Массивная кровопотеря


экстренной трансфузии эритроцитов и других компонентов, а при наличии обследованного донора — цельной донорской крови малых сроков хранения.

Следует особо отметить, что гипотермия увеличивает риск диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и других осложнений и может быть предотвращена согреванием растворов, использованием устройств типа воздушных одеял, и трансфузией терморегулирующей теплой крови.

Потеря крови обычно недооценивается, и это нужно помнить, что значения гемоглобина и гематокрита не «падают» в течение нескольких часов после острого кровотечения, а истинные показатели определяются только спустя 2-3 суток.

Для больных с острой анемией, American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy заключило, что решение вопроса коррекции гипоксии переливанием эритроцитов, должно быть основано на оценке оксигенации и в ряде случаев предпочтение следует отдавать изменению режимов вентиляции, улучшенному положению больного на операционном столе и использованию реопрепаратов, а не слепому переливанию крови.


Измеренные показатели гемодинамики: частота сердечных сокращений, артериальное давление, давление заклинивания легочных капилляров и функциональное состояние сердца, могут помочь принятию решения, но должно быть особо подчеркнуто, что скрытая кровопотеря может происходить в присутствии стабильных витальных признаков.

Интраоперационное сохранение крови может иметь большое значение в сокращении потребности аллогенной крови, но бактериальное загрязнение раны является относительным противопоказанием. Кроме того использование исторических методов реинфузии (через слой марли) часто грозит серьезными осложнениями, вплоть до тромбогеморрагического синдрома.

Бесспорным лидером технологий реинфузии является аппаратный метод сохранения крови (Cell-saver) который позволяет минимизировать потери эритроцитов, обладает гораздо меньшим количеством противопоказаний и лишен недостатков присущих другим методам. Однако, к сожалению, он достаточно дорог.

Лабораторные исследования

Пробы крови должны быть обследованы как можно раньше для определения группы крови, наличия антител и испытания совместимости. Также желательно, а для крупных лечебных учреждений обязательно проведение тестов системы гемостаза (коагуляции и фибринолиза), включая оценку фибриногена и исследование биохимии. Подсчет тромбоцитов и запись агрегатограммы. Для оценки функционального состояния системы гемостаза очень хорошо показал себя метод

Источник: StudFiles.net

Морфологические признаки кровопотери


Острая кровопотеря

Для острой кровопотери характерны контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов, эмфизема легких, наличие первичной мочи под капсулой клубочков, гипогидратация головного мозга, преобладание в головном мозге периваскулярного отека над перицеллюлярным отеком, кариоцитолиз и кариоцитопикноз нервных клеток головного мозга, слабовыраженная глиальная реакция или ее отсутствие.

„При ранении крупного артериального сосуда быстрая одномоментная потеря крови приводит к острому дефициту наполнения предсердий и желудочков и остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков. В этих случаях картина общего обескровливания организма отсутствует, но в сердце обнаруживают пятна Минакова“[1].

Микроскопические признаки острой кровопотери

„Микроскопические признаки характеризуют морфологию так называемой острой смерти. Отмечают полнокровие мелких вен и вепул, стазы в них, образование множественных перикапиллярных свежих геморрагии. В головном мозге и миокарде они имеют рассеянный диффузный характер, в легких кровь может заполнять отдельные альвеолы и группы их, в почках группы эритроцитов обнаруживают в просвете капсул клубочков. Помимо этого, в легких наблюдают небольшие участки ателектазов, эмфиземы, отека, спазм бронхов, наличие в их просвете отторгнутых клеток и пластов эпителия, в сердце — фрагментацию миокарда, в печени — набухание гепатоцитов.“[1]


Острая кровопотеря на фоне алкогольной и наркотической интоксикации характеризуется гипергидратацией головного мозга с отеком ствола и высокой степенью поражения нервных клеток, выраженной глиальной реакцией вне зависимости от длительности терминального периода. [2]

Массивная кровопотеря

Ранение периферических сосудов среднего калибра или сосудов паренхиматозных органов может вызывать относительно продолжительную некомпенсированную кровопотерю, приводящую к резким нарушениям гемодинамики и комплексу необратимых изменений. Последние сходны с изменениями при торпидной фазе травматического шока. В этих случаях макроскопически может быть выражена картина острого малокровия органов и тканей. Кожные покровы, слизистые оболочки бледные, скелетные мышцы розовато-красного цвета, ткань головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек значительно пониженного кровенаполнения, стенки желудка, кишечника, мочевого пузыря сокращены, на ощупь плотные. В сердце обнаруживают субэндокардиальные пятнистые кровоизлияния (пятна Минакова), в почках на бледно-розовом фоне на границе коры и мозгового слоя видна полоска ткани более насыщенного красного цвета. [1]


Микроскопические признаки массивной кровопотери

Для кровопотери с длительным терминальным периодом характерны пятна Минакова, кардиомиоцитолиз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов, нити фибрина в просвете альвеол, десквамация и некротические изменения альвеоцитов, наличие некротического нефроза, тромбоз выносящих и приносящих артериол клубочков, ишемические изменения нервных клеток, преобладание в ГМ перицеллюлярного отека над периваскулярным, выраженная глиальная реакция, депигментация нейронов черного вещества головного мозга. [2]

„…В головном мозге мягкая мозговая оболочка слегка разрыхлена. Вены умеренного кровенаполнения, просветы артерий и артериол спавшиеся, ядра эндотелия набухшие. Стенка сосудов окрашивается эозином неравномерно, местами пропитана плазмой. В веществе мозга, преимущественно в коре, слабо выражен отек околоклеточных пространств, в более глубоких отделах преобладает периваскулярный отек. Вены умеренно кровенаполнены. Артериолы и капилляры с набухшим эндотелием, часть сосудов запустевшая, другая содержит плазму, либо плазму и группы склеенных эритроцитов. В стволе мозга отмечают неравномерное венозное полнокровие, плазматическое пропитывание стенок сосудов, в просвете их скопление лимфоцитов; встречаются мелкие диапедезные геморрагии. Выраженные изменения обнаруживают в нервных клетках коры больших полушарии, гипоталамуса и продолговатого мозга. Изменения варьируют от начальных признаков ишемии клеток до сморщивания цитоплазмы с появлением в ней липоидных включений, отмечают пикноз ядер и образование клеток-теней.


В сердце общая структура миокарда хорошо выражена. Отдельные мышечные волокна в состоянии фрагментации. Миоциты с крупными набухшими ядрами. В субэндокардиальном слое ткань разрыхлена, в ней скопления бледно окрашенных эритроцитов, расположенных диффузно. Стенки мелких артерий утолщены за счет набухания ядер гладкомышечных клеток. Стенка крупных артерий окрашивается эозином неравномерно, просветы артерий щелевидной или звездчатой формы с небольшим содержанием эритроцитов. Мышечная оболочка в этих сосудах дает интенсивную ШИК-реакцию.

В почках эпителий проксимальных и дистальных канальцев набухший, цитоплазма клеток светлая, вакуолизирована. Во многих канальцах просветы неразличимы. Клубочки не увеличены, просвет капсул не выражен. Капилляры клубочков не содержат эритроцитов, интенсивно выражена ШИК-реакция, ядра эндотелия набухшие. Артериолы и артерии коркового слоя в состоянии выраженного спазма. В венах небольшое количество плазмы и бледно окрашенных эритроцитов. Сосуды юкстамедуллярной зоны расширены, содержат кровь. В мозговом слое сосуды умеренного кровенаполнения, в части их картина дистопии, пареза. Интерстициальная соединительная ткань разрыхлена. Собирательные трубочки запустевшие.


В легких ткань с участками эмфизематозно расширенных альвеол. Альвеолярные перегородки тонкие, капилляры перегородок почти не содержат эритроцитов. Артерии респираторного уровня с суженным просветом треугольной или звездчатой формы. Гладкомышечные клетки артерий с набухшими ядрами. Сосуды более крупного калибра неравномерного кровенаполнения. В просветах бронхов слизь и клетки слущенного бронхиального эпителия.

В печени общее строение клеток и балок сохранено. Центральные вены частично запустевшие, в просвете их розовая слегка зернистая масса. Капилляры не содержат эритроцитов. Ядра звездчатых ретикулоэндотелиоцитов набухшие. Артерии триад в состоянии спазма, вены неравномерного кровенаполнения. Гепатоциты в области центральных вен окрашиваются эозином бледно.

В селезенке рисунок фолликул четкий. Просветы центральных артерии сужены, содержат небольшое количество эритроцитов. Красная пульпа малокровна.

В органах нейроэндокринной системы выражена реакция нейросекреторных клеток и других железистых элементов. Эта реакция характеризует стадию тревоги общего адаптационного синдрома …

В поперечнополосатых мышцах многие капилляры имеют вид протоплазматических тяжей, часть капилляров с признаками агрегации эритроцитов и коагуляции плазмы; отмечают интракапиллярный и тканевый распределительный лейкоцитоз. В коже сосудистые изменения характеризуются распространенным спазмом и дистонией.“

Судебно-медицинские критерии острой кровопотери в зависимости от длительности терминального периода и сочетания с алкогольной и наркотической интоксикацией [2]





Признак Острая кровопотеря Острая кровопотеря на фоне алкогольной интоксикации Острая кровопотеря на фоне наркотической интоксикации
короткий терминальный период длительный терминальный период
Степень гидратации ГМ, % 68,6±5,2 (62,4; 73,1) Гипогидратация 86,8±6,3 (81,4; 92,3) Нормо- или гипергидратация 78,9±7,7 (71,3; 85,6) Гипергидратация ствола мозга 78,9±11,7 (65,6; 85,0) Отек гипоталамуса и нижних отделов ствола
Степень поражения ГМ, % 37,9±6,1 (30,3; 43,4) 65,1±4,5 (60,3; 69,8) 84,7±4,9 (79,8; 90,2) 82,2±7,4 (75,4; 89,7)
Тяжесть поражения ГМ, % 9,4±3,2 (5,8; 15,7) 15,9±5,2 (11,2; 22,7) 22,6±5,8 (17,1; 28,3) терминального периода 24,4±5,3 (18,1; 29,7) терминального периода
Площадь периваскулярного пространства, мкм2 249,2±3,5 (241,4; 252,6) 178±4,3 (171,1; 184,5) 250,2±5,2 (245,4; 61,1). В 1,5 раза уменьшение площади отека коры; в 1,2—1,3 раза увеличение площади отека в нижних отделах ствола 325,8±4,7 (321,4; 329,5). В 1,4—1,5 раза увеличение площади отека в нижних отделах ствола
Площадь перицеллюлярного пространства, мкм2 147±5,7 (140,4; 153,6) 370±7,2 (361,4; 379,5) 289,2±6,4 (282,5; 295,2). Увеличение в 2,4—2,7 раза площади отека в гипоталамусе, черном веществе, мозжечке 235±3,9 (232,2; 238,6). Увеличение в 1,6—2,3 раза площади отека в гипоталамусе, черном веществе, мозжечке
Среднее глиальное расстояние, мкм 26 12 9,3 8,6
Глиальная плотность, количество глиоцитов на единицу площади 1,8 3 5 6
Кровоизлияния и тромбы в миокарде Нет Есть в большом количестве Есть в большом количестве Есть в большом количестве
Пятна Минакова Нет Выраженные Выраженные Выраженные
Контрактурные повреждения кардиомиоцитов Есть Единичные Изменения аналогичны изолированной кровопотере Изменения аналогичны изолированной крово-потере
Волнообразная деформация кардиомиоцитов Есть Единичные То же То же
Диссоциация кардиомиоци-тов " " " "
Кардиомиоцитолиз Нет Есть " "
Зернисто-глыбчатый распад " " " "
Эмфизема легких Есть Нет " "
Лейкоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок Нет Есть Есть  
Фрагментация межальвеолярных перегородок        
Десквамация альвеоцитов     Изменения аналогичны изолированной кровопотере  
Отек легких " " Интерстициальный отек Альвеолярный отек
Фибрин в просвете альвеол     Изменения аналогичны изолированной кровопотере Есть
Первичная моча под капсулой клубочков Есть Нет Нет Нет
Тромбоз артериол клубочков Нет Есть Есть Есть
Пигментные цилиндры в почечных канальцах " " " "
Делипоидизация коры надпочечников        

Источник: ForensicMedicine.ru

Виды кровопотерь

В медицинской практике выделяют несколько критериев классификации потерь крови. Рассмотрим основные их виды. В первую очередь, выделяют такие кровотечения:

  • капиллярное;
  • венозное;
  • артериальное;
  • паренхиматозное.

Важно: наиболее опасными являются артериальный и паренхиматозный (внутренний) типы.

Также классификация подразумевает разделение на такие группы:

  • Острая кровопотеря. Единоразовая потеря крови в значительном объеме.
  • Хроническая. Незначительное кровотечение, часто скрытое, продолжающееся в течение долгого времени.
  • Массивная. Потеря большого объема крови, падение артериального давления.

Вам будет полезно узнать также о кровотечение из ротовой полости на нашем сайте.

Выделяют отдельные виды, в зависимости от того, какая причина вызвала кровотечение:

  • Травматическое — при повреждении тканей и сосудов.
  • Патологическое — патологии кровеносной системы, внутренних органов, заболевания и опухоли.

Степени тяжести

Чем больше тяжесть кровопотери, тем серьезнее ее последствия. Различают такие степени:

  • Легкая. Потеряно менее четверти общего объема циркулирующей крови, состояние стабильное.
  • Средняя. Обильная кровопотеря, в среднем 30–40%, требуется госпитализация.
  • Тяжелая степень. От 40%, несет серьезную угрозу жизни.

Степени острой кровопотери также характеризуются тяжестью геморрагического шока:

  1. 1 — потеряно около 500 мл крови;
  2. 2 — около 1000 мл;
  3. 3 — 2 литра и более.
Показатель Степень тяжести кровопотери
1 2 3 4
ЧСС, мин <100 >100 >120 >140
Почасовой диурез, мл >30 20-30 5-15 анурия
Уровень сознания Легкое возбуждение возбуждение спутанное прекома
Тест заполнения капилляров N замедленный Очень замедленный Заполнение отсутствует
Объем кровопотери, мл <750 750-1500 1500-2000 >2000
Дефицит ОЦК, % <15 15-30 30-40 > 40

Таблица: Классификация по степеням тяжести

По критерию обратимости различают такие фазы шокового состояния:

  • компенсированная обратимая;
  • декомпенсированная необратимая;
  • необратимая.

Но как определить объем потерянной крови? Существуют такие способы определения:

  • по общим симптомам и типу кровотечения;
  • взвешивание повязок с кровью;
  • взвешивание больного;
  • лабораторные анализы.

Что делать при тяжёлой кровопотере?

Чтобы предотвратить синдром геморрагического шока и прочие осложнения, важно правильно и своевременно оказать помощь пострадавшему. При потере крови последствия могут варьироваться от временной слабости и анемии до отказа некоторых органов и летального исхода. Смерть наступает при кровопотере свыше 70% от ОЦК.

Первая помощь

Первая помощь при кровотечении заключается в сокращении интенсивности кровопотери и ее полном прекращении. При незначительных травмах достаточно наложить стерильную повязку.

Если речь идет об обильном венозном кровотечении, понадобится тугая повязка и дальнейшая помощь врачей. При артериальном кровотечении не обойтись без жгута, с помощью которого пережимается артерия.

При внутренних кровотечениях человеку следует обеспечить полный покой, можно приложить холод к поврежденному месту. Нужно немедленно вызвать «скорую помощь», а до их приезда обеспечить человека обильным питьем и поддерживать его в сознании.

Виды кровотечений Особенности кровотечений Оказание первой помощи
1. Капиллярное кровотечение Повреждаются мелкие кровеносные сосуды. Вся раневая поверхность кровоточит, как губка. Обычно такое кровотечение не сопровождается значительной потерей крови и легко останавливается. Рану обрабатывают йодной настойкой и накладывают марлевую повязку.
2. Венозное кровотечение Цвет струи темный из-за высокого содержания в венозной крови гемоглобина, связанного с углекислым газом. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна большая кровопотеря. На рану необходимо положить давящую повязку или жгут (под жгут необходимо положить мягкую прокладку, чтобы не повредить кожу).

3. Артери-
альное кровотечение

Распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает с большой скоростью. Необходимо пережать сосуд выше места повреждения. Нажимают на точку пульса. Накладывают жгут на конечность. Максимальное время наложения жгута 2 часа для взрослых и 40-60 минут для детей. Если жгут держать дольше, может наступить омертвление тканей.
4. Внутреннее кровотечение Кровотечение в полость организма (брюшную, черепную, грудную). Признаки: липкий холодный пот, бледность, дыхание поверхностное, пульс частый и слабый. Полусидячее положение, полный покой, лед или холодная вода прикладываются к предполагаемому месту кровотечений. Срочно доставить к врачу.

Таблица: Первая помощь при разных видах кровотечений

В больнице производится определение величины кровопотери, и на основании данных назначается дальнейшее лечение. При существенных рисках применяется инфузионная терапия, то есть переливание крови или отдельных ее компонентов.

Восстановление организма

При потере большого объема крови возможны такие осложнения, как анемия и оседание сосудов. При серьезных внутренних повреждениях может понадобиться хирургическое вмешательство. В остальном же необходимо направить усилия на естественное восстановление организма.

Так как при кровотечениях утрачивается большое количество эритроцитов, важно знать, как восстановить эти клетки для полноценного снабжения тканей кислородом. Рекомендуется ввести в свой рацион продукты для кроветворения:

  • гранат;
  • красное мясо;
  • печень;
  • рыба и морепродукты;
  • семечки;
  • зелень;
  • яблоки;
  • орехи;
  • свекла;
  • черника.

Совет: эти продукты нужно употреблять независимо от того, страдаете ли вы кровопотерями. Это отличная профилактика железодефицитной анемии.

Для предотвращения кровопотерь старайтесь избегать травм, в том числе тупых ударов и падений. Также следите за своим здоровьем и своевременно лечите заболевания, независимо от того, к какой системе организма они относятся.

Источник: MoyaKrov.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.