другие симптомы, по которым можно отличить стенокардию: состояние больного улучшается в состоянии покоя, но не лёжа, а самому приступу способствует физическая или психоэмоциональная перегрузка.

Наряду с болевым синдромом, бледностью и затруднением дыхания, симптомы у взрослых включают в себя:

иррадиацию боли;
выраженную зависимость проявлений заболевания от увеличения физической или психической нагрузки;
бледность лица;
онемение и гипотермия рук;
учащённый ритм сердечных сокращений с возможными перебоями.

У больного во время приступа стенокардии характерное страдальческое выражение лица, при сильной боли человек говорит о страхе смерти или утверждает, что он умирает. Характерная поза – замершая, с рукой, прижатой к груди.

Стенокардия: что надо делать, а что нельзя?

Часто у больных стенокардией внезапно проявляются соответствующие симптомы, и лечение в этих случаях прежде всего заключается в правильной первой помощи.

Что делать, если у человека начался приступ стенокардии:

Прежде всего нужно вызвать скорую неотложную помощь, после чего обеспечить для человека состояние покоя – усадить (но не укладывать! Положение лёжа усугубляет состояние больного).
Дать таблетку нитроглицерина или капнуть 2-3 капли жидкого препарата на кубик рафинада и дать рассасывать. В случае необходимости данную процедуру можно повторить ещё два раза, но не более – иначе может резко понизиться артериальное давление.
Расстегнуть ворот одежды, облегчить дыхание. Если больной находится не на улице, нужно проветрить помещение, чтобы обеспечить максимальный доступ кислорода.
Немаловажное значение имеет психологический фактор: нужно успокоить человека и убедить его в необходимости спокойного глубокого дыхания.

Последствия и осложнения приступа

Если приступ стенокардии затянулся и не купируется медикаментозно, существует высокий риск его перерастания в инфаркт миокарда. При стабильной стенокардии и отсутствии надлежащего лечения (и/или присутствии отягчающих факторов) наступают осложнения в виде кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности.

Самое тяжёлое осложнение – инвалидизирующие последствия стенокардии, переросшей в инфаркт миокарда. В крайних случаях не исключён летальный исход, если больному не будет оказана своевременная первая помощь.

Диагностика

Главное значение для диагностики стенокардии имеет электрокардиограмма, расширенную клиническую картину даёт суточный мониторинг ЭКГ. Применяются также такие методы как велоэргометрия и сцинтиграфия миокарда. Это позволяет определить степень патологических изменений в коронарных сосудах и сердечной мышце, а также их локализацию.

Назначаются лабораторные анализы крови на наличие различных веществ и на определение изменения характеристик крови. Обязательна коагулограмма.

Лечение стенокардии у взрослых

Лечение стенокардии включает в себя купирование и предупреждение приступов и осложнений стенокардии.

Чем лечить? В плановую медикаментозную терапию входят:

антиишемические (антиангиальные) препараты;
пролонгированные нитраты (изосорбид динитрата и др.);
бета-адреноблокираторы (например, анаприлин);
блокаторы кальциевых каналов (верапамил и т.д.),
а также такие лекарственные средства как молсидомин, триметазидин и прочие.

Целесообразной является медикаментозная терапия с применением препаратов группы статинов (антисклеротические), антиоксидантов (токоферол) и антиагрегантов (аспирин, аспирин кардио и пр.). При тяжёлой стадии заболевания показано хирургическое лечение, наиболее распространённым из всех методов является аортокоронарное шунтирование.

Что точно надо делать при стенокардии, а что нельзя делать лучше уточнить у кардиолога. Ведь терапия бывает эффективной только тогда, когда она носит систематический характер и сопровождается изменениями жизненного уклада: отказом от курения и алкоголя, нормированием разумной физической активности, рациональным питанием с преобладанием свежих фруктов и овощей, и обязательным режимом дня.

Препараты для лечения стенокардии

Врачи обычно назначают больным стенокардией несколько препаратов одновременно. Одни из них снимают приступы, другие — улучшают долгосрочный прогноз. Приходится принимать много таблеток, но все они нужны. Не прекращайте самовольно принимать лекарства. Обсудите с врачом возможность дополнить их натуральными средствами, о которых рассказано ниже.

Нитраты

Расслабляют кровеносные сосуды и расширяют их просвет. Таблетки нитроглицерина под язык снимают приступы боли в груди. Также нитроглицерин можно принимать для профилактики перед физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями.

Аспирин

Тормозит формирование тромбов — сгустков крови. Это уменьшает риск инфаркта миокарда. Возможно, врач назначит вам принимать аспирин ежедневно для профилактики инфаркта. Это изредка вызывает желудочные кровотечения. Но для людей, болеющих стенокардией, польза от аспирина — выше, чем риск.

Плавикс или Брилинта

Лекарства для профилактики образования тромбов — это клопидрогел (Плавикс), тикагрелор (Брилинта) и некоторые другие препараты. Их могут назначить в дополнение к аспирину или вместо него. Возможные побочные эффекты — кровотечения, синяки. Однако польза может быть выше, чем риск.

Бета-блокаторы

Гормон эпинефрин (адреналин) заставляет сердце биться быстрее и сильнее, а бета-блокаторы частично тормозят его действие. В результате, пульс и нагрузка на сердце уменьшается. Понижается кровяное давление, частота приступов боли в груди и риск инфаркта.

Статины

Статины уменьшают холестерин в крови и другими способами понижают риск инфаркта. Они могут вызывать боль в мышцах, утомляемость, нарушения памяти, но зато отодвигают инфаркт и продлевают жизнь на несколько лет. Больным стенокардией их нужно принимать обязательно. Отменять эти препараты следует, только если побочные эффекты становятся непереносимыми.

Антагонисты кальция

Иначе называются блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты расслабляют и расширяют сосуды, облегчая ток крови к сердцу. Частые побочные эффекты — отеки, сыпь на коже. Доктор Синатра считает, что таблетки магния с витамином В6 делают то же самое, что антагонисты кальция, но без вредных побочных эффектов.

Принимайте лекарства каждый день в дозировках, в которых вам их назначили. Храните достаточный запас всех таблеток дома, а также на даче и в машине. Выясните, для чего вам назначили лекарства, в чем заключается эффект каждого препарата. Это легко сделать, и польза от приема таблеток намного увеличится.

Сколько длится курс лечения?

Курс лечения стенокардии должен быть длительный, как правило, пожизненный. Нельзя самовольно делать перерывы в приеме лекарств, снижать их дозировки.

Это может привести к тому, что стабильная стенокардия перейдет в нестабильную, а то и случится инфаркт. Если вы хотите отменить какие-то лекарства или снизить их дозировки — обсудите с врачом.

Но до консультации с доктором сами ничего не меняйте. Современные лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний почти не вызывают побочных эффектов.

Неприятные симптомы, которые испытывают пациенты, обычно вызваны психологическими причинами, а также последствиями атеросклероза, который поразил сосуды, питающие их сердце, мозг и ноги.

В первую очередь нужно отметить, что такие снадобья достаточно эффективны при долговременном приеме, однако не следует думать – будто они смогут заменить современные медикаменты. Применять их разрешается исключительно в качестве дополнительных средств, и не более.

Все они способствуют:

снижению плохого холестерина;
растворению атеросклеротических бляшек;
уменьшению давления крови;
чистке сосудов;
повышению их эластичности и проницаемости.

Смесь готовят следующим способом. Десять лимонов ошпаривают кипящей водой. Пять головок чеснока очищают. Все эти продукты перемалывают блендером или мясорубкой и заливают литром жидкого меда. Лучше всего взять такие сорта:

гречишный;
лесной;
акациевый;
подсолнечный;
алтайский.

Готовое средство сберегают на холоде, в стеклянной посуде с плотно закрывающейся крышкой. Принимать необходимо по утрам перед едой, по две ложки столовые. Смесь рассасывают. Курс длится до того момента, пока не будет использована вся порция.

Восстановление и прогноз

Прогнозы и процесс восстановления зависят от многих факторов, в первую очередь неустранимых, главным из которых является возраст. Если пожилой больной с ишемической болезнью сердца выполняет все предписания врача и систематически принимает лекарства, такая поддерживающая терапия плюс отказ от вредных привычек и коррекция веса тела приводят к положительным результатам.

Диета

Стенокардия – напряжение, которое представляет собой вариант течения ИБС. Приступ может возникать на фоне неправильного питания. Первый признак, который говорит о том, что вы неправильно питаетесь при стенокардии это появление жжения в области груди.

Основная задача питания состоит в предотвращении приступов. При помощи определенных продуктов, есть возможность нормализовать обмен веществ, а также улучшить свертываемость крови.

Список запрещенных и разрешенных продуктов

Диетическое питание должно быть правильное и сбалансированное. В рацион входят только те продукты, которые богаты на витамины и микроэлементы. Для нормализации обмена веществ, а также для восстановления не только мышц, но и сосудов, врачи назначают пациенту диету №10.

Список разрешенных продуктов:

1. Кушать свежие овощи.

Постные супы, приготовленные из овощей.
Фрукты (несладкие).
Яичный желток. Разрешается употреблять не более 2-х раз в неделю.
Хлеб: ржаной или же пшеничный.
Каши. Исключением является рисовая и манная.
Мясо: кролик, нежирная индейка.
Морская рыба.
Напитки: некрепкий чай, овощные или фруктовые соки.
Орехи.

Готовить блюда можно на сливочном масле пониженной жирности.

Исключить из рациона:

Не употреблять насыщенные бульоны, приготовленные из рыбы или мясной продукции.
Исключить печень.
Сладкие и сдобные продукты.
Запрещается при стенокардии кушать копченые, острые, а также соленые блюда.

Под строгим запретом колбасные изделия и разнообразные продукты с высокой жирностью.

Необходимо отметить, что стенокардия может протекать совместно с артериальной гипертензией или с сахарным диабетом. В этом случае больному нужно снизить потребление соли. Суточная дозировка соли должна составить 2-3 г.

При стенокардии, которая угрожает развитием инфаркта (нестабильная), в том числе и для хронических сердечников, необходимо соблюдать нормы калорийности. При нормальном весе употреблять 2900 ккал:

Белков не более 100г.
Жиры 90 г в день.
Самая большая доза приходится на углеводы, в день не более 350 г.

При избыточном весе калорийность снижена, поэтому она составляет от 2000-2100 ккал в день.

Жиров 70 г.
Углеводов 300 г.

Включить рацион питания продукты богатые на:

йод;
цинк;
калий;
витамины из группы В;
метионин;
марганец.

Продукты, которые употребляет человек с ишемией сердца, должны быть богаты на витамин С.

Ретинол помогает предотвратить сужение сосудов. Витамин С способен быстро снизить давление. Помимо этого он оказывает хорошее расслабляющее действие, непосредственно на артерии. К дополнительным положительным качествам можно отнести способность уменьшать проницаемость сосудов.

Народные методы лечения

Народные целители стенокардию называют «грудной жабой», так как у больного возникает сильная боль и дискомфорт в области сердца.

Название рецепта	Действие	Приготовление
На основе меда	Мед является хорошим источником микроэлементов, поэтому он положительно воздействует на работу сердечной мышцы.Польза: Улучшает кровоснабжение. Повышает эластичность сосудов. Нормализует сердечный ритм.	Понадобится 1 кг лимона, очистить от цедры и перемолоть. В полученную массу добавить истолченных 10 головок чеснока и 1 кг натурального меда.Все перемешать и настаивать в темном месте на протяжении 7 дней. Применение: по 1 ч. ложке 4 раза в день.
На основе трехцветной фиалки	Эффективно лечит стенокардию. Рецепт нормализует кровоснабжение и улучшает общее состояние	Заварить трехцветные фиалки в соотношении 1 чайная ложка на 300 мл воды.Принимать небольшими порциями в период обострения.
Отвар из подсолнухов	Повышает эластичность сосудов.	Высушенные цветки залить литром воды. Варить на медленном огне в течение 5 минут, затем настаивать час.Перед применением профильтровать, пить по полстакана в день. Важно! Необходимо ежедневно готовить новые порции. Если выпить оставленный отвар со вчерашнего дня, положительного эффекта не настанет.
Настойка из пустырника	Улучшает работу сердечно — сосудистой, а также кровеносной системы.Рецепт помогает устранить болевой признак, эффективен при учащенном сердцебиении.	Высушенную траву залить 0.5 л кипятка (понадобится 2 чайные ложки основного ингредиента). Настаивать 8 часов.Применение: пить по 50 мл 3-4 раза в день.

Перед приготовлением народного рецепта, проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы избежать нежелательного побочного эффекта и осложнений.

Профилактика

Для улучшения качества жизни людям, страдающим приступами стенокардии, надо придерживаться определенных правил. Вот ТОП советов врача-кардиолога:

Первое, что нельзя делать при стенокардии – это курить. Табакокурение должно быть полностью под запретом. Причем даже пассивное. Находиться среди курильщиков также опасно, как и курить самому.
Перенос тяжестей и перегрузки организма противопоказаны, так же как и стрессы. Старайтесь избегать ситуаций, вызывающих негативные эмоции.
Найдите для себя подходящий способ релаксации. Это могут быть различные медитации, занятия йогой, прогулки по любимым местам, ароматерапия.
Чередуйте мышечную и умственную активность. Переключайтесь с физической деятельности на чтение, просмотр любимых передач и наоборот: не засиживайтесь перед телевизором дольше одного часа, заставьте себя подняться и заняться какой-нибудь двигательной деятельностью.
Имеющим сопутствующие хронические заболевания необходимо контролировать и проводить профилактику этих заболеваний. Часто это такие заболевания, как гипертония, атеросклероз, сахарный диабет.
Нельзя переедать. Переедание должно быть исключено как закон.
Если у страдающего стенокардией есть лишний вес, надо обязательно заняться похудением. Это один из важных факторов успешного лечения стенокардии.
Физические нагрузки надо ограничивать, они должны быть в разумных пределах. Посильная утренняя гимнастика, пешие прогулки не менее двух часов в день должны обязательно присутствовать в режиме дня.
Также надо пересмотреть рацион питания. В период лечения стенокардии сердца и после него необходимо придерживаться здорового питания. Не надо употреблять жирные и соленые продукты. Соль и насыщенные жиры должны быть строго ограничены.
Введите в рацион продукты, богатые полиненасыщенными кислотами омега-3. Они содержатся в красной морской рыбе, морепродуктах, авокадо, семенах льна и льняном масле, тыквенном масле.
В ежедневной диете должны обязательно находиться цельно зерновые крупы, овощи и фрукты в свежем, сушеном и замороженном виде, зелень.
Пища должна готовиться на пару или запекаться в духовке.
Не надо готовить жареные блюда.
Рацион питания не должен содержать сладких газированных напитков, чипсов, гамбургеров и чизбургеров.
Не следует забывать о питьевом режиме. Во время лечения стенокардии надо стараться в течение дня выпивать не менее 1,5 литров чистой воды.
Вечером последний прием пищи должен происходить не менее чем за два-три часа до сна.
Ночной сон должен быть не менее восьми часов. Помещение для сна обязательно проветривайте и по возможности оставляйте открытыми на проветривание окна на ночь.

Самой лучшей профилактикой болезней сердца является здоровый образ жизни. Снижение содержания холестерина в крови, умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание и отказ от вредных привычек.

В первую очередь для минимизации рисков, связанных с ишемией, необходимо позаботиться о том, чтобы больной начал вести здоровую жизнь. Ему, прежде всего, требуется:

отказ от употребления любых табачных изделий, вредно даже находиться возле курящих людей;
правильный режим питания;
лечебная физкультура;
снижение массы тела;
регулярные осмотры у кардиолога;
терапия сопутствующих сердечно-сосудистых и эндокринных патологий;
избегать стрессов и треволнений;
отказ от еды на ночь;
регулярная релаксация;
чередование физической активности с умственной и отдыхом;
хороший ночной сон (не менее 8 часов).

Следует отметить, что рацион необходимо избавить от продуктов жирных и чрезмерно соленых. В то же время нужно есть больше рыбы, креветок, мидий, растительных масел.

Важно избегать рафинированной пищи – хлеб кушать только цельнозерновой. Сахар в чистом виде употреблять не стоит.

Каждый день надо есть овощи и фрукты, в том числе и высушенные. Еду необходимо готовить в пароварке или духовке.

Наилучшим видом физических упражнений является обычная ходьба. Но в любом случае необходимо перед этим посоветоваться с врачом.

К первичным профилактически мерам, в том числе дополняющим лечение стенокардии, относят следующие факторы:

Отслеживание своей массы тела, исключения появления избыточных жировых отложений
Отказ от курения раз и навсегда
Своевременность лечения и контроль хронических болезней, способных спровоцировать развитие рассматриваемой патологии
Если имеется генетическая предрасположенность и нарушения в работе сердца, то важно постоянно его укреплять, повышать эластичность артерий и вен. Достигается это выполнением комплексов лечебной процедуры, назначаемых врачом, исходя из состояния пациента
Уход от гиподинамии, как по-научному называют недостаток в двигательной активности

Вторичная профилактика включает меры при уже поставленном диагнозе. Ее меры направлены на стабилизацию состояния больного и недопущения приступов. Среди мер стоит выделить исключение сильных физических нагрузок, глубоких эмоциональных переживаний, прием нитроглицерина перед повышенной активностью, меры профилактики против недугов, вызывающих стенокардию.

Источник: doc-doc.net

— Константин Александрович, очень мало кто из нас знает, что делать при болях в сердце или нарушениях сердечного ритма. В каких случаях звонить в «скорую помощь», а когда можно ограничиться домашними средствами?
— Есть очень ограниченный список симптомов, которые действительно опасны и могут быть предвестниками грозного сердечно-сосудистого заболевания. Но его легко предотвратить, если вовремя обратиться к врачу. Как кардиолог, я хочу остановиться на самых главных симптомах, которые должен знать каждый. Это симптомы нестабильной стенокардии и мерцательной аритмии.

— Часто ли они встречаются?
— Достаточно часто. Почти каждый пятый из нас имеет шанс в своей жизни заболеть мерцательной аритмией, а нестабильная стенокардия бывает еще чаще. Вы же знаете, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вообще стоит в мире на первом месте — от них умирают более половины всех людей.

— Что такое нестабильная стенокардия?
— Сначала надо понять, что такое стабильная стенокардия. Это заболевание, для которого характерны боли сжимающего или жгучего характера, которые возникают именно при нагрузке (как говорят врачи, на высоте нагрузки), а проходят в покое или от приема нитроглицерина.

— Значит, если человек лежит в постели и у него заболело сердце, это не стенокардия?
— Скорее всего, нет. Конечно, всякое бывает, но в подавляющем большинстве случаев характеристики этой боли именно такие: быстро прошел по улице — заболело, остановился — прошло. Продолжительность боли обычно ограничивается минутами (20 минут бывает уже при очень тяжелой стенокардии), но не секундами, тем более не долями секунды. Наиболее часто болевое ощущение длится 2-4 минуты. Очень важной особенностью этой боли является то, что она проходит в покое. Человек остановился, потому что идти дальше совершенно не может, постоял немножко, и боль прошла.

— Должен ли он при этом задыхаться?
— Не обязательно. Главная характеристика этой боли — ее связь с нагрузкой. Чаще с физической, реже с эмоциональной, но тоже бывает. Еще важно, что боль носит сжимающий характер. Один мой пациент, скульптор, создал скульптуру, где изображено сердце, которое сжимает со всех сторон черная рука. Боль не колющая или режущая, не прокалывающая или леденящая, а сжимающая. Если у вас закололо сердце или возник в этой области какой-то дискомфорт, то, скорее всего, это не сердце. Это может быть, например, симптом остеохондроза грудного отдела позвоночника — неприятно, но жизни не угрожает.

— Отчего возникает боль при стенокардии?
— Сжимающей болью (преимущественно, за грудиной), которая возникает при нагрузке и проходит в покое, могут проявляться спазмы или тромбоз артерий. Это и есть стенокардия. Атеросклеротические бляшки закрывают просвет коронарных артерий, вызывая ишемию (недостаточное поступление кислорода). Любая ишемия ведет к боли — это универсальное правило для всего организма. Например, при ишемии ног возникает боль такого же характера, но в икроножных мышцах. Человек должен остановиться, отдохнуть, кровообращение в ногах восстановится и эта боль пройдет. Таким образом, сжимающая или жгучая боль указывает на недостаточность кровообращения.
Боль при стенокардии характерна еще тем, что она реагирует на нитроглицерин. Причем эта реакция происходит сразу же, буквально через секунды. Если нитраты (нитроглицерин и родственные вещества) не подействовали в течение минуты (с запасом!), значит, у
вас не стенокардия, а что-то другое.
Если у человека стабильная стенокардия, то он знает, что ему можно, а чего нельзя. Например, можно подняться до четвертого этажа, и ничего плохого не будет, но между 4 и 5 этажами возникнет боль. Так что достаточно просто предохраняться от чрезмерных нагрузок, чтобы не допустить приступа боли. А уж если он возник, то его надо как можно быстрее снять (нитроглицерин всегда должен быть с собой).

— Однако стенокардия не всегда протекает так стабильно?
— К сожалению, не всегда. Бывает, что человек стенокардией не болел, никогда раньше этих болей не ощущал, и вдруг они впервые появились. Или приступы стенокардии стали возникать при значительно меньших физических нагрузках. Или требуются гораздо большие дозы нитроглицерина, чтобы снять боль. Это означает, что возникла нестабильная стенокардия (раньше ее называли «предынфарктным состоянием») — признак резкого неблагополучия в коронарных сосудах и показание для экстренной госпитализации. Если вы его заметили, то не отправляйтесь в поликлинику, не откладывайте встречу с врачом на завтра, а обратитесь за помощью немедленно.
Например, человек идет по улице и вдруг у него появилась эта боль — при меньшей, чем всегда, нагрузке, таблетка нитроглицерина не помогла. Он садится на скамеечку, по мобильному телефону или с помощью прохожих вызывает «скорую» и едет в больницу.
Это позволяет спасти человеку жизнь. Потому что если в больнице подтвердится, что у него действительно нестабильная стенокардия, то современные методы лечения помогут избежать инфаркта. А ведь при инфаркте человек в 20% случаев умирает в течение первого часа!

— Могут ли в такой ситуации помочь, скажем, рюмка коньяка или горячая грелка для расширения сосудов?
— Нет, лучше не пить и не греть, потому что дело ведь не только в суженых сосудах. Когда у человека возникает нестабильная стенокардия, чаще всего это связано с тем, что атеросклеротическая бляшка, которая когда-то перегораживала сосуд, стала нестабильной, и к ней начали приклеиваться тромбоциты, образуя тромб. Этот тромб расширением сосудов не убрать. Его можно только растворить или устранить механически, а этого самому человеку не сделать. Но при возникновении симптомов нестабильной стенокардии очень ценным лекарством является обычный аспирин. Его своевременное применение может оказаться полезнее, чем все дальнейшее лечение.

— Сколько аспирина надо принять?
— Полтаблетки, 250 мг. Причем его надо разжевать, чтобы он лучше всосался. Это очень важно.
Из анамнеза людей, которые перенесли инфаркт, видно, что многие из них перед инфарктом испытывали симптомы нестабильной стенокардии. Но никаких мер не приняли, даже таких простых, как аспирин. Например, у больного после 10 лет стабильной стенокардии боли вдруг стали возникать гораздо чаще, и это состояние длилось три дня. Он начал меньше двигаться, больше принимать лекарств, но это не помогло. Увы, симптомы нестабильной стенокардии — дорога к инфаркту. Со многими из тех, кто пренебрег этими симптомами, я уже не успел поговорить.

— Но если человек с такими симптомами вовремя оказался в больнице, то чем ему можно помочь?
— Во-первых, в больнице пациенту вводятся противосвертывающие препараты — они препятствуют росту тромба и уменьшают риск полного перекрытия сосуда. Во-вторых, существует такая методика, как стентирование. В просвет сосуда в нужном месте вставляется стент — приспособление вроде пружинки, которое не дает сосуду сузиться. Это достаточно доступный метод, который делается по квоте, то есть бесплатно. Многим удается помочь. Стентирование обычно применяют, когда поражены один или два сосуда. Если же много сосудов поражено, то делается более сложная операция — аортокоронарное шунтирование.
Однако даже если у человека и случится инфаркт, то в стационаре оказать ему помощь гораздо проще. Можно провести экстренный тромболизис — растворить тромб, применяя соответствующие препараты. А если возникнет какое-либо осложнение, например, фибрилляция желудочков, которая дома или на улице неминуемо приведет к смерти, то в больнице справиться с этой проблемой удается почти в 100% случаев.

— Давайте перейдем к мерцательной аритмии. Что это такое?
— Мерцательная аритмия характеризуется частым и неритмичным сердцебиением (старые авторы называли этот вид аритмии «делириум кордис» — бред сердца). Это состояние не надо путать с теми случаями, когда сердце бьется учащенно, но ритмично (тахикардия) или когда «выпадает», скажем, каждое третье или четвертое сокращение (экстрасистолия). Последняя очень неприятна, сопровождается страхом смерти, но достаточно безопасна.
Возникает мерцательная аритмия по разным причинам и может появиться на фоне, так сказать, полного здоровья, причем даже молодой возраст не гарантирует, что этого не будет — я сам видел 18-летнего парня с таким диагнозом. Однако, как правило, мерцательная аритмия все-таки встречается у людей старше 50 лет.
К мерцательной аритмии предрасполагают некоторые сердечно-сосудистые заболевания (например, атеросклеротический кардиосклероз) и пороки сердца, заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма). При наличии такой предрасположенности мерцательную аритмию может спровоцировать бессонная ночь, злоупотребление кофе, мочегонными препаратами, стресс… У меня был один больной, у которого началась мерцательная аритмия, когда ночью вдруг громко зазвонил телефон.

— Что происходит при этом приступе?
— Приступ мерцательной аритмии может не причинять никаких особых неудобств. Ну, чувствует человек, что сердце бьется неровно и часто, но продолжает жить, как обычно. Это очень опасно, потому что если в течение двух суток этот приступ не снять, в предсердиях начинают формироваться тромбы, которые потом могут отрываться от стенок сосудов и вызывать различные сосудистые катастрофы: инсульты, тромбозы артерий нижних конечностей, тромбозы артерий кишечника. Все эти состояния реально угрожают жизни или могут относительно здорового человека превратить в глубокого инвалида. Однако если приступ застать вовремя, то снять его — не проблема. Врачи делают это, вводя больному новокаинамид или кардарон. Но самостоятельно этого делать не стоит.

— Могут ли приступы повторяться?
— Если у человека один раз случилась мерцательная аритмия, скорее всего, она будет возникать и дальше. Может быть, не часто, один раз в несколько лет, но к этому надо быть готовым.
И еще один важный момент. Снятие приступа мерцательной аритмии — это не количественный, а качественный процесс. Приступ должен пройти совсем. Если после введения или приема препарата вам стало лучше, но потом аритмия возобновилась, снова вызывайте врача. Лечение нельзя откладывать, иначе мерцательная аритмия может перейти в постоянную форму, когда больным приходится постоянно принимать препараты для снижения свертываемости крови. Это сложно даже в Москве или Санкт-Петербурге, не говоря уже о мелких населенных пунктах.

Источник: natural-medicine.ru

Симптоматика болезней

Признаки стенокардии и аритмии сердца проявляются по-разному. Сбои в сокращении сердечной мышцы (аритмия) могут иметь такие формы:

Внезапные приступы. Человека может ничего не беспокоить, но под влиянием неблагоприятных факторов, вызывающих стресс, у него случаются резкие приступы болезни — повышается температура, появляются боли в области сердца, ощущается тошнота и головокружение, вплоть до потери сознания. Такое состояние очень опасно, и необходимо в обязательном порядке вызвать скорую. До ее приезда следует принять меры первой помощи.
Отсутствие признаков аритмии. В данном случае сбои в сердечном ритме никак не отражаются на самочувствии людей. Нарушения можно обнаружить только при плановом осмотре и проведении обследования. Такая бессимптомная аритмия чаще всего встречается у молодых людей и легко устраняется, не угрожая жизни и здоровью больных.
Постоянное недомогание. Нередко аритмия становится причиной хронической усталости и плохого самочувствия. У пациента наблюдаются такие признаки заболевания: сильная общая слабость, лихорадка, онемение верхних конечностей, тошнота. Общее недомогание на протяжении длительного времени вызывает у больного ощущение страха и беспомощности. Паника в такой ситуации только усугубляет положение и усиливает выраженность симптомов аритмии. Очень важно сохранять душевное равновесие и своевременно обратиться к специалисту. Ни в коем случае при нарушениях сердечного ритма нельзя употреблять спиртное, оно может спровоцировать серьезные осложнения.

Аритмия является опасной болезнью, так как может привести к фибрилляции желудочков сердца. При таком недуге может случится внезапная смерть.
Описанные признаки заболевания относятся к общей симптоматике. Клиническая картина аритмии для каждого отдельного пациента индивидуальна, ведь на развитие патологии могут оказывать влияние разные факторы. Кроме того, состояние человека зависит от вида аритмии, особенностей ее протекания и наличия сопутствующих болезней.
Аритмию также классифицируют по типу, для каждого из которых свойственны свои симптомы:

При брадикардии (замедленном сердцебиении) больной ощущает вялость и сонливость. Организм очень ослаблен, работоспособность его существенно снижена. Человек пребывает в стрессовом состоянии и ему постоянно хочется спать.
При тахикардии (учащенном ритме) у пациента повышается активность и возбудимость. Беспокойное самочувствие сопровождается одышкой и болями в груди.
При мерцательной аритмии и экстрасистолии (нерегулярное сердцебиение) возникают частые и внезапные перепады давления, присутствует чувство постоянной тошноты и головокружения. Могут случаться обмороки. Болевой синдром, поражающий область сердца, становится очень сильным.

При стенокардии пациента мучают жгучие и острые боли в грудной клетке, которые распространяются на зону живота, левое плечо и руку, на нижнюю челюсть. У некоторых усиливается потоотделение, может появиться тошнота, доходящая до рвоты. Дыхание больного замедлено, интервалы между вдохами могут длиться до 2-х секунд и более.
Для стенокардии характерны такие типичные признаки:

болевые приступы во время вдыхания и выдыхания;
сдавливающая и ущемляющая боль с сопутствующим жжением в груди;
затрудненность дыхания по причине нехватки воздуха;
дискомфорт при движениях предплечьем и левой рукой.

Нетипичными симптомами стенокардии считаются такие:

боли в области спины;
болезненные ощущения в нижней челюсти, отдающие и на зубы нижнего ряда;
ослабление организма;
расстройства пищеварения — изжога, колит, тошнота, рвота;
бледность кожного покрова;
нерегулярный сердечный ритм.

Такие нехарактерные для этого сердечного недуга явления могут происходить на фоне обострения патологий желудочно-кишечного тракта, легких и при желчнокаменной болезни.

Приступы заболевания имеют разные формы:

Приступ стенокардии напряжения. Возникает в результате перенесенного стресса, повышенного эмоционального возбуждения, сильного опьянения или значительной физической нагрузки. Резкая боль в грудной клетке появляется внезапно и довольно быстро проходит.
Нестабильная стенокардия. Речь идет о тех случаях, когда приступ начинается у человека, находящегося в спокойном состоянии, и сопровождается острой болью в районе сердца. Больного начинает волновать чувство удушья, он не может вдохнуть на полную грудь. Такие приступы могут продолжаться 10 минут и больше. При длительном ухудшении самочувствия, необходимо обратиться за помощью к кардиологу, так как такая форма стенокардии может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда.
Вариантная (вазоспастическая) стенокардия. Приступы длятся от 2-х до 5 минут и начинаются в ночное или утреннее время, когда человек отдыхает. Нарушения в этом случае провоцирует спазм коронарных артерий.

Признаки стенокардии и аритмии не должны оставаться без внимания, так как они указывают на отклонения в функционировании самого важного органа — сердца. При бездеятельности и нелечении такие нарушения грозят серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

Источник: serdceinfo.ru

Лекция из сертификационного цикла по терапии.

Автор: Илья Вадимович Егоров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Института интегративной семейной терапии

Когда я смотрел первый сезон «Доктора Хауса», постоянно раздражался: серия близится к концу, а я не могу понять, что с пациентом, не могу поставить диагноз! Потом махнул рукой: конечно, не могу, на то и гениальный сериал, чтобы интригу держать до самого конца.

БОЛЕЗНЬ ГОШЕ
СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА
САРКОИДОЗ ЖЕЛУДКА
БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА
МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА
МУКОВИСЦИДОЗ
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
ПЕРВИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ
IGA-НЕФРОПАТИЯ
ЭНДОМЕТРИОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

А вот это уже не диагнозы Хауса, а те, которые в последние годы ставил я. С такими пациентами интересно! Это заставляет работать, напрягать интуицию, память, заставляет бесконечно читать на русском, на английском, искать информацию в интернете. Большинство подобных случаев я описываю в медицинской периодике для терапевтов, ведь клинические разборы трудных больных с редкими диагнозами – это своего рода медицинские детективы!

К сожалению, российский терапевт не похож на доктора Хауса. У него совершенно другая, не кинематографическая реальность и совершенно другие диагнозы. Одни и те же формулировки, шифры и даже больные (видишь такого в коридоре, и тебя начинает трясти: «Господи, хоть бы на этот раз не ко мне, хоть бы к неврологу!»). Рутина, одним словом. И что в итоге? Проходит 7–8 лет, и уже ничего не хочется. Выходов два: либо уходить из медицины и искать себя в чем-то другом, либо остаться, но бесконечно учиться, постоянно совершенствоваться и становиться востребованным.

Диагноз – формула лечения

Почему тема нашего первого номера – ишемическая болезнь сердца (ИБС)? Да потому что терапевты допускают очень много ошибок! Причем не только в лечении, но и в диагностике, и даже в формулировке диагноза.

Книга «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» знакома всем. Что предлагает МКБ-10 в разделе ИБС? Четыре варианта стенокардии, пять вариантов острого инфаркта, четыре – повторного инфаркта, два «дефекта», два «разрыва» и т.д. Что происходит в России в последние годы? В вводимой по всей стране электронной истории болезни в поле диагноза доктору предлагают выбрать соответствующую строчку из МКБ. Уму непостижимо! Ведь в МКБ нет диагнозов! Иногда, читая выписку из стационара или изучая амбулаторную карту пациента, пришедшего на консультацию, смотрю на диагноз терапевта и думаю: «Господи! Врач был без сознания?» Потому что вместо диагноза пишут бред из МКБ.

Существует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Ее эксперты нам предложили восемь форм ИБС, которые утверждены ведущими научными кардиологическими обществами мира.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС ПО ВЕРСИИ ESC И ВНОК

№	ФОРМА	СПЕЦИАЛИСТ	КОММЕНТАРИЙ
1	Внезапная смерть	Терапевт	К счастью, мы с этим имеем дело редко!
2	Стенокардия различных видов: 1) стенокардия напряжения: – впервые возникшая стенокардия напряжения – стабильная стенокардия с указанием функционального класса 2) нестабильная стенокардия 3) вазоспастическая стенокардия	Терапевт
3	Безболевая ишемия миокарда	Терапевт	Ее поместили в перечень форм ИБС совсем недавно
4	Микроваскулярная стенокардия или синдром Х	Терапевт	Состояние, когда у человека классическая стенокардия, помогает нитроглицерин, есть изменения на ЭКГ, но при проведении коронарографии – никакого поражения коронарных артерий не наблюдается! Вывод: проблема – в мелких сосудах и капиллярах сердца.
5	Инфаркт миокарда	Кардиолог
6	Постинфарктный кардиосклероз	Терапевт
7	Нарушение сердечного ритма	Терапевт	Нужно твердо знать три формы нарушения ритма и их причины: – тахикардия, – экстрасистолия, – мерцательная аритмия
8	Сердечная недостаточность	Терапевт

Типичные ошибки

1. Ишемическая болезнь сердца является очерченной нозологической формой, представленной рядом возможных вариантов, перечисленных в таблице. То есть аббревиатура ИБС в диагнозе требует расшифровки, поскольку сама по себе законченным диагнозом не является. Значит, после «ИБС» нельзя ставить точку. Только двоеточие! И далее с маленькой буквы через точку с запятой перечисляются формы ИБС по ВОЗ.

Кроме того, нередко в раскрытии обсуждаемого диагноза можно встретить некорректное использование принятой систематики. Каждая диагностическая формула самодостаточна и регламентирована определенными дефинициями. Поэтому неправомочно указывать в медицинской документации «стенокардия 2–3 ФК» или «стенокардия напряжения и покоя», поскольку отправной точкой в формулировке диагноза и, следовательно, в едении пациента будет наибольший уровень клинических проявлений ишемической болезни. Ну и по крайней мере улыбку вызывает такой гибрид отечественного и зарубежного подходов, как «стабильная стенокардия напряжения».

Неправильно: ИБС. Стенокардия напряжения 2–3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. (получается, что это три разных диагноза, а не один).

Правильно: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК; постинфарктный кардиосклероз.

2. Не существует диагноза «острый инфаркт миокарда», поскольку не существует хронического инфаркта миокарда (ИМ). Произошла подмена диагностического понятия указанием стадийности заболевания. И присутствие в рубрикации МКБ 10-го пересмотра этой не совсем удачной формулировки, призванной ограничить впервые возникший инфаркт от повторного, не должно вводить в заблуждение врачей: руководством к действию в вопросах постановки диагнозов должны быть только те классификации, которые рекомендованы экспертами ВОЗ, а не реестры, созданные для удобства статистической обработки. Владеющий речью кардиолог не скажет: «В 2012 году пациент перенес острый инфаркт миокарда», поскольку, если быть точным, больной «начал переносить острейший ИМ», затем «продолжил носить острый ИМ», затем – подострый ИМ, а потом – постинфарктный кардиосклероз.

Неправильно: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт боковой стенки левого желудочка от 19.03.12.

Правильно (в зависимости от срока написания эпикриза): ИБС: трансмуральный инфаркт (или Q-инфаркт) боковой стенки левого желудочка, острая/подострая стадия.

3. Диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» был придуман в 70-е годы XX века и имеет хождение только в нашей стране. В мире такого клинического диагноза нет, и это знают все, кто читает современную литературу. «Атеросклеротический кардиосклероз» – не что иное, как патологоанатомический эквивалент клинического понятия ИБС. Использовать его в диагнозе неинформативно с точки зрения клинического мышления и неправомочно с позиций современных международных классификаций. Разумеется, данная ремарка – не замечание, поскольку уже устаревшая последняя МКБ содержит это понятие. Фактически же ни одно авторитетное зарубежное руководство, продолжая публиковать всем нам хорошо известную классификацию ИБС (по ВОЗ), его не использует, хотя бы потому, что слово «кардиосклероз» понимают на Западе как фиброзирующий панкардит.

В случае, когда у больного наблюдаются признаки хронической сердечной недостаточности, которые невозможно объяснить другими формами ИБС или иной сердечно-сосудистой патологией, термин «атеросклеротический кардиосклероз» может быть заменен на «диффузный миокардиосклероз». И совершенно бессмысленно писать в дополнение к нему такие формулировки, как «атеросклероз аорты» и «атеросклероз коронарных артерий», если этому не предшествует ангиографическое или магниторезонансное подтверждение атеросклероза.

Вероятно, 80-летнему пациенту это можно обозначить априорно (хотя у стариков на вскрытии нередко бывает минимальный атеросклероз), но в 50–65 лет такой диагноз не корректен и свидетельствует о «врачебном штампе».

Неправильно: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный (2009) кардиосклероз.

Правильно: ИБС: постинфарктный (2009) кардиосклероз.

4. Диагноз мерцательной аритмии состоит из трех частей. Первая обозначает, собственно, само состояние аритмии, вторая – ее форму (постоянная или пароксизмальная) и третья – вариант, определяемый частотой желудочковых сокращений. Лечебная тактика полностью зависит от сочетания двух последних частей. В ряде случаев, если приступы фибрилляции предсердий возникают часто, это можно подчеркнуть в заключительном диагнозе. Понятия «мерцательная аритмия» и «фибрилляция предсердий» являются эквивалентными, и в России можно указывать в диагнозе историческое название. Кроме того, недопустимо в диагнозах (в отличие от заключений, подразумевающих некие письменные рассуждения) использовать разговорные обороты «на фоне» или «по типу». Подобные сентенции вызывают шок у специалистов из серьезных клинических центров. Формулировка «нарушения ритма по типу мерцательной аритмии» абсурдна, поскольку согласно правилам русского языка буквально означает, что «нарушение похоже на мерцательную аритмию, но на самом деле это не она».

Неправильно: ИБС: постоянная форма мерцательной тахиаритмии.

Правильно: ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.

Неправильно: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизма мерцательной брадиаритмии.

Правильно: ИБС: мерцательная аритмия, пароксизмальная (часто рецидивирующая) форма, брадисистолический вариант.

Отдельные формы ИБС

Внезапная сердечная смерть (ВСС). Когда мы учились в вузах, диагноз формулировался иначе – «внезапная коронарная смерть». В те годы ВОЗ дала жесткое определение, содержавшее три обязательных условия постановки данного диагноза.

Это смерть:

а) в течение часа,
в) при жалобах на область сердца,
с) в присутствии свидетелей.

Так было раньше. Сейчас ситуация изменилась. Что лежит в основе внезапной коронарной смерти? Острейшая фаза ИМ. То есть человек умирает на фоне острейшей ишемии в сердце либо аритмогенно, либо от острой сердечной недостаточности. Но, если даже зафиксированы все три критерия (от а до с), диагноз не отличить от тромбоэмболии легочной артерии! Невозможно сделать заключение, что у пациента в момент смерти начал развиваться инфаркт.

Человек может умереть, схватившись за грудь, за несколько минут, в окружении других людей по очень многими причинам. У пожилых людей это чаще ИБС. У молодых… Давайте изучим итальянскую статистику (см.диаграмму). Атеросклероз (ИМ) стал причиной смерти только в 20% случаев, не атеросклеротическая ишемия сердца – в 10%, кардиомиопатия (КМП) – в 11%. Еще одна причина внезапной смерти среди молодых людей – миокардиты, нередко вызванные вирусом Коксаки. От чего умирает летчик у штурвала? Коксаковский миокардит.

Каков механизм такой смерти? Как правило, ее вызывает фатальная, несовместимая с жизнью аритмия. Будет ли она при миокардите, тромбоэмболии из правого желудочка, из очага острейшей ишемии миокарда при инфаркте – не столь важно, но это будет чаще всего фибрилляция желудочков. Здесь мы, к сожалению, бессильны: без специального оборудования и препаратов помочь человеку практически невозможно.

Стенокардия. В России процент пациентов после 65 лет, у кого установлен диагноз «стенокардия», – 75%, за рубежом – 18%. Это у нас такая заболеваемость? Ни в коем случае! Когда все терапевты страны поймут, что стенокардия – не боль, диагноз будет ставиться там, где заболевание есть, а не там, где его нет. Давайте запомним: если человек пришел и сказал: «Доктор, у меня болит сердце» – это что угодно, но только не сердце!

Есть 7 признаков стенокардии, и есть правило: чтобы диагноз был достоверным нужно соответствие по шести критериям из семи.

Уильям Геберден – придворный лейб-медик Английского двора прожил долгую жизнь, пережив всех своих пациентов. Но в историю медицины вошел благодаря тому, что гениально описал стенокардию: «Имеются нарушения в груди, сопровождаемые сильными странными симптомами, значительными, для того чтобы представлять опасность, и не слишком редкими, что заслуживает более длинного упоминания. Грудную жабу сопровождают чувства удушья и страха в груди».

Если мы спросим у любого человека, не медика, где находится удушье, он покажет на горло. Геберден оказался первым в истории медицины человеком, который официально применил слово «удушье» к стенокардии. Мало того, он перенес в область груди не только удушье, а то, чего там быть вообщене может, – страх, тем самым создав самое фантастическое определение. Потрясающе! «Во время приступа заболевшие могут испытывать болезненное и крайне неприятное ощущение в груди, когда кажется, что умрешь, если это усилится или продолжится, но в момент полной остановки и неподвижности все ощущения исчезают».

Стенокардия всегда:

1. Возникает при нагрузке.

Давайте как терапевты будем знать только одно – этот признак связан с нагрузкой. Всегда! А кардиологи пусть знают о стенокардии покоя – это либо крайне редкое явление, либо принцметаловская стенокардия, которая вообще не ИБС, либо заболевание тех, кто много лет знаком со стенокардией напряжения. Когда пациент приходит к вам со стенокардией впервые, она возникла во время нагрузки.

Мне попала в руки ужасная статистика – анализ диагноза стенокардии, поставленного терапевтами. Оказалось, что терапевты в нашей стране в 85% случаях ставят стенокардию второго функционального класса, остальные 15 % – делят между собой первый и третий функциональный класс, четвертый – не выставляют. Вспомните, пожалуйста, свои амбулаторные карты, какой стенокардии больше всего в них? Второго функционального класса. А спрашивают: «На какой этаж вы можете подняться до приступа стенокардии, сколько вы можете пройти в горку, сколько по прямой и т.д.», то есть 13,5% терапевтов выясняют градацию нагрузки. Значит, стенокардию второго функционального класса в нашей стране не ставят, а штампуют. Как думает терапевт, когда фиксирует второй функциональный класс? Он пишет «стенокардия напряжения», потом на мгновение задумывается перед цифрой, и за это мгновение лихорадочно перебирает в уме: «Так, так, так… что нам ставить? Первый? Несолидно. Третий? Это для кардиолога. Тогда – второй».

Ко мне приходит пациентка, ей 62 года, в карте диагноз «стенокардия». Спрашиваю:

– Скажите, пожалуйста, когда возникает приступ?

– Не знаю, я дома нахожусь, он у меня и возникает.

– Хорошо, скажите, пожалуйста, вы где лето проводите?

– На даче! Там воздух, небо, грядки и сладкий воздух, я им так дышу, прямо вся грудь наполняется.

Стоит диагноз «стенокардия ФК 2». А стенокардии-то нет! Потому что у пациентки на грядке при физической нагрузке нет приступа, а дома в покое есть.

Может ли возникать стенокардия на нервной почве? Может, но это автоматически третий функциональный класс. Мало того, у такого пациента должна быть стенокардия напряжения, он должен описать классический ангинозный приступ при напряжении. Если у него бляшка перекрывает просвет на 50%, он понервничал, и у него чуть-чуть поднялось давление, чуть-чуть коронарная артерия сузилась, и вот уже 65% стеноза – возникает приступ стенокардии. И это третий функциональный класс, и надо ставить третий. Это очень важно!

2. Исчезает после прекращения нагрузки.

Достаточно перестать плыть, идти, бежать, копать, ползти, танцевать и т.п., и приступ проходит самостоятельно – вот такая связь с покоем. А в покое не возникает уж точно.

3. Имеет особый характер ощущений.

Я всегда интересовался у пациентов, что они чувствуют во время приступа стенокардии, и чаще всего слышал в ответ «сжимает». Но три случая меня поразили. Пациент с третьим функциональным классом, перенесший стентирование, посмотрел на меня как-то странно и спросил:

– Вы видели орла или грифа так близко, чтобы как следует его рассмотреть?

– Видел.

– Тогда я вам скажу, что чувствую: каждый раз во время приступа я ощущаю, как эта когтистая лапа, три когтя впереди, один – сзади, хватает меня за сердце и пытается вырвать его из груди, как кусок мяса. Мне кричать хочется, но я не кричу, потому что люди вокруг, да и знаю, что скоро закончится. А по первости было очень страшно, думал, что умру.

Это же геберденовский вариант описания!

Другой пациент на вопрос об ощущениях ответил:

– Вы знаете эту косточку, как ее – грудина? Вот если ее оттянуть и туда крутого кипятка залить, и этот кипяток льется и льется, и кажется, легкие ошпарит – ужасное состояние.

Согласитесь, это больше, чем просто жгучие или пекущие ощущения.

Третий пациент был раздражен:

– Ну, что я чувствую? Это же я чувствую, а не вы. Как тут объяснишь? Скажем, если вам шлакоблок на грудь положить, что вы будете чувствовать?

И тут я буквально почувствовал, что такое стенокардия! Задумайтесь, пациент сказал «шлакоблок», а не «кирпич». Вы представляете эту тяжесть? Он нашел удивительно точный образ, который помог мне понять, что больные воспринимают приступ как внешнее воздействие. «Жжение», «удушье и страх в груди», «давление» – это не боль! Это ощущение. И человек со стенокардией никогда не скажет «у меня болит сердце», он опишет свое состояние по-другому.

3 понятия, которые исключают диагноз стенокардии:

Если пациент говорит:

«Колет, прокалывающе, остро»

«Тупая боль»

«Ноющие ощущения»

Можно выдохнуть, это НЕ стенокардия.

4. Локализация и площадь

В нашей стране мы изучаем два симптома: ладони и кулака. В британском кардиологическом руководстве есть любопытное определение «симптом клешни». Сначала я не мог понять, про что это. Сжимающий характер? Нет. Оказалось, локализация! Стенокардия всегда строго по центру. И у нее определенная площадь в квадратных сантиметрах (примерно 10–15 см_²).

Какие два момента исключают диагноз? Первый – стенокардию не показывают слева, потому что слева нет сердца. Второй – ее не показывают кончиками пальцев: вот здесь болит или здесь. Когда говорят: «под грудью режет» – это что угодно, только не стенокардия.

5. Продолжительность

Продолжительность приступа стенокардии 2 минуты, может быть, 4, 6. Если дольше, это либо затянувшийся приступ с исходом в несчастье, либо причина не в сердце.

Ко мне приходит пациентка 59 лет. Диагноз: «стенокардия напряжения второго функционального класса», спрашиваю:

– Скажите, сколько длится приступ от момента начала до завершения?

– Недолго.

– 2–3 минуты?

– Ха-ха-ха, ну что вы, – минут 30–40, потом проходит.

Безобразие! 40 минут – это уже инфаркт миокарда! Стенокардия – 2–3 минуты.

6. Иррадиация

Зоны иррадиации хорошо известны: левая лопатка, плечевой сустав, плечо, кисть, предплечье, челюсть или шея. Если развилась ишемия нижней стенке сердца, то возможна иррадиация в эпигастрий. Но иррадиация всегда параллельна истинному ангинозному приступу! Должен быть классический приступ, описанный выше, вместе с которым появляются ощущения где-то еще.

Наряду с этим существует такое коварное явление, как эквиваленты стенокардии. Например, человек бежит, и вдруг у него онемела кисть, остановился – кисть прошла. Дачник копает огород, неожиданно заломило челюсть, перестал копать – отпустило. Если нет классического ангинозного приступа, но в нагрузке появляются крайне неприятные ощущения в зонах иррадиации, мы называем это эквивалентом стенокардии.

7. Минутная эффективность нитроглицерина

Нитроглицерин помогает всегда. Он либо купирует приступ, либо по крайней мере уменьшает его, как это бывает при развитии инфаркта (жжение становится слабее, а потом нарастает снова). Когда мы можем попасть в ловушку? Когда пациенту с истинной стенокардией задаем вопрос: «Скажите, при приступе нитраты помогают?» Мы часто формулируем именно так: «нитраты». И пациент неожиданно отвечает: «Дважды пробовал – не помогают». Разгадка в том, что под нитратами он может иметь в виду «Кардикет» или, скажем, «Моно Мак». Но длительно действующие нитраты окажут эффект лишь через 40 минут. Поэтому роль диагностического теста отводится лишь сублингвальным «коротким» формам.

Подытожим? Итак, из семи признаков стенокардии, какой может не быть, что не повлияет на постановку диагноза? Совершенно верно! Иррадиации. И чаще всего ее и не бывает. Кроме того, нередко пациент со стенокардией, у которого этот синдром не так давно, никогда не принимал нитроглицерин. Стало быть, и последнего признака автоматически нет. И для постановки достоверного диагноза должно быть пять из шести оставшихся.

Безболевая ишемия миокарда

Подробно рассматривать ее не вижу смысла. Да, мы очень ждали включения ее в классификацию, потому что до этого пациентам с безболевой ишемией ставили диагноз стенокардии, которой у них нет. И такие больные умирают достоверно чаще, потому что каждый эпизод ишемии (впрочем, как и каждый приступ стенокардии) есть не что иное, как смерть группы кардиомиоцитов – появление в миокарде склеротических потенциальных очагов смертельной аритмии. Когда стенокардия есть, врага знаешь в лицо и окружаешь человека лекарственной броней. Когда ишемия немая, пациент и врач оказываются неготовыми к катастрофе.

Микроваскулярная стенокардия

Для начала вопрос: многих ли пациентов с диагнозом «стенокардия» у нас направляют на коронарографию? К сожалению, нет. А в Европе и Штатах так делают в 70% случаев. И накопленный благодаря этому опыт позволил выделить так называемый кардиальный синдром Х.

Представьте, перед вами пациент с типичной стенокардией. Теперь, когда вы точно помните ее признаки, ошибиться невозможно: жгучие ощущения за грудиной с иррадиацией в лопатку, возникающие при средней нагрузке, быстро проходящие в покое или после нитроспрея. На ЭКГ, снятой в покое, передний левый гемиблок и изменения конечной части желудочкового комплекса в V3-V6. При холтеровском мониторировании на нагрузке возникают подъем ST на 1 мм и инверсия зубца Т в грудных отведениях. В общем, стенокардия настолько очевидная, что принимается решение о проведении коронарографии и об обращении к кардиохирургам. И что?

Чистые коронарные артерии! Сосуды либо нормальные, либо бляшки настолько малы, что не могут быть причиной грудной жабы. Это и называется микроваскулярной стенокардией. При анализе сотен тысяч коронарографий современные кардиологи пришли к ошеломляющему выводу: у большинства пациентов с типичной стенокардией нет атеросклеротических поражений коронарных артерий! Речь идет о поражении артериол и даже микроциркуляторной сети в миокарде. Кроме того, выяснилось, что распространенность атеросклеротических стенозов коронарных артерий у пациентов с типичной стенокардией и без стенокардии примерно одинаковая. У одних пациентов стеноз есть, а стенокардии нет, у других – имеется стенокардия, зато отсутствуют стенозы в коронарах. Оказалось, что при одинаковой степени коронарного сужения у одних людей возникнет стенокардия, а у других при той же нагрузке и таком же стенозе – нет.

Когда мы учились в институтах, уважаемые преподаватели внушили нам, что ишемия миокарда есть прямое следствие коронарного поражения. Более того, американцы даже говорят не «ишемическая болезнь сердца», а «коронарная болезнь сердца». Так вот американцы как всегда неправы! Свой вклад вносят и эндотелиальная дисфункция, и воспалительные цитокины, и нарушения микроциркуляции, и свободнорадикальные реакции. Все это непременно надо учитывать, поскольку существуют препараты, которые будут активнее работать в ситуациях, не только связанных с коронарным атеросклерозом, но и при других этиологических механизмах.

Разумеется, в одной статье невозможно рассказать обо всем. Об аритмиях и сердечной недостаточности читайте в следующем номере. Пока не буду подробно останавливаться и на вопросах лекарственного ведения, напомню лишь кратко.

Азбука кардиолога

Базисная терапия ишемической болезни сердца получила название «азбуки кардиолога».

Изначально ее обозначали тремя латинскими литерами А, В и С, каждая из которых соответствовала первой букве англоязычного написания ацетилсалициловой кислоты, β-блокаторов и статинов. Но в дальнейшем добавилась литера D, которая никак не совпадала с первой буквой названия группы. Русские легко нашли выход из положения! По меткому замечанию В.Ю. Мареева, за D скрываются «дьявольски эффективные ингибиторы АПФ».

Могли ли вы в восьмидесятые представить себе, что ИБС будут лечить без нитратов? С трудом, согласитесь. А между тем нитраты, пришедшие в кардиологию 150 лет назад, вытеснены из стратегического ведения пациентов. Антиангинальными препаратами первого ряда считаются β-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Современные потомки Анаприлина» и Коринфара многие годы способны эффективно предупреждать приступы стенокардии.

Второй же ряд разнороден и вызывает вопросы. В нем нашли свое место такие непохожие друг на друга молекулы, как триметазидин и ранолазин, ивабрадин и длительно действующие нитраты.

На мой взгляд, тот же триметазидин (разумеется, не дженериковый, а настоящий, французский) неправильно считать антиангинальным средством. И тем более, назначать вторым рядом антиангинальных средств. Его следует рекомендовать пациенту на самых ранних этапах, когда в миокарде только начинает разворачиваться энергетический дисбаланс, когда стартуют биохимические сдвиги, которые впоследствии приведут к гипоксии и затем к ишемии.

Источник: www.newtj.ru