Мембранный плазмаферез


Плазмаферез - клиника УгодиеПлазмаферез – один из самых популярных видов экстракорпоральной детоксикации, направленной на изменение органического, газового или водно-электролитного состава кровяной субстанции посредством её химической и механической обработки вне организма. Для проведения манипуляций по очистке требуется специально оборудование. Изменениям подвергаются как качественные, так и количественные характеристики

Особенности процедуры

Суть метода предусматривает элиминацию (удаление) всех элементов, содержащихся в плазме. Максимально значимый терапевтический эффект достигается, когда вредные вещества сконцентрированы именно в жидкой составляющей кровотока.

Как и любая другая лечебная процедура, плазмаферез требует точного дозирования количества забираемого объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Расчет допустимого ОЦП определяется для каждого пациента индивидуально по специальным таблицам с учетом возрастных характеристик, половой принадлежности, антропометрических данных.

В зависимости от количества удаляемой за одну процедуру плазмы выделяют несколько разновидностей этого метода:


    Разновидности плазмафереза - клиника Угодие

  • плазмаферез низкообъемный — до 20%;
  • среднеобъемный — 20-50%;
  • высокообъемный — 50-70%;
  • плазмообмен (от 70 до 150%);
  • массивный плазмообмен – свыше 150% ОЦП.

Показания

Плазмаферез в современной медицинской практике используется как основной или вспомогательный метод.

К патологическим состояниям, при которых процедура является одним из основных компонентов терапии, относятся:

  • эритромиелоз;
  • посттрансфузионная пурпура;
  • Показание к процедуре: нарушения пигментного обмена - клиника Угодие

  • повышение числа лейкоцитов и тромбоцитов при гемобластозах (неопластических процессах);
  • миастения Гравис (тяжелое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся разрушением собственных рецепторов в поперечнополосатых мышцах);

  • серповидно-клеточные нарушения строения гемоглобина;
  • генетически обусловленный сбой обмена железа;
  • нарушения пигментного обмена;
  • наследственное увеличение содержания холестерина;
  • отравление химикатами и ядами;
  • синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит);
  • массивный распад эритроцитов в кровотоке;
  • Показание к процедуре: болезненная реакция на холод - клиника Угодие

  • хронические множественные поражения периферических нервов, приводящие к параличам и парезам;
  • болезненная реакция на холод;
  • повышение вязкости крови, как одно из проявлений миеломной болезни (злокачественной опухоли появляющейся из плазматических клеток);
  • синдром Гудпасчера (аутоиммунное заболевание, разрушающее альвеолы легких и почечные клубочки);
  • ДВС-синдром (одно из нарушений свертываемости);
  • ускоренное образование тромбов и закупорка мелких сосудов;
  • тромбоцитопеническая пурпура (одна из разновидностей недостатка тромбоцитов);
  • миоглобинемия.

Перечень заболевания, терапия которых предусматривает включение процедуры очистки крови в протокол лечения:

  • тяжелые формы аллергии и псевдоаллергических реакций;

  • аутоимунное поражение миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга;
  • псориаз;
  • Острый панкреатит - клиника Угодие

  • ревматоидный артрит;
  • пузырные дерматозы;
  • системные воспаления и разрушения сосудистых стенок (васкулиты);
  • экстракапилярный гломерулонефрит;
  • острый панкреатит;
  • бронхиальная астма;
  • красная волчанка;
  • тяжелая форма сепсиса.

Плазмаферез: польза и вред

Лечебное действие плазмафереза основывается на следующих молекулярных механизмах:

  1. Количественное выведение различных биомолекул: парапротеинов, антител, продуктов распада, экзотоксинов, неспецифических эндогенных молекул и др.
  2. Полное или частичное возмещение недостающих компонентов донорскими.
  3. Воздействие на структуры форменных элементов крови мембраны плазмофильтра (деплазмирование эритроцитов, уменьшение вязкости фильтруемой жидкости).
  4. Допустимый плацебо – эффект, наиболее ожидаемый в терапии хронических заболеваний.

Процедура плазмафереза - клиника УгодиеВ то же время, одномоментное выведение из организма более 30% ОЦП дает стабильное существенное снижение концентраций полезных для организма человека белков плазмы, факторов, обеспечивающих свертывание, и иммунных антител.


сстановление этих показателей происходит на протяжении долгого времени (не менее 7 дней). При удалении за один сеанс около 50 % ОЦП, в организме отсутствуют резервы для самостоятельного восстановления и обеспечения нормального функционального состояния органов. Такие состояния поддаются коррекции с помощью введение донорских компонентов. Выведение свыше 100% ОЦП не корригируется даже инфузиями альбумина и донорской плазмы, такие состояния тяжело переносятся пациентами. Поэтому процедура плазмообмена проводится лишь в критических и угрожаемых для жизни состояниях.

Как делают плазмаферез крови (разновидности методик)

Гравитационные методы основываются на фрагментации кровяной субстанции на форменные элементы и плазму, под воздействием ускоренного осаждения.

Этот метод предусматривает два варианта проведения плазмафереза:

  • неаппаратный – осуществляющийся посредством естественного осаждения клеточных структур;
  • центрифужный, когда разделение крови обеспечивается с помощью центрифугирования определенного ее объема.

Современные клиники выполняют два вида аппаратного гравитационного плазмафереза:

    Дискретный плазмаферез - клиника Угодие

  1. Дискретный. Осуществляется забор крови у пациента в специальную пластиковую тару объемом 400-450 мл м последующее центрифугирование полученного материала, после этого функциональные клетки крови разводят в стерильном растворе для инфузий и возвращают пациенту.

  2. Непрерывно – поточный. Эта методика предусматривает использование специального аппарата для плазмафереза (сепаратора), благодаря которому производится одномоментные забор крови, разделение и возвращение пациенту неудаляемых компонентов.

Самым инновационным методом плазмафереза является мембранный, осуществляемый через особую мембрану, имеющую поры диаметром 0,2-0,6 мкм. Такой размер пропускного отверстия позволяет задерживать клетки крови и без проблем пропускает плазму. Эта методика адаптирована для выведения патологических гамма-глобулинов и хорошо зарекомендовала себя при аллергии. Одна из его разновидностей – каскадная очистка, подразумевающая пропускание кровяной субстанции через два мембранных фильтра.

Противопоказания

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к очищению крови при помощи плазмафереза.

К ним относятся:

  • критические и некомпенсируемые состояния у пациента;
  • хирургические кровотечения и потенциальные источники неконтролируемых кровотечений (эрозии, опухоли, язвы);
  • Противопоказания к очищению крови - клиника Угодие

  • индивидуальная непереносимость или аллергические реакции в анамнезе на один из компонентов процедуры;

  • инфекционные и гнойные процессы в стадии обострения;
  • гипертермии неясного генеза;
  • первичные или вторичные патологические нарушения гемостаза;
  • анемии различной этиологии;
  • гипопротеинемия;
  • отсутствие возможности обеспечения периферического или центрального венозного доступа;
  • период беременности, менструационных кровотечений у женщин.

Преимущества плазмафереза крови

Благодаря гемосорбции удается достичь:

  1. Полного или частичного исчезновения клинически значимых симптомов многих заболевания.
  2. Повышения эффективности базисной специальной медикаментозной терапии или снижение дозировок медикаментов.
  3. Полного выздоровления.

Побочные эффекты

Несмотря на неоспоримую пользу плазмафереза, во время проведения процедуры или сразу после ее окончания иногда могут наблюдаться следующие состояния:

  • эмболические поражения мелких и крупных сосудов;
  • острая гиповолемия, проявляющаяся резким снижением показателей артериального давления;
  • Побочные эффекты плазмафереза - клиника Угодие

  • острая гиперволемия, характеризующаяся левожелудочковой острой недостаточностью (одышка, дыхательная недостаточность, отек легких);

  • геморрагический синдром;
  • аллергические реакции различной интенсивностивплоть до анафилактического шока;
  • пирогенные реакции;
  • гипокальциемия (ощущения онемения конечностей, языка, губ).

При этом частота осложнений при плановых процедурах, после проведения всех подготовительных и диагностических мероприятий сводится к минимуму.

Наши врачи


Все врачи >>

Источник: ugodie.ru

С какой целью проводят плазмаферез

В организм человека из внешней среды что только не попадает: выхлопные газы, табачный дым, ядовитые вещества в виде отходов, выбрасываемых промышленными предприятиями м многое другое, а также лекарства, спиртосодержащие жидкости и наркотики, которые люди употребляют в большинстве случаев по собственной инициативе. Можно себе представить, как страдают главные органы жизнеобеспечения: сердце, печень, легкие, почки? Они получают колоссальную нагрузку, которая, к тому же, отражается на работе таких важнейших систем, как нервная, эндокринная, иммунная.

Что касается людей нездоровых, то здесь ситуация еще хуже: воздействие вредных факторов лишь усугубляет течение основного заболевания, поэтому очищение крови в таких случаях становится первостепенной задачей. И тогда на помощь приходит безопасная, практически безболезненная процедура плазмафереза, которая используется не только для омоложения и оздоровления организма, поднятия жизненного тонуса и настроения, но и для лечения более двух сотен болезней.

В целом, на плазмоцитоферез возлагаются следующие задачи:


  • Вывести из циркуляторного русла различные вредные вещества: токсины, медиаторы воспалительных реакций, продукты паракоагуляции, а именно, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), патологические антитела, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы);
  • Заменить «плохую» плазму, в которой имеет место или недостаток нормальных компонентов (факторов свертывания крови, иммуноглобулинов) или излишек патологических антител;
  • Привести к норме ОЦК (объем циркулирующей крови) и реологические свойства крови с дальнейшим улучшением кровообращения в микроциркуляторном русле.

Показания

Опираясь на многолетний опыт, который выявил несомненную пользу плазмафереза, клиницисты по праву считают очищение крови в некоторых случаях процедурой обязательной, например:

  1. Парапротеинемические гемобластозы:
  2. Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура;
  3. Септические состояния;
  4. Синдром Гудпасчера (системный капиллярит с поражением легких и почек);
  5. ДВС-синдром;
  6. СГБ (полирадикулоневрит Гийена-Барре);
  7. Рассеянный склероз (при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов);
  8. ДЗСТ (диффузные заболевания соединительной ткани) или болезни, которые привыкли называть коллагенозами (РА, СКВ).

Плазмоцитоферез стимулирует иммунитет, повышает защитные силы и таким образом помогает организму бороться с вирусной и бактериальной инфекцией. Вместе с тем, очистка крови понижает риск развития аллергических реакций или вовсе предотвращает их. Поэтому показаниями к проведению процедуры очищения крови (кроме указанных выше) являются:

  • Кожные поражения (псориаз, дерматит, экзема, крапивница, синдром Лайелла);
  • Воспалительные процессы, затрагивающие желчный пузырь, паренхиму печени и поджелудочной железы;
  • Язвенный колит и болезнь Крона;
  • Амилоидоз;
  • Миеломная болезнь;
  • Патология щитовидной железы;
  • Бронхиальная астма;
  • Ликвидация последствий химио- и лучевой терапии;
  • Перенесенные гепатиты В или С (мембранная плазмофильтрация позволяет удалить патологические вещества — метаболиты, аутоантител);
  • Сахарный диабет (профилактика вторичных осложнений);
  • Инфекции, хронические воспалительные болезни женской половой сферы, бесплодие, невынашивание, поздний токсикоз, профилактика резус-конфликта, подготовка к ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
  • АФС (антифосфолипидный синдром);
  • Болезни сердца и сосудов: ИБС, артериальная гипертензия, атеросклеротический процесс;
  • Аллергические реакции, аутоиммунные заболевания, инфекции;
  • Болезни мочеполовой системы у мужчин (уретрит, простатит);
  • Гемолитико-уремический синдром;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
  • СХУ (синдром хронической усталости);
  • Интоксикации (в том числе, наркотическая и алкогольная).

Кроме того, очистка крови нередко назначается, если ранее проводимые мероприятия не имели успеха, а в отдельных ситуациях данное лечение («чистка крови») вообще воспринимается, как элемент реанимации, например, при сепсисе, остром внутрисосудистом гемолизе, а также после того, как человек пережил клиническую смерть.

Между тем, хоть не строгие,  противопоказания к плазмаферезу все-таки есть. Это:

  1. Хроническое течение ЖДА (железодефицитная анемия), когда уровень гемоглобина не поднимается выше 90 г/л;
  2. Серьезные поражения печеночной паренхимы, влекущие нарушения синтеза протеинов (значения общего белка в анализе крови не достигают 60 г/л);
  3. Опухолевый процесс (правда, если мембранный плазмаферез предусмотрен протоколом подготовки к хирургическому вмешательству, то процедура не отменяется);
  4. Отечный синдром;
  5. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  6. Проблемы с венепункцией, вызванные врожденной аномалией строения вен либо поражениями сосудов, образованными в результате многочисленных внутривенных инъекций;
  7. Острый период сердечно-сосудистых заболеваний, например, инфаркт миокарда до полугода;
  8. Не остановленное кровотечение.

Учитывая, что абсолютных противопоказаний к проведению данной процедуры медицина не отмечает, вопрос в каждом случае рассматривается индивидуально и, если состояние больного, его возраст и характер течения сопутствующей патологии позволяет, то, как правило, врачи склоняются в сторону очищения крови.

Плазмаферез решает задачи детоксикации. Все, что стало лишним в организме, но сосредоточено в крови, межклеточном пространстве и клетках тканей (вредные БАВ, токсины, обломки вирусных частиц, остатки мертвых клеток и др.) уходит вместе с удаляемой плазмой, что обеспечивает отдых органам, которые обычно заняты подобной работой (печень, почки, легкие); Организм получает лечение и оздоравливается без применения синтетических лекарственных средств, благодаря собственным ресурсам.

  • Плазмаферез улучшает реологические свойства крови. Широкий круг патологических состояний, при которых сгущается кровь (в анализе крови: гематокрит повышен, уровень гемоглобина увеличен) напрягает сердечную деятельность и нарушает кровоток в микроциркуляторном русле (крови тяжело преодолевать узкий просвет сосуда), что приводит к хроническому кислородному голоданию (гипоксии). Недополучая кислород и питательные вещества, ткани накапливают то, что не смогли отдать – токсичные продукты метаболизма. Плазма крови, проходя через фильтр (мембранный плазмаферез), оставляет вредные вещества, накопленные в организме, и сама при этом обновляется. В результате — снижается вязкость крови, улучшается текучесть, показатели гематокрита приходят в норму. Безусловно, обновленная кровь быстрее «побежит» по сосудам, доберется до самых удаленных уголков человеческого тела, чтобы обеспечить ткани кислородом и питательными веществами и забрать от них продукты обмена.
  • Мембранный плазмаферез играет роль иммуномодулирующего фактора. Присутствующие в плазме патологические иммуноглобулины и аутоантитела, которые поддерживают хроническое воспаление, не смогут преодолеть мембраны фильтров и осядут на них, стало быть, очистка крови поможет иммунной системе восстановить утраченное равновесие. Кроме этого, воспринимая фильтр и магистрали аппарата, как нечто чужое, система иммунитета начинает активизироваться, повышая тем самым защитные силы организма.

Между тем, пациентов, которым назначена подобная процедура, интересует вред плазмафереза. Если плазмоцитоферез проведен правильно, извлеченная плазма адекватно заменена (при прерывистом плазмаферезе) солевыми или коллоидными (если объем превышает 1,5 л) растворами, то, кроме положительных эффектов очистка крови ничего не дает. Другое дело, осложнения и реакции, которые могут сопровождать любое лечебное мероприятие. Например, нарушение гемодинамики по типу обморока (в единичных случаях – ортостатический коллапс), а также температурные реакции. Впрочем, все это легко купируется и не является серьезным препятствием для дальнейшего проведения процедуры.

Пациенты плазмаферез, в основном, любят и отзывы о нем преимущественно положительные. Те люди, которые на себе испытали данную процедуру, советуют не ходить на «чистку крови» натощак и, кроме этого, дают другие рекомендации. Практически все люди, прошедшие подобное лечение, отмечают его высокую эффективность.

Обязательно нужно учитывать, что одним сеансом лечение не ограничивается, их нужно провести как минимум три. Почему три? Потому что:

  1. Первый этап призван удалять только те токсичные вещества, которые свободно циркулируют в крови;
  2. Второй сеанс позволяет извлекать токсины «засевшие» в межклеточной жидкости (они устремляются в кровь на место удаленных вредных элементов);
  3. И лишь третий сеанс обеспечивает выведение вредных продуктов из самих клеток.

Данное лечение сам пациент себе не назначает. Оно проводится после консультации со специалистом  и под контролем врача, который не оставляет пациента во время процедуры.

     Получить курс плазмофереза можно и в условиях Каневской ЦРБ. По всем интересующим вопросам проведения и стоимости данной процедуры обращаться к заведующему реанимационно – анестезиологического отделения Каневской ЦРБ Андрею Геннадьевичу Боровских  в рабочее время по телефонам: 8(86164) 79213; 89184587113.

 

(Все материалы не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!)

 

Источник: kancrb.ru

Показания

Показания к плазмаферезу – состояния, сопровождающиеся интоксикацией организма и скоплением в крови вредных соединений.

Плазмаферез с использованием мембран применяется в следующих случаях:

показания к мембранному плазмаферезу

  • пульмонологические заболевания (бронхиальная астма, туберкулезные поражения);
  • заболевания кожи (псориаз, фурункулы, карбункулы, аллергические высыпания, дерматиты);
  • гормональные нарушения (сахарный диабет, щитовидный дисбаланс);
  • заболевания ЖКТ (воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря, гепатиты);
  • гинекологическая практика (климакс-синдром, воспалительные процессы в придатках яичников);
  • терапия урологических заболеваний (воспаления уретры, простатит, поражения почечных гломерул – гломерулонефрит);
  • лечение сердечно-сосудистых нарушений (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические изменения в сосудах);
  • гематология, как способ очистки крови;
  • онкология и опухолевые поражения;
  • фармакотерапия (в качестве ассоциированного метода). Проведение плазмафереза хорошо способствует сокращению доз препаратов, снижает толерантность организма к фармакологическому лечению (с использованием противоопухолевых цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов);
  • ревматологическая практика (ревматоидный артрит, реактивные поражения суставов, подагра, васкулиты, болезнь Вагнера). Плазмаферез с использованием мембраны способствует снижению концентрации в крови мочевой кислоты, воспалительных факторов, антител и циркулирующих иммунных комплексов.

Делать плазмаферез следует при состояниях, которые сопровождают острые инфекционные заражения, лучевые воздействия, ожоги и гипотермии, внешние интоксикации (алкогольные, наркотические, медикаментозные), эндогенные отравления.

На необходимость сделать процедуру мембранного плазмафереза могут указать врачи различных специализаций (аллергологи, эндокринологи, дерматологи).

Противопоказания

Выбирать плазмаферез в качестве терапевтической методики не следует, если присутствуют:

  • сердечная недостаточность;
  • нарушения в системе коагуляции крови – распространенное противопоказание;
  • анемия;
  • снижение уровня тромбоцитов;
  • пониженный уровень плазматического белка;
  • геморрагии и кровопотери;
  • флебиты (воспаление сосудистой стенки);
  • личная непереносимость к антикоагулянтам и коллоидам;
  • язвенные поражения желудка;
  • аритмии;
  • шоковые состояния;
  • печеночная недостаточность.

Плазмаферез – противопоказанный метод терапии в любых ситуациях, когда проведение процедуры угрожает ухудшением состояния пациента. Наличие беременности – ограничение к применению способа (возможность проведения устанавливается врачом).

Преимущества методики

Важное отличие плазмафереза – системное влияние. Процедура – хороший способ оздоровить организм, улучшить работу систем и органов. 

К преимуществам процедуры относятся:

аппарат гемофеникс для плазмафереза

  • гипохолестеринемический эффект;
  • улучшение тканевого метаболизма;
  • общая дезинтоксикация;
  • устранение гипоксии и увеличение оксигенации тканей;
  • нормализация реологических свойств крови (снижение вязкости);
  • стимуляция микроциркуляторного процесса;
  • устранение гемостатических явлений (застоя крови);
  • нормализация биологических ритмов (сон-бодрствование);
  • общая стимуляция и увеличение работоспособности;
  • иммуностимуляция;
  • повышение эффективности фармакологического лечения (этот эффект часто используется для снижения применяемых доз и преодоления толерантности к препаратам).

Этап подготовки

Подготовка включает в себя несколько этапов:

  1. Информирование врача: следует оповестить специалиста о применяемых препаратах, имеющихся заболеваниях, персональной непереносимости лекарств (так что перед сеансом рекомендовано записаться на прием к доктору).
  2. Увеличить потребление жидкости. За несколько дней до процедуры стоит потреблять больше воды или напитков (без алкоголя и кофеина).
  3. Одежда. Стоит подготовить такую верхнюю одежду, чтобы иметь возможность быстро освободить зону предплечий и голени.
  4. Опорожнение мочевого пузыря (перед началом сеанса).
  5. Взять с собой личные вещи (книга, плеер, планшет). Мембранный плазмаферез – довольно длительная процедура, поэтому во время прохождения сеанса возможно прослушивание музыки или чтение.
  6. Вероятна необходимость прохождения ряда анализов:

Анализ

Описание

Общий анализ крови

Анализ на общее содержание в крови структурных элементов (белых кровяных телец, эритроцитов, тромбоцитов), гемоглобиновый уровень, скорость оседания эритроцитарной массы.

Коагулограмма

Определение способности свертывания крови: склонность к геморрагиям или тромбозам.

Вассермана реакция

Анализ на сифилис.

Исследование на уровень глюкозы

Определение концентрации глюкозы в крови (особенно важно для пациентов с диабетом).

Анализ на уровень плазматических протеинов

Низкие концентрации белка могут служить противопоказанием к проведению процедуры мембранного плазмафереза.

Измерение кровяного давления

Гипотонические состояния не позволяют использовать плазмаферез.

ЭКГ

Анализ состояния сердца (исключение аритмии, нарушений сократительной способности миокарда).

Как проводится процедура

Процедура мембранного плазмафереза проводится в отдельном помещении (в клинике, медицинском центре).

Пациент занимает удобное положение в специальном кресле или лежаке. Процедура происходит под наблюдением специалиста-трансфузиолога.

После присоединения венозных катетеров и автоматического забора крови жидкая соединительная ткань поступает в контур аппарата. В аппарате (по типу Гемофеникса) кровь проходит через специальные мембранные фильтры, где происходит очищение от токсинов, агентов воспаления, антител, иммунных комплексов. Отфильтрованная кровь возвращается в организм пациента (пройдя предварительную обработку цитратом натрия). Отфильтрованная часть плазмы удаляется.

Специфика процедуры:

этапы проведения мембранного плазмафереза

  • за 1 сеанс возможно отфильтровать от 500 до 700 миллилитров крови;
  • аппарат производит единовременный забор не более 50 миллилитров крови, что не сказывается на общей гемодинамике и пациент не чувствует ухудшения самочувствия;
  • длительность процесса – от 1 часа до 90 минут;
  • удаленная плазма замещается медицинскими растворами (Рингер, физраствор, растворы декстранов, альбумина);
  • проведение мембранного плазмафереза рассчитано на последовательные курсы по 3-5 сеансов, с интервалом до 3 дней;
  • в профилактических целях возможно однократное применение плазмафереза.

Возможные осложнения

Правильная методика выполнения мембранного плазмафереза сводит к минимуму риск возникновения осложнений.

К возможным нежелательным реакциям относятся:

  • аллергические проявления (высыпания, зуд, лихорадка);
  • шоковые состояния (при крайней непереносимости применяемых консервантов, компонентов плазмозаменителей);
  • резкое снижение артериального давления (головокружение, слабость, сонливость);
  • дыхательные нарушения (редко);
  • судороги и парестезии (при аллергии к цитрату натрия).

Стоимость процедуры может отличаться в разных регионах. Цена в Москве варьируется от 3000 рублей (при оплате курсами) до 10000 (в зависимости от аппарата, клиники и медицинского центра).

Источник: mo.zapisatsya.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.